EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ____ VARA CÍVEL DA COMARCA DE

___ - ESTADO DE ____

IMPETRANTE, nacionalidade, profissão, estado civil, portador do documento de identidade RG

nº ___, inscrito no CPF/MF sob o nº ___, domiciliado na [endereço], por seu advogado
subscritor, vem, respeitosamente, a Vossa Excelência, com fulcro no art. 5º, inc. LXIX, da CRFB,
em conformidade com a Lei nº 12.016/2009, impetrar

MANDADO DE SEGURANÇA

em face do ato praticado por IMPETRADO (indicar a autoridade coatora, indicando também, se
possível, o seu cargo, bem como a pessoa jurídica que esta integra, à qual se acha vinculada ou
da qual exerce atribuições, conforme art. 6º da Lei nº 12.016/2009), com sede de suas atividades
na [indicar órgão e endereço], pelos motivos a seguir expostos.

I – DOS FATOS

(...)

II – DO DIREITO

A) DO ATO COATOR:

Indicar a ilegalidade ou abusividade do ato da autoridade impetrada.

B) DO DIREITO LÍQUIDO E CERTO:

Indicar o direito líquido e certo do impetrante e a prova pré-constituída que deve instruir a
petição inicial.

Indicar artigo de lei ou da CRFB que foi violado.

III – DA LIMINAR

O art. 7º, III, da Lei nº 12.016/2009, que regulamenta o mandado de segurança, dispõe que a
liminar será concedida, suspendendo-se o ato que deu motivo ao pedido, quando for relevante
o fundamento do pedido e do ato impugnado puder resultar a ineficácia da medida.

A relevância do fundamento pode ser entendida como a plausividade do direito invocado, ou,
na expressão latina, “fumus boni iuris”.

No presente caso, demonstrada a plausividade do direito do impetrante, já que (...).

De outra parte, a ineficácia da medida, caso não seja deferida de imediato, refere-se ao chamado
“periculum in mora”.

Também corre risco de a medida se tornar ineficaz, se não deferida de pronto, porquanto (...).

Desta forma, preenchidos os requisitos legais, cabível o deferimento da liminar.

IV – DOS PEDIDOS E REQUERIMENTOS

Ante o exposto, requer o impetrante que Vossa Excelência:

a) conceda, liminarmente, a segurança pleiteada, com a expedição do competente ofício,

determinando que a autoridade coatora suspenda o ato lesivo e cumpra as determinações legais
(art. 9º da Lei nº 12.016/2009), assegurando ao impetrante o direito de _________ até o
julgamento do mérito deste mandado;
b) acate as provas que demonstram o direito líquido e certo do impetrante que acompanham a
presente petição inicial, conformando a prova pré-constituída como exigência do mandado de
segurança (cópia do ato impugnado);

c) determine a notificação da autoridade coatora para prestar informações no prazo legal de dez
dias, conforme art. 7º, I, da Lei nº 12.016/2009;

d) intime pessoalmente o representante legal da pessoa jurídica à qual está vinculada a

autoridade coatora, nos termos do art. 7º, II, da Lei nº 12.016/2009;

e) determine a oitiva do Ministério Público para oferecer parecer, conforme da art. 12, caput,
da Lei nº 12.016/2009;

f) fixe multa para o caso de descumprimento da medida liminar e da segurança concedida, nos
termos do art. 77, IV, §§ 1º e 2º, CPC/15;

g) ao final, pleiteia a concessão definitiva da segurança com a ratificação da liminar deferida

assegurando-se o direito líquido e certo do impetrante.

Dá à causa o valor de R$ ... (valor por extenso).

Termos em que,

Pede deferimento.

Local e data.

Nome do advogado

OAB/XX nº XXX.XXX