0 - Nova NSS Conteúdo 3 - Normatização e Gestão SST Impressão

Normas, Saúde e Segurança (NSS)
Ergonomia Aplicada
na Gestão da Saúde e
Segurança no Trabalho
Prof. Gustavo Duca

Plano de Aula NSS
Objetivos Ementa
• Autonomia
para pesquisar 1. SST ao longo do tempo e o papel das normas
em normas
• Compreensão SST e
pontos NR-17 2. Ação Ergonômica e a (nova) NR-17 Ergonomia:
• Entendimentos principais normativas

introdutórios à
normatização e Normatização, Sistemas e
fator humano Gestão em SST SST, Gestão
3. Padronização,
Gestão e e Operação:
Operação de
SST novas perspectivas
Procedimentalização, Anarquismo e
Fator Humano em SST
Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023

Padronização, Gestão
e Operação de SST
Padronização, Gestão
e Operação de SST
Regras e SST
Normatização, Sistemas e
Gestão em SST
Procedimentalização, Anarquismo e
Fator Humano em SST
Regras e SST
Normas de SST:
uestão atual
uma q
Níveis e
Tipos de Regras
Entidades e
endências atuais
T

Normas de SST: uma questão atual
Procedimentação ao longo dos últimos 40 anos:
1ªs com foco no desempenho dos sistemas (a partir de 1980)

‒ avaliações dos objetivos de segurança quantificados (acidentes,
adoecimentos, etc.) Sistema Técnico
‒ prescrições técnicas de equipamentos e da tarefa
Sistema Físico Tarefa
2ªs com alvo na “confiabilidade humana” (a partir de 1990) (Instalações, Hardwares) (Prescrições)
‒ avaliações probabilísticas (i.e.: arvores de falhas)

‒ prescrições comportamentais (“ativadores comportamentais”,
“regras de ouro”)
Pessoas Estrutura
(Cognitivo e Social) (Organização)
3ªs com inclusão de fatores organizacionais (a partir de 2000)
‒ avaliações do sistema e seus processos Sistema Social
‒ prescrições de Sistemas de Gestão da SST
Sistema Sociotécnico
4ªs com a inclusão de cultura de segurança (a partir de 2020)
‒ avaliações das práticas de SST
‒ contudo, é possível prescrever cultura?
Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023 Fonte: Hale, Borys, Adams (2011)
Aumento da Carga Regulatória
Criação de novas regulamentações

• Ciclo de Regulamentos com regras novas, mais detalhadas e mais específicas
1. Resposta a desenvolvimentos tecnológicos (novos problemas ou novas tecnologias para gerenciar antigos)
2. Falha dos regulamentos existentes (atuação em lacunas ou com uma nova abordagem)
3. Imprecisão dos regulamentos (pormenorização para permitir a implementação e execução)
• Lobby por regras benéficas ou exceções as regras,
Regras mais eficazes tem um longo processo de criação

(tentativa e erro)
Bônus, mas também potenciais ônus

‒ no custo e incerteza de interpretação (alguns têm formulação são pouco claras ou inconsistente)
‒ na inovação (sufoca/desestimula as invenções locais)
‒ no senso de propriedade do risco e na motivação para cumpri-los (devido a formulação e quantidade)
Em vez de criar métodos para reduzir o risco, as empresas

se concentram em conformidade e reação à regulamentação
Procedimentação ad aeternum
Melhorias com o que
estava disponível: procedimentos . . .
. . . mas criaram uma ilusão: seguir procedimentos
seria inerentemente seguro.
Restrições da vida real (habilidades, contexto,

dinâmica da situação, etc.) impactam na sua adoção. . .
. . . mas quando ocorre um evento primeira ideia
é verificar se seguiram os procedimentos
Visão que mas

‒ quando identificamos violações procedimentos, ‒ Apontar o que deveria ter sido feito não explica
encontramos a causa (determinante) as razões (determinante) de porque não foi feito
O evento não afeta as crenças existentes mas

‒ o sistema é basicamente seguro e apenas ‒ todos os dias,
algumas pessoas/partes não são confiáveis. ocorrem desvios
‒ bons procedimentos e trabalhadores de procedimentos
cumpridores garantirão a segurança. sem incidentes ou
acidentes.
Normas de SST: uma questão atual
Não há dúvidas dos ganhos passados da procedimentalização

‒ evitaram erros recorrentes e permitiram a adoção de “melhores” práticas
‒ mudaram a direção da evolução social
Mas também parece que atual uso intensivo é ameaça

ao progresso da segurança
‒ aumento da complexidade dos sistemas e das
regulamentações
Deriva do sistema pelo acúmulo de regras

‒ ajustes organizacionais complexos e
constrangimentos insuportáveis
‒ empurram atores para fora dos limites
de segurança do sistema
Como integrar as regras a uma

perspectiva renovada de gestão de segurança?
Incidentes,
Acidentes,
Perdas
Retorno da
Integridade instalações, Experiência (REX)
confiabilidade equipamentos
Técnica Regras e
procedimentos
Sistemas Gestão de Segurança
de Gestão Integrada
Atividade Humana
Tempo
Um Novo Nível de Segurança no Trabalho exige integração

entre os Fatores Humanos, Organizacionais e Técnicos
Deriva do Sistema
Economia de Recursos
Desvios Menor Esforço
Tolerados
Pela Linha de
Perda de Frente
Performance
em Segurança Área de Operação
Típica do Sistema Espaço de
Acidente
Possibilidade
Previstas como
Margem de Seguras
Erro Desvios
Tolerados
Pela Linha de
Frente
Pressão do sistema
Fonte: Rasmussen (1997, adaptado)
Melhor performance
Dois Níveis de Procedimentação
da Operação da Gestão
• operadores de primeira linha foram • seguindo pela procedimentação do

primeiro alvo das procedimentações gerenciamento para a liderança
• descreviam por meio de sequências de • descreviam ao nível de departamentos

ações elementares (às vezes nem ou divisões por processos
mencionando o objetivo perseguido)
• prescreviam o passo a passo • prescrevem a maneira de se organizar
Procedimentação como sinônimo de segurança

