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RIO DE JANEIRO
2012
PEDRO JOSÉ DOS SANTOS CARVALHO DE GOUVÊA
Rio de Janeiro
2012
PEDRO JOSÉ DOS SANTOS CARVALHO DE GOUVÊA
Avaliação
Nota: ___________
Aprovada em ____de_________________2012.
Assinatura:_____________________________
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar, agradeço aos meus pais por criarem as condições para que eu
pudesse realizar este trabalho, e a minha namorada pelo seu apoio e compreensão durante o
processo de construção do mesmo.
Agradeço ao meu orientador pela dedicação e pelos seus valiosos ensinamentos, que não
se restringiram apenas à este trabalho, mas se estenderam também a minha prática pessoal e
profissional do dia a dia.
Agradeço aos amigos e colegas que contribuíram direta e indiretamente para este
trabalho, sendo importantes fontes de motivação e estímulo.
INTRODUÇÃO........................................................................................................................... 08
REFERÊNCIAS.......................................................................................................................... 43
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INTRODUÇÃO
A crença de que o homem é um ser essencialmente social parece ser aceita com grande
facilidade desde os tempos mais remotos da era antes de Cristo. Ao longo do desenvolvimento
histórico, tal crença foi ganhando força e sendo difundida como uma ´´verdade´´ sobre a
´´natureza´´ humana. Isso trouxe como consequência a noção de que a nossa espécie se
diferencia das demais por ser capaz de se relacionar socialmente através da aprendizagem verbal,
simbólica e cultural, nos definindo como ´´animais sociais´´ ou, se quisermos usar um termo
mais preciso, ´´animais culturais´´.
Entretanto, há indivíduos que parecem ´´fugir´´ à essa regra, ou seja, indivíduos que
não apresentam ou, pelo menos, não demonstram interesse ou satisfação nas relações
interpessoais, mantendo-se alheios à elas. À estes indivíduos é atribuído o que chamamos de
personalidade esquizóide ou ´´associal´´ O termo ´´associal´´, inclusive, se mostra bastante
adequado para descrever estes sujeitos por significar exatamente a ausência de sociabilidade ou
de tudo aquilo que é relativo ao social, de modo que tais indivíduos parecem se bastar sozinhos.
Uma das questões que preocupa e chama a atenção de diversos estudiosos do tema, é que
a negligência, ou até mesmo a desconsideração do temperamento pode ser uma das principais
razões da pouca eficácia das terapias voltadas à tratar tais transtornos. Uma das soluções trazidas
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por Sperry (1999) seria investir na mudança do caráter e, ao mesmo tempo modular o
temperamento para que a terapia seja mais eficaz e o prognóstico mais animador.
Deste modo, concluímos que tais transtornos apresentam cinco características essenciais,
quais sejam: 1. Está profundamente enraizado e é de natureza inflexível; 2. É desadaptativo,
especialmente em contextos interpessoais; 3. É relativamente estável ao longo do tempo; 4.
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Em geral, esse tipo de transtorno é descrito como sendo de difícil diagnóstico em função
das características citadas anteriormente e raramente constitui objetivo central do tratamento,
sendo frequentemente negligenciado, não identificado, e por vezes ignorado. Essas dificuldades,
dentre outras, ressaltam a necessidade de uma avaliação baseada em dados empíricos dos
transtornos da personalidade.
Pesquisas revelam que esses transtornos causam muitos problemas aos outros e são
custosos para a sociedade em geral. Isto devido à sua natureza complexa e desafiadora.
Problemas decorrentes de um transtorno da personalidade comumente envolvem graves conflitos
familiares, escolares e profissionais, assim como em outros âmbitos. Por exemplo, indivíduos
com esse tipo de transtorno têm maior probabilidade de apresentar problemas de saúde, seja por
efeitos do próprio transtorno, ou como consequência de um comportamento típico deste
(CABALLO, 2008).
Esse modelo propõe ainda que os comportamentos são motivados por uma série de
processos internos que envolvem autovigilância, autoavaliação, autoconselhos e autoinstruções.
Esses processos estão diretamente relacionados aos conceitos e esquemas sobre si mesmo e sobre
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Até aqui tratamos de algumas formulações gerais do que se entende por personalidade e
transtorno da personalidade. Ao especificarmos o nosso estudo para um transtorno em particular
e, diga-se de passagem, transtorno este pouco investigado e de pouco conhecimento tanto para
pesquisadores quanto para clínicos, chegamos finalmente a voltar nossa atenção na busca de um
entendimento e de uma compreensão do que é atualmente o que chamamos de Transtorno da
Personalidade Esquizóide (TPEZ).
Por outro lado, Kretschmer (1925), apud Caballo (2008), apresentou uma teoria do
temperamento relacionada à psicose. Chamou de ´´esquizotimia´´ a forma habitual encontrada na
personalidade de tipo esquizofrênico, e definiu o esquizóide como a forma de personalidade
patológica observada frequentemente na família de indivíduos com esquizofrenia. Esse autor
também apontou alguns traços característicos do fenômeno esquizóide, como por exemplo,
comportamento insociável, tranqüilo, reservado, sério e excêntrico. Enfatizou as escassas
relações sociais e as experiências pouco realistas destes indivíduos, que se sentiam como se
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houvesse um muro de cristal entre eles e o resto da humanidade, podendo até construir um
mundo autista que se torne o núcleo de sua existência (CABALLO, 2008).
