Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
FARMACOTERAPIA EM PACIENTES ESPECIAIS: CRIANÇAS
INTRODUÇÃO
Tanto a farmacocinética quanto as respostas aos
fármacos podem diferir entre os jovens comparados aos
adultos, e também há diferenças entre neonatos (< 1
mês), lactentes (1 a 12 meses) e crianças, pois muitos
processos metabólicos e fisiológicos são imaturos ao
nascimento e desenvolvem-se rapidamente nos
primeiros meses de vida. É necessário especial cuidado
na prescrição de fármacos que possam afetar os sistemas
de órgãos em crescimento ou em maturação, como
ossos, dentes e sistema reprodutivo.
Em crianças não se deve apenas diminuir
proporcionalmente as doses em relação as doses para
adultos. Ajustes de dose não depende apenas das
alterações proporcionais do peso. Por exemplo,
neonatos apresentam o metabolismo hepático
ineficiente, bem como a depuração renal.
NEONATOS
Em neonatos, o metabolismo ineficiente e a depuração
renal significam que doses menores de alguns fármacos
são necessárias mesmo quando o peso corporal é
adequado, sendo as doses administradas calculadas com
cuidado especial. Os processos de eliminação de
fármacos amadurecem em algumas semanas de idade,
após o qual a depuração do fármaco ajustada ao peso
corporal é semelhante ou superior em adultos.
ALTERAÇÕES FARMACOTÉCNICAS:
Problemas farmacotécnicos importantes são:
1) INADEQUAÇÃO DA FORMA FARMACÊUTICA PARA O
PÚBLICO INFANTIL: Crianças, especialmente neonatos,
podem ter dificuldade em engolir comprimidos ou
cápsulas. Formas farmacêuticas líquidas, xaropes ou
suspensões orais são frequentemente preferíveis para
administração pediátrica.
2) DOSES ELEVADAS: As doses de medicamentos para
neonatos geralmente são calculadas com base no peso
corporal. Pequenas variações na dose podem resultar
em grandes diferenças na concentração sanguínea, o
que pode aumentar o risco de efeitos colaterais.
3) DILUIÇÕES INADEQUADAS: A diluição inadequada
pode levar a doses imprecisas, o que é especialmente
crítico em neonatos.
Luine Marie 1
@luinemarie
4) EXCIPIENTES TÓXICOS: Excipientes como
propilenoglicol e álcool benzílico podem ser tóxicos para
neonatos e crianças, podendo provocar reações
gástricas.
5) ALTERAÇÕES DA ABSORÇÃO POR VIA ORAL: A
absorção por via oral pode ser inconsistente em
neonatos devido à imaturidade do trato gastrointestinal.
A via intravenosa é frequentemente usada para garantir
uma administração precisa e rápida do medicamento. A
via intramuscular é restrita devido ao risco de lesão
tecidual em bebês pequenos.
FALTA DE ENSAIOS CLÍNICOS:
A falta de ensaios clínicos em crianças, tem como
consequência o uso de medicamento ‘’offlable’’. Às
vezes, os medicamentos são prescritos "off-label", o que
significa que estão sendo usados para uma finalidade
diferente daquela para a qual foram aprovados.
Por exemplo, o uso de sildenafila (viagra) no tratamento
da síndrome do estresse pós-traumático em prematuros,
promovendo vasodilatação e está associado a efeitos
colaterais significativos, incluindo queda da pressão
arterial, que pode ser perigosa, e outras reações
adversas
Em bebês prematuros, o TEPT pode estar associado a
experiências traumáticas na unidade de terapia intensiva
neonatal (UTIN), como procedimentos dolorosos,
hospitalizações prolongadas, ou separação da mãe.
CONTRAINDICAÇÕES:
SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPINA (BACTRIN):
Estes antibióticos são contraindicados em neonatos
devido ao risco de deslocamento da bilirrubina ligada às
proteínas plasmáticas. Isso pode aumentar os níveis de
bilirrubina indireta (lipossolúvel), o que, por sua vez,
pode levar à toxicidade cerebral e encefalopatias,
incluindo a encefalopatia bilirrubínica, que é uma forma
grave de icterícia.
CLOROFENICOL:
O clorofenicol, embora raramente usado atualmente
devido aos seus efeitos colaterais graves, é
contraindicado em neonatos. Ele pode causar a
"síndrome cinzenta", caracterizada por hipotensão,
cianose, hipotermia, falência cardiovascular e morte.
 Fernando Figueiredo Luine Marie 2
@prof.fernandofigueiredo @luinemarie

mais amplamente utilizado devido ao risco de toxicidade

TETRACICLINA: As tetraciclinas são contraindicadas em
neonatos devido ao risco de descoloração permanente
dos dentes (dentição acinzentada) e à possibilidade de
afetar o desenvolvimento ósseo em crescimento.
CRIANÇAS
As crianças podem ser mais susceptíveis aos efeitos nos
tecidos e órgãos em crescimento ou em maturação
USO COM CAUTELA EM CRIANÇAS:
GLICOCORTICÓIDES: Pode inibir a produção o hormônio
do crescimento no uso crônico. O uso crônico de
glicocorticoides, como a prednisona, pode inibir a
produção do hormônio do crescimento em crianças,
levando a possíveis problemas de crescimento.
hepática. O sevoflurano é considerado mais seguro,
especialmente para procedimentos em crianças.
OUTROS FÁRMACOS: Além desses medicamentos, é
importante mencionar que existem outras classes de
medicamentos usadas em crianças, como
broncodilatadores para asma (como o salbutamol), anti-
histamínicos (como a cetirizina) e corticosteroides
inalatórios (como a budesonida para controle da asma).
O uso seguro desses medicamentos também depende da
dosagem adequada e da orientação de um profissional
de saúde.

METILFENIDATO (RITALIANA) E ANFETAMINAS: O uso

crônico de metilfenidato (utilizado no tratamento do
transtorno do déficit de atenção e hiperatividade) e
anfetaminas pode inibir a produção do hormônio do
crescimento em crianças.

OPIOIDES Podem levar ao aumento do risco de

depressão respiratória em crianças.

METOCLOPRAMIDA (PLASIL) E A DOMPERIDONA

A Metoclopramida, um antagonista dopaminérgico
central, pode causar efeitos extrapiramidais no sistema
nervoso central por atravessar a BHE, incluindo
tremores, agitação e alucinações.

A Domperidona, por ser um antagonista dopaminérgico

periférico com efeito antiemético, é considerada uma
opção mais segura em crianças, pois tem menos
probabilidade de causar efeitos extrapiramidais no SNC.

FÁMACOS SEGUROS NA INFÂNCIA:

PARACETAMOL E DIPIRONA: O paracetamol e a dipirona
são analgésicos e antipiréticos comuns usados em
crianças para reduzir a dor e a febre. No entanto, é
fundamental seguir as dosagens corretas para evitar a
sobredosagem, que pode ser perigosa.

ANTIBIÓTICOS - AMINOGLICOSÍDEOS E BETA

LACTÂMICOS: Alguns aminoglicosídeos, como a
gentamicina, e antibióticos beta-lactâmicos, como a
amoxicilina, são frequentemente usados em crianças
para tratar infecções bacterianas.

ANESTÉSICO INALATÓRIO SEVOFURANO:

