FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___ SSVVI SSVVF

PA:
FC:
FR:
1.0 IDENTIFICAÇÃO: SPO2:

Nome: ___________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo: ( ) Masc ( ) Fem
Cidade:____________Bairro:___________________Profissão:____________ Religião:___________
Endereço Residencial: _____________________________________________________________
Naturalidade: __________________________________ Estado Civil: ________________________
Diagnóstico Clínico: _______________________Médico Responsável: _______________________
Diagnóstico fisioterapêutico: _____________________________
Fisioterapeuta Responsável:____________________________________________________

Queixas principais:
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História da Doença Atual:

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Maior Dificuldade:
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História Social:
Patologia Associadas: _________________________________________________________________
Medicamento em uso:_________________________________________________________________
Apresenta Alterações visuais ou auditivas: ( ) Não ( ) Sim.
Quais:____________________________________________________________
Faz uso de Órtese visuais ou Auditivas? ( ) Não ( ) Sim.
Quais:____________________________________________________________
Uso de Auxilio para Marcha: ( ) Não ( ) Sim.
( ) Andador ( ) Muletas ( ) Bengala ( ) Cadeira de Rodas
 Histórico de quedas:
Apresentou quedas nos últimos anos? descreva como aconteceu e número de quedas.
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Ambiente Domiciliar e AVD’S:

Sanitário: ( ) Não Adaptado ( ) Não Adaptado
Alimentação: ( ) Independente ( ) Dependente Parcial ( ) Dependente
Controle Urinário: ( ) Presente ( ) Ausente ( ) Eventual
Função sexual ( ) Presente ( ) Ausente
Veste-se: ( ) De forma Independente ( ) Com Auxilio
Estado emocional: ( ) Deprimido ( )Eufórico ( )Estável ( )Instável ( ) Agressivo

Análise de Dor:
Característica da dor:
Fatores Agravantes:
Fatores Atuantes:

Escala Visual Analógica (EVA)

Exames complementares: ________________________________________________

Exame Físico:

Avaliação Postural:
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Inspeção:
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Palpação:
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Sinais Vitais: FC: ___bpm FR:____ PA: _________ MMhg

Sistema Respiratório:
Padrão Muscular Respiratório:
( ) Costo-Diafragmático ( ) Diafragmático ( )diafragmático ( ) intercostal ( ) acessório ( ) paradoxal
Expansibilidade Torácica: ( )normal ( )diminuída ( ) assimétrica
Ausculta:( )MVbd s/ra ( )MVc/ra ( )MVdiminuído ( )MV abolido
Ruídos Adventícios: ( )creptações ( )roncos ( )sibilos ( ) ausente
Tosse: ( )ausente ( )seca ( )úmida ( )produtiva
Aspecto da secreção:____________________________________________________
Aparelho Cárdio-Vascular:
Varizes: ( ) sim ( ) não Local:
Úlceras de pressão: ( )sim ( )não Local:
edema: ( )sim ( )não Local:
Peso, cansaço ou fraqueza nos MMII: ( )sim ( )não

Sistema Nervoso:

( )mov. Voluntário ( )mov. Involuntário

( )plegia ( )paresia
Tônus: ( )normal ( )hipertônico ( ) clônus ( )hipotônico
Cafaléia: ( )sim ( )não
Tonturas: ( )sim ( )não
( )rotatória ( )desequilíbrio ( )visão turva ( ) associadas a mudanças súbitas da posição do pescoço
( ) associada ao ortostatismo ( ) frequentemente ( )ocasionalmente
Zumbido no ouvido: ( )sim ( )não
Convulsão: ( )sim ( )não ( )recorrente ( )isolada ( )controlada com medicação
Sistema Osteomioarticular:

Força Muscular: ( ) Normal ( ) Diminuído

Teste de Força Muscular: D/E
Amplitude Articular: ( ) Normal ( ) Diminuída

Marcha:

Órtese/prótese:__________________________________________________________
Seqüelas: ______________________________________________________________
Equilíbrio: ( )normal ( ) anormal _____________________________________
Coordenação: ( ) normal ( )anormal ___________________________________

Diagnostico Fisioterapeutico:
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Objetivos/Condutas:
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