Kretschmer (1936) ainda apresentou três possíveis subtipos do TPEZ. O primeiro seria
rígido, formal e correto em situações sociais, e demonstra uma aguda percepção dos
requerimentos sociais. O segundo é o indivíduo isolado e excêntrico, alguém que não se
preocupa com convenções sociais ou não as percebe. E o terceiro seria um tipo frágil, delicado e
hipersensível. Outros autores como Millon e Davis (1996), apud Beck et al. (2005), propõe
quatro subtipos: 1. Sem afeto: o indivíduo é desapaixonado, irresponsivo, não-afetivo, frio,
indiferente, insensível, sem animação, desinteressante, apático, imperturbável e seco,
apresentando todas as emoções diminuídas. 2. Remoto: O indivíduo é distante e remoto,
inacessível, solitário, isolado, sem lar, desconectado, afastado, perambula sem rumo e tem uma
ocupação periférica. 3. Lânguido: O indivíduo apresenta acentuada inércia e um nível de
ativação deficiente, é intrinsecamente fleumático, letárgico, cansado, moroso, lânguido, exausto
e debilitado. 4. Despersonalizado: O indivíduo é desligado dos outros e de si mesmo, se vê como
descorporificado ou como um objeto distante, além de perceber corpo e mente como separados,
cindidos, dissociados, desligados e eliminados (BECK et al., 2005). Como estes subtipos são
hipotéticos e não são comprovados através de dados empíricos suficientes, não serão utilizados
neste estudo.
Após esse breve recorte histórico iremos agora esboçar as linhas de composição do
fenômeno esquizóide. O TPEZ é caracterizado essencialmente pelo isolamento e indiferença
quanto aos relacionamentos sociais e interpessoais. É curioso levarmos em conta essa
característica central do quadro, na medida em que o ser humano, a priori, é fundamentalmente
capaz de estabelecer e manter relações com seus semelhantes. Essa interação vai nos moldando
como seres humanos e nos ajuda a ser quem somos (CABALLO, 2008).
No que se refere à expressão emocional, Beck et al. (2005) revela que estes indivíduos
podem parecer lentos e letárgicos. Falam sistematicamente de maneira monótona e
desinteressada, expressando pouca ou nenhuma variação de humor, mesmo ocorrendo mudanças
no ambiente externo. Apesar do humor predominante ser moderadamente negativo, tais
indivíduos não relatam experimentar emoções fortes como raiva, alegria ou mesmo tristeza. Não
desenvolvem relacionamentos íntimos, nem mesmo demonstram interesse em ter relações
sexuais. Essas características levam frequentemente os outros a se afastarem ou ignorarem o
indivíduo, o que agrava a falta de habilidades sociais já deficientes (BECK et al., 2005).
Segundo Caballo (2008), ´´se quisermos formar uma imagem deles e imaginarmos uma
estátua, talvez não estejamos muito longe da realidade da personalidade esquizóide´´ (p.76). O
autor afirma que estes indivíduos podem funcionar bem na área profissional se esta não envolver
atividades de interação, tendo até um bom desempenho em habilidades específicas, além de
causarem poucos problemas se não forem incomodados ou terem seu espaço ´´invadido´´.
Indivíduos com esse transtorno raramente buscam ajuda terapêutica por acreditarem que
não precisam mudar ou que não têm problemas relevantes, a não ser quando padecem de um
transtorno do eixo I ou quando seus padrões de comportamento geram consequências aversivas
importantes, como a não obtenção de progresso profissional. Como são extremamente
autocentrados e, ao mesmo tempo, despreocupados com os outros, estes indivíduos têm grande
probabilidade de passar pela vida sem incomodar nem serem incomodados por ninguém.
A. Um padrão invasivo de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão
emocional em contextos interpessoais, que começa no início da idade adulta e está presente em
uma variedade de contextos, como indicado por pelo menos quatro dos seguintes critérios:
1. não deseja nem gosta de relacionamentos íntimos, incluindo fazer parte de uma família;
2. quase sempre opta por atividades solitárias;
3. manifesta pouco, se algum, interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa;
4. tem prazer em poucas atividades, se alguma;
5. não tem amigos íntimos ou confidentes, outros que não parentes em primeiro grau;
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Essa vida aparentemente monótona e solitária não parece ser um problema para os
esquizóides ou associais. O que esses sujeitos perdem em sentimentos e intimidade, ganham em
lucidez, em clareza para observar o que ocorre ao seu redor, e desfrutam do seu próprio mundo
interior. Contudo, em função de sua indiferença e desinteresse em constituir vínculos
emocionais, é improvável que tenham um parceiro ou uma relação estreita de amizade, e até
mesmo uma vida sexual ativa (CABALLO, 2008).
