Isuog-Guideline 1 Tri

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14690705, 2023, 1, baixado de https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.26106 por Test, Wiley Online Library em [01/04/2023]. Consulte os Termos e Condições (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) na Wiley Online Library para obter regras de uso; Os artigos OA são regidos pela Licença Creative Commons aplicável
Ultrassonografia Obstet Gynecol 2023; 61: 127–
143 Publicado online na Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.26106
isuog.org DIRETRIZES
Diretrizes Práticas ISUOG (atualizadas): realização de

ultrassonografia de 11 a 14 semanas
Comitê de Padrões Clínicos facilitar a prestação de cuidados pré-natais otimizados, garantindo os

melhores resultados possíveis para a mãe e o feto. No início da
A Sociedade Internacional de Ultrassom em Obstetrícia e Ginecologia gravidez é importante confirmar a viabilidade, estabelecer com
(ISUOG) é uma organização científica que incentiva a prática clínica precisão a idade gestacional, determinar o número de fetos e, na
sólida e o ensino e a pesquisa de alta qualidade relacionados ao presença de gravidez múltipla, avaliar a corionicidade e a
diagnóstico por imagem na saúde da mulher. O Comitê de Padrões amnionicidade. Perto do final do primeiro trimestre, o exame também
Clínicos (CSC) da ISUOG tem a missão de desenvolver Diretrizes
oferece uma oportunidade para detectar anomalias fetais importantes
Práticas e Declarações de Consenso como recomendações e, em sistemas de saúde que oferecem triagem de aneuploidia no
educacionais que fornecem aos profissionais de saúde uma
primeiro trimestre, para medir a espessura da translucência nucal
abordagem baseada em consenso, de especialistas, para diagnóstico (TN). No entanto, muitas malformações graves podem desenvolver-
por imagem. Destinam-se a refletir o que é considerado pelo ISUOG se mais tarde na gravidez ou podem não ser detectadas mesmo com
como a melhor prática no momento em que são emitidos. Embora a equipamento adequado e nas mãos mais experientes.
ISUOG tenha feito todos os esforços para garantir que as Diretrizes
sejam precisas quando emitidas, nem a Sociedade nem qualquer um
de seus funcionários ou membros aceita responsabilidade pelas
consequências de quaisquer dados, opiniões ou declarações Quando deve ser realizada uma ultrassonografia no
imprecisas ou enganosas emitidas pelo CSC. primeiro trimestre?
Se não tiver sido realizada uma ultrassonografia anterior no primeiro trimestre, é

Os documentos do ISUOG CSC não se destinam a estabelecer um
aconselhável oferecer a primeira ultrassonografia quando a idade gestacional for
padrão legal de atendimento, porque a interpretação das evidências
estimada entre 11 + 0 e 14 + 0 semanas de gestação, pois isso oferece uma
que sustentam as Diretrizes pode ser influenciada por circunstâncias
oportunidade para atingir os objetivos acima mencionados , ou seja, confirmar a
individuais, protocolo local e recursos disponíveis. As Diretrizes
viabilidade, estabelecer com precisão a idade gestacional, determinar o número
aprovadas podem ser distribuídas gratuitamente com a permissão da
de fetos viáveis e, se solicitado, avaliar a anatomia fetal e o risco de aneuploidia1–
ISUOG (info@isuog.org).
18. Antes de iniciar o exame, um profissional de saúde deve aconselhar a mulher/
casal sobre os potenciais benefícios e limitações da ultrassonografia do primeiro
INTRODUÇÃO trimestre (PONTO DE BOA PRÁTICA).
A realização de exame ultrassonográfico de rotina no primeiro

trimestre entre 11+0 e 14+0 semanas de gestação é valiosa para
confirmar viabilidade e pluralidade, datação precisa da gravidez,
triagem de aneuploidias, identificação de anomalias estruturais
Quem deve realizar a ultrassonografia do primeiro trimestre?
importantes e triagem de pré-termo. -eclampsia. Este documento tem
como objetivo fornecer orientação aos profissionais de saúde que
realizam ou planejam realizar exames de gravidez entre 11+0 e 14+0 Indivíduos que realizam exames obstétricos rotineiramente devem ter
semanas. treinamento especializado e adequado à prática de ultrassonografia
Detalhes dos graus de recomendação e níveis de evidência usados diagnóstica para gestantes (PONTO DE BOA PRÁTICA).
nas Diretrizes ISUOG são fornecidos no Apêndice 1.
Para obter resultados ideais em exames de ultrassom de rotina,
CONSIDERAÇÕES GERAIS sugere-se que os exames sejam realizados por indivíduos que
atendam aos seguintes critérios:
Qual é o propósito de uma ultrassonografia no primeiro trimestre?
- ter concluído treinamento no uso de ultrassonografia diagnóstica e
Em geral, o principal objetivo de uma ultrassonografia na gravidez é questões de segurança relacionadas; - participar
fornecer informações precisas que de atividades de educação médica continuada;
© 2023 Sociedade Internacional de Ultrassom em Obstetrícia e Ginecologia. DIRETRIZES ISUOG

128 Diretrizes ISUOG
- seguir os caminhos de cuidado apropriados estabelecidos para E se o exame não puder ser realizado de acordo com
achados suspeitos ou anormais; estas Diretrizes?
- participar regularmente em programas de garantia de qualidade
Estas Diretrizes representam uma referência internacional para a
estabelecidos19.
ultrassonografia do primeiro trimestre, mas devem ser levadas em
consideração as circunstâncias locais, os protocolos e a prática médica.
Qual equipamento ultrassonográfico deve ser utilizado? Se o exame não puder ser concluído de acordo com estas Diretrizes, é
aconselhável documentar as razões para isso. Na maioria das
Recomenda-se a utilização de equipamentos que passem por circunstâncias, será apropriado repetir o exame ou encaminhar o caso
manutenção e reparos regulares e que possuam pelo menos as para outro profissional de saúde. Isto deve ser feito o mais rápido
seguintes capacidades: possível, para minimizar a ansiedade desnecessária do paciente e
qualquer atraso associado na consecução dos objetivos desejados do
- ultrassom bidimensional (2D) em escala de cinza em tempo real; -
exame inicial (PONTO DE BOA PRÁTICA).
Doppler colorido (potência) e espectral; - Modo
M; -
transdutores de ultrassom transabdominal; -
O que deve ser feito em caso de gravidez múltipla?
transdutores de ultrassom transvaginal; -
controles ajustáveis de saída de potência acústica com padrões de A determinação da corionicidade e da amnionicidade é importante para
exibição de saída; - o cuidado, teste e manejo de gestações multifetais. A corionicidade deve
recursos de congelamento de quadro e zoom; ser determinada no início da gravidez, quando a caracterização é mais
- paquímetros eletrônicos; confiável24,25.
- capacidade de imprimir/armazenar imagens. Uma vez conseguido isto, os cuidados pré-natais adicionais, incluindo
o momento e a frequência dos exames ultrassonográficos, devem ser
Como a digitalização deve ser documentada? planeados de acordo com os recursos de saúde disponíveis e as
diretrizes da ISUOG ou locais26 (PONTO DE BOA PRÁTICA).
Um relatório de exame deve ser produzido como um documento
eletrônico e/ou em papel (ver exemplos nos Apêndices 2 e 3). O
documento deve ser armazenado localmente e, de acordo com o DIRETRIZES PARA EXAME
protocolo local, disponibilizado à mulher e ao profissional de saúde que
o encaminhou (PONTO DE BOAS PRÁTICAS). Avaliação de viabilidade
No início da gravidez, a viabilidade é definida pela identificação dos batimentos

