Machine Translated by Google

Inotrópicos e Vasopressores: Revisão da Fisiologia e Uso Clínico em

Doença cardiovascular
Christopher B. Overgaard e Vladimír Dzavík Circulation
2008;118;1047-1056 DOI: 10.1161/
CIRCULATIONAHA.107.728840 Circulation é publicado pela
American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, Texas
72514
Copyright © 2008 Associação Americana do Coração. Todos os direitos reservados. Imprimir ISSN: 0009-7322. On-line
ISSN: 1524-4539

A versão online deste artigo, juntamente com informações e serviços atualizados, é

localizado na World Wide Web em: http://
circ.aajournals.org/cgi/content/full/118/10/1047

Assinaturas: Informações sobre como assinar a Circulation estão online

em http://circ.aajournals.org/subscriptions/

Permissões: Permissions & Rights Desk, Lippincott Williams & Wilkins, uma divisão da Wolters
Saúde Kluwer, 351 West Camden Street, Baltimore, MD 21202-2436. Telefone: 410-528-4050. Fax:
410-528-8550. E-mail:
journalpermissions@lww.com

Reimpressões: Informações sobre reimpressões podem ser encontradas

online em http://www.lww.com/reprints

Baixado de circ.aajournals.org na FMRP SKANFO INC em 28 de março de 2011

Machine Translated by Google
Revisões Contemporâneas em Medicina Cardiovascular
Inotrópicos e Vasopressores
Revisão de Fisiologia e Uso Clínico em Doenças Cardiovasculares
Christopher B. Overgaard, MD; Vladimír Dzÿavík, MD
agentes notrópicos e vasopressores têm se tornado cada vez mais
EU
uma pedra angular terapêutica para o manejo de vários
síndromes cardiovasculares importantes. Em termos gerais, estes
substâncias têm ações excitatórias e inibitórias no coração
e músculo liso vascular, bem como importantes funções metabólicas,
sistema nervoso central e sistema nervoso autônomo pré-sináptico
efeitos do sistema. Geralmente são administrados com
suposição de que a recuperação clínica a curto e médio prazo
ser facilitada pelo aumento do débito cardíaco (DC) ou
tônus vascular que foi gravemente comprometido por
condições clínicas com risco de vida. A eficácia clínica de
esses agentes foram investigados em grande parte através do exame de
seu impacto nos desfechos hemodinâmicos e nos resultados clínicos.
a prática tem sido impulsionada em parte pela opinião de especialistas,
extrapolação de estudos em animais e preferência médica. Nosso foco
é revisar os mecanismos de ação dos inotrópicos comuns
e vasopressores e examinar as evidências contemporâneas
para seu uso em condições cardíacas importantes.
Efeitos cardiovasculares de inotrópicos comuns
e Vasopressores
Catecolaminas
Desde a descoberta inicial da epinefrina, o principal ativo
substância da glândula adrenal,1 a farmacologia e
fisiologia de um grande grupo de endógenos e sintéticos
catecolaminas ou “simpaticomiméticos” foram caracterizadas.2 As
catecolaminas medeiam suas ações cardiovasculares
predominantemente através de 1, e receptores
1, 2, dopaminérgicos, cuja
densidade e proporção modulam o
respostas fisiológicas de inotrópicos e pressores em tecidos individuais. A
estimulação do receptor 1-adrenérgico resulta em
contratilidade miocárdica aumentada através de Ca2-mediada
facilitação da ligação do complexo actina-miosina com tropo-nina C e maior
cronicidade através da ativação do canal de Ca2 (Figura 1). Estimulação do
receptor 2-adrenérgico nas células musculares lisas vasculares através de
um canal intracelular diferente.
Esse mecanismo resulta em aumento da captação de Ca2 pelo retículo
sarcoplasmático e vasodilatação (Figura 1). Ativação de
Receptores 1-adrenérgicos no músculo liso vascular arterial
células resulta em contração do músculo liso e um aumento na
resistência vascular sistêmica (RVS; Figura 2). Finalmente, a estimulação
dos receptores dopaminérgicos D1 e D2 no rim e
Da Divisão de Cardiologia, Peter Munk Cardiac Centre, University Health Network, University of Toronto, Toronto, Ontário, Canadá.
Correspondência para Dr. Vladimír Dzÿavík, Divisão de Cardiologia, Hospital Geral de Toronto, 200 Elizabeth St, EN6-246, Toronto, Ontário, Canadá M5G
2C4. E-mail vlad.dzavik@uhn.on.ca
(Circulação. 2008;118:1047-1056)
© 2008 American Heart Association, Inc.
A circulação está disponível em http://circ.aajournals.org
1047SKANFO INC em 28 de março de 2011
Baixado de circ.aajournals.org na FMRP
A vasculatura esplâncnica resulta em vasodilatação renal e mesentérica
através da ativação do complexo segundo mensageiro
sistemas.
Existe um continuum entre os efeitos da estimulação predominantemente
1 da fenilefrina (vasoconstrição intensa) até a estimulação do isoproterenol
(aumento acentuado na
contratilidade e frequência cardíaca; Mesa). Cardiovascular específico
as respostas são ainda modificadas por reflexos autonômicos
alterações após alterações agudas da pressão arterial, que impactam
frequência cardíaca, RVS e outros parâmetros hemodinâmicos. Os
receptores adrenérgicos podem ser dessensibilizados e regulados negativamente em
certas condições, como na insuficiência cardíaca (IC) crônica.4
Finalmente, as afinidades de ligação relativas de inotrópicos individuais
e vasopressores para receptores adrenérgicos podem ser alterados por
hipóxia5 ou acidose,6 o que silencia seu efeito clínico.
Dopamina
A dopamina, um neurotransmissor central endógeno, é o
precursor imediato da norepinefrina nas catecolaminas
via sintética (Figura 3A). Quando administrado terapeuticamente, atua nos
receptores dopaminérgicos e adrenérgicos para
provocar uma infinidade de efeitos clínicos (Tabela). Em doses baixas (0,5
a 3 g kg1 min1 ), estimulação do D1 dopaminérgico
receptores pós-sinápticos concentrados nas artérias coronária, renal,
leitos mesentérico e cerebral e receptores pré-sinápticos D2
presente na vasculatura e nos tecidos renais promove vasodilatação e
aumento do fluxo sanguíneo para esses tecidos. Dopamina
também tem efeitos natriuréticos diretos através de sua ação sobre os rins
túbulos.7 O significado clínico da dopamina em “dose renal”
é um tanto controverso, no entanto, porque não
aumentar a taxa de filtração glomerular e um efeito protetor renal
efeito não foi demonstrado.8 Em doses intermediárias (3 a
10 g kg1 min1 ), a dopamina liga-se fracamente aos receptores 1-
adrenérgicos, promovendo a liberação de norepinefrina e
inibindo a recaptação nos terminais nervosos simpáticos pré-sinápticos, o
que resulta em aumento da contratilidade cardíaca e
cronotropia, com leve aumento da RVS. Em infusão mais alta
taxas (10 a 20 g kg1 min1 ), receptor 1-adrenérgico –
a vasoconstrição mediada domina.
Dobutamina
A dobutamina é uma catecolamina sintética com forte
afinidade por ambos os 1-
receptores e 2, aos quais se liga em um
Proporção 3:1 (Tabela; Figura 3B). Com seu estimulador cardíaco 1
DOI: 10.1161/CIRCULAÇÃOAHA.107.728840
Machine Translated by Google

1048 Circulação 2 de setembro de 2008

ÿ agonista
ÿ- agonista

receptor ÿ
membrana celular
receptor ÿ1
membrana celular
^ Gs-GTP
+
+
adenil ciclase Gq
+
^ acampamento
+ +
Ativação do Proteína quinase fosfolipase C
canal Ca2+ dependente de cAMP

ÿ Ca2+ citosólico ÿ fosfolambam PiP2 DIA

+ fosforilado +
+
interação actina-miosina- captação aumentada ÿ IP3 +
troponina de Ca2+ por SR +
+
POSITIVO POSITIVO ÿ Ca2+ citosólico proteína quinase C
CRONOTROPIA VASODILATAÇÃO
INOTROPIA
+
Figura 1. Esquema simplificado das ações intracelulares postuladas dos agonistas
-adrenérgicos. -A estimulação do receptor, através de uma unidade estimuladora
proteína quinase dependente
Gs-GTP, ativa o sistema adenil ciclase, o que resulta em concentrações
aumentadas de AMPc. Nos miócitos cardíacos, a ativação do receptor 1 através de calmodulina
do aumento da concentração de AMPc ativa os canais de Ca2, o que leva a
respostas cronotrópicas melhoradas mediadas por Ca2 e a inotropia +
positiva, aumentando a contratilidade do sistema actina-miosina-troponina. No VASOCONSTRIÇÃO
músculo liso vascular, a estimulação 2 e o aumento do AMPc resultam na estimulação
de uma proteína quinase dependente de AMPc, na fosforilação do
Figura 2. Representação esquemática dos mecanismos postulados de ação
fosfolamban e na captação aumentada de Ca2 pelo retículo sarcoplasmático
intracelular dos agonistas 1-adrenérgicos. A estimulação do receptor 1 ativa uma
(SR), o que leva à vasodilatação. Adaptado de Gillies et al3 com permissão do
proteína G reguladora diferente (Gq), que atua através do sistema fosfolipase C e da
editor.
produção de 1,2-diacilglicerol (DAG) e, via fosfatidil-inositol-4,5-bifosfato (PiP2), de
inositol 1,4,5-trifosfato (IP3). O IP3 ativa a liberação de Ca2 do retículo
sarcoplasmático (RS), que por si só e através de proteínas quinases dependentes
de Ca2-calmodulina influencia os processos celulares, levando à vasoconstrição do
efeitos, a dobutamina é um inotrópico potente, com atividade cronotrópica mais músculo liso vascular. Adaptado de Gillies et al3 com permissão do editor.

