EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ____ VARA CÍVEL DA

COMARCA DE ___ - ESTADO DE ____

IMPETRANTE, nacionalidade, profissã o, estado civil, portador do documento de identidade

RG nº ___, inscrito no CPF/MF sob o nº ___, domiciliado na [endereço], por seu advogado
subscritor, vem, respeitosamente, a Vossa Excelência, com fulcro no art. 5º, inc. LXIX, da
CRFB, em conformidade com a Lei nº 12.016/2009, impetrar
MANDADO DE SEGURANÇA
em face do ato praticado por IMPETRADO (indicar a autoridade coatora, indicando
também, se possível, o seu cargo, bem como a pessoa jurídica que esta integra, à qual se
acha vinculada ou da qual exerce atribuiçõ es, conforme art. 6º da Lei nº 12.016/2009), com
sede de suas atividades na [indicar ó rgã o e endereço], pelos motivos a seguir expostos.

I – DOS FATOS

(...)

II – DO DIREITO

A) DO ATO COATOR:
Indicar a ilegalidade ou abusividade do ato da autoridade impetrada.

B) DO DIREITO LÍQUIDO E CERTO:

Indicar o direito líquido e certo do impetrante e a prova pré-constituída que deve instruir a
petiçã o inicial.
Indicar artigo de lei ou da CRFB que foi violado.

III – DA LIMINAR

O art. 7º, III, da Lei nº 12.016/2009, que regulamenta o mandado de segurança, dispõ e que
a liminar será concedida, suspendendo-se o ato que deu motivo ao pedido, quando for
relevante o fundamento do pedido e do ato impugnado puder resultar a ineficá cia da
medida.
A relevâ ncia do fundamento pode ser entendida como a plausividade do direito
invocado, ou, na expressã o latina, “fumus boni iuris”.
No presente caso, demonstrada a plausividade do direito do impetrante, já que (...).
De outra parte, a ineficácia da medida, caso não seja deferida de imediato, refere-se ao
chamado “periculum in mora”.
Também corre risco de a medida se tornar ineficaz, se nã o deferida de pronto, porquanto
(...).
Desta forma, preenchidos os requisitos legais, cabível o deferimento da liminar.

IV – DOS PEDIDOS E REQUERIMENTOS

Ante o exposto, requer o impetrante que Vossa Excelência:

a) conceda, liminarmente, a segurança pleiteada, com a expediçã o do competente ofício,
determinando que a autoridade coatora suspenda o ato lesivo e cumpra as determinaçõ es
legais (art. 9º da Lei nº 12.016/2009), assegurando ao impetrante o direito de _________ até
o julgamento do mérito deste mandado;
b) acate as provas que demonstram o direito líquido e certo do impetrante que
acompanham a presente petiçã o inicial, conformando a prova pré-constituída como
exigência do mandado de segurança (có pia do ato impugnado);
c) determine a notificaçã o da autoridade coatora para prestar informaçõ es no prazo legal
de dez dias, conforme art. 7º, I, da Lei nº 12.016/2009;
d) intime pessoalmente o representante legal da pessoa jurídica à qual está vinculada a
autoridade coatora, nos termos do art. 7º, II, da Lei nº 12.016/2009;
e) determine a oitiva do Ministério Pú blico para oferecer parecer, conforme da art. 12,
caput, da Lei nº 12.016/2009;
f) fixe multa para o caso de descumprimento da medida liminar e da segurança concedida,
nos termos do art. 77, IV, §§ 1º e 2º, CPC/15;
g) ao final, pleiteia a concessã o definitiva da segurança com a ratificaçã o da liminar
deferida assegurando-se o direito líquido e certo do impetrante.

Dá à causa o valor de R$ ... (valor por extenso).

Termos em que,
Pede deferimento.

Local e data.

Nome do advogado
OAB/XX nº XXX.XXX