Oldham e Morris (1995, apud Caballo, 2008), sintetizam diversas características típicas
encontradas nesses indivíduos: 1. Encontram-se mais confortáveis estando em solidão. 2. Não
requerem companhia dos demais para desfrutar de experiências nem para se desenvolver nas
diferentes áreas de sua vida. 3. Têm temperamento desapaixonado e pouco sentimental. 4.
Podem desfrutar do sexo, especialmente como relaxante de tensões, mas são capazes de
prescindir de uma relação sexual contínua. 5. Não se deixam levar nem por elogios nem por
críticas. 6. Não sentem hostilidade em relação aos demais. 7. Têm dificuldade para interpretar e
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No que se refere à raiva, não costumam desenvolver sentimentos hostis em relação aos
outros, o que descarta a possibilidade de tais sentimentos constituírem um estímulo para a
evitação social. Por não se deixarem levar por emoções e sentimentos, são capazes de formar
juízos muito mais objetivos em determinadas situações do que outras pessoas. É importante
destacar que a sua aparente frieza emocional e falta de expressividade, não se devem a um déficit
na habilidade de expressar emoções, mas sim à ausência delas, de modo que quanto mais se
insiste para que estes indivíduos externalizem o que sentem, mais eles se fecham devido à grande
tensão que experimentam (CABALLO, 2008).
Indivíduos com TPEZ apresentam algumas características típicas que podem ser
identificadas em um contexto clínico. Como exemplo de tais características, destaca-se a falta de
habilidades sociais e de relacionamento com os outros, pouca cordialidade, o que não é um
comportamento intencional, mas como indivíduos esquizóides estão fechados em seu próprio
mundo, mantêm-se desvinculados dos demais, e também apresentam uma crença de que os
outros não se preocupam com eles. Além disso, são vistos pelos outros como despreocupados e
indiferentes, dando a impressão de terem uma vida triste, aborrecida e sem graça. Entretanto, os
associais não se preocupam com isso, pois preferem passar despercebidos, sem que ninguém
interrompa seu silêncio e sua tranquilidade (CABALLO, 2008).
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Caballo (2008, p.81) complementa ainda dizendo que ´´os indivíduos com TPEZ dão a
impressão de ser pessoas letárgicas, que carecem de vitalidade e cujos movimentos costumam
ser torpes e rígidos´´. O autor continua destacando que sua expressão facial é neutra, sendo
difícil interpretar como se sentem quando se interage com eles, frequentemente se expressando
de forma lenta e raramente variando o tom de voz, mesmo que estejam contando algo íntimo ou
trágico.
Para efeito de síntese e, apenas para fins didáticos, visto que essas variáveis atuam
sempre de forma simultânea e em interação, Caballo (2008) divide os aspectos do transtorno
esquizóide em diferentes níveis de resposta como apresentado a seguir:
Para finalizar, é essencial que o clínico possa fazer um diagnóstico diferencial, na medida
em que o TPEZ pode ser confundido ou estar sobreposto a outros quadros semelhantes. O quadro
esquizóide se diferencia da esquizofrenia, do transtorno esquizofreniforme, do transtorno
delirante e do transtorno do humor com sintomas psicóticos em função do TPEZ não apresentar
alucinações e delírios, de modo que este diagnóstico só pode ser adicionado se o mesmo já
existir antes dos sintomas psicóticos e persistir após esses sintomas terem sofrido remissão
(CABALLO, 2008).
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É difícil também a distinção entre o TPEZ e Transtornos do tipo Autista e Asperger, pois
alguns sintomas-chave são semelhantes, como a interação social severamente prejudicada e
comportamentos e interesses estereotipados (BECK et al., 2005). Entretanto, a APA (2002)
esclarece que no transtorno autista e asperger há um maior prejuízo social, e que no TPEZ não há
presença de estereotipias.
O TPEZ também pode ser confundido com outros transtornos da personalidade, como o
esquizotípico, o paranóide e principalmente o esquivo, pelo fato de compartilharem
características típicas como o isolamento social e a expressão emocional restrita. Contudo, no
TPEZ não há a presença de distorções perceptivas, como no transtorno da personalidade
esquizotípica, não há a desconfiança do transtorno paranóide, e a priori, não há o medo de crítica
e rejeição pelos outros como no transtorno esquivo da personalidade. Estes evitam os contatos
sociais por temerem uma avaliação negativa, mas desejam tais contatos, enquanto que os
esquizóides não têm nenhum interesse em estabelecer vínculos, de modo que sua solidão parece
ser menos problemática do que a do esquivo, por ser fruto de sua própria escolha (BECK et al.,
2005).
Por fim, foi encontrada uma taxa elevada de comorbidades do TPEZ com transtornos do
eixo I, como o transtorno depressivo maior e também como antecedente pré-mórbido do
transtorno delirante ou da esquizofrenia em alguns casos. Assim como é possível observar a
presença do TPEZ associado à outros transtornos do eixo II, como o esquizotípico, o paranóide e
o esquivo (CABALLO, 2008).
