Cardiologia

ESTENOSE MITRAL

Abertura normal da valva Mitral: 4-6cm

Estenose mitral é quando a abertura valvar é menor que 2cm (quando começa a dar sintomas)

 Leve  2-1,6cm
 Moderada  1,5-1,1cm
 Severa  <1cm

A principal causa de estenose mitral é a doença reumática! Pacientes reumáticos a grande e principal
valva lesada é a MITRAL (mas pode ter outras acometidas também).

Ocorre um processo inflamatório degenerativo crônico no folheto, que causa fusão comissural,
fibrose e retração das cordas tendíneas e da musculatura, puxando o aparelho todo para dentro do
átrio.

A doença reumática atua em todo o folheto orovalvar mitral (esse aparelho orovalvar mitral é
extremamente complexo)

Doença Reumática é muito mais freqüente em MULHERES!

Apenas 50% dos pacientes apresentam os Critérios de Jones para Febre Reumática!

A lesão de Febre Reumática vista na ECO é QUASE patognomônica de Febre Reumática!!

A grande maioria dos pacientes, depois de um surto de Febre Reumática, vão apresentar sintomas
somente 15-20 anos depois do surto!!! A piora da lesão reumática na válvula não necessariamente
significa que o paciente teve novos surtos, na verdade, um surto apenas é suficiente. A própria
degeneração valvar com o tempo é que vai trazer a sintomatologia anos depois!

Na Estenose Mitral ocorre uma dificuldade de esvaziamento do AE para o VE e, para manter então o
DC, o AE utiliza mecanismos compensatórios!

No início, ocorre uma HIPERTROFIA de AE!

Com o tempo, num processo NÃO resolutivo da válvula (15-20 anos), ocorre então DILATAÇÃO
ATRIAL!

Assim sendo, a Estenose Mitral causa hipertrofia e depois dilatação do AE e, com isso, o AE não
consegue mais esvaziar-se direito.

“DOENÇA MITRAL FAZ GRANDES ÁTRIOS, NO INÍCIO HIPERTROFIADOS E, DEPOIS DILATADOS”.

Então, com o tempo, se nada for feito, o AE não consegue mandar sangue para o VE e isso ocasiona
um aumento de pressão retrogradamente, fazendo com que as veias pulmonares não consigam mais
drenar todo o sangue para o AE, o que causa:

 Engurgitamento das veias pulmonares

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 Edema pulmonar

Se esse processo continuar, as pressões continuam passando retrogradamente para o pulmão e

então para as artérias pulmonares, causando HIPERTENSÃO PULMONAR e também:

 Hipertrofia de Ventrículo direito.

 Dilatação da valva Tricúspide Isso ocorre em casos GRAVES  caso TERMINAL!
 Insuficiência Tricúspide

O VE em relação à Estenose Mitral Pura, NÃO é grande, é NORMAL! Algumas vezes ele chega até a
ser diminuído! Ele é poupado! Em casos muito graves, o paciente tem baixo DC e por isso tem fácies
mitralis, com vasoconstrição, cianose, etc...

Manifestações Clínicas (+em estenoses LEVES e MODERADAS):

 Pulso Cardíaco no início é muito alterado, mas a estenose mitral severa tem pulso
DIMINUIDO pelo baixo volume de ejeção do VE.
 SOPRO DIASTÓLICO DE ENCHIMENTO ! É um sopro MESO-TELEDIASTÓLICO (no meio e final
da diástole). Esse sopro é de BAIXA INTENSIDADE e mais difícil de ouvir. É um sopro RUDE 
SOPRO DE RUFLAR DIASTÓLICO. É melhor audível no foco MITRAL! Algumas vezes é possível
ouvir antes do sopro um click de abertura da valva mitral (esse click de abertura significa
que a válvula não é tão doente, não está tão calcificada).

