Nº

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REGISTRO DE ATENDI MENTO Data:
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DADOS DO ATENDIMENTO
1. Hora do Atendimento 2. Saída Base 3. Destino 1 4. Setor 1 5. Contato 1:
______ : _______ _______ : _______ _____ : _____ Clique aqui para digitar texto. Clique aqui para
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6. Saída 1 7. Destino 2 8. Setor 2 9. Contato 2
______ : _______ _____ : _____ Clique aqui para digitar texto. Clique aqui para digitar texto.
10. Saída 2 11. Ambulância : 12. Senha:
______ : _______ USA (UTI MÓVEL) USB (UNID. BÁSICA) Clique aqui para digitar texto.
13. Senha Ambulância 14. Convênio 15. Serviço
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16. Avaliação de Exame(s) 17. Retorno 18. Unidade Solicitante
SIM NÃO SIM NÃO Clique aqui para digitar texto.
Qual? Motivo: _____________________________
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19. Motivo da Solicitação 20. Setor Solicitante 21. MÉDICO SOLICITANTE/REGULADOR:
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22. ENF. REGULADOR 23. ATENDENTE:
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24. Origem da Solicitação:
Domicílio Unidade De Saúde Via
Pública SAD
25. PACIENTE: 26. CONTATO: 1. DATA NASCIMENTO:
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1. IDADE: Clique aqui para digitar texto. 2. SEXO: M F OUTRO
-
DADOS DA SOLICITAÇÃO
3. Endereço: Clique aqui para digitar texto. 7. ZONA:
4. Nº Clique aqui para digitar texto. Urbana Rural
5. Bairro: Clique aqui para digitar texto.
6. Município: Clique aqui para digitar texto. 8. REFERÊNCIA:
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9. LOCAL DA SOLICITAÇÃO: 10. SOLICITAÇÃO RELACIONADA A 11. TIPO DE ATENDIMENTO:
Via Pública Domicílio TRABALHO: Remoção Clínico Causa Externa Obstétrico
Sim Não Pediátrico Psiquiátrico

ACIDENTE TRANSPORTE TERRRESTRE:

12. TIPO DE VÍTIMA: 13. MEIO DE LOCOMOÇÃO: 14. MECANISMO DO TRAUMA:
Pedestre Condutor Passageiro Automóvel Moto A Pé Bicicleta Capotamento Ejeção Impacto
Pessoa conduzida em local inadequado Outro: ____________________________ frontal Impacto lateral Impacto
traseiro

15. NATUREZA DO ACIDENTE:

Colisão/Abalroamento Tombamento ou Capotamento Choque com objeto fixo Ignorado Atropelamento Queda
em/do veículo Outro: ____________________________________________________________
16. USO DE CAPACETE PELA VÍTIMA: 17. USO DE CINTO PELA VÍTIMA: 18. USO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS PELA
Sim Não Não se Aplica Sim Não Não se Aplica VÍTIMA:
Sim Não Não se Aplica

OUTROS ACIDENTES
19. INTOXICAÇÃO EXÓGENA: 20. QUEDA
Álcool Drogas ilícitas Medicamentos: Própria altura
____________. Animais peçonhentos: Outra altura/Aproximadamente: ______________M
______________________________. Outro:
___________________________________________.
21. AGRESSÃO: 22. QUEIMADURA:
Arma de fogo Arma branca Agressão física Fogo Fumaça Térmica (exceto fogo)
Abuso sexual Outro: _____________________________ Substância química Choque elétrico
Sim Não 24. OUTROS ACIDENTES:
 Afogamento Soterramento Desconhecido
Outros: _____________________________________________.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (CASOS CLÍNICOS)

25. VIAS AÉREAS: 26. RESPIRATÓRIO: 27. CIRCULAÇÃO/PULSO: 28. PERFUSÃO PERIFÉRICA:
Livre Normal Traquipneia Bradpneia Ausente Presente > 2 Segundos
Obstruída Apneia Tórax com deformidade ou lesões Cheio Fino < 2 Segundos
IRA OUTROS: ___________________
29. NEUROLÓGICO: 30. ESCALA CINCINNATI
Normal Sonolência Agitação AVC Deficit motor
Coma Convulsão Desvio de comissura labial
Outro(s): _______________________________________________. Dificuldade de fala

31. COLORAÇÃO DE PELE: 32. PUPILAS:

Normal Pálido Cianose Miose Midríase Reagente Não reagente
Hiperemia Ictérico Isocóricas Anisocóricas
33. ALERGIA: 34. USO DE MEDICAMENTOS: 35. ALGUMAS PATOLOGIAS:
Sim Não Sim Não Sim Não
Qual? ______________________________ Qual? ______________________________ Qual?
______________________________

AVALIAÇÃO SEGUNDÁRIA
1. ABERTURA OCULAR (AO) 2. RESPOSTA VERBAL: 3. RESPOSTA MOTORA:

Espontânea (4) Conversa, está orientado (a) (5) Obedece a comandos (6)
ESCALA DE LASGOW

À voz (3) Conversa e está confuso (a) (4) Localiza dor (5)

À dor (2) Palavras Incompletas/inapropriadas (3) Movimento de retirada (4)

Nenhuma (1) Sons e gemidos (2) Flexão anormal (3)

Nenhuma (1) Extensão anormal (2)

36.

Nenhuma (1)
TOTAL SCORE 1 SCORE 2

HORA PA FC FR TEMP. HGT SpO2 %

SINAIS VITAIS - SSVV
37.

Membro Superior Membro Inferior

38. PRINCIPAIS
Crânio Face Pescoço Dorço Tórax Abdômen Pelve Direit
LESÕES Esquerdo Direito Esquerdo
o
Amputação
Contusão
Escoriação
Esmagamento
Perfurante
Contuso
Fratura fechada
Fratura aberta
Laceração
Luxação
Queimadura
Presença de
sangramento