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Anticorpos antiplaquetários – Quatro cenários clínicos

Poster · June 2017

DOI: 10.13140/RG.2.2.33142.68162

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Maria Manuel Campos Conceição Malcata

Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central Instituto Português do Sangue e da Transplantação, IP
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Maria José Marques Ana Fernandes

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 Anticorpos antiplaquetários – Quatro cenários clínicos
Autores: Volodymyr Pishchanskyy1, Maria Manuel Campos1, Conceição Malcata2, Maria José Marques1,
Ana Maria Lopes1, Maria Elisabete Ribeiro1, Ana Fernandes1, Deonilde Espírito Santo1
Instituições: 1Serviço de Imuno-Hemoterapia do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE – Lisboa, Portugal
2Laboratório de Imunologia Leucoplaquetária do Centro de Sangue e Transplantação de Lisboa – Lisboa, Portugal

Introdução: A deteção e identificação de anticorpos antiplaquetários (AAP), bem como a positividade do crossmatch (XM) plaquetário são decisivos para o
diagnóstico, a terapêutica transfusional e imunomoduladora, no contexto de Trombocitopénia fetal/neonatal aloimune (TFNA) e por aloimunização
leucoplaquetária devido a outras causas. Um método simples de despiste é importante, quando complementado por métodos diferenciados. Nos doentes
politransfundidos, a presença de aloanticorpos HPA (Antigénios Plaquetários Humanos) corresponde a 2%, HPA e HLA (Antigénios Leucocitários Humanos) a 3%
e HLA a 25%. Embora 23% dos doentes aloimunizados se tornem refratários, as causas não imunes de refratariedade plaquetária correspondem a 88%.
Os anticorpos HLA ocorrem em >32% das mulheres com ≥4 gestações e podem estar presentes em 1,7% dos indivíduos sem transfusões ou gestações prévias.

Materiais e métodos: A fase sólida (FS) em plasma/ soro é utilizada na pesquisa de AAP pelas técnicas direta e indireta, no XM plaquetário e no
procedimento com solução de difosfato de cloroquina (PSDC), através do qual a remoção de antigénios HLA Classe I conduz a ausência de reatividade nas
cavidades anteriormente positivas pela técnica indireta, quando estão presentes anticorpos anti-HLA Classe I. O método imunoenzimático (ELISA) em soro
permite a identificação de anticorpos dirigidos contra glicoproteínas da membrana plaquetária e antigénios HLA Classe I, conjugado com a FS em plaquetas de
sangue total; as genotipagens HPA e HLA e a identificação de anticorpos HLA por citometria com esferas/ fluorescência são estudos avançados.

Caso Clínico 1 – Mulher de 32 anos, de cuja 1ª gestação nasceu um filho Caso Clínico 2 – Jovem de 32 anos em que foi detetada, na 2ª gestação,
com Doença de von Willebrand (DvW) tipo 2M (idêntico ao pai); a 2ª incompatibilidade HPA 15: grávida (15b/b) e pai (15a/b) do feto. O 1º filho do
gestação culminou com recém-nascida, falecida aos 5 dias devido a casal é saudável e ocorreu nascimento de filha (2ª gravidez) sem
hemorragia e trombocitopénia. Genotipagem HPA (julho 2015): 3a/a (pai); complicações. Pesquisa de AAP continuava positiva 9 meses após o parto.
3a/b (mãe). A genotipagem HLA Classe I/II de ambos foi realizada e
identificados múltiplos anticorpos anti-HLA na mãe, 6 contra antigénios (B35, Caso Clínico 4 – Adolescente do sexo masculino, de 12 anos, com aplasia
B50, A2, DQ2, DR7 e DR9) do pai. A 3ª gestação está em curso. medular idiopática e intercorrências infeciosas graves, dependente de suporte
transfusional. Foi realizado XM de produtos plaquetários com plasma do
Caso Clínico 3 – Rapaz de 7 anos, com drepanocitose associada a crises doente: contagem plaquetária passou de 11x109/L para 7x109/L após transfusão
hemolíticas e vaso-oclusivas abdominais, síndrome torácica aguda, de 1 CPP compatível (resultados de D-1 e D+2 respetivamente). Os fatores de
hipertrofia ventricular esquerda, tiroidite autoimune e lupus eritematoso natureza não imune (sépsis/infeção grave, febre, esplenomegália, fármacos,
sistémico. Presença de aloanticorpos anti-HLA Classe I. disfunção hepática, mielossupressão) foram determinantes. Proposto para
transplante de medula óssea (MO) – Dador não relacionado compatível.

