Avaliação prognóstica de pacientes com

HIV/AIDS
– Revisão da Literatura

Monografia apresentada à Divisão

Científica do Instituto de Infectologia
Emílio Ribas, como requisito para
conclusão do curso de Residência
Médica em Infectologia.

Médico residente: Dr. Munir Bazzi

Orientadora: Dra. Elisa Miranda Aires
São Paulo 2013
Introdução
• Grandes transformações no prognóstico do
paciente HIV/AIDS em 3 décadas de pandemia

• Década de 1980: progressão inexorável da doença

▫ Classificações com finalidade diagnóstica e
epidemiológica
▫ Ausência de terapia antiviral, início da monoterapia
▫ Alta mortalidade por infecções oportunistas
Introdução
• Primeira metade da década de 1990: alguns
progressos
▫ Monoterapia / terapia combinada
▫ Melhor manejo e profilaxia das IOs

• Segunda metade da década de 1990: revolução

▫ Terapia antirretroviral altamente eficaz – HAART
▫ Prognosticar paciente HIV: desafio maior
Eras terapêuticas e sobrevida

Era terapêutica Sobrevida do

primeiro quartil
1984-89 – ausência de terapia / monoterapia 0,56 anos
1990 - 94 – monoterapia / terapia combinada 0,74 anos
1995-98 – Introdução da HAART 1,78 anos
1998-2001 – Curto prazo de HAART 4,22 anos
2001-2003 – Médio prazo de HAART 5,08 anos

Schneider, M.F., et al., Patterns of the hazard of death after AIDS through the evolution of antiretroviral
therapy: 1984-2004. AIDS, 2005. 19(17): p. 2009-18.
Clinical Care Options [online]. Disponível em: www.clinicaloptions.com/HIV
Redução da incidência de infecções
oportunistas

Período Incidência de IO por 1000

pessoas-ano
1994-97 89,0
1998-2002 25,2
2003-2007 13,3

Buchacz K, Baker RK, Palella FJ Jr, et al. AIDS-defining opportunistic illnesses in US patients 1994–2007:
a cohort study. AIDS 2010;24:1549–59.
Mudança de paradigma
• Doença terminal Doença crônica

• Maioria dos eventos clínicos de pacientes com

HIV sob HAART: não relacionados à AIDS

• Novos desafios prognósticos

▫ Comorbidades não relacionadas à AIDS
▫ Síndrome metabólica
▫ Não-aderentes, multi-experimentados

Justice, A.C., HIV and aging: time for a new paradigm. Curr HIV/AIDS Rep, 2010. 7(2): p. 69-76.
Relevância de prognosticar
• Planejamento de vida dos pacientes

• Estratégia terapêutica dos médicos assistentes

• Parâmetros para pesquisa científica

• Alocação de recursos em saúde

• Indicação adequada de cuidados paliativos

Elegibilidade para cuidados paliativos em
HIV
CD4 < 25 células/ml ou
carga viral persistentemente > 100.000 cópias/ml

E ao menos um dos seguintes:

linfoma, perda > 10% do peso corporal, criptosporidiose, LEMP,

sarcoma de Kaposi visceral, insuficiência renal, toxoplasmose ou
MAC irresponsivas ao tratamento (ou recusa tratamento)

Escala de performance de Karnofsky < 50%

New Hampshire Hospice and Palliative Care Association [online]. Disponível em: http://www.nhhpco.org
 “A arte de prever os eventos é crucial para a
reputação do médico, e mais ainda para a
perspectiva de vida, imediata e remota, do
paciente.”