fraca. A ligação ao músculo liso vascular resulta em agonismo e antagonismo

1-adrenérgico combinados, bem como estimulação 2, de modo que o efeito
vascular resultante é frequentemente uma vasodilatação leve, particularmente
em doses mais baixas (5 g kg1 min1 ). Doses de até 15 g · kg1 · min1 para uso em ambientes onde a estimulação da frequência cardíaca pode ser

aumentam a contratilidade cardíaca sem afetar muito a resistência periférica, indesejável. O fluxo coronário é aumentado devido à pressão arterial diastólica

provavelmente devido aos efeitos de contrapeso da vasoconstrição mediada
por 1 e da vasodilatação mediada por 2.
A vasoconstrição domina progressivamente em taxas de infusão mais altas.9
elevada e à estimulação indireta dos cardiomiócitos, que liberam
vasodilatadores locais.12 A infusão prolongada de nor-epinefrina pode ter um
efeito tóxico direto nos miócitos cardíacos, induzindo a apoptose via ativação
da proteína quinase A e aumento influxo citosólico de Ca2.13

Apesar dos seus efeitos cronotrópicos ligeiros em doses baixas a médias, Epinefrina A
a dobutamina aumenta significativamente o consumo de oxigénio pelo epinefrina é uma catecolamina endógena com alta afinidade e receptores 1

miocárdio. Esse fenômeno que simula o exercício é a base sobre a qual a presentes no1-,músculo
2-, liso cardíaco e vascular (Figura 3A; Tabela). -Os efeitos

dobutamina pode ser usada como agente de estresse farmacológico para adrenérgicos são mais pronunciados em doses baixas e os efeitos 1-

diagnóstico por imagem de perfusão,10 mas, inversamente, pode limitar sua
utilidade em condições clínicas nas quais a indução de isquemia é
potencialmente prejudicial. A tolerância pode desenvolver-se após apenas
alguns dias de terapia11 e arritmias ventriculares malignas podem ser
observadas em qualquer dose.
Norepinefrina A
norepinefrina, o principal neurotransmissor endógeno liberado pelos nervos
adrenérgicos pós-ganglionares (Tabela; Figura 3A), é um potente agonista do
receptor 1-adrenérgico com atividade agonista modesta, o que o torna um
adrenérgicos em doses mais altas. O fluxo sanguíneo coronário é aumentado
através de um aumento da duração relativa da diástole em frequências
cardíacas mais elevadas e através da estimulação dos miócitos para liberar
vasodilatadores locais, que contrabalançam amplamente a vasoconstrição
coronária mediada diretamente.14 As pressões pulmonares arteriais e 1-
venosas aumentam através da vasoconstrição pulmonar direta e do aumento
do sangue pulmonar. fluxo. Doses altas e prolongadas podem causar toxicidade
cardíaca direta através de danos às paredes arteriais, o que causa necrose de
bandas de contração miocárdica em regiões focais, e através da estimulação
direta da apoptose dos miócitos.15

poderoso vasoconstritor com propriedades inotrópicas diretas menos

potentes. A norepinefrina aumenta principalmente a pressão sistólica,
diastólica e de pulso e tem um impacto líquido mínimo no DC. Além disso, este Isoproterenol
agente tem efeitos cronotrópicos mínimos, o que o torna atraente O isoproterenol é um agonista -adrenérgico sintético, potente e não seletivo,
com afinidade muito baixa para os receptores -adrenérgicos.

Baixado de circ.aajournals.org na FMRP SKANFO INC em 28 de março de 2011

Machine Translated by Google

Overgaard e Dzÿavík Inotrópicos, vasopressores e doenças cardiovasculares 1049

Mesa. Nomes de medicamentos inotrópicos e vasopressores, indicação clínica para uso terapêutico, faixa de dose padrão, ligação ao receptor
(Catecolaminas) e principais efeitos colaterais clínicos

Ligação ao Receptor

Medicamento
Indicação Clínica Faixa de dosagem 1 1 2 E Principais efeitos colaterais

Catecolaminas

Dopamina Choque (cardiogênico, vasodilatador) 2,0 a 20 g kg1 min1 Hipertensão grave (especialmente em
AF (máx. 50 g kg1 min1 ) pacientes que tomam medicamentos não seletivos

Bradicardia sintomática -bloqueadores)

não responde à atropina ou Arritmias ventriculares

andando Isquemia cardíaca
Isquemia/gangrena tecidual (altas doses
ou devido a extravasamento de tecido)

Dobutamina Baixo CO (HF descompensado, 2,0 a 20 g kg1 min1 N/D Taquicardia

choque cardiogênico,
miocárdio induzido por sepse
disfunção)
Bradicardia sintomática
não responde à atropina ou
andando
(máx. 40 g kg1 min1 ) Aumento da taxa de resposta ventricular em
pacientes com fibrilação atrial
Arritmias ventriculares
Isquemia cardíaca
Hipertensão (especialmente não seletiva
-pacientes bloqueadores)

Hipotensão

Choque de norepinefrina (vasodilatador, cardiogênico) 0,01 a 3 g kg1 min1 N/D Arritmias

Bradicardia
Isquemia periférica (digital)
Hipertensão (especialmente não seletiva
-pacientes bloqueadores)

Epinefrina Choque (cardiogênico, vasodilatador)
Parada cardíaca
Broncoespasmo/anafilaxia
Bradicardia sintomática ou
bloqueio cardíaco que não responde a
Infusão: 0,01 a 0,10 N/D Arritmias ventriculares
g kg1 min1 Hipertensão grave resultando em
Bolus: 1 mg IV a cada 3 a 5 hemorragia cerebrovascular
min (máx. 0,2 mg/kg) Isquemia cardíaca
IM: (1:1000): 0,1 a 0,5 mg Morte cardíaca súbita

atropina ou estimulação (máximo 1 mg)

Isoproterenol Bradiarritmias (especialmente 2 a 10 g/min 0 N/D Arritmias ventriculares

torção de pontas) Isquemia cardíaca
Síndrome de Brugada Hipertensão
Hipotensão

Fenilefrina Hipotensão (mediada vagamente, Bolus: 0,1 a 0,5 mg IV 0 0 N/D Bradicardia reflexa
induzido por medicação) a cada 10 a 15 minutos Hipertensão (especialmente com
Aumente o MAP com AS e Infusão: 0,4 a 9,1 bloqueadores não seletivos)
hipotensão g kg1 min1 Periférica grave e visceral
Diminuir gradiente LVOT na CMH vasoconstrição
Necrose tecidual com extravasamento

PDI

Milrinona Baixo CO (HF descompensado, Bolus: bolus de 50 g/kg acima N/D Arritmias ventriculares
após cardiotomia) 10 a 30 minutos Hipotensão
Infusão: 0,375 a 0,75 Isquemia cardíaca
g kg1 min1 (dose Torção de pontas
ajuste necessário para
insuficiência renal)

Amrinona Baixo CO (HF refratário) Bolus: 0,75 mg/kg em 2 N/D Arritmias, condução AV aprimorada
a 3 minutos (aumento da taxa de resposta ventricular em
Infusão: 5 a 10 fibrilação atrial)
g kg1 min1 Hipotensão
Trombocitopenia
Hepatotoxicidade

Vasopressina Choque (vasodilatador, cardiogênico) Infusão: 0,01 a 0,1 U/min
Parada cardíaca (dose fixa comum 0,04
rpm)
Bolus: bolus IV de 40 U
Receptores V1 (músculo liso vascular) Arritmias
Receptores V2 (sistema de ductos coletores renais) Hipertensão
Diminuição do CO (em doses de 0,4 U/min)
Isquemia cardíaca
Vasoconstrição periférica grave
causando isquemia (especialmente pele)
Vasoconstrição esplâncnica

Levossimendan IC descompensada Dose de ataque: 12 a 24 N/D Taquicardia, condução AV aumentada

g/kg em 10 minutos Hipotensão
Infusão: 0,05 a 0,2

g kg1 min1

1 indica receptor -1; 1, -1 receptor; 2, mínimo

-2para
receptor; DA, receptores de dopamina; 0, zero afinidade significativa para o receptor; através ,
afinidade relativa máxima para o receptor; N/A, não aplicável; IV, intravenoso; IM, intramuscular; máximo, máximo; EA, estenose aórtica; VSVE, via de saída do VE; CMH,
cardiomiopatia hipertrófica; e AV, atrioventricular.