2. PREVALÊNCIA, ETIOLOGIA E FATORES DE MANUTENÇÃO
2.1. Prevalência
Essa ampla variedade de estimativas epidemiológicas torna muito difícil saber a real
prevalência do TPEZ na população, visto que tais estudos variam consideravelmente dependendo
da versão do DSM utilizada – por exemplo, estudos que utilizaram o DSM-III-R geralmente
relataram taxas de prevalência mais altas do que aqueles que utilizaram os critérios do DSM-III –
e da cultura na qual o indivíduo está inserido (O'DONOHUE et al., 2010).
ao início do transtorno, este pode se tornar evidente pela primeira vez na infância ou
adolescência, manifestando-se por comportamentos solitários, pouco relacionamento com os
colegas e baixo rendimento escolar (APA, 2002).
2.2. Etiologia
Com relação à etiologia, o TPEZ parece ter origem em variáveis genéticas e ambientais
específicas que estão relacionadas com os déficits emocionais e sociais observados no fenômeno.
No que se refere à genética, Caballo (2008) aponta que existem poucas evidências de que o
TPEZ possa ser hereditário e que tenha alguma relação com a esquizofrenia. Torgersen (1985,
apud Caballo, 2008), em um estudo com gêmeos, concluiu que as porcentagens de
hereditariedade desse transtorno eram insignificantes e que a maior parte das características
esquizóides encontradas na amostra podiam ser atribuídas a fatores ambientais. Isso sugere a
ideia de que determinadas características biológicas poderiam apenas predispor ou serem fatores
de risco para o desenvolvimento do TPEZ, tornando o indivíduo mais vulnerável.
A segunda via seria uma comunicação familiar fragmentada. Essa comunicação se traduz
por um padrão desarticulado, vago e incompleto nas formas de pensar, agir e se expressar. Esse
padrão contribuiria para que as habilidades de comunicação interpessoal não se desenvolvessem
de forma adequada, trazendo como consequência uma acentuada falta de relacionamentos
interpessoais gratificantes, frieza emocional, insensibilidade aos outros e finalmente, o
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isolamento social. Por sua vez, o ambiente tenderá a responder de forma punitiva à esses
comportamentos comunicativos disfuncionais por gerar frequentes mal-entendidos, fazendo com
que o indivíduo busque na solidão o reforço que não encontra nas interações sociais
(CABALLO, 2008).
observa-se que esse processamento de dados passa a ser sistematicamente distorcido, tendo como
consequência inadequações marcantes na forma como o indivíduo relaciona-se consigo mesmo,
com o ambiente e com suas expectativas em relação ao futuro (KNAPP, 2004).
O paciente com TPEZ, por exemplo, possui uma visão de si mesmo como solitário,
autosuficiente e independente. Vê os outros como intrusos, estranhos e diferentes, utilizando o
afastamento ou isolamento e a preferência por atividades solitárias, como estratégias básicas para
lidar com tais esquemas (CABALLO, 2008). Deste modo, como os indivíduos esquizóides
utilizam estas estratégias disfuncionais sistematicamente, sua visão de si e do mundo é reforçada,
aumentando ainda mais a frequência e intensidade na emissão dessas respostas, criando um
círculo vicioso que mantém o problema.
Segundo Young (2008), a terapia do esquema pode ser breve, de médio ou longo prazo,
dependendo do paciente, e pode ser utilizada em conjunto com outros tratamentos, como a TCC
clássica e medicações. Esta forma de terapia, foca os ´´temas´´ psicológicos fundamentais típicos
de pacientes com transtorno da personalidade, ou, como são habitualmente denominados,
esquemas iniciais desadaptativos (EID). Os EID possuem algumas características próprias de
acordo com o autor, como: são formados por memórias, emoções e sensações corporais; são
desenvolvidos durante a infância ou adolescência; são disfuncionais em nível significativo;
dentre outras (YOUNG; KLOSKO; WEISHAAR, 2008).
As crenças condicionais típicas destes indivíduos são: ´´Se eu me aproximar muito das
pessoas, elas vão querer tomar conta´´; ´´Não poderei ser feliz se não tiver mobilidade completa
´´. Suas crenças instrumentais são: ´´Não chegue muito perto´´; ´´Mantenha distância´´; ´´Não se
envolva´´. Todas essas crenças têm como estratégia básica o comportamento de manter distância
dos outros, podendo esta distância ser rompida apenas por razões específicas, como atividades
profissionais ou sexo. Indivíduos esquizóides sentem-se bastante ameaçados e ansiosos quando
são forçados a ter encontros íntimos, ou por qualquer ação que represente
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intromissão em seu espaço. Em contrapartida, seu afeto tende a se manter estável, com baixos
níveis de desconforto quando estão sozinhos (BECK et al., 2005).
Essa visão trouxe uma importante contribuição para a explicação dos diferentes
repertórios comportamentais, na medida em que estes passam a ser compreendidos não apenas a
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Esse tipo de controle comportamental por meio de regras é bastante comum na nossa
sociedade, onde crescemos ouvindo instruções a respeito do que devemos ou não fazer, do que
podemos ou não fazer, e de como nos comportar em diferentes circunstâncias. O comportamento
governado por regras possui propriedades diferentes das do comportamento modelado por
consequências apresentado anteriormente. Ou seja, as regras proporcionam o aprendizado de
uma resposta sem que seja necessário vivenciar diretamente uma contingência (CATANIA,
1999, apud BORGES; CASSAS, 2012).