O sevoflurano é um anestésico inalatório usado em
cirurgias pediátricas. É preferido ao halotano, que não é
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
FARMACOTERAPIA EM PACIENTES ESPECIAIS: GESTANTES
INTRODUÇÃO
A gestação pode estar associada a problemas médicos
que exigem tratamento e as gestantes também podem
necessitar de tratamento contínuo para condições
crônicas não relacionadas com a gravidez, como diabetes,
depressão, epilepsia e hipertensão.
PERÍODO CRÍTICO: PRIMEIRO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO
Muitos fármacos atravessam a placenta, e a exposição
desnecessária do feto a qualquer fármaco é indesejável,
particularmente no primeiro trimestre, entre a 3ª e a
11ª semanas de gestação, devido ao risco de
teratogenicidade.
No segundo e no terceiro trimestres, os fármacos podem
afetar o crescimento ou o desenvolvimento funcional do
feto, enquanto os fármacos administrados a termo
podem influenciar o trabalho de parto ou afetar o recém-
nascido após o parto.
EFEITOS TERATOGÊNICOS: A atividade teratogênica de
fármacos em humanos é limitada a um número
relativamente pequeno de compostos, mas seus efeitos
são irreversíveis e afetam toda a vida da prole.
Os efeitos teratogênicos podem promover alterações
anatômicas e fisiopatológicas. A lista de fármacos
conhecidos como teratogênicos é relativamente curta,
mas inclui a talidomida, muitos anticonvulsivantes,
alguns fármacos quimioterápicos (p. ex., agentes
alquilantes e antimetabólitos), varfarina, androgênios,
danazol, dietilestilbestrol (DES), lítio e retinóides.
Os principais casos de teratogenia ocorrem com:
Isotretinoína, Talidomida e na Síndrome Alcoólica.
Luine Marie 3
@luinemarie
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO: FDA
Nos Estados Unidos, os fármacos são avaliados quanto
ao risco durante a gestação pela Food and Drug
Adminitration (FDA), com base em evidências de estudos
em animais e humanos em categorias.
CATEGORIA (A): Nenhum risco para o feto foi
demonstrado, e há estudos adequados e bem
controlados em seres humanos. Demonstram segurança
para gestantes, por exemplo, o ácido fólico.
CATEGORIA (B): Não há evidências de risco em estudos
em humanos e os estudos em animais são positivos ou
inexistentes. A maioria dos fármacos estão nesta classe,
por exemplo, amoxicilina.
CATEGORIA(C): Falta de estudo em humanos e os
estudos em animais são positivos ou inexistentes. Por
exemplo, omeprazol e ondansetrona (vonau).
CATEGORIA (D): Evidência positiva de risco fetal humano
e em animais com base em dados de reações adversas
que demonstram prejuízos, mas os benefícios potenciais
podem superam o risco potencial em casos específicos.
OBS: O Clexane (enoxaparina) pode ser utilizado como a
droga de escolha para prevenção de tromboembolismo
na gestação. É prescrita pelo angiologista em situações
extremas como: Alto risco de tromboembolismo na
gestação devido a presença na primeira gestação,
mesmo correndo o risco de más formações fetais
CATEGORIA (X): Dados de animais ou dados humanos
indicam anomalias fetais, e o risco de uso supera
claramente seus benefícios. Não há nenhuma indicação!
Por exemplo, Isotretinoína e Talidomida.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
OBS: Indicação de site para verificação da categoria do
fármaco: https://www.drugs.com/
CONTRAINDICAÇÕES NA GESTAÇÃO
- Álcool
- Isotentitroína
- Talidomia
- IECAS e BRAs,
- Anticonvulsivantes
- AINES não seletivos (devido a risco de Hemorragia e
alteração do Ducto Aterioso)
- Hormônios Sexuais Femininos e Masculinos
- Benzodiazepínicos
FARMACOCINÉTICA NA GESTAÇÃO
A PLACENTA: A placenta fornece uma importante
barreira para a transferência de macromoléculas, como
a heparina, da circulação materna, mas essencialmente
todos os fármacos de baixo peso molecular podem
atravessar a placenta. Fármacos lipossolúveis
atravessam a placenta mais prontamente, mas
fármacos hidrofílicos também se equilibram com a
circulação fetal ao longo do tempo.
FARMACOCINÉTICA MATERNA: Pode ser afetada por
uma série de alterações fisiológicas, especialmente no
final da gestação. Em comparação com mulheres não
grávidas, estas incluem:
1) Aumento do metabolismo do fármaco devido ao
fluxo sanguíneo hepático que aumenta em até 60%.
Ocorre também o aumento da expressão das isoenzimas
do citocromo P450 em hepatócitos.
2) Aumento da perfusão renal e da taxa de filtração
glomerular (TFG), aumentando a excreção de fármacos
hidrofílicos e metabólitos de fármacos;
3) Aumento do volume plasmático, resultando em
concentrações reduzidas de albumina e outras proteínas
plasmáticas e potencialmente, diminuição da ligação
proteica de muitos fármacos.
Essas alterações significam que as concentrações de
fármacos na gestante são frequentemente mais baixas
do que aquelas em mulheres não grávidas que
receberam a mesma dose. Portanto, as doses de
fármacos podem precisar ser aumentadas na gestação
para haver uma compensação. Decisões sobre mudanças
de doses de fármacos são, no entanto, dificultadas pela
falta de informação farmacocinética detalhada na
gestação para os fármacos mais relevantes.
Luine Marie 4
@luinemarie
FÁRMACOS NA AMAMENTAÇÃO
Quase todo composto presente na circulação materna
chega ao leite materno e é ingerido pelo bebê
amamentando. No entanto, com poucas exceções, há
poucas evidências de que a ingestão de fármacos por
meio da amamentação seja preocupante porque a
maioria deles entra no leite materno em quantidades
muito pequenas para afetar o bebê. Em geral, os
fármacos licenciados para uso em crianças podem ser
oferecidos com segurança à mãe que amamenta.
FÁRMACOS QUE DEVEM SER EVITADOS NA LACTAÇÃO:
1) Fármacos citotóxicos que podem interferir no
metabolismo celular do lactente (p. ex., ciclofosfamida,
ciclosporina, doxorrubicina, metotrexato);
2) Drogas de abuso, para as quais foram relatados
efeitos adversos no lactente durante a amamentação (p.
ex., anfetamina, cocaína, heroína, maconha);
3) Compostos radioativos que requerem a interrupção
temporária da amamentação (p. ex., iodo radioativo);
4) Drogas que devem ser evitadas na gestação e na
amamentação são: Quimioterápicos (p. ex., fluoracil) e
Imunosupressores (p. ex., metotrexato).
5) Fármacos que foram associados aos efeitos
significativos em alguns lactentes devem ser
administrados a mães que amamentam apenas com
monitorização rigorosa (p. ex., acebutolol, atenolol,
bromocriptina, aspirina, ergotamina, lítio, fenindiona,
fenobarbital, primidona).
OBS: A ausência de informações de segurança para
muitos fármacos em lactação significa que apenas
fármacos essenciais devem ser administrados às mães
durante a amamentação. A Organização Mundial da
Saúde (OMS), no entanto, recomenda que os benefícios
para a saúde e o desenvolvimento da amamentação
sejam geralmente maiores do que qualquer risco
provável de fármacos no leite materno.
FARMACOCINÉTICA NA AMAMENTAÇÃO
Fármacos hidrossolúveis se difundem do plasma para o
leite, e a concentração no leite materno é semelhante à
fração livre no plasma materno. Fármacos lipossolúveis
também se difundem no leite materno e podem se
concentrar por causa do alto teor de gordura no leite.
Se os fármacos são administrados durante a
amamentação, os compostos com meias-vidas curtas
são os preferidos, porque eles são menos propensos a
se acumular em neonatos, que têm menor depuração do
fármaco.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
TROMBOEMBOLISMO NA GESTAÇÃO
FORMAÇÃO DE COÁGULOS E MEDICAMENTOS:
Durante a gestação, há um aumento do risco de
formação de coágulos sanguíneos devido a várias razões,
incluindo mudanças hormonais e pressão nas veias
pélvicas. Coágulos sanguíneos são compostos por
fibrina plaquetas.
Medicamentos anticoagulantes são responsáveis por
diminuir a quantidade da proteína fibrina, já a
medicamentos antiplaquetários são responsáveis por
inibir a ação das plaquetas. Ambos ajudam a evitar a
formação de coágulos sanguíneos.
A CASCATA DE COAGULAÇÃO E OS ANTIGOAGULANTES:
A cascata de coagulação é um complexo processo
biológico que ocorre no organismo para evitar
sangramentos excessivos quando ocorre lesão em um
vaso sanguíneo.
A trombina é uma enzima crucial na cascata de
coagulação sanguínea, responsável por transformar
fibrinogênio em fibrina, o que leva à formação do
coágulo sanguíneo. A heparina não fracionada é, de fato,
um anticoagulante que atua inibindo diretamente a
trombina, entre outras proteínas da cascata de
coagulação
ANTICOAGULANTES: Os anticoagulantes inibem a ação
dos fatores de coagulação (p. ex., heparina) ou
interferem com a síntese dos fatores de coagulação (p.
ex., antagonistas da vitamina K, como a varfarina).
Inibidores da trombina, como a heparina, são usados
para evitar a formação inadequada de coágulos
sanguíneos.
Luine Marie 5
@luinemarie
HEPARINA (NÃO FRACIONADA):
MECANISMO DE AÇÃO: A heparina não fracionada atua
indiretamente na trombina. Age como um cofator
acelerando a ação da antitrombina III (AT-III), uma
proteína anticoagulante natural no sangue. A heparina
se liga à AT-III, aumentando a capacidade desta proteína
de inibir/inativar fatores de coagulação, incluindo a
trombina.
A antitrombina III é uma alfa-globulina que inibe a
trombina (fator IIa) e o fator Xa
INDICAÇÃO TERAPÊUTICA: É utilizada no infarto, em
situações hospitalares agudas para resolução do coágulo.
Não é utilizada na gestação por possuir risco de
hemorragia.
ENOXAPARINA (HEPARINA FRACIONADA):
MECANISMO DE AÇÃO: A Enoxaparina é também
conhecida como heparina de baixo peso molecular -
HBPM. Acelera seletivamente a interação da
antitrombina III com o Fator Xa. Assim, inativam o fator
Xa, mas não se ligam tão avidamente à trombina.
IMPORTANTE! INDICAÇÃO TERAPÊUTICA:
O tratamento de episódios agudos de
tomboembolismo durante a gravidez deve ser feito com
heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina). Pode
ser usada profilaticamente (12 horas antes para evitar
sangramento pós-parto) e 6 semanas após.
Comparada com a heparina não fracionada, a
enoxaparina tem vantagens, incluindo menos riscos de
hemorragia e menor probabilidade de perda de massa
óssea. É de uso principalmente ambulatorial, sendo
considerada segura para prevenção de
tromboembolismo na gestação.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
A VARFARINA – CONTRAINDICADA NA GESTAÇÃO:
MECANISMO DE AÇÃO: A Varfarina é um anticoagulante
oral que atua inibindo o ciclo da vitamina K. Com isso,
inibe os fatores de coagulação (II, VII, IX e X) que
precisam de vitamina K para serem sintetizados no
fígado.
INDICAÇÃO TERAPÊUTICA: A varfarina é usada na
prevenção e no tratamento da TVP e da EP, na prevenção
do AVE e do AVE na condição de fibrilação ventricular
e/ou válvulas cardíacas prostéticas, na deficiência de
proteína C e S e na síndrome antifosfolipídica. Ela é
também usada para a prevenção do tromboembolismo
venoso durante cirurgias ortopédicas ou ginecológicas.
IMPORTANTE! CONTRAINDICAÇÃO NA GESTAÇÃO:
A varfarina é contraindicada em mulheres grávidas,
especialmente aquelas com próteses ou válvulas
cardíacas, devido aos riscos teratogênicos. Sendo seu
principal efeito adverso a hemorragia.
OBS: Mulheres com essas condições podem ser
prescritas varfarina até três meses antes do parto para
evitar complicações, mas sob cuidadosa supervisão
médica, mesmo considerando os riscos teratogênicos.
USO DE AAS (ÁCIDO ACETILSALICÍLICO) NA GESTAÇÃO:
O ácido acetilsalicílico (AAS), também conhecido como
aspirina, é um medicamento anti-inflamatório não
esteroidal (AINE) que age como um inibidor não seletivo
da enzima ciclo-oxigenase (COX).
O AAS age diminuindo a ação do tromboxano, que é
importante na formação de coágulos sanguíneos.
Luine Marie 6
@luinemarie
É considerado seguro até uma certa quantidade (100g)
durante a gestação, especialmente quando usado
preventivamente. Em doses mais baixas, o AAS inibe
predominantemente a COX-1 nas plaquetas, reduzindo
sua capacidade de se agregarem e formarem coágulos.
CONSTIPAÇÃO E DIETA
A constipação é um problema comum durante a gravidez
devido às mudanças hormonais, ao aumento da pressão
do útero sobre o intestino e ao uso de suplementos de
ferro, que podem causar fezes endurecidas.
INDICAÇÃO: A sugestão tratamento da constipação
durante a gravidez é a utilização de Lactulose, Sorbitol
e Mangnésio em doses mínimas e menor período
possível. Ambos possuem efeito laxativo e ajudam a
amolecer as fezes.
CONTRAINDICAÇÃO: O óleo mineral é um laxante que
deve ser evitado durante a gravidez devido ao risco de
estimular o útero e diminuir a absorção de nutrientes
importantes.
 Fernando Figueiredo Luine Marie 7
@prof.fernandofigueiredo @luinemarie

DIETA E CONSTIPAÇÃO
/sorbitol/magnésio em doses mínimas e menor
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
FARMACOTERAPIA EM PACIENTES ESPECIAIS: IDOSOS
INTRODUÇÃO
Pessoas idosas são geralmente definidas como aquelas
com mais de 70 anos. Ocorrem alterações tanto na
farmacodinâmica quanto na farmacocinética de
fármacos com o aumento da idade. A densidade ou
número de receptores pode ser reduzida com a idade.
Por exemplo, os receptores beta-adrenérgicos
diminuem em número, reduzindo a resposta aos
fármacos agonistas.
As pessoas idosas são, com frequência, mais susceptíveis
aos efeitos de sedativos, hipnóticos e antipsicóticos,
possivelmente devido às alterações no número de
receptores e/ou na redução da eficiência da barreira
hematoencefálica. Eles também são mais susceptíveis
aos efeitos adversos dos AINEs no intestino.
• Existe crescente número de idosos na população
• Fatores relacionados a farmacocinética e a
farmacodinâmica são influenciados pela idade
• Problemas na utilização de medicamentos em idosos
são comuns e apresentam elevada morbidade
• São os responsáveis por cerca de 25% das prescrições
médicas.
• Dificuldades na Farmacoterapia Geriátrica: múltiplas
doenças, influências ambientais, alterações fisiológicas.
ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS
- Menor fluxo sanguíneo renal
- Menor fluxo sanguíneo hepático.
- Condições associadas à idade podem reduzir a taxa de
absorção de alguns fármacos. Essas condições incluem
alterações dos hábitos nutricionais, maior consumo de
fármacos vendidos sem prescrição médica (p. ex.,
antiácidos e laxativos)
Luine Marie 8
@luinemarie
ALTERAÇÕES FARMACODINÂMICAS
- Maior sensibilidade para os efeitos de hipotensão
postural devido as alterações nos receptores alfa
adrenérgicos.
- Maior sensibilidade aos afeitos depressores. Por
exemplo, opioides aumentam o risco de depressão
respiratória
- Menor produção de saliva e muco com maior risco de
acidez estomacal. Por exemplo, AINES e Alendronato
aumentam o risco de úlceras e sangramentos.
- Maior risco de hemorragia devido a diminuição da
produção da vitamina K que atua no processo de
coagulação.
OBS: Alterações farmacodinâmicas nos receptores
beta-adrenérgicos podem elevar o risco de queda em
pacientes idosos sob o uso de beta-bloqueadores. Os
beta-bloqueadores, como o propranolol, têm efeito
sobre os receptores beta-adrenérgicos, que são
encontrados no coração e nos vasos sanguíneos. Em
pacientes idosos, esses medicamentos podem levar a
alterações na pressão arterial e na frequência cardíaca,
o que, por sua vez, pode aumentar o risco de quedas,
OBS: A varfarina aumenta o risco de sangramento, o que
pode ser problemático em idosos, que têm maior
probabilidade de quedas. Cuidados especiais devem ser
tomados para evitar lesões.
OBS: A inibição da atividade da COX-1 pelos AINEs, como
o naproxeno é uma condição de risco para o paciente
idoso, uma vez que a senilidade resulta em desequilíbrio
entre os fatores de agressão e os de proteção gástrica. O
uso pode aumentar o risco de eventos adversos
gastrointestinais, incluindo úlceras e sangramento,
especialmente em pacientes idosos.
OBS: A biodisponibilidade de medicamentos
lipossolúveis aumenta em idosos. A razão para isso é
que, à medida que as pessoas envelhecem, há um
aumento na porcentagem de gordura corporal e uma
diminuição na água corporal total.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
ADERÊNCIA
A qualidade de vida dos pacientes idosos pode ser
consideravelmente melhorada, e sua vida prolongada
pelo uso inteligente dos fármacos.
O preço dos fármacos pode representar um importante
desestimulo para pacientes que recebem
aposentadorias insuficientes e que não estão cobertos
ou que estão inadequadamente cobertos pelo seguro-
saúde.
A não adesão do paciente ao tratamento pode resultar
de esquecimento ou de confusão, em particular quando
existem várias prescrições e diferentes intervalos entre
as doses.
MÉTODOS DIRETOS – Avaliam a adesão de acordo com
o a dosagem sanguínea do medicamento (são mais
raros e mais caros)
MÉTODOS INDIRETOS – Avalia a adesão de acordo com
métodos indiretos como entrevistas. O método mais
conhecido é o de MORISK (tabela com perguntas chaves).
CRITÉRIOS DE BEERS
Os Critérios de Beers tratam-se de um conjunto de
diretrizes criado nos Estados Unidos para orientar o uso
de medicamentos em idosos, visando evitar efeitos
adversos devido à polifarmácia (uso de múltiplos
medicamentos). Estes critérios são usados por
profissionais de saúde para ajudar a determinar quais
medicamentos podem ser inseguros para os idosos
devido a efeitos colaterais específicos ou interações
medicamentosas.
Luine Marie 9
@luinemarie
Os Critérios de Beers são uma lista de medicamentos
potencialmente inapropriados para uso em idosos. Essa
lista foi criada para ajudar os profissionais de saúde a
evitar o uso de medicamentos que podem causar efeitos
colaterais graves ou interações perigosas em idosos.
Os critérios incluem 5 categorias de medicamentos. Após
selecionar cada medicamento que o paciente utiliza ou
pretende utilizar e a identificação da sua categoria, a
interpretação se dá da seguinte maneira:
CATEGORIA 1 - Medicamentos Potencialmente
Inadequados para Todos os Idosos: Esses medicamentos
são considerados inseguros para todos os idosos e
devem ser evitados.
Por exemplo, Benzodiazepínicos de Longa Ação: Como
diazepam, flurazepam. Podem causar sedação excessiva,
quedas e confusão em idosos. Antidepressivos
Tricíclicos: Como amitriptilina, imipramina. Podem
causar quedas, confusão e problemas urinários.
CATEGORIA 2 - Medicamentos Potencialmente
Inadequados em Casos Específicos: Estes medicamentos
são potencialmente inadequados em idosos com
condições de saúde específicas, como problemas
cardiovasculares, neurológicos, histórico de quedas e
fraturas, Doença de Parkinson, problemas
gastrointestinais ou geniturinários/renais. Deve-se evitar
o uso nesses casos.
Por exemplo, Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs):
Como ibuprofeno, naproxeno. Podem aumentar o risco
de úlceras em idosos com histórico de problemas
gastrointestinais. Antipsicóticos Atípicos: Como
olanzapina, risperidona. Podem aumentar o risco de
acidentes vasculares cerebrais (AVCs) em idosos com
demência.
CATEGORIA 3 - Medicamentos de Uso Cauteloso,
Especialmente em Maiores de 70 Anos:
Estes medicamentos podem ser usados com cautela,
especialmente em idosos com mais de 70 anos. A
dosagem e o monitoramento devem ser cuidadosos.
Por exemplo, Inibidores da Bomba de Prótons (IBP):
Como omeprazol, esomeprazol. Podem aumentar o risco
de fraturas ósseas em idosos.
CATEGORIA 4 - Medicamentos que Podem Interagir e
Causar Riscos: Medicamentos nesta categoria podem
interagir uns com os outros e oferecer riscos de efeitos
adversos. Deve-se ter cuidado ao prescrever esses
medicamentos juntos.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
Por exemplo, Varfarina: Um anticoagulante que interage
com muitos medicamentos e alimentos, aumentando o
risco de sangramento. Lítio: Usado no tratamento de
transtornos do humor, interage com muitos
medicamentos, podendo causar toxicidade.
CATEGORIA 5 - Medicamentos que Exigem Doses
Reduzidas em Idosos, Especialmente com Insuficiência
Renal: Estes medicamentos requerem doses reduzidas
na população idosa, especialmente em casos de
insuficiência renal. Sempre que possível, deve-se evitar o
uso desses medicamentos.
Por exemplo, Morfina: Um opioide que requer ajustes de
dose em idosos com insuficiência renal para evitar a
sedação excessiva e depressão respiratória.
Luine Marie 10
@luinemarie
REFERÊNCIAS
Barbara G. Wells et al. Manual de farmacoterapia. 9. ed.
Porto Alegre: AMGH, 2016. Apêndices – Parte 2 –
Geriatria.
Bertram G. Katzung; Anthony J. Trevor, PhD.
Farmacologia básica e clínica – 13. ed. Porto Alegre:
AMGH, 2017. Capítulo 59 – Farmacologia Perinatal e
Pediátrica. Capítulo 60 – Farmacologia Geriátrica.
Waller, Derek G; Sampson Antony P. Farmacologia
Médica E Terapêutica. 5e. ed. Rio de Janeiro: Elsevier
Health Sciences, 2019. Capítulo 56 – Farmacoterapia em
Situações Especiais.
Whalen, Karen. Farmacologia ilustrada. 6. ed. – Porto
Alegre : Artmed, 2016. Capítulo 22 – Anticoagulantes.
Aula ministrada pelo professor Antônio Anderson Freitas.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
FARMACOTERAPIA DA DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
(DRGE) E DA DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA (DUP)
INTRODUÇÃO
DISTÚRBIO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE):
A doença do refluxo gastresofágico (DRGE) ocorre
quando o conteúdo gástrico refluído provoca sintomas
desagradáveis e/ou complicações. A pirose episódica,
que não é frequente ou dolorosa o suficiente para ser
incômoda, não é incluída na definição.
É uma condição em que o conteúdo do estômago reflui
para o esôfago gerando sintomas negativos. É
caracterizada pelo retorno do conteúdo estomacal para
o esôfago.
O Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo
Gastroesofágico (CBDRGE) definiu a DRGE como uma
afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado do
conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos
adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de
sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extra-esofagianos,
associados ou não a lesões teciduais.
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA (DUP):
A doença ulcerosa péptica (DUP) refere-se a um grupo de
doenças ulcerativas do trato gastrintestinal (GI) superior
que necessitam de ácido e pepsina para a sua ocorrência.
GASTRITE X ÚLCERA:
Pode ser definida como uma ulceração PROFUNDA
circunscrita da mucosa penetrando através da porção
muscular da mucosa.
É caracterizada pela presença de ulcerações
circunscritas de profundidade limitada ao tecido
muscular nas mucosas estomacais e duodenais.
EPIDEMIOLOGIA
Em relação a DRGE, é uma doença de difícil detecção da
prevalência por ser muitas vezes assintomática e outras
vezes pouco relatada. É uma das afecções mais
frequentes na prática médica, sendo a afecção orgânica
mais comum do tubo digestivo.
Aproximadamente 10% à 20% da população mundial
apresentam sintomas de DRGE (Doença do Refluxo
Gastroesofágico) e DUP (Doença Ulcerosa Péptica)
Luine Marie 1
@luinemarie
FATORES DE RISCO
DIETA e HÁBITOS DE VIDA: Dieta rica em gorduras
(devido a liberação de HCL), medicamentos
(principalmente AINES), bebida alcoólica (por
dissolverem o muco), cafeína (por relaxar o esfíncter
esofágico), bebidas gaseificadas (por liberarem o ácido
carbônico e serem bebidas ácidas), uso de cigarro/fumo
(aumenta a acidez e relaxa o esfíncter esofágico),
obesidade.
POSTURA: Deve-se evitar deitar-se após alimentação e
procurar manter a cabeça elevada em relação ao resto
do corpo.
IDADE AVANÇADA: Há diminuição da produção de saliva
(que contém bicarbonato) em função da idade.
ETIOLOGIA
Stress, infecção por Helicobacter pylori e uso de AINES
são os três principais fatores para o desenvolvimento
da DRGE e DUP que promovem o aumento do HCL e
diminuição do muco protetor.
DISTÚRBIO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE):
O fator primordial consiste no refluxo anormal do
conteúdo gástrico do estômago para o esôfago. Em
alguns casos, o refluxo está associado a um distúrbio na
pressão ou função do esfíncter esofágico inferior (EEI).
Os pacientes podem apresentar diminuição da pressão
do EEI em consequência dos relaxamentos transitórios
Espontâneos.
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA (DUP):
As duas principais causas de úlcera péptica são infecção
com o gram-negativo Helicobacter pylori e o uso de
anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). O aumento
da secreção de ácido clorídrico (HCl) e a defesa
inadequada da mucosa contra o HCl também têm seu
papel nesse processo.
Infecção por Helicobacter pylori causa gastrite crônica
em todos os pacientes infectados, pode desencadear
DUP (cerca de 20%) ou câncer gástrico (cerca de 1%). É
uma bactéria é capaz de escavar a mucosa gastrintestinal
através da produção de enzimas proteolíticas, podendo
apresentar resistência ao tratamento antibacteriano
 Fernando Figueiredo Luine Marie 2
@prof.fernandofigueiredo @luinemarie

