ANAMNESE FACIAL

D ATA:

NOME:
ENDEREÇO:
CEP: CIDADE: BAIRRO:
FONE RES.: FONE CEL.: E-MAIL:

IDADE: SEXO: NASCIMENTO: NACIONALIDADE:

☐F ☐M
PROFISSÃO: ESTADO CIVIL:
INDICADA POR:

ANÁLISE DA PELE
☐ Comedão ☐ Pústula ☐ Queratose Actínica
☐ Mílium ☐ Microcisto ☐ Telangiectasia
☐ Pápula ☐ Nódulo ☐ Outros

BIÓTIPO CUTÂNEO
☐ Pele Normal (Eudérmica) ☐ Pele Mista ☐ Pele Lipídica ☐ Pele Alípica

DESEQUILÍBRIOS
☐ Pele Desidratada ☐ Pele com Acne ☐ Pele com Manchas
☐ Pele Sensível ☐ Acne Inflamatória ☐ Manchas Espalhadas
☐ Pele Reativa ☐ Acne Não Inflamatória ☐ Melasma

PRESENÇA DE RUGAS INTENSIDADE DAS RUGAS

☐ Rugas de Expressão (30+) - Periorbitais / Glabela ☐ Suave

☐ Rugas Estáticas (40+) - Sulco Nasolabial / Bolsas Oculares ☐ Moderada

☐ Rugas Gravitacionais (50+) - Labiais / Contorno Mandibular ☐ Avançada

☐Rugas Compostas (60+) - Generalizadas / Perda Volumétrica ☐ Severa

FOTOTIPO – REATIVIDADE À LUZ ULTRA VIOLETA (Escala Fitzpatrick)

☐ I – Branco / Loiro – nunca bronzeia ☐ IV – Moreno Moderado – bronzeia facilmente
☐ II – Branco – dificilmente bronzeia ☐ V – Moreno Escuro – bronzeia intensamente
☐ III – Moreno Claro – bronzeia moderadamente ☐ VI – Negro – não se queima
PROCEDIMENTOS MÉDICOS RECENTES
Peeling com Ácidos Aplicação de Laser
Preenchimento ESPECIFICAR:
Cirurgia Plástica ESPECIFICAR:
Outros ESPECIFICAR:

ANTECEDENTES PESSOAIS
☐ Sensibilidade alérgica ☐ Hipertensão ☐ Diabetes
☐ Uso prolongado de medicamentos ☐ Tratamentos estéticos anteriores
INFORMAÇÕES ADICIONAIS:

COSMÉTICOS DE USO HABITUAL

☐Leite/Loção de Limpeza ☐ Sabonete/Peelings ☐ Hidratante com FPS
☐Nutritivo ☐ Produto p/ Região dos Olhos ☐ Máscara de Beleza

MOTIVO DA PROCURA POR TRATAMENTO

☐ Limpeza de Pele ☐ Tratamento da Acne ☐ Hidratação
☐ Rejuvenescimento ☐ Clareamento de Manchas ☐ Clareamento de Melasma
☐ Outros Estrias

TRATAMENTO ESTÉTICO INDICADO E NÚMERO DE SESSÕES

TERMO DE CONSENTIMENTO
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.
DATA CLIENTE: PROFISSIONAL:

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SESSÕES DATA CONTROLE DOS PROCEDIMENTOS EXECUTADOS RETORNO

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PRESCRIÇÃO COSMÉTICA - PRODUTOS RECOMENDADOS PARA A CLIENTE

HIGIENIZAÇÃO / PREPARAÇÃO HIDRATAÇÃO / PROTEÇÃO FPS

NUTRIÇÃO ESPECÍFICOS

CUIDADO ESPECIAL