CUIDADOS PALIATIVOS - ASSISTÊNCIA E HUMANIZAÇÃO

1
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 3
2. ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL 7
2.1 Dimensão física 8

2.1.1 Esfera central - Identificação do paciente: 8

2.1.2 Esfera de reconhecimento dos sofrimentos 9
2.1.3 Esfera das atitudes da equipe 9
2.2 Dimensão social e familiar 10

2.2.1 Esfera central: Identificação do paciente e sua família 10

2.2.2 Esfera de reconhecimento dos sofrimentos e atitudes da equipe 11
2.3 Dimensão psíquica 13

2.3.1 Esfera central: identificação do paciente 13

2.3.2 Esfera de reconhecimento dos sofrimentos 14
2.3.3 Esfera das atitudes da equipe 14
2.4 Dimensão espiritual e religiosa 15

2.4.1 Esfera central: identificação do paciente 16

2.4.2 Esfera de reconhecimento dos sofrimentos e atitudes da equipe 16
3. SUPORTE EXTENSIVO À FAMÍLIA 17
4. ESPIRITUALIDADE E PSICOLOGIA 19
5. AUTONOMIA E DIGNIDADE DO PACIENTE TERMINAL 21
6. CONCLUSÃO 24
7. REFERÊNCIAS 25

1
 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em

atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-Graduação. Com
isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível
superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no
desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de
promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem
patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras
normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e

eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética.
Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de
cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do
serviço oferecido.

2
1. INTRODUÇÃO
Segundo o “Manual de Cuidados Paliativos” (2009), que teve origem no
movimento “hospice” - abrigos mantidos por religiosos, proporcionando locais de
protecção para peregrinos e doentes com tuberculose e determinados tipos de
doentes oncológicos que eram ameaçados e abandonados pela sociedade por retratar
uma ameaça à saúde das pessoas. Tempos depois, os hospices começaram a serem
relacionados a estabelecimento de saúde, abrigos, conventos, locais que prestavam
cuidados a quem mais necessitava de solidariedade, sendo numa totalidade geral
uma hospitalidade com sentimentos de serviço humanizado acolhendo o próximo,
com intuito de cuidado do doente.
O movimento moderno de hospice começou em Londres, quando a assistente
social e médica recém-formada Cecily Saunders e suas amigas perceberam a
necessidade de cuidar desses pacientes indefesos e começaram a construir casas de
repouso especiais. Este modelo de enfermagem é direcionado a pacientes críticos
sem esperança de cura. Desde a década de 1970, esse modo de cuidado foi
desenvolvido, e um modo de cuidado se espalhou pelo mundo, sua função é acolher
esse paciente em fase terminal para aliviar o sofrimento humano antes da morte do
paciente.
Em 2002, a Organização Mundial da Saúde (OMS) reformulou a definição de
cuidados paliativos:
“Cuidado paliativo é uma abordagem que visa melhorar a qualidade de vida de
pacientes e familiares no contexto de uma doença grave e ameaçadora da vida por
meio da prevenção, do alívio do sofrimento, da identificação precoce e do tratamento
impecável da dor e de outros sintomas e problemas físicos, psíquicos, sociais e
espirituais”.
Foram definidos princípios de atuação:
● Promover alívio da dor e outros sintomas responsáveis por sofrimento;
● Afirmar a vida e reconhecer a morte como um processo natural;
● Não antecipar e nem prolongar ou adiar a morte;
● Integrar aspectos psicológicos e espirituais ao cuidado;
● Oferecer um conjunto de cuidados e suporte para ajudar o paciente a viver da
maneira mais ativa possível até a morte;
● Oferecer suporte para a família compreender e se organizar durante o processo
de doença e de luto;

3
● Acessar, por meio de uma equipe multiprofissional, as neces-sidades do paciente
e da família, incluindo assistência ao luto, se necessário;
● Melhorar a qualidade de vida influenciando positivamente a evolução da doença;
● Instituir cuidados paliativos precocemente no curso de evolução da doença em
conjunto com tratamentos modificadores da doença responsáveis por prolongar a
vida (como quimioterapia ou radioterapia);
● Incluir investigações diagnósticas necessárias para melhor compreensão e manejo
das complicações clínicas que possam gerar sofrimento.
No Brasil, desde a década de 1980, os cuidados paliativos foram implantados
no Rio Grande do Sul, e os serviços de cuidados paliativos foram integrados aos
Serviços da Dor da Clínica de Porto Alegre e, logo depois, no Rio de Janeiro, por meio
do Instituto Nacional do Câncer. Profissionais do Instituto Nacional do Câncer (INCA)
sensibilizados com o desamparo das instituições para pacientes fora de possibilidade
cura oncológicas e formaram uma equipe de funcionários voluntários para iniciar um
atendimento humanizado e proporcionar aos pacientes terminais uma perspectiva
agradável no decorrer da vida que ainda lhe restava.
Na prática, o cuidado se estabelece por meio de boa comunicação, vínculo,
responsabilidade, respeito e compaixão com os pacientes e familiares e redes de
apoio. Nessa prática, os profissionais atuam em conjunto para aliar conhecimento
técnico e especificidade pessoal, com foco na prevenção e cuidado do sofrimento
humano.
O principal objetivo dos cuidados paliativos é “melhorar a qualidade de vida dos
pacientes e familiares”, o que se consegue “prevenindo e aliviando o sofrimento físico,
psicológico, social e espiritual”. Portanto, o diagnóstico adequado da dor e de suas
causas é essencial para o manejo adequado dos cuidados paliativos. Mesmo os
profissionais formados nesta área estão cientes das dificuldades de analisar, abordar
e integrar diferentes aspectos do ser humano, especialmente em circunstâncias
limitadas.
Considerando a complexidade das demandas apresentadas pelos pacientes e
seus familiares no final da vida, é necessário o desenvolvimento de uma estratégia
completa com foco no alívio e prevenção de diversos aspectos do sofrimento. Uma
boa comunicação com os pacientes e seus familiares ajuda a compreender e tratar
melhor durante este período de dúvida, medo e adaptação. Deve ter conhecimento