Além disso, é importante destacar que o seguimento de regras não é feito apenas por sua
simples presença. Existem diferentes fontes de controle envolvidas no seu seguimento como, por
exemplo, a correspondência entre a descrição da regra e os eventos do ambiente a que ela se
refere, a existência de variáveis sociais e culturais, como quando se diz que alguém foi aprovado
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pelos membros da sua comunidade por ser obediente ou reprovado por ser desobediente, os
ganhos e perdas envolvidos em sua emissão e não emissão, dentre outras (CATANIA, 1999;
MATOS, 2001, apud BORGES; CASSAS, 2012).
Um indivíduo esquizóide, por exemplo, pode se isolar, manter pouco contato visual e ser
pouco cordial em um evento social porque isso traz como consequências a não aproximação das
pessoas e um sentimento de alívio e tranquilidade, aumentando a probabilidade dessa resposta vir
a ocorrer em situações semelhantes no futuro. Essas consequências tem um valor reforçador
negativo, pois além de aumentar a frequência das respostas citadas, tem a função de impedir que
um estímulo aversivo (a interação com alguém) ocorra. Deste modo, a maioria das respostas
esquizóides seriam mantidas por contingências de reforçamento negativo. Isso porque esses
indivíduos tendem a evitar sistematicamente qualquer tipo de interação social que, para eles, tem
função aversiva, produzindo alívio, bem-estar e consequentemente aumentando e mantendo os
padrões de evitação e isolamento. Por outro lado, seu comportamento solitário e sem iniciativa
seria mantido por contingências reforçadoras positivas, pois ao se manterem distantes e
indiferentes estes indivíduos experimentam como consequência tranquilidade e bem-estar,
aumentando a frequência dessas respostas.
Para concluir, é provável que regras aprendidas desde a infância tenham um papel
importante no controle e manutenção dos comportamentos esquizóides. Exemplos dessas regras
podem ser ´´os outros são inconvenientes e não me acrescentam em nada´´ ou, ´´sou
independente dos outros, se eu me deixar envolver, perderei minha liberdade´´. Essas e outras
regras de natureza semelhante favoreceriam a manutenção dos padrões esquizóides de
comportamento, fazendo com que o indivíduo se feche em um mundo aparentemente
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impenetrável. Isso se daria, segundo o modelo comportamental, na medida em que ao emitir tais
regras para si mesmo (auto-regras), estas tenderiam a funcionar como estímulos discriminativos
para o comportamento dito esquizóide, ou seja, estão relacionadas com uma maior probabilidade
de que a resposta especificada pela regra produza reforço quando emitida (SKINNER,
1963/1966/1969, apud BORGES; CASSAS, 2012).
3.1. Avaliação
Writh e Basco (2008) defendem uma avaliação detalhada que contemple os sintomas
atuais do paciente, suas relações interpessoais, sua base sociocultural, e seus pontos fortes
pessoais, além de levar em consideração a história genética e de desenvolvimento do indivíduo.
Dessa forma, o terapeuta poderá ter uma visão ampla a respeito da influência destes múltiplos
aspectos no comportamento atual do paciente e trabalhará baseado na ideia de multideterminação
do comportamento.
Apesar da TCC ser comprovadamente eficaz para diversos transtornos do eixo I por meio
de estudos controlados e randomizados, ela não tem evidências suficientes da sua eficácia para
transtornos do eixo II, especialmente o TPEZ (BUTLER; BECK, 2000 apud WRITH; BASCO,
2008). Isso poderia gerar dúvidas a respeito da adequação de uma terapia dessa natureza para um
paciente com TPEZ.
A ideia de que talvez indivíduos com TPEZ não sejam bons candidatos à TCC e mesmo à
outras abordagens terapêuticas, parece ter algum fundamento, levando-se em consideração a
forma de se relacionar destes indivíduos. Caballo (2008) diz que obter informações sobre
indivíduos com um TPEZ é uma tarefa muito difícil, e que estes são incapazes de proporcionar
feedback, dificultando muito ao terapeuta perceber como se sentem, se estão incomodados com o
avaliador e com a terapia. Isso nos leva a pensar se é possível estabelecer uma relação
terapêutica de confiança e colaborativa com esses pacientes, essencial em TCC. Writh e Basco
(2008) afirmam que sujeitos com transtornos mentais graves, como demência avançada, estados
confusionais transitórios como delirium ou intoxicação por drogas, e aqueles nos quais há um
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De acordo com estas dimensões, podemos levantar uma forte suspeita de que o paciente
com um TPEZ não seria um paciente adequado à TCC e que, estando em terapia, seu prognóstico
seria desanimador. Essa suspeita se relaciona principalmente à grande dificuldade destes
indivíduos de se envolverem em uma aliança terapêutica, o que torna o processo clínico
marcadamente comprometido.