Hb, g/dL Plaq, x109/L

TIPAGEM HLA (14/01/2016) – PROTOCOLO PRÉ-TRANSPLANTE DE MO
HLA Classe I/II
A* 29:02 ,A* 30:01
B* 35:01 ,B* 42:01
Cw* 04:01 ,Cw* 17:01
DRB1* 08:04 DRB* ,DRB1* 11:01 DRB*
DQB1* 03:01 ,DQB1* 06.02
DPB1* ,DPB1*

Plaq, x109/L Hb, g/dL

Transfusões CEs
Hb

Plaq

RESULTADOS DE PESQUISA DE AAP, XM PLAQUETÁRIO E CONTAGENS PLAQUETÁRIAS

DEZEMBRO JANEIRO MARÇO
MÉTODOS E JUNHO 2015
2016 2016 2016 Nov/2015
TÉCNICAS Dez/2016
CASO 1 CASO 2
FS direta neg neg neg -
TOTAL DE PRODUTOS TRANSFUNDIDOS DURANTE O INTERNAMENTO (14 MESES)
pos (neg com
FS indireta pos pos pos
PSDC) CE CPP CUP CE = concentrado eritrocitário
ELISA pos (anti-HLA I) - neg pos CPP = concentrado de pool de plaquetas
XM (pai/ mãe) pos - - pos 53 23 68 CUP = concentrado unitário de plaquetas
Plaquetas
222 181 123 116
(x109/L)
SETEMBRO NOVEMBRO
Discussão: O caso 1 reporta uma situação em que os múltiplos anticorpos HLA
MÉTODOS E ABRIL 2016 podem ter um papel importante, embora outros fatores eventualmente de natureza
2016 2015
TÉCNICAS CASO 3 CASO 4
genética possam ter contribuído para o desfecho da 2ª gestação.
No caso 2, a aloimunização no grupo bialélico HPA -15 tem uma frequência de 0,22 -
FS direta - - -
4% em termos de TFNA e em doentes com refratariedade plaquetária. A evolução
pos (neg com
FS indireta pos pos (neg com PSDC) obstétrica foi favorável.
PSDC)
Nos casos 3 e 4, fatores imunes e não imunes estiveram presentes.
ELISA - neg neg
XM (CPP* e
CUP**)
- - *pos (3) e neg (1); **pos (1) Conclusão: A informação fornecida pela FS necessita muitas vezes de ser
Plaquetas complementada com a caracterização dos anticorpos e as genotipagens HPA e HLA.
28 5 11 Os métodos diferem na sensibilidade e especificidade, o que se traduz numa
(x109/L)
capacidade de despiste elevada com a FS, mas a especificidade só é identificada por
neg = negativo; pos = positivo ELISA e citometria de fluxo, integrando os resultados com a genotipagem.
O XM plaquetário revela-se importante no provimento de plaquetas compatíveis nos
REFERÊNCIAS: sistemas ABO, HLA e HPA. A tipagem HLA e a disponibilidade de produtos plaquetários
1. PM Kopko, P Warner, L Kresie, C Pancoska: Methods for the selection of platelet products for alloimmune-refractory patients. Transfusion HLA-compatíveis revela-se complicada pela exigência de um painel de dadores em
2015;55:235-244.
2. S Nazanin, S Macher , C Drexler, U Posch, G Lanzer, K Schallmoser: Platelet antibody analysis by three different tests. J Clin Lab Anal
número muito elevado; uma opção seria os dadores de células progenitoras
2015;29:198-202. hematopoiéticas estudados poderem ser também dadores de plaquetas por aferese: um
3. P Rebulla, F Morelati, N Revelli, MA Villa, C Paccapelo, A Nocco, et al: Outcomes of an automated procedure for the selection of effective
platelets for patients refractory to random donors based on cross-matching locally available platelet products. Br J Haematol 2004;125:83-89. painel conjunto de dadores ampliaria a probabilidade de suporte HLA-compatível.
4. JS Lin, JY Lyou, YJ Chen, PS Chen, HM Liu,CH Ho, et al: Screening for platelet antibodies in adult idiopathic thrombocytopenic purpura: A
comparative study using solid phase red cell adherence assay and flow cytometry. J Chin Med Asso 2006;69:569-574.
Quando estas abordagens não são exequíveis, a administração de plaquetas random
5. E Senaldi. Platelets for the Refractory. [apresentação]. New York: New York Blood Center; 2017 [consultado 2017 Abr 30]. Disponível em: (CPP/CUP) isogrupais torna-se a solução possível.
http://nybloodcenter.org/media/filer_public/2016/04/11/eric_senaldi-management_of_platelet_refractoriness.pdf
6. P Moncharmonta, V Duboisa, C Obegib, M Vignala, Y Mérieuxa, L Gebuhrera, et al: HLA Antibodies and neonatal alloimmune
Estes casos ilustram a colaboração multidisciplinar e interinstitucional no diagnóstico e
thrombocytopenia. Acta Haematol 2004;111:215–220. terapêutica das alterações plaquetárias relacionadas com aloimunização/fatores não
7. BR Curtis: Platelet and granulocyte antigens and antibodies. In MK Fung, BJ Grossman, CD Hillyer, CM Westhoff. AABB Technical Manual.
Bethesda: AABB;2014. p. 453-474. imunes com impacto na sobrevivência e no consumo das plaquetas.
8. RA Bray, MS Pollack, HM Gebel. The HLA System. In MK Fung, BJ Grossman, CD Hillyer, CM Westhoff. AABB Technical Manual. Bethesda:
AABB;2014. p. 475-497.
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