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CADERNO OFICIAL DA
ENFERMAGEM
RESUMOS ILUSTRADOS
Licenciado para - Letícia Lima Sousa - 61013850351 - Protegido por Eduzz.com
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OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
Entretanto, acreditamos que você é uma pessoa de bem que está buscando se
capacitar através dos estudos e que jamais faria uma coisa dessas, não é? A
equipe Foco Resumos agradece a compreensão e deseja a você um ótimo
estudo.
FOCO RESUMOS
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SUMÁRIO
Abreviações ...........03
03 UTI/ Cardiologia/Pneumologia
03 Pediatria/Ginecologia e Obstetrícia Medidas de Conforto e
04 Gastroenterologia Higiene............................26
04 Renal Metabólico
04 Otorrinolaringologia e Bucomaxilo
04 Enfermagem 26 Higiene Oral
05 Exames 27 Prótese Dentária
06 Itens de Prescrição e Controles 27 Higienização da Cabeça
06 Infectologia 28 Higiene Íntima
07 Ortopedia 28 Banhos
07 Nutrição 30 Comadres e Papagaios
07 Neurologia e Psiquiatria
07 Fisioterapia
08 Oncologia / TMQ e Hematologia Posições para Exames.......31
08 Abreviações Gerais
31 Decúbito Dorsal Horizontal (DDH
ou Supina)
Regiões do Corpo........10 31 Decúbito Ventral (ou Prona)
31 Decúbito Lateral Esquerdo ou
10 Frontal Direito
11 Dorsal 31 Litotomia
12 Abdominal 32 Decúbito de Fowler
13 Sistemas 32 Decúbito de Sims
13 Sistema Cardiovascular 32 Ginecológica
14 Veias e Artérias 32 Genupeitoral
15 Sistema Linfático 33 Trendelemburg ou Reverso
16 Sistem Digestório 33 Posição Ereta
17 Sistema muscular – Frontal 33 Kraske, Jekknife ou Canivete
18 Sistema muscular – Dorsal
19 Sistema muscular – Face e MMSS
FOCO RESUMOS 02
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SUMÁRIO
Procedimentos Relacionados ao
Sistema Neurológico.....41
Procedimentos Relacionados ao
41 Escala de Coma de Glasgow Sistema Renal e Urinário....54
41 Escala para avaliar função motora
42 Escala de Ramsay
42 Avaliação Pupilar 54 Sondagem Vesical de Demora
56 Sondagem Vesical de Alívio
58 Uripen
Procedimentos Relacionados ao
Sistema Respiratório........42
Procedimentos Relacionados ao
42 Função Sistema Endócrino...........58
42 Inspiração e Expiração
43 Oxigenoterapia com cânula nasal
43 Inalação 58 Principais Órgãos
44 Nebulização 58 Glicemia Capilar
44 Tubagens Traqueais (TQT) 59 Insulinoterapia
45 Drenagem de Tórax
Procedimentos Relacionados ao
Procedimentos Relacionados ao Sistema Hematológico.......60
Sistema Cardiovascular...45
60 Doação de Sangue
45 Cateter Central (CVC)
48 Cateter Venoso Periférico (CVP)
Procedimentos Relacionados ao
Sistema Digestório........50
50 Sondagem Nasogástrica (SNG)/
Orogástrica
51 Sondagem Nasoenteral (SNE)
52 Sonda para Gastrostomia (GTT)
52 Alimentação por Sonda
53 Nutrição Parenteral Total (NPT)
53 Enteroclisma
Abreviações - Siglário
Querido(a) estagiário(a), para um bom atendimento ao nosso paciente, é de extrema
importância que você tenha em mãos as siglas que comumente são utilizadas pela equipe
multidisciplinar, para conhecimento e para enriquecer sua anotação. Sabemos que as falhas na
comunicação são as principais causas que levam a ocorrência de erros, portanto, precisamos
estar atentos e evitar que isso ocorra. O uso de siglas e abreviaturas é uma prática universal
que já está incorporada ao cotidiano dos profissionais de saúde. Vamos aprender um
pouquinho?
Pediatria / Ginecologia e
Obstetrícia
03
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Abreviações - Siglário
Renal Metabólico
Otorrinolaringologia
& Bucomaxilo
Gastroenterologia
Enfermagem
04
05
Abreviações - Siglário
Exames
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06
Infectologia
Abreviações - Siglário
Itens de Prescrição e Controles
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Abreviações - Siglário
Nutrição Fisioterapia
07
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Abreviações - Siglário
08
09
Abreviações - Siglário
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Regiões do Corpo - Frontal
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11
Regiões do Corpo - Dorsal
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HIPOCÔNDRIO
HIPOCÔNDRIO epigástrio (r. hipocondríaca)
(r. hipocondríaca) DIREITO (r. epigástrica) esquerdo
r. lateral r. lateral
(lombar) direita (lombar) esquerda
umbigo (r.
umbilical)
região inguinal região inguinal
(ilíaca) direita (ilíaca) esquerda
hipogástrio
(r. púbica)
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Sistema Cardiovascular
O Sistema Cardiovascular é formado pelos vasos sanguíneos (veias e artérias) e o coração. É
responsável pela circulação do sangue para todo o corpo, levando nutrientes e oxigênio para
as células.
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Veias e Artérias
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Sistema Linfático
O sistema linfático é o principal sistema de defesa do organismo. Ele é constituído pelos
nódulos linfáticos (linfonodos), ou seja, uma rede complexa de vasos, responsável por
transportar a linfa dos tecidos para o sistema circulatório.
