O sistema nervoso autônomo regula os processos fisiológicos.

Essa regulação ocorre sem

controle consciente, i. e., autonomamente. As 2 principais divisões são

 Sistema simpático

 Sistema parassimpático

Os distúrbios do sistema nervoso autônomo podem causar insuficiência autonômica e podem

afetar qualquer sistema do corpo .

Anatomia do sistema nervoso autônomo

O sistema nervoso autônomo recebe informações de partes do sistema nervoso central, o
qual processa e integra estímulos do corpo e do ambiente externo. Essas partes incluem o
hipotálamo, núcleos do trato solitário, formação reticular, tonsilas, hipocampo e córtex
olfatório.

Os sistemas simpático e parassimpático consistem, cada um, em 2 conjuntos de corpos

neuronais:

 Pré-ganglionar: esse conjunto está situado no sistema nervoso central e tem conexões
com o outro conjunto situado nos gânglios fora do sistema nervoso central.

 Pós-ganglionar: esse conjunto tem fibras eferentes que vão dos gânglios aos órgãos
efetores (ver figura Sistema nervoso autônomo ).
Sistema nervoso autônomo
Simpático
Os corpos celulares pré-ganglionares do sistema simpático estão localizados no corno lateral
da medula espinal entre T1 e L2 ou L3.

Os gânglios simpáticos são adjacentes à medula espinal e compreendem gânglios vertebrais

(tronco simpático) e pré-vertebrais, que incluem os gânglios cervical superior, celíacos,
mesentérico superior e aorticorrenais.
Inervação simpática

Fibras longas vão desses gânglios aos órgãos efetores, como:

 Músculo liso dos vasos sanguíneos, vísceras, pulmões, couro cabeludo (músculos
piloeretores) e pup

ilas

 Coração

 Glândulas (sudoríparas, salivares e digestivas)

Parassimpático
Os corpos celulares pré-ganglionares do sistema parassimpático estão localizados no tronco
encefálico e na parte sacral da medula espinal. Fibras pré-ganglionares emergem do tronco
encefálico com o III, VII, IX e X pares cranianos (vago) e emergem da medula espinal em S2
e S3; o nervo vago (X) contém aproximadamente 75% de todas as fibras parassimpáticas.

Inervação parassimpática

Os gânglios parassimpáticos (p. ex., ciliares, esplenopalatinos, ópticos, pélvicos e vagais)

estão localizados no interior dos órgãos efetores e as fibras pós-ganglionares possuem
somente 1 a 2 mm de comprimento. Assim, o sistema parassimpático pode produzir
respostas específicas e localizadas nos órgãos efectores, como a seguir:

 Os vasos sanguíneos da cabeça, pescoço e vísceras toracoabdominais

 Glândulas lacrimais e salivares

 O músculo liso das glândulas e vísceras (p. ex., fígado, baço, cólon, rins, bexiga,
órgãos genitais)

 Músculos da pupila

Fisiologia do sistema nervoso autônomo

O sistema nervoso autônomo controla pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura

corporal, peso, digestão, metabolismo, equilíbrio hidroeletrolítico, sudorese, micção,
evacuação, resposta sexual e outros processos. Muitos órgãos são controlados basicamente
pelo sistema simpático ou pelo parassimpático, embora possam receber aferências de
ambos; às vezes, as funções são antagônicas (p. ex., as aferências simpáticas aumentam a
frequência cardíaca e as parassimpáticas a diminuem).

O sistema nervoso simpático é catabólico e ativa as respostas de luta ou fuga.

O sistema nervoso parassimpático é anabólico; ele conserva e restaura (ver
tabela Divisões do sistema nervoso autônomo ).
TABELA
Divisões do sistema nervoso autônomo

Os dois principais neurotransmissores do sistema nervoso autônomosão

 Acetilcolina: as fibras que secretam acetilcolina (fibras colinérgicas) incluem todas as

fibras pré-ganglionares e todas as fibras parassimpáticas pós-ganglionares e algumas
fibras simpáticas pós-ganglionares (as que inervam os músculos piloeretores,
glândulas sudoríparas e vasos sanguíneos).
 Norepinefrina: as fibras que secretam norepinefrina (fibras adrenérgicas) incluem a
maioria das fibras pós-ganglionares simpáticas. As glândulas sudoríparas das palmas
e plantas também respondem em algum grau a estímulo adrenérgico.
Há diferentes subtipos de receptores adrenérgicose colinérgicos variando de acordo com sua
localização.
Etiologia da insuficiência autonômica

As doenças que causam insuficiência autonômica podem se originar no sistema nervoso

periférico ou sistema nervoso central e podem ser primárias ou secundárias a outras
doenças.