- MEDIADOS INFLAMATÓRIOS E MEDIADORES

FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia do distúrbio da acidez estomacal,
especialmente no contexto da doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE) e da doença ulcerosa péptica
(DUP), envolve um desequilíbrio entre fatores
ulcerogênicos (que aumentam a acidez) e fatores de
proteção gástrica.
O CONTROLE DO TRATO GASTROINTESTINAL É FEITO
ATRAVÉS DE MECANISMOS NEURONAIS E HUMORAIS:
1) O ácido é secretado das células parietais gástricas por
uma bomba de prótons (K+/H+ ATPase).
2) Os três secretagogos endógenos para ácido são
histamina, acetilcolina e gastrina.
3) As prostaglandinas E2 e I2 inibem a secreção de ácido,
estimulam a secreção de muco e de bicarbonato e
dilatam os vasos sanguíneos da mucosa.
4) A somatostatina inibe todas as fases de ativação das
células parietais.
FATORES ULCEROGÊNICOS:
- AUMENTO DA PRODUÇÃO DE HCL: As células parietais
do estômago são responsáveis pela produção de ácido
clorídrico. Estímulos endógenos, como histamina,
gastrina e acetilcolina, desempenham um papel crucial
nesse processo e são responsáveis por manter o ciclo de
inflamação estomacal
- AUMENTO DA PRODUÇÃO DE ENZIMAS DIGESTIVAS:
Além do ácido clorídrico, outras enzimas digestivas
também podem contribuir para a agressão ao
revestimento gástrico.
DIGESTIVOS: As células do sistema imunológico liberam
mediadores inflamatórios que podem ter efeitos
protetores. As Prostaglandinas E2 e I2 são hormônios
locais que inibem a secreção de ácido e a Somatostatina
e também um hormônio peptídico inibidor de HCL.
RECEPTORES NAS CÉLULAS PARIETAIS DO ESTÔMAGO:
As células parietais possuem receptores que estimulam
na produção de ácido clorídrico (HCL), são eles: os
receptore (H2) para a histamina, (G) para a Gastrina e
(ACh) da Acetilcolina.
As ligações de ACh, histamina ou gastrina com seus
receptores resulta na ativação de proteinocinases, que,
por sua vez, estimulam a bomba de prótons H+/K+-
adenosina trifosfatase (ATPase) a secretar íons
hidrogênio em troca de K+ para o lúmen do estômago.
HISTAMINA (RECEPTORES H2):
As células parietais possuem receptores H2 para
histamina, que estimulam a produção de ácido clorídrico
quando ativadas.
GASTRINA (RECEPTORES G ou CCK2):
A gastrina é um hormônio que estimula as células
parietais a produzir ácido clorídrico.
ACETILCOLINA (RECEPTORES ACH):
A acetilcolina é um neurotransmissor que, ao se ligar aos
receptores nas células parietais, também estimula a
produção de ácido clorídrico.

- ESTILO DE VIDA: O uso de substâncias como álcool,

cafeína e certos fitoterápicos pode contribuir para o
aumento da acidez estomacal.

FATORES DE PROTEÇÃO GÁSTRICA:

- PRODUÇÃO DE MUCO: O muco é uma barreira
protetora que reveste a mucosa gástrica, ajudando a
prevenir danos causados pelos ácidos e enzimas
digestivas.

- ALIMENTOS: Certos alimentos, como vegetais e fibras,

podem ter propriedades protetoras ou auxiliares na
neutralização do ácido.

