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RELATÓRIO PSICOTERÁPICO

Declaro que a paciente (NOME COMPLETO SEM ABREVIAÇÃO), está em


acompanhamento psicológico semanalmente, desde XX/XX/XXXX, em
decorrência de quadros CID XXXX. A mesma está em acompanhamento
psicológico semanalmente, sem previsão de alta terapêutica.

TERAPEUTA, É OPCIONAL COLOCAR:

O valor pela sessão é de R$ XXX.XX (Valor por Extenso) por sessão.


Essa informação ajuda, pois muitos planos de saúde na hora do reembolso
passou a solicitar o comprovante de pagamento dos pacientes, então essa parte
pode ajudar o paciente.

Lembrando que a ANS não autoriza que o plano de saúde limite quantidades
de sessões aos pacientes, e isso desde 01/08/2022 passou a ser determinado
pelo profissional psicólogo.

Nos colocamos a disposição.

Local e data 11 de Agosto de 2022.

assinatura
_____________________________

Nome Completo

Profissao Regulamentada

Numero de Conselho

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