ITLS 9 Ed

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Nona edição
Edição global
INTERNACIONAL
Suporte de Vida no Trauma
para prestadores de cuidados de emergência
ROY L. ALSON, PhD, MD, FACEP, FAEMS
KYEE H. HAN, MBBS, FRCS, FRCEM
JOHN E. CAMPBELL, MD, FACEP
Harlow, Inglaterra • Londres • Nova York • Boston • São Francisco • Toronto • Sydney • Dubai • Cingapura • Hong Kong
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Vice-presidente de Produção de Conteúdo e Estúdio Digital: Caroline Power Aviso sobre Procedimentos de Cuidados
Gerente de conteúdo: Kevin Wilson É intenção dos autores e editor que este livro seja usado como parte de um programa
Produtora-gerente, Ciências da Saúde: Melissa Bashe de educação ministrado por instrutores qualificados e supervisionado por um médico
Editor de Desenvolvimento: Jill Rembetski licenciado, em conformidade com as regras e regulamentos da jurisdição onde o curso
Editor de Aquisições, Edição Global: Ananya Srivastava está sendo oferecido. Os procedimentos descritos neste livro são baseados em
Produtora de conteúdo: Faye Gemmellaro consultas com prestadores de cuidados de emergência, incluindo paramédicos,
Produtor de conteúdo, edição global: Vamanan Namboodiri paramédicos, enfermeiros e médicos, que estão ativamente envolvidos no atendimento
Gerente de Projeto Editorial: Meghan DeMaio pré-hospitalar. Como campo, a medicina pré-hospitalar está em constante evolução.
Gerenciamento e composição de projetos de serviço completo: SPi Os autores e o editor tiveram o cuidado de garantir que esses procedimentos reflitam
Global, Muralidharan Krishnamurthy a prática clínica atualmente aceita; no entanto, os procedimentos não podem ser
Vice-presidente de marketing de campo: David Gesell considerados recomendações absolutas, nem substituem as leis ou regras locais
Coordenadora de Marketing de Produto: Rachele Strober aplicáveis e a supervisão médica do prestador de serviços pré-hospitalares.
Gerente Executivo de Marketing: Brian Hoehl
Compradora de manufatura: Maura Zaldivar-Garcia O material deste livro contém as informações mais atuais
Controlador de Manufatura, Edição Global: Caterina Pellegrino disponível no momento da publicação. No entanto, as diretrizes internacionais,
Designer de interiores e capas: montagem em estúdio nacionais, federais, estaduais, provinciais e locais relativas às práticas clínicas,
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incluindo, sem limitação, aquelas que regem o controle de infecções e precauções
Gerente de Estoque: Vatche Demirdjian universais, mudam rapidamente. O leitor deve observar, portanto, que novas
Gerente, Direitos e Permissões: Gina Cheselka regulamentações podem exigir alterações em alguns procedimentos.
Impressão e encadernação: Vivar, Malásia
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reproduzido, com permissão, neste livro aparecem no texto apropriado. quando possível. É impossível incluir neste texto um exemplo de cada tipo de
dispositivo. Assim como em outras áreas da medicina, há desenvolvimento contínuo
de equipamentos para uso no atendimento ao paciente traumatizado pré-hospitalar, o
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qualquer dúvida sobre este conteúdo. que os autores e editores acreditam ser bom. Continua a ser responsabilidade do
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LIKE Dois específicos são aplicáveis em sua configuração de prática específica.
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Hockham Way
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federal, estadual, provincial e local, bem como por sua instituição ou agência
Support for Emergency Care Providers, 9th Edition, ISBN 978-0-13-537931-8 por Roy L.
empregadora.
Alson, Kyee H. Han e John E.
Campbell, publicado pela Pearson Education © 2020.
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que constitui uma extensão desta página de direitos autorais. Imagem da capa © Todos os Aviso sobre uso de gênero
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apropriados no departamento de Permissões e Direitos Globais da Pearson Education, visite atendimento pré-hospitalar varia muito. Em algumas jurisdições, médicos e enfermeiros
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respondem como parte da equipe do EMS, enquanto em outras áreas, aqueles que
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da versão impressa. Também não fornece acesso a outros produtos digitais da Pearson,
Como os princípios de atendimento ao paciente politraumatizado são os mesmos,
como MyLab e Mastering. A editora reserva-se o direito de remover qualquer material deste
eBook a qualquer momento. independentemente do nível de treinamento das pessoas que prestam cuidados,
ISBN 10: 1-292-35767-3 os autores e a editora tentaram descrever esses prestadores de cuidados em termos
genéricos ao longo do livro. Termos comuns em inglês, como médico ou resposta
ISBN 13: 978-1-292-35767-6
médica de emergência , são, em algumas jurisdições, níveis reais de certificação do
uPDF ISBN 13: 978-1-292-35768-3
pessoal. O termo prestador de cuidados de emergência é usado neste texto para
Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca Britânica descrever todos os níveis de pessoal que prestam cuidados no ambiente pré-hospitalar.
Um registro de catálogo para este livro está disponível na Biblioteca Britânica Quando outros termos comuns são usados para se referir a pessoas que prestam
1 21 cuidados, pretende-se representar todas as pessoas que prestam cuidados pré-
Datilografado em Palatino LT Pro 10/12 por SPi Global hospitalares e não excluir ou ofender qualquer prestador de cuidados.
Dedicação
Dr. John Campbell

1943–2018
Fundador, Presidente e Patriarca, Filantropo e Altruísta,
Professor e Mentor, Amigo
Conhecido mundialmente por seu trabalho inovador no desenvolvimento de educação pré-hospitalar em trauma,
o Dr. Campbell fundou o programa Basic Trauma Life Support (BTLS) em 1982. Foi o primeiro curso e currículo
dedicado à avaliação pré-hospitalar de trauma e atendimento ao trauma em todo o mundo. Dr. Campbell conduziu
o primeiro curso BTLS no Sistema EMS do Sudeste do Alabama em 23 de agosto de 1982. O objetivo do primeiro
curso BTLS era fornecer ao aluno o conhecimento e a experiência para reconhecer, avaliar e cuidar de pacientes
com trauma crítico e garantir o transporte oportuno ao pronto-socorro. Os alunos foram ensinados a identificar
condições que exigiam “carregar e ir”. Desde o início, a avaliação do paciente tem sido o núcleo do currículo do
BTLS/ITLS.
O ITLS teve um começo humilde no Alabama como um curso local desenvolvido pelo Dr. Campbell para
paramédicos aprenderem os princípios do Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS) para melhorar o
atendimento prestado aos pacientes com trauma. O ITLS é agora uma organização mundial que oferece 15
tipos de cursos de trauma e ensina mais de 30.000 alunos anualmente em mais de 40 países em todo o mundo.
O trabalho do Dr. Campbell tocou mais de 800.000 prestadores de cuidados de trauma em todo o mundo desde
o início do programa e os milhões de pacientes que atendem.
Desde o início, o programa do Dr. Campbell foi baseado em pesquisas atuais, mantendo uma
abordagem conservadora e não controversa. Ele queria que o curso fosse simples, prático e curto o suficiente
para ser ministrado em 2 dias. Dr. Campbell também reconheceu a importância de permitir que o curso seja
adaptado para diferenças regionais entre os sistemas locais de EMS.
“Estou sem palavras ao pensar nisso e não posso acreditar que este pequeno curso chegou tão longe”
Dr. Campbell disse uma vez sobre o crescimento do ITLS em todo o mundo. “É apenas uma ideia cuja hora
chegou, e por acaso fui eu quem estava lá quando tudo começou.
Ainda é tão importante agora como era então.”
Dr. Campbell deixa um legado de dedicação infalível e excelência no

atendimento ao trauma. Sua falta será sentida pelos milhares de alunos,
instrutores, colegas e amigos cujas vidas ele tocou, pessoal e profissionalmente,
através do alcance do treinamento e da educação do ITLS.
A International Trauma Life Support continuará avançando na missão

do Dr. Campbell de melhorar o atendimento ao trauma em todo o mundo,
continuando a desenvolver currículos, programas e serviços inovadores que são
baseados em evidências, flexíveis e focados em avaliações para os profissionais
de atendimento ao trauma e os pacientes que atendem. O Conselho de Diretores
e o Conselho Editorial do ITLS continuarão sob a liderança do presidente do O International Trauma Life Support (ITLS)
anunciou o falecimento de nosso fundador
conselho Jonathan L. Epstein, MEMS, NRP, de Massachusetts, e do editor-chefe e presidente, John Emory Campbell, MD,
Roy L. Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS, da Carolina do Norte . FACEP do Alabama, em agosto de 2018.
Dr. Campbell faleceu em sua casa após
uma longa doença. Ele tinha 75 anos.
Índice
SEÇÃO 1 Informações Essenciais Levantamento Secundário ITLS—Informações Críticas 74
AMOSTRA Histórico 74
CAPÍTULO 1 Introdução à Doença Traumática 21
Sinais Vitais e Repetição da Avaliação Inicial 74
Visão geral do capítulo 22
Consciência Situacional 22 Exame Neurológico 74
Exame Detalhado 76
Apresentação do Caso 23
Regras Básicas para Ensino e Avaliação 77
Aumentar o tamanho da cena 24
Precauções Padrão 24 CAPÍTULO 4 Controle de Hemorragia e Choque 78
Segurança de Cena 24 Visão geral do capítulo 79
Número total de pacientes 26 Apresentação do Caso 79
Equipamentos Essenciais e Recursos Adicionais 26 Fisiopatologia do Choque 80
Mecanismo de Lesão 27 Avaliação da Taquicardia 81
Trauma Contuso 27 As Síndromes de Choque 82
Trauma Penetrante 33 Gestão 83
Prioridades de Atendimento ao Trauma 36 Situações Especiais no Choque Hipovolêmico 85
Decisões de Triagem de Trauma 37 Choque Obstrutivo 86
Prevenção e Educação Pública 37 Choque Cardiogênico 88
Pensamento atual no tratamento do choque 90

CAPÍTULO 2 Avaliação e Gerenciamento de Trauma 43
Visão geral do capítulo 44 CAPÍTULO 5 Habilidades de Controle de Choque e Hemorragia 97
Apresentação do Caso 44 Canulação da Veia Jugular Externa 98
Pesquisa Primária do ITLS 46 Infusão intraóssea 98
Aumentar o tamanho da cena 46 Indicações 99
Avaliação Inicial 49 Contra-indicações 99
Pesquisa Rápida de Trauma ou Exame Focado 51 Sites recomendados 99
Exame de Reavaliação ITLS 55 Complicações Potenciais 99
Pesquisa Secundária ITLS 56 Dispositivo intraósseo FAST Responder™ 104
Adjuntos para Avaliação do Paciente de Trauma 59 Fitas de Ressuscitação Baseadas em Comprimento 106
Transferência de Cuidados 59 Controle de Hemorragia com Risco de Vida 107
Aplicação de catracas 110

CAPÍTULO 3 Habilidades de Avaliação 63
Uso de Agentes Hemostáticos 112
Pesquisa Primária do ITLS—Informações Críticas 64
Aumentar o tamanho da cena 64 CAPÍTULO 6 Gerenciamento de Via Aérea 116

Avaliação Inicial 64 Visão geral do capítulo 117
Pesquisa Rápida de Trauma 69 Apresentação do Caso 117
Exame de Reavaliação do ITLS - Informações Críticas 72 Anatomia e Fisiologia 118
Mudanças Subjetivas 72 Nasofaringe 118

Estado Mental 72 Orofaringe 118
Reavaliar ABCs 72 Hipofaringe 119
4
Índice 5
Laringe 119 Lágrimas Diafragmáticas 188

Traqueia e Brônquios 121 Contusão Pulmonar 189
Os Pulmões 121 Lesões por Explosão 189
A Via Aérea Patenteada 121 Outras Lesões Torácicas 190

Observação 123 Objetos Empalados 190
Sucção 123 Asfixia Traumática 190
Adjuntos de Via Aérea 124 Pneumotórax Simples 190
Oxigênio Suplementar 128 Fraturas do esterno 190
Ventilação 128 Fratura de Costela Simples 190

Ventilação Normal 128
CAPÍTULO 9 Habilidades de Trauma Torácico 193
Ventilação de Pressão Positiva (Artificial) 129
Visão Geral do Capítulo 194
Conformidade 130
Descompressão torácica 194
Técnicas de Ventilação 131
Indicações para realizar a descompressão torácica 194
Equipamento de Via Aérea 133
Realização de uma descompressão torácica pela região anterior
CAPÍTULO 7 Habilidades de Via Aérea 136
Abordagem 195
Visão geral do capítulo 137 Realizando uma descompressão torácica pela lateral
Gerenciamento Básico das Vias Aéreas 137 Abordagem 197
O Oxímetro de Pulso 141
Gestão de Pneumotórax Aberto 199
Vias Aéreas Supraglóticas 143
CAPÍTULO 10 Trauma espinhal e movimento espinhal
Gestão Avançada das Vias Aéreas 151
Restrição 202
Preparação para Intubação 151
Intubação Face a Face 156
Apresentação de Caso 203
Confirmação da Colocação do Tubo 158
Evolução da Restrição do Movimento Espinhal 204
Intubação Assistida por Droga 165
Relação com a Segurança do Paciente 204
Fibra óptica e intubação por vídeo 169
Movimento Espinhal Específico do Paciente e Apropriado
Restrição 204
SEÇÃO 2 Conhecimento Fundamental Resumo do movimento espinhal centrado no paciente
CAPÍTULO 8 Trauma Torácico 172 Restrição 206
Visão Geral do Capítulo 173 A Coluna Espinhal Normal e Medula 206

Apresentação do Caso 173 Coluna Espinal 206
O Tórax 173 Medula Espinhal 207
Anatomia 173 Lesão da Coluna Vertebral 208
Fisiopatologia 175 Mecanismos de Lesão Contusa da Coluna Vertebral 210
Cuidados de Emergência de Lesões Torácicas 175 Fisiopatologia da lesão da medula espinhal 210
Obstrução das Vias Aéreas 177 Choque Neurogênico 210

Baú Mangual 177 Avaliação do Paciente Traumatizado 211
Pneumotórax Aberto 179 Avaliação de Possível Lesão Espinhal 211

Hemotórax maciço 181 Avaliação Focada da Medula Espinal 212
Pneumotórax tensional 182 Gerenciamento do Paciente Traumatizado 212
Tamponamento Cardíaco 184 Minimizando o Movimento da Coluna 212
Contusão do Miocárdio 186 Restrição do Movimento Espinhal no Trauma
Ruptura Aórtica Traumática 187 Paciente 215
Lesão de árvore traqueal ou brônquica 188 O Rolo de Registro 215

6 Índice
Dispositivos de Restrição de Movimento Espinhal 217 Lesões nas Extremidades 282
Complicações da Restrição do Movimento Espinhal 219 Fraturas 282
Intervenção nas Vias Aéreas 219 Deslocamentos 284
Situações Especiais de Restrição de Movimento da Coluna Vertebral 219 Feridas Abertas 284
Amputações 285
CAPÍTULO 11 Habilidades de Gerenciamento da Coluna 229
Componentes Essenciais da Restrição do Movimento Espinhal 230 Lesões Neurovasculares 286
Princípios do SMR 230 Entorses e distensões 286
Aplicando SMR 233 Objetos Empalados 287
Pacientes que requerem SMR 233 Síndrome do Compartimento 287
SMR com um Dispositivo de Extração Curto 236 Lesão por Esmagamento e Síndrome de Esmagamento 287
Resgate de Emergência e Resgate Rápido 236 Avaliação e Gestão 288
SMR com o Long Backboard 238 Tamanho da Cena e Histórico 288

Avaliação 288
CAPÍTULO 12 Traumatismo craniano e traumatismo cranioencefálico
Gerenciamento de Lesões de Extremidades 288
Lesão 249
Gestão de Lesões Específicas 295
Apresentação de Caso 250 CAPÍTULO 15 Habilidades de Trauma de Extremidade 305
Anatomia da Cabeça 251 Talas de Tração 306
Fisiopatologia do Traumatismo Craniano 252 Técnicas de Estabilização Pélvica 312
Lesões Cerebrais Primárias e Secundárias 252 CAPÍTULO 16 Detenção por Trauma 314
Pressão Intracraniana 253 Visão Geral do Capítulo 315
Síndrome de Herniação Cerebral 254 Apresentação do Caso 315
Lesões na Cabeça 255 O Paciente Irrecuperável 315
Lesões Faciais 255 Via Aérea e Problemas Respiratórios 316
Ferimentos no Couro Cabeludo 255 Problemas Circulatórios 318
Lesões Crânio 256 Abordagem do Paciente Traumatizado em Cardiologia
Lesões cerebrais 256 Prisão 319
Avaliação do Paciente com Traumatismo Crânio Encefálico 260 Plano Geral de Ação 320
Pesquisa Primária do ITLS 260 Considerações em Parada Cardíaca Traumática
Pesquisa Secundária ITLS 265 Gestão 323

Exame de Reavaliação ITLS 265
Manejo do Paciente com TCE 265

SEÇÃO 3 Populações Especiais
CAPÍTULO 13 Trauma Abdominal 269 CAPÍTULO 17 Queimaduras 327
Visão Geral do Capítulo 270 Visão Geral do Capítulo 328
Apresentação de Caso 270 Apresentação do Caso 328
Anatomia do Abdômen 271 Anatomia e Fisiopatologia 328
Tipos de Lesões Abdominais 271 A Pele 328
Avaliação e Estabilização 272
Classificando Queimaduras por Profundidade 330
Aumentar o tamanho da cena 272

Determinando a Gravidade das Queimaduras 330
Avaliação do Paciente 273
Avaliação e Gerenciamento de Pacientes 332
Estabilização 274
Pesquisa Primária do ITLS 333
Novas Tendências no Tratamento do Trauma Abdominal 275 Pesquisa Secundária ITLS 335
CAPÍTULO 14 Trauma de Extremidade 280 Gestão de Pacientes 335
Visão Geral do Capítulo 281 Problemas Especiais em Queimaduras
Apresentação de Caso 282 Gestão 336

Índice 7
CAPÍTULO 18 Trauma Pediátrico 351 CAPÍTULO 20 Trauma na Gravidez 388

Visão Geral do Capítulo 352 Visão Geral do Capítulo 389
Apresentação do Caso 352 Apresentação do Caso 389
Comunicação com a Criança e a Família 353 Gravidez 390

Consentimento dos Pais 354 Desenvolvimento Fetal 390
Avaliação e Cuidados 355 Mudanças Fisiológicas Durante a Gravidez 391
Equipamento Pediátrico 355 Respostas à Hipovolemia 393
Mecanismos Comuns de Lesão 355 Avaliação e Gestão 393

Avaliação Geral 358 Considerações Especiais 393
Pesquisa Rápida de Trauma ou Exame Focado 365 Tipos de Trauma 395

Situação de Trauma Crítico 365 Prevenção de Trauma na Gravidez 397
Pesquisa Secundária ITLS 366

CAPÍTULO 21 O Paciente Deficiente 399
Lesões potencialmente ameaçadoras à vida 367 Visão Geral do Capítulo 400
Choque Hemorrágico 367 Apresentação de Caso 400
Ressuscitação com Fluidos 368 Abuso de Substâncias 400
Traumatismo craniano 368
Avaliação e Gestão 402
Lesão Torácica 369 O Paciente Não Cooperativo 404
Lesão Abdominal 370 Delírio Animado 404
Lesão na Coluna 370

Assentos de Proteção Infantil 371
GLOSSÁRIO 409
CAPÍTULO 19 Trauma Geriátrico 376
ÍNDICE 417
Apresentação do Caso 378
Fisiopatologia do Envelhecimento 378

APÊNDICES
O Corpo Envelhecido 378
Medicamentos 381 APÊNDICE A Precauções Padrão A-1
Envelhecimento e Lesões 381 APÊNDICE B Analgesia e Controle da Dor no Trauma

Avaliação e Gestão 381 Paciente B-1
Pesquisa Primária do ITLS 382
APÊNDICE C Incidentes e Triagem com Várias Vítimas C-1
Exames de Reavaliação 385
Sobre os Editores
Roy L. Alson, PhD,
MD, FACEP, FAEMS
Dr. Roy L. Alson é Professor O envolvimento do Dr. Alson com o ITLS data da década de 1980.
Emérito de Medicina de Emergência Ele atuou como Diretor Médico do Capítulo da Carolina do Norte por
na Escola de Medicina da 15 anos. Desde o início da década de 1990, Dr. Alson é membro do
Universidade Wake Forest e ex- conselho editorial do ITLS, bem como autor colaborador. Ele foi o co-
diretor do Escritório de Medicina editor-chefe da oitava edição deste livro.
Pré-hospitalar e de Desastres,
também em Wake Forest.
Junto com o EMS, a medicina de desastres é uma área de interesse.
Ele também é Professor Associado O Dr. Alson atuou como Diretor Médico do programa Sistema de
do Childress Institute for Pediatric
Resposta Médica do Estado da Carolina do Norte (NC SMAT). Ele
Trauma da Wake Forest University
atuou como presidente do Comitê de Preparação e Resposta a
e Professor Associado Adjunto do Desastres do American College of Emergency Physicians de 2011 a
Departamento de Medicina Militar da Faculdade de Medicina 2016, membro do EMS Committee for ACEP e membro do EMS
Osteopática da Universidade Rocky Vista, em Parker, Colorado. Dr. Committee for the American Academy of Emergency Physicians . O
Alson recebeu seu bacharelado pela University of Virginia em 1974
Dr. Alson foi o Presidente do Comitê de Preparação para Desastres
e seu PhD e MD pela Bowman Gray School of Medicine da Wake da NAEMSP em 2014–2016.
Forest University (1982, 1985). Ele completou sua residência em
medicina de emergência no Allegheny General Hospital em Pittsburgh,
O Dr. Alson serviu no National Disaster Medical System (NDMS)
Pensilvânia, e é certificado em medicina de emergência e serviços
por 28 anos, mais recentemente como membro da International
médicos de emergência pelo Conselho Americano de Medicina de
Medical Surgical Response Team East (IMSURT-E). Anteriormente,
Emergência.
atuou como comandante e vice-comandante da Equipe de Assistência
Médica em Desastres da Carolina do Norte (NC-DMAT-1) e vice-
comandante do NMRT-E
A carreira de EMS do Dr. Alson começou no início da década de
1970 como EMT na cidade de Nova York. Como estudante de pós-
graduação, tornou-se membro do Esquadrão de Resgate de Winston- Dr. Alson respondeu a vários desastres declarados nacionalmente.
Salem e começou a trabalhar para o EMS do Condado de Forsyth Ele continua a ensinar sobre a prestação de cuidados em condições
como EMT. Após a conclusão de sua residência, Dr. Alson retornou austeras e do tipo surto e lecionou nacional e internacionalmente
à Wake Forest University e ao sistema EMS do Condado de Forsyth, sobre atendimento pré-hospitalar ao trauma e medicina de desastres.
atuando como Diretor Médico Assistente por 14 anos e Diretor
Médico de 2003 a 2019. Ele continua ativamente envolvido na Ele e sua esposa, Rebecca, residem em Winston-Salem, Carolina
educação do pessoal do EMS. do Norte.
Kye H. Han, MBBS,

FRCS, FRCEM
Dr. Kyee H. Han é Consultor em completou seu curso de graduação em medicina no Instituto de
Trauma e Medicina de Emergência Medicina em Rangoon, Birmânia, em 1976. Após seu estágio e
no Hospital Universitário James treinamento de rotação cirúrgica de oficial sênior da casa em
Cook, em Middlesbrough, que é Birmingham, Reino Unido, ele trabalhou como registrador cirúrgico e
um Centro Regional de Traumas recebeu o FRCS em 1981. ganhando experiência em cirurgia
Graves no Nordeste da Inglaterra. cardiotorácica em Leicester, o Dr. Han decidiu seguir carreira em
Ele também é Diretor Médico uma especialidade promissora, então conhecida como Medicina de
Honorário do North East Ambulance Acidentes e Emergências (A&E) no Reino Unido. Ele entrou na
Service NHS Foundation Trust. Dr. residência do Decanato do Norte/
Han programa de treinamento especializado na Royal Victoria Infirmary
(RVI) em Newcastle upon Tyne e Middlesbrough General
8
Contribuintes 9
Hospitalar (MG). Ao receber seu Certificado de Conclusão em Treinamento Ele implanta uma equipe de médicos e paramédicos para fornecer
Especializado (CCST), o Dr. Han foi nomeado Consultor do MGH em 1990. assistência médica aprimorada no local.
Ao longo de sua vida profissional como médico de emergência, ele assumiu O envolvimento do Dr. Han com o ITLS data de 1995. Ele atuou como
muitas funções de gerenciamento, treinamento e consultoria, incluindo os
Diretor Médico do Capítulo de Tees East e North Yorkshire e do Centro de
cargos de Diretor Clínico em A&E, Professor Honorário Sênior da Treinamento do Serviço de Bombeiros e Resgate de Cleveland e atualmente
Universidade de Newcastle, Presidente do Comitê de Treinamento de
como Diretor Médico do Capítulo para o Nordeste da Inglaterra. Desde
Especialistas do Decanato do Norte e Examinador de Faculdades e
2011, é membro do Conselho Editorial e autor colaborador. Ele lidera o
Presidente Regional do Royal College of Emergency Medicine Board. O
grupo de trabalho de pesquisa e o fórum de pesquisa, que é parte
Dr. Han também atuou no Conselho do Grupo de Comissionamento Clínico
de North Tyneside como Médico Especialista em Cuidados Secundários. integrante da conferência anual internacional de trauma.
Ao longo de sua carreira, o Dr. Han sempre acolheu, promoveu e

O tratamento de feridos agudos tem sido o interesse e a paixão do Dr. colaborou ativamente com qualquer serviço de emergência pré-hospitalar
Han. Percebendo muito cedo em sua carreira como o atendimento pré- capaz de melhorar o resultado dos pacientes. Internacionalmente, ele
hospitalar pode influenciar o resultado do paciente, ele sempre dedicou um liderou uma equipe do Reino Unido de instrutores ITLS para treinar os
tempo considerável no treinamento pré-hospitalar do EMS (ambulância, instrutores em Lilongwe, Malawi, duas vezes. Desde então, este treinamento
bombeiros, polícia) e agências voluntárias como a St. John Ambulance. foi distribuído para prestadores de cuidados de trauma em todas as partes
Por seus anos de serviço como Cirurgião do Condado e Oficial Médico do do Malawi, onde a incidência de trauma e mortalidade é alta.
Condado, ele recebeu o status de Oficial (Irmão) na Ordem de St. Mais recentemente, o Conselho de Diretores do ITLS imaginou a realização
de um Fórum Regional do ITLS na Europa e o Dr. Han co-preside o grupo,
John em 2004. Regionalmente, o Dr. Han é um administrador no conselho aproximando com sucesso a família ITLS europeia.
do Great North Air Ambulance Service (GNAAS), que é uma organização Com esta edição, ele se junta ao Professor Alson como Editor Associado.
de financiamento público que atende o norte da Inglaterra com o Helicopter Ele e sua esposa, Sally, residem em Norton, Stockton on Tees, Reino
Emergency Medical Service (HEMS). Unido.
John E. Campbell,
MD, FACEP
Dr. Campbell recebeu seu diploma chamado “International Trauma Life Support, Inc.”, ou ITLS.
de bacharel em farmácia pela Auburn Dr. Campbell foi seu presidente desde o início da organização.
University em 1966 e seu diploma de
médico pela University of Alabama Dr. Campbell foi o autor da primeira edição do livro Basic Trauma Life
em Birmingham em 1970. Ele estava Support e continuou a ser o editor até a oitava edição, agora intitulada
na prática de medicina de emergência International Trauma Life Support for Emergency Care Providers. Ele
por 40 anos, praticando no Alabama, também é coautor de Segurança Interna e Resposta Médica de Emergência
Geórgia, Novo México, e Texas. Dr. e Essencial Médico de Emergência Tática.
Campbell se interessou por atendimento pré-hospitalar em 1972, quando

foi solicitado a ministrar um curso básico de EMT para membros do Clay O Dr. Campbell foi membro do primeiro corpo docente de Medicina de
Emergência na Escola de Medicina da Universidade do Alabama em
County Rescue Squad, onde ainda era membro honorário no momento de
Birmingham. Em 1991, ele foi o primeiro a receber o prêmio EMS do
sua morte. Dr. Campbell também atuou como diretor médico de muitos
American College of Emergency Medicine, por uma notável conquista de
programas de treinamento EMT e paramédicos. Ele também foi o Diretor
significância nacional na área de EMS. Em 2001, o Dr. Campbell recebeu
Médico de EMS e Trauma para o Estado do Alabama.
o Ronald D. Stewart Lifetime Achievement Award da National Association
of EMS Physicians. Ele faleceu em agosto de 2018.
A partir do curso original de suporte básico de vida no trauma, uma
organização internacional de professores de atendimento ao trauma desenvolveu
Contribuintes
Roy L. Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS James J. Augustine, MD
Professor Emérito de Medicina de Emergência, Faculdade de Medicina da Diretor de Operações Clínicas, EMP Ltd., Canton, OH; Professor Associado
Universidade Wake Forest, Winston-Salem, Carolina do Norte; Diretor Clínico, Departamento de Medicina de Emergência, Wright State University,
Médico, Forsyth County EMS (aposentado) Dayton, OH
10 Contribuintes
Graciela Bauza, MD FACS Medicina, Hospital Infantil Colombo; Conselheiro Médico Pediátrico,
Professor Assistente de Cirurgia e Cuidados Intensivos Cirúrgicos e Medflight de Ohio
Diretor do Serviço de Cirurgia de Trauma e Cuidados Agudos da
Maia Dorsett, MD, PhD
Educação, Departamento de Cirurgia, Universidade de Pittsburgh
Instrutor Sênior, Departamento de Medicina de Emergência, Escola de
Faculdade de Medicina, Pittsburgh, PA
Medicina da Universidade de Rochester,
Russell Bieniek, MD, FACEP Rochester, NY
Diretor de Preparação para Emergências, University of Pittsburgh
Medical Center Hamot, Erie, PA Ray Fowler, MD, FACEP, DBAEMS
Professor e Chefe da Divisão de Serviços Médicos de Emergência, The
Ingrid Bloom, MD, FACEP, FAEMS University of Texas, Southwestern Medical
Professor Assistente de Medicina de Emergência, Escola de Medicina Centro; Frequentando a Faculdade de Medicina de Emergência, Parkland
da Universidade Emory, Atlanta, GA; Diretor Médico Associado, Grady Memorial Hospital, Dallas, Texas
EMS
Pam Gersch, RN, CLNC
William Bozeman, MD, FACEP, FAAEM
Diretor de Programa, Equipe AirMed, Helicópteros Rocky Mountain,
Professor do Departamento de Medicina de Emergência e Diretor
Redding, CA
Associado de Pesquisa da Escola de Medicina da Wake Forest University,
Winston-Salem, Carolina do Norte; Médico Líder, Operações Táticas, Martin Greenberg, MD, FAAOS, FACS
EMS do Condado de Forsyth Chefe de Cirurgia da Mão, Advocate Illinois Masonic Medical Center;
Chefe da Cirurgia Ortopédica, Nossa Senhora do
Walter J. Bradley, MD, MBA, FACEP
Centro Médico da Ressurreição, Chicago, IL; Polícia da Reserva
Diretor Médico da Polícia Estadual de Illinois; Médico da Equipe SWAT,
Oficial, Aldeia de Tinley Park, IL; Médico Tático, Sul
Departamento de Polícia de Moline; Conselheiro Médico, Trinity Medical
Equipe de Resposta a Emergências Suburbanas; Co-presidente da ITOA,
Center, Moline, IL
Comitê TEMS
Sabina A. Braithwaite, MD, MPH, FACEP, FAEMS,
NRP Kye H. Han, MBBS, FRCS, FRCEM
Consultor em Medicina de Acidentes e Emergências; Diretor Médico,
Diretor de Bolsas EMS e Professor Associado de Medicina de Emergência,
North East Ambulance Service NHS Trust; Professor honorário clínico
Escola de Medicina da Universidade de Washington, St. Louis, MO;
sênior, The James Cook University Hospital, Middlesbrough, Reino Unido
Diretor Médico Estadual de EMS para Missouri
Donna Hastings, MA, EMT-P, CPCC

Jeremy J. Brywczynski, MD, FAAEM
Co-Presidente, Conselho Editorial do ITLS; CEO, Coração e AVC
Professor Associado, Medicina de Emergência, Vanderbilt University
Fundação de Alberta e NWT, Calgary, Canadá
Medical Center, Nashville, TN; Diretor Médico Assistente, Vanderbilt
LifeFlight; Diretor Médico, Vanderbilt FlightComm; Diretor Médico Leah J. Heimbach, JD, RN, EMT-P
Assistente, Nashville (TN) Diretor, Soluções de Gerenciamento de Saúde, LLC, White Hall, WV
Corpo de Bombeiros
John E. Campbell, MD, FACEP (falecido) Lisa Hrutkay, DO, FACEP

Ex-diretor médico, EMS e Trauma, Estado do Alabama
Diretor de EMS, USAcute Care Solutions Midwest, Wheeling, WV
Leon Charpentier, EMT-P

Ahamed H. Idris, MD, FACEP
Chefe dos Bombeiros de Harker Heights (TX), aposentado
Professor de Medicina de Emergência e Departamento de Medicina
Darby Copeland Ed.D, RN, NRP, NCEE Interna de Medicina de Emergência University of Texas Southwestern
Diretor Executivo, West Virginia Chapter, American College of Emergency Medical Center, Dallas, TX
Physicians, Wheeling, WV
Melanie J. Lippmann, MD, FACEP
James H. Creel, Jr., MD, FACEP (falecido) Professor Associado de Medicina de Emergência, Alpert Medical School
Professor Associado Clínico e Diretor de Programa, Departamento de of Brown University, Providence, RI
Medicina de Emergência, Faculdade de Medicina da Universidade do
Tennessee, Chattanooga, TN; Chefe de Medicina de Emergência, David Maatman, NRP/IC
Erlanger Health System
Kirk Magee, MD, MSc, FRCPC
Ann M. Dietrich, MD, FAAP, FACEP Professor Associado e Chefe de Departamento, Dalhousie
Professor de Pediatria, Ohio State University, Columbus, OH; Diretor de Departamento de Medicina de Emergência da Universidade, Halifax,
Gestão de Riscos, Seção de Emergência Nova Scotia, Canada
Contribuintes 11
Patrick J. Maloney, MD S. Robert Seitz, MEd, RN, NRP

Médico da equipe, Denver Health Medical Center e Denver Emergency, Professor Assistente, Escola de Ciências da Saúde e Reabilitação,
Center for Children; Instrutor clínico, University of Colorado School of Programa de Medicina de Emergência, Universidade de Pittsburgh,
Medicine, Denver, CO Pittsburgh, PA; Diretor Assistente do Programa, Escritório de Educação
e Medicina de Emergência Internacional, Centro de Medicina de
David Manthey, MD, FACEP, FAAEM
Emergência da Universidade de Pittsburgh; Editor de Educação
Professor de Medicina de Emergência e Vice-Presidente de Educação,
Continuada, Journal of Emergency Medical Services; Conselho Editorial,
Escola de Medicina da Wake Forest University, Winston-Salem, NC
International Trauma Life Support
Leslie K. Mihalov, MD
Chefe, Medicina de Emergência e Diretor Médico, Serviços de Nicholas Sowers, MD, FRCPC
Emergência, Hospital Infantil Nationwide; Professor Associado de Professor Associado de Medicina de Emergência, Dalhou sie University
Pediatria na Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Ohio, School of Medicine, Halifax, Nova Escócia,
Columbus, OH Canadá
Richard N. Nelson, MD, FACEP JT Stevens, NRP (ret.)

Professor e Vice-Presidente, Departamento de Medicina de Cidade do Sol, SC
Emergência, Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de
Ohio, Columbus, OH Shin Tsuruoka, MD
Vice-Diretor e Chefe do Departamento de Neurocirurgia, JA
Jonathan Newman, MD, MMM, FACEP
Centro Médico de Toride, Toride, Japão; Capítulo ITLS Japão
Diretor Médico Assistente, United Hospital Center, Diretor médico
Bridgeport, WV
Bob Page, MEd, NRP, CCP, NCEE Howard A. Werman, MD, FACEP
Edutainment Consulting and Seminars, LLC, Spring field, MO Professor de Medicina de Emergência Clínica, The Ohio State
University, Columbus, OH; Diretor Médico, MedFlight de Ohio
William Bruce Patterson, Chefe de Pelotão/EMT-P

Serviços de Emergência do Condado de Strathcona, Alberta, Canadá Katherine West, BSN, MSEd, CIC
Consultor de Controle de Infecção, Manassas, VA; Editorial
Andrew B. Peitzman, MD
Board, Journal of Emergency Medical Services
Distinguished Professor of Surgery, Mark M. Ravitch Chair in Surgery,
Chief in the Division of General Surgery, and Vice-Presidente for Melissa White, MD, MPH
Trauma and Surgical Services, University of Pittsburgh Medical Center, Professor Associado e Diretor Adjunto de Residência,
Pittsburgh, PA Departamento de Medicina de Emergência, Universidade de Emory
William F. Pfeifer, MD, FACS Escola de Medicina, Atlanta, GA; Diretor Médico, John's
Professor de Cirurgia, Departamento de Medicina Especializada, Corpo de Bombeiros de Riacho; Diretor Médico, Serviços Médicos de
Faculdade de Medicina Osteopática da Universidade Rocky Vista; Emergência Emory; Diretor Médico Associado, AirLife
Especialistas Cirúrgicos Mile High, Littleton, CO; Coronel MC USAR Geórgia
(ret)
Janet M. Williams, MD
Art Proust, MD, FACEP Professor de Medicina de Emergência, Centro Médico da Universidade
Diretor Médico, Sistema EMS Southern Fox Valley; de Rochester, Rochester, Nova York
Médico de Emergência, Northwestern Medicine Delnor
Hospital, Genebra, IL E. John Wipfler, III, MD, FACEP
Médico de Emergência do Programa de Residência do Centro Médico
Mario Luis Ramirez, MD, MPP OSF Saint Francis; Diretor Médico, Unidade TacMed do STATT,
Bolsista de EMS Tático e Pré-hospitalar e Instrutor Clínico em Medicina Medicina Tática; Médico do Xerife, Gabinete do Xerife do Condado de
de Emergência, Departamento de Medicina de Emergência, Vanderbilt Peoria; Professor Associado Clínico de Cirurgia, Faculdade de Medicina
University Medical Center, Nashville, TN da Universidade de Illinois, Peoria, IL
Alexandra Rowe, NRP
Arthur H. Yancey II, MD, MPH, FACEP
Soluções CE, Burnett, TX
Diretor Médico, Centro de Comunicações de Emergência Grady EMS;
Jonathan M. Rubin, MD, FAAEM Diretor Médico do Corpo de Bombeiros de College Park; Professor
Professor Associado de Medicina de Emergência, Medical College of Associado, Departamento de Medicina de Emergência, Escola de
Wisconsin, Milwaukee, Wisconsin Medicina da Universidade Emory, Atlanta, GA
Organização deste livro
A nona edição do International Trauma Life Support for Emergency Outra novidade nesta edição é a assistência editorial do Dr. Kyee
Care Providers foi reorganizada para refletir uma abordagem mais Han, Consultor em Medicina de Acidentes e Emergências, que se
funcional para a avaliação e manejo do paciente traumatizado no juntou ao Dr. Alson como Editor Associado do texto. Dr. Han tem
ambiente pré-hospitalar. vasta experiência em cuidados e educação EMS e tem contribuído
O livro é dividido em quatro seções. para o texto e curso do ITLS por mais de 20 anos.
A Seção I, “Informações Essenciais”, inclui os Capítulos 1–7.