Segundo Othmer e Othmer (1996, apud Caballo, 2008), o indivíduo esquizóide costuma
responder somente ´´sim´´ ou ´´não´´ ou com frases muito curtas desde o início da entrevista,
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independente da estratégia que o terapeuta adote. Os autores relatam ainda que, em função disso,
a tentativa de ´´entrar´´ no ´´mundo´´ do esquizóide está fadada ao fracasso. Essa marcada
limitação da expressão verbal e emocional, segundo Caballo (2008), não se deve a um
mecanismo de defesa do indivíduo, mas sim a um vazio mental e emocional.
Uma boa alternativa para complementar a avaliação clínica, são instrumentos de auto-
relato como o MCM-III (MILLON et al., 1994 apud CABALLO, 2008), ou entrevistas
estruturadas como a SCID-II (FIRST et al., 1997 apud O'DONOHUE et al., 2010). Estes
instrumentos podem facilitar, e até mesmo serem a única via de acesso às informações sobre o
paciente com TPEZ, em função da dificuldade de extraí-las por meio da interação verbal.
3.2. Tratamento
Após uma avaliação clínica refinada e a formulação de um plano de tratamento com base
nesta, o terapeuta pode iniciar a fase de intervenção propriamente dita. Neste estudo, a fase de
intervenção ou tratamento para o TPEZ será apresentada dentro do referencial teórico cognitivo e
comportamental, enfatizando e dando atenção especial ao que chamamos de ´´relação terapêutica
´´, por entender que esta é essencial para o êxito do processo clínico, especialmente quando
lidamos com um paciente esquizóide.
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Pacientes com TPEZ tem pouca probabilidade de procurar ajuda terapêutica em função
de suas tendências de comportamento solitário, e por não acreditarem que seu desinteresse e falta
de relacionamentos sociais sejam um problema que mereça atenção clínica, como já mencionado
anteriormente. Geralmente, tais sujeitos chegam ao tratamento em função de outros problemas de
vida como depressão, estresse agudo, pressão familiar, vícios, etc. (O'DONOHUE et al., 2010;
CABALLO, 2008).
Embora não existam muitas informações ou pesquisas empíricas sobre o tratamento para
o TPEZ, principalmente em função da pouca motivação para mudar e uma severa limitação na
expressão afetiva destes sujeitos, podemos destacar algumas intervenções clínicas com boas
chances de produzir bons resultados.
Beck et al. (1990;2005) sugeriram, por exemplo, formular e discutir com o paciente
esquizóide, uma lista de vantagens e desvantagens de fazer terapia, com o objetivo de motivar e
engajar o indivíduo no processo. Outros possíveis objetivos sugeridos são: aumentar o contato
social, ensinar habilidades para identificar emoções em si mesmo e nos outros, e treinar
simulações de comportamentos sociais adequados em um grupo terapêutico. Millon (1981, apud
O'donohue et al., 2010), considera que modificações maiores da estrutura do caráter destes
sujeitos são improváveis e que a terapia deve visar a princípio reduções modestas no isolamento
social e promover ajustes mais efetivos a novas circunstâncias.
A partir de agora, serão abordadas duas estratégias clínicas que entendemos ser muito
importantes no manejo de pacientes com TPEZ. A primeira refere-se a uma técnica
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3.3. Modelagem
A modelagem pode ser definida como ´´um processo gradativo de aprendizagem em que
o responder é modificado gradualmente por meio de reforçamento diferencial de aproximações
sucessivas de uma resposta-alvo final´´ (BORGES; CASSAS, 2012, p. 166). Esse processo pode
ocorrer através da exposição natural às contingências ambientais do indivíduo, ou como um
procedimento planejado pelo terapeuta.
Em resumo, a modelagem se mostra uma estratégia clínica útil por proporcionar dois
tipos de mudança comportamental: a aquisição de novas respostas, e o aprimoramento de um
repertório preexistente. Borges e Cassas (2012) destacam que é a contingência de reforçamento
diferencial a responsável por tais mudanças e pela instalação de novas respostas.
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Para ilustrar, será apresentado agora um exemplo clínico de como a modelagem pode ser
aplicada a um paciente com TPEZ, lembrando que não é objetivo deste estudo aprofundar o
tema. Inicialmente, terapeuta e paciente devem definir em conjunto uma resposta-alvo final a ser
alcançada, descrevendo-a em termos de topografia, duração, magnitude, etc. Por exemplo, após
algumas discussões, a díade terapêutica chega a resposta-final ´´manter uma interação verbal
gratificante por trinta minutos com o colega de trabalho X´´. Essa resposta-final, assim definida,
permitirá ao terapeuta estruturar cada passo de sua intervenção e, ao final, determinar se e
quando o comportamento está devidamente instalado.
O próximo passo, é definir o número de vezes que cada resposta da lista será reforçada.