Editorial do The British Medical Journal, julho de 1937

Objetivos
• Geral
▫ Revisão dos escores prognósticos em HIV/AIDS

• Específicos
▫ Análise das características dos estudos
▫ Avaliação da aplicabilidade atual dos escores
▫ Discussão de aspectos relevantes na elaboração de
escores futuros
Metodologia
• Revisão da literatura
▫ Período: 1982 a setembro de 2013
▫ Bases de dados: LILACS e MEDLINE

• Incluídos: propostas de combinação de fatores

prognósticos formando escore, aplicados a no
mínimo uma coorte de pacientes com HIV
Metodologia
• LILACS
▫ Termos: HIV, AIDS, prognóstico
▫ 129 artigos
▫ Nenhum incluído

• MEDLINE
▫ MeshTerms: HIV, acquired immunodeficiency
syndrome, prognosis
▫ 398 artigos
▫ 10 inlcuídos
Resultados e discussão
Clinical AIDS prognostic staging – CAPS
(1989)
• 1989: primeiro sistema de estadiamento
exclusivamente prognóstico

• Variáveis fisiológicas: analogia com IAM,

meningite, febre reumática, neoplasias

• Nutricional, respiratório, neurológico e

hematológico
Justice, A.C., A.R. Feinstein, and C.K. Wells, A new prognostic staging system for the acquired immunodeficiency
syndrome. N Engl J Med, 1989. 320(21): p. 1388-93.
Variáveis do CAPS
• Nutricional. Diarreia > 2 semanas ou albumina < a
2 g/dL. 0 ou 1 ponto

• Respiratório. PO2 arterial ≤ 50 mm Hg. 0 ou

1 ponto

• Neurológico. Déficit focal ou ↓ consciênca. 0 ou 1

ponto

• Hematológico. Ht < 30%, linfócitos < 150 cel./ml,

leucócitos < 2.500 por microlitro ou plaquetas <
140.000 cel./ml. 0 a 4 pontos
Sobrevida segundo o CAPS

Estágio Sobrevida 1 ano Sobrevida média

I (escore 0) 50% 11,6 meses

II (escore 1) 30% 5,1 meses

III (escore ≥ 2) 8% 2,1 meses

Severity index for adults with AIDS – SIAA (1991)

• Gravidade do evento definidor de AIDS inicial

▫ 19 EDA utilizados na época (1991)
▫ 3 níveis de gravidade
▫ Estratificação por um painel de especialistas

• Gravidade de 80 possíveis complicações nos

primeiros 3 meses

Turner, B.J., et al., The AIDS-defining diagnosis and subsequent complications: a survival-based severity index.
J Acquir Immune Defic Syndr, 1991. 4(10): p. 1059-71.
Estrutura matricial do SIAA

Gravidade Gravidade das complicações em 3 meses

do EDA
0 1 2 3

1 A C D D

2 B C D D

3 C C D D
Sobrevida segundo o SIAA
Classificação Sobrevida (meses)

A 33

B 21

C 17

C 12
Escore de Mocroft e cols.
(1995)
• Gravidade dos eventos definidores de AIDS
▫ Leves, graves e muito graves
▫ Aumento no risco de óbito:
 Evento leve: 15%
 Evento grave: 89%
 Evento muito grave: 535%

• Primeiro a incluir a contagem de LT CD4

▫ Queda de 100 células: ↑ 88% risco de óbito
Mocroft, A.J., et al., Staging system for clinical AIDS patients. Royal Free/Chelsea and Westminster
Hospitals Collaborative Group. Lancet, 1995. 346(8966): p. 12-7.
Fórmula do escore
300. X + 100.Y + 20.Z – Número de LT CD4

X: número de eventos muito graves

Y: número de eventos graves

Z: número de eventos leves

Número de LT CD4: sempre o nadir

Sobrevida segundo o escore de Mocroft e
cols.

Estágio Sobrevida em 1 ano

I (escore < 0) 90%

II (escore 0 – 99) 65%

III (escore ≥ 100) 13%

Escore de Chêne e cols. para imunossupressão
avançada (1997)

• Pacientes que em algum momento apresentem

LT CD4 < 50 cel./ml

• Primeiro a incorporar a idade e a velocidade de

queda de LT CD4

• Outras variáveis: hemoglobina e duração da

AIDS antes de LT CD4 < 50 cel./ml

Chene, G., et al., Long-term survival in patients with advanced immunodeficiency. AIDS, 1997. 11(2): p. 209-16.
Estrutura do escore
Variável Pontos
Idade Número em anos - 17

Hemoglobina 6 x (valor em g/dL – 11,9)

Duração da AIDS antes de 0 se não houver AIDS

LT CD4 ≤ 50 células/mm3 + 15 se AIDS ≤ 3 meses
+ 18 se AIDS > 3 e <12 meses
+ 21 se AIDS ≥ 12 meses

Queda de LT CD4 nos 0 se queda < 40 células/mm3

últimos 6 meses + 19 se queda ≥ 40 células/mm3
Sobrevida segundo o escore de Chêne e cols.