Esses tópicos são fundamentais para o atendimento do paciente O texto novamente está em conformidade com as diretrizes da
traumatizado e incluem mecanismo de lesão, avaliação do paciente American Heart Association/International Liaison Committee of
traumatizado, controle da hemorragia e manejo do choque e das Resuscitation (AHA/ILCOR), bem como as apresentadas pelo Comitê
vias aéreas. Após cada capítulo didático sobre um tópico clínico, há de Trauma do American College of Surgeons, bem como as
um capítulo que analisa as habilidades essenciais necessárias para declarações de posição do National Association of EMS Physicians,
gerenciar a situação clínica. o Committee for Tactical Emergency Casualty Care, o American
College of Emergency Physicians e outros grupos consultivos
A Seção II, “Conhecimento Fundacional”, inclui os Capítulos 8–16.
internacionais.
Os tópicos incluem avaliação e tratamento de lesões em áreas
específicas do corpo: trauma torácico, trauma abdominal, lesões na Alguns dos principais componentes e alterações capítulo por capítulo
coluna e restrição de movimento da coluna, trauma de extremidades são:
e parada cardíaca traumática. Os capítulos que abrangem habilidades • A Introdução explica o conceito do “Período Dourado” e por que
específicas seguem o material didático. continua importante para o que fazemos como prestadores de
Os capítulos da Seção III, “Populações Especiais”, incluem pacientes cuidados de emergência.
queimados, idosos, pacientes pediátricos e gestantes e pacientes • O Capítulo 1 continua a enfatizar a segurança da cena e o conceito
sob influência de substâncias tóxicas. de que o atendimento ao trauma é um esforço de equipe
A seção final, disponível on-line ou em texto, abrange outras áreas envolvendo muitas disciplinas como componentes centrais. O
importantes: precauções padrão, controle da dor, triagem de múltiplas capítulo agora inclui uma discussão das mudanças em resposta
vítimas, pontuação de trauma, aeromédico, afogamento, lesões por apresentadas pelo Consenso de Hartford.
calor e frio, habilidades avançadas e visão geral do atendimento • O Capítulo 2 inclui pequenas alterações na sequência de avaliação
médico tático. com base no feedback dos instrutores e provedores do ITLS.
Também reforça a importância de identificar e controlar a
hemorragia no início da avaliação. À medida que o líder realiza a
O que há de novo nesta edição avaliação, ele ou ela delegará respostas às anormalidades
encontradas na avaliação inicial. Isso reforça a regra de que o
A nona edição do International Trauma Life Support for Emergency líder não deve interromper a avaliação para lidar com problemas,
Care Providers foi atualizada para fornecer ao provedor de mas deve delegar as ações necessárias aos membros da equipe.
atendimento de emergência informações sobre as abordagens mais Isso enfatiza o conceito de equipe e mantém o tempo de cena no
recentes e eficazes no atendimento ao paciente traumatizado. mínimo. A ordem de apresentação das três avaliações (ITLS–
A ciência do trauma está em constante evolução e os autores, em Pesquisa Primária, Exame de Reavaliação do ITLS e Pesquisa
colaboração com o grupo de trabalho de pesquisa do ITLS, Secundária do ITLS) foi alterada. O Exame de Reavaliação do
atualizaram o texto com as informações mais recentes pertinentes ITLS é realizado antes do Levantamento Secundário do ITLS,
ao atendimento inicial do paciente traumatizado. situação mais comum, e pode substituí-lo. O capítulo também
Esta é a primeira edição sem a presença do Dr. John Campbell, menciona o uso de níveis séricos de lactato por punção digital e
FACEP, fundador do ITLS e primeiro Editor-Chefe. Dr. Campbell exames de ultrassonografia abdominal pré-hospitalar como formas
faleceu em 2018 após uma longa e valente batalha contra o câncer. de identificar melhor os pacientes que podem estar em choque
Este texto se esforça para continuar seu foco em fornecer ao precoce.
prestador de cuidados de emergência o conhecimento e as
habilidades para prestar aos pacientes de trauma o melhor • As habilidades de avaliação no Capítulo 3 refletem as mudanças
atendimento possível. no Capítulo 2.
12
Organização deste livro 13
• O Capítulo 4 inclui uma discussão atualizada do choque hemorrágico para revisa as indicações para interrupção da ressuscitação para o paciente
refletir mais uma vez a experiência mais recente dos militares durante os traumatizado no ambiente pré-hospitalar.
conflitos recentes. Uma discussão sobre o papel do ácido tranexâmico • O Capítulo 19 agora inclui uma discussão sobre as maneiras pelas quais o
(TXA) no manejo da hemorragia foi adicionada, bem como a necessidade avanço da idade aumenta a mortalidade e a identifica como um fator de
de limitar a infusão de cristaloides para evitar a hemodiluição dos fatores risco independente para a necessidade de atendimento ao trauma.
de coagulação. ter qual.
A ênfase na ressuscitação volêmica no campo é restaurar a perfusão,
• Apêndices: Online na Página de Recursos do Aluno (www
não normalizar os sinais vitais.
.pearsonglobaleditions.com) e/ou no texto
• O Capítulo 5 aborda as habilidades associadas ao controle de hemorragias,
—Adicionada uma seção sobre controle da dor no pré-hospital
incluindo acondicionamento de feridas, uso de agentes hemostáticos e
contexto
aplicação precoce de torniquetes. Isso também
revisa o acesso intraósseo. —Seção atualizada sobre afogamento e hipotermia (online)
—Patógenos transmitidos pelo sangue foram movidos para online
• O Capítulo 6 novamente enfatiza a capnografia como o padrão para
—Tactical EMS foi revisado para refletir o pensamento atual dentro do
confirmar e monitorar a posição do tubo endotraqueal, bem como a
Hartford Consensus (online)
melhor maneira de avaliar a hiperventilação ou hipoventilação. O volume
de ar fornecido com cada ventilação agora enfatiza a resposta do paciente —Habilidades adicionais incluem cricotirotomia cirúrgica
(subir e descer do tórax), em vez de uma quantidade fixa de volume. (conectados)
—Vídeos (online) demonstrando

• O Capítulo 7 discute a importância do posicionamento adequado do ÿ Cricotirotomia: agulha e cirúrgica
paciente para melhorar o manejo bem-sucedido das vias aéreas e
ÿ Embalagem de feridas
reforça o papel fundamental das vias aéreas supraglóticas (SGAs) no
manejo básico das vias aéreas. O capítulo também inclui uma discussão ÿ Aplicação de torniquete
sobre a intubação por vídeo como ferramenta para vias aéreas difíceis e
ÿ Aplicação de selo torácico
revisões da intubação assistida por drogas.
ÿ Inserção IO—elétrica e manual
• O Capítulo 8 revisa as indicações para descompressão por agulha de
pneumotórax hipertensivo e pericardiocentese quando tais procedimentos ÿ Descompressão por agulha de pneumotórax hipertensivo
estão no escopo da prática do prestador de cuidados de emergência.
ÿ Inserção das vias aéreas supraglóticas
Discute também o uso da ultrassonografia para identificar tais lesões e
ÿ Rolo de registro
também para identificar um pneumotórax.
• O Capítulo 9 aborda a descompressão do tórax com agulha para um ÿ Maca de colher
pneumotórax hipertensivo, refletindo os desafios enfrentados pelos
provedores táticos de EMS, bem como o uso de selos torácicos. A fita de Nota sobre
três lados de selos torácicos de campo é substituída por fita de quatro
lados e uso de descompressão da agulha. habilidades e terminologia
• Os capítulos 11 e 12 agora refletem a ciência atual e a evolução de O pessoal pré-hospitalar em todo o mundo varia em seu escopo de prática
quando aplicar a restrição de movimento da coluna com base nas permitido, com base nos regulamentos locais. Este livro pode, às vezes,
diretrizes publicadas. A ênfase está no uso da maca como um dispositivo descrever procedimentos que estão fora do escopo de prática permitido. A
de transferência e o transporte de um paciente em uma maca agora é conclusão de um curso ITLS não deve ser interpretada como permissão para
desencorajado. Esses capítulos também incluem como remover o um prestador de cuidados de emergência exceder seu escopo de prática
paciente da maca uma vez colocado em uma maca de transporte. permitido. Em última análise, o árbitro final do que o prestador de cuidados
de emergência tem permissão para fazer é determinado pelo médico diretor
• O Capítulo 13 agora inclui fraturas pélvicas, refletindo a associação dessas médico (consultor) do sistema EMS.
lesões com lesões abdominais concomitantes. O capítulo também discute
a aplicação de ligantes pélvicos e revisa o uso dos níveis séricos de O texto tentou ser neutro em termos de gênero ao descrever o pessoal. Em
lactato da punção digital e o uso de exames de ultrassonografia abdominal lugares onde não é, não deve ser interpretado como uma diminuição da
pré-hospitalar. capacidade de qualquer pessoa de realizar as habilidades necessárias para
• O Capítulo 14 revisa o manejo do sangramento de lesões nas extremidades, prestar atendimento de emergência.
incluindo uma discussão sobre agentes hemostáticos.
Em todo o mundo, há muitos termos usados para descrever aqueles que
prestam atendimento de emergência às vítimas de lesões e doenças. Neste
• O Capítulo 15 revisa os procedimentos para uso de torniquete e uso de texto, usamos o prestador de cuidados de emergência para descrever esses
agentes hemostáticos e inclui uma discussão sobre ligantes pélvicos para indivíduos. Quando usados, os termos “primeiro socorrista” e “técnico médico
fraturas pélvicas. de emergência (EMT)” referem-se a pessoal treinado em um nível de suporte
• O Capítulo 16 agora inclui um algoritmo para tratamento de parada cardíaca básico de vida, enquanto “paramédico” se refere a pessoal treinado em um
traumática. Novamente, o capítulo também nível de suporte avançado de vida.
14 Organização deste livro
Como já foi dito antes, o EMS passa por constantes mudanças. Coisas a oclusão endovascular da aorta por balão (REBOA), que atua como
que eram apenas ideias há alguns anos agora são de uso comum. Essa pinçamento cruzado da aorta durante uma toracotomia, está se
mudança na tecnologia e nos recursos só continuará a crescer. À mostrando promissora como intervenção para pacientes com hemorragia
medida que este livro vai para a impressão, notamos o uso marcadamente interna maciça. Neste ponto, no entanto, o uso em campo civil é limitado
crescente do ultrassom no local de atendimento para ajudar a identificar aos sistemas em que há um médico EMS no local treinado no uso do
lesões com risco de vida e ajudar na determinação do destino para dispositivo. Neste momento, o ITLS não incluiu a discussão do REBOA
pacientes com trauma. no texto devido à disponibilidade limitada deste dispositivo para o
Agências de emergência médica e serviços médicos de emergência de pessoal do EMS.
helicóptero estão começando a transportar sangue para transfusão ao
lidar com um paciente em choque devido à perda de sangue. Retrógrado
Agradecimentos
A criação de um texto e curso é uma grande empreitada e não poderia ser feita sem o esforço de muitos. Para muitos dos envolvidos, este é um
verdadeiro trabalho de amor. Queremos agradecer especialmente aos seguintes amigos do ITLS, que forneceram assistência inestimável com ideias,
revisões e correções do texto. Este foi um trabalho tão grande, e houve tantas pessoas que contribuíram que temos certeza de que deixamos alguém
de fora. Por favor, aceite nossas desculpas antecipadamente.
Gostaríamos de agradecer aos seguintes profissionais de EMS que revisaram o material especialmente para esta nona edição do International Trauma
Life Support for Emergency Care Providers. Sua ajuda é apreciada.
Jacky Chan, DN, MSc, BN, RN Walt Stoy, PhD, Professor

Enfermeira de Prática Avançada, Autoridade Hospitalar, Hong Kong EMT-P, Programa de Medicina de Emergência, Escola de Ciências da
Saúde e Reabilitação e Diretor Emérito, Centro de Medicina de
Juan Chessa, Professor EMT-P
Emergência, Escritório de Educação, Universidade de Pittsburgh,
Academia Médica Internacional, Lima, Peru
Pittsburgh, PA Keith Wesley, MD FACEP FAEMS HealthEast Medical
Barbara Sauter, RN, BSN
Transportation, São Paulo, MN
Cidade de Frankfort Fire e EMS, Frankfurt, KY
Gostaríamos de agradecer a Jill Rembetski, nossa editora de desenvolvimento, por sua paciência e por “acompanhar os gatos”.
Outro agradecimento especial vai para os seguintes fotógrafos que doaram seus trabalhos para ajudar a ilustrar o texto: Roy Alson, PhD,
Pamela Drexel,
MD, FACEP, FAEMS Jennifer Achay, Center for Emergency Brain Trauma
Health Sciences Lewis B. Mallory, MBA, REMT-P Masimo
Foundation Ferno Washington, Inc. Corporation Bonnie Meneely, EMT-P
Nonin Medical, Inc.
Sabina Braithwaite, MD, FACEP Peter Gianas, MD
James Broselow, MD Peter Goth, MD KING North American Rescue Bob
Brant Burden, EMT-P Airway Systems Kyee H. Page, MEd, NRP, CCP, NCEE William
Anthony Cellitti, NRP Han, MD, FRCS, FRCEM Michal Heron Pfeifer, MD, FACS Robert S. Porter Don
Alexandra Charpentier, EM-P Eduardo Romero Hicks, MD Jeff Hinshaw, Resch SAM Medical
Leon Charpentier, EMT-P MS, PA-C, NRP Kelly Kirk, EMT-P
Stanley Cooper, EMT-P
Delphi Medical
15
Introdução ao
Curso ITLS
Trauma, o termo médico para lesão, tornou-se o problema de saúde mais O Período Dourado começa no momento em que o paciente é ferido, não no
caro nos Estados Unidos e na maioria dos outros países. Nos Estados momento em que você chega ao local. Grande parte desse período já passou
Unidos, o trauma é a quarta principal causa de morte para todas as idades e quando você começa sua avaliação, então você deve estar bem organizado
a principal causa de morte para crianças e adultos com menos de 45 anos. no que faz. No ambiente pré-hospitalar, é melhor pensar no Período Dourado
O trauma causa 73% de todas as mortes na faixa etária de 15 a 24 anos para atendimento no local como sendo de 10 minutos. Nesses 10 minutos,
grupo. você deve identificar pacientes vivos, tomar decisões de tratamento e
Para cada fatalidade, há mais 10 pacientes internados em hospitais e começar a mover os pacientes para o centro médico apropriado. Isso significa
centenas mais tratados em departamentos de emergência. O preço do que toda ação deve ter um propósito de salvar vidas. Qualquer ação que
trauma, tanto em recursos físicos quanto fiscais, exige que todo o pessoal aumente o tempo da cena, mas não seja potencialmente salvadora, deve ser
dos serviços médicos de emergência (EMS) aprenda mais sobre essa doença omitida. Você não apenas deve reduzir a avaliação e a ressuscitação às
para tratar seus efeitos e diminuir sua incidência. etapas mais eficientes e críticas, mas também deve desenvolver o hábito de
avaliar e tratar cada paciente traumatizado de maneira planejada, lógica e
Como a sobrevivência de pacientes com trauma é frequentemente sequencial, para não esquecer as ações críticas.
determinada pela rapidez com que eles recebem atendimento definitivo na

sala de cirurgia, é crucial que você saiba como avaliar e gerenciar o paciente
com trauma crítico da maneira mais eficiente. O objetivo do curso ITLS é
ensinar a você o método mais rápido e prático para avaliar e gerenciar Ao realizar a avaliação do paciente, é melhor proceder de maneira “da cabeça
pacientes com trauma crítico. O curso é uma combinação de capítulos aos pés” para que nada seja perdido. Se você pular durante sua avaliação,
escritos para lhe dar o “porquê” e o “como” e exercícios práticos para praticar inevitavelmente esquecerá de avaliar algo crucial. Trabalhar em equipe com
seus conhecimentos e habilidades em pacientes simulados para que, ao final seu parceiro também é importante porque muitas ações devem ser feitas ao
do curso, você se sinta confiante em sua capacidade de fornecer salvamento mesmo tempo.
rápido atendimento ao trauma.
Já foi dito que a medicina é uma profissão que foi criada para pessoas
obsessivo-compulsivas. Em nenhum lugar isso é mais verdadeiro do que no
atendimento ao paciente traumatizado. Muitas vezes, a vida do paciente
Filosofia de Avaliação e depende de quão bem você gerencia os detalhes.
É muito importante lembrar que muitos dos detalhes necessários para salvar
Manejo do Paciente o paciente ocorrem antes mesmo de você chegar ao local da lesão.
Traumatizado
Trauma grave, juntamente com síndrome coronariana aguda e acidente Você ou um membro de sua equipe deve:
vascular cerebral, é uma doença tempo-dependente. A relação direta entre o • Saiba como fazer a manutenção de sua ambulância ou veículo de resgate
momento do tratamento definitivo (cirúrgico) e a sobrevivência dos pacientes para que seja atendido e esteja pronto para responder quando necessário.
traumatizados foi descrita pela primeira vez pelo Dr. R. Adams Cowley do
• Conheça o caminho mais rápido para o local de uma lesão. O uso de
famoso Shock-Trauma Center em Baltimore, Maryland. Ele descobriu que
navegação por satélite de posicionamento global (GPS) demonstrou
quando os pacientes com lesões múltiplas graves conseguiam ter acesso à
diminuir não apenas o tempo de resposta, mas também o tempo de
sala de cirurgia dentro de uma hora do momento da lesão, a maior taxa de
transporte.
sobrevivência era alcançada. Ele se referiu a isso como a “Hora de Ouro”.
• Saber dimensionar uma cena para reconhecer perigos e
Ao longo dos anos, descobrimos que alguns pacientes (como trauma
identificar mecanismos de lesão.
penetrante no tronco) não têm uma hora de ouro, mas um período de minutos
• Saiba quais cenas são seguras e, se não forem seguras, o que fazer com
mais curto, enquanto muitos pacientes com trauma fechado podem ter um
elas.
período de ouro maior que uma hora. Foi sugerido que agora chamamos o
período pré-hospitalar de “Período Dourado” porque pode ser maior ou menor • Saiba quando você pode lidar com uma situação e quando ligar
que uma hora. para ajuda.
• Trabalhar de forma eficaz em equipe para que os cuidados prestados sejam adequados
apropriado e eficaz.
16
Sobre o ITLS 17
• Saiba quando abordar o paciente e quando sair com o paciente. pacientes que poderíamos ter salvo se tivéssemos sido um pouco mais
inteligentes, um pouco mais rápidos ou um pouco mais organizados. Não se
• Conheça o seu equipamento e mantenha-o em boas condições de funcionamento. engane, não há “alto” como salvar uma vida, mas carregamos as cicatrizes de
nossos fracassos por toda a vida.
• Conheça o hospital mais adequado e o caminho mais rápido para chegar lá.
(Sistemas de trauma organizado e transferência/ Sua mentalidade e atitude são muito importantes. Você deve estar preocupado,
as diretrizes de bypass podem encurtar o tempo necessário para levar um mas não emocional, alerta, mas não animado, rápido, mas não apressado.
paciente traumatizado ao atendimento definitivo.) Acima de tudo, você deve se esforçar continuamente para o que é melhor para
o seu paciente. Quando seu treinamento não o preparou para uma situação,
Como se tudo isso não bastasse, você também deve: sempre recorra à pergunta: O que é melhor para o meu paciente? Quando você
não se importa mais, o esgotamento se instala e sua eficácia é severamente
• Saiba onde colocar as mãos, quais perguntas fazer, quais intervenções realizar,
limitada. Quando isso acontecer, procure ajuda. (Sim, todos nós precisamos de
quando realizá-las e como realizar procedimentos críticos de forma rápida e
ajuda quando o estresse nos supera.) Ou procure uma profissão alternativa.
correta.
Se você acha que os detalhes não são importantes, então deixe a profissão Desde 1982, a organização International Trauma Life Support (ITLS, anteriormente
agora. Nosso trabalho é salvar vidas, uma profissão muito antiga e honrosa. Se BTLS) vem identificando os melhores métodos para tirar o máximo proveito
tivermos um dia ruim, alguém pagará por nossos erros com sofrimento ou até desses poucos minutos que os provedores de EMS pré-hospitalares têm para
mesmo com a morte. Desde os primórdios dos serviços médicos de emergência, salvar a vida do paciente. Nem todos os pacientes podem ser salvos, mas nosso
pacientes e até socorristas perderam suas vidas porque não foi dada atenção objetivo é nunca perder uma vida que poderia ter sido salva. O conhecimento
aos detalhes listados aqui. Muitos de nós podem se lembrar neste livro pode ajudá-lo a fazer a diferença. Aprenda bem.
Sobre o ITLS
A International Trauma Life Support é uma organização global sem fins lucrativos • Flexível. Os cursos do ITLS são ministrados por meio de uma forte rede de
dedicada a prevenir a morte e a incapacidade por trauma por meio de educação capítulos e centros de treinamento que personalizam o conteúdo para refletir
e atendimento emergencial ao trauma. as necessidades e prioridades locais.
• Equipe centrada. O ITLS enfatiza uma abordagem de equipe coesa que
funciona no mundo real e reconhece a importância de sua função.
A escolha inteligente para
• Fundamentado em medicina de emergência. Médicos de emergência
Treinamento de Trauma praticantes — os atendentes da linha de frente da medicina — lideram os
Treine com os melhores. Treine com o ITLS. Juntos, estamos melhorando o
esforços do ITLS para fornecer conteúdo estimulante baseado em medicina
atendimento ao trauma em todo o mundo. A International Trauma Life Support –
de emergência sólida.
uma organização sem fins lucrativos dedicada à excelência em educação e
• Desafiador. O conteúdo do curso ITLS eleva o nível de desempenho no
resposta ao trauma – coordena a educação e o treinamento do ITLS em todo o
campo, integrando o conhecimento em sala de aula com a aplicação prática
mundo. Fundado em 1985 como Basic Trauma Life Support, o ITLS adotou um
das habilidades.
novo nome em 2005 para refletir melhor seu papel e impacto global.
Hoje, o ITLS tem mais de 80 capítulos e centros de treinamento em todo o Conteúdo focado que
mundo. Por meio do ITLS, centenas de milhares de profissionais de atendimento
ao trauma aprenderam técnicas comprovadas endossadas pelo American
Entrega
College of Emergency Physicians. O ITLS capacita você com o conhecimento e a habilidade para fornecer
cuidados ideais no ambiente pré-hospitalar. Oferece uma variedade de opções
O ITLS é a escolha inteligente para o seu treinamento de trauma porque é: de treinamento para todos os níveis e formações de pessoal de emergência em
todo o mundo. Os cursos do ITLS combinam aprendizado em sala de aula,
estações de habilidades práticas e estações de avaliação que colocam seu
• Prático. O ITLS treina você em uma abordagem realista e prática que aprendizado em prática em situações de trauma simuladas. Os cursos não são
comprovadamente funciona em campo - da cena à cirurgia. apenas ministrados como uma opção de educação continuada, mas também
são usados como currículos essenciais em muitos programas de treinamento
• Dinâmico. O conteúdo do ITLS é atual, relevante e responsivo ao pensamento para paramédicos, paramédicos e socorristas.
mais recente em gerenciamento de trauma.
Vida Internacional de Trauma

Cursos de suporte
ITLS Básico Curso Completo
O ITLS Basic foi projetado para o Técnico de Emergência Médica O curso ITLS Completer é para o aluno que concluiu com sucesso
(EMT-Basic) e o socorrista de atendimento de emergência. o eTrauma e deseja obter a certificação ITLS. O curso Completer
Este curso de treinamento prático oferece aos provedores básicos abrange 8 horas de aprendizado e avaliação de habilidades, bem
de EMS treinamento completo nas habilidades necessárias para como a postagem escrita do ITLS
avaliação rápida, ressuscitação, estabilização e transporte do exame do curso.
paciente traumatizado. O curso oferece educação na avaliação

inicial e estabilização do paciente traumatizado.
Recertificação do Provedor
Este curso oferece educação continuada em ITLS para o provedor
ITLS Avançado experiente que já concluiu o curso Básico ou Avançado. Exemplos
ITLS Advanced é um curso abrangente que abrange as habilidades de agendas de cursos estão disponíveis na oitava edição do ITLS
necessárias para avaliação rápida, ressuscitação, estabilização e Coordinator and Instructor Guide ou no International Office.
transporte do paciente traumatizado para paramédicos avançados,
paramédicos e enfermeiros de trauma. O curso ensina a sequência
correta de avaliação e as técnicas de intervenção crítica,
ressuscitação e embalagem de um paciente. Curso de Bridge para
Instrutor ITLS
O ITLS Instructor Bridge Course foi desenvolvido para o instrutor
ITLS Combinado que concluiu com sucesso um curso de instrutor Advanced Trauma
Life Support (ATLS) ou Pre-hospital Trauma Life Support (PHTLS)
Muitos cursos do ITLS optam por treinar provedores de nível e deseja fazer a transição para o programa ITLS. O curso
avançado e básico. Nos cursos combinados do ITLS, os normalmente dura 8 horas, e um exemplo de agenda do curso
provedores de nível básico participam de todas as sessões está disponível na oitava edição do ITLS Coordinator and Instructor
didáticas e observam as estações de habilidades avançadas. Guide ou no International Office. Após a conclusão de um curso
ITLS Bridge, um candidato deve ser monitorado ensinando um
curso de provedor de ITLS para concluir as etapas para se tornar
ITLS Militar um instrutor de ITLS.
O curso ITLS Military Provider combina os fundamentos da
avaliação e tratamento de traumas do ITLS com as recentes
inovações militares utilizadas nas atuais zonas de guerra do
mundo. O curso adapta técnicas comprovadas ensinadas no curso Curso de Ponte de Provedor de ITLS
civil do ITLS ao ambiente militar, onde os recursos limitados são O curso ITLS Provider Bridge foi desenvolvido para o provedor
a regra, não a exceção. que concluiu com sucesso um curso PHTLS, ATT ou TNCC e
deseja fazer a transição para o programa ITLS.
O curso normalmente dura 8 horas. Um exemplo de agenda do
eTrauma curso está disponível na oitava edição do ITLS Coordinator and
O ITLS eTrauma abrange as 8 horas de instrução em sala de Instructor Guide ou no International Office.
aula do provedor de ITLS, fornecendo treinamento on-line sobre
os princípios básicos de avaliação rápida, ressuscitação, Acesso ITLS
estabilização e transporte de pacientes com trauma. O ITLS
eTrauma é oferecido nos níveis Básico e Avançado. Ao concluir o Este curso de acesso ITLS fornece às equipes de EMS e
eTrauma, o aluno recebe 8 horas de CEUs do CECBEMS e está socorristas treinamento para utilizar as ferramentas comumente
qualificado para fazer o curso ITLS Completer que levará à transportadas em uma ambulância ou unidade de socorrista para
certificação ITLS. alcançar pacientes presos e iniciar a estabilização e o desencarceramento.
18
Cursos Internacionais de Suporte à Vida no Trauma 19
ITLS Pediátrico Inscrevendo-se em um curso de ITLS

ITLS Pediatric concentra-se no cuidado de crianças feridas. ITLS oferece seus cursos através de capítulos e centros de treinamento.
O curso foi desenvolvido para treinar o pessoal de emergência e O Sistema de Gerenciamento de Cursos do ITLS facilita a localização de
enfermagem na avaliação, estabilização e embalagem adequadas de um curso em sua área. Acesse cms.itrauma.
um paciente pediátrico traumatizado. O curso também abrange técnicas org para pesquisar cursos e entre em contato com o administrador do
de comunicação com pacientes pediátricos e pais. curso para se registrar.
Se você precisar de informações sobre seu capítulo ou centro de
treinamento local, verifique nossa lista em itrauma.org ou ligue para a
Cursos de Instrutor de ITLS sede do ITLS em 888-495-ITLS ou +1-630-495-6442 (para chamadas
internacionais). Nós o colocaremos em contato com sua organização
Os cursos de instrutor do ITLS são oferecidos para os cursos ITLS local – ou o ajudaremos a iniciar um programa em sua área.
Advanced e ITLS Basic. Outros métodos para obter o status de instrutor Suporte Internacional de Vida no Trauma
são usados para os cursos ITLS Pediátrico e Acesso ao ITLS. Para se
3000 Woodcreek Drive, Suíte 200
tornar um instrutor, os alunos devem ter concluído com sucesso o curso Downers Grove, IL 60515
de nível de provedor com requisitos específicos nos exames escritos e Telefone: 888-495-ITLS
práticos e ser monitorados ao ensinar as partes teóricas, habilidades e +1-630-495-6442 (Internacional)
testes do curso de provedor. Fax: 630-495-6404
Site: http://www.itrauma.org
E-mail: info@itrauma.org
Liderança ITLS
Conselho Administrativo
Russell Bieniek, MD, FACEP (EUA) Miles Darby, EMT-P (EUA)
Richard Bradley, MD, FACEP, EMT-P (EUA) Jonathan L. Epstein, MEMS, NRP (EUA)
Neil Christen, MD, FACEP (EUA) Aaron Jeanette, EMT-P, PI, FF (EUA)
Elizabeth Cloughessy, AM, RN, Mast Health Mgt, Peter Macintyre, ACP (Canadá)
FAEN (EUA), MRCNA (AUS) Eric Roy, MBA-HCM, BMaSc, CD OSJ (Canadá)
Tony Connelly, EMT-P, BHSc, PGCEd (Canadá) Chen Zhi, MD (China)
Liderança ITLS
Conselho Editorial
Líderes
Presidente: Darby L. Copeland, Ed.D, RN, NRP, NCEE (EUA)
Ex-presidente: Donna Hastings, MA, EMT-P, CPCC
(Canadá)
Editor-chefe: Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS
(EUA)
Editor Associado: Kye Han, MBBS, FRCS, FRCEM (Reino Unido)
Membros
Timothy Ballard, MD, MPH, SFS, tenente-coronel, USAF, MC, Aurora Lybeck, MD (EUA)
DIMO (EUA) David Maatman, NRP/IC (EUA)
Sabina Braithwaite, MD, MPH, FACEP, NRP (EUA) Bob Page, M.Ed, NRP, CCP, NCEE (EUA)
Maia Dorsett, MD, PhD (EUA) Antonio Requena Lopez, MD (Espanha)
Jonathan Epstein, MEMS, NRP* (EUA) – Board Liaison S. Robert Seitz, M.Ed., RN, NRP (EUA)
Tim Hillier, MA, ACP (Canadá) Matt Sztajnkrycer, MD, PhD, FACEP (EUA)
20 Cursos Internacionais de Suporte à Vida no Trauma
Equipes Editoriais do ITLS

Líder da equipe de
pesquisa : Kyee Han, MBBS, FRCS, FRCEM (Reino Unido) David Maatman, NRP/IC (Flórida)
Aftab Ahmed, FRCSEd UK, CCRP (Paquistão) Eva Molter, MD (Alemanha)
Pamela Bertone, EMT-P (Meso-Atlântico) Art Proust, MD, FACEP (Illinois)
Richard Neville Bradley, MD, EMT-P (Texas) Eduardo Romero Hicks, MD (México)
Gregory R. Brown, NRP, EMT-P (Pensilvânia) Robert Sklar, BS, NRP (Pensilvânia)
Liz Cloughessy, AM, RN, MHM, FAEN* (Austrália) Hiroyuki Tanaka, MD (Japão)
Sean Davenport, CCEMT, NRP (Kentucky) Brian Therian, NRP, PCC, MICP (Pensilvânia)
Tim Hillier, ACP (Saskatchewan) Brian Weston, EMT-P, CCEMT-P, FP-C (Meso-Atlântico)
Todd Knight, BS, CCEMT-P, FP-C (Tennessee/Alabama) Jennifer Williams, ACP (Saskatchewan)
Ron Kowalik, ACP (Ontário)
Líder da Equipe de Desenvolvimento de Cenários :

David Maatman, NRP/IC (Flórida) Jurij Kryvonos, MD (Polônia)
Vice-líder: Terry Hastings, BHSc, ACP (Saskatchewan) Matt McGurk, ACP (Saskatchewan)
Mãe Karbee Alvendia, RN, NRP (Filipinas) Nick Montelauro, BS, NRP (Indiana)
Robert Carpenter, NRP (Pensilvânia) George W. Murphy, NRP, I/C (Massachusetts)
Derek Chrisco, RN, EMT-P (Carolina do Norte) Wayne Perry, M.Ed, BS, NRP, EMT-P, NCEE (Meio-Atlântico)
Tony Connelly, EMT-P, BHSc, PGCEd.* (Alberta) Antonio Requena Lopez, MD (Espanha)
Qirong Du, MD (Hospital China-Xangai Xin Hua) JT Stevens, EMT-P [Ret.] (Geórgia)
Billy Eldridge, EMT-P (Carolina do Norte) Susan Wright, ACP (Alberta)
Ron Kowalik, BPHE, ACP (Ontário)
1
Introdução a
Doença Traumática
Maia Dorset, MD
(Fotografia de Jack Dagley/Shutterstock)
Sabina Braithwaite, MD, FACEP, FAEMS
James H. Creel, Jr., MD, FACEP
Introdução à traumatologia Introdução às lesões traumáticas

Introdução ao Trauma como Doença Introdução ao Trauma
Introdução à Doença Traumática Introdução ao atendimento de vítimas
Introdução à doença traumática
Introdução ao Trauma
Introdução à Doença Traumática
Introdução Avaliação do local Lesões
Objetivos
Termos chave
Após a conclusão bem-sucedida deste
lesão por explosão, pág. 35 capítulo, você deverá ser capaz de:
trauma contuso, pág. 27 1. Identificar as causas mais comuns de morte por
comitê para atendimento tático de lesão traumática.
emergência a vítimas (C-TECC), p. 26 2. Resuma os componentes do tamanho da cena.
doença, pág. 27 3. Descreva o papel do dimensionamento da cena na segurança do provedor
equipamento essencial, pág. 26 e antecipação de lesões do paciente.
exame focado, pág. 23 4. Explique a relação entre lesão cinética e gravidade da lesão.
evento de alta energia, p. 28

5. Identifique as três colisões associadas a uma colisão de veículo
índice de suspeita, p. 28
motorizado e relacione as possíveis lesões do paciente com a
Pesquisa Primária do ITLS, p. 23
deformidade do veículo, estruturas internas e estruturas do corpo.
energia cinética (KE), p. 27
incidente com vítimas em massa, p. 23

6. Descreva como os mecanismos de segurança do veículo afetam os
mecanismo de lesão (MOI), p. 27 padrões de lesões previstos.
sistemas de retenção de ocupantes, p. 30 7. Liste os fatores que predizem o tipo e a gravidade da

lesão por queda.
22 CAPÍTULO 1 Introdução à Doença Traumática
Objetivos (continuação)
Termos-chave (continuação)
8. Descreva como as balas causam lesões nos tecidos e explique a
OPIM, pág. 24
relação entre as características das balas e a gravidade das lesões.
trauma penetrante, pág. 33
equipamento de proteção individual (EPI), p. 24 9. Relacione os cinco mecanismos de lesão envolvidos em lesões
morte evitável, pág. 36 por explosão com o tamanho da cena e a avaliação do paciente.
pesquisa rápida de trauma, p. 23 10. Descrever as prioridades do atendimento pré-hospitalar ao trauma e

relacioná-las às causas de morte evitáveis.
tamanho da cena, p. 23
11. Discuta o papel dos esforços preventivos na redução de lesões e
colisão secundária, p. 30
mortes por trauma.
insulto secundário, p. 36
precauções padrão, pág. 22
cuidados de vítimas de combate tático (TCCC), p. 36
cavidade temporária, pág. 34
balística de feridas, pág. 33
trilha da ferida, pág. 34
Visão geral do capítulo

A lesão traumática continua sendo uma das principais causas de morte internacionalmente. Mais de 5
milhões de pessoas morrem todos os anos devido a lesões, representando 9% das mortes no mundo
(Organização Mundial da Saúde [OMS] 2014). A causa mais comum de morte por lesão é lesão no
trânsito, seguida por lesão intencional, suicídio e quedas (OMS 2014). Como resultado de esforços
preventivos e mudanças demográficas, a epidemiologia do trauma está mudando. Por exemplo, em países
desenvolvidos, os esforços preventivos reduziram as mortes devido a lesões no trânsito por evitar
acidentes, segurança do carro e cuidados médicos melhorados (Sise et al.
2014; OMS 2014). Enquanto isso, as mortes por quedas continuam aumentando, em parte devido ao
envelhecimento da população (Alberdi et al. 2014; Sise et al. 2014).
A morte é apenas uma consequência do trauma. A lesão leva a custos substanciais de saúde e os
sobreviventes podem ter morbidade física, psicológica ou econômica significativa. Isso é particularmente
verdadeiro para lesões traumáticas, pois afeta desproporcionalmente os jovens que têm muitos anos de
vida potenciais restantes (OMS 2014). As lesões representam 6% de todos os anos vividos com deficiência
precauções padrão: etapas cada (OMS 2014). Portanto, embora a intervenção ideal seja a prevenção de lesões, medidas para melhorar o
profissional de saúde toma para atendimento ao trauma pós-lesão podem minimizar a morte e a incapacidade desses eventos que ocorrem.
proteger a si e seu paciente da
exposição a agentes infecciosos; inclui
tratar cada paciente e a si mesmo como
se fosse infeccioso. No
Consciência situacional
no mínimo, isso envolve o uso de
No local de uma lesão, existem algumas etapas importantes a serem executadas antes de começar a
luvas, frequentemente requer um cuidar do paciente. A falha em realizar uma avaliação da cena sujeitará você e seu paciente a perigos e
protetor facial e, ocasionalmente, poderá fazer com que você deixe de prever ferimentos graves que seu paciente possa ter sofrido. Tome
requer um avental de proteção. as precauções padrão e avalie a cena para
pesquisa rápida de trauma: um breve