cardíacos fetais, o que é mais facilmente alcançado por meio de ultrassom. A
A ultrassonografia pré-natal é segura durante o primeiro atividade cardíaca fetal pode ser identificada com ultrassonografia modo B 2D e
trimestre? os batimentos cardíacos podem ser ouvidos usando Doppler espectral. A
frequência cardíaca, que deve ser registrada, pode ser medida usando o modo M
Não há indicações de que o uso da ultrassonografia pré-natal modo B
ou Doppler espectral e é melhor avaliada ao longo de vários ciclos (PONTO DE
ou modo M possa ser prejudicial durante o primeiro trimestre, devido ao BOA PRÁTICA).
seu rendimento acústico limitado20,21.
No entanto, o tempo de exame deve ser limitado e a menor potência A atividade cardíaca é normalmente visível a partir da 5ª a 6ª semana
possível deve ser usada para obter informações de diagnóstico de de gestação. A frequência cardíaca aumenta com a idade gestacional
acordo com o princípio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) até 10 semanas de gestação (média de 171 bpm) e depois diminui até
(ponto de boa prática). 14 + 0 semanas de gestação (média de 156 bpm)27.
Taqui ou bradicardia fetal pode ser indicativa de aneuploidia ou
A ultrassonografia Doppler está, no entanto, associada a maior associada a uma anormalidade cardíaca estrutural28,29. Se a frequência
produção de energia e, portanto, há mais bioefeitos potenciais, cardíaca fetal estiver fora da faixa normal, ela deverá ser reavaliada
especialmente quando aplicada em uma pequena região de interesse e posteriormente no exame.
no período embrionário antes das 11 semanas de gestação20,22,23. De
11 + 0 a 14 + 0 semanas, Doppler espectral, imagem de fluxo colorido,
imagem de power Doppler e outras modalidades de ultrassom Doppler
Confirmação de gravidez intrauterina/integridade uterina
podem ser usados rotineiramente para certas indicações clínicas, como
triagem de aneuploidias e anomalias cardíacas. Ao realizar
ultrassonografia Doppler, o índice térmico (TI) exibido deve ser ÿ 1,0 e o Uma vez demonstrada a viabilidade, é importante confirmar a natureza
tempo de exposição deve ser mantido o mais curto possível (geralmente intrauterina da gravidez.
não superior a 5–10 min). Um saco gestacional intrauterino deve ser completamente delimitado
pelo miométrio. Isto é melhor avaliado realizando uma varredura cobrindo
É improvável que a varredura das artérias uterinas maternas (AUt) em todo o útero (PONTO DE BOA PRÁTICA).
qualquer momento do primeiro trimestre tenha quaisquer implicações na
segurança fetal, desde que o embrião/feto esteja fora do feixe de A integridade do útero pode ser prejudicada quando uma gravidez
ultrassom Doppler22. está localizada numa cicatriz de cesariana (ver
© 2023 Sociedade Internacional de Ultrassom em Obstetrícia e Ginecologia. Ultrassonografia Obstet Gynecol 2023; 61: 127–143.
Diretrizes ISUOG 129
seção sobre 'Avaliação do risco de complicações obstétricas') ou

associada a um corno uterino rudimentar.
Biometria fetal
Existem gráficos específicos para avaliação da biometria fetal no primeiro
trimestre38. A medição sistemática da biometria cefálica, abdominal e
femoral permite a documentação da presença de marcos anatômicos
essenciais, e anormalidades nas medições podem revelar a expressão
precoce de patologias graves. No entanto, os valores de corte a utilizar e
os procedimentos de acompanhamento devem ser decididos de acordo
com os protocolos locais, a fim de evitar um número excessivo de
resultados falso-positivos ou exames de acompanhamento.
Comprimento coroa-nádega
O comprimento cabeça-nádega (CRL) deve ser medido como parte da

varredura de rotina do primeiro trimestre, por via transabdominal ou
transvaginal (Figura 1a). Esta medição deve ser realizada, seguindo
critérios padrão, com o feto orientado horizontalmente na tela, de modo
que a linha de medição entre a coroa e a garupa fique a cerca de 90ÿ do
feixe de ultrassom. O feto deve estar em posição neutra (ou seja, nem
flexionado nem hiperestendido).
A imagem deve ser ampliada para preencher a maior parte da largura da

tela do ultrassom. Os paquímetros devem ser colocados nas extremidades
da coroa e da garupa, que precisam ser claramente visualizadas30,31. A
medida do CCN deve ser utilizada para estimar a idade gestacional em
todos os casos, exceto nas gestações concebidas por fertilização in
vitro32,33 . Quando múltiplas medições de CCN forem realizadas, a idade
gestacional deve ser avaliada com base na medição de CCN de melhor
qualidade entre 45 e 84 mm.
Vários gráficos diferentes foram publicados e há variações pequenas,

mas significativas, nas medidas relatadas para a idade gestacional34.
Embora os gráficos mais antigos ainda sejam amplamente utilizados, é
recomendado usar
seção transversal na posição três horas e uma costela visível de cada

lado. Os rins fetais não devem ser visíveis neste plano. (d) Medição do
comprimento do fêmur. Toda a diáfise do fêmur é visível, com pinças
colocadas em cada extremidade. A diáfise mais longa visível deve ser
medida. (e) Visão médio sagital da face fetal, demonstrando
translucência nucal e medidas do osso nasal. (f) Visão parassagital do tórax
e abdome fetal com Doppler colorido e pulsado, demonstrando fluxo
sanguíneo na veia umbilical e no ducto venoso (DV). A forma de onda
Figura 1 Medidas que podem ser obtidas no exame ultrassonográfico fetal da velocidade DV é caracteristicamente trifásica com fluxo anterógrado na
entre 11+0 e 14+0 semanas. (a) Medição do comprimento cabeça- sístole (S), diástole (D) e final da diástole (onda A) em condições normais.
nádega fetal (CRL) para avaliação da idade gestacional. (g) Vista axial do tórax fetal ao nível da visão de quatro câmaras do
A colocação do paquímetro para medição do CRL deve corresponder à linha coração, com exame Doppler pulsátil demonstrando uma forma de onda de
reta mais longa do topo da cabeça do feto até a garupa. Observe a posição velocidade normal através da valva tricúspide, sem regurgitação
neutra do feto. (b) Vista axial da cabeça fetal ao nível do tálamo, tricúspide.
demonstrando medidas do diâmetro biparietal (DBP), com calibradores Veja a Figura
colocados de fora para fora, e perímetro cefálico. A foice da linha média e 2j para o eixo cardíaco. (h) Exame Doppler colorido e pulsado das
o tálamo são visíveis neste plano. Em algumas diretrizes nacionais, a artérias uterinas (UtA). As formas de onda de velocidade Doppler UtA podem
medição do DBP é obtida medindo-se o diâmetro externo para ser usadas para avaliar a impedância útero-placentária como parte de um
interno. (c) Vista axial do abdome fetal superior, demonstrando a medida teste de triagem precoce integrado para pré-eclâmpsia. As medições das
da circunferência abdominal. Notar presença de bolha estomacal e artérias uterinas direita e esquerda devem ser avaliadas. Uma versão
veia umbilical, com coluna vertebral em maior desta figura está disponível online como informação de apoio (Figura S1).
gráficos prescritivos recentes, internacionais35, pois levam em conta Avaliação da anatomia fetal
melhorias na qualidade da imagem e da máquina e visam evitar
Uma proporção significativa de anomalias estruturais pode ser
possíveis vieses estatísticos36,37.
detectada através de exame sistemático detalhado da anatomia fetal
O CRL (e não a idade gestacional calculada) deve ser usado como
entre 11+0 e 14+0 semanas de gestação45–47. Estas anomalias só
referência gestacional para definir onde as medições de NT, índice de
serão detectadas de forma confiável se:
pulsatilidade Doppler (PI) UtA e marcadores bioquímicos ÿ-gonadotrofina
coriônica humana livre (ÿ-hCG), plasma associado à gravidez a - o exame da estrutura está incluído no protocolo de avaliação de
proteína A (PAPP-A) e o fator de crescimento placentário (PlGF) estão rotina; - é alocado tempo
em relação à faixa normal. adequado para uma análise estrutural detalhada
enquete.
O CRL é reduzido em fetos afetados pela trissomia 18 e triploidia, e
deve-se tomar cuidado para não “normalizar” os resultados alterando O sucesso da detecção precoce de anomalias estruturais fetais
as datas em fetos que apresentam anomalias estruturais óbvias. Deve- também depende do padrão do equipamento disponível para triagem,
se prestar atenção especial se o CRL for menor do que o esperado do conjunto de habilidades dos ultrassonografistas e ultrassonologistas
com base em uma medição ultrassonográfica anterior. e da prevalência das anomalias na população. Algumas características
ultrassonográficas de anormalidades estruturais foram descritas apenas
recentemente, e ainda não está claro como esses marcadores atuam
Diâmetro biparietal e perímetro cefálico na triagem populacional. Portanto, descrevemos dois níveis de triagem,
apresentando uma lista de verificação de “requisitos mínimos” para
O diâmetro biparietal (DBP) e o perímetro cefálico são medidos na uma pesquisa estrutural básica em 11 + 0 a 14 + 0 semanas de
maior vista axial simétrica da cabeça fetal (Figura 1b). Duas técnicas gestação (Tabela 1) e um nível mais avançado de “melhores práticas”
para medição da DBP foram descritas, colocando os calibradores de para uma avaliação abrangente e detalhada exame do feto no primeiro
fora para dentro (borda de ataque) ou de fora para fora, trimestre (Tabela 2).
perpendicularmente à foice da linha média. As medições deverão ser
feitas de acordo com a metodologia utilizada para estabelecer o Atualmente há evidências limitadas que descrevem o benefício
nomograma empregado. econômico para a saúde da identificação precoce de anomalias
estruturais fetais.
Medidas de DBP ajustadas para CCN38 e/ou circunferência
abdominal (CA) ou diâmetro abdominal transverso (DAT) podem ser
Tabela 1 Requisitos mínimos para exame nas 11+0 a 14+0 semanas de gestação
úteis no rastreamento precoce de mielomeningocele39–42 e
holoprosencefalia43.
Região anatômica Requisitos mínimos para digitalização
Circunferência abdominal Em geral Confirmar gravidez única