‒ poucas tentativas de seguir caminhos alternativos
‒ autoregulação

Tipos de Regras e Liberdade de Ação
Exercício
em Grupos
Regras
‒ instruções que devem ser seguidas (comportamentos esperados)
‒ simplificações da diversidade da realidade (por definição) Regulamentos
‒ também é conjunto de melhores práticas e hábitos de um trabalhador • subconjunto de regras
Violações • impostas pelo poder executivo
‒ questão fundamental da gestão das regras, podendo ter ou não sanções ou órgãos independentes
‒ recompensas sociais, financeiras ou em esforço/conforto em violar • emitidas por organizações que
‒ muito poucas “regras de ouro” não têm exceções não sejam governos
‒ resultado mais ou menos mensurável

Três tipos de regras em relação ao
‒ restrição a ação
Objetivos Processos Ações

Regras de Objetivos e Liberdade
Definem apenas o que deve ser alcançado e não como deve ser feito
deixam para
Só são viáveis se houver retroalimentação dos resultados das ações aqueles
São compatíveis com o controle de antecipação de variações regidos decidir
COMO alcançar
o resultado.
Objetivos Regulamentos e requisitos baseados:
‒ o que deve ser • em resultados mensuráveis
alcançado ‒ níveis-alvo de incidentes ou acidentes
‒ diretrizes gerais • no mercado
(escopo, metas, etc.)
‒ reguladores podem especificar um limite de poluição
‒ grande liberdade em ‒ permitem o equilíbrio de concorrência
como se irá agir
• em resultados abstratos
‒ “dirigir com segurança”
‒ 'tão baixo quanto razoavelmente praticável’
‒ “de construção sólida”
• para divulgação que não especificam resultados,
mas procuram corrigir falhas de mercado
‒ de taxas de acidentes
‒ de riscos aos consumidores
Regras de Processos e Liberdade
Definem o processo pelo qual a pessoa ou organização deve chegar

ainda deixa considerável à forma como irá operar, a partir dos seus requisitos ou etapas
liberdade sobre COMO
será essa operação Também precisam de tempo para serem traduzidas em ações
específicas, mas quanto mais competentes e experientes forem as
pessoas, menor é este tempo
Processos Normas e etapas para:

‒ o modo para se chegar
à como se irá agir • organizar ou avaliar
‒ “realizar uma avaliação de risco eficaz antes de iniciar qualquer nova
‒ processos e seus
tarefa de trabalho e eliminar ou controlar os riscos encontrados”
requisitos
‒ considerável liberdade • estabelecer sistema de gerenciamento
em como se irá agir
• ISO e afins
• consultar pessoas definidas quando surge uma situação de

emergência
Regras de Ação e Liberdade
Especificam cada etapa do processo, incluindo as tarefas de cada participante e recursos

Detalham os requisitos e etapas estabelecidos pela Regras de Processo
Conformidade pode ser medida antes do resultado final que foi projetada para controlar
há alguma
Ações Procedimentos e passo-a-passo com: margem para
‒ a forma como deve se tradução em
operar e comportar • o comportamento a ser mostrado em uma
situação definida ou implícita (Se → Então) termos do que
‒ declarações de como se entende, mas
se comportar/agir ‒ “capacetes aprovados serão usados por todo o
pessoal dentro dos limites do canteiro de obras” agora é mínima
‒ pequena liberdade de
‒ “usar cinto de segurança quando estiver em um
adaptação
carro em movimento”
‒ “contar itens cirúrgicos antes de fechar a incisão dá ao regulado
• o estado a ser alcançado uma certeza
‒ “andaimes serão ser fechado e ter rodapés de mais imediata
pelo menos x polegadas de altura” quando a
conformidade
Composição de Regras e Traduções Sucessivas
diferentes tipos de regras para orientar uma mesma atividade
diferença no nível de detalhamento da ação
maior grau Conversão em Comportamento menor grau

de liberdade de liberdade
Regras de Processo de
Regras de Objetivos Regras de Ação
Gerenciamento de Risco
(finalidades/escopo) (requisitos/diretrizes/etapas) (recursos/comportamentos)
Mais
menos Conversão em Compliance mais regras contingências
regras (conformidade) e exceções → demandando
violações

Fonte: Hale, Borys, Adams (2011)
Exercício em Grupos
Debate Coletivo entre Alunos (~7min) e apresentação (~7min).
Conversem sobre suas percepções quanto aos três tipos de regras

e respondam as seguintes questões:
a) Quais são as características das regras de objetivos, regras de

processos e regras de ação?
b) O que diferencia os tipos e qual é a utilidade de cada tipo de regra?
c) Quais são os desafios de implementar regras de SST de cada tipo?

Entidades e Regulamentos de SSO
facultativas obrigatórias
Certificações para Padrões e Práticas Série Série Constituição da

profissionais do Recomendadas
Diretrizes
18000 45000 República
setor de O&G para Aviação Civil OIT
Federativa do Brasil
Artigo 7 – DOS DIREITOS SOCIAIS
Padrões diversos Padrões para construção, Padrões de higiene

para atividades escadas, quedas, vestuário, ocupacional e
CLT e LEIS LEIS CÓDIGO CÓDIGO
perigosas superfícies e gestão gestão de riscos
TRABALHISTAS PREVIDENCIÁRIAS CIVIL PENAL
RTPs e NORMAS INSTRUÇÕES Acordos e

NBRs
Padrões de níveis de NHOs REGULAMENT. NORMATIVAS negociações
exposição a vários
perigos químicos

Tendências atuais em normas de SSO
Questões importantes no cenário atual Micro e Pequenas

