Lesões em nervos do MMSS

 Lesão do nervo ulnar

São caracterizadas por “mão em garra”, em que as articulações metacarpofalângicas
dos dedos ficam hiperestendidas e as articulações interfalângicas ficam flexionadas,
porque a função da maior parte dos músculos intrínsecos da mão é perdida.

A “garra” é mais pronunciada nos dedos mediais porque a função de todos os

músculos intrínsecos desses dedos é perdida, enquanto, nos dois dedos laterais, os
músculos lumbricais são supridos pelo nervo mediano. A função do músculo adutor
do polegar também é perdida.
Nas lesões do nervo ulnar no cotovelo, a função dos músculos flexor ulnar do carpo
e flexor profundo dos dedos, para os dois dedos mediais, também é perdida. A mão
em garra, sobretudo dos dedos mínimo e anular, é pior em lesões do nervo ulnar no
punho do que no cotovelo, porque a interrupção do nervo no cotovelo paralisa a
metade ulnar do músculo flexor profundo dos dedos, o que leva à falta de flexão nas
articulações interfalângicas distais desses dedos.
Lesões no nervo ulnar no cotovelo ou no punho resultam em perda da inervação
sensitiva na parte palmar dos um dedo e meio mediais.
Danos ao nervo ulnar no punho ou em um local proximal ao punho podem ser
distinguidos avaliando-se a função do ramo dorsal (cutâneo) do nervo ulnar que se
origina em regiões distais do antebraço. Esse ramo inerva a pele no dorso da mão,
no lado medial.

 Lesão do nervo radial

Na altura da articulação do cotovelo, o nervo radial se divide em seus dois ramos
terminais – o ramo superficial e o ramo profundo.
A lesão mais comum do nervo radial é dano ao nervo no sulco do nervo radial, no
úmero, o que provoca paralisia global dos músculos do compartimento posterior,
resultando em “punho caído”.