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Sistema Digestório
cavidade oral
dentes faringe
língua
esôfago
fígado
vesícula biliar estômago
pâncreas
duodeno
colo transverso
Ânus
16
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www.anatomiaonline.com.br
Sistema Muscular- Frontal
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www.anatomiaonline.com.br
Sistema Muscular- Dorsal
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Sistema Muscular- Face e MMSS
http://www.kenhub.com.br
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Sistema Muscular- Superiores
www.anatomiaonline.com.br
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www.escolakids.uol.com.br
Esqueleto Humano
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Esqueleto Humano
www.preparaenem.com
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4) Esfregar a palma da mão direita contra 5) Entrelaçar os dedos e friccionar 6) Esfregar o dorso dos dedos de
o dorso da mão esquerda entrelaçando os os espaços interdigitais. uma mão com a palma da mão
dedos e vice-versa. oposta, segurando os dedos, com
movimento de vai-e-vem e vice-
versa
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Luvas de Procedimento:
São luvas limpas, não esterelizadas, que são
utilizadas no contato com fluído orgânico, em
procedimento no contato com pele, mucosa e no
contato de pele não íntegra. Após o uso, as luvas
devem ser removidas e desprezadas em lixo
infectante, afim de evitar a transmissão de micro-
organismos para o ambiente, ao próprio
profissional ou aos demais pacientes (infecção
cruzada). As mãos devem ser higienizadas antes e
após o uso de luvas.
10) Enxaguar as mãos, retirando os resíduos de
sabonete. Evitar contato direto das mãos
Máscara e Protetor Ocular:
ensaboadas com a torneira.
Têm o objetivo de proteger a mucosa dos olhos, nariz
e boca durante procedimentos que possam
apresentar respingos de fluídos corporais (sangue,
urina, fezes, sangue, vômito etc.).
Avental:
Pode ser de pano não tecido (descartável), tecido de
algodão absorvível (lavável e reutilizável) ou tecido
impermeabilizado (descartável). Após o uso, retirá-
lo imediatamente de modo que haja manuseio
apenas do avesso do avental, evitando a
contaminação. Deve ser jogado no Hamper e/ou lixo
11) Secar as mãos com papel toalha descartável, infectante, se descartável. Lave as mãos.
iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos. No
caso de torneiras com contato manual para
fechamento, sempre utilize papel toalha.
occê
ê ssaabbiiaa??
VVoSegundo diretrizes para promoção da segurança do
paciente na prática Assistencial da Enfermagem, a
higiene das mãos é um dos 10 passos a serem executados,
possibilitando a realização do "Cuidado Limpo e Cuidado
Seguro - Higienização das Mãos". A diretriz define que
higienizar as mãos é para remoção de sujidades, suor,
oleosidade, pelos e células descamativas da microbiota da
pele, com finalidade de prevenir e reduzir as infecções
relacionadas à assistência à saúde.
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resumos e Higiene
Medidas de Conforto
A Higiene oral e corporal visa levar conforto e bem-estar geral ao paciente, uma vez que, tendo a mobilidade restrita,
dependerá de cuidados para que não haja mais comprometimento à sua saúde. Deve ser realizado com conhecimento
teórico, utilizando-se da técnica correta, o profissional deve se atentar para o uso de mecânica corporal.
Procedimento:
•Explicar ao paciente o procedimento que será realizado.
•Reunir os materiais;
•Higienizar as mãos;
HIGIENE ORAL • Calçar luvas;
•Colocar o paciente em posição de Fowler;
É a higienização dos dentes, língua, palato e •Colocar a toalha de rosto sobre o tórax do paciente;
bochechas, deve ser realizada sempre após as •Oferecer a escova dental ou espátula com gaze e creme
refeições, com a finalidade de remover resíduos dental;
•Oferecer água e cuba-rim para desprezar o bochecho;
alimentares. Deve ser realizada no mínimo 3x ao
•Orientar sobre a sequência correta: escovar no sentido da
dia e orientar/estimular o paciente a fazer o raiz para a coroa, sendo a escovação superior inicialmente
mesmo, caso não tenha condições, auxiliá-lo ou e, depois, inferior; após a escovação das bochechas, palato
realizá-la. e língua;
•Se o paciente tiver condições para a auto higiene, deve-se
orientá-lo. Retirar a luva, higienizar as mãos e realizar a
anotação de enfermagem.
Posição de Fowler
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É a limpeza da prótese dentária do paciente; 08h05- Realizado higiene oral e da prótese dentária,
podemos realizar ou orientá-lo a isso. Caso não utilizado creme dental e antisséptico para bochecho. -
tenha condições, auxiliá-lo. T.E (nome do profissional), COREN (registro do
profissional).
HIGIENIZAÇÃO DA CABEÇA:
É a higiene dos cabelos e é realizada, em geral, 3x
por semana afim de promover conforto e higiene
ao paciente.
Material:
•Luvas de procedimento;
•Escova para dentadura ou escova de dente;
•Copo com água para a dentadura identificado com o Material:
nome do paciente; •Luvas de procedimento;
•Limpador ou creme dental; •Bacia com água morna;
•Antisséptico bucal; •Toalha de banho;
•Cuba-rim; •Tecido impermeável;
•Toalha de rosto/ toalha de papel; •Shampoo e creme de cabelo;
•Gaze; •Pente.
Procedimento: Procedimento:
•Explicar ao paciente o procedimento que será •Explicar ao paciente o procedimento que será
realizado. realizado.
•Reunir os materiais; •Reunir os materiais;
•Higienizar as mãos; •Higienizar as mãos;
•Calçar luvas; • Calçar luvas;
•Remover a dentadura, com auxílio de gaze, e colocar •Retirar o travesseiro;
no copo, cúpula ou cuba-rim; •Proteger o ouvido do paciente com algodão e a
•Levar para a pia e forrar com uma toalha; cabeceira com plástico ou impermeável;
•Enxaguar cada dentadura em água corrente; •Realizar coxim e colocar sob os ombros do paciente;
•Iniciar a escovação com creme dental na escova ou •Posicionar a cabeça do paciente na ponta da cama ou
limpador de dentaduras; dentro do lavatório (bacia);
•Enxaguar as dentaduras embaixo de água corrente; •Verificar se a água está com a temperatura adequada;
•Orientar ou realizar higiene oral (mucosa e língua); •Apoiar a cabeça do paciente e umedecer o cabelo,
•Orientar o paciente a utilização de antisséptico bucal. ensaboar e massagear o couro cabeludo e cabelos;
•Solicitar que o paciente coloque as dentaduras; •Enxaguar a cabeça tendo cuidado com olhos, nariz e
•Recolher o material; boca;
•Garantir o conforto do paciente; •Secar, utilizar creme e pentear;
•Retirar as luvas; •Recolher o material;
•Realizar higiene das mãos e anotação de •Garantir o conforto do paciente;
enfermagem. •Retirar as luvas;
•Realizar higiene das mãos e anotação de enfermagem.
