EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA

CONTRIBUTOS PARA MEDIR E MELHORAR A QUALIDADE

DOS DADOS NA PRÁTICA CLÍNICA

Evangelista Rocha – 3º Ano do Mestrado Integrado em Medicina

IMPSP/FMUL 21-11-2023
Sumário
▪ O que é Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica

▪ Áreas de interesse da Epidemiologia Clínica

▪ Diagnóstico
performance dos testes
testes múltiplos

▪ Terapêutica

▪ Prognóstico
conceito
descrição
 Saúde

▪ População – Epidemiologia – Saúde Pública – Desafios

▪ Individual – Epidemiologia Clínica – Prática Clínica - Desafios

 Relação entre Epidemiologia e a Prática clínica

Populações Indivíduos

▪ Estudos (saúde e doença) ▪ Diagnóstico

▪ Prevenção ▪ Tratamento
▪ Avaliação (intervenções) ▪ Prognóstico
▪ Planeamento ▪ Acompanhamento
 Epidemiologia na Medicina Clínica

▪ Epidemiologia clínica (contradição nos termos)

▪ Investigação clínica aplicada é epidemiológica na

forma (métodos : taxas/risco- uma base objetiva
das probabilidades) embora não seja no propósito
ou na substância (objecto)
 Epidemiologia Clínica - MBE
Princípios Básicos

▪ estudo dos determinantes dos efeitos da doença

▪ promover métodos de observação clínica e
interpretação – conclusões válidas
▪ ajudar os clínicos (diagnóstico, tratamento,
prognóstico, aconselhamento) - melhores
cuidados aos doentes
▪ Medicina Baseada na Evidência – Aplicação da
Epidemiologia Clínica nos cuidados aos doentes
individuais (NOC)
The Cochrane Collaboration
(1993)

1909-1988

1972- Effectiveness and Efficiency: Random Reflections of Health Services.

Sumário
▪ O que é Epidemiologia e a Epidemiologia Clínica

▪ Áreas de interesse da Epidemiologia Clínica

▪ Diagnóstico
performance dos testes
testes múltiplos

▪ Terapêutica

▪ Prognóstico
conceito
descrição
Epidemiologia Clínica
Principais áreas de interesse

▪ Etiologia
▪ Definições de normalidade e anormalidade
▪ Diagnóstico – validade dos testes de diagnóstico
▪ História Natural e Prognóstico da Doença
▪ Tratamento - efectividade
▪ Prevenção na prática clínica
▪ Avaliação dos Serviços de Saúde
▪ Análise de Benefícios e Riscos (análises custo-
efectividade e custo-benefício; análises de decisão)

Michael Kramer – bibliografia complementar – Cap 1

 Epidemiologia Clínica
Sumário

▪ Introdução – Epidemiologia /Epidemiologia clínica

▪ Áreas de interesse da Epidemiologia Clínica
▪ Etiologia
▪ Diagnóstico
▪ Prognóstico
▪ Prevenção
▪ Terapêutica
 Estudo de coorte de 200 fumadores e 200 não fumadores e a
ocorrência de enfarte do miocárdio no período de 20 anos

EM Sem EM

Fumadores 32 168 200

Não- 15 185 200

fumadores

47 353 400
Risco de EM nos fumadores =

Risco de EM nos não fumadores =

Risco Relativo (RR) =

Estudo de coorte de 200 fumadores e 200 não fumadores e a
ocorrência de enfarte do miocárdio no período de 20 anos

EM Sem EM

Fumadores 32 168 200

Não- 15 185 200

fumadores

47 353 400
Risco de EM nos fumadores = 32/200 = 16%

Risco de EM nos não fumadores = 15/200 = 7.5%

Risco Relativo (RR) = 32/200 : 15/200 = 2.13

Risco Atribuível = 32/200 – 15/200 = 17/200 = 8.5%

Odds ratio

Cancro do Rim Sem Cancro do Rim

Consumidores de chá 400 333 733

Não consumidores de 100 167 267

chá

500 500 1000

OR, o odds da ocorrência do cancro na exposição comparado com o odds

do cancro ocorrer no grupo não exposto:400/333:100/167 = 2,006
 Etiologia
Framingham Heart Study 36 y follow-up
Age adjusted risk ratios according to standard factors
Ages 35-64 y (age standardized)