É preciso ter cuidado neste passo, pois reforçar muitas vezes uma mesma resposta pode
fortalecê-la em demasia, consequentemente impedindo a ocorrência de novas variações mais
próximas à resposta-final. Por outro lado, reforçar pouquíssimas vezes tal resposta pode
desestruturar todo o processo (BORGES; CASSAS, 2012). Inicialmente, terapeuta e paciente
decidiram reforçar oito vezes cada resposta e avaliar o grau de instalação e manutenção de cada
uma delas.
gradual do reforço nas respostas mais próximas a resposta final até que esta ocorra, devendo ser
reforçada continuamente para que seja efetivamente instalada e mantida no repertório do
paciente. Borges e Cassas (2012) advertem que a imediaticidade do reforço é um fator crítico de
todas as etapas da modelagem, ou seja, sugerem que todo reforço deve ser entregue assim que a
resposta terminar de ser emitida, de modo que se este for entregue com atraso, corre-se o risco de
outra resposta ocorrer no intervalo, e o reforço ficar contíguo à esta, aumentando sua frequência
em detrimento da outra.
Desta forma, consideramos que o processo de modelagem é muito útil enquanto uma
estratégia de intervenção para problemas-alvo do TPEZ, como por exemplo, a ausência
generalizada de interações sociais. O fato deste método se basear completamente em reforço
positivo (evitando os efeitos colaterais de intervenções de cunho aversivo), e não exigir que uma
determinada resposta final ocorra para só assim ser reforçada (o que poderia demorar muito ou
até mesmo nunca ocorrer), constitui uma vantagem significativa para sua aplicação,
especialmente no caso de pacientes com TPEZ. Portanto, acreditamos ser possível diminuir
gradativamente os déficits comportamentais e emocionais característicos do TPEZ, ao mesmo
tempo em que investimos na criação e fortalecimento de uma relação verdadeiramente
terapêutica, calorosa e intensa, mesmo diante das limitações presentes nos indivíduos com TPEZ.
De acordo com o raciocínio de Ferster (1972, apud De-Farias, 2010), de que é provável
que os padrões comportamentais do paciente também ocorram no contexto clínico (na própria
relação com o terapeuta) através de mecanismos de generalização operante e respondente,
podemos supor que um indivíduo com TPEZ que procurou terapia, exibirá padrões manifestos de
indiferença e distanciamento emocional. Deste modo, o autor sugere que o terapeuta poderia usar
suas próprias reações para modelar os comportamentos do paciente, como por exemplo,
demonstrar interesse, compreensão, empatia e respeito, através de verbalizações de validação e
´´normalização´´ dos comportamentos e sentimentos deste.
Essa estratégia vai ao encontro do que Borges e Cassas (2012) afirmam, ou seja, a
reatividade ´´diferencial´´ do terapeuta, como um ouvinte e falante especialmente treinado, teria
a capacidade potencial de produzir mudança comportamental em diferentes níveis no paciente.
Essa mudança no padrão do paciente, segundo Moreira e Medeiros (2007, apud De-Farias,
2010), seria em função da reposta diferencial do terapeuta ao comportamento do paciente ser
naturalmente reforçadora, ou seja, estabelecida diretamente da relação entre o que este faz e as
consequências deste fazer, e não algo imposto arbitrariamente pelo terapeuta (reforço arbitrário).
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Um outro aspecto relevante no que diz respeito a relação clínica estabelecida entre
terapeuta e um paciente com TPEZ, refere-se a necessidade de autoconhecimento e autoanálise
por parte do terapeuta. Esse autoconhecimento e autoanálise estão centrados na identificação e
manejo de crenças e valores pessoais do terapeuta. Isso porque, segundo Beck et al. (2005), lidar
com pacientes cujas crenças e valores básicos contrastam acentuadamente com os do terapeuta,
pode tornar a relação difícil e por vezes paralisante. Podemos supor, desta forma, que as crenças
e valores básicos de um paciente esquizóide tendem a diferir de forma significativa das crenças e
valores básicos do terapeuta, pelo fato deste ter escolhido uma profissão voltada para interações
e relacionamentos interpessoais. Isso pode eliciar fortes reações afetivas no terapeuta que
precisam ser trabalhadas e compreendidas para que a terapia possa fluir de maneira eficaz
(BECK et al., 2005).
Outro processo que pode ser utilizado na relação terapêutica é a modelação, ou seja, o
terapeuta pode servir de modelo para que o paciente tente modificar o seu próprio
comportamento por meio da observação direta de como se comportar (DE-FARIAS, 2010). Um
exemplo poderia ser o terapeuta exibir comportamentos verbais e não verbais que sinalizem
interesse, dinamismo e calor afetivo para o paciente esquizóide, com o objetivo de tentar
´´quebrar´´ a sua postura fria e indiferente. Se ocorrer um processo de aprendizagem, por menor
que seja, estes novos comportamentos devem ser reforçados pelo terapeuta e, desta forma, serem
generalizados para o ambiente natural do paciente. Ocorrendo tais mudanças comportamentais
em outros contextos, espera-se que outras variáveis venham a reforçar positivamente novos
repertórios como, por exemplo, a atenção de familiares e colegas, e reforçá-los negativamente
por evitar a crítica e outros comportamentos aversivos dos mesmos.