Tabela 1-1: Avaliação do Paciente ITLS
exame da cabeça aos pés realizado para
Pesquisa primária do ITLS Realize um aumento de tamanho de cena identificar lesões com risco de vida.
Faça a avaliação inicial exame focado: um exame usado
Realizar uma pesquisa rápida de trauma ou exame focado quando há um foco
Faça intervenções críticas e decisões de transporte mecanismo (localizado) de lesão ou uma

Entre em contato com a direção médica
lesão isolada. O exame é limitado à área da
Pesquisa Secundária do ITLS Repita a avaliação inicial lesão.
Repita os sinais vitais e considere monitores

incidente com vítimas em massa
Faça um exame neurológico (MCI): também referido como uma
Realize um exame detalhado (da cabeça aos pés) vítima múltipla, é um evento que produz
Exame de Reavaliação ITLS Repita a avaliação inicial mais vítimas do que a agência de resposta
Repita os sinais vitais e verifique os monitores tem recursos para
Reavalie o abdômen gerir.
Verificar lesões e intervenções dimensionamento da cena:

observações feitas e ações tomadas em um trauma
cena antes de realmente se aproximar do

perigos primeiro. Determine o número total de pacientes. Procure adesivos ou outros marcadores que possam indicar paciente. É a etapa inicial da Pesquisa Primária
um paciente com necessidades especiais. Determine a necessidade de prestadores de cuidados de emergência
do ITLS.
adicionais ou equipamentos especiais. Se houver mais pacientes do que você pode gerenciar com os recursos
disponíveis, informe ao despacho e inicie protocolos de incidentes de vítimas em massa . ITLS Primary Survey: um breve
exame para encontrar imediatamente
O dimensionamento da cena é o primeiro passo no Levantamento Primário do ITLS (Tabela 1-1). É uma parte condições de risco de vida. É composto pelo
crítica da avaliação do trauma. Ele começa antes de você abordar o paciente e deve até mesmo começar antes da dimensionamento da cena, avaliação inicial e o
chegada ao local usando as informações de despacho. Falha ao executar levantamento rápido do trauma ou o exame focado.
Apresentação do caso
Sua ambulância é enviada juntamente com os no chão na estrada, sem se mover.

bombeiros para o local de um acidente de trânsito. O Quais são os primeiros passos e decisões que você
despacho avisa ao pessoal de atendimento que os precisa tomar?
transeuntes relatam vazamento de fluido do veículo.
Antes de prosseguir, considere estas questões:
Ao chegar, o corpo de bombeiros estabelece o
comando e ordena que a ambulância posicione a cerca
de 800 metros contra o vento do incidente. Dois minutos • A cena é segura?
depois, o bombeiro sênior avisa o pessoal médico que • Os socorristas e/ou vítimas estão em perigo
o pequeno derramamento de petróleo está controlado potencial?
e informa que existe mais de um paciente: um pedestre
• Que roupa de proteção é necessária?
e o motorista do veículo, que está andando. O oficial
• Além do derramamento, existem outros perigos
do serviço de bombeiros diz para você seguir para o
potenciais?
local.
• Quantos pacientes você tem?
• Que equipamento adicional pode ser

requeridos?
Ao chegar com a ambulância, você sente cheiro de
diesel. Você vê um sedã de quatro portas danificado Mantenha essas perguntas em mente ao ler o capítulo.
na frente e pára-choque esquerdo com um pára-brisa Então, no final do capítulo, descubra como os
dianteiro estrelado. Cerca de 9 metros atrás dele, você prestadores de cuidados de emergência administraram
vê um homem essa emergência.
Tabela 1-2: Etapas do tamanho da cena
1. Precauções padrão (equipamento de proteção individual)
2. Segurança da cena
3. Triagem inicial (número total de pacientes)
4. Necessidade de mais ajuda ou equipamento
5. Mecanismo de lesão
as etapas preliminares de dimensionamento da cena podem comprometer sua vida, bem como a vida de seu
paciente. O dimensionamento da cena inclui tomar precauções padrão para evitar a exposição a sangue e
outros materiais potencialmente infecciosos, avaliar a cena quanto a perigos, determinar o número total de
pacientes, determinar equipamentos essenciais necessários para a cena em particular e identificar os
mecanismos de lesão. Tabela 1-2).
Aumentar o tamanho da cena

O dimensionamento da cena começa no despacho, quando você antecipa o que vai encontrar na cena.
Com base na natureza do evento – como um incidente com material perigoso (hazmat) ou uma cena
envolvendo um atirador ativo – onde você encena antes de entrar na cena pode variar. Agências e jurisdições
terão protocolos para ajudar a orientar sua decisão sobre se deve encenar, qual local encenar ou se deve
entrar em cena. Nesse momento, você deve pensar sobre quais equipamentos você pode precisar e se outros
recursos (por exemplo, mais unidades, equipamentos especiais de desencarceramento, protocolos de
incidentes de vítimas em massa [MCI]) podem ser necessários. Embora as informações do despacho sejam
úteis para começar a pensar em um plano, não confie demais nessas informações. As informações fornecidas
ao despachante podem não ser precisas. Esteja preparado para mudar seu plano de acordo com seu próprio
tamanho da cena.
Precauções padrão
Os profissionais de atendimento de emergência correm um risco significativo de exposição a sangue ou outro
OPIM: abreviação de outro material material potencialmente infeccioso (OPIM) ao cuidar de pacientes com trauma. Os pacientes traumatizados
potencialmente infeccioso ao qual um não apenas costumam sangrar, mas também podem precisar de manejo ativo das vias aéreas em condições
profissional de atendimento de emergência adversas. Equipamento de proteção individual (EPI) é necessário em cenas de trauma. Luvas de proteção
pode ser exposto (exceto sangue). são sempre necessárias, e muitas situações também exigirão proteção para os olhos e o rosto. É aconselhável
que o profissional de atendimento de emergência responsável pelo manejo das vias aéreas use um protetor
equipamento de proteção individual facial ou proteção para os olhos e máscara. Em situações altamente contaminadas, aventais impermeáveis
(EPI): equipamento que um profissional com máscara ou protetor facial também podem ser necessários. Em um ambiente tóxico, roupas químicas e
de atendimento de emergência usa para máscaras de gás podem ser necessárias. Lembre-se de proteger seus pacientes da contaminação por fluidos
corporais trocando suas luvas entre os pacientes.
proteção contra vários perigos que podem
estar presentes em uma cena de trauma.
No mínimo, isso implica
Segurança da cena
usando luvas de proteção. No máximo,
Comece a avaliar a cena em busca de perigos à medida que você se aproxima em seu veículo. Sua primeira
é um traje químico e
decisão é determinar o local seguro mais próximo para estacionar a ambulância ou o veículo de resgate. Você
aparelho respiratório autônomo. gostaria que o veículo estivesse o mais próximo possível da cena e, no entanto, deve estar longe o suficiente
para que você esteja seguro enquanto estiver realizando o dimensionamento da cena. Em algumas situações,
você não deve entrar no local até que tenha sido liberado por bombeiros, policiais ou técnicos de materiais
perigosos. Tente estacionar de costas para o local, para que, se surgirem perigos, você possa carregar o
paciente e sair rapidamente. Em seguida, determine se é seguro abordar o paciente. Realize uma “pesquisa
de pára-brisa” antes de sair do seu veículo de resposta. Considere o seguinte:
• Cenas de colisão/ resgate. Existe perigo de incêndio ou substâncias tóxicas? Existe perigo de eletrocussão?
Existem superfícies ou estruturas instáveis, como gelo, água, um declive ou edifícios em perigo de colapso?
Áreas com potencial para baixo oxigênio
níveis ou níveis de produtos químicos tóxicos (por exemplo, esgotos, porões de navios, silos, etc.) nunca
devem ser acessados até que você tenha o equipamento de proteção e o aparelho respiratório adequados.
Você nunca deve entrar nessas áreas sem treinamento adequado, equipamento de segurança e suporte
de backup adequado.
• Incidentes de materiais perigosos. A presença de materiais perigosos é frequentemente indicada por placas
na parte externa do veículo (consulte a Figura 1-1). Estes irão variar dependendo do país em que você
trabalha. Se você observar esses indicadores, não se aproxime sem equipamento de proteção e
treinamento adequados. Solicite recursos especializados para auxiliar no resgate, contenção e possível
descontaminação.
• Fazendas. Os silos são espaços confinados e não devem ser adentrados sem equipamento e treinamento
adequados. O gado também pode representar perigos para os prestadores de cuidados de emergência.
Esteja ciente das máquinas presentes, bem como poços ou lagoas de estrume.
• Cenas de crime. O perigo pode existir mesmo depois de um crime ter sido cometido. Esteja alerta para
pessoas que fogem do local, para pessoas que tentam se esconder e para pessoas que estão armadas
ou que fazem declarações ou gestos ameaçadores. Não se aproxime de uma cena de crime conhecida se
a polícia não estiver presente. Aguarde a aplicação da lei, não apenas para sua própria segurança e a
segurança das vítimas, mas também para ajudar a preservar as evidências. Não se aproxime da cena se
você não tiver sido liberado para entrar pela polícia.
• Espectadores. Você e as vítimas podem estar em perigo de espectadores. Os espectadores estão falando
em voz alta e raivosa? As pessoas estão lutando? As armas estão presentes? Há evidências de uso de
álcool ou drogas ilícitas? Esta é uma cena de violência doméstica?
Animais perigosos estão presentes? Solicitar o pessoal de aplicação da lei em qualquer sinal de perigo de
violência.
• Cena de explosão. As explosões geralmente estão associadas a acidentes industriais, mas como a ameaça
de atividade terrorista é comum e mundial, ela deve ser considerada ao se aproximar do local de uma
explosão. Os terroristas geralmente colocam um segundo dispositivo projetado para matar ou ferir os
socorristas. Além disso, em alguns países
Figura 1-1 Placas de advertência indicando a presença de material perigoso.

a proliferação de laboratórios ilegais de metanfetamina tem sido associada a um aumento da incidência

de explosões químicas.
Qualquer que seja a causa de uma explosão, se possível, o pessoal de aplicação da lei, juntamente com
pessoal especialmente treinado apropriado (técnico de materiais perigosos, técnico de bombas), deve
primeiro avaliar a cena da explosão para garantir que seja seguro entrar e que nenhum produto químico,
biológico, ou existem riscos radiológicos. Se possível, estacione seu veículo fora da zona de explosão (a
área onde o vidro é quebrado). Se você não tiver certeza da segurança do local, peça que as vítimas
ambulatoriais deixem o local seguindo um socorrista designado para uma área segura para triagem e
descontaminação.
• Eventos de tiro em massa/ atirador ativo. Um atirador ativo é um indivíduo que está ativamente envolvido
comissão de tática em matar ou tentar matar pessoas em uma área confinada ou povoada.
atendimento de emergência Infelizmente, o número de incidentes com atiradores ativos que levam a eventos com vítimas em massa
(C-TECC): aumentou nos últimos anos, principalmente nos Estados Unidos. Tradicionalmente, os prestadores de
baseado em evidências e melhor cuidados de emergência não entram em cena até que seja assegurado pela aplicação da lei,
potencialmente causando atrasos significativos durante os quais as vítimas podem morrer de hemorragia
praticar diretrizes de atendimento ao
maciça. Várias iniciativas recomendaram a revisão dessas funções tradicionais e a integração mais
trauma para pré-hospitalar civil de alta ameaça
ambientes.
completa dos serviços médicos de emergência (EMS) na resposta a um atirador ativo, em um esforço
para salvar o maior número possível de vidas.
Em vez de encenar e esperar que as vítimas sejam trazidas para a parte segura do local, os socorristas
equipamento essencial:
do EMS entram no local com proteção da lei para fornecer atendimento em áreas onde não há ameaça
equipamento que é usado ou transportado quando
imediata. O objetivo é fornecer apenas intervenções emergentes, como o controle de hemorragia com
a equipe aborda o paciente traumatizado.
risco de vida, e então evacuar rapidamente as vítimas para uma área mais segura para avaliação e
Inclui equipamento de proteção individual,
tratamento adicionais (Jacobs et al. 2013; Joint Committee 2013). Este modelo de suporte médico de
prancha longa e cintas, colar cervical rígido avaliação rápida, conforme descrito no Hartford Consensus, requer treinamento interdisciplinar entre a
de extração, equipamento de oxigênio e polícia e o EMS, no qual a polícia recebe educação em controle de hemorragia e os provedores de EMS
vias aéreas e caixa de trauma. adquirem conhecimento operacional adicional de eventos de tiro ativo e comitê para táticas atendimento
a vítimas de emergência (C-TECC) (CTECC 2015; Joint Committee 2013; Mechem, Bossert e Baldini
2014).
PÉROLAS Número total de pacientes

Resposta inicial MCI
Em seguida, determine o número total de pacientes. Se houver mais pacientes do que sua equipe pode
ETANO
atender efetivamente, solicite recursos adicionais. Com base nas informações de despacho e nas
• Localização exata do incidente informações adicionais recebidas durante o trajeto, talvez seja necessário fazer isso enquanto ainda
responde ao incidente. Na chegada, o comando médico deve ser estabelecido. Use o acrônimo Ethane para
• Tipo: A natureza do
incidente, inclui o número de ajudar a guiá-lo pelos passos iniciais após a chegada.
veículos e tipos, edifícios, Lembre-se de que geralmente você precisa de uma ambulância para cada paciente gravemente ferido. Se
aeronaves, etc. que estão houver muitos pacientes, estabeleça o comando médico e inicie os protocolos de incidentes com vítimas
envolvidos
em massa (MCI).
• Perigos: Identificados e
Ao determinar o número total de pacientes, considere esta pergunta: Todos os pacientes são contabilizados?
possíveis perigos, como derramamento de
Se um paciente estiver inconsciente e não houver testemunhas do incidente, procure pistas de que outros
combustível, clima, inundações
pacientes possam estar presentes (por exemplo, livros escolares ou bolsa de fraldas, lista de passageiros
• Acesso: Como as unidades que em um veículo comercial). Avalie cuidadosamente a cena para os pacientes. Ao fazer isso, não apenas olhe
chegam devem se aproximar e
para o veículo ou para o centro da cena, mas também olhe para fora para ver se há vítimas atrás de você.
entrar na cena
Isso é especialmente importante à noite ou se houver pouca visibilidade.
• Números: Número de vínculos casuais
incluindo mortos no local; categorias
de triagem, se conhecidas
Equipamentos Essenciais e Recursos Adicionais
• Serviços de emergência: Quais
Se possível, leve todo o equipamento essencial para o local. Isso evita a perda de tempo de retorno ao
serviços já estão no local e quais
outros são necessários, incluindo veículo. Os seguintes equipamentos são frequentemente necessários para pacientes com trauma.
recursos especiais como materiais

perigosos, Busca e Resgate, etc.
• Equipamento de proteção individual: mínimo de luvas e óculos
• Dispositivos de desencarceramento e transporte de pacientes (maca, prancha longa, colchão a vácuo,
maca de colher, etc.) com cintas eficazes e dispositivo de restrição de movimento da cabeça
• Colar de extração cervical rígido de tamanho apropriado

• Equipamento de oxigênio e vias aéreas, que deve incluir equipamento de sucção e um
PÉROLAS
máscara bolsa-válvula (BVM)
Equipamento
• Caixa de trauma (material de curativo, agente hemostático, torniquete, manguito de pressão arterial,
É aconselhável investir em uma
estetoscópio)
lanterna tática de alta intensidade.
É pequeno o suficiente para
Lembre-se de trocar as luvas entre os pacientes.
carregar no bolso da camisa, mas é
Se for necessário equipamento especial de desencarceramento, mais ambulâncias ou pessoal adicional, muitas vezes mais brilhante do que as
ligue assim que reconhecer a necessidade. Certifique-se de informar aos socorristas adicionais exatamente lanternas comuns.
onde responder ou encenar e de quaisquer perigos presentes no local. Em eventos maiores, uma área de
espera para ambulâncias e outras unidades de resposta pode ser estabelecida. O uso de canais de rádio
designados para um incidente específico, se disponível, ajuda na comunicação eficaz.
Mecanismo de Lesão
Uma doença é uma doença caracterizada por sinais e sintomas específicos. Embora o termo seja doença: Uma disfunção no corpo
tradicionalmente aplicado a aflições como infecção, câncer e doenças crônicas, o trauma também pode ser geralmente devido a uma causa
considerado uma doença. Assim como um vírus tem um efeito previsível no corpo, com sinais e sintomas identificável, produzindo sinais e
que geralmente se apresentam com padrões característicos, o efeito do trauma no corpo segue padrões sintomas específicos.
reprodutíveis que muitas vezes podem ser previstos pelo mecanismo de lesão (MOI).
mecanismo de lesão (MOI):
A absorção de energia cinética (KE) é o principal componente que produz dano tecidual na lesão os meios pelos quais o paciente foi
traumática. A lei da conservação da energia afirma que a energia não é criada nem destruída, mas apenas ferido, como uma queda, colisão de
alterada na forma. Assim, a energia cinética, seja na forma de uma bala ou de um veículo em movimento, veículo motorizado ou explosão.
deve ser absorvida. A energia cinética é proporcional à massa de um objeto e ao quadrado da velocidade.
Portanto, a velocidade em que ocorre uma colisão de veículo ou a velocidade de uma bala tem maior energia cinética (KE): a energia que
impacto na gravidade da lesão traumática do que o tamanho do objeto. um objeto tem como resultado de estar
em movimento.
De um modo geral, os dois principais tipos de lesão traumática devido ao movimento são contundentes e
penetrantes, embora os pacientes possam ter ambos ao mesmo tempo.
Trauma Contuso
Parte da avaliação inicial de uma cena de trauma é a identificação de pistas que sinalizam um mecanismo
de alta energia, pois pode ajudar a prever lesões graves. Para explicar as forças envolvidas, considere a
primeira lei do movimento de Sir Isaac Newton: Um corpo em movimento permanece em movimento em
linha reta a menos que uma força externa aja sobre ele. O movimento é criado pela força (troca de energia)
e, portanto, a força interromperá o movimento. Se essa troca de energia ocorrer dentro do corpo, ocorre
dano tecidual. Você deve ter em mente que as lesões por trauma contuso ocorrem como eventos
separados: colisão de máquina, colisão de corpo e colisão de órgãos, que são descritos na próxima seção trauma contuso: lesão produzida
(Figura 1-2). pela aplicação de força no corpo.
Colisões de Veículos Motorizados

Com relação às colisões de veículos motorizados (MVCs), a pesquisa demonstrou que certas características
estão altamente associadas ao aumento da gravidade das lesões. Algumas características de colisão que
estão associadas ao aumento do risco de morte incluem capotamento, intrusão no compartimento de
passageiros, morte de outro ocupante no veículo, tempo de desencarceramento significativo, ejeção do
veículo e atropelamento (Champion, Lombardo e Shair 2009; Evans et al. 2009; Haider et al. 2009; Lerner
et al. 2011).
Compreender a associação entre mecanismo de lesão e lesão potencialmente fatal é importante não
apenas para antecipar a necessidade de intervenções pré-hospitalares, mas também para auxiliar na
determinação do destino do transporte do paciente em sistemas que tenham centros de trauma designados
(Sasser et al. 2012).
Os padrões de lesões por colisões com automóveis, motocicletas, veículos todo-o-terreno (ATVs),
embarcações pessoais e veículos agrícolas ou de construção são variados (Tabela 1-3).
UMA
B C
Figura 1-2 As três colisões de um acidente de automóvel. A. Colisão de veículos. B. Colisão corporal.
C. Colisão de órgãos. (Direitos autorais da foto Mark C. Ide)
A lei de Newton é bem exemplificada no acidente automobilístico. A energia cinética do movimento para a
frente do veículo é absorvida à medida que cada parte do veículo é paralisada repentinamente pelo impacto.
Lembre-se que o corpo do ocupante também está trafegando na mesma velocidade que o veículo até ser
impactado por alguma estrutura dentro do carro quando este para em decorrência de uma colisão.
Por exemplo, considere se aproximar de um MVC em que um automóvel atingiu uma árvore de frente a 64
quilômetros por hora. A árvore para o automóvel imediatamente, transferindo a energia em danos à árvore e
ao automóvel (colisão de veículo). A pessoa dentro do veículo ainda está viajando a 40 milhas por hora até
evento de alta energia: um que ela atinja algo que a impeça (como cintos de segurança, volante, pára-brisa ou painel) (colisão corporal).
mecanismo de lesão em que é provável Nesse ponto, a energia se transforma em dano à pessoa e à superfície atingida. Os órgãos dentro da pessoa
que tenha ocorrido uma grande liberação também estão viajando a 40 milhas por hora até serem parados ao atingir um objeto estacionário (como
de energia cinética descontrolada dentro do crânio, esterno, volante, painel) ou por seus ligamentos (como a aorta pelo ligamento arteriosum)
transmitida ao paciente, aumentando (colisão de órgãos). Neste exemplo de auto-versus-tree, a apreciação do mecanismo de desaceleração de
assim a chance de lesão grave. avanço rápido (evento de alta energia) juntamente com um alto índice de suspeita deve deixá-lo
preocupado de que a vítima possa ter um trauma multissistêmico com risco de vida.
índice de suspeita: a estimativa do
médico de que uma doença ou lesão
está presente em um paciente.
Um alto índice de suspeita significa Utilizando o conceito de três colisões descrito anteriormente, verifique a presença do seguinte:
que há uma alta probabilidade de a
lesão estar presente. Um baixo índice • Colisão de máquinas. Procure danos no veículo no local do impacto, mas também em outras áreas que
de suspeita significa que há um baixo possam indicar capotamento ou giro do veículo como resultado do impacto.
risco de lesão.
Tabela 1-3: Mecanismos de Lesões por Movimento e Padrões de Lesões Potenciais
Mecanismo de Lesão Padrões de Lesões Potenciais
Impacto frontal • Traumatismo crâniano

• Fratura da coluna cervical
• Lesões faciais
• Contusão do miocárdio
• Pneumotórax/hemotórax
• Ruptura da aorta
• Laceração do baço ou do fígado
• Luxação posterior do quadril
Impacto lateral • Entorse cervical contralateral
(T-bone) • Fratura da coluna cervical

• Pneumotórax
• Contusão pulmonar
• Laceração do baço, fígado, rim
• Fratura pélvica
• Lesões nas extremidades no lado do impacto
Impacto traseiro • Lesão da coluna cervical
Pedestre versus carro • Ferimento na cabeça
• Lesões viscerais abdominais

• Fratura das extremidades inferiores e pelve
Acidentes com tratores • Lesão por esmagamento
• Queimaduras térmicas
Acidentes com veículos pequenos • Traumatismo crâniano

(motocicleta, veículo todo-o-terreno, • Fraturas faciais
motoaquática, moto de neve) • Pneumotórax/hemotórax
• Fraturas de extremidades e pélvicas

• Fraturas da coluna vertebral
• Lesões de desenluvamento
• Lesões no varal com comprometimento das vias aéreas

• Trauma retal e vaginal
• Colisão corporal. Verifique o volante quanto a fratura e deformidade do anel e a coluna de

direção quanto a qualquer deslocamento (lesão torácica no motorista, lesão abdominal no
passageiro); procure por vidro quebrado e para-brisa estrelado (lesão na cabeça/face),
danos no painel (lesão nas extremidades, particularmente nos joelhos) e acionamento do
airbag (lesão no peito, rosto, braço) (Newgard, Lewis e Kraus 2005).
• Colisão de órgãos. Embora os sinais externos de trauma possam ser facilmente visíveis,
como tatuagens traumáticas na parede torácica e hematomas no abdome, estruturas e
órgãos mais profundos podem ter lesões ocultas devido a forças de cisalhamento, forças de
compressão e transferência de energia cinética. A própria lesão da parede torácica pode
causar fraturas do esterno e fraturas de costelas que podem estar associadas a contusões
cardíacas e arritmias, bem como pneumotórax ou simplesmente dor significativa com a
respiração levando à hipoventilação. Órgãos que são suscetíveis a lesões por cisalhamento
devido às suas ligações ligamentares são o arco aórtico, fígado, baço, rins e intestino. Com
exceção das lesões do intestino delgado, essas lesões são fontes de grandes sangramentos
ocultos e choque hemorrágico. Lesões de compressão são comuns para os pulmões,
coração, diafragma e bexiga urinária. Em suma, o volante é uma arma letal capaz de
produzir ferimentos devastadores, muitos dos quais ocultos. Restrições (cintos de segurança)
reduzem bastante esse tipo de lesão, embora não a eliminem completamente e, portanto,
lesão torácica grave deve sempre ser suspeitada quando uma deformidade no volante é
observada e evidências de deformidade no volante devem ser ativamente procuradas (Chen
e Gabler 2014 ) (Figura 1-3).
Figura 1-3 Levante o airbag recolhido para observar se há ou não uma deformidade no
volante. (Olivier Le Queinec/Shutterstock)
Podem ocorrer colisões adicionais além das três já mencionadas. Objetos dentro do automóvel (por
exemplo, livros, bolsas, malas, outras pessoas) se tornarão mísseis viajando na velocidade original
do automóvel e poderão atingir pessoas à sua frente.
colisão secundária: quando um Estas são chamadas colisões secundárias. Por exemplo, um monitor sem restrições em uma
objeto não seguro continua a se ambulância em movimento pode atingir o provedor de EMS ou o paciente durante uma colisão de
mover após o veículo colidir com ambulância e causar ferimentos fatais.
alguma coisa (colisão primária) e o Nos casos em que a gravidade da apresentação clínica parece desproporcional ao mecanismo da
objeto atinge um ocupante (ou um lesão (p. ) também deve ser considerado.
ocupante não seguro atinge o interior
do veículo).
Mecanismos de segurança veicular melhoraram muito a sobrevivência de colisões de veículos
motorizados. Os ocupantes contidos são mais propensos a sobreviver a uma colisão porque são
sistemas de retenção de ocupantes: protegidos por sistemas de retenção de ocupantes de grande parte do impacto dentro do veículo
sistemas integrados em um e são muito menos propensos a serem ejetados. Retenções passivas, como cintos de segurança de
veículo para evitar que o passageiros e airbags, são os dois sistemas de retenção de ocupantes mais significativos para limitar
motorista e os passageiros lesões causadas pelo componente de colisão corporal do MVC. Os ocupantes contidos ainda correm
sejam lançados no interior do veículo ou derisco de lesões específicas relacionadas às restrições. Um cinto abdominal destina-se a atravessar a
sendo ejetado do veículo em caso pélvis (crista ilíaca), não o abdome, e deve funcionar em conjunto com o cinto diagonal. Se apenas o
de colisão, como cintos de segurança cinto subabdominal estiver no lugar e a vítima for submetida a um impacto de desaceleração frontal,
o corpo tende a se dobrar como um canivete (Figura 1-4). A cabeça ainda pode bater no volante ou
e airbags.
no painel. Lesões faciais, na cabeça ou no pescoço são comuns se o ocupante estiver preso apenas
com um cinto subabdominal ou não estiver preso.
Lesões abdominais também podem ocorrer se o cinto subabdominal for posicionado incorretamente.
As forças de compressão que são produzidas quando um corpo é subitamente dobrado na cintura
podem ferir o abdome ou a coluna lombar. A restrição de três pontos ou a combinação de cinto
subabdominal e ombro (Figura 1-5) protege o corpo muito melhor do que um cinto subabdominal
sozinho. O tórax e a pelve são contidos, portanto, lesões com risco de vida devido ao contato com o
veículo são muito menos comuns. A cabeça não é restringida e, portanto, o pescoço ainda está
sujeito a forças que podem causar fraturas, luxações ou lesões na medula espinhal.
Fraturas de clavícula (no ponto em que a cinta torácica se cruza) são comuns, assim como lesões
na parede torácica. Mesmo em indivíduos contidos, danos nos órgãos internos ainda podem ocorrer
devido a colisões de órgãos.
Air bag
Figura 1-4 Efeito canivete. Air bag e retenção de três pontos

evita colisões 2 e 3.
Figura 1-5 Airbag e retenção de três pontos.
Assim como os cintos de segurança, os airbags reduzirão os ferimentos em vítimas de MVCs na maioria, mas
não em todas as situações. Os airbags são projetados para inflar a partir do centro do volante e do painel de
instrumentos para proteger os ocupantes do banco dianteiro em caso de colisão com desaceleração frontal,
mas são projetados especificamente para trabalhar em conjunto com os cintos de segurança. Se estiver
funcionando corretamente, os cintos de segurança mantêm o indivíduo no lugar por tempo suficiente para que
o air bag inflar completamente. Os airbags podem então amortecer a cabeça e o tórax no instante do impacto,
reduzindo efetivamente (mas não eliminando) lesões no rosto, pescoço e tórax.
Os airbags esvaziam imediatamente, protegendo contra apenas um

impacto. O motorista cujo carro atinge mais de um objeto perde a proteção
do airbag após a colisão inicial. Os airbags também não impedem o
movimento “para baixo e para baixo”, de modo que os motoristas
estendidos (motoristas altos e motoristas de automóveis pequenos e
baixos) ainda podem impactar o painel com as pernas e sofrer lesões nas
pernas, pélvis ou abdominais. Muitos veículos mais novos têm sistemas
de airbag projetados para evitar esse tipo de lesão. Os airbags laterais
também podem ser embutidos no corpo, assento ou apoio de cabeça.
Assim como os airbags frontais, eles apenas protegem o motorista
durante a colisão inicial. Todos os veículos com tais sistemas possuem
etiquetas de advertência em todo o veículo.
Os airbags estão associados a lesões específicas. Pequenos motoristas
que aproximam o banco do volante podem sofrer ferimentos graves
quando a bolsa infla porque não tem espaço ou tempo adequado para
inflar antes que o corpo o choque. Bebês em assentos de carro colocados
no banco da frente, especialmente assentos de carro voltados para a
frente, podem ser gravemente feridos pelo acionamento do airbag. A
fumaça vista com o acionamento do airbag é realmente pó (talco ou
amido de milho) que é usado para “lubrificar” o saco de nylon para que
ele deslize suavemente durante a inflação. Abrasões da bolsa de náilon, Figura 1-6 Airbags laterais e cortinas de ar podem representar um perigo para os
abrasões da córnea e queimaduras superficiais na pele exposta perto socorristas se os dispositivos não forem ativados na colisão. Observação: consulte
das aberturas do airbag foram relatadas. Os prestadores de serviços de
o Access: First on Scene—Rapid Vehicle Entry Provider Manual do ITLS para obter
emergência devem estar cientes de que muitos veículos novos são
equipados com airbags laterais e cortinas de ar (Figura 1-6). mais informações sobre como tornar seguros os airbags não acionados.
(teste/Shutterstock)
Lembre-se de que os airbags podem representar um perigo para os socorristas se os dispositivos de segurança
não forem ativados na colisão. Desconectar a bateria pode desativar alguns sistemas de airbag. No entanto,
alguns airbags ainda podem ser acionados após a desconexão da bateria. Uma boa regra de segurança a seguir
ao trabalhar com airbags não acionados é a regra 5-10-20:
• Fique a 13 cm (5 polegadas) de distância dos airbags de cortina lateral

• Fique 10 polegadas (25 cm) longe dos airbags do volante
• Fique a 50 cm (20 polegadas) de distância dos airbags do lado do passageiro.
Cataratas
As quedas são a segunda principal causa de mortes por lesões não intencionais em todo o mundo,
particularmente em crianças e idosos (OMS 2014). Os idosos correm o risco de cair em parte devido a alterações
relacionadas à idade na mobilidade, equilíbrio e visão, agravadas pelo uso de medicamentos. Eles estão
simultaneamente em risco de lesões mais graves por quedas de baixa energia devido a alterações ósseas e
frequência de uso de anticoagulantes (Ang et al. 2017; Sterling, O'Connor e Bonadies 2001). Em contraste, as
crianças correm risco de quedas em idades variadas devido à evolução das mudanças de desenvolvimento e
comportamentos de risco (Figura 1-7).
O mecanismo de lesão para quedas é a desaceleração vertical. O tipo e a gravidade das lesões sofridas
dependem dos quatro fatores a seguir: distância da queda, área anatômica impactada, superfície atingida e idade
do paciente (Lapostolle et al. 2005). Lesões típicas incluem:
• Trauma na cabeça
• Carga axial ou lesão por hiperextensão/hiperflexão na coluna

• Fraturas de extremidades
• Lesões no quadril e/ou pélvicas
• Forças de desaceleração vertical para os órgãos
Quanto maior a altura, maior o potencial de lesão. Com quedas maiores que 10 pés (3 metros), aproximadamente
1 em cada 4 pacientes terá uma lesão medular ou intracraniana, e 1 em 20 terá uma lesão intra-abdominal grave
(Demetriades et al. 2005;
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3
4 4 4 4 4 4
5 5
8 8
10 10
Lesão não intencional Homicídio Suicídio

12
<1 1–4 5–10 11–14 15–24 25–35 35–44 45–54 55–64 65+
Figura 1-7 Causa classificada de morte por trauma em função da idade. (Dados do CDC 2016)
Velmahos et ai. 2006). No entanto, lesões graves podem ocorrer com uma queda de curta distância.
As quedas ao nível do solo em idosos podem levar a lesões associadas a mortalidade e morbidade
significativas, como hemorragia intracraniana e fratura de quadril (Spaniolas et al.
2010). A gravidade da lesão traumática é frequentemente subestimada em idosos, e um alto índice de
suspeita de lesão grave ou com risco de vida deve ser mantido ao avaliar esses pacientes, especialmente
naqueles que tomam anticoagulantes orais (Ang 2017; Sterling 2001).
Finalmente, embora uma grande proporção de quedas seja de natureza mecânica, as pessoas geralmente
caem como resultado de um problema médico concomitante, como arritmia cardíaca, hipotensão por
infecção ou acidente vascular cerebral. Assim, a avaliação do paciente que sofreu uma queda inclui a
consideração de por que a queda ocorreu para que a patologia médica aguda concomitante possa ser
abordada. Para ajudar a avaliar a causa de uma queda, você pode usar o mnemônico SPLAT:
• Sintomas antes da queda

• Quedas anteriores
• Localização da queda (casa, trabalho, ao ar livre)

• Atividade no momento da queda
• Hora do dia da queda
Trauma Penetrante PÉROLAS

MVCs continuam a ser a maior causa de morte para jovens adultos e crianças. Os homicídios nos Estados Balística Básica
Unidos estão aumentando, e isso se tornou a principal causa de morte traumática em jovens do sexo Conheça as informações
masculino em áreas urbanas. O trauma penetrante é frequentemente associado a atos de violência. Os oferecidas aqui, mas lembre-se:
prestadores de cuidados de emergência devem ter cautela em tais situações. A segurança da cena é trate o paciente, não a arma.
sempre primordial e, sempre que possível, a aplicação da lei deve ser parte da resposta. Se a cena se
tornar insegura, os profissionais podem ter que evacuar a cena para uma área segura antes de avaliar
completamente o paciente. trauma penetrante: uma lesão
Muitos objetos podem produzir ferimentos penetrantes. Exemplos incluem uma lâmina de serra industrial produzida quando um objeto penetra
que se quebra em alta velocidade, um corpo estranho lançado por um cortador de grama, bem como na pele, criando uma ferida aberta e
ferimentos comuns de faca e arma. A maioria dos objetos de alta velocidade pode penetrar no tórax ou no possivelmente danificando estruturas
abdome.
mais profundas.
A gravidade de um ferimento por faca depende da área anatômica penetrada, comprimento da lâmina e
ângulo de penetração (Figura 1-8). As feridas de faca são lesões de baixa energia e os danos nos tecidos balística da ferida: o estudo do
estão confinados ao caminho direto da lâmina. Lembre-se, um ferimento por arma branca no abdome comportamento do projétil quando
superior pode causar lesão de órgão intratorácico, e feridas por arma branca abaixo do quarto espaço atinge o alvo e transfere energia para o
intercostal podem ter penetrado no abdome. alvo.
Balística da Ferida
A maioria dos ferimentos penetrantes infligidos por armas de fogo são causados por revólveres,
rifles e espingardas. Em situações de combate ou eventos terroristas, feridas penetrantes
também podem resultar de estilhaços. Em termos de armas de fogo, a bala é o projétil
disparado da arma. As balas variam em tamanho (calibre) e design, o que determina se elas
se fragmentam no impacto e causam danos maciços ou permanecem juntas e viajam pelo
corpo.
Conforme observado anteriormente neste capítulo, a lesão do tecido resulta da transferência
de energia cinética para o tecido. A balística da ferida estuda o efeito da energia cinética da
bala levando ao esmagamento, laceração, alongamento e cisalhamento dos tecidos (Breeze
et al. 2017). Como a energia cinética produzida por um projétil é proporcional ao quadrado da
velocidade, balas disparadas de armas de alta velocidade (por exemplo, rifle militar) podem
ser mais destrutivas do que aquelas de armas de baixa velocidade (por exemplo, algumas
pistolas). No entanto, apenas a energia depositada no tecido (energia cinética da bala que
Facadas no nível do mamilo ou abaixo
entra menos a energia cinética da saída do tecido) causa a ruptura do tecido. Assim, fatores
freqüentemente penetram no abdome.
que aumentam o arrasto sobre a bala e param a bala nos tecidos
Figura 1-8 Facadas.
resultar em transferência completa de energia da bala para o tecido. Modificações de balas, como projéteis de
ponta oca, deformam o tecido e criam feridas maiores. As munições militares são totalmente revestidas de
metal, o que limita a expansão ao atingir o alvo. No entanto, muitos deles são projetados para cair ou quebrar
em contato com o alvo, aumentando o potencial de ferimento da rodada (Breeze et al. 2017; Ragsdale e Sohn
1988).
As balas causam lesão tecidual por três mecanismos:
• Onda de choque: efeito de explosão causado pelo escape de gases propulsores no tecido
cavidade temporária: o deslocamento • Cavidade temporária: o tecido é empurrado para fora do trajeto da bala, causando estiramento e
temporário máximo do tecido devido ao cisalhamento dos tecidos. Isso leva a uma área de dano maior do que pode ser sugerido pela aparência
choque hidrostático da passagem de uma externa do rastro da bala e resulta em um vácuo que puxa detritos para a ferida e aumenta o risco de
bala. infecção. Esse mecanismo é mais importante quando se trata de balas viajando em alta velocidade (Figura
1-9A).
trilha da ferida: o caminho através do • Trilha permanente da ferida: lesão direta por esmagamento do tecido infligida pela bala à medida que passa
tecido feito por um projétil. contra o tecido, levando a danos irreversíveis.
Como a força de arrasto de uma bala aumenta com o aumento da densidade do tecido, o dano do tecido é
proporcional à densidade do tecido (Figura 1-9B). Órgãos altamente densos, como ossos, músculos e fígado,
sofrem mais danos do que órgãos menos densos, como os pulmões. O osso danificado por um tiro pode
fragmentar e danificar os tecidos circundantes.
Com relação à letalidade, o fator mais importante não é o desenho ou a velocidade da bala, mas qual parte do
corpo é atingida pelo projétil. Não é a bala em si que é tóxica, mas o caminho que a bala percorre. Esforço
deve ser feito para identificar o número total de feridas e sua localização. Embora os provedores médicos não
sejam especialistas forenses e não devam rotular se um ferimento de bala é de entrada ou saída, certas
características sugerem que um ferimento é um ferimento de entrada, como colares de abrasão, fuligem e
tatuagem. O tamanho da ferida nem sempre indica feridas de entrada versus saída. A ferida de entrada pode
ser maior que uma ferida de saída e vice-versa. Um fator-chave a ser lembrado é que, uma vez que uma bala
entra no corpo, sua trajetória nem sempre será em linha reta.
Pequena área de
tecido
destruição
Baixa velocidade
Alta velocidade
Grande área de
tecido
destruição
Estilhaçado
osso
"explodiu"
membro
UMA B
Figura 1-9 A. Lesão de alta velocidade versus baixa velocidade. B. Exemplo de ferimento de alta velocidade na perna. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
Lesões por explosão