Cabeça e cérebro Vista axial da cabeça:
A CA é medida em um corte axial do abdome fetal no nível em que o estômago é
Calcificação do crânio
visualizado (Figura 1c), na superfície externa da linha da pele. É medido Contorno/formato do crânio (sem defeitos ósseos)
diretamente com compassos de elipse ou calculado a partir de medidas lineares
perpendiculares, geralmente o diâmetro abdominal ântero-posterior (APAD) e Duas metades do cérebro separadas
pela foice inter-hemisférica
TAD.
Plexos coróides quase preenchendo os
ventrículos laterais em seus dois terços
Para medir a APAD, os paquímetros são colocados nas bordas posteriores (sinal da borboleta)
externas do contorno do corpo, desde a face posterior (pele que cobre Pescoço Visão sagital da cabeça e pescoço:
a coluna) até a parede abdominal anterior. Confirme se a espessura da translucência
Para medir o TAD, os paquímetros são colocados nas bordas externas nucal é < percentil 95
Coração Vista axial do coração ao nível das quatro câmaras
do contorno do corpo, no ponto mais largo do abdômen. A AC pode visualizar:
ser calculada pela fórmula: AC = ÿ(APAD + TAD)/2 = 1,57 (APAD + Coração dentro do peito com ritmo regular
TAD). Abdômen Vista axial:
Uma vantagem de realizar essa medição é que a imagem utilizada Estômago visível
Parede abdominal intacta
para registrá-la também mostra o estômago no lugar.
Vista axial ou sagital:
Bexiga visível e não dilatada
Extremidades Visualize quatro membros, cada um com três
Comprimento do fêmur segmentos
Placenta Verifique a aparência normal sem cística
O comprimento do fêmur é medido no plano do eixo longo do fêmur estruturas
(Figura 1d). Os calibradores são colocados em cada extremidade da Biometria Visão sagital:
diáfise ossificada, que é claramente visível. Uma vantagem da Comprimento coroa-nádega e espessura
da translucência nucal
realização dessa medida é que ela garante que o ultrassonografista Vista axial:
verifique o desenvolvimento dos membros inferiores, o que pode Diâmetro biparietal
revelar precocemente a presença de anomalias esqueléticas graves44.
As imagens correspondentes são mostradas nas Figuras 1 e 2.
Tabela 2 Estruturas anatômicas que podem ser potencialmente visualizadas em exames fetais detalhados entre 11+0 e 14+0 semanas de gestação (em visão sagital, axial ou coronal,
conforme necessário)
Região anatômica Estruturas que podem ser potencialmente visualizadas em levantamento anatômico detalhado
Em geral Confirmar gravidez única

Visão geral do feto, útero e placenta
Cabeça e cérebro Calcificação do crânio

Contorno/formato do crânio (sem defeitos ósseos)
Duas metades do cérebro separadas pela foice inter-hemisférica
Plexos coróides quase preenchendo os ventrículos laterais em seus dois terços posteriores (sinal da borboleta)
Talami
Tronco cerebral
Pedúnculos cerebrais com aqueduto de Sylvius

Translucência intracraniana (quarto ventrículo)
Cisterna magna
Rosto e pescoço Testa

Órbitas bilaterais
Osso nasal
Maxila
Triângulo retronasal
Lábio superior
Mandíbula
Espessura da translucência nucal
Sem cistos jugulares no pescoço
Tórax Formato da parede torácica

Campos pulmonares
Continuidade diafragmática
Coração Atividade cardíaca presente com ritmo cardíaco regular

Estabelecer localização
Posição: posição intratorácica do coração com eixo cardíaco para a esquerda (30–60ÿ )
Tamanho: um terço do espaço torácico
Corte de quatro câmaras com dois ventrículos distintos em escala de cinza e Doppler colorido em diástole
Visualização da via de saída do ventrículo esquerdo em escala de cinza ou Doppler colorido
Visualização de três vasos e traqueia em escala de cinza ou Doppler colorido
Ausência de regurgitação tricúspide/onda A do canal venoso anterógrado no Doppler pulsátil
Abdômen Estômago: posição normal no abdômen superior esquerdo

Bexiga: normalmente preenchida na pelve (diâmetro longitudinal <7 mm)
Parede abdominal: intacta com inserção do cordão umbilical
Duas artérias umbilicais margeando a bexiga
Rins: presença bilateral
Coluna Forma regular e continuidade da coluna vertebral
Extremidades Membros superiores com três segmentos e livre movimentação

Membros inferiores com três segmentos e livre movimentação
Placenta Tamanho e textura normais, sem aspecto cístico

Localização em relação ao colo do útero e à cicatriz de cesariana uterina anterior
Inserção do cordão na placenta
Líquido amniótico e membranas Volume de líquido amniótico

Membrana amniótica e córion dissociados fisiologicamente
As imagens correspondentes selecionadas são mostradas nas Figuras 1 e 2.
Exame básico com requisitos mínimos para escanear um feto ser detectados em quase todos os casos45 e sua presença ou ausência deve ser
entre 11 + 0 e 14 + 0 semanas avaliada como padrão mínimo em todos os pacientes que se apresentam para um
exame de 11 + 0 a 14 + 0 semanas (PONTO DE BOA PRÁTICA).