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É a higiene, lavagem dos órgãos genitais. Deve ser •Explicar ao paciente o procedimento que será
realizada sempre no sentido monte pubiano- região realizado e colocá-la em posição (dorsal e MMII
perianal, preservando a integridade e privacidade do levemente afastados) e sobre a comadre;
paciente. É indicada antes de procedimentos como •Reunir os materiais;
cateterismo vesical, após a micção ou evacuação na •Higienizar as mãos;
troca de fraldas. •Calçar luvas;
•Ensaboar o corpo do pênis de cima para baixo até a
Material: região perianal;
•Retrair o prepúcio, fazendo a limpeza com gaze ou
•Luvas de procedimento;
algodão da glande e do meato uretral com movimentos
•Jarro com água morna;
circulares;
•Sabonete líquido;
•Enxaguar e secar;
•Comadre;
•Retirar a comadre.
•Toalha de banho;
•Certificar-se do conforto do paciente;
•Gaze ou bolas de algodão.
•Recolher o material;
Procedimento (em mulheres): •Retirar as luvas;
•Realizar higiene das mãos e anotação de enfermagem.
•Explicar ao paciente o procedimento que será realizado
e colocá-la em posição (posição ginecológica) e sobre a
comadre;
•Reunir os materiais;
•Higienizar as mãos;
•Calçar luvas;
•Ensaboar os grandes lábios de cima para baixo (região
distal à região perianal), desprezando o algodão e
enxaguar; BANHOS:
•Ensaboar o meato urinário com movimentos circulares;
•Enxaguar e secar; Tem como finalidade proporcionar bem-estar e conforto
•Retirar a comadre. ao paciente , melhorando a circulação, reduzindo
•Certificar-se do conforto da paciente; odores, abertura dos poros, permitindo melhor
•Recolher o material; avaliação da condição de pele do paciente. São
•Retirar as luvas; diferentes tipos:
•Realizar higiene das mãos e anotação de enfermagem. Banho de Aspersão:
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•Comadre ou Papagaio;
•Luva de procedimento;
•Papel higiênico;
•Impermeável para forrar o leito.
Procedimento:
•Orientar o paciente de como utilizar a comadre ou
papagaio e a utilização de papel higiênico;
•Higienizar as mãos;
•Calçar luvas;
•Posicionar o material de forma adequada e confortável;
•Deixá-lo sozinho para preservar sua privacidade;
•Se necessário, realizar a higiene íntima;
•Desprezar no banheiro o conteúdo fecal ou urinário;
•Realizar a higiene dos materiais conforme protocolo
institucional;
•Retirar luvas, higienizar as mãos e realizar anotação
•Desprezar enxoval sujo e molhado no Hamper; de enfermagem, descrevendo volume, coloração, odor e,
•Realizar anotação de enfermagem. se forem fezes, a consistência do bolo fecal.
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Consiste em deitar o paciente de costas com as pernas Consiste em deitar o paciente lateralmente no leito, com
estendidas e membros superiores estendidos ao lado do a perna que está do lado de cima flexionada, afastada e
corpo e é utilizada para exames do tórax, abdômen e apoiada na superfície de repouso (travesseiro ou coxim).
extremidades, banho no leito, higiene íntima no paciente É utilizada para conforto do paciente ou verificação de
masculino e sondagem vesical de demora em pacientes temperatura retal.
masculinos.
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Consiste em deitar o paciente semissentado no leito (45º Consiste em deitar a paciente em decúbito dorsal
ou 60º) e é utilizada para conforto, higiene oral, para com as pernas flexionadas e afastadas, é indicado
melhora de quadros de dispnéia, pós operatório de para exames vaginais, como o exame
tireóide e abdome. A diferença entre os ângulos é se os colpocitológico, e uretrais, além de ser uma posição
MMII são ou não elevados. que favorece o parto natural.
FOWLER EM 45º
FOWLER EM 60º
GENUPEITORAL:
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TRENDELENBURG
TRENDELENBURG REVERSO
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Pressão Arterial
A Pressão Arterial é a medida da pressão exercida pelo 3) O braço deve estar na altura do coração, palma da
sangue na parede das artérias. Essa pressão depende da mão voltada para cima, cotovelo ligeiramente fletido;
força de contração do coração, da quantidade de sangue 4) Obter a circunferência aproximadamente por meio
circulante e da resistência das paredes do vaso. Ao medir do braço, após a medida, selecionar o manguito de
a PA, consideramos que: tamanho adequado ao braço;
A pressão máxima (ou sistólica), é o resultado da 5) Preparar o material, separando estetoscópio e
contração dos ventrículos para ejetar o sangue nas *esfigmomanômetro adequado para o braço, caneta ou
grandes artérias, e a pressão mínima (ou diastólica), é a lápis e Papel para registro, algodão com antisséptico.
que ocorre assim que o coração relaxa na sua *(Veja abaixo a tabela com as medidas corretas:)
contratilidade.
MATERIAL: 6)Certificar-se
6)Certificar-se de que o estetoscópio e
esfigmomanômetro estejam íntegros e calibrados;
-Bandeja;
7)Certifique-se
7)Certifique-se de que o manguito está desinsuflado
-Estetoscópio;
antes de ser ajustado no membro do paciente
-Esfigmomanômetro;
8)Higienize
8)Higienize as mãos antes de iniciar qualquer
-Bolas de algodão com álcool 70%
procedimento com o paciente e ao término;
9)Colocar o manguito sem deixar folgas, 2 A 3 cm acima
da fossa cubital do braço;
PROCEDIMENTO: 10)Centralizar o meio da parte compressiva do
1)Explicar o procedimento ao paciente, deixá-lo em manguito sobre a artéria braquial;
repouso por pelo menos cinco minutos em ambiente calmo; 11) Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso
2)Certificar-se
2)Certificar-se de que o paciente não fumou nos 30 minutos radial;
anteriores, não ingeriu bebida alcoólica, café ou alimentos, 12) Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar
não praticou exercícios físicos há pelo menos uma hora e a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem
se está com a bexiga cheia; compressão excessiva;
3) Deve
Deve estar na posição sentada, pernas cruzadas, pés 13) Posicionar o manômetro na altura do olho;
apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado; 14) Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o
nível estimado da PAS obtido pela palpação;
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Pulso
Pulsação é a onda de expansão e contração das
artérias , resultantes dos batimentos cardíacos. Na
palpação do pulso, verificam-se frequência, ritmo e
tensão das artérias. O número de pulsações normais
no adulto é de aproximadamente 60 a 80 batimentos
por minuto,
minuto, sendo que algumas literaturas
consideram até 100 batimentos por minuto.
20) Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em
torno de um minuto. Medições adicionais deverão ser Artérias mais comuns para verificar a pulsação:
realizadas se as duas primeiras tiverem 5mmHg ou mais
de diferença.
21)Aguardar 1-2 minutos entre as medidas no mesmo
braço;
22)Considerar a média das duas últimas medidas;
23) Informar o valor de PA obtido para o paciente; ARTÉRIA RADIAL ARTÉRIA ULNAR ARTÉRIA CARÓTIDA
24)Anotar os valores exatos sem “arredondamentos”, o
braço em que a PA foi medida, a posição do paciente, o
tamanho do manguito e qualquer possível interferente.
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*PULSO
REGIÃO DO
APICAL
VALORES DE REFERÊNCIA:
MATERIAL:
ADULTOS: 60 A 100 BPM
-Luva de procedimento;
-Relógio analógico ou digital. CRIANÇAS: 80 A 120 BPM
BEBÊS: 100 A 160 BPM
PROCEDIMENTO:
1)Higienizar as mãos;
2)Explicar o paciente o que vai ser feito;
3)Manter o paciente confortável, com a área de verificação
Respiração
apoiados sobre a cama;
4)Colocar
4)Colocar o dedo indicador, anular e médio sobre artéria,
fazendo uma leve pressão, suficiente para sentir a
pulsação; Respiração é o ato de inspirar e expirar,
expirar, promovendo
5)Procurar
5)Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a contagem; a troca de gases entre o organismo e o ambiente.
6)Contar a pulsação periférica durante um minuto; A frequência respiratória normal do adulto oscila
7)Se
7)Se necessário, repetir a contagem; entre 16 a 20 respirações por minuto. Em geral, a
8)Deixar
8)Deixar o paciente confortável; proporção entre frequência respiratória em ritmo de
9)Higienizar
9)Higienizar as mãos; pulso (batimento cardíaco) é de 1:4, ou seja, R = 20 e
10)Realizar
10)Realizar anotação de enfermagem. P= 80.
Importante!
*Para a verificação do pulso apical, higienize o estetoscópio
com algodão embebido em álcool 70%, coloque a
campânula do estetoscópio na região hemitórax esquerdo DICA: A respiração, por apresentar a possibilidade de
abaixo do mamilo (5º espaço intercostal) e proceda à controle voluntário,
voluntário, deve ser contada sem que o
ausculta por 1 minuto, em seguida higienize o estetoscópio paciente perceba:
perceba: observe a respiração, procedendo
e as mãos e proceda à anotação de enfermagem. como se estivesse verificando o pulso.
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CHEYNE-STOKES:
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RITMO DE CANTANI:
RESPIRAÇÃO DE KUSSMAUL:
TAQUIPNÉIA
Inpirações profundas seguidas de pausas e expirações Consiste na aceleração do ritmo respiratório (FR > 20).
20).
curtas também seguidas de pausas. Dentre as suas Diferentes situações podem desencadear esta
possíveis causas, a principal é a vigência de acidose, com condição, como: acidose metabólica, patologias
destaque para a acidose diabética, complicação possível restritivas do tórax, atelectasias, Síndrome do
da Diabetes Melitus, principalmente do tipo I (DM1). Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), distúrbios da
ventilação mecânica com o paciente (auto-PEEP),
acúmulo de secreção traqueal, obstrução das vias
aéreas artificiais, barotrauma, dor e hipoxemia.
hipoxemia.
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Temperatura
Temperatura Corporal é o equilíbrio entre produção e
perda de calor no organismo, mediado pelo Centro
Termorregulador que é chamado de hipotálamo,
localizado no cérebro.
Pode ser verificada nas regiões axilares, inguinal, bucal e
retal. A região axilar é a mais comumente verificada,
porém, as mais fidedignas são a temperatura oral e retal,
retal,
por serem internas e não sofrerem alterações do ambiente
Dor
externo.
É uma experiência sensorial e emocional
desagradável, associada a um dando real ou potencial
MATERIAL: dos tecidos, ou descrita em termos de tais danos, pode
ser aguda ou crônica.
-Bandeja contendo luva de procedimento (se necessário
para aferição de Temperatura Retal) e termômetro
digital;
-Bola de algodão e álcool 70%.
PROCEDIMENTO:
1)Preparar o material; DOR AGUDA:
2)Higienizar as mãos; Está relacionada a afecções traumáticas, infecciosas
3)Orientar o paciente sobre o procedimento a ser
ou inflamatórias;
inflamatórias; há expectativa de desaparecimento
realizado;
após a cura da lesão. Há respostas neurovegetativas
4)Realizar desinfecção do termômetro, do bulbo para o
associadas que afetam os valores dos SSVV.
corpo, com algodão embebido em álcool 70%;
5)Secar as axilas com a toalha do paciente;
6)Ligar o termômetro, aguardar indicação de leitura,
colocar o termômetro na região axilar e retirar após DOR CRÔNICA:
toque do alarme;
7)Realizar desinfecção do termômetro, do corpo para o É aquela que persiste após um tempo razoável para
bulbo, com algodão embebido em álcool 70%; cura de uma lesão ou que está associada a processos
8)Recolher o material; patológicos crônicos, que causam dor contínua ou
9)Higienizar as mãos; recorrente.
10)Realizar anotação de enfermagem.
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Procedimentos Relacionados
ao Sistema Neurológico
O Sistema Nervoso é responsável pela maioria das funções de controle em um organismo, coordenando e
regulando as atividades corporais.
corporais. Este é dividido em Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema Nervoso
Periférico (SNP).
(SNP).