As causas mais comuns de insuficiência autonômica são

 Diabetes (mais comum)
 Neuropatias periféricas
 Envelhecimento

 Doença de Parkinson
Outras causas são
 Neuropatia autonômica autoimune
 Atrofia multissistêmica
 Insuficiência autonômica pura
 Doenças da medula espinal
 Certos fármacos

 Doenças da junção neuromuscular (p. ex., botulismo, síndrome de Lambert-Eaton)

 Certas infecções virais, possivelmente incluindo Covid-19

 Lesão dos nervos no pescoço, incluindo as decorrentes de cirurgia

A insuficiência autonômica que ocorre por causa da covid-19 normalmente se desenvolve

após a recuperação dos sintomas respiratórios e outros sintomas sistêmicos agudos da
covid. A manifestação habitual inclui a síndrome da taquicardia ortostática postural (STOP),
caracterizada por respostas autonômicas anormais (p. ex., tontura) quando na posição
vertical (intolerância ortostática). Não se sabe se o mecanismo é viral ou imunomediado.

Avaliação da insuficiência autonômica

História
Os sintomas que sugerem disfunção autonômica incluem
  Intolerância ortostática (desenvolvimento de sintomas autonômicos como tontura, que
é aliviada ao sentar-se) decorrente de hipotensão ortostática ou síndrome de
taquicardia postural ortostática

 Intolerância ao calor

 Perda de controle da bexiga e intestinal

 Disfunção erétil (um sintoma precoce)

Outros possíveis sintomas são: olhos secos e boca seca, mas não são específicos.

Exame físico
São partes importantes do exame:

 Pressão arterial e frequência cardíaca posturais: em um paciente normalmente

hidratado, um decréscimo sustentado (> 1 minuto) ≥ 20 mmHg da pressão sistólica
ou ≥ 10 mmHg da pressão diastólica após permanecer em pé, indica hipotensão
ortostática. Deve-se observar alteração da frequência cardíaca com a respiração e ao
ficar em pé; a ausência de arritmia fisiológica sinusal e o não aumento da frequência
cardíaca ao ficar em pé indicam disfunção autonômica. Em contrapartida, os pacientes
com a síndrome de taquicardia ortostática postural , uma doença benigna, tipicamente
têm taquicardia postural sem hipotensão.
 Exame ocular: miose e leve ptose (síndrome de Horner) sugerem lesão simpática.
Uma pupila dilatada não reativa (pupila de Adie) sugere lesão parassimpática.
 Reflexos urogenital e retal: reflexos urogenitais e retais anormais podem indicar
deficits do sistema nervoso autônomo. O exame avalia testes do reflexo cremastérico
(normalmente, a estimulação da coxa resulta em retração do testículo), reflexo da
prega anal (normalmente, a estimulação da pele perianal resulta em contração do
esfíncter anal) e reflexo bulbocavernoso (normalmente, a compressão da glande do
pênis ou do clitóris resulta em contração do esfíncter anal). Na prática, os reflexos
geniturinários e retal são raramente testados porque o exame laboratorial é muito mais
confiável.
Exames laboratoriais
Quando os pacientes apresentam sinais e sintomas sugerindo disfunção autonômica,
geralmente são realizados testes sudomotor, cardiovagal e adrenérgico para ajudar a
determinar a gravidade e a distribuição da insuficiência.

O teste sudomotor é feito da seguinte forma:

 Teste de reflexo do axônio sudomotor quantitativo: esse teste avalia a integridade
das fibras pós-ganglionares. As fibras são ativadas por iontoforese utilizando
acetilcolina. São testados os locais padrão no membro inferior e no punho, e o volume
de suor é então medido. O teste pode detectar diminuição ou ausência da produção de
suor.
 O teste do suor termorregulador avalia as vias pré e pós-ganglionares. Após a
aplicação de uma tinta sobre a pele, o paciente entra em um compartimento fechado
que é aquecido para provocar máxima transpiração. A sudorese promove alteração de
cor da tinta, de forma que as áreas de anidrose e hipoidrose tornam-se evidentes e
podem ser calculadas como porcentagem da superfície corporal.
O teste cardiovagal avalia a resposta da frequência cardíaca (em uma fita de ritmo de
eletrocardiograma) à respiração profunda e à manobra de Valsalva. Se o sistema nervoso
autônomo está íntegro, a frequência cardíaca varia com essas manobras; as respostas
normais à respiração profunda e a relação de Valsalva variam com a idade.
O teste adrenérgico avalia a resposta da pressão arterial batimento a batimento ao
seguinte:
 Teste de inclinação da cabeça: o sangue é deslocado para partes dependentes,
causando respostas reflexas na PA e frequência cardíaca. Este teste ajuda a
diferenciar as neuropatias autonômicas de síndrome de taquicardia ortostática
postural.
  Manobra de Valsalva: essa manobra aumenta a pressão intratorácica e reduz o
retorno venoso, causando alteração da pressão arterial e frequência cardíaca que
refletem a função barorreflexa vagal e adrenérgica.
Em ambos os testes, o padrão de respostas é um indicador de função adrenérgica.

As concentrações de noradrenalina plasmática podem ser medidas com pacientes em

supinação e depois após eles ficarem em pé por > 5 minutos. Normalmente, as
concentrações aumentam após ficar em pé. Se o paciente apresentar insuficiência
autonômica, as concentrações podem não se elevar ao ficar em pé e podem ser baixas na
posição supina, particularmente nas doenças pós-ganglionares (p. ex., neuropatia
autonômica, insuficiência autonômica pura ).
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