Sobrevida prevista (%)

Quintis do escore Sobrevida média 6 1 ano 2 anos 3 anos

prognóstico (meses) meses

< 27 29,2 96 89 61 42

28 – 40 22,5 92 81 46 22

41 – 50 18,4 89 73 31 11

51 – 64 15,9 86 66 22 5

> 64 12,8 80 53 10 1
 Estudos da era com ausência de terapia ou monoterapia
Estudo Local Anos Segui- N Características Variáveis
mento do escore
CAPS – EUA 1981- Não 117 89% homens Diarreia persistente,
Justice e 1987 inform. 48% UDI albumina, pO2 arterial, déficit
cols. 1989 45% homossexuais neurológico, citopenias
Idade média 34 a.
CD4 36
SIAA – EUA 1982- 24 3937 77% homens Gravidade do EDA inicial
Turner e cols. 1986 meses idade média 34 a. Gravidade das complicações
1991 Segurados do Medicaid em 3 meses de AIDS
- EUA
Mocroft e Reino 1986- 17 363 88,4% homens Gravidade dos eventos
cols. 1995 Unido 1994 meses 71,7% homo ou definidores de AIDS
bissexuais Nadir da contagem de LT
80,8% brancos CD4
idade média 35,5 a.
CD4 73

Chêne e Reino 1985- 13 1284 98% homens Idade

cols. 1997 Unido 1993 meses 92% homossexuais Duração da AIDS antes de
CD4 30 CD4<50
Velocidade de queda do CD4
em 6 meses
Boston AIDS survival score – BASS
(1997)
• Primeiro a incorporar o estado funcional

• Variáveis contempladas:
▫ Fisiológicas: CAPS
▫ Doenças oportunistas (painel de especialistas)
▫ Funcionalidade: Questionário de Estado Funcional
Modificado

• Derivação das razões de risco gerou escore de 0 a

2,26
Seage, G.R., 3rd, et al., The Boston AIDS Survival Score (BASS): a multidimensional AIDS severity instrument.
Am J Public Health, 1997. 87(4): p. 567-73.
Sobrevida segundo o BASS
Tercis do escore Sobrevida (dias)

0 – 0,87 714

0,88 – 1,37 560

1,38 – 2,26 353

Relação carga viral / CD4 (1998)
• Múltiplos variáveis candidatas:
▫ idade, gênero, modo de transmissão, estágio clínico, LT CD4 e CD8,
carga viral, β2-microglobulina e antígeno p24.

• Relevantes na análise univariada:

▫ LT CD4, carga viral, β2-microglobulina e estágio clínico da doença

• Relevantes na análise multivariada:

▫ LT CD4 e carga viral

• Relação carga viral / CD4: melhor preditor de óbito ou

progressão da doença
Yerly, S., et al., A critical assessment of the prognostic value of HIV-1 RNA levels and CD4+ cell counts in HIV-
infected patients. The Swiss HIV Cohort Study. Arch Intern Med, 1998. 158(3): p. 247-52.
Razões de risco segundo a relação carga
viral / CD4

Relação carga viral / LT Razão de risco – óbito Razão de risco –

CD4 (cópias/células) (IC de 95%) progressão da doença
(IC de 95%)

0,0001 – 0,019 1,0 1,0

0,020 – 0,165 1,8 (0,7 – 4,6) 1,9 (1,2 – 3,0)

0,166 – 1,49 5,1 (1,9 – 13,3) 4,0 (2,3 – 6,7)