4
técnico relacionado a tratar o ser humano como força motriz de sua história de vida e
determinar o curso de sua doença e morte.
As escolhas, crenças, história da doença e história de vida de todos e respostas
físicas relacionadas à doença e ao tratamento, como respostas emocionais, culturais
e espirituais à doença e à morte, devem ser bem-vindas e respeitadas. Por outro lado,
os familiares precisam ser orientados e educados para compreender o
desenvolvimento da doença, como o processo ocorre e afeta o paciente e seus
familiares. A maneira direta e clara de lidar com a morte naturalmente passa pelo
gerenciamento dos cuidados paliativos (CP), desde o diagnóstico até a morte.
O desafio da equipe multiprofissional é avaliar integralmente o paciente e sua
família, focar nas queixas principais e ocultas do paciente, tentar amenizar seu
sofrimento e buscar qualidade de vida. Diante do desafio de resolver todos os
aspectos do sofrimento humano, com o objetivo claro de aliviar o sofrimento de
pacientes e familiares e prepará-los durante a morte, surgiu uma ferramenta para
sistematizar o raciocínio da equipe.
Assim, em 2008, foi construído por profissionais do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo um instrumento chamado
Diagrama de Abordagem Multidimensional (DAM). O ser humano deve ser entendido
como um indivíduo indivisível, que é afetado pelo meio ambiente e por suas relações,
porém, para sistematizar a atenção à saúde, ela pode ser avaliada nas dimensões
física, familiar / social, psicológica e espiritual. O gráfico é dividido em quatro
quadrantes e o centro contém as características do paciente em cada dimensão.

5
Figura 1 - Diagrama de Abordagem Multidimensional

Fonte: Pebmed

6
2. ABORDAGEM MULTIDIMENSIONAL
Diante do desafio de solucionar todos os aspectos do sofrimento humano, e
sempre com foco no desafio de metas claras que possam amenizar o sofrimento de
pacientes e familiares em processo de morte, é proposta uma proposta que
sistematize o raciocínio da equipe. O foco da análise do DAM está no paciente, a
próxima área a ser percebida é a sua dor, percebendo que ela é atual, pode ser
aliviada ou prevenida. Deve-se considerar também que a dor nem sempre é a dor do
paciente, mas sim o plano do paciente e da equipe.
A próxima esfera inclui ações a serem tomadas em face do sofrimento
identificado. Usamos o termo "atitudes" porque não são necessariamente
comportamentos positivos a serem realizados, mas atitudes positivas e negativas que
ajudam a aliviar. Por exemplo, a simples presença tranquila de profissionais no leito
de morte pode aliviar o sofrimento de todas as pessoas. O lado externo do gráfico são
os objetivos a serem perseguidos e, devido a várias circunstâncias, esses objetivos
nem sempre podem ser alcançados.
O DAM não é um protocolo a ser preenchido, mas, sim, uma forma de raciocínio
para guiar a equipe de CP. Na discussão multidisciplinar do caso, o paciente precisa
a preencher o campo central com seus dados, o segundo campo é preenchido com
seus respectivos sofrimentos e, por último, a atitude do grupo. Portanto, é fácil
perceber quanto sofrimento se reflete em outras áreas, e distinguir as áreas que
podem ser confundidas, o que leva a equipe a adotar uma atitude improdutiva.
Consideramos o ser humano uma unidade indivisível, mas para uma melhor
compreensão, podemos analisar a partir de múltiplas dimensões, a saber: as
dimensões física, familiar / social, psicológica e espiritual.
Portanto, os objetivos projetam-se para além das esferas por se tratarem de
sonhos daquilo que consideramos uma boa morte. O DAM não é um protocolo a ser
preenchido, mas sim uma forma de raciocínio sujeito a constantes aprimoramentos e
ajustes. Em uma discussão multiprofissional do caso, primeiro definimos o paciente
preenchendo seus dados na área central, preenchendo sua própria dor na segunda
área e, finalmente, a atitude da equipe para definir o paciente. Dessa forma, podemos
facilmente perceber quanto sofrimento se reflete em outros aspectos, e distinguir os
aspectos "mistos". Tratar a "dor da alma" com antidepressivos e / ou antipsicóticos
pode não ser uma estratégia adequada e pode até causar danos ao paciente, da

7
mesma forma que a introdução de alimentação artificial baseada na ansiedade familiar
e / ou profissional sem dúvida causará dor .

2.1 Dimensão física

No quadrante físico, traçamos um programa de tratamento para
acompanhamento clínico dos pacientes e seus familiares durante a doença e o óbito.
Os objetivos desse quadrante são: sintomas e controle, manutenção de funções,
alocação adequada de recursos, definições de diretrizes avançadas, não
prolongamento artificial de vida, além de uma morte digna e pacífica.
Antes de discutir o processo de alcance desses objetivos, deve-se ressaltar
que eles devem ser perseguidos de acordo com as necessidades e desejos dos
pacientes e seus familiares. Ou seja, a alocação adequada de recursos e a definição
de morte digna e pacífica podem ser completamente diferentes para cada paciente,
por isso a individualização de cada caso é fundamental. Após comunicação adequada
entre paciente, família e equipe, devem ser traçados os objetivos do tratamento
proposto.
A comunicação é um aspecto muito relevante dos cuidados paliativos porque
pode ajudar os pacientes e suas famílias a obterem resultados sem problemas.
Recomenda-se que as etapas realizadas em cada consulta sejam registradas no
prontuário para facilitar o acesso de toda a equipe e garantir a segurança das
informações.

2.1.1 Esfera central - Identificação do paciente:

De acordo com as recomendações do quadro de avaliação multidimensional,
sempre parte da área central, incluindo anamnese, identificação do paciente,
diagnóstico e comorbidades, autonomia, indicadores de prognóstico, diagnóstico e
ciência do prognóstico do paciente e seus familiares, uso de medicamentos, histórico
de alergia e medicamentos e história de reações adversas.