Existem cinco mecanismos de lesão devido a explosão ou explosão (Figura 1-10):
• Primário. Causada pela explosão de ar inicial, uma lesão por explosão primária é causada pelo efeito lesões por explosão: lesões
direto da sobrepressão da explosão no tecido. O ar é facilmente compressível, ao contrário da água. comumente produzidas pelos
Como resultado, a lesão primária por explosão quase sempre afeta estruturas cheias de ar, como diferentes mecanismos associados a uma
pulmões, ouvidos e trato gastrointestinal. A lesão primária por explosão é menos comum no ambiente explosão (explosão de ar, estilhaços,
civil do que em combate. Lesões devido ao jato de ar primário são quase exclusivas dos órgãos que queimaduras, etc.).
contêm ar. O sistema auditivo geralmente envolve membranas timpânicas rompidas, o que torna as
vítimas incapazes de ouvir. Uma vez pensado como um marcador de exposição a explosões suficiente
para causar lesão primária, dados recentes sugerem que esta não é uma boa ferramenta de triagem.
Lesões pulmonares resultantes de lesão primária por explosão podem incluir pneumotórax, hemorragia
parenquimatosa e, especialmente, ruptura alveolar. A ruptura alveolar pode causar embolia gasosa que
pode ser manifestada por sintomas semelhantes a acidente vascular cerebral, como disartria, paralisia ou
distúrbios visuais. As lesões do trato gastrintestinal podem variar de leves contusões intestinais e
estomacais a ruptura franca. Sempre suspeite de lesões pulmonares em uma vítima de explosão.
• Secundário. A lesão secundária por explosão é o resultado do paciente ser atingido por material (estilhaços)
impulsionado pela força da explosão. As lesões causadas por fatores secundários podem ser penetrantes
ou contundentes. Fragmentos de estilhaços de uma explosão podem atingir velocidades de 14.000 pés
(4.270 metros) por segundo. Isso é mais de quatro vezes o
Secundário
míssil, etc.,
sendo impulsionado
Explosão
Impacto terciário Força de explosão primária Queimaduras quaternárias de

superfície dura bola de fogo de explosão
lesões múltiplas Lesões: 1. Orelhas
possível 2. Pulmões
3. Trato GI
Figura 1-10 Explosões podem causar ferimentos com a explosão inicial, quando a vítima é atingida por detritos, ou pela vítima sendo
lançada contra o solo ou objetos fixos pela explosão.
velocidade das balas de rifle de alta velocidade mais poderosas. Um pedaço de estilhaço viajando a
essa velocidade transmitiria mais de 16 vezes a energia de uma bala de rifle de alta velocidade de
tamanho semelhante.
• Terciário. Uma lesão terciária é devido ao corpo sendo arremessado, resultando em um impacto com o
solo ou um objeto. Lesões terciárias são muito parecidas com quando uma pessoa é ejetada de um
automóvel ou cai de uma altura. A onda de choque pode impulsionar a pessoa em alta velocidade por
uma distância variável. As lesões dependerão do impacto da pessoa (por exemplo, objeto sólido versus
água ou solo macio).
• Quaternário. Como resultado da bola de fogo da explosão, o corpo pode sofrer queimaduras térmicas
ou ferimentos por inalação devido a poeira ou fumaça tóxica. As lesões quaternárias são observadas
quando há uma grande bola de fogo associada à explosão ou quando gases tóxicos ou poeira são
produzidos pela explosão. Eles são mais comuns quando a vítima está em um espaço fechado ou tem
uma doença pulmonar prévia, como asma ou enfisema.
• Quinário. Essa lesão é o estado hiperinflamatório que resulta da exposição a contaminantes na explosão,
como material químico, biológico ou radiológico disperso pela explosão (bomba suja). Este é um tipo
de lesão tardia. As lesões quinárias são relativamente novas e refletem as tentativas de um terrorista
de tornar as bombas mais mortais usando a explosão para dispersar produtos químicos tóxicos,
agentes biológicos ou agentes radiológicos. Essas bombas são chamadas de “bombas sujas” por esse
motivo.
Prioridades de Atendimento ao Trauma

O objetivo do atendimento pré-hospitalar ao trauma é minimizar as lesões e reduzir a morte evitável. Para
atingir esses objetivos, o prestador de cuidados pré-hospitalares deve se concentrar no tratamento das
causas de morte evitáveis no local, minimizando os insultos secundários e transportando rapidamente
para uma instalação capaz de tratar definitivamente as lesões do paciente. A avaliação organizada do
paciente traumatizado e o tratamento dos sinais e sintomas associados de maneira sensível ao tempo
podem salvar vidas.
A medicina militar tem desempenhado um papel crítico na identificação das melhores práticas no
atendimento ao trauma. Mais recentemente, as operações militares no Afeganistão e no Iraque levaram
morte evitável: aquelas condições ao desenvolvimento de avanços significativos no atendimento ao trauma, visando o tratamento de mortes evitáveis.
que resultarão na morte do paciente As causas evitáveis de morte no local são aquelas condições que resultarão na morte do paciente antes
antes da chegada ao atendimento da chegada ao atendimento definitivo, se não forem tratadas. Estudos militares identificaram três principais
definitivo se não forem abordadas. causas evitáveis de morte pré-hospitalar: (1) exsanguinação por hemorragia maciça nas extremidades, (2)
obstrução das vias aéreas e (3) pneumotórax hipertensivo. Durante as operações militares dos Estados
insulto secundário: dano que é Unidos no Iraque de 2003 a 2006, significativamente mais pacientes morreram de hemorragia nas
não o resultado direto do trauma, mas extremidades do que de obstrução das vias aéreas (Kelly et al. 2008). Os insultos secundários são
devido a alterações induzidas por trauma nos aqueles fatores que pioram os resultados do paciente de lesão traumática. Exemplos incluem hipóxia,
sistemas do corpo; por exemplo, hipóxia hipotensão e hiperventilação, que pioram os resultados neurológicos em pacientes com lesão cerebral
piorando lesão cerebral traumática.
traumática (consulte o Capítulo 12), e hipotermia, que piora a coagulopatia traumática. Essas prioridades
de atendimento são enfatizadas em algoritmos emprestados de militar tático combate a baixas de
atendimento tático de vítimas de combate: combate (TCCC) (MARCHE) e medicina tática (XABC), como mostrado na Tabela 1-4 (ver também
Também chamado de TCCC; orientações Apêndice G) (Butler, Hagmann e Butler 1996 ; Butler e Black Bourne 2012; Eastridge et al. 2012; Holcomb
para o atendimento de vítimas de combate et al. 2007). Extrapolando a experiência militar, o treinamento e o foco na gestão de causas evitáveis
desenvolvido pelo Comitê de Atendimento a podem reduzir muito as mortes por lesão traumática (Kotwal et al. 2011).
Vítimas de Combate Tático (CoTCCC).
Hemorragia e lesão cerebral são responsáveis pela maioria das mortes por lesão traumática.
O tratamento definitivo de hemorragia com risco de vida e/ou lesão cerebral requer recursos e pessoal
que normalmente não estão disponíveis no ambiente extra-hospitalar. Assim, após a gestão das causas
de morte evitáveis, a próxima prioridade da gestão é o transporte rápido para uma unidade capaz de tratar
as lesões do paciente. Mais importante ainda, o transporte rápido deve substituir outras intervenções que
são frequentemente realizadas no local, mas que, dependendo das circunstâncias clínicas, podem não
Tabela 1-4: Prioridades de Cuidados
XABC Explicação/Adaptação ao EMS Civil MARÇO (TCCC)
EX-hemorragia sanguinolenta • Identificar e tratar hemorragia; tratamentos incluindo torniquetes, curativos de Controle de hemorragia maciça
pressão.
Via aérea • Abra a via aérea e garanta ventilação e oxigenação adequadas; Controle das vias aéreas
importante, isso não significa necessariamente que o manejo invasivo das vias aéreas e as
manobras das vias aéreas do BLS, como propulsão da mandíbula, adjuntos das vias aéreas (OPA/
NPA) e/ou BVM, sejam muitas vezes suficientes.
Respirando • Trate o pneumotórax hipertensivo com descompressão por agulha. Suporte respiratório
• Cuidado com a ventilação excessiva, que pode diminuir o retorno venoso cardíaco
e ser prejudicial em lesão cerebral traumática.
Circulação • Avaliar e tratar o choque, manifestado por hipotensão, taquicardia e/ou Circulação e gerenciamento de choque
baixa capnografia.
• Com exceção de lesão cerebral traumática, a ressuscitação hipotensiva é favorecida
para reduzir hemorragia adicional e minimizar a infusão de cristaloides.
• Considere transfusão de TXA e hemoderivados, se disponível.
• Minimize a hipotermia para prevenir coagulopatia e aumento Hipotermia

hemorragia. Ferimento na cabeça
• Manter perfusão e oxigenação do SNC.
• Ambiente (hipertermia, hipotermia) Todo o resto

• Lesão ocular
• Preparação para transporte
• Controle da Dor
• Antibióticos, se indicado
ser necessário para a sobrevivência do paciente, como acesso intravenoso ou intubação

endotraqueal (Stiell 2008). Intervenções que não salvam vidas, como acesso intravenoso e controle
da dor, devem ser realizadas durante o trajeto.
Decisões de Triagem de Trauma

Os sistemas de trauma organizados estão associados a uma melhor sobrevida (Gabbe et al. 2012).
O desafio para os prestadores de cuidados de emergência é determinar quem precisa ser tratado
em um centro de trauma e quem pode ser tratado em um hospital comunitário. Levar todos os
pacientes traumatizados a um centro de trauma (overtriage) sobrecarregará o sistema e prejudicará
a capacidade de prestar atendimento a quem precisa. A subtriagem (não enviar pacientes que
necessitam de atendimento especializado em trauma para um centro de trauma) resulta em pior
resultado para os pacientes. Inúmeras diretrizes foram desenvolvidas ao longo dos anos para
auxiliar no processo de triagem. Apresentamos aqui um desenvolvido pelos Centros de Controle e
Prevenção de Doenças, em cooperação com o Comitê de Trauma do American College of Surgeons
e outras organizações profissionais. O gráfico mostrado na Figura 1-11 é uma abordagem passo a
passo usando fatores específicos que podem ser identificados na cena.
Prevenção e Educação Pública

Tradicionalmente, as lesões traumáticas descritas neste texto são consideradas entidades
separadas. Nos últimos anos, o pensamento mudou para descrever o trauma em si como uma
doença, com causas específicas, métodos de prevenção ou mitigação e métodos de tratamento.
Embora o foco principal deste texto seja o manejo de lesões traumáticas uma vez que tenham
ocorrido, a prevenção de lesões é realmente preferida e tem um potencial muito maior para diminuir
lesões e morte. Um bom exemplo disso tem sido a campanha para incentivar o uso do cinto de
segurança em muitos países, que tem sido associada à diminuição das mortes por CVM.
Medir sinais vitais e nível de consciência
Passo um Escala de Coma de Glasgow ÿ13

Pressão Arterial Sistólica (mmHg) <90 mmHg
Frequência respiratória <10 ou >29 respirações por minuto* (<20
em lactentes <1 ano), ou necessidade de
suporte ventilatório
Transporte para um centro

NÃO
de trauma.† Os Passos Um e Dois
tentam identificar os pacientes mais
gravemente feridos. Esses pacientes
Avaliar a anatomia SIM devem ser transportados
da lesão preferencialmente para o nível mais
alto de atendimento dentro do
sistema de trauma definido.
Passo dois§ • Todas as lesões penetrantes na cabeça, pescoço, tronco e extremidades proximais ao cotovelo ou joelho •
Instabilidade ou deformidade da parede torácica (por exemplo, tórax instável) • Duas ou mais fraturas proximais de
ossos longos • Extremidade esmagada, desenluvada, mutilada ou sem pulso • Amputação proximal ao punho ou
tornozelo • Fraturas pélvicas • Fratura aberta ou deprimida do crânio • Paralisia
NÃO
Avaliar mecanismo de
lesão e evidência de impacto
de alta energia
Passo três§ •
Quedas — Adultos: >6 metros (um andar é igual a 3 metros)
— Crianças¶: >10 pés ou duas ou três vezes a altura da criança • Colisão automotiva Transporte para um centro
de alto risco — Intrusão,** incluindo teto: >12 polegadas do local do ocupante; >18 de trauma, que, dependendo do
polegadas em qualquer local — Ejeção (parcial ou completa) do automóvel — Morte no mesmo sistema de trauma definido, não
SIM
compartimento de passageiros — Dados de telemetria do veículo consistentes com alto risco de precisa ser o centro de trauma
lesão • Auto vs. pedestre/ciclista arremessado, atropelado ou com significativa (> 20 mph) ) impacto†† de nível mais alto.§§
• Acidente de motocicleta > 20 mph
NÃO
Avaliar considerações especiais

do paciente ou do sistema
Passo Quatro • Adultos mais

velhos¶¶ — O risco de lesão/morte aumenta após os 55 anos —
PAS <110 pode representar choque após os 65 anos — Mecanismos
Transporte para um centro
de baixo impacto (por exemplo, quedas ao nível do solo) podem resultar em lesões graves • Crianças —
de trauma ou hospital capaz de
Devem ser triados preferencialmente para centros de trauma com capacidade pediátrica • Anticoagulantes
avaliação oportuna e completa e
e distúrbios hemorrágicos — Pacientes com traumatismo craniano apresentam alto risco de deterioração gerenciamento inicial de lesões
SIM
rápida • Queimaduras — Sem outro mecanismo de trauma: triagem para centro de queimados*** — Com
potencialmente graves. Considere
mecanismo de trauma: triagem para centro de trauma*** • Gravidez >20 semanas • Julgamento do
a consulta com o controle médico.
provedor de EMS
NÃO
Transporte de acordo com

o protocolo†††
Em caso de dúvida, transporte para um centro de trauma
* O limite superior da frequência respiratória em bebês é >29 respirações por minuto para manter um nível mais alto de sobretriagem para bebês. † Os centros
de trauma são designados de Nível I-IV. Um centro de Nível I tem a maior quantidade de recursos e pessoal para cuidar do paciente traumatizado e oferece liderança regional em programas de educação, pesquisa e prevenção. Uma instalação de Nível II oferece
recursos semelhantes a uma instalação de Nível I, possivelmente diferindo apenas na disponibilidade contínua de certas subespecialidades ou atividades de prevenção, educação e pesquisa suficientes para designação de Nível I; As instalações de nível II não
precisam ser residentes ou centros de educação semelhantes. Um centro de nível III é capaz de avaliação, ressuscitação e cirurgia de emergência, com pacientes gravemente feridos sendo transferidos para uma instalação de nível I ou II. Um centro de trauma
de nível IV é capaz de fornecer cobertura médica, reanimação e estabilização 24 horas por dia para pacientes feridos antes da transferência para uma instalação que ofereça um nível mais alto de atendimento ao trauma. § Qualquer lesão observada na Etapa
Dois ou mecanismo identificado na Etapa Três desencadeia uma resposta “sim”. ¶ Idade <15 anos.
** Intrusão refere-se à intrusão do compartimento interior, em oposição à deformação que se refere a danos exteriores. †† Inclui pedestres ou
ciclistas lançados ou atropelados por um veículo motorizado ou aqueles com impacto estimado >20 mph com um veículo motorizado. §§ Protocolos locais ou regionais devem ser
usados para determinar o nível mais adequado de centro de trauma dentro do sistema de trauma definido; não precisa ser o centro de trauma de nível mais alto. ¶¶ Idade >55 anos.
*** Pacientes com queimaduras e traumas concomitantes para os quais a queimadura apresenta maior risco de morbidade e mortalidade devem ser transferidos para um centro de queimados. Se o trauma não queimado apresentar maior risco imediato, o paciente
pode ser estabilizado em um centro de trauma e depois transferido para um centro de queimados. ††† Os pacientes que não atendem a nenhum dos critérios de triagem das Etapas Um a Quatro devem ser transportados para a unidade médica mais apropriada,
conforme descrito nos protocolos locais de EMS.
Figura 1-11 Diretrizes para a triagem de campo de pacientes feridos—US CDC 2011. (Fonte: Centros de Controle e Prevenção de Doenças)
A OMS concentrou seus esforços de prevenção em várias áreas, incluindo violência, segurança no trânsito,
afogamento e lesões infantis. Por exemplo, lesões no trânsito são a principal causa de morte em todo o mundo
para jovens de 15 a 29 anos e devem resultar em lesões para 20 a 50 milhões de pessoas e 1,9 milhão de
mortes em todo o mundo anualmente até 2020. Para ajudar a diminuir essas lesões, a iniciativa da OMS “Década
de Ação para a Segurança no Trânsito (2011-
2020)” (decadeofaction.org) defende iniciativas específicas de segurança rodoviária e de veículos e a melhoria
dos serviços de emergência. Mesmo pequenas mudanças podem diminuir significativamente as lesões e a morte
por trauma dentro de uma comunidade. Do ponto de vista do EMS, a OMS recomenda a integração da prevenção
e do EMS no sistema de saúde e o uso de números universais de emergência para acessar os socorristas, como
911 (EUA), 192 (Brasil), 999 (Reino Unido), 119 (Japão/ Coréia) e 112 (telefone celular GSM em todo o mundo).
Com a crescente frequência de eventos terroristas e de lesões em massa em ambientes civis, o treinamento não
apenas de EMS, mas também de espectadores leigos para se envolver quando esses eventos ocorrem, pode
promover ações rápidas para salvar vidas. Técnicas como controle de hemorragia e uso de torniquete podem
limitar a perda de vidas nos minutos críticos após a lesão. Por exemplo, em seu primeiro ano, a campanha de
conscientização pública “Stop the Bleed” educou mais de 150.000 civis norte-americanos no controle imediato
de uma hemorragia maciça.
Apresentação do Caso (continuação)
Ao chegar, sua pesquisa de cena revela uma O motorista está alerta, falando normalmente e
possível cena de vários pacientes com perigos. O reclamando de desconforto no pescoço com
oficial de bombeiros sênior garante que o formigamento no braço direito. “Ele simplesmente
derramamento está sob controle e que, além de um desviou para mim”, diz ele, “apenas voou por cima
leve odor de combustível, não há perigo de incêndio do capô direto para o para-brisa na minha frente.
ou outra ameaça de materiais perigosos. Ele Rasgou meu espelho lateral quando ele passou por mim!”
também diz que o motorista parece ileso e que
Você solicita uma ambulância adicional ao bombeiro
“pelo menos o cara da moto está respirando”.
sênior e segue com o kit de trauma para o pedestre.
Sua avaliação do pedestre revela um paciente que
Depois de calçar as luvas, você se dirige para o não responde com comprometimento das vias
carro. O motorista garante que não precisa de aéreas. Como o centro de trauma mais próximo fica
atendimento médico de emergência, que seu a uma distância considerável do local, o profissional
pescoço está “só um pouco rígido” e que ele de atendimento de emergência considera solicitar
desviou para evitar o pedestre que colidiu com a transporte médico aéreo (um helicóptero).
via.
Resumo
• O trauma é uma doença grave que afeta todas as idades em todo o mundo. Uma abordagem organizada do
paciente traumatizado é essencial para melhorar os resultados.
• No local de uma lesão, há etapas importantes a serem executadas antes de começar a cuidar do paciente. A
falha em realizar uma avaliação da cena sujeitará você e seu paciente a perigos e poderá fazer com que
você deixe de prever ferimentos graves que seu paciente possa ter sofrido. Tome as precauções padrão e
avalie a cena em busca de perigos primeiro.
Em seguida, determine o número total de pacientes e a necessidade de atendimento de emergência adicional
prestadores de cuidados ou equipamento especial. Se houver mais pacientes do que sua equipe
pode gerenciar, informe ao despacho e inicie protocolos de incidentes com várias vítimas.
• Identificar o mecanismo da lesão e considerá-lo como parte do manejo geral do paciente traumatizado.
Pergunte a si mesmo: o que aconteceu? Que tipo de energia foi aplicada? Quanta energia foi
transmitida? Que parte do corpo foi afetada?
• As informações sobre o evento de alta energia (por exemplo, uma queda, uma colisão de veículo)
também são importantes para o médico de emergência. Certifique-se não apenas de registrar suas
descobertas, mas também de fornecer um relatório verbal ao médico do departamento de
emergência ou ao cirurgião de trauma quando chegar. Com esse conhecimento e um alto índice de
suspeição, você pode dar ao seu paciente a maior chance de sobrevivência.
• A avaliação completa da cena com uma compreensão do mecanismo da lesão é fundamental tanto
para a segurança do profissional quanto para a avaliação completa do risco de lesão com risco de
vida do paciente. Como o trauma é uma doença de tempo e energia – tempo para o tratamento
definitivo e a quantidade de energia externa aplicada ao corpo – o atendimento extra-hospitalar ao
trauma deve se concentrar nas intervenções que limitam a morte e a incapacidade evitáveis.
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2
Avaliação e
Gerenciamento de Trauma
(Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
John T. Stevens, NRP
Alexandra Rowe, NRP
John E. Campbell, MD, FACEP
Investigação e medidas iniciais Avaliação e tratamento do trauma

Pacientes traumatizados Avaliação e Gerenciamento de Trauma
Avaliação e gerenciamento de pacientes Exame de lesão e intervenções iniciais
Exame e tratamento da pessoa ferida
Abordagem e Gestão da Vítima de Trauma
Avaliação e Gerenciamento de Trauma
Avaliação e tratamento de lesões
Avaliação do estado da vítima após a lesão
Objetivos
Termos chave
Após a conclusão bem-sucedida deste capítulo,
AVPU, pág. 49 você deverá ser capaz de:
DCAP-BLS, p. 57 1. Descreva as etapas da Avaliação de Trauma do ITLS.
exame focado, pág. 46 2. Descreva a Pesquisa Primária do ITLS.
impressão geral, pág. 49 3. Explique a avaliação inicial e como ela se relaciona com a pesquisa
Avaliação de Pacientes do ITLS, p. 44 rápida de trauma e o exame focado.
Pesquisa Primária do ITLS, p. 44 4. Descreva quando a avaliação inicial pode ser
Exame de Reavaliação do ITLS, p. 44 interrompido.
Pesquisa Secundária do ITLS, p. 46 5. Identifique quais pacientes têm condições críticas e como
avaliação inicial, p. 46 eles devem ser gerenciados.
situação de carga e partida, p. 54 6. Liste as 10 intervenções críticas feitas durante a pesquisa

primária e quando fazê-las.
Relatório MIST, p. 59
7. Liste 10 lesões com risco de vida que devem ser identificadas
pesquisa rápida de trauma, p. 46
durante a Pesquisa Primária do ITLS.
AMOSTRA história, p. 53
8. Descreva o Exame de Reavaliação do ITLS.
PM, pág. 55
9. Descreva a Pesquisa Secundária do ITLS.
TIC, pág. 57
44 CAPÍTULO 2 Avaliação e Gerenciamento de Trauma
Avaliação do Paciente ITLS: o

processo pelo qual o prestador de
cuidados de emergência avalia um
paciente traumatizado para determinar A Avaliação do Paciente do ITLS é composta pela Pesquisa Primária do ITLS, o ITLS
Exame de Reavaliação e Pesquisa Secundária do ITLS. A Pesquisa Primária do ITLS é composta pelo
as lesões sofridas e o estado fisiológico
tamanho da cena, avaliação inicial e pesquisa rápida de trauma ou exame focado. O objetivo da pesquisa
do paciente; composto pela Pesquisa
primária é determinar se imediatamente
Primária do ITLS, Exame de Reavaliação
existem condições de risco de vida e identificar os pacientes que devem ser transportados imediatamente
do ITLS e Pesquisa Secundária do ITLS.
para o hospital. O exame de reavaliação é projetado para identificar alterações na condição do paciente, e o
exame secundário é uma avaliação detalhada de todas as lesões, não apenas aquelas com risco de vida.
Pesquisa Primária do ITLS: uma

avaliação para avaliar cena
O aumento do tamanho da cena definirá o cenário de como você realizará o restante do levantamento primário.
segurança e encontrar lesões Se houver um mecanismo de lesão generalizado perigoso (acidente de carro, queda de altura, etc.) abdômen,
imediatas com risco de vida; composto pelve, extremidades e costas. Você então realizaria intervenções, transporte, um exame de reavaliação e
pelo dimensionamento da cena, possivelmente uma pesquisa secundária a caminho do hospital.
avaliação inicial e
pesquisa rápida de trauma ou o
exame focado.
Se não houver risco de vida significativo no mecanismo da lesão (por exemplo, dedão do pé amputado), você
faria a avaliação inicial e, se normal, iria diretamente para um exame focado com base na queixa principal do
Exame de Reavaliação do ITLS: um
paciente. A pesquisa secundária não seria necessária.
exame abreviado para determinar
alterações no estado do paciente. Para otimizar o uso do tempo, a avaliação pré-hospitalar do ITLS e o manejo do paciente com trauma são
divididos em três exames (pesquisa primária, exame de reavaliação e pesquisa secundária), e cada exame é
composto por determinadas etapas (Figura 2-1) . Esses exames são a base sobre a qual se constrói o
atendimento pré-hospitalar ao trauma.
Você é despachado para o local de um acidente de Antes de prosseguir, considere estas questões:
carro único. O motorista disse à polícia que desviou
• Ao abordar o paciente, o que você deve procurar?
para a direita para evitar bater em um cachorro, antes
O que sugere o mecanismo de lesão?
de perder o controle, cruzar novamente a estrada e
correr por um barranco central em uma árvore. Você
é informado de que há um paciente. Aparentemente, • O que sua impressão inicial sugere?
o cachorro escapou ileso.
• Qual é a sua primeira prioridade de tratamento?
• Que lesões o paciente provavelmente terá?

Você chega para descobrir que a polícia protegeu a
cena e a equipe do corpo de bombeiros está com o • Como você pode identificar imediatamente qual
paciente. Eles garantem que a cena é segura. Ao se dessas lesões é uma ameaça à vida?
aproximar, você nota que o paciente é um jovem
• Que tipo de avaliação deve ser
adulto do sexo masculino, está acordado e com
realizado?
aparente dificuldade respiratória e está sentado no
banco do motorista. Um socorrista está tentando • Esta é uma situação de carga e partida?
aplicar pressão direta a uma grande laceração no
Mantenha essas perguntas em mente ao ler o
antebraço direito do paciente.
capítulo. Em seguida, descubra como os provedores
Você também nota que o paciente não está usando de emergência gerenciaram a situação.
cinto de segurança e que o volante está dobrado.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE ITLS

Ações Críticas
Perigos Dimensionamento 1. Estabelecer
Número de pacientes Comando Médico 2. Usar EPI se
não for feito 3. Controlar Riscos 4.
Necessidade de outros recursos
Solicitar recursos adicionais 5. Iniciar
Mecanismo de Lesão
Triagem em Evento Multipaciente
EPI – Precauções Padrão
Avaliação inicial Ações Críticas Avaliação inicial 1. Reposição

2. Controle de sangramento Pressão direta
Impressão Geral do Paciente
Posição Gaze hemostática torniquete 3. Via aérea
aberta 4. Ventilações auxiliares 5.
Hemorragia exsanguinante? Oxigênio 6. Iniciar RCP, se necessário
Nível de Consciência Queixa
7. Extração rápida?
Principal CABC Via
Aérea Circulação Respiratória
Hemorragia externa
controlada?
Ações Críticas MOI 1.

Decidir qual Pesquisa com base no MOI e
na Avaliação Inicial
Mecanismo Critical Actions-Rapid Trauma Survey 1.

de Lesão? Descomprimir o pneumotórax tensional 2. Selar a
ferida torácica 3. SMR se indicado após o exame
Generalizado Ações Críticas para Load and Go 1.

Localizado
ou Desconhecido Transporte Rápido para o Centro de Trauma
MOI
MOI 2. Medicina Terrestre ou Aérea?
3. SMR se indicado 4.
Notificação Antecipada
5. Estabelecer IV em rota
6. TXA se indicado 7.
Rápido Focado
Trauma Monitoramento 8. Exame
Exame
de Reavaliação/Pesquisa Secundária
Enquete
Ações críticas não carregam e vão 1.

SIM
Completar a pesquisa secundária 2.
Crítico
Estabelecer IV em rota 3. Monitoramento 4.
(carregar e ir)
Exame de reavaliação 5. Talas/Tratamento
Situação? de feridas
NÃO
Exame de reavaliação Pesquisa Secundária •

Realize quando: • Exame Detalhado • Da Cabeça
A condição do paciente aos Pés
mudar • Você mover o • Procurando por Lesões
paciente • Você concluir adicionais ou perdidas
intervenção
Figura 2-1 Etapas na avaliação do paciente traumatizado.

Pesquisa Secundária do ITLS: um

Pesquisa primária do ITLS
exame abrangente da cabeça aos pés
A Pesquisa Primária do ITLS inclui uma avaliação da cena e preparação para avaliação e tratamento do paciente.
para encontrar lesões adicionais que
Começa com o dimensionamento da cena e, em seguida, se a cena for segura para entrar, passa para a avaliação
podem ter sido perdidas na Pesquisa
inicial, seguida por uma pesquisa rápida de trauma ou exame focado. (Figuras 2-2 e 2-3).
Primária do ITLS.
avaliação inicial: inclui uma
impressão geral do paciente na abordagem,

seu nível de resposta, estado das vias A avaliação no local começa com certas ações que são executadas antes de você abordar o paciente. Não é
aéreas, respiração e circulação para priorizar demais enfatizar que a falha em realizar ações preliminares pode comprometer sua vida, bem como a do paciente.
O tamanho da cena começa com as informações de despacho sobre a natureza do evento. Com base neste
o paciente e identificar imediatamente
relatório, enquanto estiver a caminho do local, você pode começar a formar um plano de ação. Lembre-se de que
condições de risco de vida; parte do primário
as informações fornecidas podem não ser precisas. Com base nesse relatório, recursos adicionais podem ser
solicitados antes mesmo da chegada ao local. Ao chegar, realize um aumento de tamanho de cena descrito no
Capítulo 1.
pesquisa.
pesquisa rápida de trauma: um breve Depois de iniciar sua avaliação do paciente crítico, talvez você não tenha tempo de retornar ao veículo para obter o
exame da cabeça aos pés e equipamento necessário. Por esse motivo, leve sempre consigo equipamentos médicos essenciais ao lado do
costas, realizado para identificar paciente. Antecipe que os seguintes equipamentos podem ser necessários para pacientes com trauma, dependendo
do seu nível de prática e protocolo local.
lesões com risco de vida.
exame focado: um exame usado

• Pessoal
quando há um mecanismo focado
-Rádio portátil
de lesão ou lesão isolada; um exame que
se limita à área de —Luz pequena e de alta intensidade
prejuízo. —Equipamentos de proteção individual (luvas, óculos)

—Perfurador com mola para entrada de janela
exame de reavaliação: um exame
-Estetoscópio
executado repetidamente em uma
—Caneta e bloco; caneta de ponta de feltro (marcador de triagem inicial)
base contínua. Seu objetivo é encontrar
• Kit de trauma (carregado pelo líder da equipe)
quaisquer alterações na condição do
paciente. —Equipamento de via aérea: dispositivo de sucção, via aérea supraglótica (SGA), endotraqueal
kit de intubação (ET) (incluindo máscara cirúrgica/óculos), conjunto de cricotireoidotomia (se permitido sob o
protocolo)
—Dispositivo bolsa-válvula-máscara
—Tanque de oxigênio, máscara sem respirador e cânula nasal
• Fita de uma e 2 polegadas (2,5 e 5 cm), curativo estéril 4 * 4 (10 cm) de 10 pacotes, 4 polegadas
(10 cm) atadura de gaze em rolo, dois grandes curativos de trauma
—Torniquete comercial estilo de combate, curativos hemostáticos
—Selo para sucção de ferida no peito, seja selo de peito feito comercialmente ou
gaze impregnada de vaselina
—Dispositivo para descompressão torácica, cateter de grande calibre (calibre nº 14 ou maior) com mais de 3,25
polegadas (8 cm) ou um cateter de descompressão comercial
—Cobertor de resgate ou aquecimento (pode ser contido com maca)
• Outros equipamentos (podem ser transportados por um segundo ou prestador de cuidados adicional)
—Pacote de restrição de movimento espinhal (SMR), incluindo prancha longa ou maca de colher, três a quatro
PÉROLAS tiras, dispositivo de imobilização cervical (CID) ou rolos de lençol e fita de 5 cm (2 polegadas) e colar cervical
Segurança
ajustável
—Maca ou cesta Stokes
Não se aproxime do paciente antes
de fazer uma escala de cena. —Queime lençóis/fluidos de irrigação se MOI indicar queimaduras
A pressa tola pode subtrair um prestador — Curativos adicionais para traumas
de cuidados de emergência e adicionar
um paciente. Uma vez que a cena esteja segura para entrar, como líder de equipe, você deve focar sua atenção na rápida
avaliação de seu paciente. Todas as decisões sobre o tratamento exigem que você tenha
Figura 2-2 A Pesquisa Primária do ITLS,

PESQUISA PRIMÁRIA DO ITLS
incluindo a pesquisa rápida de trauma.
TAMANHO DA CENA
Perigos, Número de Pacientes, Necessidade de recursos adicionais,
Mecanismo de Lesão
-------------------------------------------------- ------ -------------------------------------------- -----------
AVALIAÇÃO INICIAL
IMPRESSÃO GERAL
Idade, sexo, peso, aparência geral, posição,
Movimento intencional, lesões óbvias, cor da pele
Sangramento com risco de vida (CABC)
LUGAR, COLOCAR
(AVPU)
Queixa Principal/Sintomas
VIA AÉREA
(CONSIDERAR CONTROLE C-SPINE)
(Ronco, Gorgolejo, Estridor; Silêncio)
RESPIRAÇÃO
(Presente? Frequência, Profundidade, Esforço)
CIRCULAÇÃO
(Radial/Carótida Presente? Taxa, Ritmo, Qualidade)
Cor da pele, temperatura, umidade; Reenchimento Capilar O
sangramento foi controlado?
-------------------------------------------------- ------ -------------------------------------------- -----------
PESQUISA RÁPIDA DE TRAUMA
CABEÇA E PESCOÇO
Distensão da veia do pescoço?
Desvio Traqueal?
Assimetria de Tórax; (c/Movimento Paradoxal?), Contusões, Penetrações, Ternura,
Instabilidade, Crepitação Sons da Respiração (Presente? Igual? Se

desigual: percussão)
Tons de coração
ABDÔMEN
(Contusões, Penetração/evisceração; Ternura, Rigidez, Distensão)
PÉLVIS
Ternura, Instabilidade, Crepitação
EXTREMIDADES INFERIORES/SUPERIOR
Inchaço óbvio, deformidade
Motor e Sensorial
POSTERIOR
Penetrações, Deformidade Óbvia
Se paciente crítico - transfira para a ambulância para concluir o exame
Se pulso radial estiver presente:

SINAIS VITAIS
Pulso medido, respiração, pressão arterial
Se estado mental alterado:
Tamanho
dos ALUNOS ? Reativo? Igual?
ESCALA DE COMA GLASGOW
Olhos, Voz, Motor

Figura 2-3 A Pesquisa Primária do

ITLS, incluindo o exame focado.
TAMANHO DA CENA
Mecanismo de Lesão
-------------------------------------------------- ------ -------------------------------------------- -----------
AVALIAÇÃO INICIAL
IMPRESSÃO GERAL
Sangramento com risco de vida
LUGAR, COLOCAR
AVPU
VIA AÉREA
(COM CONTROLE C-SPINE)
Ronco, Gorgolejo, Estridor; Silêncio
RESPIRANDO
Presente? Taxa, Profundidade, Esforço
CIRCULAÇÃO
Radial/Carótida Presente? Taxa, Ritmo, Qualidade
Cor da pele, temperatura, umidade; Enchimento capilar
O sangramento foi controlado?
-------------------------------------------------- ------ -------------------------------------------- -----------
EXAME FOCADO
Exame focado da lesão identificada
Avalie também a coluna se houver lesão que distraia e qualquer possibilidade de lesão na coluna

SINAIS VITAIS
Se estado mental alterado: Exame neurológico breve

ALUNOS
Tamanho? Reativo? Igual?
Olhos, Voz, Motor
condições de risco de vida identificadas. Lembre-se, depois de iniciar a avaliação do paciente na Pesquisa
Primária do ITLS, apenas quatro coisas devem fazer com que você interrompa a sequência de avaliação.
Você só pode fazer isso se (1) a cena se tornar insegura, (2) você estiver sozinho e precisar tratar uma
hemorragia exsanguinante, (3) você precisar tratar uma obstrução das vias aéreas ou (4) você precisar
tratar uma parada cardíaca. (O gerenciamento de hemorragia externa, parada respiratória ou dispneia
PÉROLAS geralmente deve ser delegado a outros membros da equipe enquanto você continua a avaliação do
Interrupções paciente.)
O líder da equipe deve delegar Para pacientes críticos, o objetivo deve ser concluir a Pesquisa Primária do ITLS em menos de 2 minutos
qualquer intervenção necessária e ter um tempo no local de 5 minutos ou menos. Portanto, todas as intervenções no local devem salvar
durante a Pesquisa Primária do vidas. Outras intervenções no paciente crítico devem ser postergadas até que o paciente esteja na
ITLS e não deve interromper a ambulância e a caminho do hospital.
conclusão da pesquisa, exceto por
A experiência mostrou que as lesões são perdidas ou erros de tratamento ocorrem porque o líder da
perigo de cena, hemorragia
exsanguinada, obstrução das vias equipe interrompe a pesquisa primária para realizar intervenções e esquece de realizar parte da avaliação.
aéreas ou parada cardíaca. Para evitar isso, quando são necessárias intervenções imediatas,
delegue-os aos membros de sua equipe enquanto você continua sua avaliação. Este é um conceito
importante que aborda imediatamente os problemas identificados, mas não interrompe a sequência
de avaliação e não aumenta o tempo de cena. O trabalho em equipe é essencial para bons
resultados do paciente.
Ao realizar sua avaliação, você identificará intervenções críticas que precisam ser feitas
imediatamente. Você deve instruir claramente outros membros da equipe para realizar essas
intervenções. Se você for o único capaz de realizar a descompressão torácica, peça a um membro
da equipe que prepare seu equipamento para que você possa inserir o dispositivo imediatamente
após a conclusão da parte de pré-transferência do exame primário.
Avaliação inicial
O objetivo da avaliação inicial é determinar se pode haver ameaças imediatas à vida. Depois de
determinar que é seguro abordar o paciente, a avaliação deve prosseguir de forma rápida e
tranquila. Consiste em sua impressão geral ao se aproximar do paciente, seguida de uma avaliação
do nível de consciência do paciente (LOC) quando você começa a interagir com ele e faz uma
história inicial. A resposta do paciente também lhe dará informações sobre três outros elementos
importantes: o estado das vias aéreas, respiração e circulação.
impressão geral: uma breve nota