Obs: o sopro da Estenose Mitral é um sopro diastólico porque a válva estenosada não
consegue se abrir para o sangue passar do átrio para o ventrículo, fenômeno qual que ocorre
na diástole, quando os átrios se contraem. Por isso, o sopro produzido é o barulho do sangue
passando fluxo turbulento por essa válvula estenosada. É um sopro em que está ENCHENDO
o ventrículo! Como na diástole a pressão não é tão forte, esse sopro é de baixa intensidade.

Sintomas Mais Frequentes:

- DISPNÉIA: no início aos esforços e quando muito grave ocorre inclusive no repouso/em decúbito.
Usa-se a escala do MRC para classificar o grau de dispnéia. Ocorre devido ao EDEMA PULMONAR!

- Hemoptise: pelo edema pulmonar, o sangue é extravasado, causando a hemoptise

- Sangramento Vivo: expectora sangue vivo porque a congestão causa ruptura das veias brônquicas

- Dor Torácica: ocorre quando a estenose mitral é mais importante (está relacionada à hipertrofia de
Ventrículo Direito). Como há uma hipertrofia, ocorre um aumento do ventrículo direito, porém os
vasos não acompanham esse aumento e cria uma zona de isquemia (aumenta o consumo porém a
oferta de O2 é ainda a mesma), que faz com que o paciente tenha dor torácica.
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- Trombos: alguns pacientes fazem trombos, principalmente por causa de dilatação atrial, que cria
zonas hipocinéticas, as quais propiciam FA e a formação de trombos.  A cardiopatia trombogênica
mais importante é a associação de Fibrilação Atrial com Estenose Mitral!!!

Qualquer lesão valvar propicia a ENDOCARDITE BACTERIANA!!! A Estenose Mitral é uma das campeãs
em fazer EB!

O aumento do AE causa instabilidade elétrica do Átrio, o que o deixa mais propício ao

desenvolvimento de ARRITMIAS ATRIAIS, cuja mais comum é a FIBRILAÇÃO ATRIAL!

Quando os pacientes descompensam com Fibrilação Atrial, é um quadro MUITO GRAVE!!!! Isso
porque como não há contração atrial, o átrio vira apenas uma câmara de passagem (o átrio é
responsável por 30% do débito cardíaco, e nesse caso a contração atrial é perdida) e com isso os
pacientes fazem EDEMA AGUDO DE PULMÃO!!!

Outro problema das Fibrilação Atrial é que o coração perde a contração crânio-caudal organizada,
criando uma anarquia onde vários pontos do átrio se despolarizam anarquicamente.

Normalmente a freqüência atrial de disparo é de 400-800bpm. O nó Atrioventricular é como se fosse

um filtro que tem a peculiaridade de diminuir a condução elétrica e com isso a contração, ou seja, ele
filtra esse impulso elétrico.

Se o paciente por algum motivo eleva muito sua freqüência cardíaca, ele diminui ainda mais o tempo
de enchimento do ventrículo (encurta mais ainda a diástole), ou seja, leva a descompensação por
diminuição do tempo de enchimento do VE! Por isso, para estenoses, o que é bom é a Bradicardia
(nesse caso, para dar tempo de encher o VE)

Estenose gosta de BRADICARDIA

Insuficiência gosta de TAQUICARDIA

Exames:

 ECG
 Angiografia
 Ecocardiografia
 Rx

- ECG: ocorre alteração de ONDA P (porque há aumento do átrio)! A onda P fica

AUMENTADA/ALARGADA porque o paciente tem SOBRECARGA DE ÁTRIO ESQUERDO (imagem do
fusca na onda P)!!! Além disso, o paciente pode ter ritmo sinusal ou FA!

OBS: grandes átrios (>5cm) podem fazer FA (átrio normal tem aproximadamente 4cm)

- RX: Paciente apresenta sinais de aumento do AE  apresenta 4ª silhueta à esquerda e duplo

contorno à Direita no Rx em PA! Já no perfil apresenta espaço RETROCARDÍACO SUPERIOR
OCUPADO!
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*No Rx o VE está NORMAL! NÃO há aumento do índice cardíaco!