Baixado de circ.aajournals.org na FMRP SKANFO INC em 28 de março de 2011

Machine Translated by Google

1050 Circulação 2 de setembro de 2008

A B
O PARA N

Dobutamina
OH
Fenilalanina CH3 PARA

NH2 PARA

Fenilalanina
O hidroxilase
OH
PARA N CH3
OH
Tirosina Isoproterenol
NH2
PARA CH3
Tirosina hidroxilase PARA
O tetrahidrobiopterina
PARA

OH L-Dopa OH
NH2 PARA N
Fenilefrina
PARA Dopa descarboxilase
piridoxal fosfato CH3

PARA
NH2
Dopamina

PARA Ascorbato

OH b de dopamina-
hidroxilase

PARA NH2
Norepinefrina

Feniletanolamina-
PARA N-metiltransferase
S-adenosilmetionina
OH
PARA
NHCH3
Epinefrina

PARA

Figura 3. A, Via de síntese endógena de catecolaminas. À esquerda, estruturas químicas; À direita, nomes de compostos com enzimas de conversão (itálico) e cofatores
(negrito). B, Estruturas químicas e nomes de catecolaminas sintetizadas comuns.

(Tabela; Figura 3B). Possui poderosas propriedades cronotrópicas e
inotrópicas, com potentes efeitos vasodilatadores sistêmicos e pulmonares
leves. Seu impacto estimulatório no volume sistólico é contrabalançado
por uma queda mediada por 2 na RVS, que resulta em um impacto neutro
no DC.
músculo liso vascular que decompõe o AMPc em AMP.
Os inibidores da fosfodiesterase (PDIs) aumentam o nível de AMPc ao
inibir a sua degradação dentro da célula, o que leva ao aumento da
contratilidade miocárdica (Figura 4). Esses agentes são potentes inotrópicos
e vasodilatadores e também melhoram

Fenilefrina Com
sua potente atividade -adrenérgica sintética e praticamente nenhuma ÿ agonista

afinidade pelos receptores -adrenérgicos (Tabela; Figura 3B), a fenilefrina

é usada principalmente como bolus rápido para correção imediata de receptor ÿ
membrana celular
hipotensão grave súbita. Pode ser usado para elevar a pressão arterial
média (PAM) em pacientes com hipotensão grave e estenose aórtica
^ Gs-GTP
concomitante, para corrigir a hipotensão causada pela ingestão simultânea +
de sildenafil e nitratos, para diminuir o gradiente da via de saída em
adenil ciclase
pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, e para corrigir a
hipotensão mediada vagamente durante procedimentos diagnósticos ou
ATP
terapêuticos percutâneos. Este agente praticamente não tem efeitos diretos
na frequência cardíaca, embora tenha o potencial de induzir respostas ^ acampamento

significativas da frequência reflexa mediada por barorreceptores após

AMP
rápidas alterações na PAM. Fosfodiesterase PDE3
Inibidores _
Figura 4. Mecanismo básico de ação das IDPs. As PDIs levam ao aumento da
Inibidores da Fosfodiesterase concentração intracelular de AMPc, o que aumenta a contratilidade no miocárdio e
A fosfodiesterase 3 é uma enzima intracelular associada ao retículo leva à vasodilatação no músculo liso vascular.
sarcoplasmático nos miócitos cardíacos e