Formar uma impressão geral do paciente na abordagem da idade/sexo/peso do paciente,
Ao se aproximar do paciente, você terá uma impressão geral do paciente. Observe a idade posição e quaisquer lesões óbvias,
aproximada, sexo, peso e aparência geral do paciente. Adultos mais velhos e crianças muito incluindo sangramento externo com
pequenas estão em maior risco de lesões perdidas. Pacientes do sexo feminino podem estar
risco de vida.
grávidas. Observe a posição do paciente, tanto a posição do corpo quanto a posição em relação ao
seu entorno. Observe a atividade do paciente. Eles estão cientes do ambiente, movendo-se AVPU: descrição abreviada do nível
propositalmente, ansiosos e/ou obviamente em perigo? O paciente tem alguma lesão óbvia? (Tenha de consciência do paciente. AVPU
cuidado para não se distrair com essas lesões.) significa alerta, responde a estímulos
O paciente tem algum sangramento externo importante? Em caso afirmativo, oriente um membro verbais, responde à dor e não
da equipe a aplicar pressão direta imediatamente, aplique um curativo de pressão ou, se isso não responde.
controlar a hemorragia, aplique um torniquete.
Sua observação do paciente em relação à cena e o mecanismo da lesão o ajudará a priorizar o
paciente. Certifique-se de posicionar o paciente para que ele possa ser avaliado adequadamente. PÉROLAS
Se houver vários ou muitos pacientes, faça uma triagem rápida deles usando a Avaliação Inicial do CABCDE
ITLS ou o algoritmo de triagem MCI usado por sua agência.
C – Controlar sangramento com
risco de vida
Avaliar o nível inicial de consciência ao iniciar uma história e A– Via Aérea
avaliar a necessidade de estabilização da coluna cervical B-Respiração
C-Circulação
D – Deficiência (estado neurológico)
A avaliação começa imediatamente à sua chegada, mesmo que o paciente tenha que ser
E–Expor lesões e proteger do meio
desencarcerado. Se o mecanismo da lesão, a impressão geral do paciente, ou se o paciente se ambiente
queixar de dor ou sensibilidade na coluna ou se o paciente com rebaixamento do nível de Não confunda a atenção imediata
consciência impedir a avaliação adequada do potencial de lesão na coluna, a restrição de movimento para sangramento com risco de vida
da coluna inicia-se com a estabilização manual da coluna cervical pode ser indicada. (primeiro C em C-ABC) com o AHA/
ILCOR “CAB” para parada cardíaca,
________. Estamos aqui para onde “C” significa compressões.
Ao abordar o paciente, identifique-se: “Meu nome é ajudá-lo. Você
Observe que os provedores
pode me contar o que aconteceu?" Tente se aproximar do paciente em seu campo de visão, para
médicos táticos (TCCC e C-TECC) usam
que ele não vire o pescoço. A resposta do paciente fornece informações imediatas sobre seu LOC o mnemônico MARCHE:
e o status da via aérea. Se o paciente responder adequadamente ao questionamento, isso indica
que o LOC está normal e a via aérea está aberta. Se a resposta não for adequada (o paciente está M – Hemorragia maciça
inconsciente ou acordado, mas confuso), anote o LOC usando a escala AVPU (Tabela 2-1). A–Controle das vias aéreas
Qualquer coisa abaixo de “A” (alerta) na escala deve desencadear uma busca sistemática pelas R-Suporte respiratório
causas do estado mental alterado. Um LOC diminuído pode ser causado por muitas coisas, incluindo C-Suporte circulatório
vias aéreas obstruídas, insuficiência respiratória, choque e aumento da pressão intracraniana, como H-hipotermia, traumatismo craniano
E-Todo o resto
50
Tabela 2-1: Níveis de Estado Mental (AVPU)
A—Alerta (acordado, orientado e obedece a comandos)
V – Responde a estímulos verbais (acordado, mas confuso ou inconsciente, mas responde de alguma forma a estímulos verbais)
P – Responde à Dor (inconsciente, mas responde de alguma forma ao toque ou estímulos dolorosos)
U—Não responde (sem vômito ou reflexo de tosse)
bem como drogas ou distúrbios metabólicos. O Rapid Trauma Survey irá conduzi-lo de forma sistemática e
organizada a procurar as causas do LOC alterado.
Avalie a Via Aérea

Se o paciente não puder falar ou estiver inconsciente, uma avaliação adicional das vias aéreas deve ser
PÉROLAS
Recomendações do ITLS para seguida. A presença de obstrução das vias aéreas é indicada pelo ronco, gorgolejar, estridor ou silêncio.
Quando iniciar o SMR Lembre-se, a necessidade de estabelecer uma via aérea aberta é uma das quatro razões para interromper a
Pesquisa Primária do ITLS.
A SMR aplicada apropriadamente
deve ser considerada para pacientes Se o paciente estiver roncando, posicione a via aérea. Se houver risco de lesão cervical, evite estender o
pescoço para abrir as vias aéreas de um paciente traumatizado. Use a pressão da mandíbula ou elevação do queixo.
que se enquadram nos seguintes
critérios: Se houver gorgolejar, aspire as vias aéreas. Tenha cuidado para não provocar um reflexo de vômito se o
paciente estiver em decúbito dorsal, pois o vômito pode facilmente levar à aspiração.
• Deformidade, dor ou sensibilidade
na coluna Se o paciente apresentar estridor (um som inspiratório agudo), prepare-se para intubar.
• Trauma fechado e alteração do Se a via aérea estiver silenciosa, avalie a respiração. Se apneico, ventile. Se não conseguir elevar o tórax,
nível de consciência proteja a via aérea por meio de intubação ou SGA.
• Mecanismo de lesão de alta energia
Avaliar a respiração
• Estado mental alterado devido a Olhe, ouça e sinta o movimento do ar. Se o paciente estiver inconsciente, coloque o ouvido sobre a boca do
intoxicação por drogas ou álcool paciente para poder avaliar a profundidade (volume corrente) e a frequência das ventilações. Observe o
movimento do tórax (ou abdômen), ouça o som do movimento do ar e sinta tanto o movimento do ar em sua
• Queixa neurológica focal
bochecha quanto o movimento da parede torácica com a mão. Se o tórax estiver se movendo, mas você não
• Não pode ser adequadamente
sentir ar na boca ou nariz, o paciente não está respirando adequadamente. Observe se o paciente usa músculos
avaliados clinicamente quanto à
presença de lesões na coluna
acessórios para respirar. Se a ventilação for inadequada (Tabela 2-2), o socorrista deve começar a auxiliar a
ventilação imediatamente, usando os joelhos para restringir
Tabela 2-2: Sinais vitais normais por idade
Coração Resp Temp

Era Avaliar Avaliar PA sistólica (°C)
0 d91 m 7 205 7 60 6 60 6 36 ou 7 38
Ú 1 m93 m 7 205 7 60 6 70 6 36 ou 7 38
Ú 3 m91 r 7 190 7 60 6 70 6 36 ou 7 38,5
Ú 1 ano 92 anos 7 190 7 40 6 70 + (idade em anos * 2) 6 36 ou 7 38,5
Ú 2 anos 94 anos 7 140 7 40 6 70 + (idade em anos * 2) 6 36 ou 7 38,5
Ú 4 a 96 a 7 140 7 34 6 70 + (idade em anos * 2) 6 36 ou 7 38,5
Ú 6 anos 910 anos 7 140 7 30 6 70 + (idade em anos * 2) 6 36 ou 7 38,5
Ú 10 anos 913 anos 7 100 7 30 6 90 6 36 ou 7 38,5
7 13 e 7 100 7 16 6 90 6 36 ou 7 38,5
movimento do pescoço do paciente, se indicado por uma possível lesão cervical. Ao auxiliar ou fornecer
ventilação, certifique-se de que o paciente tenha uma frequência ventilatória adequada (uma respiração a
cada 6 segundos) e um volume corrente adequado, conforme evidenciado por uma elevação torácica
adequada (cerca de 500 mL para um adulto médio ou 6 a 10 mL ). /kg para uma criança). Os profissionais
de emergência tendem a ventilar muito rápido e muito profundamente ao usar uma máscara de válvula de bolsa.
Posteriormente, quando puder, monitore a ventilação com capnografia (recomendado); você deve manter o
CO2 expirado (etCO2) em cerca de 35–45 mmHg. Todos os pacientes com respiração anormal devem
receber oxigênio suplementar. No entanto, estudos recentes, principalmente em pacientes médicos (McEvoy
2018), sugerem que muito oxigênio pode ser prejudicial, por isso seria prudente tentar manter a leitura do
oxímetro de pulso em torno de 95% em vez de 100%.
Circulação
O sangramento externo foi controlado? A maioria dos sangramentos pode ser interrompida aplicando
pressão direta e curativos de pressão. No entanto, se a pressão direta e um curativo de pressão não
conseguirem parar o sangramento, coloque um torniquete na extremidade acima da ferida.
Se um curativo de pressão ficar encharcado de sangue, remova o curativo e aplique pressão diretamente
no local do sangramento e corrija a ferida. Curativos hemostáticos são úteis nesta situação (ver Capítulo 5).
Agora observe a frequência e a qualidade dos pulsos na artéria radial (braquial no lactente).
Decida se a taxa é muito lenta (660 em um adulto) ou muito rápida (7120). Para pacientes pediátricos, as taxas
variam de acordo com a idade. (Consulte a Tabela 18-2 no Capítulo 18.)
Observe também sua qualidade (thready, bounding, fraco, irregular). Enquanto estiver no pulso, observe o
tempo de retorno capilar. O enchimento capilar pode ser afetado pela temperatura ambiente. Observe a cor
da pele, temperatura e condição. Pele pálida, fria e úmida, pulso radial filiforme e LOC diminuído são todos
os primeiros sinais de perfusão diminuída (choque).
Se o pulso não for palpável no punho, verifique a presença de pulso carotídeo. Se estiver ausente no
pescoço (e o paciente não estiver respirando normalmente), inicie a RCP imediatamente, a menos que haja
um trauma contuso maciço ou outra lesão sem sobrevivência (ver Capítulo 16).
Abordar as causas tratáveis de parada cardíaca traumática. Lembre-se, esta é uma das quatro razões para
interromper a avaliação durante a Pesquisa Primária do ITLS.
Pesquisa Rápida de Trauma ou Exame Focado

A escolha entre realizar o levantamento rápido do trauma e o exame focalizado depende tanto do mecanismo
da lesão quanto dos resultados da avaliação inicial. Se houver um mecanismo de lesão generalizado
perigoso (como um acidente automobilístico ou queda de altura) ou qualquer chance de trauma
multissistêmico, você deve realizar uma pesquisa rápida de trauma (veja a Figura 2-2). Você também deve
realizar uma pesquisa rápida de trauma se o paciente estiver inconsciente e você não souber o mecanismo
da lesão. Se houver um mecanismo perigoso de lesão focada sugerindo uma lesão isolada (ferida de bala
na coxa ou amputação da mão, por exemplo), você pode realizar um exame focado (veja a Figura 2-3), que
é limitado à área afetada pela lesão. Na prática, com ferimentos penetrantes (esfaqueamento ou projétil de
bala) onde parece haver apenas um ferimento, pode haver outros dos quais o paciente não está ciente.
Faça uma busca detalhada por outras feridas.
Por fim, se não houver mecanismo de lesão significativo (como uma pedra lançada no dedão do pé) e a
avaliação inicial for normal (alerta sem histórico de LOC, respiração normal, pulsos radiais menores que 120
e sem queixa de dispneia, dor torácica, abdominal ou pélvica), você pode passar diretamente da avaliação
inicial para um exame focado com base na queixa principal do paciente.
Você identificou um paciente prioritário se encontrar algum dos seguintes:
• Mecanismo perigoso de lesão

• Grupo de alto risco (muito jovem, muito velho, doente crônico)
• A avaliação inicial revela:

-Estado mental alterado
- Respiração anormal
— Circulação anormal (choque ou sangramento descontrolado)
• História que revela:
-Perda de consciência
-Dificuldade para respirar

– Dor intensa na cabeça, pescoço ou tronco
Pesquisa Rápida de Trauma

A pesquisa rápida de trauma é um exame breve feito para encontrar todas as ameaças à vida (veja a Figura
2-2). Uma avaliação mais completa – a Pesquisa Secundária do ITLS – será feita mais tarde, se o tempo permitir.
Tendo completado a avaliação inicial, comece a pesquisa rápida de trauma obtendo um histórico breve
e direcionado (O que aconteceu? Onde você se machucou? Seu pescoço dói?) enquanto você avalia
rapidamente a cabeça e o pescoço em busca de feridas óbvias. Se o paciente se queixar de dor ou
sensibilidade no pescoço ou não conseguir sentir/mover suas extremidades, considere a necessidade
de controle manual inicial da coluna cervical e possível restrição adicional de movimento da coluna
durante a extração e, se indicado, durante o transporte.
Depois de verificar a cabeça e o pescoço em busca de lesões, avalie em seguida as veias do pescoço,
que, se ingurgitadas, indicam pressão positiva no tórax (sugerindo pneumotórax hipertensivo ou
tamponamento cardíaco). Se estiverem distendidos, olhe e palpe a incisura esternal em busca de desvio
traqueal. Se indicado, um colar cervical rígido deve ser aplicado neste momento.
Exponha e examine o tórax. Olhe para ver se ele está se movendo simetricamente. Se não, há
movimento paradoxal? Há contusões ou escoriações? Há penetrações ou feridas de sucção no peito?
Palpe brevemente para ver se há sensibilidade, instabilidade ou crepitação.
Em seguida, ouça os sons respiratórios para determinar se eles estão presentes e iguais bilateralmente.
Ouça com o estetoscópio a lateral do tórax aproximadamente no quarto espaço intercostal na linha
axilar média em ambos os lados. Se os sons respiratórios não forem iguais (diminuídos ou ausentes em
um lado), percutir o tórax para determinar se o paciente está apenas imobilizando por causa da dor ou
se um pneumotórax de tensão (hiper-ressonante) ou hemotórax (embotado) está presente.
Se forem encontradas anormalidades durante o exame torácico (tórax instável, ferida torácica de
sucção, pneumotórax hipertensivo), trate-as à medida que as descobrir. Delegue a intervenção
apropriada (por exemplo, selar a ferida torácica aberta) a outro membro da equipe. Se for identificado
um pneumotórax hipertensivo (ver Capítulos 8 e 9), realize descompressão torácica imediatamente.
PÉROLAS Antes de passar para o abdome, observe brevemente os sons cardíacos para que você tenha uma linha
Dez riscos de vida de base para alterações, como o desenvolvimento de sons cardíacos abafados.
Lesões
Examine brevemente o abdome, procurando hematomas, feridas penetrantes, objetos empalados ou
1. Hemorragia maciça (externa,
distensão generalizada. Palpe brevemente para ver se há sensibilidade e rigidez. (Sensibilidade, rigidez
hemotórax, abdome, pelve/fêmur) e distensão são sinais globais, não confinados a um quadrante. A palpação localizada virá mais tarde.)
Esteja ciente de que um paciente inconsciente ou com lesão na coluna cervical pode ter um exame
2. Obstrução das vias aéreas
abdominal falso-negativo.
3. Lesão alta da coluna C Comprima a cintura pélvica pressionando suavemente as cristas ilíacas anteriores e as articulações do
quadril e pressionando suavemente a sínfise. Se a pélvis estiver instável, peça a um membro da equipe
4. Ruptura aórtica traumática
que pegue a maca e possivelmente o dispositivo de compressão pélvica ou um lençol. Se a pélvis
5. Peito flácido
estiver instável, não a palpe novamente.
6. Pneumotórax aberto
Muito rapidamente, examine as extremidades inferiores e superiores em busca de sangramento,
7. Pneumotórax hipertensivo
deformidade grosseira ou inchaço. Ao fazê-lo, esteja alerta para a existência de quaisquer adesivos de
8. Tamponamento cardíaco medicamentos ou etiquetas de identificação médica. Uma pelve instável e fraturas bilaterais do fêmur
9. Contusão cardíaca indicam um paciente instável em risco de choque. Antes de mover o paciente, verifique se ele consegue
10. Lesão cerebral traumática sentir e mover os pés e as mãos. (Observe que, em alguns casos, não será necessário remover a roupa
(PIC aumentada) do paciente abaixo do abdome, pois a evidência de ameaças à vida geralmente é óbvia ou avaliada por
palpação.)
UMA B
Figura 2-4 As macas Scoop podem ser usadas para transferir pacientes para uma maca.
Neste ponto, transfira o paciente para uma prancha longa, maca ou outro dispositivo de
transferência de paciente, enquanto verifica a parte posterior do paciente. Se o paciente tiver uma
pelve instável ou fraturas bilaterais do fêmur, para evitar mais lesões, use uma maca tipo concha
(Figura 2-4) para transferir o paciente para a maca da ambulância. Um estudo demonstrou que
uma maca tipo scoop proporciona estabilização igual ou superior a uma prancha rígida, podendo
ser utilizada ao invés de uma prancha (Krell 2006). Lembre-se que se você usar uma maca tipo
concha, você ainda é responsável por fazer o seu melhor para avaliar o lado posterior do paciente.
Transfira seu paciente para a ambulância assim que ele estiver preso na maca da ambulância.
Exceto para tempos de transporte muito curtos para o hospital, remova a prancha e prenda o
paciente na maca antes do transporte.
PÉROLAS
Pressão Arterial Bilateral
Uma vez na ambulância, se o paciente tiver pulso radial, reserve um tempo para obter os sinais
vitais da linha de base, incluindo pressão arterial (extremidades bilaterais, se possível), pulso e A leitura assimétrica pode ser um
indício de que o paciente está sofrendo
frequência respiratória e o restante de um breve histórico alvo (veja abaixo ).
uma ruptura traumática da aorta.
Se o paciente estiver com o estado mental alterado, faça um breve exame neurológico para
identificar possível aumento da pressão intracraniana (PIC). Este exame deve incluir a reatividade
e igualdade das pupilas, o Glasgow Coma Score (GCS) ou, no mínimo, o Glasgow Motor Score
(Acker et al. 2014; Caterino e Raubenolt 2012) e sinais de hérnia cerebral (ver Capítulo 12 ). É
fundamental identificar a hérnia porque ela terá implicações importantes com relação a (1) a taxa PÉROLAS
Tempo de cena
na qual você fornece ventilação, (2) sua agressividade no tratamento do choque e muito
possivelmente (3) o destino do paciente. A sobrevivência do paciente com
trauma é dependente do tempo
(Brown et al. 2016; Pham 2017)
Procure também por dispositivos de identificação médica. Lesão na cabeça, choque e hipóxia
Pacientes com trauma crítico
não são as únicas coisas que causam alteração do estado mental; pense também em causas geralmente precisam de cuidados
não traumáticas, como hipoglicemia e overdose de drogas ou álcool. Lembre-se de que eventos definitivos na sala de cirurgia. Delegar
médicos podem resultar no paciente sofrer um evento traumático. Nunca assuma que um paciente intervenções que devem ser feitas
com estado mental alterado está “apenas bêbado”. Todos os pacientes com estado mental no local. Se possível, faça outras
alterado devem ter uma glicemia por punção digital realizada durante o transporte e como parte intervenções durante o transporte.
da avaliação neurológica.
Depois de concluir a Pesquisa Primária do ITLS, transporte o paciente para a instalação

Histórico SAMPLE: a quantidade
apropriada mais próxima .
mínima de informação necessária
para um paciente traumatizado; as
AMOSTRA Histórico
letras em SAMPLE representam
Ao mesmo tempo em que você está realizando a avaliação física do paciente, você ou um dos
membros de sua equipe deve obter um histórico SAMPLE (Tabela 2-3). Isso é especialmente sintomas, alergias, medicamentos, histórico
importante se você precisar coletar informações de espectadores porque eles não irão com você médico anterior, última ingestão oral e
quando você transportar o paciente eventos anteriores ao incidente.
Tabela 2-3: Histórico de AMOSTRA

PÉROLAS
S—Sintomas
Intervenções que salvam vidas
Que Pode Ser Realizado em A—Alergias
Cena M—Medicamentos
1. Controlar o sangramento externo com P—História médica pregressa (outras doenças?)

risco de vida
L—Última ingestão oral (Quando foi a última ingestão de sólidos ou líquidos?)
2. Estabelecer/manter patente
E—Eventos anteriores ao incidente (Por que aconteceu?)
via aérea
3. Ventilar
4. Administrar oxigênio
Lembre-se, os prestadores de serviços pré-hospitalares são os únicos que podem experimentar a cena
5. Iniciar RCP
e também podem ser os únicos que podem obter um histórico. Os pacientes que estão inicialmente
6. Selar a ferida no peito de sucção alertas podem perder a consciência antes de chegar ao hospital. Você não está apenas fazendo
7. Descomprimir o pneumotórax intervenções para levar um paciente vivo ao hospital, mas também deve ser o detetive que descobre o
hipertensivo que aconteceu e por quê. Preste atenção especial às queixas do paciente (sintomas) e eventos
8. Estabilize objetos empalados
anteriores ao incidente (os S e E do histórico da AMOSTRA). Um histórico mais detalhado pode ser
obtido mais tarde durante a viagem. Os sintomas do paciente podem sugerir outras lesões, e isso afetará
9. Restrição de movimento da coluna
um exame mais aprofundado.
É importante saber o máximo possível sobre o mecanismo da lesão. (O paciente foi imobilizado? Quão
longe ele caiu? O que causou a queda?) Procure pistas de lesões graves, como história de LOC, falta
de ar ou dor no pescoço, costas, peito, abdômen ou pelve.
Intervenções Críticas e Decisão de Transporte

Quando você tiver concluído a Pesquisa Primária do ITLS, informações suficientes estarão disponíveis
para decidir se uma situação crítica está presente. Pacientes com situações críticas devem ser
transportados imediatamente. A maioria das intervenções de tratamento será feita durante o transporte.
Se o seu paciente tiver qualquer uma das seguintes lesões ou condições críticas, você terá uma
situação de carga e partida: refere- situação de carga e partida. Transporte imediatamente.
se a um paciente crítico que precisa • A avaliação inicial revela:
ser transportado o mais rápido -Estado mental alterado
possível após a conclusão da
- Respiração anormal
pesquisa primária.
— Circulação anormal (choque ou sangramento descontrolado)
• Sinais descobertos durante a pesquisa rápida de trauma de condições que podem levar rapidamente ao choque:
- Feridas penetrantes no tronco
— Exame torácico anormal (tórax instável, ferida aberta, pneumotórax hipertensivo,
hemotórax)
– Abdome dolorido e distendido
—Instabilidade pélvica
- Fraturas bilaterais do fêmur
• Mecanismo significativo de lesão e/ ou má saúde geral do paciente
Mesmo que o paciente pareça estável, se houver um mecanismo perigoso ou outros perigos (como
idade, problemas de saúde geral, morte de outra pessoa no mesmo veículo), considere o transporte
precoce.
Entrar em contato com a Direção Médica/Hospital Receptor

Quando você tem um paciente crítico, é extremamente importante entrar em contato com a direção
médica o quanto antes. Leva tempo para mobilizar os recursos necessários no local, como o cirurgião
adequado e a equipe da sala de cirurgia, e o paciente crítico pode não ter tempo para esperar após a
chegada ao hospital. Sempre notifique a instalação de recebimento de sua hora prevista de chegada
(ETA), a condição do
paciente, e quaisquer necessidades especiais na chegada. Diretrizes como as Diretrizes do CDC para
Triagem em Campo de Pacientes Feridos (Sasser et al. 2012) o ajudarão a determinar para qual tipo de
centro médico seu paciente deve ser transportado. Da mesma forma, existem diretrizes para ajudá-lo a
determinar quais pacientes de trauma podem se beneficiar do transporte médico aéreo (Thomas et al. 2014).
Exame de Reavaliação ITLS

O Exame de Reavaliação do ITLS pode ser realizado várias vezes durante o transporte prolongado. Deve
ser realizado e registrado no mínimo a cada 5 minutos para pacientes críticos e a cada 15 minutos para
pacientes estáveis. Este exame de reavaliação também é indicado da seguinte forma:
• Sempre que a condição do paciente mudar

• Cada vez que o paciente é movido
• Cada vez que uma intervenção é realizada
Este exame destina-se a encontrar quaisquer alterações na condição do paciente, portanto, concentre-se
em reavaliar apenas as coisas que podem mudar. Por exemplo, se você aplicou uma tala de tração, reavalie
o membro quanto à diminuição da dor e à presença de pulsos distais, função motora e sensação (PMS). Em
contrapartida, se você descomprimir o tórax, deve reavaliar tudo na avaliação inicial e boa parte do TPM: significa pulsos, função motora
levantamento rápido do trauma. e sensação
Tendo movido o paciente para a ambulância e completado a Pesquisa Primária do ITLS, medido os sinais
vitais e realizado um breve exame neurológico, transportar o paciente e iniciar o Exame de Reavaliação do
ITLS, completando a exposição do paciente se ele estiver instável. No paciente multitraumatizado crítico, o
primeiro exame de reavaliação do ITLS pode essencialmente repetir a Pesquisa Primária do ITLS, incluindo
a avaliação inicial e a pesquisa rápida de trauma.
Procedimento
Realização de um exame de reavaliação do ITLS

O Exame de Reavaliação do ITLS deve ser realizado na seguinte b. Reavaliar a respiração: frequência, profundidade, esforço (trabalhoso?)
ordem (Figura 2-5). c. Reavaliar a circulação: cor da pele, temperatura,
umidade; CRT
1. Verifique se todas as hemorragias externas graves estão
6. Verifique o pescoço: distensão das veias do pescoço? traquéia?
controladas. Registre o tempo em que um torniquete foi aplicado.
7. Reavalie o tórax:
2. Pergunte ao paciente se houve alguma mudança em como ele
se sente. Complete um histórico SAMPLE se ainda não o fez. uma. O movimento do tórax é simétrico?
b. Os sons respiratórios são desiguais?
c. Os sons do coração estão abafados?
3. Reavaliar o estado mental (LOC e alunos). Se o
d. Se o tórax estiver anormal, o monitor mostra alguma arritmia diac
paciente tiver um estado mental alterado, verifique a glicose
do carro? Em caso afirmativo, realize um ECG de 12 derivações.
no dedo e verifique novamente o GCS ou Glasgow Motor
8. Verifique novamente o abdome quanto à sensibilidade, distensão
Score. Considere também a possibilidade de overdose de
drogas e considere a administração de naloxona. ou rigidez.
4. Reavaliar os sinais vitais (PA, pulso e frequência respiratória); 9. Verifique novamente todas as lesões identificadas, PMS distal
às fraturas.
verifique SpO2; e aplicar e verificar um monitor cardíaco,
etCO2 e temperatura.
Registre com precisão o que você vê e faz. Registre as alterações
5. Verifique novamente o ABC.
no paciente. Registre o tempo das intervenções. Circunstâncias
uma. Reavaliar as vias aéreas; o paciente precisa ser entubado? atenuantes ou detalhes significativos devem ser registrados em seu
relatório.
(contínuo )
Procedimento (continuação)
Figura 2-5 Exame

EXAME DE REAVALIAÇÃO DE ITLS
de reavaliação do ITLS.
HISTÓRICO DO PACIENTE
Complete o Histórico da AMOSTRA se ainda não o tiver feito
LUGAR, COLOCAR
DESLIGADO/PU
Alunos
Glicose de ponta de dedo

ESCALA DE COMA GLASCOW
Olhos, voz, movimento
SINAIS VITAIS
Pulso medido, frequência respiratória, pressão arterial
Oxímetro de pulso, monitor cardíaco, monitor de CO2 , temperatura
Perviedade
das VIAS AÉREAS ? Se o paciente queimado, avaliar os sinais de lesão por inalação
RESPIRAÇÃO
CIRCULAÇÃO
SANGRAMENTO AINDA CONTROLADO?
Examinar feridas
óbvias no pescoço, sensibilidade, inchaço e distensão

da veia do pescoço? Desvio Traqueal?
Examinar assimetria
do tórax (movimento paradoxal?), contusões, penetrações, sensibilidade, instabilidade,
crepitação
SONS DA RESPIRAÇÃO
Presente? Igual? (Se desigual: percussão)

Tons de coração
Examinar ABDÔMEN
Contusões, Penetração/evisceração; Ternura, Rigidez, Distensão
Verifique novamente as LESÕES Identificadas
Verifique as INTERVENÇÕES
Tubo ET, oxigênio, IVs, selos em feridas torácicas, agulha de descompressão, talas e curativos,
objetos empalados, posição de pacientes grávidas
Verifique novamente os MONITORES
Cardíaco, Capnógrafo, Oxímetro de Pulso
Pesquisa Secundária do ITLS

A Pesquisa Secundária do ITLS é um exame mais abrangente projetado para identificar lesões adicionais que
podem ter sido perdidas na breve Pesquisa Primária do ITLS, que se concentrou na identificação de ameaças à
vida. Este exame detalhado também estabelece uma linha de base a partir da qual as decisões de tratamento
serão eventualmente tomadas. É importante registrar
as informações descobertas nesta avaliação. A realização ou não de uma Pesquisa Secundária do ITLS
depende da situação:
• Se o paciente for crítico, esta avaliação deve ser feita durante o transporte, em vez de
do que em cena.
• Se houver um transporte curto e você precisar realizar intervenções, você pode não ter tempo para fazer
o Levantamento Secundário do ITLS. DCAP-BLS: abreviação de
• Se o Levantamento Primário do ITLS não revelar uma condição crítica, o Levantamento Secundário do Deformidades, Contusões, Abrasões,
ITLS pode ser realizado no local. Pacientes estáveis sem mecanismo perigoso de lesão e uma lesão Penetrações, Queimaduras, Lacerações,
isolada não requerem uma Pesquisa Secundária do ITLS. Inchaço.
Ao realizar a Pesquisa Secundária do ITLS, você deve sempre começar repetindo rapidamente a Avaliação
Inicial. Você pode fazer isso enquanto outro membro da equipe recebe sinais vitais. TIC: abreviação de Ternura,
Instabilidade, Crepitação.
Procedimento
Executando uma Pesquisa Secundária do ITLS

O exame deve conter os seguintes elementos resguardo, bem como rigidez e distensão generalizada, o
(Figura 2-6): que indicaria provável perda de sangue e uma situação
potencialmente de risco de vida.
1. Repita a avaliação inicial.
6. Examine visualmente e palpe as extremidades inferiores e
2. Use o monitoramento disponível (boi de pulso, monitor
superiores em busca de lesões e avalie se há SPM distal.
cardíaco). Estes são geralmente aplicados durante o transporte.
Faça isso antes e depois de imobilizar qualquer fratura. As
3. Registre novamente os sinais vitais. extremidades superiores anguladas geralmente podem ser
4. Faça um breve exame neurológico, incluindo LOC imobilizadas conforme encontrado. A maioria das fraturas das
(GCS; ver Tabela 2-4), alunos. extremidades inferiores, especialmente as fraturas do fêmur,
5. Faça um exame detalhado da cabeça aos pés. Preste atenção são suavemente endireitadas e depois estabilizadas com
especial às queixas do paciente e talas de tração. Pacientes críticos têm fraturas de extremidades
verifique novamente as lesões que você encontrou imobilizadas apenas no trajeto.
anteriormente. O exame deve incluir inspeção, ausculta e Transporte imediatamente se a Pesquisa Secundária do ITLS
palpação (e às vezes percussão). Você estará procurando revelar o desenvolvimento de quaisquer lesões críticas. (Uma
deformidades, contusões, abrasões, penetrações, contusão cardíaca pode muito bem ser descoberta apenas durante
queimaduras, lacerações e inchaço (DCAP-BLS) e palpando um exame de reavaliação ou a pesquisa secundária.)
para sensibilidade, instabilidade e crepitação (TIC). Ao
verificar o abdome, palpe suavemente para ver se há Depois de terminar o levantamento secundário, você deve terminar
sensibilidade e a colocação de talas e bandagens.
Tabela 2-4: Escala de Coma de Glasgow
Olhos abertos Resposta verbal Resposta Motora
Pontos Pontos Pontos
Espontâneo 4 Orientado 5 Obedece aos comandos 6
Para dar voz 3 Confuso 4 Localiza a dor 5
Para dor 2 Palavras impróprias 3 Retira 4
Nenhum 1 Sons incompreensíveis 2 Flexão anormal 3*
Silencioso 1 Extensão anormal 2**
Nenhum movimento 1
* Decorticar a postura à dor.

** Postura descerebrada à dor.
(contínuo )
Figura 2-6 Levantamento Secundário do ITLS.

PESQUISA SECUNDÁRIA DO ITLS
AVALIAÇÃO INICIAL
IMPRESSÃO GERAL O paciente
parece melhor, pior ou inalterado?
LUGAR, COLOCAR
DESLIGADO/PU
VIAS
AÉREAS (COM CONTROLE C-SPINE)
Ronco, Gorgolejo, Estridor, etc.; Silêncio
RESPIRAÇÃO
PULSO RADIAL – CARÓTIDA se não houver radial
Presente? Taxa, Ritmo, Qualidade da Cor da
Pele, Temperatura, Umidade; Enchimento capilar
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ---------------------------
HISTÓRICO
DETALHADO DO
PACIENTE DO EXAME Complete o Histórico da AMOSTRA, se ainda não o tiver feito
SINAIS VITAIS
Considere oxímetro de pulso, monitor cardíaco, monitor de CO2 , açúcar no sangue, temperatura, prn
(Olhos, Voz, Movimento); Estado emocional
Examinar Cabeça
DCAP-BLS, TIC
(Alunos, Sinal de Batalhas, Olhos de Guaxinim, Drenagem de orelhas ou nariz
Examinar pescoço
DCAP-BLS, TIC Distensão da veia do pescoço? Desvio Traqueal?
Examinar CAIXA
Assimetria, movimento paradoxal, DCAP-BLS, TIC
Presente? Igual? (Se desigual: percussão) Sons de respiração anormais?