Empresas
‒ Pressão das empresas sob a criação de regras de ação por Regulamentação com
reguladores regras de objetivo
• proliferação de regulamentações junto a selva de exceções e • empresas não têm
isenções. competência para dar
concretude a como atingir
‒ Empresas se concentram na conformidade e não na gestão de riscos. esses objetivos abstratos
• conformidade como papel, um jogo de burocrático e legalista • adequada apenas quando os
• inibição de inovações em controle de riscos pela empresas resultados a serem
alcançados são facilmente
mensuráveis
Tendências (insipiente)
Regulamentação com
‒ Atenção quanto ao estilo e conteúdo dos regulamentos
regras de ação
‒ Regulamentos que permitam que as empresas criem suas próprias • empresas não têm equipe ou
regras de processo de gerenciamento de risco: tempo para criar suas
próprias regras de ação
‒ baseadas em regras de objetivos, com as agências monitorando
• Fornece orientação mais
seus resultados clara e detalhada, desde que
‒ baseados em regras de processo, com agencias aprovando as o número de regras seja
soluções propostas para sua aplicação pequeno e de fácil
Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023 identificação
Normatização, Sistemas e Gestão em SST
Funções dos
emas de Gestão
Sist
Gestão dos
e Riscos
Perigos
Sistemas de Gestão de
Saúde e Segurança
Ocupacional Mensuração e
Indicadores de
Saúde e Segurança

Mais
violações

Funções dos Sistemas de Gestão

O que são
“uma estrutura, conjunto de diretrizes ou ferramenta para gerenciar
metodicamente e sistematicamente a saúde e a segurança no local
de trabalho, incluindo as várias políticas, procedimentos e projetos
que buscam reduzir acidentes e doenças”
Descreve a maneira como as empresas se organizam em suas

estruturas e processos para garantir os resultados planejados
‒ geralmente seguem o ciclo PDCA de planejamento,
implementação, revisão e melhoria (Plan-Do-Check-Act).
Padronizam aspectos gerenciais e operacionais

‒ são regras de processo,
‒ mas também contém regras de objetivo e regras de ação
• Estabelecidos
na legislação
Não há uma lista exaustiva de itens que devem ser • Acordos ou
incluídos, mas para SSO certifique-se de cobrir negociações
‒ Avaliações de Perigos e Riscos no local de trabalho • Programas

Setoriais
‒ Análise de Incidentes e Acidentes
• Organismos
‒ Treinamentos de SSO normatizadores
Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023 • Diretrizes da OIT
Traduções de Regras
De regras externas para regras internas

‒ leis e regulamentos
‒ em normas e procedimentos
Em direção a maior especificação e concretude

‒ redução do espaço para interpretação (objetivos → processo → ação):
• de regras de objetivos em
regra do processo de gestão de riscos
• de regras de gestão em
regras de ação (comportamento específico)

Gestão de Regras (criação e monitoramento do uso)
1. Monitorar o uso
Processos existentes com Individual e em grupo 4. Executar regras e
regras existentes das regras e dê lidar com exceções
feedback
1, 2, 3 e 4
envolvimento daqueles que processo ativo de
devem cumprir as regras é monitoramento do
essencial para uma boa 2. Avaliar a eficácia da uso de regras
gestão das regras 3. Reforcar o uso de
regra, erros, violações,
boas regras
exceções
particularmente nos boxes
2, e 5, 6, 7 e 8.
5e6 5. Redesenhar ou 9. Comunicar e

descartar regras ruins treinar no uso e
redesenho de como o perigo é controlado ou supérfluas adaptação de regras
por meio de novas regras formais, bem
como por equipamentos, processos,
métodos ou locais de trabalho 6. Definir processos, 8. Testar e aprovar
cenários de risco e
7, 8 e 9
regras e armazenar
Novos processos ou processos
controles para a na memória desenvolvimento,
existentes que precisam de
atividade; com base organizacional teste, aprovação
regras pela primeira vez
na análise da prática,
promulgação,
decida quais controles
comunicação e
precisam de regras
desenvolvidas e 7. Desenvolver e treinamento de
defina a estrutura dos escrever regras regras
usuários apropriadas
Normas, Saúde e Segurança
Prof. Gustavo Duca out./2023 Fonte: Hale, Borys, Adams (2011)
Imposição de Regras de Ação Externas
Mudanças 1, 3 e 4
1. Monitorar o uso
Processos existentes Individual e em grupo 4. Executar regras e em vez de começar com o
com regras existentes das regras e dê lidar com exceções monitoramento e otimização
feedback
de regras (1), a atenção se
Perda 2 e 5
volta para quais processos e
processo de adaptação aos regulamentos atividades da empresa são
com regras de ação enfraquecem o motor cobertos por regulamentações
2. Avaliar a eficácia da
central de adequação normativa e melhoria 3. Reforcar o uso de
regra, erros, violações, direciona seus olhos para o
boas regras
no seu processo de gestão exceções regulador, em vez de para
dentro
prejudica o senso de propriedade da gestão de
riscos e resulta no cumprimento simbólico
8 é o único recurso de
(da letra e não do espírito da lei) 5. Redesenhar ou 9. Comunicar e tradução
descartar regras ruins treinar no uso e
Foco do 6 e 7 fora da empresa ou supérfluas adaptação de regras limita avaliação do executor
conhecimento do regulador é menor que o da empresa considerem como “não

inventadas aqui” e não
linguagem jurídica 8. Testar e aprovar
seguem
regras e armazenar
se forem regras de objetivos ou processos o na memória
se forem consideradas
organizacional
olhar permanece dentro da empresa e pode impraticáveis os operadores
6. Faça um inventário
alimentar o motor do gerenciamento de regras. e supervisores entrarão em
das atividades e
perigos que podem conluio para flexibilizar ou
7. Desenvolver e
Atividades da empresa estar sujeitos a regras mesmo infringir as regras
escrever regras
externas
apropriadas
geração de uma cultura de
Fonte: Hale, Borys, Adams (2011) não conformidade
Prof. Gustavo Duca out./2023
Questões centrais à tradução
Avaliando, redesenhando e Exercício
em Grupos
Necessidade de clareza e aplicabilidade descartando regulamentos
motor de um bom
gerenciamento de regras
Necessidade de liberdade de decisão
Processos existentes com regras 1. Monitorar o uso
4. Executar regras e
reconhecimento da diversidade da realidade existentes Individual e em grupo
lidar com exceções
e das exceções às regras das regras e dê feedback
2. Avaliar a eficácia da
Determinar a necessidade de regulamentação regra, erros, violações,
3. Reforcar o uso de
boas regras
exceções
- a regulamentação é necessária?
- a regulamentação é a melhor maneira de controlar o risco?
5. Redesenhar ou 9. Comunicar e treinar
descartar regras ruins ou no uso e adaptação de
Comunicação e treinamento em regulamentos supérfluas regras
regras de objetivos ou processos

