Receituário de Controle Especial

Assinado digitalmente por SHEIJY SERGIO VIEIRA MOGAMI:10607121726

Data: 05/12/2023 09:44:17 -03:00
Identificação do Emitente
1ª VIA FARMÁCIA
Nome Completo: Sheijy Mogami 2ª VIA PACIENTE
CRM: 52988693 UF: RJ
Endereço: Avenida das Américas 500, bl 14, lj 103

Telefone: 999232571 CPF: 10607121726

Identificação do Paciente
Paciente: Gustavo Matos de Magalhães
CPF: 096.141.447-26 RG: 11.719.201-3
Endereço: Avenida Prefeito Dulcídio Cardoso , 1700 Apt 502, Barra da Tijuca, Rio de Janeiro-
RJ - 22620311
PRESCRIÇÃO
USO IM: DURATESTON - FARMÁCIA / DROGARIA:
DURATESTON...............................250 mg
Tomar 01 AMPOLA A CADA 7 DIAS - 5 AMPOLAS
CPF 106071217-26
OBS: BUSCAR NO SITE MENOR PREÇO BRASIL.

• CID-10: E29.0 - Testículo hipofuncional, não especificado

• CID-10: E29.1 - Hipogonadismo hipogonadotrófico (uma condição em que os testículos não produzem hormônios
sexuais suficientes devido a uma deficiência nos hormônios produzidos pelo cérebro que controlam a função testicular)

Rio de Janeiro 05/12/2023

Identificação do Comprador Identificação do Fornecedor

Nome:

Identidade: Órgão Emissor:

Endereço:

Telefone: Assinatura do Farmacêutico Data

 Receituário de Controle Especial
Identificação do Emitente
1ª VIA FARMÁCIA
Nome Completo: Sheijy Mogami 2ª VIA PACIENTE
CRM: 52988693 UF: RJ
Endereço: Avenida das Américas 500, bl 14, lj 103

Telefone: 999232571 CPF: 10607121726

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