8
2.1.2 Esfera de reconhecimento dos sofrimentos
Buscar o sofrimento atual e futuro do paciente / família / equipe e suas possíveis
causas. Essa é a etapa básica dos cuidados paliativos: toda ação a ser realizada visa
controlar ou prevenir determinado sofrimento. Cabe ressaltar a pergunta: “QUEM
ESTÁ SOFRENDO?”, pois como a dor do paciente não pode ser separada, a atitude
gerada pela dor da família e da equipe pode machucar, prolongar e aumentar a dor
do paciente e até de todos. Os profissionais "predizem" sua insegurança e ansiedade
em relação ao caso e aos familiares.
O comportamento da equipe nesta área é procurar ativamente por sinais e
sintomas, porque muitos pacientes e familiares acreditam que certos sofrimentos são
inerentes a doenças ou à idade e não podem ser aliviados ou resolvidos. Sinais e
sintomas como dor, náusea/vômito, obstipação, anorexia, dispneia, ansiedade,
depressão, agitação, insônia, confusão, fadiga, disfagia, lesões orais, úlceras de
pressão, e imobilidade devem ser avaliados quanto a possíveis causas, se são
primários a doença em questão ou secundários a outros fatores, se são reversíveis
ou não. Normalmente, precisamos realizar pesquisas laboratoriais ou radiológicas
para melhor explicar.
Ao contrário do que habitualmente se pensa, em Cuidados Paliativos o
diagnóstico adequado é, na maioria das vezes, a melhor forma de conduzir um
sintoma.

2.1.3 Esfera das atitudes da equipe

A última área enfoca o comportamento de enfrentar os problemas
anteriormente colocados. Uma vez determinada a causa do sofrimento, desde que
viável, ela deve ser tratada e revertida, e não trará mais sofrimento e risco ao paciente.
Se não houver causa definível ou tratamento insuficiente diante de um fator de
conforto prioritário, todas as medidas para controle dos sintomas devem ser buscadas.
A proporção do tratamento deve ser avaliada com o paciente e / ou familiares,
levando em consideração o estágio da doença, o estado funcional do paciente e a
busca pela qualidade de vida.
Uma abordagem multiprofissional por meio de tecnologia não farmacêutica é
uma atitude eficaz e de baixo risco. Quando apropriado, é necessário discutir as
diretrizes avançadas com os pacientes e / ou familiares, que são medidas de suporte
avançado de vida, como intubação traqueal, reanimação, diálise e UTI.

9
 Essas medidas devem ser tomadas a fim de esclarecer ao paciente e / ou
familiares as indicações da operação, a dor que a operação pode causar e a
possibilidade de prolongar a vida sem qualidade. Após discussão das medidas
avançadas com paciente e/ou família e equipe, sugere-se a realização de um relatório
médico contendo diagnóstico e prognóstico, ciência destes pelo paciente/família e a
opção por tratamento que priorize alívio de sintomas e conforto. Essa carta é
denominada, no Ambulatório de Cuidados Paliativos Geriátrico do HC-FMUSP, Carta
de Planejamento de Cuidados Avançados (CPCA) e auxilia a família e o paciente
diante de complicações agudas que necessitem intervenção médica e até mesmo no
preenchimento da declaração de óbito. Ter como alvo a redação desta carta também
pode ajudar a equipe a evitar perder o foco dessa difícil conversa e se tornar uma
ferramenta para melhorar a comunicação entre o paciente e a equipe médica. Além
disso, com base na nossa experiência, escrever cartas após o tratamento adequado
do assunto trará tranquilidade à família quanto ao diagnóstico, o que fazer e o que não
fazer.

2.2 Dimensão social e familiar

2.2.1 Esfera central: Identificação do paciente e sua família

Em termos de sociedade e família, a análise sempre se concentra no binômio
paciente e família, considerado foco de atenção em todo o processo de atendimento.
É importante destacar que, nessa perspectiva, não acreditamos que todas as
intervenções requeiram familiares ou cuidadores; em alguns casos, embora doenças
incuráveis tenham sido diagnosticadas e já se encontrem em cuidados paliativos, a
paciente permanece autônoma e realiza a primeira visita desacompanhada. Contanto
que a integridade física e emocional do sujeito não seja comprometida, o exercício
voluntário do sujeito pode ser mantido e encorajado.
No primeiro método, a avaliação social é semelhante a muitas outras memórias
sociais, e o objetivo é obter informações socioeconômicas sobre o paciente e sua
família sobre a composição familiar, educação, ocupação e situação previdenciária
(se é aposentado, aposentado ou aposentado) e local de residência. Esses dados
fornecem uma base para a análise subsequente dos padrões familiares (se é uma
grande família, pai ou mãe solteira), a adequação ou a falta de redes de apoio social
(incluindo atendimento domiciliar e serviços de transporte) e se há cuidadores (sim,

10
familiares ou amigos / vizinhos poderão cuidar de pacientes com dependência parcial
ou total). Em alguns casos, é essencial que uma abordagem mais sofisticada seja
adotada no primeiro encontro. Em outros casos, é mais eficiente aguardar o momento
certo, tudo depende da experiência e do sentimento do profissional.
Se o conselho for dado em um momento inapropriado, quando o paciente e /
ou família não estão prontos para ouvir, ele será ineficaz e ineficaz se o conselho não
for feito, quanto mais absorver certas informações.

2.2.2 Esfera de reconhecimento dos sofrimentos e atitudes da equipe

Com esses dados, começamos a entender o sofrimento atual ou futuro dos
pacientes e seus familiares. Questões legais e previdenciárias, falta de redes de apoio
social e conflitos familiares são sempre as causas do sofrimento da maioria das
pessoas e, se o sofrimento não for resolvido ou amenizado, também pode ter impacto
na morte.
Nessa perspectiva, é de extrema importância encontrar soluções para os
conteúdos apresentados: simplificar a organização de relatórios e documentos para
obter benefícios condizentes com os direitos que os pacientes recebem (auxílio
doença, aposentadoria, Benefício de Prestação Continuada, isenção tarifária, isenção
de Imposto de Renda, saque de Fundo de Garantia e PIS, etc.) e abordar questões
ainda não resolvidas e que, aparentemente, causam angústia para paciente e/ou
familiares (testamentos, guarda de filhos, formalização de uniões, etc.).
É importante explicar as sutilezas dessa abordagem, pois essas soluções
sempre dependerão da compreensão e aceitação da gravidade da doença e da
proximidade da morte. Esse tipo de compreensão do paciente é muito claro, enquanto
a compreensão do representante legal não é mais responsável pelo comportamento
da vida civil.
Conflito familiar e falta de cuidadores são os pontos-chave do método. A equipe
deve realizar ações específicas para auxiliar na resolução ou alívio de crises familiares
que interferem no tratamento e bem-estar dos pacientes, ou ainda apresentar
sugestões e providências nos seguintes aspectos: institucionalização em casos
extremos .
Quando grupos relevantes estão dispostos a intervir, métodos pessoais e
reuniões familiares a fim de padronizar informações, criar espaço de diálogo e chegar
a um consenso são eficazes nos conflitos familiares. É importante lembrar que às