aumentam acessibilidade 8. Testar e aprovar
regras e armazenar na
da regulamentação. 6. Faça um inventário memória
Atividades da empresa
das atividades e perigos organizacional
que podem estar
Aplicação do uso de regulamentos sujeitos a regras
externas 7. Desenvolver e
- antecipar a fiscalização escrever regras
apropriadas
- aplicar o valor de uma multa para tornar
Fonte: Hale, Borys, Adams
seus locais de trabalho compatíveis Desenvolver, testar e aprovar regulamentos (2011)
“regulação inteligente” tira proveito da maior flexibilidade
Normas, Saúde e Segurança das regras de objetivos ou de processo
Conversem sobre suas percepções Gestão de Regras e

respondam as seguintes questões:
a) Quais os momentos que integram a Gestão de Regras?

Quais são suas etapas?
b) Quais as diferenças na gestão de regras para processo existentes e novos?

O que muda em relação aos 3 momentos?
c) Quais os possíveis efeitos da imposição de

regras de ação criadas fora das empresas?
Gestão dos Perigos e Riscos
Risco?
Descrição de Gestão de
Risco Risco

Risco?
“é a possibilidade de acontecer algo que irá ter

um impacto sobre os objetivos. Ele é medido em
termos de consequências e probabilidade.”
AS/NZS 4360: 2004
Norma australiana
Sentido amplo... representação

simbólica
...mas insuficiente

Risco?
Risco é uma representação simbólica (mental)

de uma situação (recorte da realidade), construída a partir
dos conhecimentos, crenças, práticas, valores e interesses
do indivíduo ou grupo de indivíduos
Implicação prática para a gestão de riscos:

• necessidade de confrontação das
diferentes representações de risco

Você está vendo o ponto branco abaixo?
Fonte: Ribeiro (2014)
Mudança do que é figura PERSPECTIVA e EXPERIÊNCIA

e do que é fundo: que nos permite perceber e avaliar riscos

Descrição de Risco (ISO 31000)
falta de informação ou conhecimento
Risco: o efeito da sobre um evento, suas consequências
incerteza na capacidade ou sua probabilidade
de uma organização de
uma atividade só é realizada para
atingir seus objetivos atingir algum objetivo
explicitação dos objetivos dá
maior transparência nas discussões
CONCEPÇÃO DE REALIDADE
fatores que RISCO

influenciam a
Compreensão Probabilidade Gravidade da

FONTE DE RISCO EVENTO CONSEQUÊNCIA
da Atividade do Evento Consequência
em potencial

Descrição de Risco
Exercício
em Grupos
CONCEPÇÃO DE REALIDADE
RISCO
FONTE DE RISCO EVENTO CONSEQUÊNCIA

Conversem sobre a Representação Simbólica, Concepção da Realidade e Risco:
a) Qual a relação entre Representação Simbólica e Risco?
b) Qual a relação entre Concepção da Realidade e Risco?
c) Como as noções de Representação Simbólica e

Concepção da Realidade afetam a Gestão de Risco?
Gestão de Risco
A organização
estabelece seus
objetivos
Gestão de Riscos consiste no tempo 𝑡1 ela quer
observar desvios do plano estar na posição 𝑂.
(antecipa-los) e implementar
ações corretivas
alcançar os objetivos apesar das

perturbações inesperadas.
Estabelece um plano
de ação para passar de
sua posição atual para
posição 𝑂.
A presença de incerteza significa

que perturbações inesperadas
podem causar desvios do plano
definido em 𝑡0, o que significaria
que a organização não atinge seu
objetivo de alcançar a posição 𝑂.
Fonte: risk-engineering.org (2020) Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023
Gestão de Risco
“atividades coordenadas
Princípios
para dirigir e controlar uma
organização no que se
refere a riscos” (ISO 31000) Estrutura Processos
Determinados por contextos
• internos (recursos, cultura, etc.)
• externos (fiscalização, mercado, etc.)
De qual tipo
de risco Perigos no
estamos Local de Risco
Trabalho Sistêmico
falando?
https://www.youtub https://youtu.be/xy
Normas, Saúde e Segurança Prof. e.com/watch?v=Uz ANahuhGs0
Gustavo Duca out./2023 W195qWHYg
Perigos no Local de Trabalho

Risco Sistêmico
Estrutura das
normativas
Empresas
Elementos Sistemas de de pequeno
Chave Gestão de porte
Saúde e Segurança
Ocupacional
Inspeções Condições do Sistema

Formas
Performance
e de
Auditorias Risco Tempo
Atuação

Quatro Elementos Chave
Garantia de SSO Política e objetivos de SSO
Avalia a eficácia das estratégias Estabelece metas e compromisso
e controles da alta administração
• monitoramento, medições • politica de SSO
e auditoria em SSO
• estrutura organizacional e
• gestão da mudança e da gestão de SSO
revisão de SSO
• responsabilidades em SSO
• ação corretiva e melhoria e resposta a emergência
contínua em SSO
Promoção de SSO Gestão de riscos de SSO