- PRESSÃO DE FECHAMENTO DA VÁLVULA

GASTROESOFÁGICA: Uma válvula gastroesofágica
eficiente ajuda a evitar o refluxo do conteúdo ácido do
estômago para o esôfago.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
SINAIS E SINTOMAS
DISTÚRBIO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE):
Agressão ao esôfago varia conforme a composição do
suco gástrico, presença de HCl, pepsina, enzimas
pancreáticas podem aumentar a agressão. Exposições
contínuas do Esôfago ao Suco Gástrico provocam:
- Esofagite;
- Ulceração e sangramento esofágico que pode levar a
anemia e ao câncer;
- Erosão do epitélio esofágico;
- Sensação de queimação que irradia após as refeições;
- Perda de peso;
OUTROS SINTOMAS/COMPLICAÇÕES: Dor ao deglutir,
hipersalivação, predisposição a faringites, e doenças
respiratórias, rouquidão, dor torácica, asma, erosão
dental.
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA (DUP):
- Hematêmese, náuseas, vômito
- Dor estomacal
- Dor abdominal
- Dor noturna típica chegando a acordar o paciente
- As dores podem variar de paciente para paciente, e as
vezes a úlcera pode se assintomática.
- Azia, anorexia
Na DUP pode ocorrer sangramento oculto com fezes
escurecidas e presença de sangue no vômito
(hematêmese).
Pode ocorrer perfuração com dor súbita, forte e pontual.
ATENÇÃO! SINTOMAS PARA ENCAMINHAMENTO:
Hematêmese, melena (sangue nas fezes), sangue oculto
nas fezes e dificuldade de deglutição são sintomas que
devem ser considerados para o encaminhamento ao
especialista!
DIAGNÓSTICO
DISTÚRBIO DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE):
O diagnóstico da DRGE é realizado através de cuidadosa
anamnese, que pode ser seguida de exames subsidiários
(endoscopia, exame radiológico contrastado do esôfago,
cintilografia, manometria – avalia a capacidade de
fechamento do esfíncter esofágico, pHmetria de 24
horas, teste terapêutico).
1) A história clínica é suficiente para estabelecer o
diagnóstico de DRGE em pacientes com sintomas típicos.
Luine Marie 3
@luinemarie
2) São realizados exames complementares em pacientes
que não respondem à terapia ou que apresentam
sintomas de alarme. A endoscopia é realizada para
avaliar a ocorrência de lesão da mucosa e identificar a
presença de esôfago de Barrett e outras complicações.
3) O monitoramento ambulatorial do pH, a manometria
esofágica, o monitoramento da impedância-pH
combinado, a topografia da pressão esofágica de alta
resolução (HREPT), podem ser valiosos em algumas
situações.
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA (DUP):
1) O exame físico pode revelar hipersensibilidade
epigástrica entre o umbigo e o processo xifoide, que se
irradia menos comumente para as costas.
2) Os exames laboratoriais de rotina não contribuem
para o estabelecimento do diagnóstico de DUP. O
hematócrito, o nível de hemoglobina e o teste de sangue
oculto nas fezes são usados para detectar a presença de
sangramento.
3) A infecção por H. pylori pode ser detectada de
forma não invasiva por meio de exame de sangue
(anticorpo para urease), teste de antígeno nas fezes
ou teste de ureia respiratória marcada com radiolabel.
Em uma biópsia gástrica antral, ela pode ser detectada
usando cultura bacteriana, histopatologia ou teste de
urease rápida.
OBS: Na suspeita de Helicobacter pylori deve ser
realizado endoscopia com biópsia (padrão ouro). A
bactéria pode: Estimula produção de HCL e a produção
de enzimas digestivas, bem como inibe a produção de
muco protetor.
TRATAMENTO DA DRGE
OBJETIVOS DO TRATAMENTO: Tratamento foca a
maximização da produção de fatores de proteção (muco)
e diminuição do conteúdo de substâncias agressivas.
- Minimização dos sintomas (evitar crises)
- Reduzir o risco de complicações
- Minimizar as Reações Adversas relacionadas ao uso de
Fármacos
- Resolver questões Basilares como: Estresse, infecção
por H.pylori e uso de AINES.
- Promover a recuperação da mucosa esofágica
- Prevenir o desenvolvimento de complicações
- Elevar a pressão esofágica e o clearence da acidez
esofágica.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO:
- Se obeso procurar perder peso
- Elevar a porção cabeceira da cama.
- Realizar refeições em quantidades menores
- Não comer antes de dormir (pelo menos 3 horas de
intervalo).
- Não fumar e evitar o consumo de álcool.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
IMPORTANTE! Após duas semanas se o paciente não
apresentar resposta ao tratamento não farmacológico,
deve-se iniciar a utilização de medicamentos. Sendo a
primeira escolha os inibidores da bomba de prótons
que pode ser utilizado por 30 dias sem a necessidade da
realização da endoscopia prévia.
Os antiácidos podem provocar o efeito rebote à longo
prazo, podendo promover a produção de mais ácido
estomacal.
INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP)
REPRESENTANTES: Omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol.
MECANISMO DE AÇÃO: Ligam-se às enzimas H+ K+
ATPase (bomba de prótons), bloqueando-as
irreversivelmente, inibindo acentuadamente a
produção de ácido gástrico, resultando em efeitos
antissecretores acentuados e de longa duração.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:
É a primeira escolha para DRGE! Os IBP são superiores
aos ARH2 (Antagonistas dos Receptores de H2) em
pacientes com DRGE moderada a grave e devem ser
administrados empiricamente a pacientes com sintomas
incômodos.
Luine Marie 4
@luinemarie
Os IBPs são superiores aos antagonistas H2 no bloqueio
da produção de ácido e na cicatrização das úlceras.
RECOMENDAÇÕES DE USO:
PROTOLOCO INICIAL DA DRGE SEM SINTOMAS GRAVES:
Uso por 30 dias dos inibidores da bomba de prótons uma
vez ao dia em jejum!
PROTOCOLO PARA CASOS GRAVES: Utilização duas
vezes ao dia em jejum (antes do café da manhã e antes
do jantar). Sua administração duas vezes ao dia está
indicada para pacientes que não respondem à terapia-
padrão uma vez ao dia.
FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA:
Todos esses fármacos são eficazes por via oral. Para
obter o efeito máximo, os IBPs devem ser ingeridos de
30 a 60 minutos antes do desjejum ou da refeição
principal.
O omeprazol é degradado mais rapidamente por ter
meia vida curta, isso pode exigir administração
frequente para manter níveis terapêuticos. Além disso,
interage com o clopidrogreal, aumentando a meia vida
deste fármaco. Contudo, tem a vantagem de ser o
menor custo dentro dos fármacos desta classe.
Os fármacos Nexium (esomeprazol) e Dexilant
(dexlansoprazol) possuem revestimento alcalino que
pode ajudar a proteger o medicamento no ambiente
ácido do estômago, garantindo uma liberação mais
eficaz na porção mais alcalina do intestino delgado.
O lansoprazol, o esomeprazol e o pantoprazol estão
disponíveis em formulações intravenosas para pacientes
que não podem tomar medicamentos por via oral;
todavia, não são mais efetivos do que as preparações
orais, e seu custo é significativamente mais alto.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
Os IBP podem diminuir a absorção de determinados
fármacos, como o cetoconazol e o itraconazol, que
necessitam de um ambiente ácido para a sua absorção.
EFEITOS ADVERSOS:
Os efeitos adversos consistem em cefaleia, tontura,
sonolência, diarreia, constipação intestinal e náuseas.
A utilização de inibidor da bomba de prótons por longo
prazo (acima de 6 meses de tratamento) podem causar
em aproximadamente 5% da população: demência,
osteoporose/fraturas ósseas e carência de vitamina
B12 (anemia megaloblástica ou perniciosa).
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES H2
REPRESENTANTES: Ranitidina, Cimetidina, Famotidina,
Nizatidina
MECANISMO DE AÇÃO: São antagonistas do receptor
H2, sendo um anti-histamínico que age no receptor H2
(receptor do ácido clorídrico).
Os antagonistas H2 atuam somente no controle da
secreção ácida. Por isso, eles não aliviam os sintomas por,
pelo menos, 45 minutos.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:
-Em doses fracionadas, mostram-se efetivos para o
tratamento da DRGE leve a moderada.
- São indicados para tratamento da DRGE com esofagite
não erosiva.
- Os resultados do tratamento dependem da severidade
da doença, do esquema posológico e da duração da
terapia.
OBS: O uso desses fármacos diminuiu com o advento
dos IBPs.
RECOMENDAÇÕES DE USO:
Como todos os ARH2 são igualmente eficazes, a escolha
do agente específico deve ser baseada nas diferenças de
farmacocinética, perfil de segurança e custo.
São vendidos sem prescrição médica em doses baixas ou
doses-padrão, administradosduas vezes ao dia, podem
ser benéficos para o alívio sintomático da DRGE leve.
FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA:
Após administração oral, os antagonistas H2 se
distribuem amplamente pelo organismo (incluindo o
leite materno e por meio da placenta) e são excretados
principalmente na urina.
Cimetidina, ranitidina e famotidina também estão
disponíveis em formulações IV.
A meia-vida de todos esses fármacos pode aumentar em
pacientes com disfunção renal, e é preciso ajustar a
dosagem.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
Todos os antagonistas H2 podem reduzir a eficácia de
fármacos que exigem um ambiente ácido para absorção,
como o cetoconazol.
Luine Marie 5
@luinemarie
EFEITOS ADVERSOS: Em geral, os antagonistas H2 são
bem tolerados. Os efeitos adversos mais comuns
consistem em cefaleia, sonolência, fadiga, tontura e
constipação intestinal ou diarreia.
A cimetidina tem efeitos endócrinos porque atua como
um antiandrogênico não esteroidal. Os efeitos incluem
ginecomastia e galactorreia (liberação ou ejeção
contínua de leite). Os demais não produzem esses
efeitos.
A cimetidina pode por inibir isoenzimas do citocromo
P450 deve ser evitada em pessoas que estão tomando
fármacos como a teofilina, varfarina, fenitoína,
clopidrogrel, propranolol, entre outros.
AGENTES PROCINÉTICOS
REPRESENTANTES: Metoclopramida, Betanecol,
Domperidona, Bromoprida.
MECANISMO DE AÇÃO:
São antagonistas dos receptores dopaminérgicos. A
dopamina estimula a liberação de acetilcolina, um
neurotransmissor que promove contração muscular no
trato gastrointestinal. Ao bloquear a dopamina, os
agentes procinéticos como a Domperidona aumenta a
liberação de acetilcolina, melhorando a motilidade.
Tem a capacidade de estimular, coordenar e restaurar a
motilidade gástrica, pilórica e do intestino delgado.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:
São utilizados em pacientes que tem alteração do
esfíncter esofágico previsto na manometria!
Os agentes procinéticos podem ser adjuvantes úteis da
terapia supressora de ácido em pacientes com defeito
de motilidade conhecido (p. ex., incompetência do EEI,
diminuição da eliminação esofágica, esvaziamento
gástrico tardio). Entretanto, esses agentes não são tão
efetivos quanto à terapia supressora de ácido e
apresentam efeitos colaterais indesejáveis.
A metoclopramida, um antagonista da dopamina,
aumenta a pressão do EEI (esfíncter esofágico inferior)
de maneira dependente da dose e acelera o
esvaziamento gástrico. Entretanto, não melhora a
eliminação esofágica.
EFEITOS ADVERSOS: As reações adversas comuns
consistem em sonolência, nervosismo, fadiga, tontura,
fraqueza, depressão, diarreia e exantema.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
A metoclopramida pode causar taquifilaxia, reações
extrapiramidais, discinesia tardia, movimentos
distônicos principalmente em face, euforia e é capaz de
estimular a produção de leite materno.
O betanecol possui valor limitado devido aos efeitos
colaterais (p. ex., retenção urinária, desconforto
abdominal, náusea, rubor).
ANTI-ÁCIDOS
REPRESENTANTES: Hidróxido de Alumínio, Hidróxido de
Magnésio, Bicarbonato de Sódio.
MECANISMO DE AÇÃO:
Os antiácidos são bases fracas que reagem com o ácido
gástrico formando água e um sal, para diminuir a acidez
gástrica. Como a pepsina (uma enzima proteolítica) é
inativa em pH acima de 4, os antiácidos reduzem a
atividade da pepsina.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:
Não são primeira indicação para tratamento da DRGE,
no entanto fornecem alívio imediato para sintomas de
queimação.
Geralmente são utilizados juntamente com outros
medicamentos. A combinação mais indicada é a
associação de Hidróxido de Alumínio e Hidróxido de
Magnésio.
RECOMENDAÇÕES DE USO:
Os antiácidos são usados para o alívio sintomático da
úlcera péptica e da DRGE. Eles também podem promover
a cicatrização de úlceras duodenais. Para eficácia
máxima, devem ser administrados após a refeição.
A eficácia de um antiácido depende da sua capacidade
de neutralizar o HCl gástrico e do fato de o estômago
estar repleto ou vazio (o alimento retarda o
esvaziamento do estômago, permitindo mais tempo
para o antiácido reagir).
EFEITOS ADVERSOS:
O bicarbonato de sódio em excesso não é indicado para
hipertensos. A absorção sistêmica do bicarbonato de
sódio [NaHCO3] pode produzir alcalose metabólica
transitória. Por isso, esse antiácido não é recomendado
para uso prolongado.
Hidróxido de Alumínio: Pode causar constipação.
Hidróxido de Magnésio: Pode causar diarreia.
Luine Marie 6
@luinemarie
PROTETORES DE MUCOSA
REPRESENTANTES: Sucralfato, Subsalicilato de bismuto.
MECANISMO DE AÇÃO:
Possuem ação demulcente (proteção de mucosa),
apresentam várias ações que aumentam os mecanismos
de proteção da mucosa, prevenindo lesões, reduzindo
inflamação e cicatrizando úlceras existentes.
O Sucralfato cria uma barreira física que protege a úlcera
da pepsina e do ácido, permitindo a cicatrização da
úlcera. Quando entra em contato com suco gástrico
forma um complexo aderente viscoso, provoca
citoproteção e ajuda a cicatrização da mucosa (eleva
níveis de prostaglandinas e diminui os níveis de
pepsina).
O Subsalicilato de bismuto: É usado como componente
de tratamento quádruplo para cicatrizar úlceras
pépticas. Além da sua ação antimicrobiana, ele inibe a
atividade da pepsina, aumenta a secreção de muco e
interage com glicoproteínas na mucosa necrótica,
revestindo e protegendo a úlcera.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: É utilizado para
potencializar o tratamento de úlceras gástricas.
Possui valor limitado no tratamento da DRGE, porém
pode ser útil para o tratamento da esofagite por radiação
e DRGE com refluxo biliar ou não ácido.
Embora o sucralfato seja eficaz no tratamento das
úlceras duodenais e na prevenção das úlceras por
estresse, seu uso é limitado devido à necessidade de
dosificações diárias múltiplas e interações
medicamentosas. Como requer um pH ácido para sua
ativação, o sucralfato não deve ser administrado com
IBPs, antagonistas H2 ou antiácidos.
RECOMENDAÇÕES DE USO:
Deve-se ter o intervalo entre o uso deste meditando e
outro medicamentos pois pode atrapalhar a absorção
de outros fármacos e de vitaminas.
Deve ser utilizado uma hora antes do consumo de
alimentos e de outros medicamentos.
EFEITOS ADVERSOS:
O sucralfato é muito bem tolerado, mas pode interferir
na absorção de outros fármacos, fixando-os. Esse
fármaco não previne as úlceras induzidas pelos AINEs e
nem cicatriza úlceras gástricas.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
TRATAMENTO DA DUP
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
- Aliviar as dores curando e prevenindo o retorno das
úlceras e reduzindo as complicações clínicas
relacionadas.
- No caso de pacientes H. pylori positivos erradicar o
microorganismo.
- No caso de pacientes que fazem uso de AINES
suspender ou trocar o medicamento.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO:
- Reduzir o stress
- Não fumar
- Não usar AINES não-seletivos
- Evitar o consumo de álcool e cafeína.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
O TRATAMENTO INCLUI:
1) Erradicação da H. pylori;
2) Diminuição da secreção de HCl com uso de IBPs ou
antagonistas de receptor H2; e/ou
3) Administração de fármacos que protejam a mucosa
gástrica da lesão, como misoprostol e sucralfato
MISOPROSTOL (CYTOTEC)
REPRESENTANTES: Misoprostol
MECANISMO DE AÇÃO: O Misoprostol é um análogo da
prostaglandina E1, está aprovada para a prevenção de
úlceras gástricas causadas por AINEs.
OBS: A prostaglandina E2, produzida pela mucosa
gástrica, inibe a secreção de ácido e estimula a secreção
de muco e bicarbonato (efeito citoprotetor).
deficiência de prostaglandinas pode estar envolvida na
patogênese das úlceras pépticas.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:
- Indicado na prevenção de úlceras induzida por AINES
e no tratamento da úlcera péptica.
- É utilizado em ambiente hospitalar (intravenoso) para
úlceras gástricas.
- Estimulam a produção de muco.
OBS: Os IBPs são os fármacos preferidos para a
prevenção de úlceras causadas por AINEs.
Luine Marie 7
@luinemarie
RECOMENDAÇÕES DE USO:
O uso profilático do misoprostol deve ser considerado
em pacientes que estão recebendo AINEs e se
encontram sob risco moderado ou alto de úlceras
induzidas por esses fármacos, como pacientes idosos ou
com úlceras prévias.
EFEITOS ADVERSOS: Diarreia e náuseas dose-
dependentes são os efeitos adversos mais comuns e
limitam o seu uso.
O misoprostol é contraindicado na gravidez, pois pode
estimular as contrações do útero e causar aborto.
OBSERVAÇÕES – ÚLCERA INDUZIDA POR AINE:
No contexto da mucosa gástrica, a presença de
prostaglandinas, incluindo a IGP2, é geralmente
considerada benéfica. A supressão da produção de
prostaglandinas, por exemplo, por meio do uso
prolongado de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs),
pode aumentar o risco de lesões na mucosa gástrica,
uma vez que esses medicamentos inibem a
ciclooxigenase, uma enzima envolvida na síntese de
prostaglandinas.
A prostaciclina (PGI2) tende a ter efeitos benéficos na
mucosa gástrica, promovendo vasodilatação (aumenta
o fluxo sanguíneo da mucosa gástrica), produção de
muco e inibição da tolerância ácida, contribuindo para
a proteção do revestimento gástrico.
TRAT. DA ÚLCERA POR H. PYLORI
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:
Pacientes com úlcera péptica (úlceras gástricas ou
duodenais) infectados com H. pylori precisam de
tratamento antimicrobiano.
A A infecção por H. pylori é diagnosticada via biópsia
endoscópica da mucosa gástrica ou vários métodos não
invasivos, incluindo sorologia e teste da ureia na
respiração.
Atualmente, o tratamento de escolha consiste em um
IBP combinado com amoxicilina (metronidazol pode ser
usado em pacientes alérgicos à penicilina) mais
claritromicina.
O tratamento quádruplo com subsalicilato de bismuto,
metronidazol e tetraciclina combinada a um IBP é outra
opção. O tratamento quádruplo deve ser considerado
em regiões em que é elevada a resistência à
claritromicina.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
RECOMENDAÇÕES DE USO:
Poliquimioterapia (tratamento de 7 à 14 dias)
1 -Claritromicina + Amoxicilina + IBP
2 -Claritromicina + Metronidazol + IBP
3 -Amoxicilina + Metronidazol + IBP
*Os IBPs (inibidores das bombas de prótons) são
utilizado duas vezes ao dia 15 a 20 minutos antes das
refeições, nos casos de tratamento de úlcera por
H.pylori. Ocorre ao contrário do tratamento da DRGE
(uma vez ao dia) com a utilização do IBP uma vez ao dia.
*Subsalicilato de bismuto é utilizado na resistência
antimicrobiana que potencializa o efeito
antimicrobiano que trata a H.pylori resistente.
OBSERVAÇÕES DO TRATAMENDO DA DUP:
Quando o tratamento inicial não consegue erradicar o
HP, o tratamento de segunda linha (recuperação) deve:
1) Usar antibióticos que não foram incluídos no esquema
inicial;
2) Utilizar antibióticos que não estão associados à
resistência;
3) Usar um fármaco com efeito tópico (p. ex., bismuto);
4) Estender a duração do tratamento para 14 dias. Um
ciclo de 14 dias de esquema quádruplo à base de IBP
constitui a terapia de segunda linha mais usada após a
ausência de resposta a um esquema de IBP-amoxicilina-
claritromicina.
Os pacientes com úlceras induzidas por AINEs devem
ser testados para determinar a presença do HP.
Luine Marie 8
@luinemarie
1) Se forem positivos para o HP, deve-se iniciar o
tratamento com um esquema tríplice à base de IBP.
2) Se forem negativos para o HP, o AINE é interrompido,
e o tratamento consiste em IBP, antagonista dos
receptores H2 de histamina (ARH2) ou sucralfato
3) Se houver necessidade de manter o AINE apesar da
ulceração, o tratamento é iniciado com um IBP (se o
paciente for negativo para o HP) ou um esquema tríplice
à base de IBP (se for positivo para o
HP).
4) A coterapia com um IBP ou misoprostol ou a mudança
do fármaco para um inibidor seletivo da ciclo-oxigenase-
2 (COX-2) são recomendadas para pacientes com risco de
desenvolver uma complicação relacionada com a úlcera.
REFERÊNCIAS
Barbara G. Wells et al. Manual de farmacoterapia. 9. ed.
Porto Alegre : AMGH, 2016. Capítulo 24 e Capítulo 29.
Bertram G. Katzung; Anthony J. Trevor, PhD.
Farmacologia básica e clínica – 13. ed. Porto Alegre:
AMGH, 2017. Capítulo 62.
Rang & Dale. Farmacologia. 8. ed. - Rio de Janeiro :
Elsevier, 2016. Capítulo 30.
Whalen, Karen. Farmacologia ilustrada. 6. ed. – Porto
Alegre : Artmed, 2016. Capítulo 31.
Aula ministrada pelo professor Antônio Anderson Freitas.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
FARMACOLOGIA DA DOR: OPIOIDES
INTRODUÇÃO
CONCEITO DE DOR: A dor é uma experiência subjetiva,
desagradável, sensorial e emocional, que está
associada a algum dano tecidual concreto (real) ou
potencial, ou descrita em termos desse tipo de dano.
Pode ser classificada em dor aguda, dor crônica ou dor
do câncer. Danos potenciais podem provocar, por
exemplo, alterações no sono, ansiedade,
comprometimento de atividade diárias,
descompensação de DM, elevação de pressão arterial.
EPIDEMIOLOGIA:
A dor é reportada em 80% dos atendimentos na
atenção básica. É de grande importância epidemiológica
em muitas enfermidades como: lombalgias, enxaqueca,
fibromialgia, artrites e dores músculo-esqueléticas,
tumores, traumas físicos, doenças oncológicas, doença
falciforme, entre outras.
TIPOS DE DOR
O tratamento da dor deve ser individualizado e baseado
em etiologia específica, levando em consideração o tipo
de dor, a presença de inflamação, a natureza aguda ou
crônica e os fatores psicossociais associados.
DOR NOCICEPTIVA: A dor nociceptiva é somática (que
se origina da pele, dos ossos, das articulações, dos
músculos ou do tecido conectivo) ou visceral (que surge
a partir de órgãos internos, como intestino grosso).
ETIOLOGIA: Resulta da ativação de nociceptores devido
a estímulos térmicos, mecânicos ou químicos
potencialmente prejudiciais aos tecidos. A partir de um
estímulo nóxico há a dor somática e quando estímulo é
retirado a dor é resolvida.
CARACTERÍSTICAS:
- Tem uma função protetora, alertando o organismo
sobre possíveis danos.
- Há envolvimento do sistema de defesa e inflamação.
- Exemplos incluem lesões causadas, queimaduras,
inflamação, traumas procedimentos cirúrgicos.
- A dor nociceptiva envolve a ativação de nociceptores e
a resposta do sistema de defesa e inflamação.
OBSERVAÇÃO: A dor lombar aguda é muito comum e
raramente está associada a patologia grave da coluna
vertebral. A associação de um AINE com um relaxante
Luine Marie 1
@luinemarie
muscular, por um curto período de tempo, poderia ser
escolhida como estratégia inicial. Neste caso o
paracetamol sozinho não é recomendado. Se não for
possível tomar um AINE, sugere-se paracetamol em
combinação com um opioide fraco (codeína).
DOR NEUROPÁTICA:
ETIOLOGIA: Resulta de lesões ou disfunções/injúrias no
sistema nervoso, com ausência de estímulos nóxicos.
CARACTERÍSTICAS:
- Geralmente é crônica, persistindo mesmo após a
resolução da causa inicial, não tem função protetora.
- Caracterizada por hiperexcitabilidade neuronal.
- Pode apresentar sintomas como queimação, choque,
disestesias, alodinia (dor causada por estímulos que
normalmente não seriam dolorosos), hiperestesias.
- Mediadores inflamatórios e inibitórios podem
influenciar a dor neuropática. Está envolvida, por
exemplo, na neuropatia diabética.
- É tratada de modo multifatorial, não apenas com
AINES e Opioides. Não é facilmente tratada com
analgésicos convencionais.
- A dor neuropática envolve alterações na excitabilidade
neuronal e na sinalização de neurotransmissores.
OBSERVAÇÃO:
- Fármacos que inibem a recaptação da noradrenalina
podem ser analgésicos eficazes na dor neuropática.
- Anticonvulsivantes como a carbamazepina e a
lamotrigina podem ser úteis no tratamento da dor
neuropática, provavelmente estabilizando as
membranas neuronais e inibindo a liberação de
neurotransmissores excitatórios, enquanto a
gabapentina e a pregabalina aumentam os níveis do
neurotransmissor inibitório ácido gama-aminobutírico
(GABA).
DOR AGUDA X CRÔNICA:
DOR AGUDA:
- Geralmente tem uma causa identificável e remissão
após a retirada do estímulo nocivo.
- Desencadeia respostas fisiológicas de proteção, como
taquipneia, taquicardia, liberação de adrenalina, palidez,
sudorese e dilatação da pupila.
DOR CRÔNICA:
- Persiste por longos períodos, muitas vezes sem uma
função protetora identificável.
- Pode ter consequências sociais, psicológicas e afetar
significativamente as atividades diárias e o sono.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
SINAIS E SINTOMAS DA DOR
Os pacientes podem sentir uma angústia visível ou
podem não exibir nenhum sofrimento perceptível.
SINTOMAS DA DOR:
A DOR AGUDA pode ser pontual ou surda, em
queimação, em choque, formigamento, fulgurante,
irradiante, de intensidade flutuante e de localização
variável, ocorrendoem uma relação temporal com um
estímulo nocivo evidente.
A DOR CRÔNICA pode se manifestar de modo
semelhante e, com frequência, ocorre sem nenhuma
relação temporal com um estímulo nocivo. Com o passar
do tempo, a manifestação da dor crônica pode
modificar-se.
SINAIS DA DOR:
A DOR AGUDA pode causar hipertensão, taquicardia,
sudorese, midríase e palidez e os resultados do
tratamento em geral são previsíveis.
Na DOR CRÔNICA esses sinais raramente são
observados, com frequência existem condições
comórbidas, e os resultados do tratamento costumam
ser imprevisíveis.
FISIOPATOLOGIA DA DOR NOCICEPTIVA
A estimulação das terminações nervosas livres
(nociceptores) leva à sensação de dor. Esses receptores,
encontrados em estruturas tanto somáticas quanto
viscerais, são ativados por impulsos mecânicos, térmicos
e químicos.
Luine Marie 2
@luinemarie
A liberação de bradicininas, prostaglandinas,
histamina, interleucinas, fator de necrose tumoral-α
(TNF-α), serotonina e substância P pode sensibilizar
e/ou ativar os nociceptores.
O tálamo pode atuar como estação de retransmissão e
transmitir os impulsos para estruturas centrais, em que
o processamento da dor continua. Os neurônios do
Tálamo promovem a modulação do sinal (intensificação
ou inibição do sinal)
A ativação dos receptores desencadeia potenciais de
ação por meio da despolarização e transdução de sinal
que se propagam a partir do local do estímulo nocivo até
o corno dorsal da medula espinal, ascendendo, em
seguida, até os centros superiores.
O sistema de opioides endógenos consiste em
neurotransmissores (p. ex. encefalinas, dinorfinas e β-
endorfinas) e receptores (p. ex., μ, δ, κ), que são
encontrados por todo o sistema nervoso central e
sistema nervoso periférico (SNC e SNP). Os opioides
endógenos ligam-se aos receptores de opioides e
modulam a transmissão de impulsos dolorosos.
IMAGEM: O neurônio inibitório da dor é indiretamente
ativado por opioides (exógenos ou endógenos), que
inibem um interneurônio inibitório (GABAérgico). Isso
resulta em aumento da inibição do processamento
nociceptivo no corno dorsal da medula espinal
Analgésicos periféricos que inibem a dor por meio da
inibição da transdução (processo periférico) são os AINES
e estão relacionados a liberação de substâncias
relacionados aos estímulos nóxico/nocivo.
 Fernando Figueiredo Luine Marie 3
@prof.fernandofigueiredo @luinemarie