11
vezes a dor causada pelo conflito não é o envolvimento do seio familiar, mas a dor de
uma família idealizada e da equipe modelo de cuidado. Se o foco é sempre a
manutenção da qualidade de vida até o último minuto e a morte digna, então a morte
em casa é um grande ponto de discussão. Nem todo paciente pode morrer em casa,
nem todo mundo escolhe esse método e nem toda família pode aceitar esses
resultados.
A morte em casa, se por um lado pode proporcionar ao paciente uma sensação
de conforto em seu ambiente familiar, respeitar seus desejos e proximidade com sua
família, por outro, pode trazer grande dor aos familiares mais próximos. Pode provocar
sentimentos de impotência ou de não fazer o suficiente, o que pode complicar o
processo de luto da pessoa envolvida. Além disso, os familiares devem ter
informações precisas para entender o que fazer quando ocorre um óbito, a quem
recorrer para a obtenção da declaração de óbito (a própria equipe, médico da família
ou na impossibilidade destes a comunicação à delegacia mais próxima do bairro e os
procedimentos de praxe), serviços funerários disponíveis na região, documentos
exigidos e todas as demais questões burocráticas que nem sempre são explicadas e
que trazem tantos transtornos quando não encaminhadas da forma adequada.
Em nosso dia a dia, sempre reiteramos: sempre que possível, é necessário
distribuir tarefas e responsabilidades entre os familiares mais próximos para evitar o
peso de algumas pessoas; os profissionais fornecem informações quando necessário
para ajudar na resolução de conflitos e medidas legais, essas questões requerem o
consentimento do paciente e a capacidade básica de dar suporte e ouvir a qualquer
momento.
Em alguns casos, basta estar com sua família, ouvir, entender e esperar; não
há mais nada a dizer, depois que todo o conteúdo foi explicado, não há mais uma
"cobrança" quando todas as operações forem concluídas. O método mais difícil: a
necessidade que temos de nos mostrar ativos, em abordagem e atividade constantes
nos faz esquecer de que às vezes só é necessário estarmos presentes, e o não fazer
já é, por si só, uma ação.

12
2.3 Dimensão psíquica
Descobrir que você tem uma doença séria e incurável provoca dor e incerteza,
e essa dor e incerteza muitas vezes excedem os recursos humanos. Quanto mais
forte for a sensação de ameaça que essa situação traz, quanto menor a sensibilidade
do indivíduo a esses recursos, maior o sofrimento do indivíduo. A sensação de sentir
essa dor decorre não só dos sintomas físicos, mas também dos pacientes e familiares
que atribuem sentido a todas as experiências de vida neste momento, e estão
relacionados a experiências emocionais anteriores.
O papel do psicólogo da equipe é aproximar-se da dimensão emocional do
paciente e proporcionar-lhe um espaço de escuta, onde ele possa remodelar sua vida,
mudar pela existência da doença, aproximar-se da morte e da consequente dor, para
encontrar a possibilidade O principal objetivo do método de adaptação é resgatar e
fortalecer o mecanismo de enfrentamento, reexpressar a lesão, o medo e o sentimento
interior, tornar o significado pessoal da doença e da morte aceito e atribuível,
determinar os fatores de risco patológicos e agir.

2.3.1 Esfera central: identificação do paciente

A avaliação e intervenção psicológica baseiam-se na compreensão da
estrutura do próprio paciente. Esse conhecimento é compreendido por meio do
conteúdo de sua fala (complementado pela linguagem não verbal)em que se
considera o que é dito e sentido não somente em relação ao adoecimento e finitude,
mas também a rotina de vida, razão de viver, valores pessoais, experiências
anteriores de perdas sofridas e as formas de superá-las, buscam primeiro
compreender o sentido da existência atribuído à dor e à própria vida, apesar dos
valores e julgamentos.

13
2.3.2 Esfera de reconhecimento dos sofrimentos
Vale ressaltar que a fonte mais comum de sofrimento é: a conspiração
silenciosa (o acordo silencioso entre o paciente e a família omitindo a verdade sobre
a doença, que é uma forma de proteção mútua e resistência aos danos emocionais),
o não recebimento do diagnóstico ou o prognóstico de doença, culpa e preocupação,
medo da morte, falta de sentido na vida, abandono de planos e sonhos, ansiedade e
depressão.
Nesse tipo de trabalho, são esperadas tristeza e ansiedade, o que indica o
impacto emocional do adoecimento mental e da estrutura familiar. A depressão perto
da morte não tem necessariamente significado patológico. Essas dores surgem diante
da incapacidade de realizar sonhos e curas planejadas, ou seja, a frustração da
depressão não pode ser determinada. Por outro lado, a ansiedade pode estar
relacionada a um futuro incerto, à ameaça de mais sofrimento e de não aceitação da
finitude.

2.3.3 Esfera das atitudes da equipe

O psicólogo deve trabalhar junto à equipe para comunicar a dinâmica
emocional e afetiva dos pacientes e familiares em todos os momentos do processo de
adoecimento, o que é fundamental. Nesse sentido, recursos funcionais e versáteis em
cuidados paliativos incluem o posicionamento de acordo com as etapas descritas por
Klübler Ross: negação, raiva, frustração, barganha e aceitação.
De acordo com as necessidades das pessoas (pacientes, cuidadores e
equipes) que precisam ser cuidadas emocionalmente, as intervenções psicológicas
são realizadas dinamicamente de diferentes maneiras. Os métodos de intervenção
que geralmente são usados: reuniões familiares, grupos de apoio ao cuidador,
psicoterapia breve, companhia familiar, apoio à equipe e, em alguns casos,
encaminhamentos para fora da equipe.
Vale ressaltar que nem todos os pacientes e familiares sempre desejam e se
beneficiam do atendimento psicológico. Não falar sobre doença e finitude pode ser
uma forma legal de enfrentamento e deve ser respeitada e compreendida. Em alguns
casos, a equipe de apoio colabora com o trabalho indireto de gerenciamento do
conteúdo emocional com o paciente para que a intervenção psicológica possa ser
realizada em outro momento. Por sua vez, os especialistas da equipe às vezes sofrem
de constante frustração e exaustão emocional devido ao processamento limitado, o

14
que afeta sua capacidade de recepção e permite aos psicólogos apoiar e compartilhar
essa ansiedade, o que é benéfico para fortalecer ainda mais a equipe e os pacientes
e seus pacientes. Cuidar melhor dos membros da família.