Tons de coração
Examinar ABDÔMEN
Examinar PELVE
DCAP-BLS, TIC
Examinar EXTREMIDADES INFERIORES/SUPERIOR
DCAP-BLS, TIC, PMS Distal
POSTERIOR
Examinar apenas se não for feito na Pesquisa Primária
DCAP-BLS, TIC
Você deveria ter começado a obter um histórico SAMPLE durante a Pesquisa Primária do ITLS e o exame
de reavaliação, mas agora você pode obter mais informações, se necessário.
Realize sua Pesquisa Secundária do ITLS enquanto obtém o restante do histórico.
Adjuntos para avaliação do paciente com trauma

Uma das decisões a serem tomadas ao avaliar um paciente traumatizado é determinar o nível do centro
de trauma para o qual levar o paciente. Pacientes com sinais vitais instáveis e aqueles com lesões
anatômicas graves devem ser transportados para um centro de trauma, se disponível, mas a decisão
pode ser mais difícil para pacientes com sinais vitais normais e nível de consciência normal que também
tenham um mecanismo de lesão significativo.
Idealmente, o profissional de atendimento de emergência deve levar os pacientes mais gravemente
feridos ao centro de trauma adequado o mais rápido possível, pois isso demonstrou ter os melhores
resultados para os pacientes (Ashely et al. 2015). No entanto, evite levar todo paciente lesionado a um
centro de trauma, pois a supertriagem sobrecarrega esse recurso com pacientes que não apresentam
lesões críticas. Novas ferramentas estão se tornando disponíveis para ajudar os prestadores de cuidados
de emergência a distinguir entre pacientes que têm lesões que não são graves ou não críticas no tempo
e permanecerão estáveis e aqueles que parecem estáveis inicialmente e depois descompensam mais
tarde, exigindo transferência emergencial para um centro de trauma.
Dois adjuvantes para avaliação do trauma que podem ser úteis nessa situação, distinguindo os dois
grupos de pacientes: lactato sérico e ultra-som. Lactato sérico
é um marcador de hipóxia tecidual e tem sido utilizado no ambiente hospitalar para monitorar pacientes
críticos. No campo, parece ser útil predizer quais pacientes com sinais vitais normais estão tendo
sangramento interno oculto e logo desenvolverão choque hemorrágico. Muitos sistemas de EMS têm
usado os níveis séricos de lactato de punção digital pré-hospitalar para prever quem desenvolverá choque
(Van Beest et al. 2009).
O ultrassom portátil pode ser usado para avaliar hemorragia intra-abdominal, pneumotórax e
tamponamento cardíaco, entre outras coisas. A ultrassonografia de trauma abdominal é muito utilizada
na avaliação inicial de pacientes traumatizados no departamento de emergência e é chamada de exame
FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma). Não é invasivo e leva apenas de 1 a 3 minutos
para ser realizado. Em muitos departamentos de emergência, o FAST substituiu a lavagem peritoneal
diagnóstica na avaliação inicial de sangue no abdome após trauma fechado. Por ser portátil e não difícil
de aprender a usar para exames simples, o FAST está sendo usado em campo por alguns serviços
terrestres e aéreos (especialmente na Europa), e as informações obtidas estão sendo usadas para
determinar quais pacientes são transportados diretamente para um centro de trauma e que são
transportados para um hospital comunitário. Estudos iniciais relatam (Brooke, Walton e Scott 2010; Korner
et al. 2008; Walcher et al. 2006) que tem um valor preditivo muito alto (90% ou mais) para sangramento
intra-abdominal. Uma revisão do ultrassom pré-hospitalar em todos os tipos de pacientes aponta a
importância do treinamento adequado para garantir a eficácia dessa ferramenta (Arshad 2018).
Esperamos que esses e outros adjuntos de avaliação proverão aos prestadores de cuidados de
emergência mais opções para melhorar o atendimento ao paciente e a utilização dos recursos de saúde.
Transferência de Cuidados
É extremamente importante para o seu paciente que, sempre que transferir o cuidado de um paciente, Relatório MIST: Os militares dos
como ao chegar à unidade de tratamento, forneça um relatório claro e conciso do que aconteceu com EUA e da OTAN adotaram este formato
seu paciente, quais lesões você identificou e quais tratamentos que você deu. É muito fácil ignorar para manter o relatório breve:
informações importantes na emoção de cuidar de um paciente crítico. O pessoal deve usar uma
abordagem organizada para relatar informações à beira do leito. Além disso, aqueles que estão recebendo * Mecanismo de Lesão/Médico
o paciente devem prestar muita atenção às informações fornecidas pela equipe do EMS, o conceito de Problemas identificados
“time-out” do EMS (Goldberg et al. 2017). Um exemplo de esquema de transferência de informações do *
Lesões encontradas
paciente é usar o formato MIST Report , que é usado por muitos médicos militares: M, Mecanismo de
lesão ou reclamação médica; I, Lesões ou Doenças identificadas; S, Sinais e sintomas (inclui sinais * Sinais/Sintomas/Histórico significativo
vitais); T, Tratamento(s) administrado(s) (ver Figura 2-7).
* Tratamento prestado
Relatório MIST
M Mecanismo de Lesão ou Queixa Médica
Idade, Sexo (inclua o nome do paciente para transferência),
EU
Lesões ou Doenças Identificadas

Hora da lesão, liste as lesões da cabeça aos pés;
(breve exame médico/achados)
S Sinais vitais /sintomas/ PMH significativo

Sinais Vitais: primeiro conjunto e mudanças significativas; incluem glicose,
spO2, etCO2
Para Trauma Pressão Arterial Mais Alta e Mais Baixa e Frequência Cardíaca
Mais Alta
T Tratamentos que foram realizados
Figura 2-7 Relatório MIST.
À medida que a equipe da ambulância se aproxima do e sensibilidade no pescoço, você determina que a
veículo como parte da impressão geral, como médico restrição do movimento da coluna é indicada e ordena
principal, você observa que um socorrista está com um que um colar cervical seja aplicado e uma prancha longa
paciente jovem sentado no banco do motorista. O trazida para o paciente.
motorista está aparentemente acordado e em óbvia Você também nota que as veias do pescoço estão
dificuldade respiratória. cuidado. A traqueia parece na linha média. Enquanto o
Você observa que o volante está dobrado e que o Colar C é aplicado, o exame do tórax mostra o que
paciente não está usando o cinto de segurança. O parece ser uma impressão de volante no tórax anterior
socorrista está tentando aplicar pressão direta a uma inferior. O tórax é assimétrico com o lado esquerdo
grande laceração no antebraço direito do paciente. Você movendo-se mal. Não há segmento de mangual e sem
orienta sua equipe a fornecer ao socorrista um curativo penetrações. Você ouve com o estetoscópio e determina
hemostático para cobrir a ferida. que os sons respiratórios estão ausentes à esquerda e
os tons cardíacos estão presentes. Você percute os dois
lados e descobre que o esquerdo está hiper-ressonante.
Sua avaliação inicial do ITLS revela um paciente que

responde a estímulos verbais e se queixa de dor no
O paciente queixa-se de dor à palpação do tórax anterior
peito e dificuldade para respirar. Ele tem uma via aérea
esquerdo, mas não há instabilidade ou crepitação.
aberta e sua respiração é difícil, mas sentida na boca a
uma taxa de 20-30. Ele tem um pulso radial fraco e
filiforme no pulso a uma taxa de cerca de 120. Sua pele Com base nesses achados, você orienta sua equipe a
é pálida, fria e úmida. realizar a descompressão com agulha do tórax esquerdo
no segundo intercostal
Com o curativo hemostático aplicado, você observa que espaço na linha hemiclavicular. Há uma corrente de ar
a laceração do braço ainda está sangrando, então peça e o desconforto respiratório do paciente melhora. Como
que um torniquete seja aplicado no braço direito. Você ele é um paciente crítico, ele agora é retirado na prancha
também instrui sua equipe a administrar oxigênio por de trás e na maca e imediatamente
meio de uma máscara sem reinalação.
imediatamente transferido para a ambulância, onde
você reavalia o paciente e completa a pesquisa rápida
Como médico líder, você decide que esta é uma
de trauma. Você pede a um dos socorristas para dirigir
situação de carga e partida e determina realizar uma
a ambulância para que seu parceiro EMS possa ajudá-
pesquisa rápida de trauma. Não há sangramento óbvio
lo na parte de trás
no couro cabeludo ou no rosto. O paciente admite
alguma sensibilidade na área O abdome não é marcado, mas sensível à palpação.
de C-3/4. Dado o mecanismo de lesão, lesões de Não há distensão ou rigidez. A pélvis é estável sem
distração, contusão na cabeça, sensibilidade,

instabilidade ou crepitação. Não há deformidade óbvia e há sensibilidade à palpação do tórax anterior. A pelve
ou inchaço nas extremidades inferiores e nenhuma está estável e não foram encontradas fraturas de ossos
sensibilidade. Ele é capaz de sentir e mover seus pés. longos.
Suas extremidades superiores são normais, exceto pela
O paciente é colocado no monitor. Um IV periférico é
laceração no antebraço direito.
estabelecido e um bolus cristalóide de 500 cc é iniciado.
Enquanto você está dando um relatório ao centro de
Com o torniquete no lugar, o sangramento já está trauma usando o formato MIST, seu parceiro com você
controlado. Ele move as duas mãos.
nas costas chama sua atenção para o monitor de ECG.
Uma verificação rápida das costas não revela nenhum O monitor mostra taquicardia sinusal com PVCs
trauma visível e nenhuma sensibilidade. Não há
frequentes na derivação 2. Você orienta seu parceiro a
hematomas ou sensibilidade na coluna, que foi avaliada obter um eletrocardiograma de 12 derivações (incluindo
quando o paciente foi movido da maca para a maca da um V4-R). Não há alterações agudas do segmento ST
ambulância.
que sugiram um infarto do miocárdio, mas os CVPs
frequentes levantam a preocupação com uma contusão
do miocárdio. Com base nisso, você atualiza seu
A caminho do centro de trauma, você realiza um exame
de reavaliação. O LOC atual é que o paciente ainda relatório depois de você novamente
responde a estímulos verbais, a via aérea é paciente, o

reavaliar.
paciente ainda respira rapidamente a 18 vezes por
minuto, a frequência de pulso é 120 e a pressão arterial
Após o bolus cristalóide de 500 cc, a pulsação é de 114,
é 90. Como o único sangramento externo óbvio é
mas ainda filiforme no pulso. O torniquete ainda está
controlado e o paciente está apresentando sinais de
funcionando, a frequência respiratória é de 24 e menos
choque precoce, você reavalia o tórax e observa que
trabalhosa e a pressão arterial é de 90/60.
ainda pode ouvir sons respiratórios à esquerda. Não há
distensão da veia jugular. O abdo masculino é sensível
no quadrante superior esquerdo Na chegada ao centro de trauma, o atendimento ao
paciente é transferido para a equipe de trauma.
Resumo
A avaliação do paciente é fundamental para o atendimento ao trauma. As intervenções
necessárias não são difíceis, mas o tempo é muitas vezes crítico. Se você souber quais
perguntas fazer e como realizar o exame físico, saberá quando realizar intervenções que salvam
vidas sem prolongar desnecessariamente o tempo no local. Este capítulo descreveu um exame
rápido, ordenado e completo do paciente traumatizado, tendo sempre em mente as prioridades
de exame e tratamento. A prática contínua de abordar o paciente da maneira descrita permitirá
que você se concentre no paciente e não no que fazer em seguida. A velocidade ideal é
alcançada pelo trabalho em equipe e treinamento. O trabalho em equipe é alcançado pela
prática. Você deve planejar exercícios regulares na avaliação do paciente para aperfeiçoar o
papel de cada membro da equipe. A pesquisa atual pode fornecer complementos de avaliação
futura para nos ajudar a tomar melhores decisões sobre o nível de atendimento que nossos pacientes podem precisar.
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3
Habilidades de Avaliação
John T. Stevens, NRP

Alexandra Rowe, NRP S.
(Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS) Robert Seitz, M. Ed., RN, NRP
avaliação do paciente Avaliação do paciente traumatisé en pratique

Habilidades de Avaliação Skills in Trauma Assessment
O procedimento para examinar uma pessoa ferida Avaliação dos feridos na prática
Competências Práticas na Gestão da Vítima de
Trauma
Treinamento de Avaliação
Exame dos feridos
de Vítimas Keterampilan Pengkajian
Objetivos
Após a conclusão bem-sucedida deste capítulo, você
Habilidades apresentadas neste capítulo: deverá ser capaz de:
Pesquisa primária do ITLS 1. Execute corretamente a Pesquisa Primária do ITLS.
Aumentar o tamanho da cena 2. Identifique em 2 minutos quais pacientes precisam de carga

Avaliação inicial e ir.
Pesquisa Rápida de Trauma 3. Descreva quando realizar intervenções críticas.
Exame focado 4. Realize corretamente o Exame de Reavaliação do ITLS.
Exame de Reavaliação ITLS 5. Execute corretamente o Levantamento Secundário do ITLS.
Pesquisa Secundária do ITLS 6. Demonstrar comunicações adequadas com médicos

direção.
7. Demonstrar a sequência adequada de avaliação rápida e manejo do

paciente politraumatizado.
64 CAPÍTULO 3 Habilidades de Avaliação
Procedimento

Durante a aula de ITLS, serão usados pequenos cenários líder pelo menos uma vez. As informações críticas representam
escritos juntamente com um modelo para simular o paciente. as respostas que você deve buscar em cada etapa da pesquisa.
Você se dividirá em equipes para praticar a avaliação inicial, A Árvore de Decisão de Tratamento (consulte a Tabela 3-1, pp.
intervenções críticas e decisão de transporte. Cada membro da 66–69) representa as ações que devem ser tomadas
equipe deve praticar ser equipe (pessoalmente ou delegadas) em resposta à sua avaliação.
Pesquisa Primária do ITLS—Informações Críticas

PÉROLAS Se você fizer as perguntas certas, obterá as informações necessárias para tomar as decisões críticas
Pesquisa primária do ITLS necessárias no manejo de seu paciente. As perguntas a seguir são apresentadas na ordem em que
você deve se fazer ao realizar a pesquisa primária. Essas são as informações mínimas que você
• Não se aproxime do paciente até que
precisará ao realizar cada etapa da Pesquisa Primária do ITLS (Figura 3-1).
você tenha realizado um
dimensionamento de cena.
• Não interrompa a Pesquisa Primária

do ITLS, exceto por ameaças
imediatas à vida
• Tomei as precauções padrão?
como hemorragia com risco
• Vejo, ouço, cheiro ou sinto algo perigoso?
de vida, obstrução das vias
• O Comando Médico foi estabelecido?
aéreas, parada cardíaca ou se a
cena se tornar muito • Quantos pacientes?
perigoso. Os membros da equipe • São necessários pessoal ou recursos adicionais?
devem realizar as intervenções
• É necessário equipamento especializado para resgatar ou cuidar do(s) paciente(s)?
críticas necessárias enquanto você
completa a pesquisa primária. • Qual é o mecanismo de lesão (MOI) aqui?
• O MOI é generalizado ou focado?
• Dê quaisquer instruções de ventilação • O MOI é potencialmente fatal?
ou administração de oxigênio assim
que concluir a avaliação da respiração.
• A hiperventilação profilática não é

recomendada para Impressão geral
pacientes com LOC diminuído.
• Qual é a minha impressão geral do paciente quando me aproximo? (Seu julgamento subjetivo
Use-o apenas para pacientes com
quanto à gravidade da situação faz parte dessa impressão.)
traumatismo craniano que
apresentem sinais de síndrome de • Existe sangramento externo óbvio com risco de vida que deve ser tratado agora
hérnia cerebral (ver Capítulo 12). (C-ABC)?
• Auxiliar as ventilações em
qualquer pessoa que tenha respiração Nível de consciência (AVPU)
inadequada (menos de 10 respirações
por minuto, movendo pouco ou nenhum • Apresente-se e diga: “Estamos aqui para ajudá-lo. Você pode nos dizer o que
ar, ou CO2 expirado ocorrido?"
[etCO2] superior a 45 mmHg).
• Tente ficar no campo de visão do paciente para evitar que ele vire a cabeça.
Confirme o volume corrente adequado
com base na subida e descida do tórax. • A partir da resposta do paciente, qual é o AVPU (alerta, voz, dor, sem resposta)
Avaliação?
• Dê oxigênio a todos os pacientes

politraumatizados. Em caso de Via aérea
dúvida ou uma leitura do oxímetro
• A via aérea está aberta e desobstruída?
de pulso inferior a 94%, administre
oxigênio. • O paciente consegue manter suas próprias vias aéreas?
(continua na página 66) • Ouço sons anormais das vias aéreas, como ronco, gorgolejo ou estridor?

Ampliação das Ações Críticas
Perigos 1. Estabelecer Comando Médico 2.
Número de pacientes Usar EPI se não for feito 3. Controlar
Riscos 4. Solicitar recursos
adicionais 5. Iniciar Triagem em
Mecanismo de Lesão
Evento Multipaciente
EPI - Precauções Padrão

Impressão geral da posição do paciente
Hemorragia exsanguinante? Gaze hemostática torniquete 3. Via aérea
aberta 4. Ventilações auxiliares 5.
Oxigênio 6. Iniciar RCP, se necessário
Nível de Consciência Queixa
7. Extração rápida?
Principal CABC Via
Hemorragia externa
controlada?

Mecanismo de Ações Críticas—Pesquisa Rápida de Trauma 1.

Lesão? Descomprimir Pneumotórax Tensional 2. Selar
Ferimento Torácico 3. SMR se indicado após o
exame

Localizado
MOI
Rápido Focado
Exame
de Reavaliação/Pesquisa Secundária
Enquete

SIM
Completar a pesquisa secundária 2.
Crítico
Estabelecer IV em rota 3. Monitoramento 4.
(carregar e ir)
Exame de reavaliação 5. Talas/Tratamento
Situação?
de feridas
NÃO

Realize quando: • Exame Detalhado • Da cabeça
A condição do paciente aos pés • Procurando por
mudar • Você mover o lesões adicionais ou perdidas
paciente • Você concluir a
intervenção
Figura 3-1 Etapas na avaliação do paciente traumatizado.

Respirando
PÉROLAS • O paciente está respirando normalmente?
Pesquisa primária do ITLS • Qual é a profundidade da taxa e a qualidade da respiração?
(Contínuo)
• Os tubos endotraqueais são Circulação

o melhor método para proteger as vias
aéreas e gerenciar a assistência • O sangramento externo com risco de vida é controlado?
ventilatória do paciente adulto. Outros • Qual é a frequência e a qualidade do pulso no pescoço e no pulso?
métodos podem ser eficazes, mas não são
• Qual é a cor da pele, condição e temperatura?
como seguro.
Decisão
• Se a restrição de movimento da coluna
vertebral (SMR) for indicada, transfira o • Esta é uma situação crítica?
paciente para a maca de apoio ou colher
assim que a Pesquisa Primária do ITLS for
• A restrição de movimento da coluna (SMR) está indicada?
concluída. • O mecanismo de lesão ou quaisquer achados de avaliação inicial indicam a necessidade de uma
pesquisa rápida de trauma?
• Quando o ITLS Primário Consulte também a Tabela 3-1.
A pesquisa está concluída, decida se o
paciente é crítico ou estável. Estado mental
alterado, desconforto respiratório e/ou sinais Tabela 3-1 Avaliação de Trauma: Árvore de Decisão de Tratamento
e sintomas de choque indicam uma condição
crítica. Avaliação Ação
TAMANHO DA CENA
• Comunique-se com a direção médica e a
Segurança Coloque luvas, roupas de proteção; remover perigos ou paciente de perigos
unidade receptora antecipadamente se
você tiver um paciente crítico.
Número de pacientes Peça ajuda, se necessário
• Se o paciente tiver um problema crítico Extriction/resgate necessário Solicitar equipamentos/recursos especiais, se necessário
situação de trauma, coloque-os na
ambulância e inicie o transporte. (Transporte Mecanismos de lesão Suspeite de lesões apropriadas (por exemplo, coluna cervical)
de pacientes grávidas levemente inclinadas IMPRESSÃO GERAL Comece a estabelecer prioridades

para a esquerda.)
Idade, sexo, peso
Posição (nos arredores, posição/postura Reposicione conforme necessário

• Se for absolutamente necessário,
certas intervenções críticas do corpo)
pode ter que ser feito antes do transporte. Atividade

Lembre-se de que você está trocando
Lesões graves óbvias
minutos do Período Dourado do paciente
por esses procedimentos. Use o bom Sangramento maior Pressão direta +/– agente hemostático ou torniquete
senso. Isso pode incluir o estabelecimento
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
de uma via aérea, ventilação, administração
de oxigênio, controle de sangramento Alerta/responde à voz Iniciar restrição de movimento da coluna cervical, se indicado por
externo grave, selagem de feridas mecanismo perigoso de lesão

torácicas penetrantes abertas,
Não responde à voz Estabelecer restrição de movimento da coluna cervical
descompressão de um pneumotórax
VIA AÉREA Você deve corrigir os problemas das vias aéreas à medida que os encontra!
hipertensivo, estabilização de objetos
empalados e embalagem com uso de SMR
Ronco Empuxo de mandíbula modificado
quando indicado.
borbulhante Sucção
Estridor Intubar, confirmar a colocação do tubo e aplicar capnografia de forma

de onda, se disponível
• Para pacientes em trauma Silêncio Tente ventilar; se não tiver sucesso:

parada cardíaca, abordar as causas tratáveis
e, em seguida, determinar se deve continuar - Reposição; iniciar a retirada rápida
o tratamento
– Visualize
ressuscitação (ver Capítulo 16).
Tabela 3-1 (continuação)

PÉROLAS
Avaliação Ação
Silêncio (continuação) – Sucção (Contínuo)
– Considerar a remoção de corpo estranho

• As indicações para
– Descompressão do pneumotórax hipertensivo
descomprimir um pneumotórax
– Iniciar ventilação com bolsa-máscara e considerar ASG ou intubação, confirmar a hipertensivo incluem sinais de pneumotórax
colocação do tubo e aplicar capnografia de forma de onda, se disponível hipertensivo e mais de um dos seguintes:
desconforto respiratório e cianose, perda de
– Considerar ventilação por jato translaríngeo ou cricotireoidotomia
pulso radial (choque óbvio), perda de
RESPIRANDO Se a ventilação for inadequada, auxilie as ventilações. consciência ou nível de consciência
obviamente decrescente.
Ausente Ventile duas vezes (verifique o pulso antes de continuar a ventilação
10-12 respirações por minuto com oxigênio)
68 Ventilação assistida a 10-12 respirações por minuto com oxigênio
Baixo volume corrente Ventilação assistida a 10-12 respirações por minuto com oxigênio • A menos que o paciente esteja
preso ou a ambulância não chegou ao local,
Trabalhado Oxigênio por não rebreather a 15 LPM; ajudar conforme necessário
inicie a terapia intravenosa enquanto transporta
Normal ou rápido Considere o oxigênio o paciente para a unidade de recebimento.
CIRCULAÇÃO
PULSO RADIAL
Ausente Verifique o pulso carotídeo (veja abaixo); nota choque tardio
Presente Taxa e qualidade da nota
Bradicardia Considere choque espinhal, traumatismo craniano
Taquicardia Considere choque hipovolêmico
Considere a necessidade de tratamento da dor
Considere monitor cardíaco
PULSO CARÓTIDO Verifique se não há pulso radial
Ausente Iniciar RCP e ventilação com oxigênio, considerar intervenção imediata, transporte
ou término da ressuscitação
Presente Taxa e qualidade da nota
Bradicardia Considere choque espinhal, traumatismo craniano
Taquicardia Considere choque tardio
COR E CONDIÇÃO DA PELE
Pálido, fresco, pegajoso Considere choque hipovolêmico
Cianose Reavaliar a assistência ventilatória e considerar a intubação
SANGRAMENTO
Pressão direta + > - agente hemostático, torniquete
CABEÇA
Principais lesões faciais Considere a intubação
PESCOÇO
Inchaço, hematomas, retração Considere a intubação
Distensão da veia do pescoço Considerar pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco
Desvio traqueal Considere pneumotórax hipertensivo
Sensibilidade, deformidade ou estado mental Aplicar colar cervical

alterado
PEITO Inspecionar e palpar
Simétrico, estável Continuar exame
(contínuo )
Tabela 3-1 Avaliação do Trauma: Árvore de Decisão de Tratamento (continuação)
Avaliação Ação
Contusões, crepitação Considerar monitoramento cardíaco precoce
Feridas penetrantes Aplicar selo torácico ou curativo oclusivo
Movimento paradoxal Estabilizar o mangual; considerar intubação precoce
SONS DE RESPIRAÇÃO
Presente e igual Continuar exame
Desigual Percutir o tórax para determinar pneumotórax versus hemotórax
Se indicado, inicie a descompressão torácica com agulha
TONS DO CORAÇÃO Nota para comparação posterior
Abafado com JVD e bilateral Considerar tamponamento pericárdico

sons de respiração
ABDÔMEN, PELVE, PARTE SUPERIOR
Se abdome sensível, pelve instável ou fraturas Antecipar o desenvolvimento do choque

bilaterais do fêmur:
POSTERIOR
Lesões identificadas Gestão adequada de lesões identificadas
Transferência para a coluna vertebral
Transporte imediatamente se houver uma situação crítica de trauma
AMOSTRA DE HISTÓRICO Obtenha e registre
SINAIS VITAIS Medir e registrar o nível de consciência, respiração, pulso, pressão arterial,
oximetria de pulso, temperatura e nível de desconforto
Sistólica 690 com sinais de choque Considerar fluidoterapia IV a caminho do hospital
Sistólica 680 Fluidoterapia IV a caminho do hospital
Sistólica 660 Tratar choque profundo; considerar RCP
Aumento da pressão arterial sistólica e Considere o aumento da pressão intracerebral; manter a pressão arterial sistólica
diminuição da frequência cardíaca de 110-120; considerar o ajuste das ventilações para manter uma etCO2 de
30–35 mmHg
ALUNOS
Desigual Suspeite de lesão na cabeça a menos que o paciente esteja alerta, então suspeite de
lesão ocular
Desigual ou dilatado e fixado com Dê 100% de oxigênio; não deixe o paciente ficar hipotenso (PA sistólica alvo de
GCS 68 110-120); intubação e hiperventilação em frequência para manter 30–35 mmHg
(16–20 respirações por minuto se não for possível medir etCO2 ou em
frequência para manter etCO2 de 30–35 mmHg) (pupilas desiguais ou pupilas

dilatadas e fixas e
GCS 68 são sugestivos de hérnia cerebral)
Pontual (com frequência respiratória 68) Considere naloxona
Dilatado/reativo (com GCS 68) Dê 100% de oxigênio; considerar intubação; ventilar a 10–12 respirações por
minuto ou manter etCO2 de 35–45
Escore da Escala de Coma de Dê 100% de oxigênio; não deixe o paciente ficar hipotenso (PA sistólica alvo de
Glasgow (para LOC diminuído) 110-120); considerar durante o transporte
68
Tabela 3-1 (continuação)
Avaliação Ação
Considerar hiperventilação apenas se o paciente apresentar sinais de

herniação:
– GCS 68 com postura extensora
– GCS 68 com assimetria pupilar ou não reatividade
– GCS 68 com queda subsequente de mais de 2 pontos
Todos os pacientes com LOC diminuído Considere a oxigenação; verifique se há dispositivos de identificação médica, observe
a presença de adesivos de medicação e obtenha o nível de glicose no sangue
Pesquisa Rápida de Trauma (Ver

Figura 3-2.)
Cabeça e pescoço
• Existem feridas óbvias na cabeça ou no pescoço? • Há
deformidade ou sensibilidade no pescoço? • As veias
do pescoço estão distendidas? • A traqueia parece estar
na linha média ou desviada?
Peito
• O tórax é simétrico? • Se não,
há movimento paradoxal? • Existe algum
trauma contuso ou penetrante óbvio? • Existem feridas de
sucção (abertas)? • Há sensibilidade, instabilidade ou
crepitação (TIC) da parede torácica? • Os sons respiratórios estão presentes e
iguais? • Se os sons respiratórios não forem iguais, o tórax é hiperressonante
(pneumotórax) ou abafado
(hemotórax) à percussão? • Os
sons cardíacos são normais ou anormais (distantes, abafados)?
Abdômen
• Existem lesões óbvias ou descoloração? • O
abdome está dolorido, rígido ou distendido?
Pélvis
• Existem feridas ou deformidades óbvias? •
Existe TIC?
Pernas Superiores
• Existem feridas óbvias, inchaço ou deformidade? • Há
sensibilidade, instabilidade ou crepitação?
Pernas e braços inferiores

• Existem feridas óbvias, inchaço ou deformidade? • Há
sensibilidade, instabilidade ou crepitação? • O paciente
consegue sentir/mover os dedos das mãos e dos pés?
Figura 3-2 A Pesquisa Primária do ITLS,

incluindo a pesquisa rápida de trauma.
TAMANHO DA CENA
Mecanismo de Lesão
-------------------------------------------------- ------ -------------------------------------------- -----------
AVALIAÇÃO INICIAL
IMPRESSÃO GERAL
LUGAR, COLOCAR
(AVPU)
VIA AÉREA
RESPIRAÇÃO
CIRCULAÇÃO
-------------------------------------------------- ------ -------------------------------------------- -----------
CABEÇA E PESCOÇO
Desvio Traqueal?

Tons de coração
ABDÔMEN
PÉLVIS
Motor e Sensorial
POSTERIOR

SINAIS VITAIS
Tamanho
Olhos, Voz, Motor

Posterior
• Este exame é realizado durante a transferência para a prancha rígida para SMR ou remoção do
a prancha vertebral após a movimentação do paciente.
• Existem feridas, sensibilidade ou deformidade no lado posterior do paciente?
Decisão
• Existe uma situação crítica?
• Este paciente tem pneumotórax hipertensivo ou ferimento penetrante no tórax

descompressão ou aplicação de um selo torácico?
• Devo levar o paciente para a ambulância agora?
• Existem intervenções que devo delegar ou realizar agora?
História
• Qual é o histórico SAMPLE (se ainda não foi obtido)?
• Verifique o PQRST, se não for feito: Provocação, Qualidade, Radiação, Gravidade e Tempo
Sinais vitais de linha de base

• Os sinais vitais indicam condição estável ou instável?
• Estado mental (AVPU)?
• Respirações
• Pulso
• Pressão arterial
• Oximetria de pulso e capnografia, se disponível
• Temperatura
• Nível de desconforto/dor
Incapacidade
• Realize este exame agora se houver alteração do estado mental (AMS). Caso contrário, adie
este exame até que você realize a Pesquisa Secundária do ITLS.
• Se o paciente tem AMS, as pupilas são iguais e reativas?
• Qual é o escore da Escala de Coma de Glasgow ou Escore Motor de Glasgow?
• Existem sinais de herniação cerebral (inconsciente, pupila(s) dilatada(s), hipertensão, bradicardia,
postura)?
• O paciente possui dispositivo de identificação médica?
• Qual é a leitura de glicose?
Procedimento

Durante a aula de ITLS, serão usados pequenos cenários intervenções. Cada membro da equipe deve praticar ser líder
escritos juntamente com um modelo para simular o paciente. de equipe pelo menos uma vez. As informações críticas
Você se dividirá em equipes para praticar a realização do Exame representam as respostas que você deve buscar em cada etapa
de Reavaliação do ITLS, tomando decisões críticas e do exame.
Exame de Reavaliação do ITLS - Informações

PÉROLAS Críticas
As perguntas a seguir são apresentadas na ordem em que devem ser feitas ao realizar o exame. Em um
• Repita o ITLS paciente multitraumatizado instável, esta é a informação mínima que você precisará ao realizar cada etapa
Exame de reavaliação: do exame (Figura 3-3).
• Se a condição do paciente mudar
Mudanças Subjetivas
• Se você fizer uma • Pergunte ao paciente se ele está se sentindo melhor ou pior agora?
intervenção
• Se você mover o paciente Estado mental

(cena para ambulância,
ambulância para o pronto- • O que é o LOC?
socorro do hospital)
• Qual é o tamanho pupilar? Eles são iguais? Eles reagem à luz?
• Permaneça calmo e pense.
• Se o estado mental estiver alterado, qual é a glicemia da ponta do dedo (se ainda não tiver feito) e
Seu conhecimento, treinamento e
preocupação são os mais importantes qual é a pontuação da Escala de Coma de Glasgow agora?
ferramentas importantes que você carrega.

Reavaliar ABCs
• Registre os sinais vitais (pulso, frequência respiratória e pressão arterial)
• Via aérea
• O som da respiração é anormal (ronco, gorgolejar, estridor)?
• Se houver queimaduras no rosto, há sinais de lesão por inalação?
• Respiração e circulação
• Qual é a frequência e a profundidade da respiração?
• Qual é a frequência e a qualidade do pulso?
• Qual é a pressão arterial?
• Qual é a cor da pele, condição e temperatura (preenchimento capilar em crianças)?
• Existe algum sangramento externo controlado?
• Pescoço
• As veias do pescoço estão normais, planas ou distendidas?

• Se distendida, a traqueia está na linha média ou desviada?
• Há aumento do inchaço do pescoço?
• Peito
• Os sons respiratórios estão presentes e iguais?

• Se os sons respiratórios forem desiguais, o tórax está hiper-ressonante ou surdo?
• Os sons cardíacos ainda estão normais ou ficaram abafados?
• Abdômen (se o mecanismo sugerir uma possível lesão)
• Existe alguma ternura?
• Há proteção abdominal, distensão ou rigidez?
• Avaliação de lesões identificadas
• Houve alguma mudança na condição de qualquer uma das lesões que
foi encontrado?
• Verifique todas as intervenções concluídas.

• O tubo endotraqueal ainda está patente e na posição correta?
• A taxa de oxigênio está correta?
• A tubulação de oxigênio está conectada e há oxigênio no tanque?
• Os IVs estão funcionando na taxa correta?
• A bolsa IV contém o fluido correto?
• A ferida aberta no peito ainda está selada?
• A agulha de descompressão ainda está funcionando?

• Algum dos curativos está encharcado de sangue? • As talas
estão bem posicionadas? • O objeto empalado ainda está
bem estabilizado? • A paciente grávida está inclinada de 20
a 30 graus para a esquerda da paciente? • O monitor cardíaco está conectado e
funcionando? • O oxímetro de pulso está conectado e funcionando? • O
capnógrafo está conectado e funcionando?
EXAME DE REAVALIAÇÃO DE ITLS
LUGAR, COLOCAR
DESLIGADO/PU
Alunos
Glicose de dedo
Olhos, voz, movimento
SINAIS VITAIS
Oxímetro de pulso, monitor cardíaco, monitor de CO2 , temperatura
VIA AÉREA
Patência? Se o paciente queimado, avaliar os sinais de lesão por inalação
RESPIRAÇÃO
CIRCULAÇÃO
Examinar feridas
óbvias no pescoço, sensibilidade, inchaço e distensão

da veia do pescoço? Desvio Traqueal?
Examinar assimetria
do tórax (movimento paradoxal?), contusões, penetrações, sensibilidade, instabilidade,
crepitação
SONS DE RESPIRAÇÃO
(Presente? Igual? (Se desigual: Percussão)

Tons de coração
Examinar ABDÔMEN
Verifique novamente as LESÕES Identificadas
Verifique as INTERVENÇÕES
Tubo ET, oxigênio, IVs, selos em feridas torácicas, agulha de descompressão, talas e curativos,
objetos empalados, posição de pacientes grávidas
Verifique novamente os MONITORES
Cardíaco, Capnógrafo, Oxímetro de Pulso
Figura 3-3 O exame de reavaliação do ITLS.

Procedimento

Durante a aula de ITLS, serão usados pequenos cenários escritos da equipe deve praticar ser líder de equipe pelo menos uma vez.
juntamente com um modelo para simular o paciente. Você se As informações críticas representam as respostas que você deve
dividirá em equipes para praticar a realização da Pesquisa buscar em cada etapa do exame.
Secundária do ITLS. Cada membro
Pesquisa Secundária do ITLS -

Informações Críticas
Como regra geral, você deve repetir rapidamente a avaliação inicial antes de iniciar a Pesquisa
Secundária do ITLS. Você pode fazer isso enquanto seu companheiro de equipe verifica os sinais vitais.
PÉROLAS Se você fizer as perguntas certas, obterá as informações necessárias para tomar as decisões críticas
Pesquisa Secundária do ITLS necessárias no manejo de seu paciente. As perguntas a seguir são apresentadas na ordem em que você
deve se fazer ao realizar a pesquisa secundária. Essas são as informações mínimas que você precisará
• Pacientes críticos recebem uma
Pesquisa Secundária do ITLS a ao realizar cada etapa do exame (Figura 3-4).
caminho do hospital, se houver tempo.
• Pacientes estáveis podem receber
uma Pesquisa Secundária do
AMOSTRA Histórico
ITLS no local ou durante o Complete o histórico SAMPLE agora, caso ainda não o tenha feito.
transporte.
• Qual é a história do paciente?
• Transporte imediatamente se
seu exame detalhado revela • Durante a avaliação, procure pistas sobre o histórico do paciente: informações médicas
qualquer uma das situações etiquetas de informação, dispositivos implantados e adesivos de medicação.
críticas de trauma.
• Pacientes críticos não devem ter Sinais Vitais e Repetir a Avaliação Inicial
talas de tração aplicadas no local,
que demoram muito. • Impressão geral
• O paciente parece melhor, pior ou inalterado?
• Via aérea
• O som da respiração é anormal (ronco, gorgolejar, estridor)?
• Respirando
• Qual é a frequência e a profundidade da respiração?
• A respiração está normal?
• Circulação
• Qual é a pulsação e a pressão arterial?

• Qual é a cor da pele, condição e temperatura (preenchimento capilar em crianças)?
• Todo o sangramento externo ainda está controlado?
Exame neurológico
• O que é o LOC?
• Se o estado mental estiver alterado, qual é a glicemia (se já não tiver feito)?
• Os alunos são iguais? Eles respondem à luz?
• O paciente consegue mover os dedos das mãos e dos pés?
• O paciente pode sentir que você toca seus dedos das mãos e dos pés?
• Qual é a pontuação da Escala de Coma de Glasgow (se estado mental alterado)?
PESQUISA SECUNDÁRIA DO ITLS
AVALIAÇÃO INICIAL
IMPRESSÃO GERAL O paciente
parece melhor, pior ou inalterado?
LUGAR, COLOCAR
DESLIGADO/PU
VIAS
AÉREAS (CONSIDERAR CONTROLE C-SPINE)
Ronco, Gorgolejo, Estridor, etc.; Silêncio
RESPIRAÇÃO
PULSO RADIAL – CARÓTIDA se não houver radial
Presente? Taxa, Ritmo, Qualidade da Cor da Pele,
Temperatura, Umidade; Enchimento capilar
-------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ---------------------------
EXAME DETALHADO
SINAIS VITAIS
Considere oxímetro de pulso, monitor cardíaco, monitor de CO2 , açúcar no sangue, temperatura, prn
(Olhos, Voz, Movimento); Estado emocional
Examinar Cabeça
DCAP-BLS, TIC
(Alunos, Sinal de Batalhas, Olhos de Guaxinim, Drenagem de orelhas ou nariz
Examinar pescoço
DCAP-BLS, TIC Distensão da veia do pescoço? Desvio Traqueal?
Examinar CAIXA
Assimetria, movimento paradoxal, DCAP-BLS, TIC
Presente? Igual? (Se desigual: percussão) Sons de respiração anormais?

Tons de coração
Examinar ABDÔMEN
Examinar PELVE
DCAP-BLS, TIC
Examinar EXTREMIDADES INFERIORES/SUPERIOR
DCAP-BLS, TIC, PMS Distal
POSTERIOR
Examinar apenas se não for feito na Pesquisa Primária
DCAP-BLS, TIC
Figura 3-4 A Pesquisa Secundária do ITLS.

Exame detalhado
• Cabeça
• Existe DCAP-BLS ou TIC da face ou cabeça?
• O sinal de Battle ou os olhos de guaxinim estão presentes?

• Há drenagem de sangue ou fluido dos ouvidos ou nariz?
• Há palidez, cianose ou diaforese?
• Pescoço
• Existe DCAP-BLS ou TIC do pescoço?
• As veias do pescoço estão normais, planas ou distendidas?
• A traqueia está na linha média ou desviada?
• Peito
• Existe DCAP-BLS do tórax?
• Existe algum TIC das costelas?

• Existem feridas abertas ou movimentos paradoxais?
• Os sons respiratórios estão presentes e iguais?
• Existem sons respiratórios anormais?
• Se os sons respiratórios não forem iguais, o tórax é hiper-ressonante ou monótono?

• Os sons cardíacos estão normais ou diminuídos?
• Se o paciente estiver intubado, o tubo endotraqueal ainda está em boa posição?

• Abdômen
• Existe DCAP-BLS do abdome?
• O abdome está dolorido, rígido ou distendido?

• Pélvis
• Se a pélvis já foi examinada durante a Pesquisa Primária do ITLS, não

outro exame deve ser feito.
• Se houver suspeita de lesão pélvica, procure sangue no meato uretral e/ou reto
• Extremidades inferiores
• Existe DCAP-BLS ou TIC das pernas?