A varredura de 11 + 0 a 14 + 0 semanas oferece uma oportunidade
para avaliar a anatomia fetal e não deve se limitar à avaliação do
LCR e TN fetais. Embora livre de células (cf)
Avaliação detalhada da anatomia fetal na varredura de
O DNA fornece um meio altamente eficaz de triagem de aneuploidias 11 + 0 a 14 + 0 semanas
comuns; este teste não consegue identificar defeitos estruturais, que
podem estar associados a uma gama mais extensa de anomalias A maioria das anomalias estruturais ocorre em gestações
cromossômicas mais raras. A identificação de uma anormalidade categorizadas como de “baixo risco” pelas abordagens tradicionais
estrutural pode apoiar uma abordagem invasiva, em vez de não (baseadas na história) de triagem. A detecção eficaz de anomalias
invasiva, para testar a aneuploidia48–50. Várias anomalias estruturais estruturais depende, portanto, do exame de rotina de toda a
graves podem população, em vez do exame de anomalias predefinidas.
apenas grupos de risco. A demonstração da anatomia normal entre Cabeça e cérebro. O exame da cabeça fetal e do sistema nervoso
11+0 e 14+0 semanas proporciona segurança precoce para a central é melhor realizado usando uma combinação dos planos axial
maioria das mulheres grávidas. A identificação precoce de uma e médio-sagital. O plano axial é usado para visualizar a ossificação
anomalia importante permite um diagnóstico genético mais precoce do crânio e a simetria das estruturas cerebrais em desenvolvimento.
e mais tempo para aconselhamento parental e tomada de decisão. A ossificação óssea craniana deve ser visível por volta das 11
A avaliação detalhada da anatomia fetal entre 11+0 e 14+0 semanas completas de gestação. A região cerebral é dominada por
semanas é melhor alcançada usando transdutores transabdominais ventrículos laterais que parecem grandes e são quase preenchidos
e transvaginais de alta resolução. Podem ser necessárias em seus dois terços posteriores com os plexos coróides ecogênicos
abordagens transabdominais e transvaginais para completar um ligeiramente assimétricos (Figura 2d). Os hemisférios parecem
exame sistemático dos órgãos fetais e é necessário agendar um simétricos e são separados pela fissura inter-hemisférica e pela
tempo adequado para esta avaliação. foice. O manto cerebral é muito fino e melhor apreciado anteriormente,
Embora o exame transvaginal não seja obrigatório, pode fornecer revestindo os grandes ventrículos cheios de líquido (Figura 2e). Um
melhor resolução de imagem para avaliação da anatomia fetal, plano inferior dentro da cabeça mostra os dois tálamos e a região da
especialmente em mulheres com índice de massa corporal fossa posterior com os pedúnculos cerebrais e o aqueduto de
aumentado, miomas uterinos e/ou útero retrovertido. Sylvius, o quarto ventrículo e a futura cisterna magna como estruturas
Nesse intervalo de 3 semanas, o tamanho do feto quase dobra (CRL, cheias de líquido (Figura 2f).
45–84 mm). A visualização de muitos detalhes anatômicos por
ultrassom é melhor alcançada por volta das 13 semanas de gestação
(PONTO DE BOA PRÁTICA). Um plano sagital médio da cabeça/face também pode ser usado
Vários estudos têm demonstrado que a adoção de um exame para avaliar a fossa posterior e visualizar a translucência intracraniana
sistemático incluindo um protocolo padronizado está associada a um (quarto ventrículo) e o tronco cerebral como um teste de triagem
aumento significativo na taxa de detecção de anomalias no início da para defeitos abertos do tubo neural e malformações císticas da
gestação46,47,51,52. fossa posterior (Figura 2g).
À medida que ultrassonografistas e ultrassonologistas ganham mais experiência
Rosto fetal. A visualização da face fetal é melhor obtida no plano
em triagem entre 11 + 0 e 14 + 0 semanas, a mudança de um protocolo baseado
sagital médio, que deve ser complementado com exame no plano
em 'requisitos mínimos' para uma revisão sistemática mais extensa de 'melhores
axial ou coronal.
práticas' permitirá a detecção de uma proporção maior e um número mais amplo
O plano sagital médio ampliado da cabeça e pescoço permite a
série de anomalias estruturais. avaliação de diversas regiões anatômicas da face, incluindo testa,
osso nasal, maxila, mandíbula e boca (Figura 2g). Diferentes ângulos
Uma abordagem sistemática para avaliação detalhada da faciais e marcadores (por exemplo, lacuna maxilar, sinal de linha
anatomia fetal entre 11+0 e 14+0 semanas deve incluir o seguinte sobreposta) têm sido propostos para avaliar a presença de fissuras
(Tabela 2). faciais na visão médio-sagital, mas necessitam de confirmação em
Visão geral do feto, placenta e útero. Uma visão geral do feto deve outros planos53,54. Na vista axial ou coronal deve-se tentar visualizar
ser avaliada (Figura 2a). A placenta deve apresentar-se levemente os olhos com sua distância interorbital e o triângulo retronasal,
ecogênica, com ecotextura uniforme e homogênea, sem pequenos demonstrando a maxila e a mandíbula (Figura 2h e 2i). O osso nasal
ou grandes cistos ou lacunas (Figura 2b). A presença ou ausência está “ausente” ou hipoplásico em 50-60% dos fetos com trissomia
de hematoma subcoriônico deve ser avaliada. A previsão da 21 e isto pode ser usado como um marcador adicional para melhorar
localização final da placenta em relação ao orifício cervical interno a eficácia do rastreio ultrassonográfico.
pode ser um desafio no primeiro trimestre e sujeita a relatos de

falsos positivos de placenta baixa. Entretanto, em uma paciente com
história de cesariana anterior, uma avaliação cuidadosa da placenta
poderia ajudar na detecção precoce de uma placenta invasiva Pescoço. A avaliação ultrassonográfica e a mensuração da TN
anormal. Isto é discutido na secção “Avaliação do risco de devem fazer parte do protocolo de triagem (Figura 1e),
complicações obstétricas”. Dentro do útero deve ser avaliada a independentemente de ser utilizada para avaliação de risco de
presença ou ausência de miomas, bandas amnióticas e sinéquias. aneuploidia. O aumento da TN pode ser um marcador para
aneuploidias mais raras na gravidez, enquanto o cfDNA tem sido
usado principalmente para rastrear uma gama mais limitada de
aneuploidias comuns. O método padronizado para medição da TN é
revisado na seção sobre aneuploidia destas Diretrizes. Outras
Líquido amniótico e membranas. Uma alteração no volume de líquido
coleções discretas cheias de líquido podem ser observadas nas
amniótico raramente é observada no início da gestação, portanto,
laterais do pescoço e estão associadas a sacos linfáticos jugulares
diferentemente do exame do segundo trimestre, isso não pode ser
usado como um indício de anomalias. As membranas amnióticas dilatados e higroma cístico.
A TN está aumentada em até 40% dos fetos que apresentam uma
são frequentemente bem visualizadas como um saco que envolve o
anomalia cardíaca importante e está associada a outras anomalias
feto e ainda não estão fundidas com o córion. Quando há história de
estruturais e genéticas e a um risco aumentado de morte fetal
sangramento, muitas vezes é identificado um coágulo sanguíneo no
intrauterina55,56.
espaço retroamniótico. Na gravidez múltipla, a corionicidade e a
amnionicidade devem ser determinadas e documentadas (Figura 2c). Tórax e coração. A cavidade torácica com pulmões e coração são
avaliadas no plano fetal de quatro câmaras
(Figura 2j). Nesse plano são avaliados as costelas, os pulmões, o

situs e a posição cardíaca no tórax, com o eixo cardíaco apontando
para a esquerda (o eixo normal está em 30–60ÿ ) 57,58.
Os pulmões devem parecer homogeneamente ecogênicos e não
deve haver sinais de derrame pleural. A continuidade diafragmática
é avaliada no plano axial, sagital/parasagital ou coronal, observando-
se a posição intra-abdominal normal do estômago e do fígado. A
avaliação precoce do coração fetal é obtida de forma mais confiável
pela combinação da escala de cinza com imagens Doppler coloridas.
O Doppler colorido ajuda a confirmar a presença de dois ventrículos
distintos com enchimento separado na diástole e a excluir
regurgitação valvar atrioventricular significativa (Figura 2k). O exame
dos grandes vasos através da identificação da via de saída do
ventrículo esquerdo e da visão triarterial e da traqueia com Doppler
colorido demonstra a presença, o número e o tamanho dos
fossa posterior, demonstrando tálamo, cerebelo, quarto ventrículo,