Baixado de circ.aajournals.org na FMRP SKANFO INC em 28 de março de 2011

Machine Translated by Google
Overgaard e Dzÿavík Inotrópicos, vasopressores e doenças cardiovasculares 1051
relaxamento diastólico (lusitropia), reduzindo assim a pré-carga, pós-carga
e RVS.
A milrinona é a IDP mais comumente utilizada para indicações
cardiovasculares (Tabela). Na sua forma parenteral, tem maior duração
meia-vida (2 a 4 horas) do que muitos outros medicamentos inotrópicos.
Este medicamento é particularmente útil se os receptores adrenérgicos estiverem
regulado negativamente ou insensível no contexto de IC crônica, ou
após administração de agonista crônico. Amrinona é menos usada
muitas vezes devido a efeitos colaterais importantes, que incluem
trombocitopenia relacionada à dose.
Vasopressina
Isolada em 1951,16 a vasopressina nonapeptídeo ou “hormônio antidiurético”
é armazenada principalmente em grânulos na glândula pituitária posterior e
é liberada após aumento da concentração plasmática.
osmolalidade ou hipotensão, bem como dor, náusea e
hipóxia. A vasopressina é sintetizada em menor grau pelo
coração em resposta ao estresse elevado da parede cardíaca17 e pela
glândula adrenal em resposta ao aumento da secreção de catecolaminas.18
Ela exerce seus efeitos circulatórios através de V1 (V1a em
músculo liso vascular, V1b na glândula pituitária) e V2
receptores (sistema de ductos coletores renais; Tabela). A estimulação V1a
medeia a constrição do músculo liso vascular,
enquanto os receptores V2 medeiam a reabsorção de água, aumentando a
permeabilidade do ducto coletor renal.
A vasopressina causa menos vasoconstrição coronária e cerebral direta
do que as catecolaminas e tem efeito neutro ou inibidor.
impacto histórico sobre o DC, dependendo do seu aumento dose-dependente
na RVS e do aumento reflexivo do tônus vagal. A
aumento modulado pela vasopressina na sensibilidade vascular a
a noradrenalina aumenta ainda mais seus efeitos pressores. O agente
também pode influenciar diretamente os mecanismos envolvidos no
patogênese da vasodilatação, através da inibição dos canais de potássio
ativados por ATP,19 atenuação do óxido nítrico
produção20 e reversão da regulação negativa dos receptores adrenérgicos.21
Os efeitos pressores da vasopressina são relativamente
preservado durante condições hipóxicas e acidóticas, que
comumente se desenvolvem durante o choque de qualquer origem.
Agentes Sensibilizantes ao Cálcio
Os sensibilizadores de cálcio são uma classe recentemente desenvolvida de
agentes inotrópicos, sendo levosimendana o mais conhecido
(Tabela).22 Esses agentes possuem um duplo mecanismo de ação que
inclui sensibilização ao cálcio de proteínas contráteis e
abertura dos canais de potássio (K) dependentes de ATP.
A ligação dependente do cálcio à troponina C aumenta a contratilidade
ventricular sem aumentar a concentração intracelular de Ca2 ou comprometer
o relaxamento diastólico, o que pode
impactar favoravelmente a energética miocárdica em relação ao tradicional
terapias inotrópicas. A abertura dos canais de K na vascularização
músculo liso leva à vasodilatação arteriolar e venosa
e pode conferir um grau de proteção miocárdica durante
isquemia.23 A combinação de melhor desempenho contrátil e vasodilatação
é particularmente benéfica durante
e estados de IC crônica, para os quais levosimendana está sendo usada
com frequência crescente em alguns países.
Baixado de circ.aajournals.org na FMRP SKANFO INC em 28 de março de 2011
Evidência para uso de inotrópicos e
Vasopressores em doenças cardiovasculares
Choque Cardiogênico Complicando Agudo
Infarto do miocárdio
Inotrópicos e vasopressores são usados rotineiramente no contexto de
choque cardiogênico complicando infarto agudo do miocárdio
(AMI). Todos esses agentes aumentam o consumo de oxigênio pelo
miocárdio e podem causar arritmias ventriculares, necrose da banda de
contração e expansão do infarto. Entretanto, a própria hipotensão crítica
compromete a perfusão miocárdica, levando
a pressões elevadas de enchimento do ventrículo esquerdo (VE), aumento
necessidades miocárdicas de oxigênio e redução adicional na
gradiente de perfusão coronariana. Assim, os benefícios hemodinâmicos
geralmente superam os riscos específicos da terapia inotrópica quando
usado como uma ponte para medidas de tratamento mais definitivas.
Agentes inotrópicos podem melhorar a função mitocondrial em
miocárdio não infartado que ficou perturbado durante
IAM complicado por choque.24 Entretanto, Ca2 citosólico livre ,
que é significativamente elevado em miócitos cardíacos pós-isquêmicos,
aumenta ainda mais com a administração de dopamina, o que leva à
ativação de enzimas proteolíticas,
cascatas de sinais pró-apoptóticos, danos mitocondriais e
eventual rompimento da membrana e necrose.25 Assim, o
doses mais baixas possíveis de agentes inotrópicos e pressores devem
ser usado para apoiar adequadamente a perfusão de tecidos vitais enquanto
limitar as consequências adversas, algumas das quais podem não ser
imediatamente aparente.
Colégio Americano de Cardiologia/American Heart
As diretrizes da associação para o manejo da hipotensão complicando IAM
sugerem o uso de dobutamina como primeira linha
agente se a pressão arterial sistólica variar entre 70 e
100 mm Hg na ausência de sinais e sintomas de choque.
A dopamina é sugerida em pacientes que apresentam a mesma pressão sistólica
pressão arterial na presença de sintomas de choque.26
No entanto, evidências definitivas que apoiam o uso de
faltam agentes neste cenário. Doses moderadas destes
agentes maximizam a inotropia e evitam o excesso de 1-adrenérgico
estimulação que pode resultar em isquemia de órgão-alvo. A combinação
deliberada de dopamina e dobutamina em uma dose de
Foi demonstrado que 7,5 g kg1 min1 cada melhora a hemodinâmica e limita
efeitos colaterais importantes em comparação com qualquer
.27 Contra-
agente individual administrado a 15 g kg1 min1
medir doses de combinações de medicamentos pode potencialmente
ser mais eficaz do que doses máximas de qualquer indivíduo
agente.
Quando a resposta a uma dose média de dopamina ou dopamina/
dobutamina em combinação é inadequada, ou a pressão arterial sistólica do
paciente é de 70 mm Hg, o
o uso de norepinefrina foi recomendado.26 Com um
efeito antitrombótico além de suas qualidades pressoras,
a norepinefrina pode ser a escolha ideal nessas condições em comparação
com a epinefrina, que pode exacerbar
acidose láctica e promover trombose nas coronárias
vasculatura.28
Durante o choque precoce, os níveis endógenos de vasopressina são
elevado significativamente para ajudar a manter a perfusão do órgão-alvo.29
À medida que o estado de choque progride, entretanto, a vasopressina plasmática
os níveis caem drasticamente, o que contribui para uma perda de
Machine Translated by Google
1052 Circulação 2 de setembro de 2008
tônus vascular, piora da hipotensão e perfusão de órgãos-alvo. Mecanismos
propostos para explicar este fenômeno
incluem depleção dos estoques neuro-hipofisários,30 barorreceptores
e disfunção autonômica generalizada durante períodos prolongados
choque,31 e inibição endógena induzida por norepinefrina
da liberação de vasopressina.32 A terapia com vasopressina pode, portanto, ser
eficaz no choque vasodilatador resistente à norepinefrina, melhorando a PAM,
o índice cardíaco e o índice de trabalho do AVC do VE e
reduzindo a necessidade de norepinefrina, resultando em diminuição
cardiotoxicidade e arritmias malignas.33 A vasopressina pode
também atenuam a geração de óxido nítrico induzida pela interleucina,
têm um efeito inotrópico modesto no miocárdio através
Aumentos mediados por V1a no Ca2 intracelular e melhoram
fluxo sanguíneo coronário devido à preservação de catecolaminas.34
No único estudo até o momento que examinou o uso de vasopressina em
choque cardiogênico após IAM, esse agente aumentou
PAM sem impactar negativamente o índice cardíaco e a cunha
pressão.35 Índice de potência cardíaca, um importante determinante da
resultado em choque cardiogênico após IAM, não foi adversamente
afetado pela vasopressina, mas diminuiu quando a norepinefrina
foi usado. Novos estudos para validar o uso da vasopressina em
esta configuração é necessária.
IC congestiva
A terapia inotrópica é usada no tratamento da IC descompensada para diminuir
a pressão diastólica final e melhorar a diurese, permitindo assim a terapia
médica tradicional (por exemplo, inibidores da enzima conversora de angioten-
sina, diuréticos e bloqueadores).
a ser reinstituída gradualmente. Pacientes com IC descompensada
que não respondem à diurese muitas vezes apresentam diminuição concomitante
perfusão periférica, clinicamente aparente como extremidades frias,
pressão de pulso estreitada e piora da função renal. Eles
pode ter RVS marcadamente elevada apesar da hipotensão devido a
a estimulação do sistema renal-angiotensina-aldosterona,
bem como liberação de catecolaminas endógenas e vasopressina. Neste
cenário, a reversão da vasoconstrição sistêmica
é frequentemente conseguido através do uso de vasodilatadores (como
nitroprussiato de sódio) e inotrópicos com propriedades vasodilatadoras
periféricas para melhorar parâmetros hemodinâmicos e
sintomas clínicos.
O uso de inotrópicos positivos (inotrópicos parenterais e orais