*Pode ver congestão pulmonar/edema pulmonarcefalização da trama vascular, Linhas B de Kerlig,

Derrame Pleural, Congestão Veno-Capilar, etc)

*Também pode-se ver sinais de hipertensão pulmonar

- ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO: é o PADRÃO OURO para DIAGNÓSTICO de Estenose Mitral!!!

Na ECO tu vê o formato da válvula, o aspecto das aderências, fusões comissurais. Mas de tudo, o que
é mais importante de ver é o TAMANHO DA ABERTURA DA VÁLVULA, para poder caracterizar o grau
da estenose (leve, moderada, severa). Na ECO se vê também: na válvula lesões, qualidade da mesma,
tamanho do AE, como está o DC, Gradiente de Pressão Transvalvar (o Gradiente de pressão é a
dificuldade que um fluxo tem de passar de um lugar para o outro, como se medisse a força contra
uma barreira)

*A ECO é um bom exame para avaliar complicações como Endocardite Bacteriana e Trombo Intra-
Atrial (o melhor exame para ver trombos intra-atriais é o ECO trans-esofágico)

- Cineangiocoronariografia: hoje esse exame é utilizado para pacientes com indicação cirúrgica para
avaliar a associação de estenose mitral com doença coronariana.

Tratamento:

SEMPRE CIRÚRGICO!!!!! TROCA VALVAR! Deve-se tratar precocemente para evitar-se complicações!

Pacientes oligossintomáticos (Classe I a III), com lesão moderada ou leve (abertura valvar >1cm)
pode-se fazer tratamento clínico como um “TRAMPOLIM”, para esperar o processo resolutivo,
enquanto aguarda a cirurgia! Nesses pacientes deve-se usar de medicamentos:

 Cronotrópico – (objetivando uma FC de 60bpm): β-Bloq (mais usado), Bloq dos Canais de Ca
(não usar Nifedipina, usar VERAPAMIL), Digitálico (Digoxina – inibe a Na-K-ATPase)
 Diurético Tiazídico (para congestão pulmonar! Nunca usar sozinho)
 Anticoagulante (pacientes com FA): Cumarínico (Varfarina)
 Profilaxia para EB até os 21 anos se não tiver lesão valvar ou até os 40 com lesão
 Profilaxia para FR

CIRURGIA

Feita o quanto antes em casos muito graves! Ela consiste em troca do aparelho orovalvar. Existem 4
tipos de tratamento na EM, dos quais 3 são cirúrgicos:

 VALVULOPLASTIA COM BALÃO: Feita em pacientes jovens. Tem como contra-indicação

relativa FA e como contra-indicação absoluta Insuficiência Mitral Moderada a Grave ou
Intensa Calcificação da Válvula.
 COMISSUROTOMIA: é uma cirurgia aberta onde preserva a valva mitral
 TROCA VALVAR MITRAL: é uma cirurgia ABERTA, na qual há a troca da valva mitral por uma
prótese! Na MAIORIA das vezes troca-se por uma BIOPRÓTESE (porque a prótese metálica na
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maioria das vezes faz trombo o que é um desastre! ela faz trombos porque forma uma zona
de estase na válvula mitral metálica). O paciente tem que fazer anticoagulação plena por 3
meses.
OBS: as próteses metálicas são utilizadas em pacientes nos quais a troca por bioprótese não
ficou boa!! A utilização de válvula metálica é muito maior na estenose aórtica, porque como
a válvula fica exposta a um regime muito grande de pressão, a bioprótese não dá conta! O
lado negativo das próteses metálicas é que necessitam de anticoagulação plena
eternamente!

Pacientes com estenose mitral não suportam situações em que há o aumento da FC (EB: ESTENOSE
gosta de BRADICARDIA)