O dano ao nervo radial pode resultar de fratura do corpo do úmero, já que o nervo
radial faz uma espiral em torno dele no sulco radial. A lesão típica provoca redução
da sensibilidade na distribuição cutânea, predominantemente na face posterior da
mão. A secção do nervo interósseo posterior (continuação do ramo profundo do
nervo radial) pode paralisar os músculos do compartimento posterior do antebraço,
mas a inervação é variável. Tipicamente, o paciente não consegue estender os dedos.
Os ramos distais do ramo superficial do nervo radial podem ser facilmente palpados
como “cordões” que passam sobre o tendão do extensor longo do polegar, na
tabaqueira anatômica. Dano a esses ramos tem poucas consequências, pois eles
suprem apenas uma pequena área de pele.
Membro inferior
O plexo lombar é formado pelos
ramos anteriores dos nervos espinais
L1 a L3 e parte do L4. O resto do
ramo anterior de L4 e o ramo
anterior de L5 se combinam para
formar o tronco lombossacral, que
entra na cavidade pélvica e se une
aos ramos anteriores de S1 a S3 e
parte do S4 para formar o plexo
sacral.
Os principais nervos que se
originam do plexo lombossacral e
saem do abdome e da pelve para
entrar no membro inferior incluem o
nervo femoral, o nervo obturatório,
o nervo isquiático, o nervo glúteo
superior e o nervo glúteo inferior.
Outros nervos que também se
originam do plexo e entram no
membro inferior para suprir a pele
ou os músculos incluem o nervo
cutâneo lateral da coxa, o nervo para
o obturador interno, o nervo para o
músculo quadrado femoral, o nervo
cutâneo posterior da coxa, o nervo
cutâneo perfurante e os ramos dos
nervos ilioinguinal e genitofemoral.
Nervo femoral
O nervo femoral composto por
ramos anteriores de L2 a L4, e sai
do abdome através do espaço entre o
ligamento inguinal e a margem
superior do osso do quadril para
penetrar no trígono femoral, na face
anteromedial da coxa (Figura 6.35 e
Tabela 6.1). No trígono femoral,
fica lateral à artéria femoral. O
nervo femoral:
■Supre todos os músculos do
compartimento anterior da coxa
■No abdome, dá origem a ramos
que suprem os músculos ilíaco e
pectíneo, e
■Supre a pele na parte anterior da
coxa, na face anteromedial do
joelho, na face medial da perna e na
face medial do pé.
Nervo obturatório
O nervo obturatório, assim como o
nervo femoral, provém de L2 a L4.
Desce ao longo da parede posterior
do abdome, passa pela cavidade
pélvica e penetra na coxa através do
canal obturatório (Figura 6.36 e
Tabela 6.1). O nervo obturatório
inerva:
■Todos os músculos no
compartimento medial da coxa,
exceto uma parte do músculo adutor
magno que se origina do ísquio e o
músculo pectíneo, que são supridos
pelos nervos isquiático e femoral,
respectivamente
■O músculo obturador externo, e
■A pele na parte medial e superior
da coxa.
Nervo isquiático
O nervo isquiático é o maior nervo
do corpo e é composto por ramos de
L4 a S3. Sai da pelve pelo forame
isquiático maior, inferiormente ao
músculo piriforme, penetra e
atravessa a região glútea (Figura
6.36 e Tabela 6.1) e então entra no
compartimento posterior da coxa,
onde se divide em seus dois maiores
ramos:
■O nervo fibular comum e
■O nervo tibial.
As divisões posteriores de L4 a S2
são carreadas na parte fibular
comum do nervo, e as divisões
anteriores de L4 a S3 são carreadas
na parte tibial.
O nervo isquiático supre:
■Todos os músculos no
compartimento posterior da coxa
■A parte do músculo adutor magno
que se origina do ísquio
■Todos os músculos na perna e no
pé, e
■A pele da região anterolateral e
região plantar do pé.
Nervos glúteos
Os nervos glúteos são grandes
nervos motores da região glútea.
O nervo glúteo superior (Figura 6.36
e Tabela 6.1) conduz contribuições
dos ramos anteriores de L4 a S1; sai
da pelve pelo forame isquiático
maior acima do músculo piriforme e
inerva:
■Os músculos glúteos médio e
mínimo e
■O músculo tensor da fáscia lata.
O nervo glúteo inferior (Figura 6.36
e Tabela 6.1) é formado por
contribuições de L5 a S2; sai da
pelve pelo forame isquiático menor,
abaixo do músculo piriforme, e
entra na região glútea para suprir o
glúteo máximo.
Nervos ilioinguinal e genitofemoral
Ramos sensitivos terminais dos
nervos ilioinguinal (L1) e
genitofemoral (L1, L2) descem para
a parte superior da coxa vindos do
plexo lombar.
O nervo ilioinguinal se origina da
parte superior do plexo lombar,
desce em torno da parede do
abdome, no plano entre os músculos
transverso e oblíquo interno do
abdome, e então atravessa o canal
inguinal para sair da parede do
abdome pelo anel inguinal
superficial (Figura 6.36 e Tabela
6.1). Seus ramos terminais inervam
a pele na parte medial e superior da
coxa e nas partes adjacentes do
períneo.
 ■O nervo para o músculo obturador
interno supre o músculo gêmeo
O nervo genitofemoral passa
superior na região glútea e então
anteroinferiormente pelo músculo
contorna a espinha isquiática e entra
psoas maior, na parede abdominal
no períneo pelo forame isquiático
posterior, e desce pela face anterior
menor para penetrar na face perineal
desse músculo (Figura 6.36 e Tabela
do músculo obturador interno
6.1). Seu ramo genital inerva as
estruturas anteriores do períneo. Seu
ramo femoral entra na coxa
■O nervo para o músculo quadrado
cruzando por baixo do ligamento
femoral supre os músculos gêmeo
inguinal, onde fica lateral à artéria
inferior e quadrado femoral.
femoral. Passa superficialmente para
inervar a pele na parte central e
superior das estruturas anteriores da
coxa. Nervo cutâneo posterior da coxa
O nervo cutâneo posterior da coxa é
formado por ramos de S1 a S3 e sai
Nervo cutâneo lateral da coxa da cavidade pélvica pelo forame
isquiático maior, inferiormente ao
O nervo cutâneo lateral da coxa se
músculo piriforme (Figura 6.36 e
origina de L2 e L3; sai do abdome,
Tabela 6.1). Passa verticalmente
passando pelo espaço entre o
pela região glútea, em um plano
ligamento inguinal e o osso do
profundo ao músculo glúteo
quadril em local imediatamente
máximo, e entra na parte posterior
medial à espinha ilíaca
da coxa para suprir:
anterossuperior, ou passando
diretamente através do ligamento
inguinal (Figura 6.36 e Tabela 6.1);
supre a pele na parte lateral da coxa. ■Uma faixa longitudinal de pele na
face posterior da coxa, que continua
até a parte superior da perna, e
Nervo para o músculo quadrado
femoral e nervo para o músculo
obturador interno ■A pele sobre o sulco infraglúteo,
na parte medial superior da coxa e
nas regiões adjacentes do períneo.
O nervo para o músculo quadrado
femoral (L4 a S1) e o nervo para o
músculo obturador interno (L5 a S2) Nervo cutâneo perfurante
são pequenos nervos motores que se O nervo cutâneo perfurante é um
originam do plexo sacral. Ambos pequeno nervo sensitivo formado
atravessam o forame isquiático por contribuições de S2 e S3; sai da
maior inferiormente ao músculo cavidade pélvica, penetrando
piriforme e penetram na região diretamente através do ligamento
glútea (Figura 6.36 e Tabela 6.1): sacrotuberal (Figura 6.36 e Tabela
6.1), e passa inferiormente em torno
da margem inferior do glúteo
máximo, onde se superpõe com o
nervo cutâneo posterior da coxa na
inervação da pele sobre a face
medial do sulco infraglúteo.