IMPs) na IC crônica tem sido consistentemente demonstrado
aumenta a mortalidade.36,37 Um mecanismo central proposto envolve um
aumento crônico no Ca2 intracelular, que contribui para a expressão gênica
alterada e a apoptose e um
maior probabilidade de arritmias ventriculares malignas.38
Como resultado, o atual Colégio Americano de Cardiologia/
Diretrizes da American Heart Association para diagnóstico e
manejo da IC crônica no adulto não recomenda
o uso rotineiro de agentes inotrópicos intravenosos para pacientes
com IC terminal refratária (recomendação classe III), mas
afirmam que eles podem ser considerados para paliação de
sintomas nesses pacientes (recomendação classe IIb).39 O
As diretrizes de IC aguda da Sociedade Europeia de Cardiologia também
enfatizamos que poucos estudos controlados com inotrópicos intravenosos
agentes foram realizados.40 No entanto, essas diretrizes não
ressaltar que em um cenário clínico apropriado de hipotensão
e hipoperfusão periférica, determinados agentes podem ser indicados com
níveis de recomendação ligeiramente diferentes (do-
Baixado de circ.aajournals.org na FMRP SKANFO INC em 28 de março de 2011
butamina e levosimendana, classe IIa; PDIs e dopamina,
classe IIb).41
As terapias inotrópicas iniciais mais comumente recomendadas para IC
refratária (dobutamina, dopamina e milri-none) são usadas para melhorar o DC
e aumentar a diurese por
melhorando o fluxo sanguíneo renal e diminuindo a RVS sem
exacerbando a hipotensão sistêmica. Estimulação com dobutamina
de e 2-receptores
1- podem atingir esse objetivo em níveis baixos a
doses médias, aumentando modestamente a contratilidade com
geralmente vasodilatação sistêmica leve. Infelizmente, -adrenérgico
as respostas dos receptores são frequentemente embotadas no coração humano com insuficiência cardíaca.
Um aumento crônico na ativação do sistema nervoso simpático
sistema e resultados de níveis aumentados de catecolaminas circulantes
em um sinal de fosforilação que leva ao desacoplamento do
receptor de superfície de sua transdução de sinal intracelular
proteínas (dessensibilização), bem como aumento do direcionamento do
receptor para endocitose (diminuição da densidade do receptor).42 PDIs
como a milrinona, que atuam através de um mecanismo não adrenérgico, não
estão associados à diminuição da eficácia ou tolerância com o uso prolongado.
Este medicamento causa relativamente mais
redução significativa da pós-carga do ventrículo direito por meio de vasodilatação
pulmonar e menor inotropia cardíaca direta, o que
resulta em menor consumo de oxigênio pelo miocárdio. Milrinona
pode causar hipotensão sistêmica grave, necessitando de
co-administração de terapias pressoras adicionais. Comparações diretas e
aleatórias de milrinona e dobutamina
foram pequenos e demonstraram sintomas clínicos semelhantes
resultados.43,44
Vários ensaios clínicos importantes avaliaram a segurança e
Eficácia do levosimendana nas síndromes de IC. Dois primeiros estudos
demonstraram um benefício de mortalidade em pacientes que receberam
levosimen-dan versus placebo precocemente (dentro de 14 dias) no contexto de LV
falha complicando IAM (RUSSLAN [Randomized Study
sobre segurança e eficácia do levosimendana em pacientes
Com insuficiência ventricular esquerda devido a miocárdio agudo
Infarto])45 e aos 180 dias no contexto de IC crônica quando
em comparação com a terapia com dobutamina (LIDO [Levosimendan
Infusão versus dobutamina em coração com baixo débito grave
Falha]).46 No entanto, em ensaios randomizados multicêntricos maiores
no contexto de IC aguda descompensada (REVIVE II
[Avaliação multicêntrica randomizada da eficácia do Levosi-mendan intravenoso]
e SURVIVE [Sobrevivência de pacientes com
Insuficiência cardíaca aguda com necessidade de suporte inotrópico
intravenoso]),47,48 o uso de levosimendana melhorou significativamente
os sintomas, mas não a sobrevida.
Em alguns pacientes, a dependência inotrópica completa se manifesta por
hipotensão sintomática, congestiva recorrente
sintomas ou piora da função renal pode ocorrer após
interrupção da terapia parenteral. O suporte inotrópico pode
tornam-se necessárias até que o transplante cardíaco ou a implantação de um
dispositivo de assistência do VE possam ser instituídos. Longo prazo
a terapia também é usada como uma “ponte para a decisão” em pacientes que
não são atualmente candidatos à terapia de destino, mas podem
tornar-se assim no futuro. Pacientes com IC dependente de inotrópicos que
não seguem para terapia definitiva têm mau prognóstico, com
Mortalidade em 1 ano variando de 79% a 94%.49 Longo prazo
terapia inotrópica está associada a um risco aumentado de linha
sepse, arritmias, declínio funcional acelerado devido a
piora do estado nutricional e aceleração direta do fim
Machine Translated by Google
Overgaard e Dzÿavík
disfunção orgânica, como o desenvolvimento de eosinofílica
miocardite por uma resposta alérgica à dobutamina crônica
exposição.50 A terapia domiciliar inotrópica tem sido usada de forma eficaz
para paliação de sintomas em pacientes que não são candidatos
para suporte ou transplante de dispositivo de assistência de VE, permitindo que aqueles
indivíduos morram no conforto de suas próprias casas.51
A maioria dos pacientes com IC pode ser desmamada do inotrópico
infusões com sucesso após diurese de excesso de volume e
ajuste cuidadoso de medicamentos orais concomitantes. Em geral
recomendações têm sido manter os pacientes no hospital
e em regime de IC oral estável por 48 horas antes da alta
para garantir a adequação da terapia iniciada.52
Parada cardiopulmonar
Agentes inotrópicos e vasopressores são a base da terapia de ressuscitação
durante parada cardiorrespiratória.53 Epinefrina,
com suas potentes propriedades vasopressoras e inotrópicas, pode
aumentar rapidamente a pressão arterial diastólica para facilitar
perfusão e ajudam a restaurar a contratilidade miocárdica organizada.
Contudo, não está claro se a epinefrina realmente facilita a cardioversão
para o ritmo normal, e seu uso tem sido
associada ao aumento do consumo de oxigênio,
arritmias e disfunção miocárdica após sucesso
ressuscitação.54 Doses repetidas em bolus elevados (5 mg) parecem não
mais eficaz do que doses padrão repetidas (1 mg) em
restaurando a circulação.55
A descoberta de que os níveis de vasopressina endógena são maiores
em pacientes ressuscitados com sucesso de parada cardíaca súbita
morte do que nos não sobreviventes despertou interesse no uso de
vasopressina para esta indicação.56 Experimentalmente, o uso de
A vasopressina durante o colapso cardiopulmonar demonstrou um efeito
mais benéfico do que a epinefrina na
e fluxo sanguíneo miocárdico,57 resultando em
aumentos na PAM.58 Clinicamente, seu uso tem sido associado
com uma taxa mais alta de sobrevida em curto prazo em pacientes que
apresentam fibrilação ventricular extra-hospitalar.59 No entanto, em um
ensaio maior de 1.186 pacientes com parada cardíaca fora do hospital
que foram randomizados para receber 2 injeções de 40 U de
vasopressina ou 1 mg de epinefrina (seguido de dose adicional
tratamento com epinefrina, se necessário), pacientes com assistolia
mas não aqueles com fibrilação ventricular ou atividade elétrica sem pulso
tiveram significativamente mais probabilidade de sobreviver até
internação hospitalar com administração de vasopressina.60 O
O mecanismo de benefício pode resultar da capacidade da vasopressina
de reter suas potentes propriedades vasoconstritoras sob
condições gravemente acidóticas, nas quais as catecolaminas têm
eficácia limitada. A atual Associação Americana do Coração
diretrizes para suporte cardíaco à vida em adultos incorporaram
vasopressina como alternativa única à primeira ou segunda dose
de epinefrina (bolus único de 40 U) em pacientes com
atividade elétrica sem pulso ou assistolia e para sem pulso
taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular.53
Pós-operatório de cirurgia cardíaca
Apoio farmacológico pode ser necessário durante e após
desmame da circulação extracorpórea em pacientes com
desenvolveu uma síndrome de baixo CO, arbitrariamente definida como
índice cardíaco 2,4 L · min1 · m2 com evidência de
disfunção de órgão-alvo.3 As causas de baixo CO incluem
Baixado de circ.aajournals.org na FMRP SKANFO INC em 28 de março de 2011
Inotrópicos, vasopressores e doenças cardiovasculares 1053
disfunção miocárdica induzida por cardioplegia, precipitação
de isquemia cardíaca durante pinçamento aórtico, reperfusão
lesão, ativação de cascatas inflamatórias e de coagulação,
e a presença de doença cardíaca preexistente não reparada.
A terapia deve ser instituída imediatamente, além de outras
medidas, incluindo otimização do status do volume, redução
de RVS com infusão de propofol, estimulação temporária e contrapulsação
com balão intra-aórtico. Embora nenhum agente seja
universalmente superior neste cenário, a dobutamina tem o maior
perfil de efeitos colaterais desejável dos agonistas, enquanto os PDIs
aumentar o fluxo através dos enxertos arteriais, reduzir a PAM e
melhorar o desempenho cardíaco do lado direito na hipertensão pulmonar.3
Como é o caso na IC, vasopressor concomitante
terapia pode ser necessária.
Vários estudos examinaram o papel da prevenção