2.4 Dimensão espiritual e religiosa

A natureza religiosa e espiritual da humanidade é uma área não resolvida para
os profissionais de saúde e é vital para cuidar de quem está para partir.
A espiritualidade é considerada um aspecto importante dos cuidados paliativos. A dor
mental é um problema médico e deve ser resolvido como qualquer outro problema.
Um dos principais desafios dessa abordagem é o conceito de espiritualidade, que
deve transcender as crenças religiosas e resolver os problemas de existência e
transcendência da mesma maneira.
A espiritualidade pode ser definida como: "um aspecto da natureza humana,
que se refere à maneira como as pessoas buscam e expressam significados e
sentimentos e a maneira como elas vivenciam sua conexão com os momentos, o eu,
os outros e a natureza. Isso é importante ou sagrado."
Outro desafio importante é a falta de treinamento para abordar o assunto e a
falta de compreensão da espiritualidade de uma pessoa. Nossas perguntas sobre
finitude, religião e espiritualidade são um melhor ponto de partida para ajudar nossos
pacientes. A equipe deve ser treinada para aceitar os diferentes valores religiosos e
espirituais, não para impor seus próprios conceitos, mas para respeitar e estimular os
pacientes a participarem de sua prática. No início do acompanhamento, medidas
devem ser tomadas para resolver os problemas espirituais e religiosos do paciente
para que as medidas necessárias possam ser tomadas para atender às possíveis
necessidades do paciente, família e equipe.

15
2.4.1 Esfera central: identificação do paciente
O objetivo a este respeito é viver em paz com o Criador, aceitar o perdão de
Deus, aceitar seus rituais tradicionais e encontrar uma síntese espiritual da vida e um
sentido de transcendência.
Ao fazer anamnese religiosa/espiritual, é importante distinguir a religião do
batismo (geralmente o catolicismo em nosso país) dos vários costumes e religiões que
são verdadeiramente importantes para o paciente. A importância da fé em sua vida
pode ser explorada de maneira simples através da pergunta: “Você se considera uma
pessoa espiritualizada? Ou religiosa? Quão importante é isso em sua vida?”.
Participar de grupos espirituais e templos é um aspecto espiritual e social
importante que pode auxiliar no processo de morte. Na entrevista, é importante
compreender as crenças religiosas dos familiares envolvidos no cuidado e o grau de
relacionamento.
Embora as biografias pertençam à categoria psicológica, elas podem nos
ajudar a determinar características espirituais relevantes, especialmente em pacientes
que não têm uma crença religiosa clara.

2.4.2 Esfera de reconhecimento dos sofrimentos e atitudes da equipe

Muitos pacientes sofrem violência religiosa devido à sua vulnerabilidade e
dependência. Vendas de caridade, restrições à adoração e destruição de valores
sagrados são formas de violência. Se descobertas precocemente, podem ser
conduzidas de forma adequada.
Ao identificar necessidades específicas, rituais e promessas não cumpridas, a
tolerância dos valores espirituais dos pacientes pode ser alcançada. Culpa religiosa e
antecipação de milagres são comuns e podem ser mitigadas por ações apropriadas
de grupos psicológicos, assistentes espirituais e / ou pastores qualificados.
Precisamos distinguir o sofrimento espiritual, existencial e religioso para uma
adequada abordagem dos mesmos. O sofrimento existencial é caracterizado pela falta
de significado para a vida terrena, enquanto o sofrimento espiritual é caracterizado
pela falta de percepção da realidade além da vida material. Por outro lado, o
sofrimento religioso ocorre pelo descumprimento das obrigações religiosas ou do
autoproclamado “Deus” da religião. Diferenciar essas dores pode nos ajudar a
entender melhor as reais necessidades do paciente e ajudá-lo.

16
 Talvez a característica mais importante da memória mental seja a capacidade
de fazer perguntas claras e consistentes com o momento atual da doença, e a
capacidade de ouvir ativamente sem julgamento. Na maioria dos casos, a evocação
espiritual pode identificar outros aspectos da "cobertura" do discurso religioso e
fortalecer a conexão equipe / paciente cuidador. Desde que realizado no momento
adequado, os pacientes e seus familiares ficam muito felizes em aceitar esse método.

3. SUPORTE EXTENSIVO À FAMÍLIA

O cuidado paliativo humanizado, personalizado e integral é essencial para
todos que precisam de cuidados e do processo de luto que o acompanha, e para todos
que aliviem sua dor, medo e aflições, pois todos sofrem, tanto pelo risco de perda
constante do seu ente querido, e por não ter o poder de resolução da situação a qual
o seu enfermo se encontra, portanto, devem ser atendidos como uma união de
cuidados, já que o amparo proporcionado há um deles afeta expressivamente o outro.
Segundo pesquisas, se o paciente em estado terminal não for amparado de forma a
considerar sua família, é impossível tratá-lo de forma eficaz, pois a família
desempenha um papel importante e sua resposta promove sobremaneira a resposta
do próprio paciente.
Os familiares e pacientes também devem passar pelos vários estágios de
adaptação à morte de seus entes queridos. É importante criar um ambiente onde
possam expressar seus sentimentos, chorar de dor, externar suas culpas e seus medo
para melhor suportar a possibilidade de perda e aceita-la aos poucos. As famílias
geralmente escondem seus sentimentos nos estágios finais da vida para espalhar
falsa felicidade, de modo a não mostrar problemas com a aproximação da morte. Esta
falta de comunicação pode levar a mais um motivo de sofrimento para ambas as
partes, verifica-se que é necessário que a equipe elimine o silêncio distante da
realidade, intervindo e promovendo o diálogo entre os enfermos e suas famílias para
que possam compartilhar emoções e pensamentos e enfrentar a morte juntos.
O principal objetivo dos cuidados paliativos é reduzir o sofrimento do paciente
e de seus familiares e melhorar ao máximo sua qualidade de vida diante da doença,
porém, verifica-se que, com o tempo, cuidadores cujos familiares estão em estado
terminal podem ser afetados (como fadiga, dor, desamparo e sensação de impotência
e culpabilidade). Com a morte cada vez mais presente na família, o estado final do