A propriedade analgésica dos opioides é mediada

TRATAMENTO DA DOR
OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
Os objetivos do tratamento envolvem diminuir ao
máximo a dor, melhorar ao máximo o funcionamento
dos órgãos afetados, e proporcionar conforto e
qualidade de vida razoáveis com a menor dose
analgésica efetiva.
Os indivíduos idosos e os jovens correm maior risco de
tratamento insuficiente da dor, devido às limitações de
comunicação.
INTERVENÇÃO NÃO FARMACOLÓGICA:
Na dor crônica, as metas podem consistir em reabilitação
e resolução dos problemas psicossociais. Estratégias
envolvem: fisioterapia, terapia cognitiva
comportamental, acupuntura, relaxamento, hipnose.
primariamente pelos receptores (mi), que modulam
respostas nociceptivas térmicas, mecânicas e químicas.
Os receptores (kappa) no corno dorsal também
contribuem para a analgesia modulando a resposta à
nocicepção química e térmica.
As encefalinas interagem mais seletivamente com os
receptores (delta) na periferia.
Os três receptores opioides são membros da família de
receptores acoplados à proteína G e inibem a
adenililciclase. Eles também estão associados a canais
iônicos, aumentando o efluxo pós-sináptico de K+
(hiperpolarização) ou reduzindo o influxo pré-sináptico
de Ca2+, impedindo, assim, o disparo neuronal e a
liberação do transmissor.

OPIÓIDES
O termo opioide descreve
todos os compostos que
atuam nos receptores de
opioides. O termo opiáceo
descreve especificamente
os alcaloides de ocorrência
natural: a morfina, a
codeína, a tubaína e a
papaverina.