Nervos;
Gânglios;
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A Escala de Ramsey é utilizada para avaliar o nível de sedação em Isocóricas: São do mesmo tamanho e reagem à luz;
pacientes sob efeito de medicações sedativos.
03
04
Dormindo, resposta discreta ao estímulo tátil ou auditivo.
Dormindo, resposta mínima ao estímulo tátil ou auditivo.
03 Aceitável
04 Aceitável ou seja, uma está contraída e a outra dilatada. (AVC, TCE)
05 Sem resposta a estímulo auditivo ou tátil, porém com resposta à dor. 05 Sed. Excessiva
06 Sem resposta a estímulos dolorosos. 06 Sed. Excessiva
se liga na dica!
A palavra Midríase é maior que Miose,
Miose, com isso, midríase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 refere-se a dilatação das pupilas, ou seja, o aumento das
ESCALA DE TAMANHO DAS PUPILAS (MM)
pupilas, enquanto Miose é menor,
menor, refere-se a diminuição das
pupilas.
Procedimentos Relacionados ao
Sistema Respiratório
O Sistema Respiratório humano é constituído por dois pulmões e por várias estruturas que conduzem o ar para dentro e para fora das
cavidades pulmonares.
pulmonares. Estas estruturas são: fossas nasais, a boca, a faringe, a laringe, a traqueia, os brônquios, os bronquíolos e os
alvéolos,
alvéolos, sendo que os brônquios, bronquíolos e alvéolos localizam-se na parte interna dos pulmões.
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O diafragma eleva-se e as costelas abaixam, o que diminui o •Introduzir aproximadamente 5 cm do cateter em uma das
volume da caixa torácica, forçando o ar a sair dos pulmões. narinas;
Abrir o fluxômetro conforme a prescrição médica
Este é um processo fisiológico que em alguns pacientes podem *A água do umidificador deve ser recolocada quando estiver
estar comprometido, não funcionando adequadamente. Para abaixo do nível*
propor a melhora da respiração nesses casos, podemos realizar •Retirar as luvas e higienizar as mãos;
alguns procedimentos de enfermagem relacionados à •Realizar anotação de enfermagem.
OXIGENOTERAPIA:
INALAÇÃO
OXIGENOTERAPIA
É um método utilizado para administrar medicamentos,
fluidificar secreções e oferecer aporte de oxigênio,
oxigênio, desta
A Oxigenoterapia é definida como a administração de oxigênio
forma deve ser prescrito pelo médico e determinará o volume
com finalidade terapêutica.
terapêutica. Ela é indicada quando o paciente
e tipo de diluente, e a prescrição ou não de broncodilatadores
apresenta os seguintes sinais e sintomas:
e o mucoliticos.
mucoliticos.
-Respiração ruidosa;
- Taquipneia;
-Taquicardia; Material:
-Ortopneia (dificuldade de respirar estando deitado, respirando
melhor apenas na posição sentado) - Saturação de oxigênio menor •Fluxômetro calibrado;
que 90%; •Rede de oxigênio ou ar comprimido;
-Agitação, cansaço, cianose, batimentos de asa de nariz •Inalador desinfetado ou esterilizado;
(alargamento e abertura das narinas durante a respiração). •Máscara e extensão de borracha;
•Soro fisiológico ou água destilada cpm;
A seguir, descreveremos alguns procedimentos de Enfermagem •Solução medicamentosa, conforme prescrição médica.
relacionados à oferta de oxigênio.
Procedimento:
OXIGENOTERAPIA COM CÂNULA NASAL: •Orientar o paciente quanto ao procedimento;
•Higienizar as mãos;
O oxigênio é um procedimento terapêutico destinado a prevenir e
•Calçar as luvas;
tratar a hipóxia, proporcionando aumento do conteúdo de
•Colocar o paciente em fowler ou semi-fowler;
oxigênio no sangue arterial,
arterial, desta forma deve ser prescrito pelo
•Preparar a inalação cpm;
médico e determinará o volume de oxigênio necessário para cada
•Instalar a inalação do paciente;
paciente.
•Abrir o fluxômetro de 5 a 8l/min ou cpm;
•Desligar o fluxômetro ao término da inalação e posicionar o
paciente confortavelmente;
•Realizar a higiene do inalador conforme protocolo
institucional;
Material: •Retirar as luvas e higienizar as mãos;
•Realizar anotação de enfermagem.
•Cânula nasal dupla estéril;
•Umidificador
•Extensão plástica ou de borracha estéril;
•Fluxômetro calibrado para rede de oxigênio;
•50 ml de água destilada estéril;
•Luvas de procedimento.
Procedimento:
•Orientar o paciente sobre o procedimento;
•Higienizar as mãos;
•Calçar as luvas;
•Colocar a paciente em posição confortável, no geral fowler ou
semi-fowler;
•Realizar higiene das narinas;
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Respiratório
É um método utilizado para fluidificar secreções e oferecer aporte São tubos introduzidos dentro do canal traqueal que têm como
de oxigênio,
oxigênio, desta forma deve ser prescrita pelo médico, o qual objetivo manter as vias aéreas desobstruídas, proteger as vias
determinará o volume de oxigênio necessário para cada paciente. aéreas isolando-as do aparelho digestivo, permitir a
Tem o objetivo de: ventilação com pressão positiva e facilitar a aspiração de
secreções da traquéia e dos brônquios.
brônquios. Podem ser metálicos ou
-Umidificar
-Umidificar o ar inspirado; de plástico.
-Oferecer
-Oferecer aporte de oxigênio; e
-Fluidificar
-Fluidificar secreções.
Material:
•Fluxômetro calibrado para rede de oxigênio;
•Máscara de nebulização simples ou *Venturi de tamanho
adequado; INCISÃO PARA INSERÇÃO DA
CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA
•Extensão plástica corrugada (traqueia) estéril;
•250 ml de água destilada estéril;
•Frasco nebulizador;
•Etiqueta adesiva para identificação.
*MÁSCARA DE VENTURI
•Orientar o paciente sobre o procedimento; -Manter o traqueostoma pérvio, aspirando-o sempre que
•Higienizar as mãos; necessário e mantendo a parte interna da cânula limpa e sem
•Calçar as luvas; sujidades internas, por meio da lavagem diária;
•Colocar a paciente em posição confortável, no geral fowler ou semi- -Manter
-Manter a cânula de traqueostomia presa por cadarço
fowler; cirúrgico, limpo e seco, realizando sua troca diariamente ou
•Colocar máscara no paciente já conectada na traqueia; sempre que necessário.