• Existe PMS normal?
• A amplitude de movimento é normal? (opcional conforme apropriado)

• Extremidades superiores
• Existe DCAP-BLS dos braços?
• Existe PMS normal?
• A amplitude de movimento é normal? (opcional conforme apropriado)
Procedimento
Avaliação e gerenciamento de pacientes

Cenários curtos de trauma escritos serão usados juntamente com curso. Espera-se que você use todos os princípios e técnicas
um modelo para simular o paciente. Você será dividido em equipes ensinados neste curso ao gerenciar esses pacientes simulados.
para praticar o gerenciamento de situações de trauma simulado Para se familiarizar com o procedimento de avaliação, você receberá
usando os princípios e técnicas ensinados no curso. Você será uma cópia de um cenário e uma folha de notas. Revise o Capítulo
avaliado da mesma maneira no segundo dia do 2 e as pesquisas anteriores neste capítulo.
Regras Básicas para Ensino e Avaliação

1. Você poderá ficar junto em vários grupos de provedores (grupos de tamanhos diferentes são
permitidos até quatro) durante as estações de prática e avaliação.
2. Você terá vários cenários de prática. Isso permite que cada membro da equipe
ser líder de equipe pelo menos uma vez.
3. Você será avaliado como líder de equipe pelo menos uma vez.
4. Você ajudará como membro da equipe de atendimento de emergência durante os outros cenários
em que outro membro de sua equipe estiver sendo avaliado como líder de equipe. Você pode
ajudar, mas o líder da equipe deve realizar todas as avaliações. Isso oferece um total de seis
cenários para aprender: três práticas, uma avaliação e duas assistências enquanto outras são
avaliadas.
5. Espere do lado de fora da porta até que o instrutor saia e lhe dê seu cenário.
6. Você poderá examinar seu equipamento antes de iniciar o exame.
7. Certifique-se de perguntar sobre a segurança da cena se não for fornecida no cenário e aplicar sua
equipamento de proteção pessoal.
8. Pergunte ao seu instrutor o que você vê ao se aproximar. (Qual é o meu geral
impressão?)
9. Se você tiver um modelo vivo para simular o paciente, você deve conversar com essa pessoa da
mesma forma que falaria com um paciente real. É melhor explicar o que você está fazendo
enquanto examina o paciente. Seja confiante e tranquilizador.
10. Você deve perguntar ao seu instrutor coisas que você não consegue descobrir com seu paciente.
Exemplos são a pressão arterial, o pulso e os sons respiratórios.
11. Feridas e fraturas devem ser curadas ou imobilizadas como se fossem reais. Os procedimentos
devem ser feitos corretamente (como pressão arterial, torção, amarração e imobilização).
12. Se você precisar de um equipamento que não está disponível, pergunte aos seus instrutores. Elas
pode permitir simular o equipamento.
13. Durante a prática e avaliação, você pode ir (ou pode ser direcionado) a qualquer estação, mas não
pode ir à mesma estação duas vezes.
14. Você será avaliado no seguinte:
uma. Avaliação da cena
b. Avaliação do paciente
c. Manejo do paciente
d. Uso eficiente do tempo
e. Liderança
f. Julgamento
g. Capacidade de resolução de problemas
h. Interação do paciente
15. Quando você terminar seu cenário de teste, não haverá discussão sobre o caso. Se você tiver
alguma dúvida, ela será respondida após a reunião do corpo docente no final do curso.
4
Controle de
Hemorragia e Choque
Raymond L. Fowler, MD, FACEP
John T. Stevens, EMT-P Melanie
J. Lippmann, MD, FACEP
choque e controle de sangramento Controle de sangramento e atordoamento
Controle de hemorragias e choque Investigação e tratamento do choque
Pare de sangrar e choque
Choque e Controlo de Hemorragia
Gerenciamento de sangramento e choque

Controle de sangramento e choque
Objetivos
Termos chave
choque hemorrágico, pág. 79 capítulo, você deverá ser capaz de:
agentes hemostáticos, p. 84 1. Liste os quatro componentes das necessidades do sistema vascular
choque hipovolêmico, p. 80 sário para perfusão tecidual normal.
choque mecânico e cardiogênico, p. 82 2. Descreva os sintomas e sinais de choque na ordem em que se

desenvolvem, distinguindo o choque compensado do não compensado.
choque neurogênico, pág. 85
pressão de pulso, pág. 80

3. Descreva as três síndromes de choque clínico comuns.
ácido tranexâmico (TXA), e. 91
4. Explicar e comparar a fisiopatologia da
vasoconstrição, pág. 81
hemorrágico, mecânico (obstrutivo), cardiogênico,
e choque distributivo.
5. Descreva a gestão do seguinte:
uma. Hemorragia que pode ser controlada
b. Hemorragia que não pode ser controlada
c. Síndromes de choque não hemorrágico
6. Discutir o uso de torniquetes e agentes hemostáticos

para hemorragia de extremidades não controlada.
CAPÍTULO 4 Controle de Hemorragia e Choque 79
7. Discutir as indicações atuais para o uso de fluidos intravenosos e
ácido tranexâmico no tratamento do choque hemorrágico.
8. Reconhecer as vantagens que podem ser obtidas com o uso de

ferramentas como ECG (incluindo 12 derivações), CO2 expirado
monitoramento e níveis de lactato.
A avaliação e o manejo do choque têm sido objeto de intensa pesquisa por décadas. Com isso, continuam a
ser feitas mudanças nas recomendações para o tratamento pré-hospitalar do paciente em choque,
principalmente o hemorrágico. A experiência das forças armadas dos EUA e seus parceiros de coalizão nas choque hemorrágico: choque
guerras do Iraque e do Afeganistão levou a um novo pensamento na gestão de hemorragias com risco de vida. causado por sangue insuficiente
Este capítulo revisa o conhecimento atual sobre choque. Ele também oferece os resultados de pesquisas dentro do sistema vascular.
recentes sobre a fisiopatologia e tratamento do choque no paciente traumatizado e em pacientes com vários
outros estados de choque.
O choque é definido como um estado de hipóxia tecidual devido à redução do fornecimento de oxigênio e/ou
aumento do consumo de oxigênio ou utilização inadequada de oxigênio. Isso ocorre mais comumente quando
há insuficiência circulatória por hipotensão, o que reduz a perfusão tecidual. O choque pode ser inicialmente
reversível, mas deve ser reconhecido e tratado imediatamente para evitar a progressão para disfunção orgânica
irreversível. Referimo-nos aos três estágios do choque como compensado, descompensado e irreversível.
Uma ambulância ALS foi despachada para um bar Antes de prosseguir, considere estas questões:
onde um cliente foi esfaqueado.
O tamanho da cena revela que a polícia está no
• Como você abordaria esse paciente?
local, limpou o bar e está questionando os
transeuntes. O dimensionamento da cena revela que • Que tipo de avaliação você faria?
o corpo de bombeiros está no local e não há outros
riscos.
• O que você faria primeiro?
• Esta é uma situação de carga e partida?

Como o local é seguro e o mecanismo de lesão
(esfaqueada) é conhecido, a equipe veste • Que lesões potenciais este paciente poderia
equipamentos de proteção individual. tenho?
Ao entrar no bar, eles veem uma vítima do sexo
masculino sentada no chão em uma poça de sangue.
capítulo. Então, no final do capítulo, descubra como
À medida que se aproximam do paciente, cada um carrega
os prestadores de cuidados de emergência
equipamentos essenciais de atendimento ao trauma.
administraram os cuidados desse paciente.
80 CAPÍTULO 4 Controle de Hemorragia e Choque
Fisiopatologia do Choque
PÉROLAS A perfusão normal dos tecidos do corpo requer quatro componentes intactos. Eles são os seguintes:
CABC?
Não confunda o imediato
• Volume adequado de fluido no sistema vascular: glóbulos vermelhos e plasma
atenção ao sangramento com o AHA/
ILCOR “CABC” para parada cardíaca,
• Troca de ar adequada nos pulmões para permitir que o oxigênio entre no sangue: oxigenação
onde “C” significa compressões. e vascularização pulmonar.
CONTROLAR hemorragias com risco • Um sistema vascular intacto, funcional e desobstruído para fornecer
de vida. sangue por todo o corpo: os vasos sanguíneos
• Uma bomba em funcionamento: o coração
Se algum desses fatores estiver ausente, resultará em choque. Podemos olhar para cada um desses fatores
como quatro tipos distintos de choque:
choque hipovolêmico: choque 1. Choque hipovolêmico (hipovolemia absoluta)

causado por volume insuficiente uma. Hemorragia externa controlada
(sangue ou fluido) dentro do sistema b. Hemorragia externa – não controlada
vascular. c. Hemorragia interna
d. Outras causas de perda de volume intravascular, como diarreia grave (p.
era, norovírus, etc.)
2. Choque distributivo (hipovolemia relativa)

uma. Choque neurogênico
b. Causas médicas (por exemplo, anafilaxia, sepse, overdose)
3. Choque obstrutivo
uma. Tamponamento cardíaco

b. Pneumotórax hipertensivo
c. Embolia pulmonar maciça
4. Choque cardiogênico (falha da bomba)
PÉROLAS uma. Contusão cardíaca
Regras básicas
Choque mata. Procure por sinais Analisamos as causas comumente associadas ao trauma, o que pode causá-las, como elas se apresentam
precoces de choque e gerencie-o ao profissional de atendimento de emergência e, com base nessas diferenças, como reconhecê-las e tratá-
adequadamente. As regras básicas de las.
gerenciamento de choque são:
Como mencionado anteriormente, as fases de apresentação do choque são compensadas, descompensadas
• Manter as vias aéreas. e irreversíveis. O terceiro estágio, choque irreversível, envolve falência sistêmica de órgãos vitais. Este
• Manter a oxigenação e ventilação. estágio é mais comumente encontrado além do tempo em que os socorristas iniciais estão em contato com
a vítima.
• Controle o sangramento sempre O choque produz sinais e sintomas que você pode observar durante a avaliação do paciente.
que possível. O diagnóstico inicial do estado de choque muitas vezes pode ser feito a partir dos achados do exame físico.
• Manter a circulação através de uma Embora a pressão arterial deva ser monitorada com frequência para ajudar a determinar se a perfusão do
frequência cardíaca e volume órgão é adequada ou não, a hipotensão é um sinal tardio. Outras ferramentas de avaliação além da medição
intravascular adequados.
da pressão arterial devem ser usadas para reconhecer o choque precoce no paciente traumatizado.
Embora a resposta individual à hemorragia pós-traumática possa variar, muitos pacientes terão os seguintes
padrões clássicos de choque “precoce” e “tardio”:
• Choque precoce: é a perda de aproximadamente 15 a 25% do volume sanguíneo, no quadro de
pressão de pulso: a pressão que
hipovolemia. Isso é suficiente para estimular taquicardia leve a moderada, palidez, pressão de pulso
conduz o sangue através do estreitada, sede, fraqueza e, possivelmente, enchimento capilar retardado. No “choque precoce”, o corpo
sistema vascular. É calculada está “compensando” o insulto físico que está causando o problema (hemorragia, desidratação,
subtraindo a pressão arterial diastólica pneumotórax hipertensivo etc.).
da pressão arterial sistólica (PAS – • Choque tardio : O choque tardio é a perda de aproximadamente 30–45% do volume sanguíneo.
PAD = PP). É suficiente para causar hipotensão assim como os outros sintomas de choque listados
mais cedo. Quando ocorre “choque tardio”, significa que a capacidade do corpo de compensar o
insulto físico falhou. A hipotensão é o primeiro sinal de “choque tardio”. O paciente hipotenso,
então, está próximo da morte. A avaliação e o manejo agressivos devem ser fornecidos para evitar
a morte do paciente.
Abaixo estão os sinais e sintomas de choque precoce (compensado) e tardio (descompensado), neste
caso típico de choque hemorrágico.
PÉROLAS
Durante o choque compensado, o corpo ainda é capaz de manter a perfusão por mecanismo Sintomas de choque
compensatório e apresentará os seguintes sinais e sintomas:
Muitos dos sintomas observados
no choque resultam dos esforços
Choque compensado do corpo para compensar o mau
• Fraqueza e tontura - causadas pela diminuição do volume sanguíneo estado de perfusão. O sistema
nervoso simpático é estimulado e o
• Sede—causada por hipovolemia (especialmente com quantidades relativamente baixas de líquido
corpo libera epinefrina, uma
nos vasos sanguíneos)
catecolamina produzida pela glândula
• Palidez (cor pálida e branca da pele)—causada por catecolaminas adrenal.
vasoconstrição e/ou perda de glóbulos vermelhos circulantes
• Taquicardia—causada pelo efeito das catecolaminas no coração como o cérebro
aumenta a atividade do sistema nervoso simpático
vasoconstrição: a constrição
• Diaforese (sudorese)—causada pelos efeitos das catecolaminas nas glândulas sudoríparas
(estreitamento) das pequenas artérias
• Taquipneia ( frequência respiratória elevada)—causada pelo cérebro elevando a frequência
(chamadas arteríolas) para manter a
respiratória sob a influência de estresse, catecolaminas, acidose e hipóxia
pressão sanguínea e a perfusão dos
• Débito urinário diminuído – causado por hipovolemia, hipóxia e catecolaminas circulantes
órgãos vitais.
(importante lembrar nas transferências entre instalações)
• Pulsos periféricos enfraquecidos – o pulso “fio” (significa “fio”; as artérias na verdade encolhem em
largura à medida que o volume intravascular é perdido); causada por vasoconstrição, taquicardia e
perda de volume sanguíneo. Como resultado da vasoconstrição, você também pode ver uma
pressão de pulso estreita (por exemplo, 110/90)
Choque descompensado
• Hipotensão – causada por hipovolemia, absoluta ou relativa (veja os parágrafos posteriores para
uma discussão sobre hipovolemia relativa), pela diminuição do débito cardíaco observado no PÉROLAS
choque “obstrutivo” ou “mecânico” e/ou pela vasodilatação causada por condições como choque Hipotensão
neurogênico Choque é má perfusão, não
apenas hipotensão. A hipotensão é
• Estado mental alterado (confusão, inquietação, combatividade, inconsciência)—
um achado tardio, após a falha dos
causada por diminuição da perfusão cerebral, acidose, hipóxia e estimulação de catecolaminas
mecanismos de compensação.
• Parada cardíaca —causada por falência crítica de órgãos secundária à perda de sangue ou fluido,
hipóxia e, ocasionalmente, arritmia causada por estimulação de catecolaminas e/ou
ou baixa perfusão (que geralmente é fatal)
Avaliação da Taquicardia PÉROLAS

Um dos primeiros sinais de doença, e sem dúvida um dos mais comuns, é a taquicardia. Você será Taquicardia
frequentemente confrontado com o paciente com uma taxa de pulso elevada e deve fazer algum tipo Uma frequência de pulso
de distinção sobre a causa. persistentemente elevada em
repouso deve ser considerada
Primeiro, lembre-se de que você deve sempre tentar explicar por que um paciente tem taquicardia.
Uma taxa de pulso elevada (geralmente considerada acima de 100 em um adulto e mais alta em uma indicação de algo clinicamente
errado com o paciente, incluindo
idades mais jovens) nunca é normal. Os seres humanos podem aumentar transitoriamente seus
a possibilidade de hemorragia
pulsos no cenário de ansiedade, mas essa elevação rapidamente retorna ao normal ou flutua na taxa,
oculta. Tenha em mente, no
dependendo do aumento e diminuição do estado de ansiedade. entanto, que a ausência de
Em segundo lugar, lembre-se de que uma frequência cardíaca elevada é um dos primeiros sinais de choque. taquicardia não exclui o choque.
Assim, qualquer paciente adulto traumatizado com uma frequência de pulso sustentada acima de 100 deve ser
suspeita de hemorragia oculta até prova em contrário. Durante o Levantamento Primário do ITLS, uma
frequência de pulso maior que 120 deve ser uma “bandeira vermelha” para um possível choque.
Finalmente, alguns pacientes que estão em choque podem não desenvolver taquicardia. Pacientes com
hipotensão traumática podem desenvolver uma “bradicardia relativa”. Até 20% dos pacientes com
sangramento no abdome podem não apresentar taquicardia.
Outro ponto a considerar são os medicamentos do paciente lesionado. Esses medicamentos podem afetar
a frequência cardíaca intrínseca do paciente? Betabloqueadores ou medicamentos bloqueadores dos canais
de cálcio podem impedi-los de desenvolver taquicardia, mesmo com perda excessiva de sangue. O uso
dessas medicações pelo paciente deve sempre alertar o pré-hospitalar para avaliar todos os parâmetros
hemodinâmicos, não apenas a frequência cardíaca isoladamente. Assim, a ausência de taquicardia em um
paciente traumatizado nem sempre exclui choque. As crianças são incapazes de aumentar o volume sistólico
cardíaco, de modo que o débito cardíaco depende apenas da frequência cardíaca (débito cardíaco = volume
sistólico × frequência cardíaca). Crianças em choque descompensado podem desenvolver bradicardia, o
que pode ter um efeito devastador em sua capacidade de manter o fluxo sanguíneo para seus órgãos vitais.
As síndromes de choque
Anteriormente, mencionamos quatro tipos distintos de choque, quatro síndromes de choque. Eles podem
ser classificados de acordo com suas causas da seguinte forma:
• Choque de baixo volume (hipovolemia absoluta) é causado por hemorragia ou outra grande perda de
fluido corporal (diarreia, vômito e “terceiro espaçamento” devido a queimaduras, peritonite e outras
causas).
• Choque de alto espaço (hipovolemia relativa) é causado por lesão espinhal, síncope vasovagal, sepse,
anafilaxia e certas overdoses de drogas que dilatam os vasos sanguíneos e redistribuem o fluxo
sanguíneo para um volume vascular maior.
choque mecânico e cardiogênico: • O choque mecânico (choque obstrutivo) é causado por condições que impedem o enchimento do coração
choque produzido por condições que (tamponamento pericárdico, pneumotórax hipertensivo) ou algo obstruindo o fluxo sanguíneo pelos
afetam a capacidade do coração de pulmões (embolia pulmonar maciça).
bombear sangue; causada por um • O choque cardiogênico (falha da bomba) é causado por um coração danificado (contusão do miocárdio
coração danificado (contusão do ou infarto do miocárdio)
miocárdio) ou por condições que Existem diferenças notáveis na aparência dos pacientes com essas condições, e é fundamental que você
impedem o enchimento do coração esteja ciente dos sinais e sintomas que acompanham cada uma delas.
(tamponamento pericárdico, Entre essas diferenças estará a cor da pele (ou mucosas), fator que nos levará a falar sobre choque
pneumotórax hipertensivo). vermelho (ou rosa), branco e azul.
Choque Hipovolêmico (Hipovolemia Absoluta)

A perda de sangue por lesão é chamada de hemorragia pós-traumática. Além dos problemas das vias
aéreas, o choque hipovolêmico é uma das principais causas de morte evitável por lesão. A quantidade de
volume que os vasos sanguíneos podem conter é muitos litros a mais do que o que realmente flui através
da vasculatura. O sistema nervoso simpático (SNS) mantém os vasos contraídos, o que reduz o volume do
sistema vascular e mantém a pressão arterial alta o suficiente para perfundir os órgãos vitais. Se o volume
sanguíneo for perdido, “sensores” nos vasos principais sinalizam à glândula adrenal e aos nervos do SNS
para secretar catecolaminas. Esses hormônios causam vasoconstrição e, assim, encolhem ainda mais o
espaço vascular, mantendo a pressão de perfusão no cérebro e no coração. Se a perda de sangue for
pequena, o SNS pode encolher o espaço vascular o suficiente e aumentar a frequência cardíaca o suficiente
para manter a pressão arterial. Se a perda for grave, o espaço vascular não pode ser reduzido o suficiente
para manter a pressão arterial e ocorre hipotensão.
Normalmente, os vasos sanguíneos são elásticos e distendidos pelo volume que neles CHOQUE HIPOVOLÊMICO ABSOLUTO
se encontra. Isso produz um pulso da artéria radial que é cheio e largo. A perda de
sangue permite que a artéria encolha em largura, tornando-se mais filiforme em TAMANHO DA CENA
tamanho. O termo pulso filiforme significa que a largura real da artéria diminui, A cena é SEGURO?
tornando-se um pouco mais larga que um fio.
AVALIAÇÃO INICIAL
As vítimas de choque hipovolêmico geralmente apresentam taquicardia, são pálidas e
LUGAR, COLOCAR
têm veias cervicais planas. Então, se você encontrar uma vítima de trauma com uma
Possivelmente diminuído
frequência cardíaca rápida, pálida, com pulsos radiais fracos e veias planas no
Via aérea
pescoço, esse paciente provavelmente está sangrando por alguma lesão. Possivelmente roncando
Respirando
Choque hipovolêmico absoluto pode ser identificado em seu paciente durante a
Rápido e raso
Pesquisa Primária do ITLS (Figura 4-1). Pulsações
Rápido/rosqueado
Gestão Pele fria / pegajosa e pálida
Possivelmente hemorragia descontrolada

Pacientes em choque hipovolêmico devido a hemorragia podem ser geralmente
considerados como se enquadrando em uma das duas categorias a seguir: aqueles
com sangramento que você pode controlar (como muitas lesões nas extremidades) e
aqueles com sangramento que você não pode controlar (como hemorragia de Lesões Veias do pescoço
internas). Apartamento
Traquéia
Linha média
Hemorragia que pode ser controlada Peito
Primeiro, pare o sangramento! Observe que a avaliação do paciente na Pesquisa Pode ser normal
Primária do ITLS começa com a avaliação inicial, uma parte da qual o socorrista Possivelmente contusões ou ferimentos penetrantes
Sons de respiração
aborda imediatamente o sangramento externo com risco de vida (1) aplicando pressão
Normal ou diminuída unilateralmente com macicez à percussão
direta e, se necessário, (2) fazendo isso com o auxílio de um “curativo de combate” e, Abdômen
se não funcionar, (3) colocação de torniquete proximal ao sangramento da extremidade. Possivelmente sensível/rígido/distendido
Pélvis
Quando indicado, todas essas três etapas ocorrerão durante a avaliação inicial. Pode ser instável ou doloroso
Extremidades
Possivelmente fraturas do fêmur

Se o paciente apresentar sinais clínicos de choque que persistem após o controle
direto do sangramento, deve-se seguir os passos descritos no procedimento a seguir.
Figura 4-1 Choque hipovolêmico absoluto pode ser identificado
durante a Pesquisa Primária do ITLS.
Procedimento
Gerenciando o choque quando o sangramento foi controlado

1. Coloque o corpo do paciente na posição horizontal. perfusão, não “normalizar a pressão arterial”. Se os sintomas de
2. Administre oxigênio de alto fluxo, preferencialmente usando uma choque persistirem, continue a administrar fluido em bolus e
máscara sem respirador com reservatório. reavalie. Em alguns casos de hemorragia muito grave – por
causa da perda substancial de glóbulos vermelhos e do
3. Transporte imediatamente de forma segura e rápida.
fornecimento de oxigênio aos tecidos marcadamente prejudicado
4. Obtenha acesso IV com cateteres de grande calibre (calibre nº 16 – os sintomas e sinais de choque podem persistir apesar do
ou superior, se possível). Considere o acesso vascular intraósseo controle da hemorragia e da infusão de volume IV. Esses
(IO) se o paciente for crítico e você não conseguir estabelecer pacientes necessitam da transfusão rápida de sangue e
rapidamente uma linha intravenosa. hemoderivados.
5. Dê fluidos cristalóides (como solução salina normal 6. Coloque o paciente em um monitor de ECG no início
ou Ringer com lactato) como pequenos bolus de 500 mL avaliação e tratamento.
(pediátrico: 20 mL/kg) IV rapidamente e, em seguida, repita o
exame de reavaliação do ITLS. Verifique a restauração dos 7. Monitore o coração e aplique oximetria de pulso e capnografia de
forma de onda (se disponível).
pulsos periféricos. O objetivo é restaurar
Hemorragia externa que não pode ser controlada

Se você não conseguir parar um sangramento grave com pressão e não puder usar um torniquete (como em
lesões na virilha, axila, pescoço, face e couro cabeludo), você pode usar um dos agentes hemostáticos ,
agentes hemostáticos: agentes como QuikClot® Combat Gauze, Hemcon Dressing ou Celox ™, se disponível. (Consulte o Capítulo 5.)
químicos ou físicos que ajudam a Coloque o agente hemostático na ferida e mantenha uma pressão firme. Lembre-se sempre que o agente
interromper a hemorragia, facilitando a hemostático é um “adjuvante” para auxiliar no controle da hemorragia, e não um controle hemorrágico por si
só. Os agentes devem fazer parte de um “protocolo de controle de hemorragia” geral autorizado pelo diretor
coagulação do sangue no local do sangramento.
médico ou por protocolo estadual.
Ganhe acesso IV quando estiver a caminho. Considere o acesso vascular IO se o paciente for crítico e você
não conseguir estabelecer uma linha intravenosa (a colocação da cabeça do úmero do IO pode permitir taxas
PÉROLAS de fluxo mais rápidas). Dê apenas solução salina normal suficiente para manter uma pressão arterial alta o
Acesso IV
suficiente para perfusão periférica adequada. A manutenção da perfusão periférica pode ser definida como a
Não perca tempo de cena produção de um pulso periférico (como um pulso radial), a manutenção da consciência (assumindo que uma
para estabelecer acesso IV.
lesão cerebral traumática também não está presente) e a manutenção de uma “pressão arterial adequada”.
Considere o uso de acesso
Certamente a maioria dos pacientes jovens pode manter uma perfusão adequada com uma pressão arterial
vascular IO se o paciente for
sistólica de 80-90 mmHg, mas alguns especialistas agora defendem pressões ainda mais baixas.
crítico e você não puder obter acesso IV.
Tenha em mente que uma pressão sistólica mais alta pode ser necessária no cenário de uma lesão na cabeça
com pressão intracerebral aumentada e em pacientes com histórico de hipertensão. (Consulte o Capítulo 12.)
Confie na orientação médica local para obter orientações nesta situação.
Hemorragia Interna
O paciente com hemorragia interna descontrolada é a clássica vítima de trauma crítico que quase certamente
morrerá a menos que você seja transportado prontamente para uma instalação apropriada para hemostasia
cirúrgica rápida (controle do sangramento). Os resultados da pesquisa médica mais atual sobre o manejo de
pacientes com hemorragia interna exsanguinante é que não existe substituto para o controle cirúrgico do
sangramento.
A pesquisa sobre a administração de fluidos IV a pacientes com hemorragia não controlada indicou o seguinte:
• O uso de grandes quantidades de fluidos intravenosos no cenário de hemorragia interna não controlada
pode aumentar o sangramento interno e a mortalidade. Os fluidos intravenosos aumentam a pressão
arterial e também podem diluir os fatores de coagulação. Além disso, os fluidos intravenosos quase não
transportam oxigênio e não substituem os glóbulos vermelhos. A transfusão de sangue precoce é muito
importante em casos graves de choque hemorrágico.
• Qualquer atraso no fornecimento de transporte rápido de tais pacientes não deve ocorrer a menos que seja
absolutamente inevitável, como no caso de um paciente que necessite de desencarceramento prolongado
ou em um ambiente tático onde o transporte é atrasado. Sempre documente essas circunstâncias
cuidadosamente no relatório de atendimento ao paciente.
• Pacientes traumatizados moribundos (aqueles em choque muito profundo com pressão arterial sistólica
abaixo de 50 mmHg [ou seja, nenhum pulso pode ser sentido]) muitas vezes morrem, e a administração de
fluidos é indicada para manter algum grau de circulação, de acordo com o entendimento atual. O tratamento
dessa quantidade extrema de hemorragia pode superar as preocupações com o aumento da hemorragia
secundária ao uso dessas intervenções. No entanto, esta abordagem ainda é controversa. A direção
médica local deve orientar tal terapia até pesquisas adicionais.
As recomendações, portanto, para um paciente com provável hemorragia interna exsanguinante são descritas
a seguir.
Procedimento
Gerenciando o Choque Devido à Hemorragia Interna

1. Transporte imediatamente e de forma rápida e segura um pulso radial. A direção médica local deve orientar o que é prática
maneiras. aceitável neste cenário. Pesquisas recentes sugerem que a
2. Coloque o paciente na posição horizontal. ressuscitação volêmica seja mínima até que o controle da hemorragia
seja obtido (intervenção operatória). Os agentes hemostáticos não
3. Administrar oxigênio de alto fluxo.
são indicados para hemorragia interna.
4. Obtenha acesso IV com cateteres de grande calibre. Considere
o acesso vascular IO se não for possível estabelecer
rapidamente uma linha intravenosa. 5. Monitore o coração e aplique oximetria de pulso e capnografia
de forma de onda (quando disponível).
Administre solução salina normal suficiente para manter a perfusão
6. Realize os exames de reavaliação do ITLS e observe
periférica, administrando fluido suficiente—
de perto.
geralmente em bolus - para retornar um pulso periférico, como
Situações Especiais no Choque Hipovolêmico

Ferimento na cabeça
O paciente com traumatismo cranioencefálico (TCE) (escore de coma de Glasgow [GCS] de 8 ou menos) e
choque é uma situação especial. (Ver Capítulo 12.) A lesão cerebral traumática é agravada pelo choque.
Portanto, se necessário, adultos com suspeita de choque hemorrágico além de TCE devem ser ressuscitados
com fluidos até uma pressão arterial sistólica de 110 mmHg para manter uma pressão de perfusão cerebral
de pelo menos 60 mmHg. PÉROLAS
(Consulte o Capítulo 12.) Mecânico ou de alto espaço
Choque
Choque de alto espaço (hipovolemia relativa)
Procure por sinais de choque mecânico
O adulto de tamanho médio tem cerca de 5 litros de sangue no sistema vascular. No entanto, o sistema
ou de alto espaço, especialmente se
vascular pode conter até 25 litros de sangue, se as arteríolas se dilatarem completamente. É a ação de não houver sangramento.
estado estacionário do SNS que mantém as arteríolas do leito vascular contraídas no estado normal,
mantendo a maior parte do sangue nas artérias e mantendo a perfusão para o coração e o cérebro. Qualquer
coisa que interrompa a saída do SNS e cause a perda dessa vasoconstrição normal permite que o espaço choque neurogênico: choque
vascular se dilate, tornando-se “muito grande” para a quantidade de sangue no sistema vascular. Se os
causado por lesão espinhal em que
vasos sanguíneos se dilatarem, os cerca de 5 litros de sangue que flui através do espaço vascular do adulto as conexões espinhais com as
normal podem não ser suficientes para manter a pressão sanguínea e a perfusão dos tecidos vitais. A
glândulas supra-renais e com os
condição que faz com que o espaço vascular seja muito grande para uma quantidade normal de sangue tem
vasos sanguíneos são interrompidas
sido chamada de choque distributivo, “choque de alto espaço” ou hipovolemia relativa. Embora existam
e os vasoconstritores, epinefrina e
várias causas de choque de alto espaço (como síndrome de sepse e overdose de drogas), o choque
norepinefrina, não são produzidos.
neurogênico é abordado aqui porque pode ser causado por trauma.
Sem os vasoconstritores
os vasos sanguíneos se dilatam e
Os nervos do SNS saem da medula espinhal na área torácica (tórax) e lombar. redistribui o fluxo sanguíneo para um
O choque neurogênico ocorre mais tipicamente após uma lesão na medula espinhal na sexta vértebra volume vascular maior, causando
torácica ou acima. Uma lesão na medula espinhal no pescoço ou na coluna torácica superior pode impedir hipovolemia relativa, e o músculo cardíaco
que o cérebro seja capaz de enviar sinais SNS. Assim, a lesão medular impede o cérebro de elevar a não pode ser estimulado a se contrair
pulsação, de elevar a força mais difícil e rápido.
HIPOVOLEMIA RELATIVA
da contração do coração ou da constrição das arteríolas periféricas
(os vasos que mantêm a pressão sanguínea). Embora as catecolaminas
TAMANHO DA CENA circulantes já presentes na corrente sanguínea possam preservar a
A cena é SEGURO? pressão sanguínea por um curto período de tempo, a interrupção da
saída do SNS da medula espinhal resulta na perda do tônus vascular
normal e na incapacidade do corpo de compensar qualquer hemorragia
AVALIAÇÃO INICIAL concomitante. .
LUGAR, COLOCAR
A apresentação clínica do choque neurogênico difere do choque

Via aérea
hemorrágico, pois não há liberação de catecolaminas e, portanto, não
Possivelmente roncando há palidez (devido à vasoconstrição), taquicardia ou sudorese. O
Respirando paciente terá uma pressão arterial diminuída, mas a frequência
Possivelmente apenas diafragmática cardíaca será normal ou lenta, e a pele geralmente estará quente,
Pulsações
Taxa normal ou lenta

seca e rosada. O paciente também pode apresentar paralisia e/ou
Fraco déficit sensorial correspondente à lesão da medula espinhal. O
Cor da pele normal sem diaforese importante é que um paciente com lesão medular pode não apresentar
o quadro típico de choque hemorrágico, mesmo quando associado a
sangramento intenso. A avaliação neurológica é, portanto, muito
PESQUISA RÁPIDA DE TRAUMA importante, e você não deve confiar apenas nos sintomas e sinais
Veias do pescoço típicos de choque para suspeitar de sangramento interno ou choque
Apartamento
associado a hemorragias hemorrágicas. Pacientes com choque

Traquéia
Linha média
neurogênico podem “parecer melhor” do que sua condição real
Peito realmente é e podem ser alguns dos pacientes mais difíceis de avaliar
Pode ser normal com precisão.
Sons de respiração A hipovolemia relativa devido a choque neurogênico (espinhal) pode
Normal
ser identificada em seu paciente durante a Pesquisa Primária do ITLS
Extremidades
(Figura 4-2).
Motor/sensorial ausente (geralmente do pescoço ou parte superior do tórax para baixo)
Choque Obstrutivo
Figura 4-2 A hipovolemia relativa devido a choque neurogênico
O coração é uma bomba. No estado de repouso do adulto normal, o
(espinhal) pode ser identificada durante a Pesquisa Primária do ITLS.
coração bombeia cerca de 5 litros de sangue por minuto. Isso significa,
é claro, que o coração também deve receber cerca de 5 litros de
sangue por minuto. Portanto, qualquer condição traumática ou médica
que retarde ou impeça o retorno venoso do sangue pode causar choque ao diminuir o débito
cardíaco e, assim, o fornecimento de oxigênio aos tecidos. Da mesma forma, qualquer coisa
que obstrua o fluxo de sangue para ou através do coração pode causar choque.
O choque obstrutivo pode ser causado por pneumotórax hipertensivo ou tamponamento
cardíaco. Também pode ser causada por uma embolia pulmonar maciça, embora geralmente
ocorra horas a dias após um evento traumático e, portanto, geralmente não é considerada na
avaliação pré-hospitalar do choque obstrutivo.
Pneumotórax hipertensivo
O pneumotórax tensional é assim chamado devido à alta tensão do ar (pressão) que pode se
desenvolver no espaço pleural (entre o pulmão e a parede torácica) devido a uma lesão no
pulmão ou na parede torácica. Se houver um orifício do pulmão para o espaço pleural, o ar
escapará para o espaço pleural à medida que o pulmão colapsa. Se o ar ficar preso no espaço
pleural, a pressão aumentará gradualmente na cavidade torácica.
Para entender o que acontece em seguida, é fundamental entender que o sangue retorna ao
peito em grande parte por causa da pressão negativa que resulta quando o indivíduo inspira.
Na ausência dessa pressão negativa, o retorno do sangue será diminuído.
Essa pressão positiva muito alta também colapsa as veias cavas superior e inferior de baixa
pressão, impedindo o retorno do sangue venoso ao coração. O “backup” de sangue resultante
se apresenta como veias do pescoço distendidas. O deslocamento das estruturas mediastinais
também pode diminuir o retorno venoso ao colidir com as veias cavas superior e inferior,
causando também um desvio da traqueia para longe do lado afetado (raramente
Apreensão,
agitação
Aumento da cianose,
fome de ar
(ventilação severamente
prejudicado)
Veias do pescoço distendidas
Deslocamento traqueal
para o lado não lesionado
Possível
subcutâneo
enfisema
Hiper-ressonante
nota de percussão;
ou ausente
Choque; pele
frio, pegajoso
Figura 4-3 Achados físicos do pneumotórax hipertensivo.
visto clinicamente). A diminuição do retorno venoso resulta em menor débito cardíaco e desenvolvimento
de choque.
Além de apresentar os sinais e sintomas clássicos de choque descritos anteriormente, devido ao refluxo
de sangue venoso, o paciente eventualmente desenvolverá cianose, especialmente perceptível ao redor
dos lábios e leitos ungueais. Assim, as características do pneumotórax hipertensivo à medida que se
torna grave são (1) sons respiratórios diminuídos ou ausentes no lado afetado, juntamente com (2) hiper-
ressonância à percussão, (3) veias cervicais elevadas, talvez (4) traqueia desviada, ( 5) cianose e,
finalmente, diminuição do nível de consciência.
O pneumotórax hipertensivo pode ser identificado durante a Pesquisa Primária do ITLS (Figura 4-3).
Além da manutenção das vias aéreas e da ventilação assistida quando apresentam baixo volume
corrente e fornecimento de oxigênio de alto fluxo, os pacientes com pneumotórax hipertensivo são
candidatos à descompressão imediata da agulha quando apresentam o seguinte: (1) pulsos radiais
ausentes, (2) cianose e (3) perda de consciência.
(Consulte o Capítulo 8.)
Tamponamento Cardíaco
O tamponamento cardíaco, ou “tamponamento pericárdico”, ocorre quando o sangue preenche o espaço
“potencial” entre o coração e o pericárdio, comprimindo o coração e impedindo seu enchimento (Figura
4-4). Como o “aperto” da veia cava superior e inferior que vimos com o pneumotórax hipertensivo, o
backup resultante causado pelo espremer das câmaras do coração apresenta-se como veias do pescoço
distendidas e cianose. Esse enchimento diminuído do coração faz com que o débito cardíaco caia,
resultando no desenvolvimento de choque.