1,5 – 183,7 9,7 (3,4 – 27,5) 4,1 (2,2 – 7,7)

Modelo matemático de Roussanov e cols.
(2000)

• Predição de sobrevida e progressão da doença

exclusivamente com dados laboratoriais

• LT CD4, carga viral e expressão de CD38

em LT CD8

• Fórmulas matemáticas para cada variável e para

suas combinações: total de 12 fórmulas

• Metodologia própria para criação de curvas

Roussanov, B.V., J.M. Taylor, and J.V. Giorgi, Calculation and use of an HIV-1 disease progression score. AIDS,
2000. 14(17): p. 2715-22.
Curvas criadas com a
fórmula de Roussanov
e cols. combinando
CD4 e carga viral
Estudos da era de monoterapia e terapia
combinada

Estudo Local Anos Segui- N Carcterísticas Variáveis do escore

mento

BAAS, EUA 1990- 16,1 305 93% homens, Escore CAPS

Seage e 1992 meses 69% homo ou Gravidade dos EDAs
cols. 1997 bissexuais, Funcionalidade
68% brancos,
24% UDI

Yerly e Suíça 1991- 29 394 78% homens Relação carga viral /

cols. 1998 1993 meses 54% homo ou CD4
bissexuais

Roussanov EUA 1992 48 252 100 % homens, Combinações

e cols. meses homossexuais ou matemáticas de carga
2000 bissexuais viral, CD4 e expressão
CD4 416 de CD38
Escore EuroSIDA para pacientes recebendo
HAART (2002)
• Primeiro escore da era HAART

• Criado a partir de uma coorte de pacientes que iniciou

HAART entre 1994 e 2001

• Somente 4 variáveis se mostraram fatores

prognósticos independentes:
▫ CD4
▫ Hemoglobina
▫ Carga viral
▫ AIDS grave antes da HAART
Lundgren, J.D., et al., A clinically prognostic scoring system for patients receiving highly active
antiretroviral therapy: results from the EuroSIDA study. J Infect Dis, 2002. 185(2): p. 178-87.
Estrutura do escore EuroSIDA
Variável Parâmetro Pontos no escore
Contagem de >200 0
linfócitos T CD4 51 - 200 3
(células/mm3) ≤50 7
Carga viral do HIV <500 0
(cópias/ml) 500-999 1
≥1000 2
Hemoglobina sérica* Normal 0
Anemia leve 2
Anemia grave 6
Diagnóstico prévio de Não 0
AIDS grave Sim 2
Incidência de progressão da doença
segundo o escore EuroSIDA
Funcionalidade e prognóstico: proposta de
Shen e cols. (2005)
• Desde o BASS não havia sido retomada a questão da
funcionalidade nos escores

• Shen e cols. avaliam pacientes com imunossupressão

grave em programa de cuidados paliativos

• As variáveis capazes de prever óbito nesta coorte não

foram CD4 ou carga viral, mas sim:
▫ Idade
▫ Atividades da vida diária prejudicadas
▫ Pontuação do escore de Karnofsky
Shen, J.M., A. Blank, and P.A. Selwyn, Predictors of mortality for patients with advanced disease in an HIV
palliative care program. J Acquir Immune Defic Syndr, 2005. 40(4): p. 445-7.
 Impacto dos fatores, segundo Shen e cols.
Variável Razão de risco* Intervalo de confiança
e significância

Idade acima de 65 anos 18,37 3,92 – 86,06 P = 0,0002

Cada AVD prejudicada 1,14 1,09 – 1,19 P < 0,0001

Cada ponto a menos 1,03 1,02 – 1,04 P < 0,0001

no escore de Karnofsky

Exemplos:

•2 atividades de vida diária prejudicadas: aumento de 28% no risco de óbito

•Queda de 10 pontos no escore de Karnofsky: aumento de 30% no risco de óbito
Prognóstico em até 5 anos de HAART:
proposta da ART-CC
• Antiretroviral Therapy Cohort Colaboration