aqueduto de Sylvius e cisterna magna. (g) Visão médio-sagital da cabeça
fetal demonstrando o perfil facial. Diversas estruturas podem ser
avaliadas neste plano, incluindo testa, ponte nasal, osso nasal, maxila e
mandíbula. A anatomia da fossa posterior também pode ser
examinada, com visualização do tálamo, tronco cerebral, TI, plexo
coróide e cisterna magna. (h) Vista axial da cabeça fetal
demonstrando órbitas e cristalinos, processos maxilares e nariz. (i)
Vista coronal oblíqua da face fetal demonstrando órbitas e triângulo
retronasal, que consiste nos ossos nasais, processos maxilares e crista
alveolar da maxila anterior. A lacuna mandibular também pode ser
visualizada neste plano. (j) Vista axial do tórax fetal ao nível da visão de
quatro câmaras do coração, demonstrando os pulmões fetais, caixa
torácica e aorta torácica e a posição intratorácica do coração. Observe
o eixo cardíaco normal (linhas pontilhadas e seta amarela) e a simetria
relativa dos átrios e ventrículos. (k) Visão de quatro câmaras do coração
fetal com Doppler colorido, demonstrando fluxo diastólico dos átrios
direito e esquerdo para os ventrículos direito e esquerdo,
respectivamente. (l) Visão de três vasos e traqueia do coração
fetal com uso de Doppler colorido, demonstrando a direção do fluxo
sanguíneo na aorta e na artéria pulmonar, respectivamente, com ambos
os vasos apontando para o lado esquerdo. (m) Vista axial do abdômen
fetal ao nível do estômago. Observe a presença de estômago cheio de
líquido no quadrante esquerdo e aparência e posição normais do
Figura 2 Vistas anatômicas que podem ser obtidas como parte de fígado e costelas fetais. (n) Vista axial do abdome fetal, demonstrando a
um exame ultrassonográfico fetal detalhado entre 11+0 e 14+0 semanas. parede abdominal anterior intacta e o local de inserção do cordão umbilical.
Veja também a Tabela 2. As figuras (a), (b), (d), (g), (j), (m), (n), (p), (q), (o) Corte axial da pelve fetal com Doppler colorido, demonstrando a
(t) e (u) representam os planos obrigatórios para uma avaliação básica, presença de duas artérias umbilicais circundando a bexiga fetal,
conforme listado na Tabela 1. (a) Visão médio-sagital do feto no primeiro estabelecendo assim um cordão umbilical de três vasos. Além disso, a
trimestre. Muitas estruturas podem ser visualizadas neste plano, parede abdominal anterior intacta é confirmada pelo Doppler
incluindo perfil facial, osso nasal, cérebro posterior e translucência colorido. (p) Vista axial da pelve fetal, demonstrando a presença da bexiga
intracraniana (TI), translucência nucal, atividade cardíaca, coluna fetal. (q) Visão sagital do abdome fetal, demonstrando bexiga fetal, tubérculo
vertebral, parede abdominal, diafragma e bexiga. A proporção cabeça- genital, diafragma e coluna vertebral. Qualquer medida da bexiga
fetal nesta idade gestacional deve ser feita longitudinalmente e no
corpo é avaliada subjetivamente. (b) Avaliação da aparência e localização da placenta.
A placenta parece homogênea sem aparência cística. plano sagital. (r) Vista coronal do tórax e abdome fetal, com visualização
Além disso, o Doppler colorido pode ajudar a demonstrar a inserção dos rins fetais bilaterais (levemente ecogênicos), coluna torácica e
placentária do cordão umbilical, se necessário. (c) Na gestação lombar e ossos pélvicos. (s) Vista sagital demonstrando o comprimento
múltipla, a corionicidade e a amnionicidade devem ser avaliadas da coluna fetal do pescoço ao sacro. Observe a pele sobrejacente
buscando o sinal lambda (como mostrado aqui na gravidez gemelar) ou intacta visível e a ossificação dos corpos vertebrais, que começou no
o sinal T. (d) Vista axial da cabeça fetal no plano transventricular, sacro e na coluna lombar e torácica. (t) Visão coronal dos membros
demonstrando uma cabeça normal, de formato oval, ossificação do crânio inferiores bilaterais, com clara visualização dos três segmentos: coxas,
fetal, a foice inter-hemisférica dividindo o cérebro fetal em dois hemisférios pernas e pés. (u) Corte axial dos membros superiores bilaterais, com
relativamente simétricos e os plexos coróides quase preenchendo os clara visualização dos três segmentos: braços, antebraços e mãos. O feto
ventrículos laterais em seus dois terços posteriores (sinal da borboleta). no primeiro trimestre geralmente apresenta as mãos abertas, o que pode
(e) Vista axial da cabeça fetal no plano transtalâmico, demonstrando facilitar a avaliação das mãos e dos dedos. Uma versão maior desta
cabeça normal, de formato oval, ossificação do crânio fetal, foice inter- figura está disponível online como informação de apoio (Figura S2).
hemisférica, tálamo, ventrículos laterais e pedúnculos cerebrais. (f)
Vista axial da cabeça fetal ao nível do
os grandes vasos, sua relação anatômica e a direção do fluxo Avaliação do risco para formas comuns de
sanguíneo, juntamente com a continuidade dos arcos ductal e aneuploidia (trissomias 21, 18 e 13)
aórtico, permitindo descartar as anomalias mais complexas que
Aconselhamento pré-teste
afetam os grandes vasos (Figura 2l).
Estudos multicêntricos demonstraram melhores taxas de detecção
As mulheres devem ser informadas e consentir no rastreio de
de anomalia cardíaca quando se utilizam múltiplos planos além do
aneuploidias comuns antes de tal avaliação ser realizada. Isto exige:
uso do Doppler colorido59.
Conteúdo abdominal. O estômago e a bexiga são as únicas

estruturas ecolucentes cheias de líquido no abdômen e na pelve. A - especificação das condições para as quais os testes estão sendo
posição do estômago no lado esquerdo do abdômen, juntamente realizados e daquelas para as quais não estão; -
com a levocardia, ajuda a confirmar o situs visceral normal (Figura clarificação das diferenças entre rastreio e testes de diagnóstico; -
2m). Os rins fetais podem frequentemente ser vistos em sua identificação de
localização paraespinhal esperada como estruturas levemente fatores específicos do paciente que terão impacto
ecogênicas em forma de feijão, com pelve renal central hipoecóica na adequação de um teste;
- discussão dos níveis iniciais de risco com base na idade materna
típica (Figura 2r). Por volta da 12ª semana de gestação, a bexiga
fetal deve ser visível como uma estrutura mediana, hipoecoica, e na história familiar; -
arredondada no abdome inferior, com diâmetro longitudinal <7 mm tomada de decisão partilhada;
(Figura 2p e 2q). - explicação de como os resultados do teste serão comunicados
após o teste; -
Parede abdominal. A inserção normal do cordão umbilical deve ser
discussão das diversas opções de rastreio e diagnóstico e dos seus
documentada após 12 semanas (Figura 2n). méritos e limitações.
A hérnia fisiológica do intestino médio está presente até 11 semanas
e deve ser diferenciada de onfalocele e gastrosquise.
Avaliação baseada em ultrassom entre 11 + 0 e 14 + 0 semanas
de gestação
Cordão umbilical. O número de vasos do cordão e a inserção do
cordão no umbigo devem ser anotados. Breve avaliação da região Existem dois testes que geralmente são usados para rastrear
paravesical com Doppler colorido ou power Doppler pode ser útil aneuploidias comuns: triagem combinada no primeiro trimestre
para confirmar a presença de duas artérias umbilicais (Figura 2o). A (inclui riscos derivados da história materna, ultrassonografia e
artéria umbilical única (AUS) não constitui anomalia, mas está bioquímica sérica materna); e teste de cfDNA (também conhecido
associada a anomalias congênitas e restrição de crescimento fetal. como teste pré-natal não invasivo (NIPT) ou triagem pré-natal não
invasiva (NIPS)). Testes combinados de triagem no primeiro trimestre
Deve-se ter cuidado para não causar ansiedade aos pais quando o para trissomias comuns, que compreendem aproximadamente 50%
AUS for detectado, se nenhuma anomalia importante for encontrada de todas as aberrações genéticas identificáveis no pré-natal por
no exame do primeiro trimestre. Ainda não há consenso sobre o avaliação genômica baseada em array. A triagem combinada no
impacto potencial do AUS no resultado da gravidez. A inserção do primeiro trimestre também é eficaz para diagnosticar a síndrome de
cordão placentário também pode ser avaliada de forma confiável Turner. O teste de cfDNA pode ser estendido para incluir outras
nesta fase com Doppler colorido. aneuploidias, incluindo microdeleções e microduplicações. A gama
de condições para as quais os testes são realizados depende do
Coluna. A coluna deve ser examinada, quando possível, em visão fornecedor do teste.
sagital, para avaliar o alinhamento vertebral e a integridade da
cobertura cutânea (Figura 2s). Os corpos vertebrais são ossificados A maioria dos médicos que utiliza o rastreio combinado do
após 12 semanas de gestação. Atenção especial deve ser dada à
primeiro trimestre para calcular os riscos para as aneuploidias
aparência da coluna vertebral quando forem encontrados quaisquer
comuns, ou seja, trissomias 21, 18 e 13, utiliza um algoritmo de risco
sinais intracranianos suspeitos de espinha bífida aberta60.
que está disponível gratuitamente na The Fetal Medicine Foundation61,62.
O algoritmo básico combina um risco a priori baseado na idade
Membros. A presença dos três segmentos dos membros superiores materna, idade gestacional e história materna de gravidez anterior
e inferiores e a presença e orientação normal das duas mãos e pés com trissomia 21, 18 ou 13 com medição ultrassonográfica da
devem ser observadas na ultrassonografia de 11 + 0 a 14 + 0 espessura do NT e avaliação de ÿ-hCG livre no soro materno e
semanas (Figura 2t e 2u). PAPP-A63,64 . O risco a priori é alterado multiplicando-o por uma
razão de verossimilhança derivada de cada um desses fatores. As
Genitália. A avaliação da genitália externa e do sexo fetal baseia-se razões de verossimilhança são calculadas comparando as
na orientação do tubérculo genital no plano sagital (Figura 2q).
distribuições de frequência para cada marcador específico em
populações cromossomicamente normais e anormais.
Papel do ultrassom tridimensional (3D) e quadridimensional (4D).
Atualmente, a ultrassonografia 3D e 4D não é usada para avaliação
anatômica fetal de rotina no primeiro trimestre. Entretanto, em mãos
Espessura da translucência nucal
experientes, esses métodos podem ser úteis na avaliação de
anormalidades, especialmente na reconstrução multiplanar de planos O termo NT descreve a região ecolucente vista na parte posterior do
diagnósticos selecionados. pescoço fetal durante a avaliação ultrassonográfica. NT
deve ser medido no corte médio sagital (Figura 1e), usando uma O osso nasal é avaliado no mesmo corte médio sagital do NT,
imagem que: com imagem ampliada que inclui a ponta ecogênica do nariz e o
formato retangular do palato anteriormente. Posteriormente a ele, e
- foi ampliado para incluir apenas a cabeça e o tórax do feto; - é centralmente no cérebro, podem ser identificados o diencéfalo
ampliado de translúcido e a membrana nucal. O osso nasal fica abaixo da linha
modo que os calibradores medem incrementos de 0,1 mm; - permite ecogênica da pele da face. O osso nasal normalmente deve ser
avaliar toda mais ecogênico do que a pele na ponta e a ponte do nariz, que fica
a extensão da região nucal e mensurar sua espessura máxima; - imediatamente acima do próprio osso (Figura 1e) 67. Se o osso
demonstra o feto em posição neutra (extensão nasal não puder ser demonstrado como mais ecogênico do que a
pele acima, então é considerado hipoplásico ou ausente.
ou flexão do pescoço afeta a medição);
- demonstra o feto separado do âmnio para garantir que o espaço
apropriado seja medido.
Fluxo do canal venoso (Figura 1f). Os fetos afetados por aneuploidia
A TN é medida com paquímetros cruzados colocados em suas
têm maior probabilidade de apresentar defeitos cardíacos estruturais
margens ecogênicas. Devem ser feitas três medições (em imagens
ou funcionais entre 11 + 0 e 14 + 0 semanas de gestação.
separadas) e a maior é usada para risco As anomalias funcionais incluem fluxo anormal no ducto venoso e
avaliação.
regurgitação tricúspide.
A técnica correta e padronizada para mensuração da TN foi Estudos iniciais demonstraram uma associação entre
descrita por Nicolaides65. Como isso reversão da onda A do ducto venoso e aneuploidia70,71 , mas
Se a medição for usada para calcular uma razão de verossimilhança
estudos mais recentes mostraram que um aumento no índice de
para cálculo de risco, uma avaliação precisa é essencial. Isto é
pulsatilidade venosa do ducto venoso (PIV) estava associado a um
conseguido restringindo o desempenho da medição da TN a pessoal
risco aumentado de trissomias comuns. Este último marcador
treinado que concorda em passar por um processo contínuo de
ultrassonográfico pode ser utilizado como uma variável contínua,
garantia de qualidade que compara as medidas relatadas com um
com alterações menos significativas nas razões de verossimilhança,
padrão internacional reconhecido. Alguns programas de garantia de
permitindo assim uma incorporação mais fácil em um programa de
qualidade são geridos a nível nacional; outros permitem que
triagem71–73.
ultrassonografistas participem internacionalmente
O canal venoso é normalmente avaliado em um corte paramedial
(www.fetalmedicine.org ).
direito. O Doppler colorido é utilizado para identificar o fluxo que
retorna através da veia umbilical e do canal venoso para o átrio
Bioquímica do primeiro trimestre
direito. Um portão Doppler de onda pulsada de 1 mm pode ser usado
A eficácia da triagem no primeiro trimestre é melhorada pela para demonstrar a forma de onda, que tem uma aparência típica
combinação da medição da TN baseada em ultrassom com a (Figura 1f) 70. O PIV é medido por autotraçado.
avaliação de ÿ-hCG livre materno e PAPP-A. A maioria das diretrizes
nacionais recomenda a combinação destes marcadores no rastreio
das trissomias 21, 18 e 13. Estes marcadores mostram diferentes Fluxo tricúspide (Figura 1g). O fluxo através da válvula tricúspide é
padrões de regulação positiva ou negativa nas três trissomias avaliado identificando a visão de quatro câmaras em um corte axial
comuns, o que permite uma avaliação de risco individualizada para do tórax e posicionando o transdutor de ultrassom de modo que o
cada uma destas aneuploidias. ápice do coração apareça na posição de 12 horas ou 6 horas. Um
Recentemente, dados demonstraram que baixas concentrações portão de onda pulsada de 2–4 mm é colocado através da válvula
séricas maternas de PlGF entre 11+0 e 14+0 semanas de gestação semilunar anterior (a válvula tricúspide) e usado para interrogar a
estão associadas a trissomias comuns, sugerindo que o PlGF pode forma de onda (Figura 1g). A regurgitação tricúspide é definida como
ser incorporado no cálculo de risco, especialmente quando já foi fluxo > 60 cm/s durante > 50% do ciclo cardíaco74.
medido em rastreio da pré-eclâmpsia prematura (ver secção
“Avaliação do risco de complicações obstétricas”). Essa variável dicotômica raramente é anormal em fetos euploides e
está associada a altas razões de verossimilhança positivas e
negativas75,76.
Marcadores ultrassonográficos adicionais

