Técnicas de isolamento pulmonar

Bloqueadores brônquicos

A ventilação monopulmonar com bloqueadores

brônquicos é realizada colocando-se o
bloqueador (Magill, Fogarty e outros) às cegas ou
por via broncoscópica no brônquio a ser
bloqueado.
A intubação traqueal é realizada normalmente
com uma cânula traqueal convencional. Essa
técnica é uma alternativa para as crianças com
menos de 10 anos que necessitam de ventilação
monopulmonar, pois o menor tubo de duplo
lúmen comercializado atualmente é o de 28 Fr
Tubos endobrônquicos de lúmen simples

Os tubos endobrônquicos simples foram utilizados durante

muito tempo. Porém, atualmente vêm sendo pouco utilizados,
graças ao advento dos tubos duplo lúmen (TDL).

Tubos endobrônquicos de duplo lúmen

Os tubos endobrônquicos de duplo lúmen são, atualmente, o método mais utilizado para fazer a
separação pulmonar e a VMP. Existem vários tipos diferentes de TDL, mas o modelo de todos eles
é essencialmente semelhante, pelo fato de dois tubos endotraqueais serem “ligados” entre si. Um
dos lumens é suficientemente longo para alcançar um brônquio fonte, e o segundo lúmen termina
com uma abertura na traqueia distal. A separação pulmonar é obtida por insulação de dois cuffs:
um cuff traqueal proximal e um cuff brônquico distal localizado no brônquio fonte. O cuff
endobrônquico de um tubo direito possui orifício projetado para permitir a ventilação do lobo
superior direito, pois o brônquio fonte direito é muito curto para acomodar a ponta do lúmen direito
e um cuff brônquico direito.

Tubo Robertshaw

Seleção de TDL
Brodsky (1996) descreveu uma técnica de escolha do diâmetro do tubo observando o diâmetro
da traqueia medido no Rx posteroanterior de tórax, no nível da clavícula.

Baseado no sexo e tamanho:

Técnica de inserção do TDL

Antes da inserção, o TDL deve ser preparado e verificado. O cuff traqueal (alto volume, baixa
pressão) pode acomodar até 20 mL de ar, e o cuff brônquico pode ser verificado com uma seringa
de 3 mL. O tubo deve ser revestido livremente com lubrificante hidrossolúvel. O estilete
deve ser retirado, lubrificado e delicadamente colocado de volta no lúmen brônquico, sem alterar a
curvatura pré-formada do tubo. A lâmina Macintosh é preferida para intubação da traqueia, pois
proporciona maior área para passar o tubo.
1. A inserção do tubo é feita com a curvatura côncava distal voltada para a posição anterior.
2. Depois que a ponta do tubo passar pelas cordas vocais, remove-se o estilete e gira-se o tubo
em 90°. Gira-se o tubo esquerdo 90° para a esquerda; gira-se o tubo direito para a direita.
3. O avanço do tubo cessará quando for constatada resistência moderada à passagem, o que
indica que a ponta do tubo se assentou firmemente no brônquio fonte.
É importante remover o estilete antes de girar e avançar o tubo, para evitar laceração da traqueia
ou dos brônquios. A rotação e o avanço do tubo devem ser realizados delicadamente e mediante
laringoscopia direta e contínua, para evitar que as estruturas hipofaríngeas interfiram no
posicionamento correto.
Uma vez que o tubo esteja na posição adequada, deve-se realizar uma série de etapas para
verificar sua localização.
1. Em primeiro lugar, deve-se inflar o cuff traqueal e estabelecer ventilação igual para ambos os
pulmões. Se o som respiratório não for igual, significa que o tubo está provavelmente muito
abaixo e que a abertura do lúmen traqueal está em um brônquio fonte ou na carina. A retirada
do tubo em aproximadamente 2 cm a 3 cm geralmente iguala o som respiratório.
2. A segunda etapa é grampear o lado direito (no caso do tubo esquerdo) e remover a tampa
direita do conector. Em seguida, deve-se inflar lentamente o cuff brônquico para impedir o
vazamento de ar do lúmen brônquico em torno do cuff brônquico até o lúmen traqueal. Assim,
pode-se assegurar que não será aplicada pressão excessiva ao brônquio, além de ajudar a
evitar laceração. A insulação do cuff brônquico raramente necessita de mais de 2 mL de ar.
3. A terceira etapa é remover o grampo e verificar se ambos os pulmões estão ventilados com
ambos os cuffs inflados. Assim, assegura-se que o cuff brônquico não esteja obstruindo o
hemitórax contralateral, seja total ou parcialmente.
4. A etapa final consiste em grampear cada lado seletivamente e observar a ausência de
movimento e sons respiratórios no lado ipsilateral (grampeado); o lado ventilado deve
apresentar sons respiratórios nítidos, movimento torácico aparentemente complacente,
umidade do gás respiratório a cada ventilação corrente e ausência de vazamento gasoso. Se a
pressão de pico da via aérea durante a ventilação bipulmonar for de 20 cm H2O, ela não deve
exceder 40 cm H2O para o mesmo VC durante a VMP.

Complicações do uso do TDL

Embora existam várias descrições de complicações na literatura, decorrentes do uso desses tubos,
as principais são:
■ trauma das vias aéreas – trauma dos tecidos moles, dos dentes, deslocamento das cartilagens
aritenoides e edema;
■ deslocamento ou mau posicionamento do tubo– pode ser evitado com rigorosa avaliação e
adequada fixação;
■ obstrução – frequente no tubo de Carlens (pe-quena luz), em caso de secreções;
■ hipoxemia – secundária a alterações da relaçãoventilação/perfusão;
■ ruptura brônquica;
■ lesão isquêmica da mucosa respiratória;
■ disfonia pós-operatória;
■ odinofagia pós-operatória;
■ lesão esofágica.