Na clínica
Pé caído
O pé caído (queda do pé) é a
incapacidade de fazer dorsiflexão do
pé. Pacientes com queda do pé
apresentam marcha característica,
escarvante. Quando o paciente anda,
o joelho do membro afetado é
elevado a uma altura anormal,
durante a fase de balanço, para
evitar que o pé se arraste. No fim da
fase de balanço, o pé “bate” no
chão. Além disso, o membro não
afetado frequentemente adquire um
padrão característico de apoio nos
dedos durante a fase de apoio. Uma
causa típica de pé caído é dano ao
nervo fibular comum, que pode
ocorrer nas fraturas do colo da
fíbula. Outras causas incluem
protrusão de disco intervertebral,
comprimindo a raiz do nervo L5,
distúrbios no nervo isquiático e no
plexo lombossacral e patologias da
medula espinal e do encéfalo.
Na clínica
Lesão do nervo fibular comum
O nervo fibular comum é mais
suscetível a lesões no local onde
circunda a face lateral do colo da
fíbula. Pode ser lesionado como
resultado de traumatismo direto
(golpe ou laceração),
secundariamente à lesão no joelho
(deslocamento de joelho) ou como
consequência de uma fratura fibular
proximal. Por vezes, o dano ao
nervo pode ser iatrogênico, ou seja,
causado durante artroscopia, ou
cirurgia no joelho.
Os sintomas de lesão no nervo
fibular comum são frequentemente
observados em pacientes confinados
ao leito, sobretudo aqueles com
níveis diminuídos de consciência,
devido à pressão externa prolongada
no joelho, levando a compressão
nervosa e neuropatia.
Semelhantemente, a aplicação de
uma tipoia ou bandagem muito
apertada na perna pode comprimir o
nervo, produzindo sintomas de
paralisia dos músculos fibulares.
Além do pé caído, outros sintomas
de lesão ao nervo fibular comum
incluem perda de sensibilidade na
face lateral da perna e no dorso do
pé e atrofia dos músculos fibular e
tibial anterior.
O nervo plantar medial fornece um
ramo digital (nervo digital plantar
próprio) para o lado medial do
hálux, e então se divide em três
nervos (nervos digitais plantares
comuns) na face plantar do flexor
curto dos dedos, que continuam
anteriormente para fornecer ramos
digitais plantares próprios para as
faces adjacentes dos dedos I a IV. O
nervo para o primeiro lumbrical se
origina do primeiro nervo digital
plantar comum.
Nervo plantar lateral
O nervo plantar lateral é um
importante nervo motor do pé,
porque supre todos os músculos
intrínsecos da planta, exceto os
músculos supridos pelo nervo
plantar medial (Mm. abdutor do
hálux, flexor curto dos dedos, flexor
curto do hálux e primeiro lumbrical)
(Figura 6.127). Também supre uma
faixa de pele no lado lateral dos dois
terços anteriores da planta e as
superfícies plantares adjacentes de
um dedo e meio laterais.
O nervo plantar lateral entra na
planta do pé profundamente à
inserção proximal do músculo
abdutor do hálux. Continua
lateralmente e anteriormente,
cruzando a planta entre o flexor
curto dos dedos e o quadrado
plantar, fornecendo ramos a ambos
os músculos, e então se divide, em
local próximo à cabeça do
metatarsal V, em ramos profundo e
superficial.
O ramo superficial do nervo plantar
lateral dá origem a um nervo digital
plantar próprio, que supre a pele no
lado lateral do quinto dedo, e a um
nervo digital plantar comum, que se
divide para fornecer nervos digitais
plantares próprios para a pele nos
lados adjacentes dos dedos IV e V.
O nervo digital plantar próprio para
a face lateral do quinto dedo
também supre o músculo flexor
curto do dedo mínimo e os músculos
interósseos dorsal e plantar entre os
metatarsais IV e V.
O ramo profundo do nervo plantar
lateral é motor, e acompanha a
artéria plantar lateral profundamente
aos tendões dos músculos flexores
longos e adutor do hálux. Fornece
ramos do segundo ao quarto
músculos lumbricais, para o
músculo adutor do hálux e para
todos os músculos interósseos,
exceto aqueles entre os metatarsais
IV e V, que são supridos pelo ramo
