PAGAR ESTA FATURA HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

COMPETÊNCIA DESTA MENSALIDADE ATÉ 10/02/2024 Matriz: Rua Heraclito Graca, 406, CENTRO
10/02/2024 à 10/03/2024 CEP.: 60.140-061 - Fortaleza - CearaFone:
36.825-3
ANS - No. 36.825-3 (085) 3255.9090 - FAX: (085) 3255.9045

Acessando o site da Hapivda (http://www.hapvida.com.br) ou buscando contato junto ao servico de atendimento ao consumidor SAC (0800-280-9130),V. Sa. pode
obter informacoes sobre as substituicoes ocorridas na rede assistencial do seu produto (plano de saude).

NA DATA DE EMISSÃO DO BOLETO, 12/01/2024, SEU CONTRATO POSSUI 9 DIAS DE ATRASO CUMULATIVO. CONFORME ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI
9.656/98, SEU CONTRATO SERÁ CANCELADO SE ATINGIR 60 DIAS DE ATRASOS, CONSECUTIVOS OU NÃO, CUMULATIVAMENTE NOS ÚLTIMOS 12 MESES. LIGUE
PARA O SAC 0800 280 9130 E SAIBA COMO PAGAR AS FATURAS EM ATRASO. NÃO DEIXE SEU PLANO SER CANCELADO.
DISCRIMINAÇÃO DA FATURA
Mensalidade Plano Saúde (-) Descontos (+) Valor de Odontologia (+) Tarifa de Cobrança (+) Valor Fator Moderador (+) Outros (=) Total da Fatura

701.39 0.00 19.21 0.00 0.00 0.00 720.61

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Mês Reajuste
Carteira Tipo de Assistência Beneficiários Nome Plano Aniversário
Valor
Anual Observação
0700C.851076.00-0 Odontológica Elisete Serafim Dos Santos 472185143 ODONTO PREMIUM NAC SET R$ 19.21
3010I.502786.00-2 Médica Elisete Serafim Dos Santos NOSSO PLANO DII - 469346139 SET R$ 701.39

Nome: ELISETE SERAFIM DOS SANTOS Código: 3010I.502786

AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA
N. Documento: 3010I502786 02/2024 Dt Doc.: 12/01/2024
Agn/Cod.Ben: 2136 /8216967 N.Num.: 1010364229066

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Beneficiário
033-7 HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA

Vencimento
10/02/2024
Nosso Número
1010364229066
Número do Documento
1010364229066
Agência / Código do Beneficiário
2136 /8216967
(=) Valor do Documento

720.61

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033-7 03399.82167 96710.103647 22906.601012 6 96220000072061

Local de Pagamento Vencimento
PAGÁVEL EM QUALQUER AGÊNCIA BANCÁRIA ATÉ O VENCIMENTO 10/02/2024
Nome do Beneficiário/CPF/CNPJ Agência / Código do Beneficiário
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA 2136 /8216967
Data do documento Nr do Documento Espécie DOC Aceite Data Processamento Nosso Número
12/01/2024 3010I502786 02/2024 REC N 12/01/2024 1010364229066
Carteira Espécie Quantidade x Valor (=) Valor do Documento
COBRANÇA SIMPLES RCR REC 720.61
Instruções de responsabilidade do beneficiário (-) Desconto
APÓS O VENCIMENTO, EMITIR 2ª VIA DO BOLETO ATRAVÉS (-) Abatimento
DO SITE www.hapvida.com.br/site/boletos OU ENTRAR EM CONTATO
COM O HAPVIDA PELO TELEFONE 0800 280 9130.
(+) Mora
PARA CADA DIA DE ATRASO: JUROS DE R$ 0.24
MULTA APÓS VENCIMENTO: 2%
RECEBIMENTO SOMENTE PELO VALOR TOTAL DO DOCUMENTO
(-) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Nome do Pagador/CPF/CNPJ
ELISETE SERAFIM DOS SANTOS - 889.549.864-04
R B-49 428 QDB 49 - BENEDITO BENTES I ( RUA ANTES DA LOTERICA A DIREITA )
57085752 - MACEIO / AL

Sacador / Avalista : HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA - CNPJ: 63.554.067/ 0001-98

FICHA DE COMPENSAÇÃO

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AUTENTICAÇÃO BANCÁRIA