•Abrir fluxômetro cpm;
*A água do frasco nebulizador dor deve ser mantida no nível
indicado no frasco e trocada conforme rotina da instituição*;
CADARÇO
•Retirar as luvas e higienizar as mãos;
•Realizar anotação de enfermagem. SONDA DE ASPIRAÇÃO
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Respiratório
-Calçar
-Calçar as luvas e conectar o sistema de drenagem ao dreno de
DRENAGEM DE TÓRAX tórax e à fonte de aspiração se esta for indicada;
-Conectar o dreno ao tubo de entrada de coleta de drenagem do
Consiste na introdução de um dreno tubular em uma das frasco ou câmara;
cavidades pleurais através de uma incisão cirúrgica,
cirúrgica, com o -Manter as pontas dos conectores estéreis;
estéreis;
objetivo de retirar coleções líquidas ou gasosas que venham a -Marcar o nível original de líquido com adesivo na parte externa
interferir no bom funcionamento do sistema respiratório.
respiratório. da unidade de drenagem;
-Marcar a data e o horário no nível de drenagem.
CONECTADO
AO PACIENTE RESPIRO
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-A cada seis horas marcar a drenagem na coleta da ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM, O QUE ANOTAR?
câmara/frasco;
-Monitorar o sistema de drenagem por oscilação no controle de Confira as recomendações do COFEN para Anotações de
aspiração da câmara; Enfermagem Dreno de Tórax:
-Checar a flutuação do selo na câmara de água com as
-Data e hora do procedimento;
respirações.
-Local da inserção do dreno;
-Aspecto da pele no local da inserção;
-Aspecto e característica da secreção drenada – serosa, hemática,
CUIDADOS NA DESOBSTRUÇAO DO SISTEMA DE DRENAGEM purulenta, com sedimentos;
-Volume drenado;
-Para ordenhar, segurar o dreno próximo ao tórax e ordenhá-lo -Volume do selo d’água;
entre os dedos e a palma da mão. -Oscilação;
-Mover a outra mão para a próxima porção mais baixa do dreno e -Troca e tipo do curativo;
ordenhar. -Troca do frasco;
-Soltar a primeira mão e mover para a próxima porção do dreno. -Intercorrências e/ou providências adotadas – contaminação do
-Continuar em direção ao frasco de drenagem. material e/ou sistema, desconexão acidental, etc.;
-Para comprimir colocar lubrificante nos dedos de uma mão e -Nome completo e Coren do responsável pelos procedimentos.
apertar com força o dreno de tórax com os dedos da outra mão.
-Apertar o dreno abaixo da porção comprimida, com os dedos
lubrificados e escorregar os dedos para baixo em direção ao
sistema de drenagem. Modelo de Anotação de Enfermagem:
-Lentamente soltar o pressionamento dos dedos não lubrificados
e então fazer o mesmo com os dedos lubrificados. Realizado troca de selo d’agua do dreno torácico inserido no
-Repetir uma ou duas vezes, notificar se não conseguir limpar os HTXE; desprezado 700ml de secreção sanguinolenta, sem odor
coágulos do dreno. fétido. Mantido selo d’agua com 500ml de SF 0,9%, sem
-A cada seis horas monitorar: curativo do dreno, adequação do intercorrências. T.E, Coren: XXXXX.
tipo de fita, quantidade e característica dos sons respiratórios,
sinais de enfisema subcutâneo.
-A cada quatro a seis horas, monitorizar sinais vitais.
Procedimentos Relacionados ao
Sistema Cardiovascular
Sistema Cardiovascular ou Circulatório é composto por uma rede de tubos de vários tipos e calibres,
calibres, os quais são denominados de veias,
artérias, vênulas e arteríolas.
arteríolas. Tem o objetivo de propiciar a circulação do sangue,
sangue, impulsionado pelas contrações rítmicas do coração.
Em alguns pacientes, esse sistema pode ser acessado por um cateter para introdução de líquidos necessários à manutenção da saúde.
Assim, descreveremos a seguir algumas formas de cateterização do sistema circulatório.
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Cardiovascular
VEIA CAVA
SUPERIOR
durante o tratamento. É um procedimento médico realizado em
CORAÇÃO
uma unidade de internação e pode ser realizado por enfermeiro
capacitado e previamente habilitado.
PORT-A-CATH CATETER DE HICKMAN
INCISÃO NA PELE
ENTRADA NA
VEIA
VEIA CAVA
SUPERIOR
INCISÃO NA PELE
PERMCATH BROVIAC
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Cardiovascular
-Preparo do material;
AGULHA PRÉ
-Higienizar as mãos;
LUBRIFICADA FILTRO
-Orientar sobre a necessidade de procedimento, sobre a
punção no membro de menor utilização;
-Manter o paciente sentada ou deitada com membro a ser
CÁPSULA
funcionado apoiado;
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Cardiovascular
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Digestório
O Sistema Digestório humano é formado por um tubo musculoso que apresenta as seguintes regiões: boca, faringe, esôfago,
estômago, intestino delgado, intestino grosso e ânus,
ânus, sendo a ele associados órgãos e glândulas que participam do processo de
digestão. São elas: pâncreas e fígado.
CONCEITO E FUNÇÃO:
SONDA
NASOGÁSTRICA
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Digestório
SONDA
pós-pilórica antes de administrar a dieta.