MECANISMO DE AÇÃO:
A ação principal dos
opioides ocorre através da
ligação a receptores
opioides específicos no
APLICAÇÕES CLÍNICAS:
sistema nervoso central e
- Dor somática: osteoartrite, anemia falciforme, dor de
periférico, principalmente
coluna
os receptores μ (mi), δ
- Dores oncológicas
(delta) e κ (kappa). Deste
- Dor neuropática: neuropatia diabética
modo, inibem a
- Analgesia intratecal
transmissão da dor no
- Medicação pré-anestésica
corno dorsal da medula
- Sedação e analgesia (dolantina e proporfol apesar de
espinhal.
terem efeitos opioides, não são opioides)
- Anestesia regional
- Aplicação intratecal: Morfina, Fentanil, associados a
RECEPTORES OPIOIDES:
anestésico local.
Os efeitos mais importantes dos opioides são mediados
por três famílias de receptores, designadas comumente
OBS: O início de ação dos opioides orais é de cerca de 45
(mi), (kappa) e (delta). Cada família de receptores
minutos, e o efeito máximo costuma ser observado em
apresenta uma especificidade diferente para os
cerca de 1 a 2 horas.
fármacos com os quais ela se liga.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
OBS: Geralmente os Analgésicos e AINES são utilizados
na escala de 0 à 5 de dor (dor fraca). Já para a
intensidade de 6 à 10 utiliza-se Opioides (para dor
intensa).
RECOMENDAÇÕES DE USO:
Quando ocorre alergia a opioides, pode-se tentar com
cautela um opioide de uma classe estrutural diferente.
Para esse propósito, a classe de agonistas-antagonistas
mistos comporta-se de modo semelhante aos agonistas
tipo morfina.
A administração de opioides diretamente no SNC (vias
epidural e intratecal/subaracnoidea) é comum para dor
aguda, dor crônica não relacionada como câncer e dor do
câncer. Esses métodos exigem monitoramento
cuidadoso, devido a relatos de sedação profunda,
depressão respiratória, prurido, náuseas, vômitos,
retenção urinária e hipotensão.
A naloxona é usada para reverter a depressão
respiratória, porém pode ser necessário o uso de infusão
contínua. Deve-se monitorar a função respiratória
durante 24 horas após uma dose única de morfina
intratecal ou epidural.
EFEITOS ADVERSOS:
- Depressão respiratória
- Supressão da tosse
- Comportamento agitado, tremor, reações disfóricas
- Náuseas e vômitos
- Aumento da pressão intracraniana (PIC)
- Constipação
- Retenção urinária
- Urticária (mais frequente com adm. parenteral)
- Dependência física e psíquica
- Euforia e Disforia
Luine Marie 4
@luinemarie
CARACTERÍSTICAS DOS OPIOIDES
OPIOIDES FRACOS:
CODEÍNA:
- Codeína (Tylex) é um pró-fármaco e transforma-se em
morfina no organismo.
- A codeína é um opioide de ocorrência natural que é um
analgésico fraco em comparação com a morfina.
- Deve ser usada apenas para dor moderada.
- A codeína é usada comumente com paracetamol para
combate da dor.
- Exibe boa atividade antitussígena em doses que não
causam analgesia.
OPIOIDES FORTES/POTENTES:
MORFINA:
- Morfina tem o efeito de depressão miocárdica, e por
isso está no protocolo do infarto (dor visceral). Contudo
AINES podem piorar o quadro de infarto por provocarem
vasoconstrição.
- Morfina e codeína possuem propriedades
antitussígenas.
- A morfina causa depressão respiratória pela
dessensibilização ao dióxido de carbono dos neurônios
do centro respiratório.
- A morfina estimula diretamente a zona
quimiorreceptora que causa êmese.
- A morfina em dosagens baixas não tem efeito
significativo na pressão arterial ou na frequência
cardíaca. Com doses altas pode ocorrer hipotensão e
bradicardia.
- A morfina libera histamina dos mastócitos, causando
urticária, sudoração e vasodilatação. Como pode causar
broncodilatação, a morfina deve ser usada com cautela
em pacientes com asma.
- A morfina aumenta a liberação de hormônio do
crescimento e aumenta a secreção de prolactina. Ela
aumenta o hormônio antidiurético, causando retenção
urinária.
METADONA:
- Causa menos dependência psíquica quando comparada
aos outros opioides fortes e é utilizada para desmame de
outros opioides.
- A metadona é um opioide sintético, eficaz por via oral,
com potência equianalgésica variável comparada à da
morfina, e a conversão entre os dois fármacos não é
linear.
- A metadona causa menos euforia e tem duração de
ação um pouco mais longa.
- Tem eficácia no tratamento de dor nociceptiva e
neuropática.
 Fernando Figueiredo Luine Marie 5
@prof.fernandofigueiredo @luinemarie

- A metadona pode produzir dependência física similar à

da morfina, mas causa menos neurotoxicidade, porque
não tem metabólitos ativos.
- A metadona pode prolongar o intervalo QT e deve ser
usada com cautela em pacientes com história pessoal ou
familiar de prolongamento do intervalo QT e naqueles
que usam outras medicações que podem prolongar esse
intervalo.

OXICODONA:
- O efeito analgésico oral é aproximadamente o dobro
da morfina.
- A oxicodona é biotransformada pelo sistema
enzimático CYP2D6 e CYP3A4 e excretada pelos rins.
- O abuso das preparações de liberação lenta (ingestão
dos comprimidos pulverizados) é associado a muitos
óbitos.
- É importante que as formas com maior dose desse
tipo de preparação sejam utilizadas apenas por
pacientes com tolerância a opioides.

REFERÊNCIAS
Barbara G. Wells et al. Manual de farmacoterapia. 9. ed.
Porto Alegre : AMGH, 2016. Capítulo 55.

Bertram G. Katzung; Anthony J. Trevor, PhD.

Farmacologia básica e clínica – 13. ed. Porto Alegre:
AMGH, 2017. Capítulo 31.

Rang & Dale. Farmacologia. 8. ed. - Rio de Janeiro:

Elsevier, 2016. Capítulo 42.

Whalen, Karen. Farmacologia ilustrada. 6. ed. – Porto

Alegre : Artmed, 2016. Capítulo 14.