superficial.
Nervo fibular profundo
O nervo fibular profundo supre o
músculo extensor curto dos dedos,
contribui para a inervação dos
primeiros dois interósseos dorsais e
fornece ramos sensitivos gerais para
a pele nos lados dorsais adjacentes
do primeiro e do segundo dedos e
para a prega no espaço entre eles
(Figura 6.128).
Na clínica
Neuroma de Morton
Um neuroma de Morton é um nervo
plantar comum aumentado,
geralmente no terceiro espaço entre
o terceiro e o quarto dedos. Nessa
região do pé, o nervo plantar lateral
frequentemente se une ao nervo
plantar medial. Quando os dois
nervos se unem, o nervo resultante é
tipicamente maior, em diâmetro, do
que os dos outros dedos. Além
disso, fica relativamente subcutâneo
em posição, imediatamente acima
do coxim gorduroso do pé, próximo
à artéria e à veia. Acima do nervo,
está o ligamento metatarsal
transverso profundo, que é uma
estrutura ampla e forte que segura os
metatarsais juntos. Tipicamente,
quando o paciente entra na fase de
“impulso final” da marcha, o nervo
interdigital fica restrito entre o chão
e o ligamento metatarsal transverso
profundo. As forças tendem a
comprimir o nervo plantar comum,
que pode se tornar irritado, e, nesse
caso, geralmente há alterações
inflamatórias e espessamento
associados com a lesão.
Tipicamente, os pacientes sentem
dor no terceiro espaço interarticular,
que pode ser uma dor aguda ou
constante, e geralmente piora com o
uso de calçados e com a
deambulação.
O tratamento pode incluir infiltração
com drogas anti-inflamatórias, ou
pode ser necessário remover
cirurgicamente a lesão.
O nervo fibular profundo entra no
dorso do pé pela face lateral da
artéria dorsal do pé e fica paralelo e
lateral ao tendão do músculo
extensor longo do hálux. Em local
imediatamente distal à articulação
talocrural, dá origem a um ramo
lateral, que supre o músculo
extensor curto dos dedos a partir de
sua face profunda.
O nervo fibular profundo continua
anteriormente no dorso do pé,
penetra na fáscia profunda entre os
metatarsais I e II, próximo às
articulações metatarsofalângicas, e
então se divide em dois nervos
digitais dorsais, que inervam a pele
sobre as faces adjacentes dos dedos
I e II até o início dos leitos
ungueais.
Pequenos ramos motores, que
contribuem para a inervação dos
primeiros dois músculos interósseos
dorsais, são originários do nervo
fibular profundo antes que este
penetre na fáscia profunda.
Nervo fibular superficial
O nervo fibular superficial é
sensitivo para a maior parte da pele
no dorso do pé e dos dedos, exceto a
pele nos lados adjacentes dos dedos
I e II (que é suprida pelo nervo
fibular profundo) e a pele na face
lateral do pé e do quinto dedo (que é
suprida pelo nervo sural; Figura
6.128).
O nervo fibular superficial penetra
na fáscia profunda na face
anterolateral da parte inferior da
perna e penetra no dorso do pé pela
fáscia superficial. Dá origem a
ramos cutâneos e a nervos digitais
dorsais ao longo de seu trajeto.
Nervo sural
O nervo sural é um ramo cutâneo do
nervo tibial que se origina na parte
superior da perna. Entra no pé pela
fáscia superficial, posterior ao
maléolo lateral, próximo à veia
safena parva. Ramos terminais
inervam a pele na face lateral do pé
e na face dorsolateral do quinto
dedo (Figura 6.128 B).
Nervo safeno
O nervo safeno é um ramo cutâneo
do nervo femoral que se origina na
coxa. Ramos terminais entram no pé
pela fáscia superficial na face
medial do tornozelo e inervam a
pele na face medial da parte
proximal do pé (Figura 6.128 B).
Na clínica
Pé torto
Pé torto é uma deformidade
congênita em que bebês nascem
com um ou ambos os pés se
voltando para dentro e para baixo. É
tratada com manipulação suave do
pé afetado e com moldes de gesso
para alinhar o pé, o que, em geral, é
seguido por um procedimento
cirúrgico pequeno em que o tendão
do calcâneo é seccionado para
liberar o pé para uma posição
melhor.