Desempenho de triagem. O modelo de mistura63 proposto pela The
Osso nasal. Vários outros marcadores ultrassonográficos para Fetal Medicine Foundation (e disponibilizado gratuitamente) foi
aneuploidia foram descritos. A ossificação tardia do osso nasal, avaliado prospectivamente e revelou ter 90% de sensibilidade para
relatada como 'hipoplásica' ou 'ausência do' osso nasal entre 11 + 0 97% de especificidade no rastreio da trissomia 2177. Uma eficácia
e 14 + 0 semanas de gestação, é um marcador poderoso no de rastreio semelhante para a trissomia 21 foi relatada num segundo
rastreamento da trissomia 21. O osso nasal raramente é hipoplásico estudo, nacional, programa de triagem78. A Fetal Medicine
ou ausente em fetos euplóides e, consequentemente, esta variável Foundation também relatou a eficácia do rastreio de uma gama mais
dicotomizada está associada a grandes razões de verossimilhança ampla de anomalias cromossómicas num estudo que incluiu > 100
positivas e negativas66–69. Isto permite potencialmente uma 000 gravidezes. Com uma especificidade de 96%, a taxa de detecção
melhoria significativa na especificidade, mantendo ao mesmo tempo da trissomia 21 foi de 90%, que para
uma elevada sensibilidade69.
a trissomia 18 foi de 97%, a da trissomia 13 foi de 92% e a da interpretado para o paciente. Se um teste de rastreio descreve uma
síndrome de Turner foi > 95%62 (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 2+). “chance aumentada”, então a probabilidade de a gravidez ser
verdadeiramente afectada (valor preditivo positivo) deve ser discutida.
Embora a inclusão de outros marcadores possa melhorar a eficácia O aconselhamento deve incluir:
do rastreio e, mais significativamente, a especificidade, estes
marcadores ultrassonográficos requerem competências adicionais - discutir as opções para testes adicionais, incluindo benefícios,
limitações e riscos associados a procedimentos invasivos;
para uma avaliação fiável e existe o potencial de reduzir a eficácia do
rastreio se forem mal aplicados. Como consequência, na prática
clínica, muitos examinadores continuam a utilizar uma combinação - estabelecer se o indivíduo deseja prosseguir
da espessura da TN e dos marcadores bioquímicos ÿ-hCG livre e com mais testes;
PAPP-A. - garantir que os outros profissionais de saúde envolvidos na gestão
A triagem para trissomia 21 e outras trissomias comuns evoluiu ao da gravidez tenham conhecimento dos testes realizados e dos
longo dos anos na tentativa de aumentar a taxa de detecção e reduzir seus resultados.
a taxa de falsos positivos. Nos últimos anos, demonstrou-se que a
triagem por cfDNA alcança excelente desempenho para aneuplodias
comuns. Para a trissomia 21, o teste cfDNA pode detectar 99,7% Avaliação do risco de complicações obstétricas
dos casos com uma taxa de falsos positivos de 0,04%; para trissomia
Cicatriz de gravidez e anomalias placentárias
18, pode detectar 97,9% dos casos com uma taxa de falsos positivos
de 0,04%; e para a trissomia 13, pode detectar 99,0% dos casos com A ecoestrutura da placenta deve ser avaliada.
uma taxa de falsos positivos de 0,04%79. Atualmente, o teste cfDNA Achados anormais, como massas, espaços císticos únicos ou
foi introduzido como rastreio de segundo nível, após o rastreio múltiplos ou grande coleção de líquido subcoriônico (> 5 cm), devem
combinado do primeiro trimestre (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 1+). Não ser anotados e acompanhados. A posição da placenta em relação
é recomendado como teste independente sem a realização do ao colo do útero é de menor importância nesta fase da gravidez, uma
exame de 11 + 0 a 14 + 0 semanas. vez que a maioria das placentas não são baixas até meados do
trimestre83. A placenta prévia não deve ser notificada nesta fase
Diferentes algoritmos de triagem estão disponíveis e a escolha (PONTO DE BOAS PRÁTICAS).
dependerá dos recursos disponíveis62,71,80–82 (Tabela 3). As Atenção especial deve ser dada ao número crescente de pacientes
diferentes estratégias de triagem são explicadas e as taxas de com parto cesáreo prévio, que podem estar predispostas a apresentar
detecção e de falsos positivos são relatadas com base nos estudos cicatrizes na gravidez ou distúrbios do espectro da placenta acreta
disponíveis. (SAP), com complicações significativas84. O diagnóstico pré-natal
destas anomalias placentárias em qualquer idade gestacional está
Aconselhamento pós-teste. Durante o aconselhamento pós-teste, associado a melhores resultados maternos, ao permitir o tratamento
o(s) resultado(s) devem ser fornecidos e o risco contínuo em centros especializados
Tabela 3 Estratégias selecionadas de triagem no primeiro trimestre para trissomia 21 e outras anomalias cromossômicas
DR/ FPR (%)
Trissomia 18 e
Estratégia de triagem Descrição Trissomia 21 trissomia 13
Triagem combinada MA + GA, NT fetal, ÿ-hCG livre, PAPP-A em todos os 92 / 4.662 96,4 e 92.962 (sem
pacientes Ponto de aumento no FPR)
corte: 1 em 10.062 NÍVEL
DE EVIDÊNCIA: 2+ Triagem combinada
Triagem combinada com com NB, DV ou TR em mulheres com risco de 1 em 50 a 93–96/2.571 Trissomia 18: 91,871
marcadores adicionais 1 apenas em 1000 NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 2+
Trissomia 13: 10071
no grupo de risco intermediário Exame de (sem aumento no FPR)
anomalias e avaliação de NT antes da
cfDNA e varredura de anomalias triagem de cfDNA em todos os pacientes; BVC se TN > 100 / 0,1 + 2,5% FPR adicional se NT > Trissomia 18: 10080
com NT 3,5 mm ou anomalias na ultrassonografia; caso 3,5 mm ou anomalias Trissomia 13: 10080
contrário, cfDNA (falha no teste de cfDNA = teste de presente80
reflexo*)
NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 1+
Contingente combinado Triagem combinada com cfDNA em mulheres com 98,4/0,781 Sem dados
triagem com cfDNA risco de 1 em 10 a 1 em 1.000 apenas

NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 2+
*Triagem combinada utilizando amostra de plasma adicional colhida no momento da medição da translucência nucal (TN). ÿ-hCG, beta-gonadotrofina coriônica
humana; cfDNA, DNA livre de células; BVC, amostragem de vilosidades coriônicas; DR, taxa de detecção; DV, fluxo venoso do canal; TPF, taxa de falsos positivos; IG,
idade gestacional; MA, idade materna; NB, avaliação óssea nasal; PAPP-A, proteína A plasmática associada à gravidez; TR, fluxo tricúspide (para avaliar
regurgitação).
no manejo cirúrgico. Além disso, o diagnóstico precoce de gravidez As medidas do comprimento cervical do primeiro e do segundo
com cicatriz de cesariana no primeiro trimestre está associado a um trimestre estão correlacionadas94. A medição do colo do útero no
menor risco de resultados maternos adversos85. Portanto, alguns primeiro trimestre (Figura 3b), possivelmente em combinação com a
autores propuseram recentemente que uma política de triagem história pessoal, poderia identificar um grupo com risco aumentado
ultrassonográfica transvaginal precoce (5–7 semanas) de mulheres de parto prematuro91. No entanto, ainda não foi comprovado que a
com parto cesáreo anterior poderia prever de forma confiável o medição do colo do útero no primeiro trimestre melhore o resultado.
estágio ultrassonográfico de um distúrbio PAS85,86. Contudo, estas Tal abordagem precisa ser totalmente padronizada e mais dados
Diretrizes referem-se apenas a um exame ultrassonográfico “padrão” devem ser obtidos antes que esta possa ser recomendada
no final do primeiro trimestre, ou seja, realizado entre 11+0 e 14+0 rotineiramente95,96.
semanas, e não abordam a questão dos exames muito precoces. Patologias ginecológicas, tanto benignas quanto malignas,
Entre 11+0 e 14+0 semanas, sinais ultrassonográficos sugestivos podem ser detectadas durante qualquer exame do primeiro trimestre.
de distúrbios da SAP podem ser detectados84,87–90. A implantação Devem ser descritas anormalidades da morfologia uterina, como
anterior baixa da placenta / saco gestacional, próximo ou no nicho presença de septos uterinos e úteros bicornos.
da cicatriz, é o sinal ultrassonográfico precoce mais comum Os anexos devem ser examinados em busca de anormalidades e
associado a distúrbios PAS (Figura 3a). massas. A relevância e a gestão de tais conclusões estão além do
Dependendo dos recursos locais, isso pode ser buscado por meio âmbito destas Diretrizes.
de ultrassonografia transvaginal no momento do exame final do
primeiro trimestre em mulheres com parto cesáreo prévio. O achado
Triagem para pré-eclâmpsia em 11 + 0 a 14 + 0 semanas
de implantação placentária sobre uma cicatriz exposta prediz o risco Varredura
de SAP com excelente valor preditivo negativo89.

Existe um conjunto substancial de evidências que apoiam o rastreio
No primeiro trimestre, as mulheres com probabilidade de dar à da pré-eclâmpsia pré-termo com base no risco, utilizando vários
luz prematuramente tendem a ter um colo do útero mais curto em biomarcadores. A abordagem mais estabelecida para o rastreio,
comparação com aquelas que vão dar à luz a termo91-93. nomeadamente o teste combinado de pré-eclâmpsia no primeiro
trimestre, combina o risco a priori das características maternas e da
história médica (Tabela 4) com a medição de UtA-PI, PlGF sérico e
pressão arterial média ( MAPA)97–99. Este método de rastreio foi
validado prospectivamente em países dentro e fora da Europa100–
103.
Às mulheres grávidas com gravidez única que compareçam ao exame das 11 + 0 a

14 + 0 semanas deve ser oferecido o rastreio da pré-eclâmpsia prematura através do
teste combinado do primeiro trimestre, com factores maternos (Tabela 4) e

biomarcadores, num passo único. procedimento. A calculadora de risco está disponível
gratuitamente em https://fetalmedicine.org/
Tabela 4 Triagem para pré-eclâmpsia: fatores maternos
Características demográficas maternas

Idade (em anos), peso (em kg), altura (em cm)
Etnia materna: caucasiana, afro-caribenha, sul-asiática,
Leste Asiático, Misto
História obstétrica
Paridade: nulípara, parida
Parosa: sem pré-eclâmpsia prévia, com pré-eclâmpsia
prévia
Intervalo de intergestações (em anos) entre o nascimento do filho
anterior e a concepção da gravidez índice
Idade gestacional no parto (em semanas) e peso ao nascer (em
g) de gravidez anterior com parto > 24 semanas
Método de concepção: espontânea, indução da ovulação,
fertilização in vitro
História familiar de pré-eclâmpsia (mãe)
Figura 3 (a) Imagem ultrassonográfica de cicatriz de cesariana, localizada Histórico médico

na parte superior do colo do útero e saliente na bexiga. Determinar a Hábito de fumar
posição da placenta em relação a uma cicatriz de cesariana anterior História de hipertensão crônica
pode ser benéfico para a detecção precoce de uma placenta História de diabetes mellitus: Tipo 1, Tipo 2, ingestão de insulina
invasiva anormal. (b) Imagem de ultrassom ilustrando a medição do História de lúpus eritematoso sistêmico ou antifosfolípide
comprimento cervical (A a B) e do istmo (B a C) em 11 + síndrome
0 a 14 + 0 semanas de gestação.
pesquisar/avaliar/pré-eclâmpsia. O melhor teste combinado é aquele que inclui AUTORES DE DIRETRIZES