Aula ministrada pelo professor Antônio Anderson Freitas

 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
FARMACOTERAPIA DA RINITE ALÉRGICA
INTRODUÇÃO
De modo geral, a asma e a rinite alérgica são doenças
inflamatórias crônicas do tecido nasal (rinite) e do
tecido pulmonar (asma) com padrão variado de
sintomas em decorrência da intensidade e da
frequência da resposta inflamatória. Ambas têm
componente agudo (relacionada a liberação da
histamina) e crônico (relacionada aos leucotrienos que
geram hipersensibilizarão tecidual).
O QUE É A RINITE ALÉRGICA? A rinite alérgica refere-se
à inflamação das mucosas nasais em indivíduos
sensibilizados, quando partículas alergênicas inaladas
entram em contato com as mucosas e desencadeiam
uma resposta mediada por imunoglobulina E (IgE).
O QUE É A ASMA? Define-se asma como uma desordem
inflamatória crônica das vias aéreas mediadas por
várias células ou elementos celulares localizados no
tecido pulmonar.
É uma doença crônica das vias aéreas que pode causar:
Chiado, Falta de ar, aperto no peito, tosse noturna ou
matinal. Os episódios geralmente estão associados a
obstrução generalizada, mas variável, do fluxo aéreo
dentro do pulmão, que muitas vezes é reversível
espontaneamente ou com tratamento.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA:
A rinite alérgica é uma das enfermidades de maior
prevalência em todas as idades (10 a 30% da população
mundial).
Em 2021, SUS registrou 1,3 milhão de atendimentos a
pacientes com asma na Atenção Primária à Saúde.
A asma é um dos problemas de saúde respiratória mais
recorrentes no Brasil. Estima-se que 23,2% da população
viva com a doença. Já a rinite alérgica tem prevalência de
aproximadamente 17% no BR.
Rinite alérgica e Asma estão associadas a fatores de
risco como: genética, atopia (IgE) e condições
ambientais como poluição do ar.
Luine Marie 1
@luinemarie
CLASSIFICAÇÃO / ETIOLOGIA
CLASSIFICAÇÃO DA RINITE:
RINITE PERENE: Há sintomas mais longos /permanentes
- Caracterize-se por sintomas persistentes ao longo do
ano.
- Pode estar associado a alérgenos perenes, como
ácaros, mofo, pelos de animais de estimação, e outros
irritantes ambientais constantes.
- Os sintomas podem ser periódicos e persistentes,
independentemente da estação do ano.
RINITE SAZONAL: Há relação a alérgenos específicos e
não possui sintomas permanentes.
- Caracteriza-se por sintomas que se manifestam em
épocas específicas do ano, geralmente associados a
alérgenos sazonais, como pólen de árvores, gramíneas
ou plantas.
- Os sintomas são mais evidentes durante períodos
específicos do ano, dependendo da exposição aos
alérgenos.
CLASSIFICAÇÃO DA ASMA:
ASMA EXÓGENA: Está relaciona a resposta a alérgenos.
- Relaciona-se principalmente à resposta a alérgenos
externos, como pólen, ácaros, pelos de animais e mofo.
- As vias aéreas são hipersensíveis a esses alérgenos,
desencadeando episódios de broncoconstrição e
inflamação.
- Pode incluir sintomas como tosse, chiado no peito, falta
de ar e abertura no peito.
ASMA ENDÓGENA: Está relacionada a resposta a
atividade física, ao estresse e ao frio.
FATORES DE RISCO
A rinite tem uma forte relação com os alérgenos
(resposta mediana a exposição aos alérgenos), sendo a
melhor estratégia evitar a exposição ao alérgeno. Já na
asma tem outros fatores desencadeantes como
exposição ao frio, estresse e exercício físico.
A rinite é um fator de risco para as enfermidades do TRS.
Quanto maior a produção de IgE, maor a chance do
desenvolvimento de doenças inflamatórios como a asma
e a rinite alérgica.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA DA RINITE ALÉRGICA:
1) SENSIBILIZAÇÃO INICIAL: Alérgenos propagados pelo
ar entram pelo nariz durante a inspiração e são
processados por linfócitos, os quais produzem IgE
específica contra esses antígenos, sensibilizando os
hospedeiros geneticamente predispostos a esses
agentes. A exposição aos antígenos pode gerar
produção de IgE em algumas pessoas (depende do
indivíduo).
2) SEGUNDA EXPOSIÇÃO E LIGAÇÃO CRUZADA: Por
ocasião de nova exposição nasal, a IgE ligada aos
mastócitos interage com os alérgenos propagados pelo
ar, desencadeando a liberação de mediadores
inflamatórios. Na segunda exposição há geração de um
IgE específico que a partir da ligação cruzada entre
mastócito e IgE promovem a liberação de mediadores
inflamatórios nos tecidos.
3) DESGRANULAÇÃO DE MÁSTÓCITOS: A ligação
cruzada desencadeia a desgranulação dos mastócitos e
liberação de mediadores inflamatórios. Ocorre uma
reação imediata em questão de segundos a minutos,
resultando na liberação rápida de mediadores pré-
formados e recém produzidos a partir da cascata do
ácido araquidônico.
4) LIBERAÇÃO DE MED. INFAMATÓRIOS - AGUDOS:
Os efeitos dos mediadores inflamatórios podem ser
agudos a partir da liberação de histamina,
prostaglandina e acetilcolina.
HISTAMINA: Causa vasodilatação, aumento da
permeabilidade vascular e edema. Contribui para a
rinorreia, espirros, prurido e obstrução nasal. Na rinite
há liberação da histamina então a classe terapêutica dos
anti-histamínico são os principais utilizados.
5) LIBERAÇÃO DE MED. INFAMATÓRIOS – CRÔNICOS:
Já a os efeitos crônicos são gerados a partir da liberação
de leucotrienos e citocinas. Pode-se observar uma
reação tardia dentro de 4 a 8 horas após a exposição
inicial ao alérgeno devido à liberação de citocinas pelos
mastócitos e linfócitos auxiliares derivados do timo. Essa
resposta inflamatória provoca sintomas crônicos
persistentes, incluindo congestão nasal.
LEUCOTRIENOS: Contribuem para efeitos climáticos da
resposta alérgica e promovem sintomas prolongados e
persistentes.
Luine Marie 2
@luinemarie
FISIOPATOLOGIA DA ASMA:
A desgranulação dos mastócitos leva à liberação de
mediadores, como a histamina, fatores quimiotáticos de
eosinófilos e neutrófilos, leucotrienos C4, D4 e E4;
prostaglandinas e fator de ativação das plaquetas (FAP).
A histamina pode induzir constrição da musculatura lisa
e broncospasmo e pode contribuir para o edema da
mucosa e a secreção de muco.
Os leucotrienos C4, D4 e E4 são liberados durante os
processos inflamatórios nos pulmões e provocam
broncospasmo, secreção de muco, permeabilidade
microvascular e edema das vias respiratórias.
A musculatura lisa das vias
respiratórias contém
receptores β2-adrenérgicos
não inervados que
produzem broncodilatação.
O sistema nervoso não
adrenérgico, não colinérgico
na traqueia e nos brônquios
pode amplificar a
inflamação por meio da
liberação de óxido nítrico.
ESTÍMULO SIMPÁTICO E PARASSIMPÁTICO:
As vias respiratórias são inervadas por nervos
parassimpáticos, simpáticos e não inibitórios
adrenérgicos. A estimulação simpática promove
broncodilatação e abertura das vias aéreas, relaxando a
musculatura lisa e alivia alguns dos sintomas. A
estimulação parassimpática provoca broncoconstrição e
fechamento das vias aéreas.
Na asma, há uma hiper-responsividade brônquica,
levando a episódios de broncoconstrição, inflamação e
produção excessiva de muco. Durante um ataque de
asma, o sistema nervoso simpático é ativado para
promover a broncodilatação e aliviar os sintomas.
É por isso que os medicamentos broncodilatadores,
como os agonistas beta-2 adrenérgicos (como o
salbutamol), que estimulam os receptores beta-2
adrenérgicos, são frequentemente usados no
tratamento de crises agudas de asma. Esses
medicamentos mimetizam os efeitos do sistema nervoso
simpático, promovendo a abertura dos brônquios e
facilitando a respiração.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
No SN parassimpático, os antagonistas muscarínicos,
também conhecidos como agentes anticolinérgicos, são
broncodilatadores usados para aliviar a dispneia e
melhorar a tolerância ao exercício. Os antagonistas
muscarínicos inalados interromperam a broncoconstrição e aumento da produção de muco, por
broncoconstrição e promovem broncodilatação.
O brometo de ipratrópio é um fármaco que bloqueia
todos os três receptores muscarínicos, e outros
antagonistas muscarínicos de ação prolongada
bloqueiam predominantemente os receptores M1 e M3
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DA RINITE ALÉRGICA:
Teste de hipersensibilidade na pele é comumente
utilizado para o diagnóstico de rinite alérgica.
Teste alérgico pode ajudar a determinar se a rinite é
causada por uma resposta alérgica a um alérgeno
específico.
A rinite alérgica é diferenciada de outras classes de rinite
(inflamação da mucosa nasal), através da avaliação da
história completa do paciente (descrição cuidadosa dos
sintomas, fatores ambientais e exposições, presença de
outros problemas médicos).
DIAGNÓSTICO DA ASMA:
O diagnóstico de asma é feito principalmente por uma
história de periódicos episódios de tosse, falta de ar,
brevidade na respiração, cansaço, tensão no tórax, e
confirmada por espirometria.
Existe grande relação com histórico familiar da doença e
a presença prévia de rinite alérgica. Utiliza-se o exame
de espirometria para verificar mudanças no padrão da
expiração.
IMPORTANTE!
SINAIS E SINTOMAS (+) CONDUTA
SINTOMAS AGUDOS (LIBERAÇÃO DE HISTAMINA):
RINITE: Rinorréia clara/translúcida; Vermelhidão (nariz e
olhos), Espirros, Congestão nasal.
Na Rinite aguda há preferência como primeira escolha
dos anti-histamínico. A combinação de anti-histamínicos
com descongestionantes é eficaz quando a congestão é
uma característica da rinite.
OBS: Na gripe por infecção viral geralmente não há
sensação de queimação e ardor nasal, já na rinite
geralmente há essa sensação.
Luine Marie 3
@luinemarie
ASMA: Broncoconstrição; dispneia; tosse; sibilo e
tensão torácica. Os sintomas podem aparecer
espontaneamente, ao contato com um alérgeno ou na
realização de exercícios. Na asma aguda há
isso utiliza-se medicamentos broncodilatadores como
primeira escolha.
CRISE ASMÁTICA: Para reversão da crise asmática são
utilizadas principalmente o Salbutamol (Beta-2-
Agonsitas Adrenérgico) por ter meia vida curta e
estimular os receptores beta-2 adrenérgicos nos
músculos brônquicos, promovendo a broncodilatação e
aliviando a constrição das vias aéreas.
OBS: A adição de um anticolinérgico como o Ipratrópio
pode ser considerada em casos de crise asmática grave
ou quando a resposta ao tratamento padrão não for
adequada a fim de potencializar o efeito
broncodilatador. O Ipratrópio bloqueia os receptores
colinérgicos, resultando em broncodilatação e redução
da produção de muco.
OBS: A administração do salbutamol por via inalatória é
preferida para que promova a broncoseletividade a fim
de minimizar os efeitos adversos sistêmicos, como
taquicardia, enquanto maximiza os efeitos
broncodilatadores no nível pulmonar. Isso ocorre porque
a administração inalatória permite que o medicamento
atue diretamente nas vias aéreas, quando necessário,
resultando em uma ação mais específica e uma redução
na absorção sistêmica.
SINTOMAS CRÔNICOS (LIBERAÇÃO DE LEUCOTRIENOS):
RINITE: Há a remodelagem do tecido nasal.
Na Rinite Crônica há preferência para utilização de
corticoide tópico e antagonistas dos leucotrienos.
ASMA: Há remodelagem do tecido pulmonar.
Acima de 4 crises semanais de asma, pode-se
considerar a abordagem crônica para tratamento.
Na Asma Crônica há preferência de Corticoide
Inalatório (aerosol via bomba de inalação),
Antagonistas dos Leucotrienos e Anti-IgE
(imunobiológico que bloqueia os anticorpos IgE).
OBS: A utilização de beta-2-agonista adrenérgico de ação
prolongada devido a meia vida longa como o Salmeterol
pode ajudar na redução de dose do corticoide.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
OBS: A combinação de um beta-2-agonista adrenérgico,
como o salbutamol, com um corticóide inalado é muitas
vezes chamada de terapia de combinação. Essa
abordagem fornece alívio rápido dos sintomas agudos e
controle da inflamação a longo prazo.
OBS: Na asma relacionada ao uso de AINES o paciente
responde bem aos antagonistas dos leucotrienos.
COMPLICAÇÕES
RINITE: Rinite alérgica não tratada pode levar a
dificuldade em dormir (alteração no padrão de sono),
cansaço crônico, diminuição dos rendimentos na escola
e no trabalho.
Há aumento da propensão a Otite Média (Infecção do
Ouvido Médio) congestão provoca entrada de líquidos
no ouvido médio. Também é passível de problemas
ortodônticos em decorrência da respiração pela boca
ASMA: A asma não responsiva a broncodilatadores há
eminência de morte.
TRATAMENTO DA RINITE
OBJETIVO DO TRATAMENTO:
Minimizar ou prevenir sintomas, através da redução do
contato com os alérgenos ou com a utilização de
medicamentos de menores custos e efeitos colaterais.
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO:
Evitar o contato com alérgenos é a base do tratamento
não farmacológico. A liberação de histamina ocorre
devido a ligação cruzada entre antígeno, IgE e
mastócitos. Com isso, a melhor estratégia não
farmacológica é evitar as alérgenos causadores da
liberação de histamina.
Limpar a poeira e manter a umidade doméstica abaixo
de 50% (principalmente dos quartos)
Utilizar desinfetantes para retirada de microorganismos
Evitar o contato com animais domésticos
ANTI-HISTAMÍNICOS
REPRESENTANTES DE PRIMEIRA GERAÇÃO (NÃO
SELETIVOS OU SEDATIVOS): Dexclofeniramina
(polaramine) e Dimenidrinato (Dramin)
Luine Marie 4
@luinemarie
- Atravessam a BHE (bloqueia a ação da histamina no
SNC), assim, podem gerar sono, cefaleia e irritabilidade
(alteração no humor)
- Promovem Sonolência. O efeito sedativo pode
depender da capacidade de atravessar a barreira
hematoencefálica. Os anti-histamínicos mais antigos são,
em sua maioria, lipossolúveis e atravessam facilmente
essa barreira.
- Possuem Efeito Anticolinérgico (antagonizam os
receptores da acetilcolina). Por isso podem gerar boca
seca, constipação e etc.
REPRESENTANTES DE SEGUNDA GERAÇÃO
(PERIFÉRICOS OU NÃO SEDATIVOS): Fexofenadina
(allegra); Loratadina e Desloratadina.
- Não atravessam a BHE e por isso não promove sono.
- Não Promovem Sonolência Os agentes seletivos
periféricos exercem pouco ou nenhum efeito sobre o
sistema nervoso central (SNC) ou autônomo.
- Não Possuem Efeito Anticolinérgico.
MECANISMO DE AÇÃO:
PRIMEIRA GERAÇÃO: São antagonistas dos receptores
H1 da histamina e da acetilcolina.
Os anti-histamínicos (antagonistas H1 da histamina) são
inibidores competitivos e reversíveis da histamina. Não
apresenta ação imediata no alívio dos sintomas, são mais
eficazes na prevenção dos sintomas.
SEGUNDA GERAÇÃO: São antagonistas dos receptores
H1 da histamina, mas não é antagonista da acetilcolina.
Por isso não promovem efeito de ressecamento de
mucosas/vias respiratórias.
Não apresentam ações no SNC, visto que, não
atravessam a barreira hematoencefálica e não
apresentam efeitos anticolinérgicos
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:
Os anti-histamínicos são úteis no manejo dos sintomas
de rinite alérgica causada pela liberação de histamina
(espirros, rinorreia aquosa e prurido nasal e ocular).
Contudo, eles são mais eficazes na prevenção dos
sintomas do que no tratamento após o aparecimento
dos sintomas.
Os anti-histamínicos de primeira geração, geralmente
não são preferidos por causa dos efeitos adversos, como
sedação, limitações na performance e outros efeitos
anticolinérgicos.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
OBS: O efeito anticolinérgico da AcH dos fármacos de
primeira geração é muito utilizada para rinite alérgica.
Já para as alergias de pele são mais utilizados os de
segunda geração pois não necessitam do efeito
anticolinérgico.
OBSERVAÇÃO: Anti-histamínicos não são eficazes para
asma e são utilizados para o tratamento inicial da rinite
alérgica.
EFEITOS ADVERSOS - PRIMEIRA GERAÇÃO:
O efeito colateral mais frequente consiste em
sonolência, que pode interferir na capacidade de dirigir
ou no desempenho adequado do indivíduo. Os efeitos
sedativos podem ser benéficos em pacientes que
apresentam dificuldades para dormir devido aos
sintomas de rinite.
Podem ocorrer efeitos anticolinérgicos adversos, como
boca seca, dificuldade de urinar, constipação intestinal
e efeitos cardiovasculares
Os anti-histamínicos devem ser usados com cautela em
pacientes com predisposição à retenção urinária, bem
como naqueles com aumento da pressão intraocular,
hipertireoidismo e doença cardiovascular.
Outros efeitos colaterais incluem perda do apetite,
náuseas, vômitos e desconforto epigástrico. Os efeitos
colaterais gastrintestinais (GI) podem ser evitados ao
tomar o medicamento nas refeições ou com um copo
cheio de água.
