LUZ INTENSA

PULSADA

Nome: DN: / /
Endereço: Telefone:
TIPO DE PELE (preenchimento pelo médico): I II III IV V Celular:

Questionário
Pele bronzeada: ( ) Sim ( ) Não
Quelóide: ( ) Sim ( ) Não
Alergias: ( ) Sim _________________________________ ( ) Não
Doenças atuais: ( ) Sim _________________________________ ( ) Não
Uso de medicamentos: ( ) Sim _________________________________ ( ) Não
Tratamentos prévios com LASER: ( ) Sim _________________________________ ( ) Não

Termo de Consentimento Informado

A Luz Intensa Pulsada é usada em inúmeras aplicações na área médica como o tratamento de man-
chas de pele, fotorejuvenescimento, telangectasias/vasos, estrias e depilação.
É importante que você seja esclarecido sobre todo o tratamento em relação à sua particular condi-
ção:
- Esse é um programa de tratamentos e serão necessárias várias sessões para alcançar o resultado
desejado, dependendo da resposta individual de cada paciente.
- Durante o tratamento não é permitida exposição ao sol e é obrigatório o uso de protetor solar dia-
riamente.
- Complicações como manchas, feridas, infecções, queimaduras e cicatrizes são muito raras, mas
podem ocorrer.
Eu,___________________________________________________________ fui devidamente infor-
mado (a) quanto aos benefícios que terei com o tratamento e as possíveis complicações e:
- Declaro não estar grávida.
- Autorizo ser fotografado(a) para comparação do pré e pós- tratamento.
- Comprometo-me a comunicar ao médico imediatamente qualquer tipo de complicação que venha a
surgir para que sejam tomadas as providencias necessárias.
- Estou ciente da importância de seguir rigorosamente as orientações médicas.

Presidente Prudente, _____/_____/_______

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Assinatura do paciente
Data: _____ / _____ / ________ Indicação: _______________________________________
Região: _____________________________________________________________________
Programa: ______________________________________________________________________

Obs: ________________________________________________________________________
Reavaliação ( _____ / _____ / _____ ):

Data: _____ / _____ / ________ Indicação: _______________________________________

Região: _____________________________________________________________________
Programa: ______________________________________________________________________

Obs: ________________________________________________________________________
Reavaliação ( _____ / _____ / _____ ):

Data: _____ / _____ / ________ Indicação: _______________________________________

Região: _____________________________________________________________________
Programa: ______________________________________________________________________

Obs: ________________________________________________________________________
Reavaliação ( _____ / _____ / _____ ):

Data: _____ / _____ / ________ Indicação: _______________________________________

Região: _____________________________________________________________________
Programa: ______________________________________________________________________

Obs: ________________________________________________________________________
Reavaliação ( _____ / _____ / _____ ):

Data: _____ / _____ / ________ Indicação: _______________________________________

Região: _____________________________________________________________________
Programa: ______________________________________________________________________

Obs: ________________________________________________________________________
Reavaliação ( _____ / _____ / _____ ):