Coronary H. Disease Stroke Periph Artery Disease

Men Women Men Women Men Women
Cholesterol  240 mg/dL 1.9 1.8 1.0 1.1 2.0 1.9
B. Pressure  140/90 mm Hg 2.0 2.2 5.7 4.0 2.0 3.7
Diabetes 1.5 3.7 3.0 2.4 3.4 6.4
ECG LVH 3.0 4.6 5.1 8.1 2.7 5.3
Smoking 1.5 1.1 2.5 1.0 2.5 2.0

≤ 1.1
≥ 3.0
> 1.1 AND < 3.0

Adapted from Kannel WB Global cardiovascular risk evaluation in Wong ND et al. Preventive Cardiology, 2d ed
 Epidemiologia Clínica
Sumário

▪ Introdução – Epidemiologia /Epidemiologia clínica

▪ Áreas de interesse da Epidemiologia Clínica
▪ Etiologia
▪ Diagnóstico
▪ Prognóstico
▪ Prevenção
▪ Terapêutica
Tipos de Testes de diagnóstico

▪ Qualitativos
▪ Quantitativos
Avaliação de um novo Teste diagnóstico

▪ Comparação com um bom gold standard

▪ Comparações “ocultas”
▪ Medições válidas
▪ Utilização duma amostra ampla
(espectro de doentes/estádio de doença)
▪ Aplicação a populações idênticas
▪ Definição clara de normalidade
Diagnóstico

▪ A exatidão/validade de um teste
▪ Sensibilidade e Especificidade
▪ Valor Preditivo Positivo e Negativo
▪ Curva ROC
▪ Razão de verosimilhança/probabilidade
▪ Testes múltiplos
Validade do Teste

▪ Relação entre os resultados do teste e o verdadeiro

diagnóstico
▪ O “Gold Standard”
▪ Testes negativos – falta de informação
▪ Consequências dos “padrões” imperfeitos (FN e FP)
Relação dos resultados do teste com a doença

Doença Presente Ausente

Positivo
VP FP
Teste
Negativo
FN VN
 Características diagnósticas do Teste em
relação ao gold standard

Doença

Presente Ausente

Positivo a b
TESTE
Negativo c d
Diagnóstico

▪ A exatidão/validade de um teste
▪ Sensibilidade e Especificidade
▪ Valor Preditivo Positivo e Negativo
▪ Curva ROC
▪ Razãode verosimilhança/probabilidade
▪ Testes múltiplos
 Características diagnósticas dos D-
Dímeros no diagnóstico de TEV
Doença (TVP)

Presente Ausente Total

Positivo 34 168 202

TESTE
(D-Dímeros)
Negativo 1 282 283

Total 35 450 485

Relação entre as características de um Teste

▪ Sensibilidade e Taxa de FN
▪ Especificidade e Taxa de FP
Relação entre sensibilidade e especificidade usando o PSA
para detectar cancro da próstata em homens 70-79 anos

PSA (ng/ml) Sensibilidade Especificidade

1.0 100 21

2.0 100 48
3.0 100 60
4.0 99 73
5.0 96 76
6.0 94 79
7.0 90 83
8.0 90 88
9.0 68 90
10.0 54 93
11.0 47 94
12.0 30 95
13.0 23 96
14.0 17 97
15.0 11 97
The common mnemonic

SPin / SNout
Diagnóstico

▪ A exatidão/validade de um teste
▪ Sensibilidade e Especificidade
▪ Valor Preditivo Positivo e Negativo
▪ Curva ROC
▪ Razão de verosimilhança/probabilidade
▪ Testes múltiplos
 Características diagnósticas dos D-
Dímeros no diagnóstico de TEV
Doença (TVP)

Presente Ausente Total

Positivo 34 168 202

TESTE
(D-Dímeros)
Negativo 1 282 283

Total 35 450 485

VPP = Sensibilidade x Prevalência / (Sensibilidade x Prevalência) +
(1-Especificidade) x (1-Prevalência)
Diagnóstico

▪ A exatidão/validade de um teste
▪ Sensibilidade e Especificidade
▪ Valor Preditivo Positivo e Negativo
▪ Curva ROC
▪ Razão de verosimilhança/probabilidade
▪ Testes múltiplos
Curva ROC