Fomenta a adoção dos controles Determina a necessidade e de
e conscientização em todos os controles com base em requisitos
níveis e avaliação de risco aceitável
• registro, documentação, • requisitos de SSO
comunicação e consulta • identificação de perigos,
de SSO avaliação dos riscos e
• treinamentos e formação controles
em SSO • programas de SSO
5. Revisão da Administração
5.1 revisão de gerenciamento 1. Política de SSO
1.1 estrutura organizacional e
processo de gestão de SSO
4. Verificação e Ação Corretiva
4.1. medição e monitoramento
de desempenho 2. Planejamento
4.2 acidentes, incidentes, 2.1. planejamento para identificação de
não conformidades e ação perigos, avaliação de riscos e controles
corretiva e preventiva 2.2. requisitos legais e outros
4.3. registros e gerenciamento 2.3. objetivos
de registros
2.4. programas de gestão de SSO
4.4. auditoria
3. Implementação e operação
3.1. estrutura e responsabilidade
3.2. formação, conscientização e competência
3.3. consulta e comunicação
3.4. documentação
3.5. controles de documentos e dados
3.6. controles operacionais
Normas, Saúde e Segurança 3.7. paridade e resposta a emergência
Empresas de pequeno porte
x
Empresas de grande porte
• A proteção dos trabalhadores não pode ser flexibilizada.
• Estratégias de prevenção e controle compatíveis com os riscos
• O que é variável:
• estrutura de gestão
• documentação
Documentação mínima
• Registros das atividades de
avaliação/monitoramento
• Inventário geral de riscos
• Relatórios de avaliações específicas
• Plano/Programa de Prevenção e Controle

de Riscos
• pode ser constituído de subprogramas
Formas de Atuação
Condições do Sistema
Performance
início da perda de
controle do risco evento
que levará ao evento de SST
Risco
Tempo
Preditiva Proativa Reativa

Proativa Reativa
captura o desempenho
avaliar riscos em avaliar riscos antes e depois do inicio minimizar danos do
atual das
cenários operações
hipotéticos com busca ativamente a identificação do
da operação responde a eventos que
evento e possibilidade de
normais
as partespara identificar
interessadas estado dos riscos e controles de já aconteceram, como
outros eventos
áreas de preocupação reconhecer fatores
SST por meio darelacionados
análise das a incidentes/acidentes e
gerenciar as mudanças piora do desempenho de SST analise de eventos e
possíveis problemas atividades da organização adoecimentos
futuros
analise de desvios analise de erros seus determinantes
Estrutura das Formas de Atuação
Preditiva
avaliar riscos em cenários hipotéticos com
as partes interessadas
gerenciar as mudanças
analise de desvios
Proativa
avaliar riscos antes e depois do inicio da
operação
reconhecer fatores relacionados a piora
do desempenho de SST
analise de erros
Reativa
minimizar danos do
evento e
possibilidade de
outros eventos
analise de eventos e
seus determinantes
Inspeções e Auditorias
Verificações/checagens (“checks”) Avaliações

‒ exame de algo em detalhes (estado atual e pregresso) (“assessments”)
‒ garantir que a situação está como deveria estar ‒ examinar algo
em detalhes
(estado atual e
futuro)
Inspeção (“inspections”)
‒ atualiza quanto a
‒ verificação sistemática localizada situação atual
‒ minimizar riscos
Auditoria (“audits”)
‒ conjunto de verificações
sistemáticas de forma
independente
‒ retrata o quadro geral
Verificações/checagens (“checks”)
‒ exame de algo em detalhes (estado atual e pregresso)
‒ garantir que a situação está como deveria estar
Exame das conformidades (inicial e periódica):
• instalações, máquinas e equipamentos

componentes e barreiras
• documentação
certificados, programas, atestados
• ferramentas e recursos
dispositivos de segurança e EPIs
• características fisiológicas
pressão arterial, antropometria, força
Inspeção (“inspections”) Auditoria (“audits”)
‒ verificação sistemática localizada ‒ conjunto de verificações sistemáticas de forma independente
‒ minimizar riscos ‒ retrata o quadro geral
processos operacionais processos operacionais, de gestão e compliance legal
exame limitado, granular e de menor exame abrangente, profundo e

escala de maior escala
envolve somente uma equipe ou local envolve diversas equipe e locais

(parte de um processo) com coletas de (processo completo) com coletas de
dados pontuais dados como coleta de dados amplas
poucas etapas, menos tempo e demorado, com várias etapas e

maior frequência menos frequente
Normas, Saúde e
Segurança Prof.
incorporado a estrutura não incorporado a estrutura
Gustavo Duca
out./2023
Avaliações (“assessments”)
‒ examinar algo em detalhes (estado atual e futuro)
‒ atualiza quanto a situação atual
CUIDADO!
processos operacionais
estimativa do que está acontecendo com

determinado processo e se há novos riscos
ou benefícios a serem considerados
encontros ou caminhadas onde as pessoas

discutem juntas a situação atual
é mais sobre atualizar todos sobre a

situação atual
normalmente incorporado a estrutura

Mensuração e Indicadores de Saúde e Segurança
Você já ouviu dizer,

“se não for medido, não será feito?”
E
Fixação Métrica ,
já ouviu?
Problemas com
Métricas de SSO

Fixação Métrica

Racionalismo e Fixação
“a Fixação Métrica refere-se a uma tendência dos
tomadores de decisão de colocar ênfase
excessivamente grande em métricas selecionadas”
Fonte: Müller (2018)

Burocracia e Fixação
''Em um mundo onde a segurança é cada vez mais uma
responsabilidade burocrática que os profissionais de
segurança precisam mostrar para uma variedade de partes
interessadas localizadas longe do limite, faz sentido que a
segurança seja organizada em torno de números relatáveis.
Os números são claros, fáceis de relatar e incentivar. Eles

são inalados com gratidão por consumidores gananciosos,
embora atrofiados e mal informados: seguradoras, conselhos
de administração, reguladores, mídia, clientes.
Fonte: Dekker (2014)
Gestão da segurança se torna um exercício burocrático
Métricas mal utilizadas para justificar o status quo . . .