terapia inotrópica ou vasopressora no desmame da circulação extracorpórea
ou para melhora do estado hemodinâmico em geral.
Administração preventiva de milrinona antes da separação do
descobriu-se que a circulação extracorpórea atenua o pós-operatório
deterioração da função cardíaca e reduzir a necessidade de
inotrópicos adicionais.61 Em pacientes com cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea,
o uso de milrinona preemptiva melhora significativamente
aumenta a regurgitação mitral e melhora a hemodinâmica
índices que muitas vezes se deterioram com a cirurgia sem CEC.62
Milrinona e dobutamina foram consideradas eficazes em
melhorando os parâmetros hemodinâmicos gerais em comparação com
placebo em um estudo europeu multicêntrico, randomizado e aberto
julgamento.63
O desenvolvimento de uma resposta inflamatória sistêmica
durante a circulação extracorpórea pode causar
vasodilatação, conhecida como “síndrome de vasoplegia”, que pode
resultam em aumento da mortalidade precoce, especialmente em receptores
de transplante cardíaco.64 Esta síndrome está associada ao tempo
prolongado de circulação extracorpórea, transplante cardíaco ortotrópico e
inserção de dispositivo de assistência VE e é caracterizada
por hipotensão persistente grave, acidose metabólica, RVS diminuída e
baixas pressões de enchimento intracardíaco, com
CO normal ou elevado. Os fatores de risco pré-operatórios incluem
uso pré-operatório de inibidor da enzima conversora de angiotensina,
bloqueador dos canais de cálcio ou heparina intravenosa e baixa
Função VE.64–66 O desenvolvimento da síndrome vasoplegia pode
estar relacionada à liberação de mediadores inflamatórios vasodilatadores,
extensa ativação do complemento ou depleção de substâncias vasoativas,
como a vasopressina. Embora a terapia com catecolaminas seja muitas
vezes ineficaz, o azul de metileno (através de um
mecanismo de inibição do óxido nítrico) e vasopressina têm
demonstrou melhorar os resultados.65–67
Infarto Ventricular Direito
A isquemia significativa da parede livre do ventrículo direito leva à dilatação
imediata do ventrículo direito dentro de um período restrito.
pericárdio. Um rápido aumento da pressão intrapericárdica e
desvio do septo intraventricular altera a geometria do VE, prejudicando o VE
enchimento e desempenho contrátil.68,69 Esses efeitos combinados
resultam em uma queda no DC que pode exacerbar o choque.70
Fluido intravenoso excessivo além da pressão atrial direita
15 mm Hg para melhorar um ventrículo direito “dependente da pré-
carga” pode resultar na deterioração do desempenho do VE. A dobuta-
mina melhora o desempenho miocárdico neste cenário.71
Machine Translated by Google
1054 Circulação 2 de setembro de 2008
A observação cuidadosa é essencial para monitorar a exacerbação da
hipotensão e das arritmias atriais, que podem piorar profundamente a
hemodinâmica.
Bradiarritmias Devido aos
seus efeitos cronotrópicos, os agonistas -adrenérgicos podem ser úteis para
o tratamento de emergência transitório de bradiarritmias se a atropina for
ineficaz.53 O uso dos agonistas -adrenérgicos dobutamina, dopamina ou
isoproterenol pode estabilizar o paciente para permitir tempo para uma
marca-passo temporário a ser inserido. Esses agentes também são úteis nas
mesmas circunstâncias para tratar torsade des pointes induzida por
bradicardia. Finalmente, o isoproterenol também tem sido utilizado para
suprimir o gatilho da fibrilação ventricular em pacientes com síndrome de
Brugada que não desejam implante de cardioversor-desfibrilador para
prevenir morte súbita cardíaca.72
Questões Adjuvantes
Monitoramento do paciente durante terapia inotrópica e
vasopressora parenteral Pacientes
que necessitam de tratamento com inotrópicos e vasopressores geralmente
necessitam de monitoramento em ambiente de terapia intensiva ou em
regime de redução devido ao potencial de desenvolvimento de arritmias
potencialmente fatais.
Monitorização invasiva da pressão arterial
No estado de choque, a monitorização contínua da pressão arterial com uma
linha arterial é essencial tanto para monitorizar o estado da doença
subjacente como porque os inotrópicos e vasopressores têm o potencial de
induzir hipotensão ou hipertensão potencialmente fatais. Pacientes com IC
crônica submetidos a adaptação hemodinâmica com agonista de baixa dose
ou PDI geralmente podem ser monitorados de forma não invasiva.
Uso de cateter de artéria pulmonar
Falta consenso sobre o uso de cateter de artéria pulmonar durante o
tratamento com terapia inotrópica. Embora esta ferramenta possa ser útil no
diagnóstico, nunca foi demonstrado que seu uso rotineiro melhore os
resultados.73 Isso pode refletir a ausência de terapias eficazes baseadas em
evidências para serem usadas em resposta aos dados do cateter de artéria
pulmonar no tratamento de pacientes gravemente enfermos.74 No estudo
ESCAPE (Estudo de Avaliação de Insuficiência Cardíaca Congestiva e
Eficácia do Cateterismo da Artéria Pulmonar), que examinou o uso de cateter
de artéria pulmonar em pacientes com IC grave, a inserção do cateter foi
considerada segura, mas não foi associada a melhores taxas de mortalidade
ou hospitalização.75 A titulação inotrópica com dados de cateter de artéria
pulmonar isoladamente pode resultar em estimulação inadequada de CO,
impactando negativamente o prognóstico em populações heterogêneas de
pacientes em unidades de terapia intensiva.76 A titulação da terapia
inotrópica deve ser orientada pela adequação da perfusão do órgão-alvo,
com base em múltiplos parâmetros clínicos.
Objetivos da terapia inotrópica e vasopressora O uso de
inotrópicos e vasopressores não demonstrou, em estudos randomizados e
controlados, levar a melhores resultados para os pacientes, pelo menos em
parte porque nenhum ensaio clínico foi conduzido com tamanho e poder de
estudo adequados para testar seu efeito. em melhorar a sobrevivência. Na
ausência de tais dados, os objetivos definitivos da terapia devem ser
considerados de
Baixado de circ.aajournals.org na FMRP SKANFO INC em 28 de março de 2011
importância primária, e o papel da terapia inotrópica deve ser mantido num
contexto de suporte para permitir o tratamento da doença subjacente. Essa
terapia inclui revascularização percutânea ou cirúrgica imediata e instituição
de suporte mecânico (contrapulsação com balão intra-aórtico ou dispositivo
de assistência do VE) para melhorar a perfusão coronariana, o DC ou ambos.
Conclusões e recomendações Concluindo, os inotrópicos
e os vasopressores desempenham um papel essencial no tratamento de
suporte de vários processos importantes de doenças cardiovasculares. Até
à data, o exame prospectivo do seu impacto nos resultados clínicos em
ensaios aleatorizados tem sido mínimo, apesar da sua utilização generalizada
em doenças cardiovasculares. No entanto, o ensaio internacional randomizado
TRIUMPH (Tilargi-nine Acetate Injection in a Randomized International
Study in Unstable MI Patient With Cardiogenic Shock) recentemente
publicado sobre NG-monometil L-arginina em choque cardiogênico mostrou
que tais ensaios não são apenas viáveis, mas necessários para validar
resultados de estudos menores.77,78 Uma melhor compreensão da fisiologia
e dos efeitos adversos importantes desses medicamentos deve levar ao uso
clínico direcionado, com objetivos terapêuticos realistas. As seguintes
recomendações gerais podem ser feitas:
Doses combinadas menores de inotrópicos e vasopressores podem ser
vantajosas em relação a um único agente usado em doses mais altas
para evitar efeitos adversos relacionados à dose.
O uso de vasopressina em doses baixas a moderadas pode permitir a
preservação das catecolaminas e pode ser particularmente útil em
situações de hiposensibilidade às catecolaminas e após doença crítica
prolongada.
No choque cardiogênico complicando IAM, as diretrizes atuais baseadas na
opinião de especialistas recomendam dopamina ou dobutamina como
agentes de primeira linha com hipotensão moderada (pressão arterial
sistólica de 70 a 100 mm Hg) e norepinefrina como terapia preferida para
hipotensão grave (pressão arterial sistólica). pressão 70 mm Hg).
O uso rotineiro de inotrópicos não é recomendado para IC terminal.
Quando tal utilização for essencial, devem ser feitos todos os esforços
para reinstituir a terapêutica oral estável o mais rapidamente possível ou
utilizar a terapêutica de destino, como o transplante cardíaco ou o
dispositivo de suporte do VE.
São necessários grandes ensaios randomizados com foco em resultados
clínicos para avaliar melhor a eficácia clínica desses agentes.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer ao gênero Uchewnwa por sua assistência
durante a preparação deste artigo.
Divulgações
Dr Overgaard é apoiado por um prêmio de bolsa de estudos da
Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC)/AstraZeneca
Canada Inc. Dr. Dzÿavík é apoiado em parte pela cátedra de
Cardiologia Intervencionista do Brompton Funds (Toronto, Canadá).
Dr. Dzÿavík recebeu financiamento de pesquisa da Arginox Inc e
honorários de palestrante da Datascope Inc.
Referências
1. Abel JJ, Taveau RD. Sobre os produtos de decomposição do hidrato de
epinefrina. J Biol Química. 1905;1:1–32.
2. Barger G, Dale HH. Estrutura química e ação simpaticomimética das