▪ Escala contínua (de intervalo) / ponto cutoff

▪ receiver operating characteristic curve
(curva de características de operação do recetor)
▪ Relação entre sensibilidade e especificidade
▪ Morfologia da curva - Área (1-0,5) / importância
▪ Comparação de curvas (testes)/ utilidade
▪ Critério de positividade
▪ Razões de verosimilhança / equivalência
Curvas ROC para 4 testes e para um teste
Diagnóstico

▪ A exatidão/validade de um teste
▪ Sensibilidade e Especificidade
▪ Valor Preditivo Positivo e Negativo
▪ Curva ROC
▪ Razão de verosimilhança/probabilidade
▪ Testes múltiplos
Razão de verossimilhança
“Razão de probabilidade”
▪ “Performance” do Teste
▪ Odds = probabilidade do evento / (1-
probabilidade do evento). Ex: 4/1
▪ Probabilidade = odds / (1+odds). Ex:80%
▪ Definições
▪ LR ou RP + = Sens/(1-Esp)
▪ LR ou RP - = (1-Sens)/Esp
▪ Razão (LR+/LR-)= OR
PERANTE OS SEGUINTES DADOS QUE REPRESENTAM O DOSEAMENTO DOS
D-DÍMEROS NO DIAGNÓSTICO DE TROMBOSE VENOSA (TEV), INDIQUE OS
VALORES DOS SEGUINTES PARÂMETROS:

Doença (TVP)
Presente Ausente Total
Teste Positivo 34 160 194
(D- Negativo 6 240 246
Dímeros)
Total 40 400 440

1. O valor preditivo positivo é =

2. A sensibilidade é =
3. A concordância ou exatidão (accuracy) é =
4. O valor preditivo negativo é =
5. Especificidade =
6. 1-Especificidade =
7. LR+= 0.85/.40=
8. LR-=0.15/0.6=
9. LR+/LR-=
10. Odds pós-teste=
Epidemiologia | 3º ano | MIM | 6 12 2022
PERANTE OS SEGUINTES DADOS QUE REPRESENTAM O DOSEAMENTO DOS
D-DÍMEROS NO DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV),
INDIQUE OS VALORES DOS SEGUINTES PARÂMETROS:

Doença (TVP)
Presente Ausente Total
Teste Positivo 34 160 194
D-Dímeros)
Negativo 6 240 246

Total 40 400 440

1. O valor preditivo positivo é = 34/194;
2. A sensibilidade é = 34/40 (85%)
3. A concordância ou exatidão é = 274/440;
4. O valor preditivo negativo é = 240/246;
5. Especificidade = 240/400 (60%)
6. 1-Especificidade = (1-60%)=40%
7. LR+= 0.85/.40= 2.125
8. LR-=0.15/0.6=0.25
9. LR+/LR-= 2.125/0.25=8.5
10. Odds pós-teste= 34/160 = 0,2125 isto é = odds pré-teste x LR+ ;=(40/400 x
2.125)
Epidemiologia
Aula teórica | 3º ano| |3ºMIM
2 | Epidemiologia ano | |6 MIM
12 2022
| 2019-20
Diagnóstico

▪ A exatidão/validade de um teste
▪ Sensibilidade e Especificidade
▪ Valor Preditivo Positivo e Negativo
▪ Curva ROC
▪ Razão de verosimilhança/probabilidade
▪ Testes múltiplos
Testes Múltiplos

▪ Em paralelo (Teste A ou B ou C positivo)

> Sensibilidade e VPN
▪ Em série (Teste A e B e C positivo)
> Especificidade e VPP
▪ Indicações
Urgência
Aumento de sensibilidade/especificidade
Custos
Risco
Acordo entre os resultados de observadores
TESTE KAPA
ACORDO ENTRE DOIS CARDIOLOGISTAS NA PRESENÇA OU
AUSÊNCIA DE HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA NO
ECOCARDIOGRAMA DOS MESMOS 100 HIPERTENSOS

Acordo observado = 30 + 60 = 90 (Ao)