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A medida que o paciente comece a emitir respostas sociais mais adequadas e eficazes, o
terapeuta pode exigir padrões cada vez mais aprimorados (modelagem), ou mesmo, tornar o
reforço menos frequente. De-Farias (2010) afirma a esse respeito que, em termos de esquemas de
reforçamento, o reforço intermitente (não reforçar sempre todas as respostas), se mostra mais
eficaz para a manutenção de um comportamento do que o reforço contínuo (reforçar sempre
qualquer resposta). Isso porque, fora da terapia, nem todos os comportamentos desejados serão
continuamente reforçados, mas precisam continuar ocorrendo. Desta forma, o esquema de
reforçamento intermitente se torna mais efetivo para que o comportamento se torne resistente à
extinção, mesmo na ausência de reforçadores. Em síntese, podemos dizer que o objetivo maior
desta estratégia é que o esquizóide entre em processo de habituação no que se refere a
comportamentos interpessoais, e passe a se reconhecer cada vez mais como um ´´ser social´´,
reduzindo gradativamente seu distanciamento afetivo, desejo inflexível de solidão e isolamento.
Dentro de uma visão funcional, a interação terapeuta e paciente pode assumir diversas
funções para a díade. A primeira delas refere-se ao fato de que comportamentos do primeiro
funcionam como reforçadores do segundo. Um exemplo seria a compreensão acolhedora do
terapeuta aumentar as chances do paciente se ´´abrir´´ mais, relatando eventos significativos de
vida. Outra possível função seria o comportamento do terapeuta funcionar como estímulo
condicionado para a evocação de sensações de bem-estar como, por exemplo, o tom de voz do
terapeuta despertar tranquilidade no paciente. Uma terceira função seria o comportamento deste
assumir a função de estímulo discriminativo para a emissão de respostas (do paciente) mais
próximas das que se deseja obter, dentro ou fora da terapia (BORGES; CASSAS, 2012).
Ferster propõe ainda a idéia de que o terapeuta atuaria de modo similar ao pesquisador
no laboratório, facilitando a ocorrência de um comportamento do paciente que precisará ser
mantido no contexto natural deste por consequências não mediadas pelo terapeuta. Esse objetivo
seria atingido gradualmente através das reações seletivas do terapeuta ao paciente, permitindo
assim a transformação de queixas generalizadas em desempenhos novos. O discurso do paciente
seria, primariamente, um desempenho reforçado por fazer o terapeuta entender. Assim, Fester
defende que o objetivo principal do processo clínico seria facilitar ao paciente o relato de
sentimentos, atentando para aspectos antes desconhecidos, e que este passe a identificar seus
prováveis antecedentes funcionais. Essa habilidade seria aprendida através das análises
funcionais feitas pelo terapeuta da própria interação ocorrida na sessão, e sobre outros relatos do
paciente, fazendo com que este identifique alternativas de comportamento fora da terapia mais
reforçadoras e menos aversivas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir disso, constatou-se que esses sujeitos apresentam uma severa dificuldade na sua
relação com o ´´mundo exterior´´. Tal característica, entretanto, não foi definida de maneira
operacional, dificultando o entendimento e a diferenciação do TPEZ com outros transtornos que
apresentam características semelhantes, como o Transtorno da Personalidade Esquiva e
Esquizotípica. Isso constitui uma preocupação relevante, no sentido de evidenciar a necessidade
de mais pesquisas sobre o TPEZ, relacionando-o com quadros semelhantes, inclusive com a
Esquizofrenia.
esquizóides são entendidos como únicos, adaptativos e servem a uma função no ambiente atual e
passado do sujeito. Portanto, o instrumento clínico essencial no manejo destes pacientes é a
análise funcional, que tem como objetivo avaliar funcionalmente (isto é, identificar e avaliar
relações contingentes entre variáveis ambientais e do sujeito) os comportamentos esquizóides.
Frente ao acentuado déficit de respostas emocionais e sociais dos indivíduos com TPEZ,
vimos que a modelagem pode ser um procedimento bastante eficaz para instalar um repertório
comportamental mais amplo, que auxilie o sujeito a encontrar e se beneficiar de reforçadores
sociais, aumentando a sua probabilidade de interação social. Enfatizamos também que a relação
terapêutica se mostra fundamental no TPEZ, por proporcionar ao paciente uma situação
interpessoal estruturada, possibilitando a observação, treinamento, desenvolvimento e
modificação direta dos comportamentos-alvo.
Por fim, acreditamos que, além da urgente necessidade de mais estudos e pesquisas sobre
o transtorno, devemos fazer uma ampla reflexão sobre questões acerca do TPEZ que estão
bastante obscuras, como por exemplo: O TPEZ é uma entidade diagnóstica realmente
independente? Indivíduos com TPEZ não experimentam ansiedade social elevada ou medo de
avaliação negativa? Como podemos mensurar e avaliar precisamente a falta de desejo de se
relacionar socialmente desses indivíduos, se é que ela realmente existe? São estes indivíduos
realmente portadores de um transtorno mental, ou a noção Aristotélica de que o homem é um
animal social estaria equivocada? Essas são algumas das questões em aberto que merecem
reflexão para estudos posteriores.
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REFERÊNCIAS
BECK, A. T.; FREEMAN, A.; DAVIS, D. D. e col. Terapia cognitiva dos transtornos da
personalidade. Porto Alegre: Artmed, 2005.
PHARES, E. J. Introduction to personality (2.ª edición). Glenview, II: Scott, Foresman and Co.,
1988.