aminas. J Fisiol. 1910;41:19–59.
Machine Translated by Google
Overgaard e Dzÿavík Inotrópicos, vasopressores e doenças cardiovasculares 1055
3. Gillies M, Bellomo R, Doolan L, Buxton B. Revisão da bancada ao leito: terapia com drogas
inotrópicas após cirurgia cardíaca em adultos: uma revisão sistemática da literatura. Cuidado
crítico. 2005;9:266–279.
4. Tilley DG, Rockman HA. Papel da sinalização e dessensibilização dos receptores beta-
adrenérgicos na insuficiência cardíaca: novos conceitos e perspectivas de tratamento.
Especialista Rev Cardiovasc Ther. 2006;4:417–432.
5. Li HT, Long CS, Rokosh DG, Honbo NY, Karliner JS. A hipóxia crônica regula diferencialmente
os mRNAs do subtipo de receptor 1-adrenérgico e inibe a hipertrofia e sinalização cardíaca
estimulada pelo receptor 1-adrenérgico. Circulação. 1995;92:918–925.
6. Modest VE, Butterworth JF IV. Efeito do pH e da lidocaína na ligação aos receptores beta-
adrenérgicos: interação durante a ressuscitação? Peito. 1995;108:1373–1379.
7. Denton MD, Chertow GM, Brady HR. Dopamina em “dose renal” para o tratamento da
insuficiência renal aguda: fundamentação científica, estudos experimentais e ensaios clínicos.
Rim Int. 1996;50:4–14.
8. Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J; Grupo de Ensaios Clínicos da
Sociedade de Terapia Intensiva da Austrália e da Nova Zelândia (ANZICS). Dopamina em
baixas doses em pacientes com disfunção renal precoce: um ensaio randomizado controlado
por placebo. Lanceta. 2000;356:2139–2143.
9. Ruffolo RR Jr. A farmacologia da dobutamina. Sou J Med Sci. 1987;
294:244–248.
10. Patel RN, Arteaga RB, Mandawat MK, Thornton JW, Robinson VJ. Imagem de perfusão
miocárdica sob estresse farmacológico. South Med J. 2007;100: 1006–1014.
11. Unverferth DA, Blanford M, Kates RE, Leier CV. Tolerância à dobutamina após infusão
contínua de 72 horas. Sou J Med. 1980;69:262–266.
12. Tune JD, Richmond KN, Gorman MW, Feigl EO. Controle do fluxo sanguíneo coronariano
durante o exercício. Exp Biol Med (Maywood). 2002;227: 238–250.
13. Comunal C, Singh K, Pimentel DR, Colucci WS. A norepinefrina estimula a apoptose em
miócitos ventriculares de ratos adultos pela ativação do
-via adrenérgica. Circulação. 1998;98:1329–1334.
14. Jones CJ, DeFily DV, Patterson JL, Chilian WM. O relaxamento dependente do endotélio
compete com a constrição 1 e 2-adrenérgica na microcirculação coronária epicárdica canina.
Circulação. 1993;87:1264–1274.
15. Singh K, Xiao L, Remondino A, Sawyer DB, Colucci WS. Regulação adrenérgica da apoptose
de miócitos cardíacos. J Cell Physiol. 2001;189: 257–265.
16. Turner RA, Pierce JG, du Vigneaud V. A purificação e o conteúdo de aminoácidos das
preparações de vasopressina. J Biol Química. 1951;191:21–28.
17. Hupf H, Grimm D, Riegger GA, Schunkert H. Evidência de um sistema de vasopressina no
coração de rato. Circ Res. 1999;84:365–370.
[Artigo gratuito PMC] [PubMed] 18. Guillon G, Grazzini E, Andrez M, Breton C, Trueba M, Serradeil-
LeGal C, Boccara G, Derick S, Chouinard L, Gallo-Payet N. Vasopressin: um potente
autócrino/ regulador parácrino das funções adrenais de mamíferos.
Endocr Res. 1998;24:703–710.
19. Salzman AL, Vromen A, Denenberg A, Szabo C. A inibição do canal K (ATP) melhora a
hemodinâmica e a energética celular no choque hemorrágico. Sou J Physiol. 1997;272:H688–
H694.
20. Kusano E, Tian S, Umino T, Tetsuka T, Ando Y, Asano Y. A vasopressina arginina inibe a
produção de óxido nítrico estimulado por interleucina-1 beta e monofosfato de guanosina
cíclico através do receptor V1 em células musculares lisas vasculares de ratos cultivadas. J
Hipertensos. 1997;15:627–632.
21. Hamu Y, Kanmura Y, Tsuneyoshi I, Yoshimura N. Os efeitos da vaso-pressina na atenuação
induzida por endotoxina de respostas contráteis em artérias gastroepiplóicas humanas in
vitro. Anesth Analg. 1999;88:542–548.
22. Hasenfuss G, Pieske B, Castell M, Kretschmann B, Maier LS, Just H.
Influência do novo agente inotrópico levosimendana na tensão isométrica e na ciclagem do
cálcio na falência do miocárdio humano. Circulação. 1998;98: 2141–2147.
23. Lehtonen L, Poder P. A utilidade do levosimendan no tratamento da insuficiência cardíaca.
Ana Med. 2007;39:2–17.
24. Mukae S, Yanagishita T, Geshi E, Umetsu K, Tomita M, Itoh S, Konno N, Katagiri T. Os efeitos
da dopamina, dobutamina e amrinona na função mitocondrial no choque cardiogênico. Jpn
Heart J. 1997;38: 515 –529.
25. Stamm C, Friehs I, Cowan DB, Cao-Danh H, Choi YH, Duebener LF, McGowan FX, del Nido
PJ. O tratamento com dopamina da disfunção contrátil pós-isquêmica induz rapidamente
sinalização pró-apoptótica dependente de cálcio. Circulação. 2002;106(suplemento I):I-290–
I-298.
26. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz
HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr,
Alpert JS , Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL,
Hiratzka
Baixado de circ.aajournals.org na FMRP SKANFO INC em 28 de março de 2011
LF, Hunt SA, Jacobs AK, Ornato JP. Diretrizes da ACC/AHA para o manejo de pacientes
com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST: um relatório da Força-Tarefa do
American College of Cardiology/American Heart Association sobre Diretrizes Práticas (Comitê
para Revisar as Diretrizes de 1999 para o Tratamento de Pacientes com Infarto Agudo do
Miocárdio) . J Sou Coll Cardiol. 2004;44:E1–E211.
27. Richard C, Ricome JL, Rimailho A, Bottineau G, Auzepy P. Efeitos hemodinâmicos combinados
de dopamina e dobutamina em choque cardiogênico.
Circulação. 1983;67:620–626.
28. Lin H, jovem DB. Efeitos opostos da epinefrina plasmática e da norepinefrina na trombose
coronária in vivo. Circulação. 1995;91: 1135–1142.
29. Landry DW, Oliver JA. A patogênese do choque vasodilatador. N Engl J Med. 2001;345:588–
595.
30. Sharshar T, Carlier R, Blanchard A, Feydy A, Gray F, Paillard M, Raphael JC, Gajdos P,
Annane D. Depleção do conteúdo neuro-hipofisário da vasopressina no choque séptico.
Cuidado Crítico Med. 2002;30:497–500.
31. Landry DW, Levin HR, Gallant EM, Ashton RC Jr, Seo S, D'Alessandro D, Oz MC, Oliver JA.
A deficiência de vasopressina contribui para a vasodilatação do choque séptico. Circulação.
1997;95:1122–1125.
32. Dia TA, Randle JC, Renaud LP. Mecanismos opostos alfa e beta-adrenérgicos medeiam ações
dependentes da dose da noradrenalina em neurônios supraópticos de vasopressina in vivo.
Cérebro Res. 1985;358:171–179.
33. Dunser MW, Mayr AJ, Ulmer H, Knotzer H, Sumann G, Pajk W, Friesenecker B, Hasibeder
WR. Arginina vasopressina no choque vasodilatador avançado: um estudo prospectivo,
randomizado e controlado. Circulação. 2003;107:2313–2319.
34. Okamura T, Ayajiki K, Fujioka H, Toda N. Mecanismos subjacentes ao relaxamento induzido
pela arginina vasopressina em artérias coronárias isoladas de macacos. J Hipertensos.
1999;17:673–678.
35. Jolly S, Newton G, Horlick E, Seidelin PH, Ross HJ, Husain M, Dzavik V. Efeito da vasopressina
na hemodinâmica em pacientes com choque cardiogênico refratário complicando infarto
agudo do miocárdio.
Sou J Cardiol. 2005;96:1617–1620.
36. Felker GM, O'Connor CM. Terapia inotrópica para insuficiência cardíaca: uma abordagem
baseada em evidências. Am Heart J. 2001;142:393–401.
37. Packer M, Carver JR, Rodeheffer RJ, Ivanhoe RJ, DiBianco R, Zeldis SM, Hendrix GH,
Bommer WJ, Elkayam U, Kukin ML, Mallis GI, Sollano JA, Shannon J, Tandon PK, deMets
DL; o Grupo de Pesquisa do Estudo PROMISE. Efeito da milrinona oral na mortalidade na
insuficiência cardíaca crônica grave. N Engl J Med. 1991;325:1468–1475.
38. Stevenson LW. Uso clínico da terapia inotrópica para insuficiência cardíaca: olhando para trás
ou para frente? Parte II: terapia inotrópica crônica. Circulação. 2003;108:492–497.
39. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam
MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW,
Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL,
Hiratzka LF, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B. Atualização das
diretrizes ACC/AHA 2005 para o diagnóstico e tratamento de doenças crônicas insuficiência
cardíaca no adulto: um relatório do American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Comitê de Redação para Atualizar as
Diretrizes de 2001 para Avaliação e Tratamento da Insuficiência Cardíaca): desenvolvido em
colaboração com o American College of Chest Physicians e da Sociedade Internacional de
Transplante de Coração e Pulmão: endossado pela Heart Rhythm Society. Circulação. 2005;
112:e154–e235.
40. Thackray S, Easthaugh J, Freemantle N, Cleland JG. A eficácia e a eficácia relativa dos
medicamentos inotrópicos intravenosos que atuam pela via adrenérgica em pacientes com
insuficiência cardíaca: uma análise de meta-regressão. Eur J insuficiência cardíaca.
2002;4:515–529.
[Artigo gratuito do PMC] [PubMed] 41. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos
GS, Jondeau G, Hasin Y, Lopez-Sendon J, Mebazaa A, Metra M, Rhodes A, Swedberg K,
Priori SG , Garcia MA, Blanc JJ, Budaj A, Cowie MR, Dean V, Deckers J, Burgos EF, Lekakis
J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais J, Otto A, Smiseth OA, Garcia MA, Dickstein K, Albuquerque
A, Conthe P, Crespo-Leiro M, Ferrari, Follath F, Gavazzi A, Janssens U, Komajda M, Morais