. . . em vez de identificar
fontes de progresso

Disfunções da Fixação Métrica
Fonte: Müller (2018)
(1) Distorcer (2) Jogar/“Gerenciar”

As métricas que podem distorcer Uma vez que as métricas são implantadas
ou desviar a atenção daquilo que as pessoas são recompensadas para
realmente importa otimizá-las, jogando com elas
(1.1) Medindo o que é fácil de medir em vez da (2.1) Jogar por seleção- as pessoas se
coisa mais complexa que importa mais concentram nos casos fáceis e excluem os
casos mais difíceis
(1.2) Medindo entradas (inputs) em vez de (2.2) Rebaixamento dos padrões- diminuir o
resultados (outputs) - porque os resultados padrão que as pessoas têm de atingir para
costumam ser difusos e difíceis de rastrear elevar os seus números
(2.3) Omissão e distorção de dados- deixar de

(1.3) Degradar a qualidade da informação por fora qualquer figuras que possa minar as
meio da padronização ao retirar grande suas métricas
parte do informação contextual que é
necessária para entender adequadamente
o que está acontecendo, de modo a permitir (2.4) Trapacear- fabricar dados para parecer que
o cruzamento e comparação de dados as metas foram alcançadas ou superadas
Problemas com Métricas de SSO

Trabalho Invisibilizado Trabalho Invisível
oculta parte do trabalho que impossibilidade de se observar

efetivamente é realizado como o trabalho é realizado
ignora como a atividade é ignora como a atividade é

desempenhada objetivamente ou desempenhada subjetivamente ou
os recursos que são necessários como ela afeta o trabalhador
(e.g. passos, etapas, (e.g. percepção
preparação, contextos) emoções, crenças)
oculta parte do
Trabalho Invisibilizado trabalho que
efetivamente é
realizado
Tarefas que impactam no seu trabalho, mas

que não são notadas pela:
• sociedade (e.g.: trabalho doméstico)
• gestão (e.g.: trabalho para além do prescrito)
Socioespaciais
Mecanismos de Sociolegais
Invisibilização
Socioculturais
Aquilo que integra a Tarefa,

além da “Tarefa Divulgada”:
• “Tarefa Esperada”
• “Tarefa Compreendida” (parte)
• “Tarefa Apropriada” (parte)
Tarefas e suas subdivisões
Aquilo que integra a

Tarefa, além da
“Tarefa Divulgada”:
• “Tarefa Esperada”
• “Tarefa Compreendida”
(parte)
• “Tarefa Apropriada”
(parte)
Fonte: Falzon (2007)

Fonte: Hatton (2017)
Mecanismos de
Invisibilização
Socioespaciais Sociolegais Socioculturais
trabalho trabalho trabalho trabalho trabalho habilidades habilidades

doméstico fora do local não econômico ilícito informal “naturalizadas” “incorporadas”
(e.g. cuidado (e.g. equipes (e.g. não (e.g. 'mercado (e.g. “fora (e.g. trabalho (e.g. socialização,
casa e filhos) remotas, home trabalhar por negro’) dos livros”) de cuidado) negociação)
office) salário)
Não levam em conta o conteúdo, contextos e a organização

do trabalho no qual o trabalhador está inserido
impossibilidade de
Trabalho Invisível se observar como o
trabalho é realizado
Indivíduo
Dimensão observável
(Comportamentos)
ATIVIDADE
Percepção; emoções;
representações dos
fatos/riscos/etc.; raciocínio; Dimensão não observável
tomadas de decisão;
crenças;
valores
Fonte: Daniellou (2010)

Dos “Comportamentos”. . .
. . . à Atividade Situada
Falsa Objetividade da Gestão
Atividade em grupos
Cada grupo deve responder a

questão correspondente ao
seu número
Apresentação da reposta e
debate com a turma
Leitura, discussão e
rascunho da resposta
• 20 min
Desconexão com o Risco (indicadores melancia e a TF)
Verde por fora,

Taxa de Frequência mas vermelho quando você cava
‒ número de acidentes com afastamento por horas trabalhadas um pouco abaixo da superfície…
‒ usado em relatórios de acionistas sobre “risco industrial” (como
o único indicador)
‒ Somatório indistinto (ocupacional, processo, escritório...)
Métricas de Segurança do Processo

‒ igualmente (ou mais) importantes para o nível de segurança
‒ não são correlacionadas às métricas de segurança ocupacional
(embora haja uma visão amplamente aceita de que estão)
Métricas direcionam o comportamento

‒ Influenciam na percepção de risco (em especial da gestão)
‒ Dominam a linguagem e cultura de SSO
Fonte: risk-engineering.org (2020)
Acidente na refinaria da BP em Texas City (EUA)
23 de março de 2005 às
12h30
Explosão de nuvem de vapor

de hidrocarbonetos
Mortes:- 15 Lesões:- 170

Disfunções, Sobrecargas e Alternativas em SSO
a maioria das empresas mede quando o mais importante para a

‒ eventos de baixa potencial e segurança são aqueles eventos
‒ relacionados a segurança ‒ de alto potencial e
ocupacional ‒ relacionados ao processo
Múltiplas fatalidades
Uma fatalidade
Lesões com sequelas
Lesões moderadas
Lesões leves
Sem lesões
Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023 Fonte: ICSI (2010)
Alternativas em SSO
Selecionando métricas relevantes e minimizando os efeitos

colaterais indesejados:
1. Quais dados precisamos para realmente entender a SST como

presença de algo, e não apenas como ausência de eventos
indesejados?
2. Quais métricas de SST podem encorajar a subnotificação de eventos?
3. O escopo dos eventos indesejáveis é definido de forma precisa?
Fonte: risk-engineering.org (2020)

Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023 Fonte: ICSI (2010)
Procedimentalização, Anarquismo e Fator Humano
Recapitulação
e Autoritarismo
Burocracia
to-Comportament
Contex o
ões e Resistência
Violaç
Anarquismo e
outras perspectivas

Mais
violações

Recapitulação
Alto
Modernismo
e
Autoritarismo
Normativo
Burocracia
e Efeitos
Segurança Negativos
e
Limites
Compreensões sobre Acidentes e Segurança
Novas Visões
Técnica Técnica
Mecanicista Mecanicista
Ecológico/Situado
3ª Era
Gestão e Sistemas
2ª Era
Comportamento e “Erro Humano”
1ª Era
Tecnica e Confiabilidade
Pré-industrial Fonte: adaptado de Hollnagel (2014)
Artesanal e Inerente ao Ofício
1800 1900 1980 2000 2020
(1979)
(1815) (1950) (1985-1996-2012)
(1986)
(séc. XVII e XVIII) (1802-1824)

