Nome do aluno que se responsabiliza pelo preenchimento e entrega: ________________________

FICHA DE PREPARAÇÃO

Tipo de preparação: _________________________ Forma Farmacêutica: ___________________________

Nome da preparação: _____________________________________________________________________

Teor em substância(s) ativa(s): _________________ (g | ml | unidade) contem(êm):

_____ de ____________________, _____ de ____________________, e _____ de ____________________.

Data de Preparação: ______________ Lote: _____________ Quantidade a preparar: ________________

Quantidade Quantidade
Farm. Origem Quantidade
Matérias-primas (nome) Lote por unidade calculada para Rúbrica
Ed. pesada
de _________ _________

Preparação (indicar procedimento técnico, material e equipamento) Rúbrica do operador

Verificação
Ensaio Especificação Resultado Rúbrica

□ Aprovado|□ Rejeitado, Justificação: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Rúbrica: ________________
Embalagem

Tipo: _____________________ Material: _________________________________ Capacidade:__________

(se existir, origem: _________________________ Lote: _____________ ) Rúbrica:________________

(deixar para o Prof./monitor) Revisto por: __________________________ Data: ________________

FGTF PL, versão setembro 2019, Pág. 2 de 3

Prazo de utilização e Condições de conservação

Prazo de utilização: _________________ (Justificação):

Rúbrica:________________
Condições de conservação:

Rúbrica:________________

Rotulagem (Cópia do rótulo)

Rúbrica:________________

Anotações

Nome completo e morada do doente:

Médico prescritor/ contacto:

Outras:

Rúbrica:________________

(deixar para o Prof./monitor) Revisto por: __________________________ Data: ________________

FGTF PL, versão setembro 2019, Pág. 3 de 3