• Seguimento de grande coorte de pacientes que iniciaram

HAART entre 1995 e 2003

• Definição de 5 variáveis com impacto sobre o

prognóstico, no início da HAART

• Disponibilização de calculadora de risco online para

médicos e pacientes
May, M., et al., Prognosis of HIV-1-infected patients up to 5 years after initiation of HAART:
collaborative analysis of prospective studies. AIDS, 2007. 21(9): p. 1185-97.
Variáveis do escore da ART-CC
Variável prognóstica Parâmetros
(no início da HAART)

Contagem de linfócitos T CD4, <25; 25-49; 50-99; 100-199;

em células/mm3. 200-349 ou ≥350

Carga viral do HIV, em cópias/mL. < 100.000 ou ≥ 100.000

Faixa etária, em anos. 16-29; 30-39; 40-49 ou ≥ 50

Transmissão do HIV relacionada a uso Sim ou Não

de drogas injetáveis.

Estágio clínico (Centers for Disease Melhor prognóstico: A ou B

Control, 1993). Pior prognóstico: C
Simulação da ART-CC: pior cenário
Tempo do início Probabilidade de óbito Intervalo de confiança
da HAART

Ao final de 1 ano 23,7% 18,5% a 30,1%

Ao final de 2 anos 38,4% 31,7% a 45,9%

Ao final de 3 anos 49,4% 41,9% a 57,5%

Ao final de 4 anos 58% 49,9% a 66,4%

Ao final de 5 anos 64,9% 56,4%a 73,3%

Paciente hipotético com: CD4<25, carga viral > 100.000, idade ≥ 50,
transmissão relacionada a drogas injetáveis e AIDS estágio C (CDC 1993).
Simulação da ART-CC: melhor cenário
Tempo do início da Probabilidade de óbito Intervalo de confiança
HAART
Ao final de 1 ano 0,3% 0,2% a 0,4%

Ao final de 2 anos 0,6% 0,5% a 0,8%

Ao final de 3 anos 1% 0,8% a 1,3%

Ao final de 4 anos 1,4% 1,1% a 1,8%

Ao final de 5 anos 1,8% 1,4% a 2,3%

Paciente hipotético com: CD4≥350, carga viral < 100.000, idade entre 16 e 29,
transmissão não relacionada a drogas injetáveis e AIDS estágio A ou B (CDC 1993).
Estudos da era HAART
Estudo Local Anos Segui N Características Variáveis do escore
-
mento
Lundgren EUA e 1994- 33 8474 76% homens, CD4, carga viral,
e cols. Israel 2001 meses 87% brancos, hemoglobina sérica,
2002 idade média 37 a. AIDS grave ou não
CD4 244

Shen e EUA 2000- 4 230 56% homens, Idade, prejuízo em

cols. 2005 2003 meses 54% hispânicos, atividades da vida
39% negros, diária, escore de
41% UDI Karnofsky
CD4 39
May e EUA e 1995- 12 20379 76% homens CD4, carga viral, faixa
cols. 2007 Europa 2003 meses idade média 36 a. etária, UDI, estágio da
CD4 224 AIDS
Conclusões
• Predomínio de homens brancos, jovens, homo e
bissexuais

• Somente países desenvolvidos

• Vieses e questionamentos específicos discutidos no texto

• Lacunas na era HAART: seguimento > 5 anos,

distribuição mais homogênea de gênero e raça, novos
antivirais, variáveis sociais e adesão, inclusão de
comorbidades (sd. metabólica, risco cardiovascular,
neoplasias não relacionadas à AIDS)
Considerações finais
• Cenários extremos (EUA/Europa X África)

• Cenários imbricados (Brasil)

• Um escore pode abarcar toda essa

complexidade?

• O IIER pode contribuir para sanar as lacunas

sobre prognóstico na era HAART?
Verdade segura jamais homem algum conheceu ou conhecerá
Sobre os deuses e todas as coisas de que falo
Se alguém alguma vez proclamasse a mais perfeita verdade
Não o poderia saber: tudo está entretecido de conjectura

Xenófanes de Cólofon ( circa 570 – 475 a.e.c.)