(1760) (1931) (1995) Prof. Gustavo Duca set./2023
Contexto-Comportamento
Racionalidade
Situada
Experiencia do
usuário
Affordance Desing

Objetivos Conflitantes
“Em um ouvido as companhias aéreas falam:

nunca quebre os regulamentos. Nunca dê uma chance. Nunca ignore
os procedimentos escritos. Nunca comprometa a segurança.’
No entanto, no outro, eles sussurram:

Racionalidade não nos custe tempo. Não desperdice nosso dinheiro. Leve seus
passageiros ao destino – não encontre motivos para não conseguir.’
Situada
Este é o cerne do conflito do piloto profissional”
Fonte: Dekker (2014)
Affordance

Violações e suas Razões
Intenção do trabalhador
Positiva Negativa
Concorda com violação

conformidade sabotagem
procedimento involuntária
Não existe tempo

improvisação sabotagem
procedimento esgotado
Discorda com violação tempo conformidade

sabotagem
procedimento intencional esgotado maliciosa
Alcançado Não Alcançado

Objetivo da procedimentação

O Que Não Pode Ser Procedimentado
A motivação, a cooperação e o fluxo de troca de informações sobre a

segurança, a gestão das dúvidas, a resolução dos conflitos de análise
e da interpretação das situações de trabalho que não podem ser
decretadas ou ser facilmente geridas por procedimentos
A multiplicidade de situações psicossociais que os operadores e

suas chefias imediatas podem viver, condições essas que, a
maior parte do tempo, não podem ser decretadas.
A confiança que o pessoal pode (precisa) ter em si,

seus colegas, responsáveis e na instalação.

Razões da Resistência à Procedimentalização
A resistência dos trabalhadores às normas de

segurança ocorre porque eles sabem que, muitas
vezes, elas não evitam acidentes.
E não porque ignoram os riscos

ou porque são machistas.
Defensivas
Eles se defendem do medo com as Ideologias Defensivas,
e dos riscos com os Saberes de Prudência
e Regras de Ofício
Ofício.

Ideologias Defensivas Ocupacionais
Pseudo consciência do perigo

‒ desafio ao perigo em atitudes imprudentes
‒ ignora-se os riscos com o objetivo de controlar o medo.
Caráter coletivo
As normas fazem com que trabalhadores se

lembrem dos riscos que tentam esquecer

Saberes de Prudência
“São parte integrante do saber operário e são dele

indissociáveis. Uma parte é consciente, uma outra,
adquirida na arte da profissão, nas tradições, nos
costumes e hábitos, são inconscientes.”
Conjunto de procedimentos realizados durante o trabalho que,
articulados com a experiência de produzir,
fazem com que em cada etapa de

trabalho sejam tomadas precauções.

Regras de Ofício
Trabalhadores de diferentes ofícios fazem trabalhos simultâneos,

relacionados e dependentes um do outro
obedecendo às regras do ofícios, comunicando-se pela língua de ofício.
A quebra das regras de ofício

Os operários evitam acidentes com os
(baseadas na experiência operária)
mesmos recursos que utilizam para produzir:
é mais grave que a desobediência
às normas de segurança.
a experiência e o saber profissional (saber-fazer)
que comporta uma língua de ofício e as regras de ofício

Anarquismo em SST
Anarquismo Anarquia
• é uma ideia, ou um • é um estado de coisas
conjunto de ideias e ideais
• desordem social que
• crença na limitação do resulta da ausência ou
controle centralizado e em não reconhecimento
abandonar meios e de autoridade ou
instituições coercitivas para acordos
forçar as pessoas a cumprir
os padrões impostos • lei e a ordem entraram
em colapso e os
• organização de equipes de impulsos das pessoas
forma cooperativa e correm soltos
horizontal em vez de uma
hierarquia autoritária de
cima para baixo

Anarquismo em SST
Anarquismo em termosAnarquia
práticos
• é uma ideia, ou um SST não é responsabilidade• burocrática é um estado imposta,
de coisas
mas princípios ori-
conjunto de ideias e ideais entadores compartilhados horizontalmente (senso de propósito maior):
‒ Autodeterminação para• as desordem social quecomo o trabalho
pessoas otimizarem
• crença na limitação do resulta da
é feito localmente → possibilidade deausência ou protocolos
ruptura com
controle centralizado e em não reconhecimento
abandonar meios e ‒ Auto-organização com coordenação
de mútua e conexões
autoridade ou entre
instituições coercitivas para especialistas através dos silos para descoberta de jeitos novos e
acordos
forçar as pessoas a cumprir melhores de trabalhar → inclusão de opiniões divergentes
os padrões impostos • lei e a ordem entraram
Microexperimentos com redução em dascolapso
regras e distantes
e os da realidade
• organização de equipes de das atividades (escala segura para teste e das
impulsos falhas):
pessoas
forma cooperativa e ‒ Eliminação de procedimentos corremduplicados
soltos e papelada
horizontal em vez de uma desnecessária
hierarquia autoritária de
‒ Proteção por meio de regras significativas que têm muito a
cima para baixo
ver com a forma como o trabalho é feito.