ENTERAL
ESÔFAGO
ESTÔMAGO
PILORO
INTESTINO INTESTINO
GROSSO DELGADO
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Digestório
Consiste em um procedimento cirúrgico realizado pelo médico O paciente pode alimentar-se por via oral (boca), enteral
sobre o estômago, com o objetivo de administrar líquido ou (através de sondas) e parenteral (via endovenosa por soluções
alimentos, para descompressão pós-operatória e como método especiais), sendo a via oral a mais desejável. Os pacientes que
auxiliar de dilatação esofágica, sendo também usada para não podem pôr ao alimento na boca, mastigar ou engolir, mas
nutrição prolongada.
prolongada. É a opção utilizada nos casos de pacientes que são capazes de digerir-los e absorvê-los, podem ser
que não conseguem se alimentar pela boca, ou não conseguem alimentados via sonda.
ingerir calorias suficientes pela dieta habitual, correndo o risco
de desnutrição. A gastrostomia deve sempre ser recomendada ADMINISTRAÇÃO DA DIETA POR SONDA
quando o intestino está funcionando corretamente para
absorver os nutrientes.
nutrientes. É realizada pelo gastroenterologista que Pode ser:
deve fazer o acompanhamento da pessoa, além do enfermeiro 1) Intermitente (em bólus): Aspirar a dieta com a seringa;
que deve fornecer orientações sobre como cuidar da ferida e os acoplá-la na sonda. Empurrar, bem devagar, o êmbolo, para
cuidados com a sonda. que aos poucos a dieta seja dada para o paciente. Tentar não
ultrapassar 20l/min. Colocar aos poucos a dieta até oferecer o
volume total orientado pelo nutricionista para aquele horário.
Sempre após cada dieta, aspirar 20 ml de água filtrada com a
*VISTA LATERAL
seringa e injetar na sonda para lavá-la.
WWW.TUASAUDE.COM/GASTROSTOMIA/
SONDA
BALÃO DE ANCORAGEM
*Modelo Tube
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Digestório
3) Gravitacional: Para a administração por via gravitacional, CUIDADOS COM O PACIENTE QUE RECEBE A NPT
deve-se encaixar o equipo de dieta no frasco descartável ou, se for
o caso, direto no frasco da dieta (se for sistema fechado). A pinça -Controle de via de acesso, avaliando a infusão;
do equipo deve estar fechada. Pendurar o frasco de alimentação -Controle da inserção do cateter;
enteral em suporte, em posição bem mais alta que o paciente (até -Trocar
-Trocar diariamente a fixação do cateter, avaliando sinais
pelo menos 60 cm acima da cabeça do paciente) para facilitar a flogísticos;
descida da dieta. Abrir a pinça para que a dieta desça até o final do -Controle
-Controle da infusão em gota a gota, utilizando bomba de
equipo. Fechar a pinça e encaixar a ponta do equipo na sonda e infusão;
regular a velocidade de administração com a pinça do equipo. A -Manter a NPT em via única, exclusiva, não interagindo com
infusão da dieta deve ser por gotejamento, ou seja, gota a gota, outros medicamentos;
deverá ocorrer de forma bem lenta (aproximadamente 40 a 60 -Atentar para o conforto e bem-estar do paciente durante o uso
gotas por minuto). da nutrição parenteral.
Importante! ENTEROCLISMA
-Realizar teste de refluxo conforme rotina estabelecida por
profissional nutricionista; É um procedimento realizado via retal, com o objetivo de
-Administrar dieta conforme prescrição médica ou orientação favorecer a remoção de resíduos de fezes (para o preparo de
e prescrição do nutricionista; cirurgias, por exemplo), promoção de alívio da distensão
-Acompanhar a infusão da dieta e, ao término, realizar abdominal, diminuição de flatulência, melhora da constipação
lavagem da sonda com 20 a 40 ml de água filtrada; etc, através da introdução de solução aplicada diretamente no
-Realizar troca da fixação da sonda sempre que necessário, intestino, pelo ânus.
observando para que essa fixação não atrapalhe a visão do
paciente; e
-Realizar higiene oral no mínimo três vezes ao dia.
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Renal e Urinário
O Sistema Excretor é formado por um conjunto de órgãos que filtram o sangue, produzem e excretam a urina - o principal líquido de
excreção do organismo. É constituído por um par de rins, um par de ureteres, bexiga urinária e pela uretra. É responsável pela filtração
do sangue e remoção das excreções. Em algumas patologias e/ou tratamento, podemos ter alterações que interfiram na filtração ou
eliminação urinária, assim descreveremos alguns procedimentos relacionados.
Consiste na introdução de uma sonda vesical estéril até a bexiga SONDA VESICAL DE ALÍVIO (SVA):
(SVA): É a introdução da sonda para
através do meato urinário (uretra),
(uretra), seus objetivos são aliviar esvaziamento da bexiga e posterior retirada. Conhecida como
retenção urinária, avaliar a urina residual após micção, eliminar Nelaton.
conteúdo urinário para realização de procedimento cirúrgico ou
diagnóstico, proporcionar irrigação vesical, proporcionar SONDA COM VIA ÚNICA, PODE SER DE MATERIAL
LÁTEX OU CLORETO DE POLIVINILA
conforto ao paciente com incontinência urinária e obter material
para exames laboratoriais.
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Renal e Urinário
MEATO
URETRAL
PACIENTE MASCULINO
BEXIGA
SONDA VESICAL
*VISTA LATERAL
PACIENTE FEMININO
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Renal e Urinário
-Afastar o prepúcio;
-Segurar o pênis com uma gaze com a mão não dominante, REGIÃO INTERNA DA COXA REGIÃO SUPRA-PÚBICA
mantendo-o perpendicular ao abdome; (PACIENTE FEMININO) (PACIENTE MASCULINO)
-Realizar antissepsia com as gazes embebidas com solução
antisséptica degermante, do meato uretral para a periferia. Usar a
gaze uma vez e descarta-la;
-Remover o antisséptico degermante da região com soro
fisiológico, obedecendo aos mesmos princípios de assepsia
descritos anteriormente;
-Retirar as luvas de procedimento;
-Higienizar as mãos;
-Calçar as luvas estéreis;
-Manter o pênis perpendicular ao corpo, retraindo o prepúcio;
-Aplicar o lubrificante/anestésico, lentamente, através do meato
uretral com auxílio da seringa luer slip de 20 ml;
-Aguardar alguns segundos para o início da ação do Observação: Pendurar a bolsa coletora em suporte localizado
lubrificante/anestésico;
abaixo do leito (e não nas grades).