DESCONGESTIONANTES TÓPICOS
REPRESENTANTES: Fenilefrina, Nafazolina,
Tetrahidrozolina, Oximetazolina, Xilometazolina.
Os alfa-agonistas adrenérgicos de curta ação
(“descongestionantes nasais”), como a fenilefrina,
contraem as arteríolas dilatadas na mucosa nasal e
Luine Marie 5
@luinemarie
reduzem a resistência das vias aéreas. A oximetazolina
com ação mais longa também está disponível.
MECANISMO DE AÇÃO: São agonistas alfa-
adrenérgicos. Descongestionantes tópicos e sistêmicos
são agentes simpaticomiméticos que agem em
receptores adrenérgicos na mucosa nasal produzindo
vasoconstrição, diminuição de edema, melhora na
ventilação.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:
Podem ser utilizados em combinação com os ani-
histamínicos quando a congestão nasal faz parte do
quadro clínico
Descongestionantes tópicos podem ser utilizados na
forma de gotas ou spray com ação local e baixa absorção.
Os descongestionantes atuam de modo adequado em
associação com anti-histamínicos quando a congestão
nasal faz parte do quadro clínico.
RECOMENDAÇÕES DE USO:
Esses produtos só devem ser usados quando for
estritamente necessário (hora de dormir) em pequenas
doses com a menor frequência possível. O tratamento
deve durar no máximo entre 3 à 5 dias pois pode
provocar rinite medicamentosa e congestão por rebote.
Quando administrados como aerossol, esses fármacos
apresentam um início de ação rápido e poucos efeitos
sistêmicos. Infelizmente, as formulações intranasais de
agonistas alfa-adrenérgicos não devem ser usadas por
mais de 3 dias, pelo risco de congestão nasal de rebote
(rinite medicamentosa). Por essa razão, os alfa-
adrenérgicos não são indicados no tratamento da rinite
alérgica de longa duração.
FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA:
Os descongestionantes tópicos são aplicados
diretamente à mucosa nasal edemaciada na forma de
gotas ou sprays.
Esses fármacos resultam em pouca ou nenhuma
absorção sistêmica.
EFEITOS ADVERSOS: Sensação de queimação, espirros e
ressecamento na mucosa nasal.
DESCONGESTIONANTES SISTÊMICOS
REPRESENTANTES: Fenilefrina, Pseudoefedrina
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
A administração de agonistas alfa-adrenérgicos por via
oral resulta em duração de ação mais longa, mas
também aumenta os efeitos sistêmicos.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:
O uso em combinação com os anti-histamínicos é
racional, uma vez que as duas classes agem em
mecanismos de ação diferentes para a melhora do
quadro clínico da rinite alérgica.
Os pacientes devem ler cuidadosamente as bulas para
evitar duplicação terapêutica e devem usar esses
produtos de associação apenas por um curto período de
tempo.
OBS: A fenilefrina substituiu a pseudoefedrina em
muitos produtos de associação de anti-histamínicos
descongestionantes de venda livre devido às restrições
legais na venda da pseudoefedrina
EFEITOS ADVERSOS:
A Pseudoefedrina é um descongestionante oral que tem
efeito mais lento que os tópicos, no entanto a ação pode
durar por mais tempo e não apresenta efeitos adversos
como ressecamento, sensação de queimação.
A pseudoefedrina não eleva a pressão arterial e doses
terapêuticas. Doses de até 180 mg não produzem
nenhuma mudança mensurável na pressão sanguínea,
no entanto doses superiores provocam aumento da
frequência cardíaca e hipertensão.
Devem ser evitados em pacientes hipertensos.
CORTICOSTEROIDES NASAIS
REPRESENTANTES: Beclometasona dipropionato,
Budesonida, Fluticasona, Mometasona furoato,
triancinolona acetonida.
MECANISMO DE AÇÃO:
Inibem da fosfolipase A2, reduzindo a produção de
mediadores inflamatórios. Promovem a supressão da
quimiotaxia de neutrófilos e da permeabilidade vascular.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: Tratam rinite crônica e
asma crônica.
RINITE ALÉRGICA:
Corticosteroides intranasais, são medicações eficazes
para tratamento da rinite alérgica. Eles melhoram
espirros, prurido, rinorreia e congestão nasal. A absorção
Luine Marie 6
@luinemarie
sistêmica é mínima, e os efeitos adversos do tratamento
intranasal dos corticosteroides é localizado.
Aliviam efetivamente os espirros a rinorréia, o prurido e
a congestão nasal com efeitos colaterais mínimos
Reduzem a inflamação através da inibição da liberação
de mediadores, suprimindo a quimiotaxia de neutrófilos,
a permeabilidade vascular. Além de reduzir a inflamação,
esses corticosteroides intranasais também podem inibir
a resposta imune local.
ASMA: Os corticosteroides inalados constituem o
tratamento preferido para controle em longo prazo da
asma persistente devido à sua potência e eficiência
consistente. É o único tratamento que demonstrou
reduzir o risco de morte por asma.
Como a inflamação inibe a ligação dos receptores
esteroides, o tratamento deve ser iniciado com doses
mais altas e mais frequentes e, em seguida, reduzido até
obter um controle.
A resposta aos corticosteroides inalados é demorada; na
maioria dos pacientes, os sintomas melhoram nas
primeiras duas semanas, com melhora máxima dentro
de 4 a 8 semanas.
TERAPIA COMBINADA NA ASMA: A adição de um
segundo medicamento para controle em longo prazo à
terapia com corticosteroides inalados constitui uma
opção recomendada no tratamento da asma persistente
moderada grave.
Na atualidade, dispõe-se de produtos de combinação em
um único inalador contendo propionato de fluticasona e
salmeterol ou budesonida e formoterol. Os inaladores
contêm doses variadas do corticosteroide inalado com
dose fixa do β2-agonista de ação longa.
O acréscimo de um β2-agonista de ação longa
possibilita uma redução de 50% na dose de
corticosteroide inalado na maioria dos pacientes com
asma persistente. A terapia de combinação é mais
efetiva do que a monoterapia com corticosteroides
inalados em doses mais altas para reduzir as
exacerbações da asma em pacientes com asma
persistente.
CORTICOSTEROIDE SISTÊMICOS:
Os corticosteroides sistêmicos estão indicados para
todos os pacientes cuja asma aguda grave não responde
por completo à administração inicial de agonistas β2
inalados
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
Em pacientes que necessitam de corticosteroides
sistêmicos crônicos para controlar a asma, deve-se
utilizar a menor dose possível. Os efeitos tóxicos podem
ser reduzidos com terapia em dias alternados ou com
corticosteroides inalados em altas doses.
RECOMENDAÇÕES DE USO NA RINITE ALÉRGICA:
Para evitar a absorção sistêmica, os pacientes devem ser
instruídos a não inalar profundamente quando
administrarem esses fármacos, porque o tecido-alvo
está no nariz e não nos pulmões ou na garganta.
Para pacientes com rinite crônica, a melhora pode não
ser percebida antes de 1 à 2 semanas após iniciar o
tratamento.
EFEITOS ADVERSOS: Incluem irritação e sangramento
nasal, dor de garganta e raramente candidíase.
BLOQ DO RECEP DOS LEUCOTRIENOS
REPRESENTANTES: Montelucaste e Zafirlucaste
MECANISMO DE AÇÃO:
Ligam-se aos receptores de leucotrienos do tecido
respiratório superior promovendo antagonismo.
O zafirlucaste e o montelucaste são antagonistas dos
receptores de leucotrienos administrados por via oral
que reduzem os efeitos pró-inflamatórios (aumento da
permeabilidade microvascular e edema das vias
respiratórias) e de broncoconstrição do leucotrieno D4.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:
RINITE ALÉRGICA: São utilizados como terapia
constante (crônica) dos pacientes com rinite alérgica.
Não são utilizados em crises agudas.
O montelucaste é um antagonista dos receptores de
leucotrienos aprovado para o tratamento da rinite
alérgica persistente em crianças de apenas 6 meses de
idade e para a rinite alérgica sazonal em crianças a partir
de 2 anos de idade. Mostra-se efetivo de forma isolada
ou em associação com um anti-histamínico.
O montelucaste não é mais efetivo do que os anti-
histamínicos e é menos efetivo do que os
corticosteroides intranasais; por conseguinte, é
considerado como terapia de terceira linha depois
desses fármacos.
ASMA: Na asma persistente, ambos melhoram as
provas de função pulmonar, diminuem os despertares
Luine Marie 7
@luinemarie
noturnos e o uso de agonistas β2, além de melhorar os
sintomas. Todavia, são menos efetivos do que os
corticosteroides
inalados em doses baixas.
Não são usados no tratamento das exacerbações
agudas e precisam ser tomados de modo regular,
mesmo durante os períodos assintomáticos.
Em poucos casos foram relatadas elevações das
concentrações séricas de aminotransferases e hepatite
clínica.
EFEITOS ADVERSOS:
Dor de cabeça, tonturas, depressão, insônia.
TRATAMENTO DA ASMA
OBJETIVO DO TRATAMENTO:
- Direcionar o tratamento principalmente para a redução
da inflamação crônica do tecido pulmonar (prevenção),
não apenas o combate da broncoconstrição já
estabelecida nas crises.
- Reduzir os prejuízos pela prevenção dos sintomas
(tosse, falta de ar) durante o dia, a noite e após os
exercícios.
-Manter a função pulmonar normal
- Permitir as atividades diárias como a prática de
esportes
- Reduzir os riscos de hospitalização
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO: Evitar o contato
com os alérgenos assim como descrito na rinite alérgica.
BETA-AGONISTAS DE AÇÃO CURTA
(AEROSOL)
REPRESENTANTES: Albuterol, levalbuterol,
metaproterenol, terbutalina, pirbuterol, salbutamol.
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
MECANISMO DE AÇÃO:
O salbutamol e outros agonistas β2 seletivos de ação
curta estão indicados para episódios intermitentes de
broncospasmo e constituem o tratamento de escolha
para a asma aguda grave.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:
São utilizados para alívio imediato da doença, no
entanto se os sintomas se tornarem persistentes, o
paciente deve implementar uma terapia anti-
inflamatória em conjunto.
Os agonistas β2 de ação curta são os broncodilatadores
mais efetivos. A administração por aerossol aumenta a
broncosseletividade e possibilita resposta mais rápida e
maior proteção contra fatores desencadeantes (p. ex.,
exercício, exposição a alérgenos), em comparação com a
administração sistêmica.
RECOMENDAÇÕES DE USO:
A necessidade do uso 4 ou mais doses de beta-2 agonista
de ação curta em uma semana, para alívio dos sintomas
agudos da doença é motivo para implementação da
terapia anti-inflamatória.
São utilizadas em reversão de crises asmáticas agudas,
principalmente o salbutamol por ter meia vida curta.
São usados no tratamento imediato do broncoespasmo
por inalação.
OBSERVAÇÕES:
A atividade beta-2 agonista resulta em relaxamento do
músculo liso e estabilização dos mastócitos.
A administração em aerossol aumenta a BRONCO
SELETIVIDADE (ação localizada no tecido pulmonar, com
efeitos adversos sistêmicos reduzidos) e permite uma
resposta mais rápida em situações como contato com os
alérgenos e prática de exercícios
Na asma aguda grave, recomenda-se a nebulização
contínua de agonistas β2 de ação curta (p. ex.,
salbutamol) para pacientes que apresentam uma
resposta insatisfatória depois de três doses (a cada 20
min) de agonistas β2 aerossolizados.
BETA-2-AGONISTAS DE AÇÃO
PROLONGADA (AEROSOL)
REPRESENTANTES:
Xinofoato de Salmeterol, Formoterol.
Luine Marie 8
@luinemarie
MECANISMO DE AÇÃO:
O formoterol e o Salmeterol são agonistas β2 de ação
longa indicados como adjuvantes para o controle em
longo prazo de pacientes com sintomas que já fazem
uso de doses baixas a médias de corticosteroides
inalados antes de passar para corticosteroides inalados
de dose média a alta.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:
Os agonistas β2 de ação curta devem ser continuados
para as exacerbações agudas. Os agentes de ação longa
não são efetivos para asma aguda grave, visto que
podem ser necessários 20 minutos para o início e 1 a 4
horas para obter uma broncodilatação máxima.
Provocam broncodilatação persistente por mais de 12
horas. Não são utilizados no alívio imediato da
broncoconstrição
RECOMENDAÇÕES DE USO:
Quando a monoterapia com corticoesteróides falha no
tratamento da asma crônica, deve-se ao invés de
aumentar a dose do glicocorticóide, associar um BETA-
2-AGONISTA DE AÇÃO PROLONGADA
BETA-2-AGONISTAS (VIA ORAL)
REPRESENTANTES: salbutamol, albuterol,
metaproterenol.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS:
Apesar da seletividade pelos receptores Beta 2, a
utilização oral destes medicamentos aumenta os riscos
de efeitos adversos (maior probabilidade de interação
com receptores beta 1 e beta 2 de outros tecidos).
São indicados apenas para crianças que não sabem
manipular os inaladores dosimetrados.
EFEITOS ADVERSOS: Taquicardia, tremores, câimbras.
TEOFILINA
MECANISMO DE AÇÃO:
A teofilina parece produzir broncodilatação por meio de
inibição não seletiva da fosfodiesterase.
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS: A teofilina é um
broncodilatador que promove alívio na obstrução das
vias aéreas na asma crônica e diminui seus sintomas. Ela
 Fernando Figueiredo
@prof.fernandofigueiredo
também possui atividade anti-inflamatória, embora o
mecanismo seja obscuro.
RECOMENDAÇÕES DE USO:
A teofilina é biotransformada no fígado e é substrato de
CYP1A2 e CYP3A4. Tem numerosas interações
medicamentosas. Deve ser feita monitoração da
concentração sérica quando a teofilina é usada
cronicamente.
FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA:
A teofilina é eliminada principalmente pelo metabolismo
por meio das enzimas hepáticas do CYP P450
(principalmente CYP1A2 e CYP3A4), e 10% ou menos são
excretados de modo inalterado na urina.
As enzimas do CYP P450 são suscetíveis à indução e
inibição por fatores ambientais e fármacos. Podem
ocorrer reduções significativas do clearance em
consequência do tratamento concomitante com
cimetidina, eritromicina, claritromicina, alopurinol,
propranolol, ciprofloxacino, interferon, ticlopidina,
zileutona e outros fármacos. Algumas substâncias que
aumentam o clearance incluem rifampicina,
carbamazepina, fenobarbital, fenitoína,
EFEITOS ADVERSOS:
Dosagens excessivas podem causar convulsões ou
arritmias potencialmente fatais.
BROMETO DE IPRATRÓPIO
RINITE ALÉRGICA: O brometo de ipratrópio em spray
nasal é um agente anticolinérgico útil na RINITE
ALÉRGICA PERSISTENTE. Possui propriedades
antissecretoras quando aplicado localmente e
proporciona alívio sintomático da rinorreia. Os efeitos
adversos são leves e consistem em cefaleia, epistaxe e
ressecamento nasal.
ASMA: O brometo de ipratróprio inalado está apenas
indicado para tratamento adjuvante da ASMA AGUDA
GRAVE que não responde totalmente à monoterapia
com agonistas β2, visto que não melhora os resultados
na asma crônica. Existem estudos em andamento sobre
o brometo de tiotrópio na asma
O brometo ipratrópio e o brometo de tiotrópio
produzem broncodilatação apenas na broncoconstrição
mediada por via colinérgica. Os anticolinérgicos são
broncodilatadores efetivos, porém não tão efetivos
quanto os agonistas β2. Eles atenuam, mas não
Luine Marie 9
@luinemarie
bloqueiam, a asma induzida por alérgenos ou exercício
de modo dose-dependente.
Os efeitos adversos, como xerostomia e gosto amargo,
são relacionados com os efeitos anticolinérgicos locais.
OMALIZUMABE
O omalizumabe é um anticorpo anti-IgE aprovado para
o tratamento da asma alérgica que não é
adequadamente controlada por corticosteroides orais
ou inalados.
A dose é determinada pelo nível sérico total de IgE
(unidades internacionais/mL) e pelo peso corporal (kg).
Em virtude de seu alto custo, o omalizumabe está
apenas indicado para cuidados nas etapas 5 ou 6 de
pacientes com alergias e asma grave persistente, as
quais são inadequadamente controladas com associação
de corticosteroides inalados em altas doses e β2-
agonistas de ação longa e correm risco de sofrer
exacerbações graves.
Por causa da incidência de 0,2% de anafilaxia, é
necessário observar os pacientes por um período de
tempo razoável após a injeção, visto que 70% das
reações ocorrem dentro de 2 horas. Foram observadas
algumas reações dentro de até 24 horas após a injeção.
REFERÊNCIAS
Barbara G. Wells et al. Manual de farmacoterapia. 9. ed.
Porto Alegre : AMGH, 2016. Capítulo 76 e Capítulo 77.
Bertram G. Katzung; Anthony J. Trevor, PhD.
Farmacologia básica e clínica – 13. ed. Porto Alegre:
AMGH, 2017. Capítulo 20.
Rang & Dale. Farmacologia. 8. ed. - Rio de Janeiro :
Elsevier, 2016. Capítulo 28.
Whalen, Karen. Farmacologia ilustrada. 6. ed. – Porto
Alegre : Artmed, 2016. Capítulo 29.
Aula ministrada pelo professor Antônio Anderson Freitas