Dois paradigmas de regras
Prevenção do Risco estrutura de gerenciamento de Promoção da Segurança
regras que tenta extrair as
reativo lições de ambos os paradigmas proativo ou criativo
compliance Modelo 1 Modelo
retorno 2
da experiencia (REX)
Características
• abordagem lógica, racional e de engenharia das regras • abordagem das regras como construções dinâmicas,
como limites das escolhas estáticos e abrangentes locais e situadas
• visão cima para baixo que torna as consequências da • visão baixo para cima que reconhece a importância de
violação de regras explícitas gerenciar exceções e sua ligação com violações
Forças
• vê os processos sociais como chave para o uso de regras
• criação de regras explícita e fácil de auditar
• criação de regras como um processo contínuo e dinâmico
• indica regras simples e com efeitos comprovados
• liga regras à competência cristalizada na organização
• reconhece a competência e o papel dos especialistas na
criação das regras • reconhece os operadores como especialistas centrais para
a elaboração de regras
• funciona bem para novatos
• reconhece a centralidade da experiência
Fraquezas
• não lida bem com exceções, fomentando uma cultura de
Normas, culpa e um visão negativa de regras e violações • subestima a necessidade de a organização gerenciar
Saúde e • vê operadores como robôs precisando de regras impostas explicitamente o desenvolvimento e uso de regras
Segurança
• vê a criação de regras como um processo único e estático, • criação e modificação de regras carece de transparência
Prof. para auditoria e para iniciantes aprendendo as habilidades
até que acidentes desencadeiem a modificação de regras
Gustavo
Duca • Potencializa a lacuna entre regras e realidade, aumentado a • esconde diferenças de interpretação e competência
out./2023 burocracia e a quantidade de regras Fonte: Hale e Borys (2013)
Reordenando da Saúde e Segurança
Desordenamento por:
Duplicação
duas ou mais atividades que cumprem a mesma função
(e.g.: relatórios com informações similares para atores distintos)
Generalização:
Requisitos genéricos para todas as organizações
(e.g.: procedimentos ou políticas pouco aplicáveis à unidade)
Excesso de especificação
Traduções desnecessária da prática em documentação
(e.g.: “efeito catraca”)
Reordenar ou não reordenar, o que cotar?

Decluttering Safety Practices in Mining
Contribuição
Quanto valor agrega à segurança?
Confiança
Como sabemos disso (evidência ou crença)?
Consenso
Até que ponto as partes interessadas envolvidas concordam?
https://youtu.be/MLBVGzgwnYE Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023
Hierarquia de Controle
Dúvidas?

Bibliografia
• Daniellou, F., (2021) O Essencil 2 - Da prevenção dos acidentes grave. ICSI, Toulouse, França
• Daniellou, F., Simard, M. e Boissières, I. (2010). Fatores Humanos e Organizacionais da
Segurança Industrial: um estado da arte. Traduzido do original Facteurs Humains et Organisationnels de la
Sécurité Industrielle por Rocha, R., Lima, F. e Duarte, F. Número 2013-07 dos Cadernos da Segurança
Industrial, ICSI, Toulouse, França (ISNN 2100-3874).
• Hale, A., & Borys, D. (2013). Working to rule, or working safely? Part 1: A state of the art
review. Safety science, 55, 207-221.
• Hale, A., Borys, D., & Adams, M. (2011). Regulatory overload: A behavioral analysis of regulatory
compliance. Mercatus Center at George Mason University Working Paper, (11-74)
• MUNIZ, Hélder. (1993). Concepções dos operários da construção civil sobre acidente do trabalho
• Rae, A., & Provan, D. (2019). Safety work versus the safety of work. Safety science, 111, 119-
127.
• Risk-engineering.org (2020) – Apresentações Diversas
• Praino, G., & Sharit, J. (2016). Written work procedures: Identifying and understanding their risks
and a proposed framework for modeling procedure risk. Safety science, 82, 382-392.

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Normas, Saúde e Segurança (NSS)

Prof. Gustavo Duca

• Entendimentos principais normativas

Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023

Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023

Procedimentação ao longo dos últimos 40 anos:

1ªs com foco no desempenho dos sistemas (a partir de 1980)

‒ avaliações probabilísticas (i.e.: arvores de falhas)

Criação de novas regulamentações

Regras mais eficazes tem um longo processo de criação

Bônus, mas também potenciais ônus

Em vez de criar métodos para reduzir o risco, as empresas

Restrições da vida real (habilidades, contexto,

Visão que mas

O evento não afeta as crenças existentes mas

Não há dúvidas dos ganhos passados da procedimentalização

Mas também parece que atual uso intensivo é ameaça

Deriva do sistema pelo acúmulo de regras

Como integrar as regras a uma

Um Novo Nível de Segurança no Trabalho exige integração

• operadores de primeira linha foram • seguindo pela procedimentação do

• descreviam por meio de sequências de • descreviam ao nível de departamentos

• prescreviam o passo a passo • prescrevem a maneira de se organizar

Procedimentação como sinônimo de segurança

Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023

‒ resultado mais ou menos mensurável

Objetivos Processos Ações

Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023

Definem o processo pelo qual a pessoa ou organização deve chegar

Processos Normas e etapas para:

• consultar pessoas definidas quando surge uma situação de

Especificam cada etapa do processo, incluindo as tarefas de cada participante e recursos

diferença no nível de detalhamento da ação

maior grau Conversão em Comportamento menor grau

Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023

Debate Coletivo entre Alunos (~7min) e apresentação (~7min).

Conversem sobre suas percepções quanto aos três tipos de regras

a) Quais são as características das regras de objetivos, regras de

b) O que diferencia os tipos e qual é a utilidade de cada tipo de regra?

c) Quais são os desafios de implementar regras de SST de cada tipo?

Certificações para Padrões e Práticas Série Série Constituição da

Padrões diversos Padrões para construção, Padrões de higiene

RTPs e NORMAS INSTRUÇÕES Acordos e

Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023

Questões importantes no cenário atual Micro e Pequenas

Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023

Fonte: Hale, Borys, Adams (2011)

Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023

Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023

Descreve a maneira como as empresas se organizam em suas

Padronizam aspectos gerenciais e operacionais

‒ Avaliações de Perigos e Riscos no local de trabalho • Programas

De regras externas para regras internas

Em direção a maior especificação e concretude

Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023

5e6 5. Redesenhar ou 9. Comunicar e

conhecimento do regulador é menor que o da empresa considerem como “não

regras de objetivos ou processos

Conversem sobre suas percepções Gestão de Regras e

a) Quais os momentos que integram a Gestão de Regras?

b) Quais as diferenças na gestão de regras para processo existentes e novos?

c) Quais os possíveis efeitos da imposição de

Normas, Saúde e Segurança Prof. Gustavo Duca out./2023