17
ente querido pode fazer o cuidador encontrar suas próprias limitações e fazê-lo pensar
em ser vulnerável e incapaz de cuidar do enfermo. Quando os familiares se encontram
nesta situação, todos os seus preparativos e estruturas são afetados, o que determina
a necessidade de uma reorganização abrangente, sendo que cada familiar deve
assumir novas responsabilidades para se adaptar à nova realidade que enfrenta.
Diante dessa situação, a equipe de enfermagem deve dar suporte à família e dar-lhes
condições para o desempenho de suas funções de cuidador, para que possam passar
por esse processo com o mínimo de dor, pois a terminalidade pode gerar emoções,
comportamentos diversos.
Portanto, o trabalho da equipe é construir relacionamentos próximos para
ajudar os membros da família neste momento difícil, perceber que eles estão
recebendo ajuda e, em seguida, rejuvenescer a força frequentemente perdida. As
dificuldades do cuidador geralmente são a causa da angústia do paciente. Portanto, o
cuidador apoiado tem maior capacidade de cuidar de seus pacientes. Portanto, a
felicidade da família afetará o bem-estar do paciente.
No entanto, muitas vezes os familiares apresentam problemas neste tipo de
cuidado, por isso é necessário um preparo, pois a situação relacionada aos familiares
é de isolamento, desamparo e distanciamento de sua dor. Para ajudar as famílias com
parentes doentes e sem chances de cura, é necessária a sensibilidade da equipe, pois
as famílias têm muitas preocupações com o entusiasmo e o cuidado com os familiares,
portanto, a equipe de saúde deve realizar ações ativas e eficazes. Incentive uma
atitude positiva e treine os membros da família para ajudá-lo a compreender a
evolução natural da doença, minimizando seu impacto.
Dessa forma, uma noção reconfortante de que seu ente querido permanece
bem cuidado e com seus sintomas controlados produz uma forma eficaz de dar apoio
à família. O controle da dor e dos sinais de sofrimento está relacionado à manutenção
da qualidade de vida, principalmente nas fases finais da vida, e para uma equipe fiel,
esse controle raramente é impossível. Com base na importância da dignidade
humana, os cuidados paliativos precisam partir do diagnóstico de doenças graves e
da possibilidade de cura, para proporcionar conforto ao indivíduo e sua família, a fim
de melhorar a qualidade de vida, fortalecer suas forças e enfrentar a doença.

18
4. ESPIRITUALIDADE E PSICOLOGIA
Em relação à definição da progressão da doença para o estágio final, a
literatura é inconsistente, mas três condições devem ser consideradas: o diagnóstico
e a confirmação de doenças malignas, a compreensão do caminho da morte e todas
as possíveis opções de tratamento para os pacientes. No entanto, muitos profissionais
enfrentam dificuldades para compreender e identificar o prognóstico da doença,
fazendo com que os pacientes sejam privados de cuidados adequados, sem saberem
de seu estado terminal.
Portanto, equipes multiprofissionais devem ter discussões em cada caso
específico com seus familiares e tirar conclusões sobre a saúde do paciente e, em
seguida, determinar se encontra fora de tratamento terapêutico de cura, a fim de
prestar cuidados em todos os aspectos. As opiniões da equipe médica são
importantes para avaliar os pacientes e suas famílias. Os seres humanos têm o direito
de cuidar de si mesmos e de serem cuidados. Portanto, a prestação de cuidados
paliativos visa auxiliá-los como um todo, e a atitude dos profissionais deve ir além de
suas capacidades técnicas e conhecimentos científicos para se tornar seu
comportamento como pessoas e como sobreviventes.
O certo é que a grande preocupação da maioria dos profissionais de saúde que
testemunham pessoas com problemas de saúde está relacionada ao tratamento ativo
da doença e ao esquecimento de cuidar dos que sofrem e de seus familiares. Na
formação dos profissionais de saúde, a morte é geralmente considerada menos
importante, deixando uma lacuna no pensamento e compreensão da morte,
resultando no fim da vida onde as condições de rotina do paciente não podem ser
resolvidas nesta fase. Além disso, o avanço da ciência e da tecnologia na medicina
criou uma ilusão onipotente de que podemos escapar da morte, e sua missão é
combatê-la a todo custo. Em contrapartida, diversos significados de cuidados
paliativos humanizados apontam para o conceito de que essa tecnologia tem como
foco o assunto e visa garantir a qualidade de vida e obter o maior alívio possível da
dor sem interferir na morte. Esperado ou adiado. Desta forma, não só a eficiência do
cuidado físico é elevada, mas também as influências externas psicológicas, espirituais
e sociais do paciente e de seus familiares, requerendo atenção de toda a equipe,
atuando corretamente e na prática de enfermagem de acordo com a complexidade
dos problemas que surgem.

19
 Estudos têm demonstrado que os temas relacionados à espiritualidade
representam, em grande parte, os pacientes em fase terminal, fonte de conforto e
crença no enfrentamento da doença e eles se consideram um fator importante para a
adesão ao tratamento. Portanto, é imprescindível que a equipe compreenda os
fenômenos religiosos como um recurso que possibilita buscar alternativas para
potencializar o suporte emocional dos pacientes e, entre outras coisas, dar sentido à
dor na vida e na doença. Espiritualidade pode ser definido como algo que traz
significado e propósito para a vida das pessoas, sendo considerado um fator que
contribui para a saúde e qualidade de vida das pessoas. Este conceito pode ser
encontrado em todas as culturas e sociedades. É expressa como uma busca privada
por meio da participação de grupos religiosos que compartilham algo em comum,
como a fé em Deus.
Percebe-se que o uso da espiritualidade na prestação de cuidados médicos
tem impactado positivamente no conforto das pessoas, permitindo aos profissionais a
visão total da saúde, abordando o sujeito em suas diversas dimensões, ultrapassando
o exemplo biomédico que comumente visa com maior importância os aspectos
anatômicos do processo saúde-doença. Agir com percepção mecânica do corpo e de
suas funções tem levado repetidamente à a um acolhimento fragmentado.
É importante tratar o paciente como uma pessoa, com suas emoções e
sentimentos independente se são expressas verbalmente, e não apenas como uma
pessoa com sintomas ou órgãos afetados. Essa visão pode promover um cuidado
absoluto, humano e holístico. Segundo a psicologia de Franco (2008), é outra aliada
e considerada como a conexão entre profissionais e unidades de enfermagem, que é
a tradução entre as duas culturas. A responsabilidade do profissional é determinar os
métodos de comunicação entre pacientes, familiares e o departamento de
enfermagem para promover uma boa adesão aos cuidados recomendados, pois
precisa manter a integridade da afinidade e descobrir os métodos de comunicação e
conhecimentos que podem ser utilizados, com base nos diferentes tipos
conhecimento.
Ao tratar um paciente que finalmente é diagnosticado, o psicólogo deve se
esforçar para minimizar o impacto da doença, para que o paciente possa se reintegrar
ao meio social e acompanhar a rotina antes do diagnóstico, tanto quanto possível, a
fim de buscar evitar complicações psicológicas. O paciente não só possui habilidades
biológicas ou sociais, mas também deve ser cuidado psicológica e espiritualmente, e