-Introduzir o cateter vesical até encontrar resistência;
-Inclinar o pênis em um ângulo de 45° em direção ao abdome e
continuar introduzindo o cateter, o que facilita a passagem na
uretra bulbar;
-Introduzir o cateter até a bifurcação em “Y”, 15 a 20cm, e até o
refluxo de urina. Modelo de Anotação de Enfermagem:
SONDA
VESICAL
MEATO
URETRAL
-Cuba-rim;
-Pinça cheron;
-Algodão;
-Sonda uretral de calibre (Fr) adequado;
Tamanho dos Calibres (Frenchs)
-Xilocaína gel;
-Luvas estéreis;
-Seringa de 20ml;
-Gaze;
-Agulha 40x12;
-Água destilada;
-Adesivo;
-Biombo;
-Impermeável;
-Material para higiene íntima.
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Renal e Urinário
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URIPEN Procedimento
Procedimentos Relacionados ao
Sistema Endócrino
É um sistema formado por um conjunto de órgãos que apresentam como atividade característica a produção de secreções orgânica,
orgânica,
estas são denominadas de hormônios. Os hormônios são lançados na corrente circulatória, atuando em várias partes do organismo no
controle ou auxílio de suas funções.
GLICEMIA CAPILAR
TIREÓIDE
Consiste em um exame sanguíneo que proporciona um
resultado imediato da concentração de glicose nos vasos
capilares,
capilares, possibilitando a identificação de possíveis sinais de
hiperglicemia ou hipoglicemia que poderão ocasionar
PÂNCREAS
SUPRARRENAIS
alterações no estado geral do paciente, tais como: síncope,
perda de consciência e convulsões.
OVÁRIOS
(MULHER)
TESTÍCULOS
(HOMEM)
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Endócrino
GLICEMIA: HTTPS://WWW.GOV.BR/EBSERH/PT-BR/HOSPITAIS-UNIVERSITARIOS/REGIAO-CENTRO-OESTE/HU-UFGD/ACESSO-A-INFORMACAO/POPS-PROTOCOLOS-E-PROCESSOS/GERENCIA-DE-ATENCAO-A-SAUDE-GAS/DIVISAO-DE-ENFERMAGEM/POP-DE-004_-_CONTROLE_DE_GLICEMIA_CAPILAR_NO_PACIENTE_ADULTO-1.PDF
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DELTÓIDE
-Orientar o paciente e/ou familiar sobre a importância da dose
correta, horário correto, conservando a droga em ambiente
ABDOMINAL
correto (sob refrigeração conforme fabricante);
-Realizar treinamento com paciente e/ou familiar com supervisão
das primeiras aplicações, diminuindo o risco de acidentes no GLÚTEOS
preparo e na aplicação;
VASTO LATERAL
-Orientar e supervisionar paciente e/ou familiar para que o DA COXA
Procedimentos Relacionados ao
Sistema Hematológico
Hematologia é o ramo da ciência da saúde que estuda o sangue, seus distúrbios e suas doenças. Estuda seus elementos figurados, como os
glóbulos vermelhos (hemáceas), glóbulos brancos (leucócitos) e plaquetas,
plaquetas, além de estudar os órgãos onde são produzidas essas células,
tais como a medula óssea, o linfonodo e o baço.
baço. Um dos procedimentos mais comuns aos pacientes hospitalizados é a necessidade da
transfusão de sangue, sendo sua doação o primeiro fator relevante em hemoterapia que inspira cuidados de Enfermagem. Vejamos a
seguir:
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Hematológico
-Gripe, resfriado e febre: aguardar 7 dias após o desaparecimento O sangue doado passa por um processo chamado fracionamento
dos sintomas; (separação das células no qual são obtidos os componentes
-Período gestacional; sanguíneos que são transfundidos a vários pacientes). As
-Período pós-gravidez: 90 dias para parto normal e 180 dias para células são separadas em Plasma, Glóbulos Vermelhos,
cesariana; Plaquetas e Crioprecipitado, sendo que todos os contêm
-Amamentação: até 12 meses após o parto; leucócitos.
-Ingestão de bebida alcoólica nas 12 horas que antecedem a
doação;
-Tatuagem e/ou piercing nos últimos 12 meses (piercing em
cavidade oral ou região genital impedem a doação);
-Extração dentária: 72 horas;
-Apendicite, hérnia, amigdalectomia, varizes: 3 meses;
-Colecistectomia, histerectomia, nefrectomia, redução de
fraturas, politraumatismos sem seqüelas graves, tireoidectomia,
colectomia: 6 meses;
-Transfusão de sangue: 1 ano;
-Vacinação: o tempo de impedimento varia de acordo com o tipo de
vacina; HTTPS://BRASILESCOLA.UOL.COM.BR/BIOLOGIA/SANGUE.HTM
Impedimentos Definitivos:
-Ter passado por um quadro de hepatite após os 11 anos de idade;
-Evidência clínica ou laboratorial das seguintes doenças
transmissíveis pelo sangue: Hepatites B e C, AIDS (vírus HIV),
doenças associadas ao vírus HTLV I e II e Doenças de Chagas;
-Uso de drogas ilícitas injetáveis;
-Malária.
Após a doação:
É realizado teste de compatibilidade:
-É realizado o teste ABO e RH no sangue doado, por meio tipagem
sanguínea;
-É realizado a identificação de anticorpos, para que seja feito um
cruzamento com o sangue do receptor e verificado se não há
incompatibilidade entre doador e receptor;
-Esses testes são realizados para prevenir efeitos adversos na
terapia da transfusão pela equipe que atua no banco de sangue.
PLASMA(65%)
LEUCÓCITOS E PLAQUETAS
(4%)
HEMÁCIAS (41%)
61
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Procedimentos Relacionados ao
Sistema Hematológico
A análise do sangue é feita por meio de amostras que devem ser ante!
coletadas em tubos específicos para cada tipo de análise, sendo de mport
I
extrema importância conhecê-los para a realização de uma coleta A ordem de coleta venosa foi definida para evitar a
de material biológico. Assim, seguem os tubos e sua designação: contaminação por aditivos nos próximos tubos quando são
necessários de mais de uma coleta venosa em um mesmo
paciente. A sequência de utilização dos tubos deve ser:
1. Azul
2. Amarelo ou vermelho
3. Verde
4. Rosa/lilás/roxo
5. Cinza.
Bons Estudos!! 62
foco resumos
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