Acordo máximo possível = 30 + 7 + 3+ 60=100 (N)
Acordo global (%): 90/100= 90%
Acordo por chance, célula a =37 x 33 /100= 12.2
Acordo por chance, célula d = 63 x 67/100=42.2
Acordo total esperado por chance (Ac)= 12.2+42.2= 54.4
Kapa = (Ao – Ac)/ (N-Ac)

Kapa= (90 – 54.4)/(100-54.4)= 35.6/45.6 = 0.78 = 78%

Epidemiologia
Aula teórica | 3º ano | | 3ºMIM
2 | Epidemiologia ano | | 6MIM
12 2022
| 2019-20
 Epidemiologia Clínica
Sumário

▪ Introdução – Epidemiologia /Epidemiologia clínica

▪ Áreas de interesse da Epidemiologia Clínica
▪ Etiologia
▪ Diagnóstico
▪ Prognóstico
▪ Prevenção
▪ Terapêutica
 Prognóstico
Conceito

▪ O conjunto de resultados (outcomes) possíveis de uma

doença e a frequência com que se espera que eles
ocorram
 História natural da doença
Exposição

Alterações patológicas
Início dos sintomas ou sinais

Momento do diagnóstico

incapacidade
Doença remissão
susceptibilidade subclínica
Doença clínica

morte cura
Factores de risco/ Factores de prognóstico
(Diferenças)
▪ Factores estudados em
não doentes
▪ Características associadas
ao desenvolvimento inicial
da doença
▪ Evento - início da doença
▪ Taxa (eventos de baixa
probabilidade)
▪ Factores estudados em
doentes
▪ Relação com outcomes
positivos ou negativos
▪ Eventos - consequências da
doença (morte, complicações,
incapacidade)
▪ Taxa (eventos relativamente
frequentes)
▪ Factor de mau prognóstico
pode ter sido protector como
factor de risco
Elementos dos estudos de prognóstico

▪ Amostra (doentes)
▪ Tempo Zero
▪ Follow-up
▪ Efeitos da doença (Desfechos: negativos e
positivos)
Descrição do Prognóstico

▪ Sobrevivência ao ano
▪ Sobrevivência aos 5 anos
▪ Letalidade (hospitalar; 28 dias; 30 dias); Coeficiente de
letalidade (IM = D/A)
▪ Mortalidade por doença específica (/10 000 ou /100 000)
▪ Sobrevivência Livre de Progressão (PFS) na doença
avançada / Sobrevivência Livre de Doença (DFS) =
Remissão/Recorrência
▪ Qualidade de Vida (QoF)
TAXA DE SOBREVIVÊNCIA
(APÓS O PERÍODO T)
S (t)= Número de casos sobreviventes no tempo (t) após o
evento / Total de eventos

S = (A-D) / A
Análise de sobrevivência - alternativas

▪ Duração média de sobrevivência

▪ Duração mediana de sobrevivência
▪ Taxa de sobrevivência aos n anos
▪ Abordagem pessoa-anos de follow-up
(mortes por pessoas-ano)
▪ Taxa de sobrevivência global/total
▪ Análise de sobrevivência (Life-Table)

Michel Kramer – bibliografia complementar

Análise de Sobrevivência

▪ Método Actuarial
▪ Método Kaplan-Meier
▪ Inferência Estatística
▪ Controlo dos factores de confusão
estratificação
técnica multivariável (risco relativo)
Análise de Sobrevivência

▪ Método Actuarial
▪ Método Kaplan-Meier
Kaplan-Meier

▪ Conhecimento do tempo exacto em que há o

evento (ao contrário do método actuarial -
intervalo).
▪ Este método não se baseia em intervalos de
tempo pré-estabelecidos
▪ Os casos “perdidos para o follow-up” contam
no tempo de seguimento
CURVAS DE SOBREVIVÊNCIA

Padrões - Interpretação
Morfologia de curvas de sobrevivência
CURVA DE SOBREVIVÊNCIA DOS HIPERTENSOS QUE SOFRERAM O 1º AVC
DEPOIS DA ENTRADA NO RH DA MUSGUEIRA

Aula teórica 2 | Epidemiologia | 3º ano | MIM | 2019-20 60

 Mensagem

▪ A melhoria dos cuidados de saúde e a gestão em saúde

não dispensam os contributos da aplicação de métodos
epidemiológicos.