20
deve ser cuidado em todas as áreas, porque quando ocorre uma avaria, todas as
outras disfunções serão afetadas.
Portanto, o conselho de enfermagem inclui cuidar do indivíduo em todos os
aspectos. No entanto, o modelo biomédico ainda penetra profundamente no saber e
na prática da enfermagem, no qual a assistência médica individual é prestada de
forma fragmentada e voltada para a cura. O foco da equipe de cuidados paliativos
deve ser precisamente o bem-estar humano, que precisa ser considerado em um
modelo holístico, e o “espírito biopsicossocial” deve ser avaliado como um todo.

5. AUTONOMIA E DIGNIDADE DO PACIENTE TERMINAL

O termo autonomia vem do grego autos (próprio) e nomos (regra ou
governança). Pessoas autônomas podem agir livremente de acordo com seus
próprios desejos. Diferente disso, uma pessoa com a auto governança diminuída
frequentemente tem o seu poder de decidir ou de agir enfraquecidos visto que, uma
doença sem cura, especialmente com uma internação hospitalar restringe a
autonomia do ser humano. No entanto, alguns pacientes podem não ser capazes de
tomar decisões sobre o tratamento, mas podem ser capazes de resolver outros
aspectos da vida.
Quando a equipe respeita o direito do paciente de tomar decisões, ela deve
primeiro respeitar os valores e princípios do paciente. No processo de morte, o
exercício paternalista e a proteção excessiva da família e da equipe médica
ameaçarão a autonomia do paciente. É imprescindível que, no final da vida, as
pessoas deixem os pacientes exercerem sua autonomia. No entanto, é preciso
ressaltar que à medida que a idade aumenta e a doença piora, os desejos do paciente
não são mais satisfeitos.
Segundo Beauchamp (2012), para que os princípios da autonomia sejam
respeitados algumas obrigações do profissional da saúde devem ser seguidas:
● Falar a verdade;
● Respeitar a privacidade do paciente;
● Proteger as informações confidenciais;
● Obter consentimento para as intervenções no paciente;
● Ajudar o paciente a tomar decisões importantes quando for solicitado.
Para a natureza limitada do paciente terminal, a decisão mais correta é levar
em consideração seus desejos anteriormente expressos, mesmo que seja uma

21
expressão oral. A liberdade de decisão do paciente é um valor que precisa ser
cuidadosamente mantido. Ela concebe que todos têm o direito de comandar suas
próprias vidas e trabalha com a família e os cuidadores para determinar a direção do
tratamento e estilo de vida, que é o que você quer ficar Você também pode fazer
planos para sua própria morte.
Respeitar a autonomia do paciente é admitir que sua decisão é inteiramente
sua, mesmo que ele discorde da decisão tomada nas condições dadas. Portanto, ao
ouvir o paciente, o profissional deve trabalhar muito para entender o desejo do
paciente, pois a decisão do paciente reflete diretamente em seu estado físico e
emocional, uma vez que lhe oferece a chance de desempenhar o costume de titular
de sua própria História Sua própria história. Castro (2001) acrescentou: “Para que
exista o princípio da autonomia na relação paciente / profissional, o paciente deve ter
a independência de vontade e ação, ou seja, ele tem a capacidade de controlar sua
própria capacidade moral”.
Supõe-se que a morte é seguida de uma aflição assombrosa e com uma
impressão de impotência contagiantes, podendo induzir ao isolamento a pessoa
diagnosticada com doença grave. Em um ambiente hospitalar, as pessoas geralmente
ficam isoladas em enfermarias remotas como "leitos de morte" ou, se em uma
enfermaria coletiva, os leitos costumam ser separados por telas, como se
pretendessem ocultá-los. Este incidente significa solidão, desamparo e esquecimento,
o que agrava a dor e o medo da morte das pessoas. Quando os profissionais de saúde
insistem em cuidar dos pacientes de forma técnica, enfocando apenas os aspectos
fisiopatológicos e biológicos, ignorando os aspectos mentais, emocionais e sociais das
pessoas que enfrentam a árdua coexistência de doenças, essa situação pode agravar
a doença incurável. Quando a equipe médica trata os pacientes com desprezo,
indiferença e ausência de dor, eles também podem falar. Ainda hoje, a filosofia médica
de prolongar a sobrevida de pacientes terminais ainda é defendida e, na maioria dos
casos, prejudicará sua qualidade de vida.
Nesse caso, quando os recursos do tratamento a serem inseridos se esgotam,
a comunidade profissional costuma se sentir frustrada, o que acarretará a morte social
antes da morte biológica. A impossibilidade de cura da doença e de sua evolução
natural não significa o fim do tratamento, mas o objetivo da intervenção deve ser
alterado. Se a morte for inevitável e os cuidados de sobrevivência adequados não
puderem ser fornecidos, a cura terapêutica contínua pode violar a dignidade humana.