fatores maternos e medições de UtA-PI, PlGF e MAP104, com um ponto de corte
de risco ÿ 1 em 100 para definir a positividade do rastreio104,105 (NÍVEL DE C. M. Bilardo, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Centro
EVIDÊNCIA: 1+). Médico Acadêmico, Amsterdam UMC, Universidade de Amsterdã,
e Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Centro Médico
O UtA-PI deve ser medido durante a mesma varredura Universitário de Groningen, Universidade de Groningen, Holanda
transabdominal usada para medição da espessura do NT fetal e R. Chaoui , Centro de Diagnóstico Pré-Natal
e Genética Humana, Berlim, Alemanha J. A. Hyett, Western Sydney
diagnóstico de defeitos fetais importantes em 11 + 0 a 14 + 0
University, Sydney, Austrália
semanas de gestação (correspondendo ao CCN fetal de 45–84 mm).
K. O. Kagan, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia,
A idade gestacional deve ser determinada a partir da medição do
Universidade de Tuebingen, Tuebingen, Alemanha J. N. Karim,
CRL fetal (ver secção “Avaliação da biometria fetal”). Durante esta
Departamento de Saúde Feminina e Reprodutiva de
varredura, uma secção sagital do útero é obtida e o canal cervical e
Nuffield, Universidade de Oxford, Oxford, Reino Unido A. T.
o orifício cervical interno são identificados. Em seguida, mantendo o
Papageorghiou, Unidade de Medicina Fetal, Universidade St
transdutor na linha média e inclinando-o suavemente para cada lado, George de Londres, Londres, Reino Unido L. C. Poon, Departamento
com o uso de mapeamento de fluxo colorido, cada UtA é identificado de Obstetrícia e Ginecologia, Universidade
ao longo da lateral do colo do útero e do útero, ao nível do orifício Chinesa de Hong Kong, RAE de Hong Kong, China L. J. Salomon,
interno (Figura 1h). Utiliza-se Doppler de onda pulsada, com porta Departamento de Obstetrícia e Medicina Fetal, Paris Cite University,
de amostragem de 2 mm para cobrir todo o vaso, e toma-se cuidado
para garantir que o ângulo de insonação seja < 30ÿ . Quando três Assistance Publique- Hopitaux de Paris, Hopital Necker–Enfants
'
formas de onda consecutivas semelhantes forem obtidas, o UtA-PI Malades, Paris, França A. Syngelaki, Fetal Medicine Research
é medido com traçado automático e o PI médio dos UtAs esquerdo Institute, King's College Hospital, Londres, Reino Unido K. H.
e direito é calculado105,106. Nicolaides,
Instituto de Pesquisa em Medicina Fetal, King's College Hospital,
Londres, Reino Unido
A medição do UtA-PI deve ser realizada por
ultrassonografistas que tenham recebido treinamento e
credenciamento adequados, como o fornecido pela The
Fetal Medicine Foundation (www.fetalmedicine.org).
Quando não for possível medir UtA-PI e/ou PlGF, o teste de
CITAÇÃO
triagem inicial deve ser uma combinação de fatores maternos com
PAM, e não apenas fatores maternos. Se o PAPP-A sérico materno Estas Diretrizes devem ser citadas como: 'Sociedade Internacional
for medido para triagem de rotina no primeiro trimestre para
de Ultrassom em Obstetrícia e Ginecologia, Bilardo CM, Chaoui R,
aneuploidias fetais (ver seção 'Avaliando o risco de formas comuns Hyett JA, Kagan KO, Karim JN, Papageorghiou AT, Poon LC,
de aneuploidia (trissomias 21, 18 e 13)'), esse resultado pode ser Salomon LJ, Syngelaki A, Nicolaides KH. Diretrizes Práticas do
incluído para risco de pré-eclâmpsia avaliação. Variações do teste ISUOG (atualizadas): realização de ultrassonografia de 11 a 14
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apenas com UtA-PI e MAP, levariam a uma redução no desempenho
do rastreio104.
Uma alternativa, se os recursos forem limitados, é o rastreio de

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As seguintes informações de apoio podem ser encontradas na versão online deste artigo:
Figuras S1 e S2 Versões em tamanho real das Figuras 1 e 2.
ANEXOS
Apêndice 1 Graus de recomendação e níveis de evidência usados nas Diretrizes ISUOG
Classificação dos níveis de evidência

1++ Metanálises de alta qualidade, revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados ou ensaios clínicos randomizados com
risco muito baixo de viés
1+ Metanálises bem conduzidas, revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados ou ensaios clínicos randomizados
com baixo risco de viés
1– Metanálises, revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados ou ensaios clínicos randomizados com alto risco de
viés
2++ Revisões sistemáticas de alta qualidade de estudos de caso-controle ou de coorte ou estudos de caso-controle ou de coorte de alta qualidade com
risco muito baixo de confusão, preconceito ou acaso e alta probabilidade de que a relação seja causal
2+ Estudos de caso-controle ou de coorte bem conduzidos com baixo risco de confusão, viés ou acaso e probabilidade moderada
que a relação é causal
2– Estudos de caso-controle ou de coorte com alto risco de confusão, viés ou acaso e risco significativo de que a relação
não é causal
3 Estudos não analíticos, por exemplo, relatos de casos, séries de casos
4 Opinião de especialistas
Graus de recomendação
A Pelo menos uma meta-análise, revisão sistemática ou ensaio clínico randomizado classificado como 1 ++ e aplicável diretamente a
a população-alvo; ou uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados ou um conjunto de evidências consistindo
principalmente de estudos classificados como 1 + aplicáveis diretamente à população-alvo e demonstrando consistência geral
de resultados
B Conjunto de evidências incluindo estudos classificados como 2 ++ aplicáveis diretamente à população-alvo e demonstrando
consistência geral dos resultados; ou evidências extrapoladas de estudos classificados como 1++ ou 1+
C Conjunto de evidências incluindo estudos classificados como 2+ aplicáveis diretamente à população-alvo e demonstrando
consistência dos resultados; ou evidências extrapoladas de estudos classificados como 2 ++
D Nível de evidência 3 ou 4; ou evidências extrapoladas de estudos classificados como 2 +
Boa prática Melhores práticas recomendadas com base na experiência clínica do grupo de desenvolvimento de diretrizes
apontar
Apêndice 2 Exemplo de relatório de exame para ultrassonografia fetal básica do primeiro trimestre
ART, tecnologia de reprodução assistida; cfDNA, DNA livre de células, N, não (exceto quando definido como 'normal'); Sim, sim.
Apêndice 3 Exemplo de relatório de exame para ultrassonografia fetal detalhada do primeiro trimestre
Amnio, amniocentese; AoS, aqueduto de Sylvius; ART, tecnologia de reprodução assistida; cfDNA, DNA livre de células; CVS, vilosidades coriônicas
amostragem; N, não (exceto quando definido como 'normal'); TI, translucidez intracraniana; IP, índice de pulsatilidade; Sim, sim.

Isuog-Guideline 1 Tri

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© 2023 Sociedade Internacional de Ultrassom em Obstetrícia e Ginecologia. DIRETRIZES ISUOG

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O comprimento cabeça-nádega (CRL) deve ser medido como parte da

A imagem deve ser ampliada para preencher a maior parte da largura da

Vários gráficos diferentes foram publicados e há variações pequenas,

seção transversal na posição três horas e uma costela visível de cada

Circunferência abdominal Em geral Confirmar gravidez única

Em geral Confirmar gravidez única

Cabeça e cérebro Calcificação do crânio

Pedúnculos cerebrais com aqueduto de Sylvius

Rosto e pescoço Testa

Tórax Formato da parede torácica

Coração Atividade cardíaca presente com ritmo cardíaco regular

Abdômen Estômago: posição normal no abdômen superior esquerdo

Coluna Forma regular e continuidade da coluna vertebral

Extremidades Membros superiores com três segmentos e livre movimentação

Placenta Tamanho e textura normais, sem aspecto cístico

Líquido amniótico e membranas Volume de líquido amniótico

As imagens correspondentes selecionadas são mostradas nas Figuras 1 e 2.

exame de 11 + 0 a 14 + 0 semanas (PONTO DE BOA PRÁTICA).

pode ser um desafio no primeiro trimestre e sujeita a relatos de

(Figura 2j). Nesse plano são avaliados as costelas, os pulmões, o

fossa posterior, demonstrando tálamo, cerebelo, quarto ventrículo,

Conteúdo abdominal. O estômago e a bexiga são as únicas

Marcadores ultrassonográficos adicionais

DR/ FPR (%)

triagem com cfDNA risco de 1 em 10 a 1 em 1.000 apenas

de SAP com excelente valor preditivo negativo89.

Às mulheres grávidas com gravidez única que compareçam ao exame das 11 + 0 a

teste combinado do primeiro trimestre, com factores maternos (Tabela 4) e

Tabela 4 Triagem para pré-eclâmpsia: fatores maternos

Características demográficas maternas

Figura 3 (a) Imagem ultrassonográfica de cicatriz de cesariana, localizada Histórico médico

pesquisar/avaliar/pré-eclâmpsia. O melhor teste combinado é aquele que inclui AUTORES DE DIRETRIZES

Uma alternativa, se os recursos forem limitados, é o rastreio de

C Semin Med Genet 2007; 145C: 45–61.

23. Hershkovitz R, Sheiner E, Mazor M. Ultrassom em obstetrícia: uma revisão de segurança.

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