J, Moreno R, Singer M, Singh S, Tendera M, Thygesen K.
Resumo executivo das diretrizes sobre o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca
aguda: Grupo de Trabalho sobre Insuficiência Cardíaca Aguda da Sociedade Europeia de
Cardiologia. Eur Heart J. 2005;26:384–416.
42. Perrino C, Rockman HA, Chiariello M. Inibição direcionada da atividade da fosfo-inositídeo 3-
quinase como uma nova estratégia para normalizar a função do receptor beta-adrenérgico
na insuficiência cardíaca. Vascul Pharmacol. 2006; 45:77–85.
Machine Translated by Google
1056 Circulação 2 de setembro de 2008
43. Karlsberg RP, DeWood MA, DeMaria AN, Berk MR, Lasher KP; Grupo de Estudo Milrinona-
Dobutamina. Eficácia comparativa de infusões intravenosas de curto prazo de milrinona e
dobutamina na insuficiência cardíaca congestiva aguda após infarto agudo do miocárdio.
Clin Cardiol. 1996; 19:21–30.
44. Aranda JM Jr, Schofield RS, Pauly DF, Cleeton TS, Walker TC, Monroe VS Jr, Leach D, Lopez
LM, Hill JA. Comparação da terapia com dobutamina versus milrinona em pacientes
hospitalizados aguardando transplante cardíaco: um estudo prospectivo e randomizado.
Am Heart J. 2003;145:324–329.
45. Moiseyev VS, Poder P, Andrejevs N, Ruda MY, Golikov AP, Lazebnik LB, Kobalava ZD,
Lehtonen LA, Laine T, Nieminen MS, Lie KI. Segurança e eficácia de um novo sensibilizador
de cálcio, levosimendana, em pacientes com insuficiência ventricular esquerda devido a
infarto agudo do miocárdio: um estudo duplo-cego randomizado, controlado por placebo
(RUSSLAN). Eur Heart J. 2002;23:1422–1432.
46. Follath F, Cleland JG, Just H, Papp JG, Scholz H, Peuhkurinen K, Harjola VP, Mitrovic V,
Abdalla M, Sandell EP, Lehtonen L. Eficácia e segurança do levosimendan intravenoso em
comparação com a dobutamina em coração grave com baixo débito falha (o estudo LIDO):
um ensaio randomizado duplo-cego.
Lanceta. 2002;360:196–202.
47. Packer M. REVIVE II: ensaio multicêntrico controlado por placebo de levosi-mendan sobre o
estado clínico na insuficiência cardíaca agudamente descompensada. Apresentado em:
78th Scientific Sessions of the American Heart Association; 13 a 16 de novembro de 2005;
Dallas, Texas.
48. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, Thakkar R, Padley
RJ, Poder P, Kivikko M. Levosimendan vs dobu-tamina para pacientes com insuficiência
cardíaca aguda descompensada: o SURVIVE randomizado julgamento. JAMA. 2007;297:1883–
1891.
49. Hershberger RE, Nauman D, Walker TL, Dutton D, Burgess D. Processos de cuidado e
resultados clínicos de suporte ambulatorial contínuo com inotrópicos (COSI) em pacientes
com insuficiência cardíaca refratária em estágio terminal. Falha no cartão J. 2003;9:180–187.
50. Fernandez-Gonzalez AL, Panizo-Santos A. Miocardite eosinofílica em candidatos a transplante
de coração. J Transplante de Coração e Pulmão. 1996;15:852–853.
51. Sindone AP, Keogh AM, Macdonald PS, McCosker CJ, Kaan AF. Terapia contínua com
drogas inotrópicas intravenosas ambulatoriais domiciliares na insuficiência cardíaca grave:
segurança e custo-efetividade. Am Heart J. 1997;134:889–900.
52. Stevenson LW, Massie BM, Francis GS. Otimizando a terapia para insuficiência cardíaca
complexa ou refratária: um algoritmo de manejo. Sou Coração J. 1998; 135:S293–S309.
53. Diretrizes de 2005 da American Heart Association para ressuscitação cardiopulmonar e
atendimento cardiovascular de emergência. Circulação. 2005;112(suppl IV):IV-1–IV-203.
54. Paradis NA, Wenzel V, Southall J. Drogas pressoras no tratamento de
parada cardíaca. Cardiol Clin. 2002;20:61–78, viii.
55. Gueugniaud PY, Mols P, Goldstein P, Pham E, Dubien PY, Deweerdt C, Vergnion M, Petit P,
Carli P; Grupo Europeu de Estudo da Epinefrina. Uma comparação entre altas doses
repetidas e doses padrão repetidas de epinefrina para parada cardíaca fora do hospital. N
Engl J Med. 1998;339: 1595–1601.
56. Lindner KH, Strohmenger HU, Ensinger H, Hetzel WD, Ahnefeld FW, Georgieff M. Resposta
hormonal do estresse durante e após a ressuscitação cardiopulmonar. Anestesiologia.
1992;77:662–668.
57. Morris DC, Dereczyk BE, Grzybowski M, Martin GB, Rivers EP, Wortsman J, Amico JA. A
vasopressina pode aumentar a pressão de perfusão coronariana durante a ressuscitação
cardiopulmonar humana. Acad Emerg Med. 1997;4:878–883.
58. Wenzel V, Lindner KH, Prengel AW, Maier C, Voelckel W, Lurie KG, Strohmenger HU. A
vasopressina melhora o fluxo sanguíneo de órgãos vitais após parada cardíaca prolongada
com atividade elétrica sem pulso pós-contrachoque em suínos. Cuidado Crítico Med.
1999;27:486–492.
59. Lindner KH, Dirks B, Strohmenger HU, Prengel AW, Lindner IM, Lurie KG. Comparação
randomizada de epinefrina e vasopressina em pacientes com fibrilação ventricular extra-
hospitalar. Lanceta. 1997;349:535–537.
60. Wenzel V, Krismer AC, Arntz HR, Sitter H, Stadlbauer KH, Lindner KH.
Uma comparação de vasopressina e epinefrina para reanimação cardiopulmonar extra-
hospitalar. N Engl J Med. 2004;350:105–113.
Baixado de circ.aajournals.org na FMRP SKANFO INC em 28 de março de 2011
61. Kikura M, Sato S. A eficácia da terapia preemptiva com milrinona ou amrinona em pacientes
submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Anesth Analg. 2002;94:22–30.
62. Omae T, Kakihana Y, Mastunaga A, Tsuneyoshi I, Kawasaki K, Kanmura Y, Sakata R.
Alterações hemodinâmicas durante anastomose de revascularização do miocárdio sem
circulação extracorpórea em pacientes com regurgitação mitral coexistente: melhora com
milrinona. Anesth Analg. 2005;101:2–8.
63. Feneck RO, Sherry KM, Withington PS, Oduro-Dominah A. Comparação dos efeitos
hemodinâmicos da milrinona com dobutamina em pacientes após cirurgia cardíaca. J
Cardiotóraco Vasc Anesth. 2001;15:306–315.
64. Byrne JG, Leacche M, Paul S, Mihaljevic T, Rawn JD, Shernan SK, Mudge GH, Stevenson
LW. Fatores de risco e resultados para “síndrome de vasoplegia” após transplante cardíaco.
Eur J Cardiotorac Surg. 2004;25:327–332.
65. Argenziano M, Chen JM, Choudhri AF, Cullinane S, Garfein E, Weinberg AD, Smith CR Jr,
Rose EA, Landry DW, Oz MC. Manejo do choque vasodilatador após cirurgia cardíaca:
identificação de fatores predisponentes e uso de um novo agente pressor. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1998;116:973–980.
66. Ozal E, Kuralay E, Yildirim V, Kilic S, Bolcal C, Kucukarslan N, Gunay C, Demirkilic U, Tatar H.
Administração pré-operatória de azul de metileno em pacientes com alto risco de síndrome
vasoplégica durante cirurgia cardíaca. Ann Thorac Surg. 2005;79:1615–1619.
67. Morales DL, Garrido MJ, Madigan JD, Helman DN, Faber J, Williams MR, Landry DW, Oz MC.
Um ensaio randomizado duplo-cego: a vasopressina profilática reduz a hipotensão após
circulação extracorpórea. Ann Thorac Surg. 2003;75:926–930.
68. Dell'Italia LJ. Reperfusão para infarto do ventrículo direito. N Engl J Med. 1998;338:978–980.
69. Calvin JE Jr. Insuficiência cardíaca direita aguda: fisiopatologia, reconhecimento e manejo
farmacológico. J Cardiotóraco Vasc Anesth. 1991;5: 507–513.
70. Goldstein JA. Fisiopatologia e manejo da isquemia cardíaca direita.
J Sou Coll Cardiol. 2002;40:841–853.
71. Ferrario M, Poli A, Previtali M, Lanzarini L, Fetiveau R, Diotallevi P, Mussini A, Montemartini
C. Hemodinâmica da carga de volume comparada com dobutamina no infarto grave do
ventrículo direito. Sou J Cardiol. 1994;74:329–333.
72. Marquez MF, Salica G, Hermosillo AG, Pastelin G, Cardenas M. Terapia medicamentosa na
síndrome de Brugada. Curr Drug tem como alvo o distúrbio do hematol cardiovascular.
2005;5:409–417.
73. Summerhill EM, Baram M. Princípios de cateterismo da artéria pulmonar em pacientes
criticamente enfermos. Pulmão. 2005;183:209–219.
74. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, Binanay C, O'Connor CM, Sopko G, Califf RM.
Impacto do cateter de artéria pulmonar em pacientes críticos: metanálise de ensaios clínicos
randomizados. JAMA. 2005;294: 1664–1670.
75. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, O'Connor CM, Shah MR, Sopko G, Stevenson LW,
Francis GS, Leier CV, Miller LW. Estudo de avaliação da insuficiência cardíaca congestiva e
da eficácia do cateterismo da artéria pulmonar: o ensaio ESCAPE. JAMA. 2005;294:1625–
1633.
76. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, Palazzo M, Hinds CJ, Watson D.
Elevação da oferta sistêmica de oxigênio no tratamento de pacientes gravemente enfermos.
N Engl J Med. 1994;330:1717–1722.
77. Alexander JH, Reynolds HR, Stebbins AL, Dzavik V, Harrington RA, Van de Werf F, Hochman
JS. Efeito do acetato de tilarginina em pacientes com infarto agudo do miocárdio e choque
cardiogênico: o ensaio clínico randomizado TRIUMPH. JAMA. 2007;297:1657–1666.
78. Dzavik V, Cotter G, Reynolds HR, Alexander JH, Ramanathan K, Stebbins AL, Hathaway D,
Farkouh ME, Ohman EM, Baran DA, Prondzinsky R, Panza JA, Cantor WJ, Vered Z, Buller
CE, Kleiman NS, Webb JG, Holmes DR, Parrillo JE, Hazen SL, Gross SS, Harrington RA,
Hochman JS. Efeito da inibição da óxido nítrico sintase na hemodinâmica e no resultado de
pacientes com choque cardiogênico persistente complicando infarto agudo do miocárdio:
um estudo de fase II de variação de dose. Eur Heart J. 2007;28:1109–1116.
PALAVRAS-CHAVE : insuficiência cardíaca agentes inotrópicos choque
drogas vasopressina