22
 O princípio da autonomia garante o direito do paciente de escolher o
tratamento, mas nem sempre esses direitos são respeitados em todos os seus
aspectos. Nessa definição, quando a equipe de enfermagem ou familiares passam a
tomar decisões, eles restringem a autonomia do paciente que compreendem o corpo
dos outros. Mesmo que a autonomia do paciente seja rejeitada com o objetivo de
protegê-lo, os familiares geralmente fazem uma escolha sem considerar a disposição
do paciente em tratá-lo. Segundo uma das afirmações de Kant (2004), “Na sua
expressão mais essencial, dignidade significa que toda pessoa é um fim em si
mesma”. A vida de cada pessoa tem seu próprio valor. Ninguém no mundo serve ao
propósito dos outros ou atinge os objetivos da comunidade.
O princípio da dignidade humana proíbe tal instrumentalização ou
funcionalização a todo custo. Devido a razões externas, as decisões vitais não devem
ser feitas na vida do paciente a todo custo. Ainda segundo Kant (2004), a morte não
é uma escolha, mas sim uma fatalidade. Portanto, é difícil manter o direito à morte.
Porém, os avanços da tecnologia têm tornado o processo de morte cada vez mais
demorado e doloroso, neste momento, o paciente deve ter o direito de exercer sua
autonomia e rejeitar os procedimentos geralmente inúteis e degradantes.
É muito importante ressaltar que os pacientes com doenças progressivas têm
o direito de morrer com dignidade, e fazer dos cuidados paliativos uma forma de
assistência que emerge no final da vida. Trata-se de um padrão de tratamento ativo e
abrangente pensado especialmente para pacientes com doenças crônicas,
progressivas e crônicas e sem possibilidade de cura.
O fato de o paciente estar morrendo não significa que nada mais pode ser feito
por ele, diante disso abrem-se novas possibilidades, onde o paciente tem o direito de
uma morte digna, sendo acompanhado por alguém que possa ouvi-lo, aliviando a sua
dor, diminuindo o desconforto, mas, sobretudo situar-se diante deste momento final
de vida, onde este reconheça a sua autonomia, escolhas e seu lugar ativo, permitindo
que o paciente chegue ao momento de morte estando vivo interiormente. Uma morte
decente representa a vontade de todos. Quando aplicado o cuidado humanizado,
confere ao paciente o direito de tratar a vida, o que confere à morte outro sentido
social. A equipe paliativista, retira o enfermo do fundo das enfermarias e trazem-nos
para morrer, de forma mais digna, num acontecimento socialmente planejado, com a
participação da família e, principalmente, às vistas dos profissionais de saúde.

23
6. CONCLUSÃO
A base fundamental é a busca incessante pela dignidade humana. Repertório
que deveria acompanhar a todos desde o mais remoto sinal de vida até a morte.
Enfatizando a imprescindível incorporação dos aspectos subjetivos ao processo de
adoecimento.
Há uma visão equivocada de que os cuidados paliativos devem ser aplicados
apenas nos últimos momentos da vida. Uma equipe multidisciplinar de CP composta
por psicólogos, enfermeiras, fisioterapeutas, médicos, assistentes sociais e outros
profissionais pode resolver dores, falta de ar, náuseas, fadiga ou outros sintomas, e
quanto mais rápido melhor. Além de aliviar os sintomas físicos, os cuidados paliativos
também se concentram nas preocupações emocionais, como medo, ansiedade e
depressão, que são comuns em pacientes e familiares em graves condições de saúde.
Por fim, cuide da espiritualidade do indivíduo, que é sagrada para ele.

24
7. REFERÊNCIAS
ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Manual de Cuidados
Paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009.
Alves JS, Junges JR, López LC. A Dimensão Religiosa dos Usuários na Prática
do Atendimento à Saúde: percepção dos profissionais da saúde. O Mundo da
Saúde. 2010; v. 34 n. 4 p. 430-436.
ARAUJO, M. M. T.; SILVA, M. J. P. Comunicando-se Com o Paciente Terminal.
Revista Soc. Bras. Câncer, v. 6, n.23, p.16-20, 2003.
BARBOSA, A.; NETO, I. G. Manual de Cuidados Paliativos. Lisboa: FMUL, 2006.
BENKO, M. A.; SILVA M. J. P. Pensando a Espiritualidade no Ensino de
Graduação. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 1996.
BRANDÃO, C. Câncer e Cuidados Paliativos: definições. Prat. Hosp., v.7, n.42,
2005.
CAMPBELL, Margaret L. Nurse to Nurse: Cuidados Paliativos em Enfermagem.
Porto Alegre : AMGH, 2011.
CASTRO, D. A. Psicologia e Ética em Cuidados Paliativos. Psicol. Cienc. Prof.
[Internet]. 2001 [Disponível em:>http:// www://pepsic.bvspsi.org.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S141498932001000400006&lng=pt&nrm=isso.
CERQUEIRA, M. M. A. O Cuidador e o Doente Paliativo: análise das
necessidades/dificuldades do cuidador para o cuidar do doente paliativo no
domicílio. Coimbra: Formasau, 2005.
CERVELIN, A. F.; KRUSE, M. H. L. Espiritualidade e Religiosidade nos Cuidados
Paliativos: conhecer para governar. Esc. Anna Nery, Mar 2014.
FIGUEIREDO, M.T.A. Reflexões sobre os cuidados paliativos no Brasil. Prat.
Hosp., v.8,n.47, p.36-40, 2006.
FRANCO, M. H. P. Cuidados Paliativos: Conselho Regional de Medicina do
Estado de São Paulo, 2008.
GUTIERREZ, P.L. O que é o paciente terminal? Rev. Assoc. Med. Bras., v.47, n.2,
p.92, 2001. 2008.
KUBLER-ROSS, E. Sobre a Morte e o Morrer: O Que os Doentes Terminais Têm
Para Ensinar a Médicos, Enfermeiras, Religiosos e aos Seus Próprios
Parentes. São Paulo: Martins Fontes, 2002.
MACIEL, M.G.S. A Terminalidade da Vida e os Cuidados Paliativos no Brasil:
Considerações e Perspectivas. Prat. Hosp., v.8, n.47, p.46-9, 2006.
MATSUMOTO, D.Y. Cuidados Paliativos: Conceitos,Fundamentos e Princípios.
In: Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Manual de cuidados paliativos. Rio
de Janeiro: Diagraphic ; p. 14-19, 2006.
MENEZES, R. A. Em Busca da Boa Morte. Rio de Janeiro: Garamond, 2004. 18
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. National Cancer Control Programmes -
Policies and Managerial Guidelines. 2ª ed. Geneva, 2002.
SANTOS, M. F. G.; BASSITT, D. P. Terminalidade da Vida em Terapia Intensiva:
Posicionamento dos familiares sobre ortotanásia. Rev. Bra. Ter. Intensiva vol.
23. São Paulo Oct./Dec. 2011.

25
SILVA C, H. D. A Moralidade dos Cuidados Paliativos. Rev Bras Cancerol. 2004.
SILVA, K. S. Em Defesa da Sociedade: a invenção dos cuidados paliativos.
Dissertação de Mestrado, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,
2010.

26
27