Linha média da traqueia
Sangue no saco pericárdico

comprime o coração e prejudica Isso resulta em um baixo
enchimento ventricular débito cardíaco e
venoso central alto
pressão
Uma taquicardia reflexa
tenta (mas não consegue)
Normal
compensar um
respiração
saída baixa
soa, mas
coração abafado
sons.
O tamponamento é diagnosticado
por distensão do pescoço
veias, hipotensão,
pressão de pulso estreitada,
e pulso paradoxal.
Figura 4-4 Fisiopatologia e achados físicos do tamponamento cardíaco.
O tamponamento pericárdico pode ocorrer em mais de 75% dos casos de lesão cardíaca penetrante.
Os sinais de tamponamento foram rotulados de “tríade de Beck”, consistindo de veias cervicais
distendidas, batimentos cardíacos abafados e pulso paradoxal. Intervenções no local devem ser
evitadas se houver suspeita desse diagnóstico, pois qualquer tempo perdido no local pode resultar
em morte do paciente. O uso de fluidos intravenosos para aumentar a pressão de enchimento do
coração pode ser de algum valor, mas os fluidos intravenosos também podem piorar a condição se
houver uma lesão extra-sanguinolenta interna. (Veja o Capítulo 8 para uma discussão mais
completa.)
Sinais e sintomas de tamponamento cardíaco podem ser identificados durante a Pesquisa Primária
do ITLS (ver Figura 4-4). Se estes estiverem presentes e seu escopo de prática permitir, a
pericardiocentese deve ser realizada.
Choque cardiogênico
Conforme discutido anteriormente, o coração é uma bomba, e a ação de bombeamento produz a
saída de sangue para o sistema vascular. O débito cardíaco típico de sangue no adulto normal em
repouso é de 5 litros de sangue por minuto. Se alguma condição fizer com que o coração perca a
força de bombeamento, a quantidade de sangue circulando será reduzida. Isto é precisamente o
que acontece quando o próprio músculo cardíaco é danificado. A força de bombeamento é reduzida,
o débito cardíaco cai e a pressão sanguínea diminui. Tal condição é chamada de choque
cardiogênico.
Contusão Cardíaca
Devido à localização do coração no tórax, com o ventrículo direito mais anterior que o esquerdo, o
ventrículo direito é um local comum de contusão miocárdica.
Contusão
Figura 4-5 A contusão miocárdica afeta mais frequentemente o átrio e o ventrículo direitos quando
colidem com o esterno.
A contusão miocárdica pode resultar não apenas na diminuição da força

de contração do ventrículo direito, levando a um volume menor no
esquerdo, como também pode causar arritmias, que também podem
causar uma desaceleração da frequência cardíaca, exacerbando ainda
mais o débito cardíaco.
O reconhecimento da contusão cardíaca é difícil porque os sintomas
geralmente são inespecíficos. A pista mais importante para sua Figura 4-6 A contusão miocárdica pode causar ectopia ventricular.
possibilidade é uma história de trauma contuso grave no tórax resultante
de uma lesão por desaceleração súbita. Os mais comuns são colisões e
quedas de veículos motorizados (Figura 4-5).
Se o paciente se queixar de dor torácica, apresentar pulso irregular inexplicável e apresentar distensão
das veias do pescoço, especialmente na presença de trauma contuso na região anterior do tórax
(contusão ou esterno flácido), deve-se suspeitar de contusão cardíaca.
Esses sinais são semelhantes ao tamponamento pericárdico e podem não ser diferenciados no campo,
por isso são tratados da mesma forma. Se disponível, um ECG de 12 derivações deve ser realizado, o
que pode indicar um padrão de lesão no ventrículo direito (infarto do miocárdio com elevação do segmento
ST (IAMCST) em derivações inferiores e direitas; pode desenvolver novo bloqueio de ramo direito). A
presença de arritmia ventricular no monitor pode ser a única anormalidade no ECG (Figura 4-6).
Há mais uma coisa a considerar. Quando o paciente apresenta ou desenvolve os sintomas de uma lesão
cardíaca sem um mecanismo de lesão que sugira uma causa traumática, considerar a possibilidade de
que a dor torácica possa ser devido a um IM agudo, que por sua vez pode ter causado o incidente (Figura
4 -7).
CHOQUE MECÂNICO (OBSTRUTIVO)
TAMANHO DA CENA
Cinto de segurança? Volante? A cena é SEGURO?
AVALIAÇÃO INICIAL
LUGAR, COLOCAR
Respirando
Rápido e trabalhoso
Pulsações
Fraco/fisgado; possivelmente irregular; radiais possivelmente ausentes

Pele
Pálido/frio/diaforético; possivelmente cianótico

Pescoço
Distensão da veia do pescoço; possível desvio traqueal

Peito
Contusões ou feridas penetrantes, possivelmente assimétricas

Possivelmente diminuído ou ausente no lado afetado

Possivelmente hiper-ressonante à percussão
Rales possivelmente molhados
Tons de coração
Possivelmente abafado
Figura 4-7 Choque mecânico (obstrutivo) pode ser identificado durante o ITLS
Pesquisa Inicial.
Pensamento atual no tratamento do choque

Pare o sangramento
Não importa a rapidez com que os socorristas profissionais cheguem, os espectadores podem ser os
primeiros a chegar ao local. Uma pessoa que está sangrando pode morrer rapidamente devido à perda de
sangue; portanto, é importante parar rapidamente o sangramento.
Após a chegada do SME, uma avaliação do sangramento externo deve fazer parte da impressão geral. Se
os socorristas não conseguirem interromper a hemorragia externa com risco de vida, as equipes do EMS
devem ser equipadas e fornecer curativos de combate para auxiliar os esforços de pressão direta. Se o
final da avaliação inicial não tiver controlado a hemorragia externa, não deve haver atraso na aplicação de
um torniquete comercial se uma extremidade estiver envolvida. Hemorragia descontrolada de qualquer tipo
exige transporte sem atrasos desnecessários.
Prevenir a hipotermia
PÉROLAS A hipotermia piora os resultados em pacientes com trauma. Quaisquer líquidos administrados devem ser
Hemorragia aquecidos e os pacientes cobertos para evitar a perda de calor.
Controlar a hemorragia. Se não
puder ser feito em campo, o Fluidoterapia para Hemorragia Descontrolada
paciente precisa estar na sala de Hemorragia contínua e descontrolada requer reconhecimento precoce e, como mencionado acima,
cirurgia o mais rápido possível. transporte imediato para o local apropriado (centro de trauma). Também exige limitar a ressuscitação
volêmica ao nível de restauração da perfusão (ressuscitação hipotensiva), geralmente
considerado como fluido suficiente para restaurar um pulso radial ou uma pressão sistólica de 80-90
mmHg. A ressuscitação volêmica excessiva com cristaloides pode causar acidose e diluir os fatores de
coagulação, levando à coagulopatia (Blanchard et al. 2017).
Ácido tranexâmico
O ácido tranexâmico (TXA) é um fármaco antifibrinolítico usado há muitos anos para auxiliar no ácido tranexâmico (TXA): um
manejo da hemorragia espontânea no paciente hemofílico. análogo sintético do aminoácido lisina.
Este agente também tem sido usado em ambientes de combate para tratamento de hemorragia grave. Um agente antitrombolítico, funciona
A lógica científica por trás do uso do TXA é que, quando ocorre sangramento, o corpo tenta parar o bloqueando a ativação do
sangramento formando coágulos sanguíneos nos locais do sangramento. Eventualmente, esses plasminogênio em plasmina, que
coágulos se dissolvem pelas atividades normais de quebra de coágulos do corpo. O TXA funciona
normalmente quebra os coágulos no
impedindo que esses coágulos recém-formados se desfaçam, bloqueando o processo de quebra do coágulo do corpo.
corpo. Tem sido usado em cirurgia
Um dos achados mais significativos em um grande estudo que analisou o uso de ácido tranexâmico no para reduzir a perda de sangue,
trauma (o estudo CRASH-2) foi que o uso de TXA foi associado a uma redução de risco absoluto de 1,5
particularmente em procedimentos
para morte por hemorragia. Outros estudos mostraram que o TXA foi mais eficaz se administrado dentro
obstétricos, ginecológicos e
de 3 horas após a lesão e, de fato, pode ser prejudicial se administrado após esse período. Estudos
ortopédicos. Recentemente, tem havido interesse
também mostraram que os pacientes que mais se beneficiam do TXA estão em choque hemorrágico
grave e recebem o TXA precocemente. este medicamento para reduzir o sangramento
em traumas.
A supervisão médica deve revisar a literatura atual e desenvolver protocolos de EMS pré-hospitalar
em relação ao uso apropriado de TXA. A implementação deste protocolo deve ser monitorada e
supervisionada por meio de um programa de garantia de qualidade.
O ITLS acredita que há evidências suficientes para apoiar o uso de TXA no tratamento de hemorragia
traumática no paciente adulto, conforme aprovação do controle médico do sistema. Após a ressuscitação
inicial, incluindo controle de sangramento externo e estabilização das vias aéreas, deve-se considerar
a administração de TXA durante os estágios iniciais do tratamento e transporte.
Parece haver algum benefício do uso de TXA em pacientes com hemorragia extracraniana grave,
como dito acima. No entanto, a eficácia e segurança do TXA no traumatismo cranioencefálico é incerta,
e estudos randomizados foram estabelecidos para investigar esse problema. Neste momento, os
autores recomendam que pacientes com lesão cerebral traumática isolada não devem receber TXA
fora do contexto de um estudo de pesquisa.
Uma abordagem sugerida para a administração de TXA no cenário de trauma maior é a seguinte:
• Em pacientes adultos com choque hemorrágico grave, definido como menos de 75 mmHg, 1 grama
de TXA pode ser administrado em 10 minutos. Um grama adicional deve ser administrado nas 8
horas seguintes.
• O TXA só deve ser administrado a menos de 3 horas do momento da lesão.
• As diretrizes para uso do TXA devem ser estabelecidas pelo diretor médico do sistema EMS em
colaboração com representantes do sistema de trauma da área.
Capnografia
A capnografia em forma de onda não é útil apenas para confirmar a colocação do tubo endotraqueal ou
para avaliar a função respiratória. Também é útil para avaliar o choque. PÉROLAS
Capnografia
O coração fornece oxigênio e nutrientes para as células do corpo por meio dos vasos sanguíneos. As
células “queimam” os nutrientes na presença de oxigênio para produzir energia, água e dióxido de A altura de queda da
carbono (CO2). A água e o CO2 movem-se para a corrente sanguínea, sendo o CO2 transportado para forma de onda da capnografia pode ser
um dos primeiros indicadores de que um
os pulmões pelos glóbulos vermelhos para excreção durante a expiração.
paciente está entrando em estado de choque.
O CO2, então, é o subproduto exalado do metabolismo. Dito de outra forma, o nível de CO2 exalado
indica com que intensidade o fogo do metabolismo está queimando nas células.
Quando medido momento a momento nas vias aéreas, o nível de CO2 sendo excretado
pode ser representado graficamente como uma forma de onda e pode fornecer alguma medida da taxa metabólica
subjacente do paciente.
Os dispositivos agora estão disponíveis, separadamente ou em monitores de ECG, que medem

os níveis de CO2 e os exibem como uma forma de onda. O CO2 exalado típico está na faixa de
35 a 45 mmHg. A queda do CO2 medido indica que o paciente está hiperventilando (de ansiedade
ou acidose) ou que a quantidade de oxigênio fornecida às células está caindo. Você pode dizer
desta forma: um nível de CO2 exalado em queda sugere que o “fogo do metabolismo” no paciente
pode estar queimando baixo.
Pacientes em choque têm diminuição do suprimento de oxigênio para suas células. Isso ocorre
porque eles perderam sangue por hemorragia ou o coração não o está circulando de forma eficaz.
Assim, se você estiver monitorando um paciente em choque ou em risco de entrar em choque,
monitore o nível de CO2 exalado como parte de seus cuidados gerais. Um nível de CO2 exalado
que cai muito abaixo de 35 – especialmente se cair na casa dos 20 ou menos – indica perfusão
periférica ruim.
Administração Precoce de Sangue e Produtos Sanguíneos

Os pacientes com hemorragia estão perdendo sangue e o melhor fluido para substituir essa
perda é o sangue. O sangue total não tem apenas glóbulos vermelhos que transportam oxigênio,
mas também contém fatores de coagulação e plaquetas. O sangue que foi armazenado teve os
glóbulos vermelhos separados (glóbulos vermelhos compactados [PRBCs]) das plaquetas e do plasma.
A transfusão de concentrados de células apenas mais a administração de grandes volumes de
cristalóide pode levar a uma coagulopatia dilucional. Além disso, a maioria dos produtos
sanguíneos é refrigerada para armazenamento e, a menos que seja reaquecido, pode levar à
hipotermia. Juntamente com o consumo de fatores de coagulação do próprio paciente, a
capacidade do paciente de coagular fica comprometida. Para lidar com essa situação, os
pacientes que estão recebendo transfusões maciças (mais de 10 unidades em 24 horas) devem
receber hemácias mais plaquetas mais plasma fresco congelado (PFC) na proporção de 1:1:1
para tratar a coagulopatia (Holcomb et. al. 2016).
A administração de sangue no ambiente pré-hospitalar está ocorrendo agora em alguns EMS e
sistemas médicos aéreos. Os desafios de manter o sangue e reaquecer são desafios que os
sistemas devem enfrentar, mas há algumas melhorias encorajadoras nos resultados (Escott et
al. 2017).
Oclusão de balão endovascular de ressuscitação da aorta
A oclusão endovascular da aorta com balão de ressuscitação (REBOA) é um procedimento que

permite o controle do sangramento não compressível abaixo do diafragma. Tem sido descrito
como uma alternativa ao pinçamento da aorta para controlar o sangramento intra-abdominal.
Envolve a passagem de um balão intravascular através de uma punção arterial femoral. O balão
é inflado acima do nível do sangramento e oclui a aorta. Pode ser realizado rapidamente e tem
potencial para ser realizado fora do hospital. Há um período limitado após a oclusão antes que
os órgãos sofram danos isquêmicos e requer treinamento significativo. REBOA está passando
por ensaios clínicos em ambientes militares e civis no momento da publicação deste texto (King
2019).
Uma ambulância ALS foi despachada para um oxigênio de alto fluxo. Ele não vê nenhum outro ferimento.
bar onde um cliente foi esfaqueado. Os sons respiratórios estão possivelmente
O tamanho da cena revela que a polícia está no diminuídos à direita e há macicez à percussão.
local, limpou o bar e está questionando os Os tons do coração são claramente audíveis. O
transeuntes. abdome é indolor sem rigidez ou distensão.
Como o local é seguro e o mecanismo de lesão
(esfaqueada) é conhecido, a equipe veste Com base na lesão penetrante no peito, o líder
equipamentos de proteção individual. da equipe determina que esta é uma situação
Ao entrar no bar, eles veem uma vítima do sexo crítica de carga e partida. O paciente é colocado
masculino sentada no chão em uma poça de em uma maca e levado imediatamente para a
sangue. Como parte da impressão geral, além da ambulância.
poça de sangue, o líder da equipe vê que o
Uma vez na ambulância, um dos bombeiros que
sangramento externo vem de um grande corte no
chegaram ao local é convidado a dirigir. Em
antebraço direito da vítima, que o barman tenta
preparação para o transporte, o segundo
controlar com uma toalha grande. O líder da
socorrista obtém um conjunto de sinais vitais
equipe imediatamente instrui seu parceiro a
enquanto o líder da equipe completa sua pesquisa
aplicar pressão direta com a ajuda de um curativo
rápida de trauma observando que seu paciente,
de combate.
ainda acordado, não abre os olhos quando é
falado, queixa-se de aumento dificuldade para
Enquanto a líder da equipe continua sua avaliação respirar, e agora está se queixando de dor
inicial, o paciente se queixa de dor no peito, onde abdominal. Sua pontuação na Escala de Coma
aponta para um grande ferimento por arma branca de Glasgow é 14. Os sinais vitais são PA, 90/50;
localizado no nível do quinto espaço intercostal R, 24; e P, 120. O motorista é instruído a se dirigir
direito na linha axilar anterior. ao centro de trauma, uma viagem de 30 a 40
Ele está alerta, suas vias aéreas estão minutos.
desobstruídas, sua respiração é rápida, mas com
Uma vez a caminho, a líder da equipe começa
boa movimentação de ar, e seu pulso radial é
seu exame de reavaliação. O paciente agora
rápido (~100-110) e forte. Seu rosto está suado e corado.
parece estar em sofrimento óbvio, com uma via
O segundo socorrista relata que está tendo aérea aberta, mas respirações rápidas e
problemas para controlar o sangramento do superficiais e um pulso fino no pulso. Ele agora
braço, então o líder da equipe decide colocar um está bastante pálido com a pele fria e pegajosa.
torniquete no braço direito. Tendo verificado que Não há cianose. As veias do pescoço ainda estão planas.
o paciente diz não ter outras lesões, exceto as Seu peito agora está se movendo muito mal à
encontradas acima, o líder da equipe decide direita, ainda surdo à percussão, e os sons
realizar um exame focado. respiratórios agora estão ausentes desse lado.
Seu abdômen agora está sensível à palpação.
Sem nenhuma lesão óbvia na cabeça, ela Enquanto o segundo profissional de atendimento
examina o pescoço e encontra as veias do de emergência conecta um monitor e um oxi-
pescoço planas. Ela expõe o tórax para descobrir pulso, o líder da equipe repete um conjunto de
que ele está se movendo de forma assimétrica, sinais vitais, descobrindo que a PA do paciente
com diminuição do movimento à direita e o caiu para 82/60, pulso quase palpável em ~ 132
ferimento de punção de 4 a 5 cm, conforme e respirações em ~ 30. O segundo prestador de
observado acima. O segundo socorrista, tendo cuidados “arrota” o selo torácico, sem escape de
aplicado corretamente um torniquete no braço ar ou alteração no estado do paciente. Uma
direito, é instruído a aplicar um selo torácico na descompressão de agulha do lado direito não tem
ferida torácica e iniciar o paciente saída de ar.

O segundo prestador de cuidados informa que a SpO2, produz uma PA de 84/64 e uma pontuação GCS de 10.
inicialmente em 94, agora não será registrada. Com a autorização para iniciar o TXA, ela inicia uma
O ECG do paciente mostra taquicardia sinusal e sua dose de ataque de 1 g em 10 minutos, seguida pelo
etCO2 é de 32 mmHg. À medida que o líder da equipe início de mais 1 g em 8 horas.
inicia um IV de solução salina normal, o segundo
profissional de atendimento de emergência obtém uma
O líder da equipe continua a reavaliar o paciente e,
glicose no dedo que indica 138.
com o tempo, vai em frente e realiza um levantamento
O líder da equipe liga para o centro de trauma e relata secundário detalhado da cabeça aos pés. Ela não
sobre o paciente, seu sangramento externo agora encontra lesões não identificadas nem etiquetas de
controlado e o sangramento aparentemente alerta médico, mas encontra uma seção de informações
descontrolado no tórax direito e possível envolvimento médicas no smartphone do paciente, que não lista
do fígado. Ela completa o relatório do paciente medicamentos ou histórico médico, mas relata alergias
estimando uma ETA de 30 a 35 minutos e pergunta se a claras de ovos e mariscos.
deve iniciar o TXA.
Enquanto o controle médico consulta com o cirurgião

receptor, ela repete os sinais vitais, que com 250 mL Na chegada, a equipe é orientada a levar o paciente
de soro fisiológico diretamente para a sala cirúrgica.
Resumo
Um paciente em choque deve ser diagnosticado precocemente. Embora os primeiros sinais e
sintomas possam ser sutis, é importante manter um alto nível de suspeita quando o mecanismo
da lesão sugerir a possibilidade. A avaliação cuidadosa da presença de choque não pode ser
exagerada.
O controle da hemorragia exsanguinante externa deve ser uma prioridade e, portanto, faz parte
da impressão geral da avaliação inicial. Quando a pressão direta não é prontamente bem
sucedida, o auxílio de um curativo de combate é importante, e se não for bem sucedido na
presença de sangramento de extremidades, a aplicação precoce de um torniquete é indicada.
Compreender as diferentes síndromes de choque é fundamental, uma vez que pode levar à
intervenção precoce do manejo que salva vidas. Além disso, saber tratar a hemorragia
descontrolada é extremamente importante para “não causar danos”. Além de não sobrecarregar
o paciente, saber quando considerar o TXA é um novo passo importante no esforço da equipe
pré-hospitalar para ajudar na batalha para levar os pacientes em choque ao atendimento
definitivo antes que seja tarde demais. Confie nas atualizações educacionais regulares, bem
como nos protocolos do diretor médico do seu sistema EMS ou da agência EMS para ajudá-lo
a manter-se atualizado sobre o padrão de atendimento no tratamento de choque.
Baraniuk, S., BC Tilley, DJ del Junco, EE Fox, G. van Belle, CE Wade, JM Podbielski, AM Beeler, JR
Hess, EM Bulger, et al. 2014. “Proporção de Plasma e Plasma Pragmáticos Randomizados Ótimos
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5
Choque e hemorragia
Habilidades de controle

Donna Hastings, EMT-P
Kyee Han, MD, FRCS, FCEM
Medidas para controlar o sangramento Treinamento em controle de sangramento e
Habilidades para o controle de sangramento e choque ajuda com choque
Controle de sangramento e choque na prática

Habilidades no gerenciamento de choque e interrupção do Habilidades de controle de sangramento e choque
sangramento Reposição de volume - habilidades práticas

Competências Práticas no Choque e
Controlo de Hemorragia
Habilidades de Manipulação de Choque e

Sangramento Habilidades para parar o sangramento e gerenciar o choque
Objetivos
Acesso venoso jugular externo 1. Realize a técnica de canulação do externo
Acesso intraósseo veia jugular.*
dispositivo EZ-IO® 2. Descrever as indicações para o uso de intraósseo

infusão.
Manual
3. Realize a infusão intraóssea usando

Dispositivo FAST Responder™
dispositivos.
Fita de ressuscitação baseada em comprimento para estimar
4. Use fita de ressuscitação baseada em comprimento para estimar o
o peso da criança
peso de uma criança.
Embalagem de feridas
5. Demonstre como aplicar corretamente um torniquete para sangramento
Aplicação de torniquete
com risco de vida.
Aplicação de agente hemostático
6. Controle a hemorragia usando pressão direta com e
sem gaze hemostática.
7. Demonstre em um modelo de manequim como embalar um
ferida para controlar o sangramento.
*Espera-se que todos os alunos avançados deste curso estejam

familiarizados com a técnica de inserção de uma cânula IV nas veias do
antebraço ou espaço antecubital; assim, esses sites não são discutidos aqui.
98 CAPÍTULO 5 Habilidades de Controle de Choque e Hemorragia
Canulação do Externo
Veia jugular
A veia jugular externa corre em uma linha do ângulo da mandíbula até a junção do terço medial
e médio da clavícula (Figura 5-1). Esta veia é geralmente facilmente visível através da pele.
Pressioná-lo logo acima da clavícula o tornará mais proeminente.
Ele corre para a veia subclávia.
A indicação para canulação da veia jugular externa é o paciente pediátrico ou adulto que
necessita de acesso IV e no qual não se encontra veia periférica adequada.
Procedimento
Realização de canulação jugular externa

1. O paciente deve estar em decúbito dorsal, 4. Com um dedo, pressione a veia logo acima da clavícula.
preferencialmente de cabeça baixa, para distender a Isso deve tornar a veia mais proeminente.
veia e evitar embolia gasosa.
2. Se não houver suspeita de lesão na coluna cervical, ligue 5. Insira a agulha na veia na parte média e canule da
a cabeça do paciente para o lado oposto. Se houver maneira usual.
risco de lesão na coluna cervical, um profissional de 6. Caso ainda não tenha feito, colete uma amostra de 30
atendimento de emergência deve estabilizar a cabeça mL de sangue e armazene-a nos tubos apropriados (se
(não deve ser virada) enquanto a IV está sendo iniciada. o hospital aceitar sangue coletado em campo).
O colar cervical deve ser aberto ou a frente removida
7. Conecte a cânula intravenosa e prenda a linha com fita
durante o procedimento.
adesiva. Se houver perigo de lesão na coluna cervical,
3. Prepare rapidamente a pele com um antisséptico e um colar cervical pode ser aplicado sobre o local IV.
depois alinhe a cânula com a veia. A agulha estará
apontando para a clavícula na junção dos terços médio
e medial.
Infusão intraóssea
A técnica de infusão de líquidos e drogas na medula óssea não é nova. Foi descrito pela
primeira vez em 1922 e nas décadas de 1930 e 1940 foi comumente usado como uma
alternativa à infusão intravenosa de cristaloides, drogas e sangue. A técnica foi “redescoberto”
em 1985 pelo Dr. James Orlowski em uma viagem à Índia. Estudos confirmaram que é uma
via rápida, segura e eficaz para infundir medicamentos, fluidos e sangue. É um padrão
estabelecido em suporte avançado de vida pediátrico e agora é um local de acesso vascular
Externo
primário recomendado nas Diretrizes da American Heart Association e do European
jugular
veia Resuscitation Council.
Clavícula A infusão intraóssea (IO) pode ser usada para administrar medicamentos em adultos e
crianças. É a maneira mais rápida de obter acesso vascular em um paciente com sangramento
maciço ou choque. Com pressões de 300 mmHg aplicadas na bolsa de infusão ou por uma
bomba, taxas de fluxo adequadas de até 150 mL/minuto podem ser alcançadas para
Figura 5-1 Anatomia da veia cristalóides. A infusão IO tem a vantagem de ser rápida e simples de realizar, proporcionando
jugular externa. um acesso estável (ancorado no osso) que não é facilmente deslocado durante o transporte.
CAPÍTULO 5 Habilidades de Controle de Choque e Hemorragia 99
Indicações
As indicações para o uso de infusão IO incluem o paciente pediátrico ou adulto que está em parada PÉROLAS
cardíaca ou choque e no qual não é possível obter acesso venoso periférico rapidamente ou o paciente Baixa Infusão
com choque hipovolêmico e difícil colocação intravenosa.
• Se ocorrer infiltração (raro),
É indicado para qualquer paciente que necessite de medicamentos ou fluidos rapidamente quando uma
não reutilize o mesmo osso.
cânula intravenosa periférica não puder ser colocada em duas tentativas ou 90 segundos. Outro site deve ser selecionado
porque o fluido vai vazar
Contra-indicações o orifício original feito no osso. Se
As contraindicações para infusão intraóssea incluem infecção local ou queimaduras no local selecionado
isso ocorrer, aplique um curativo de
para inserção, fraturas no membro selecionado, prótese, acesso IO recente (24 horas) na mesma pressão e prenda-o com uma
extremidade, osteogênese imperfeita e ausência de marcos anatômicos ou excesso de tecido no local. bandagem elástica.
local de inserção.
• Nunca coloque uma linha IO em
uma extremidade fraturada. Se
Sites recomendados o fêmur estiver fraturado, use a
Os locais recomendados para uma infusão intraóssea incluem o seguinte: outra perna.
• Tíbia proximal, aproximadamente 2 cm abaixo da patela e aproximadamente 2 cm (dependendo da

anatomia do paciente) medial à tuberosidade da tíbia, ou um dedo medial à tuberosidade da tíbia. Este
é frequentemente o site mais fácil de localizar.
• Úmero proximal, lateralmente sobre o aspecto mais proeminente do tubérculo maior. O posicionamento
do paciente é importante. Certifique-se de que a mão do paciente esteja apoiada no abdômen e que o
cotovelo esteja aduzido. Deslize o polegar para cima no eixo anterior do úmero até sentir o tubérculo
maior; este é o colo cirúrgico. O local de inserção fica aproximadamente 1 cm (dependendo da anatomia
do paciente) acima do colo cirúrgico.
• Tíbia distal, para pacientes pediátricos, o local é de dois dedos ou 3 cm proximal ao aspecto mais
proeminente do maléolo medial. Coloque um dedo sobre o maléolo medial. Mova aproximadamente 2
cm (dependendo da anatomia do paciente) proximal e palpe as bordas anterior e posterior da tíbia para
garantir que seu local de inserção esteja no aspecto central plano do osso.
Complicações Potenciais
As complicações são raras. No entanto, uma boa técnica asséptica é importante, assim como com a
terapia intravenosa. As complicações potenciais da infusão IO incluem extravasamento, síndrome
compartimental, deslocamento, fratura, falha (origem do dispositivo ou do usuário), dor e infecção (taxas
de infecção em adultos <0,6%; análise retrospectiva).
Existem vários sistemas IO no mercado. Os procedimentos para dois dos sistemas são apresentados em
detalhes aqui. (Isto não implica de forma alguma um endosso do(s) produto(s) pelo ITLS.) Outros sistemas
no mercado demonstraram ser eficazes. Os provedores devem estar familiarizados com o sistema de IO
usado por sua agência. Antes do uso, o provedor deve revisar os materiais de treinamento fornecidos pelo
fabricante.
Procedimento
Execução de IO pelo uso do dispositivo EZ-IO® (adulto ou infantil)

O equipamento necessário para realizar IO usando o • Duas seringas de 10 mL
O dispositivo EZ-IO é o seguinte:
• Solução salina normal (ou fluido estéril adequado)
• Driver EZ-IO
• Bolsa de pressão ou bomba de infusão
• Conjunto de agulhas EZ-IO AD, EZ-IO LD ou EZ-IO PD
• Lidocaína a 2% para uso IV/IO (sem conservantes, sem
• Cotonete antisséptico, como álcool ou Betadine®. epinefrina)
• EZ-Connect® ou conjunto de extensão padrão
Procedimento
Inserção da agulha IO pelo uso do EZ-IO

Sistema
Determine a necessidade deste procedimento. Obtenha permissão 10. Solte o gatilho do acionador e interrompa o processo de inserção
da direção médica, se necessário. Se o paciente estiver consciente, quando sentir um súbito “dar ou estourar” na entrada no espaço
informe-o sobre a necessidade emergente deste procedimento e medular ou quando for obtida a profundidade desejada.
obtenha consentimento informado verbal. Para realizar a inserção
(Scan 5-1): 11. Remova o driver EZ-IO do conjunto de agulhas
enquanto estabiliza o hub do cateter.
1. Use equipamento de proteção individual aprovado
(EPI). 12. Remova o estilete do cateter girando no sentido anti-horário.
Coloque o estilete na lançadeira ou em um recipiente aprovado
2. Determine as indicações de EZ-IO AD, EZ-IO LD ou EZ-IO PD.
para objetos cortantes.
13. Confirme a colocação. Conecte o EZ Connect preparado.
3. Descarte as contra-indicações.
Seringa em bolus (lavar) o cateter EZ-IO com a quantidade
4. Localize um local de inserção apropriado. apropriada de solução salina normal (10 mL para adultos e 5
5. Prepare o local de inserção, usando técnica asséptica, e deixe mL para crianças). Lembre-se: sem descarga = sem fluxo!
secar.
6. Prepare o driver EZ-IO (alimentação ou manual) e 14. Se o paciente responder à dor ou se queixar de dor ao lavar a
o jogo de agulhas apropriado. cavidade medular, lentamente (em incrementos de 0,2 mL)
uma. EZ-IO 15 mm para 3–39 kg (menos de 16 libras) administre a dose apropriada de lidocaína sem conservantes
b. EZ-IO 25 mm para peso igual ou superior a 40 kg (superior a (para uso IV/IO) 2% (20 mg/mL) ) IO para anestesiar o espaço
16 libras) IO.
c. EZ-IO 45 mm para 40 kg e superior com excesso (A infusão IO causa dor intensa em pacientes alertas.)
tecido fibroso uma. 2–4 mL (20–40 mg) para adultos
7. Estabilize o local para se preparar para inserir o conjunto de b. 0,5 mg/kg (0,025 mL por kg) para crianças
agulha apropriado. Em seguida, aguarde 15 a 30 segundos para que a lidocaína
faça efeito.
8. Remova a tampa da agulha. Insira a agulha EZ-IO
no site selecionado. (Mantenha a mão e os dedos longe da 15. Inicie a infusão. Utilize pressão - até 300 mmHg (bolsa de
agulha.) Posicione a chave no local de inserção com a agulha pressão ou bomba de infusão) - para infusão contínua.
ajustada em um ângulo de 90 graus em relação à superfície do
osso. 16. Vestir o local, aplicar estabilizador se inserido no local umeral,
9. Perfure suavemente a pele com a agulha até que a agulha toque prender o tubo e aplicar a pulseira (data e hora do documento)
o osso. A linha preta na agulha deve ser visível. Penetre o incluída no kit.
córtex ósseo apertando o gatilho do driver e aplicando uma
pressão descendente suave, consistente e constante. 17. Monitore o local do EZ-IO e a condição do paciente.
(Permita que o motorista faça o trabalho.) Não use força Para remover o cateter, comece apoiando a perna do paciente.
excessiva. Em alguns pacientes, a inserção pode levar 10 Simultaneamente, conecte uma seringa estéril Luer Lok™ ao hub do
segundos. Se o acionador parecer que está diminuindo a cateter. Uma vez conectado, gire a seringa e o cateter no sentido
velocidade durante a inserção, reduza a pressão no acionador horário enquanto puxa suavemente. Quando o cateter for removido,
para permitir que as RPMs da ponta da agulha façam o trabalho. coloque-o imediatamente em um recipiente de risco biológico
Se a bateria falhar, você pode terminar manualmente de inserir apropriado. Não deixe o cateter EZ-IO no local por mais de 24 horas.
a agulha como faria com uma agulha IO manual.
SCAN 5-1 Inserção da agulha IO pelo uso do sistema EZ-IO
5-1-1 Identifique o local de inserção. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, 5-1-2 Prepare o local usando técnica asséptica e deixe secar.
FAEMS) (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
5-1-3 Insira a agulha em um ângulo de 90 graus em relação 5-1-4 Enquanto estabiliza o hub do cateter, remova o estilete
à superfície do osso. Mantenha a mão e os dedos longe da agulha. do cateter girando no sentido anti-horário.
(Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS) (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
5-1-5 Encaixe o EZ-Connect® e prenda a agulha. 5-1-6 Confirme a colocação da agulha aspirando sangue da
(Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS) cavidade medular. Você pode não conseguir aspirar medula; no
entanto, se o cateter for lavado facilmente e sem infiltração, não há
problema em usá-lo. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
(contínuo )
SCAN 5-1 Inserção da Agulha IO pelo Uso de EZ-IO (continuação)
5-1-7 Conecte a infusão IV.
5-1-8 Para remover o cateter, apoie a perna enquanto conecta

simultaneamente uma seringa Luer-Lok estéril ao conector do cateter. Gire
a seringa e o cateter no sentido horário enquanto puxa suavemente.
Procedimento
Realização de infusão IO manual

1. Determine a necessidade deste procedimento. Obtenha
permissão da direção médica, se necessário.
2. Tenha todo o equipamento necessário pronto antes da
penetração óssea.
uma. Agulhas IO de calibre 16 a 18 Remover
b. Seringas de 5 mL e 10 mL estilete
c. Solução anti-séptica para preparar a pele

d. Tubulação IV e fluidos IV
e. Fita e material de curativo para proteger o IO
agulha
Anexar
f. Manguito de pressão arterial ou dispositivo de pressão seringa
comercial para infundir fluido sob pressão
3. Identifique o local, que é a tíbia proximal, dois dedos
abaixo da tuberosidade da tíbia, na linha média ou
ligeiramente medial à linha média (Figura 5-2).
4. Prepare a pele com um antisséptico adequado (muito

importante).
5. Obtenha a agulha adequada. A agulha deve ter um estilete
para que não fique entupida com o osso. A agulha
preferida é uma agulha IO de calibre 14 a 18, mas
agulhas de aspiração de medula óssea também podem
ser usadas.
6. Usando técnica asséptica, insira a agulha no

a cavidade da medula óssea perpendicular à pele (Figura
5-2). Avance-o para o periósteo.
Penetre o osso com um movimento lento de perfuração
ou torção até sentir um súbito “dar ou estourar”
Figura 5-3 Remova o estilete da agulha e conecte a
seringa.
(diminuição da resistência) à medida que a agulha entra

na cavidade medular. Isso pode ser confirmado
removendo o estilete e aspirando sangue e medula óssea
(Figuras 5-3 e 5-4). Você pode não conseguir aspirar
medula; no entanto, se o cateter for lavado facilmente e
sem infiltração, não há problema em usá-lo.
7. Bolus de seringa (lavar) o cateter IO com 5 mL
de soro normal. Lembre-se: sem descarga = sem fluxo!
8. Se o paciente responder à dor ou se queixar de dor ao

lavar, administre lentamente (incrementos de 0,2 mL)
uma dose de 0,5 mg/kg (0,025 mL por kg) de lidocaína
Figura 5-2 Local de inserção da agulha de infusão intraóssea na sem conservantes (para uso IV/IO) 2 % (20 mg/mL) IO
tíbia proximal. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS) para anestesiar o espaço IO.
(contínuo )
Verifique o posicionamento
por aspiração de medula
e depois ruborizar
Figura 5-4 Para verificar a colocação da

agulha, aspire aproximadamente 1 mL de medula óssea.
Uma criança de 10 kg receberia 0,25 mL (5 mg de lidocaína a 2%).

Aguarde de 15 a 30 segundos para que a lidocaína faça efeito.
Avaliar possíveis complicações de IO.
9. Conecte o tubo IV padrão e infunda o fluido e/ou medicamentos

(Figura 5-5). Você pode ter que infundir fluido sob pressão (manguito
de pressão sangüínea inflado ao redor da bolsa IV) para obter uma
taxa de infusão adequada.
Figura 5-5 Agulha intraóssea na tíbia da criança sendo usada para
infusão de fluido. (Foto cortesia de Bob Page, MEd, NRP, CCP,
10. Prenda o tubo na pele e prenda as agulhas de medula óssea como
NCEE)
se fosse prender um objeto empalado.
(Use compressas de gaze coladas ao redor do local de inserção.)
Dispositivo intraósseo FAST Responder™

O dispositivo intraósseo FAST Responder foi projetado para acesso intraósseo esternal rápido com a finalidade de
infundir fluidos e medicamentos diretamente na medula óssea do manúbrio. A medula óssea flui para o sistema
vascular e o manúbrio é especialmente eficaz devido à proximidade da circulação central. Possui um controle de
profundidade que reduz o risco de penetração excessiva.
As indicações são semelhantes a outros dispositivos intraósseos em pacientes com idade igual ou superior a 12 anos
(adolescente a adulto).
O local de inserção é o manúbrio do esterno, 15 mm abaixo da incisura esternal na linha média. A espessura do osso
no local de inserção é de 13,30 mm e o risco de superpenetração é inferior a 1 em 1.000.000.
O dispositivo depende apenas da força do operador. Não é acionado por mola, dependente de bateria ou pneumático.
Sua força para baixo empurra a ponta do tubo de infusão de aço através do tecido mole no osso e quando a ponta
de aço está dentro do espaço da medula, o tubo de infusão se separa automaticamente do introdutor. A agulha da
sonda óssea garante apenas o controle de profundidade adequado; não entra no osso. Este mecanismo impede a
penetração excessiva.
Procedimento
Inserindo o FAST Responder

Dispositivo intraósseo
1. Exponha o esterno e localize a incisura esternal. 9. Prepare-se. Conecte a linha IV diretamente ao luer e prenda o
2. Limpe o local de inserção com um antisséptico. gancho de alívio de tensão no pé alvo.
3. Remova o revestimento adesivo com o pino de travamento. 10. Opcional: De acordo com o protocolo local, lave com fluido
para limpar a linha e confirme a colocação por aspiração.
4. Posicione-se. Fique de pé/ajoelhe-se na cabeça ou ao lado do
paciente, ou como você se sentir confortável.
11. Opcional: Remova o revestimento da cúpula protetora e aplique
5. Coloque o dispositivo. Alinhe a incisura do pé alvo com a
a cúpula sobre o local de infusão do pé alvo.
incisura esternal do paciente e o introdutor (a alça do
dispositivo) perpendicular ao manúbrio. Verifique o
Lembre-se dos seis Ps:
posicionamento no local correto.
posicionar-se em relação ao paciente,
6. Empurre o FAST Responder para baixo perpendicularmente ao coloque o aparelho,
esterno completamente para implantar o tubo de infusão. empurrar para implantar,
pausa (mantenha o pé alvo),

7. Faça uma pausa e puxe para trás. Retire o dispositivo FAST
puxe o dispositivo para trás e
Responder para trás enquanto mantém pressionado o pé
alvo. O suporte sai com o tubo de infusão. prepare (conecte a fonte de fluido).
As taxas de fluxo de fluido são as seguintes: gravidade, 30–80 mL/

8. Descarte o dispositivo seguindo seus protocolos de minuto; infusor de pressão para 120 mL/minuto; seringa, 150–250
perfurocortantes contaminados. mL/minuto.
Procedimento
Removendo o FAST Responder

Dispositivo intraósseo
1. Remova a cúpula protetora do pé alvo. As precauções/avisos incluem todas as seguintes: trauma,
2. Desligue a fonte de fluido e desconecte a linha IV. infecção ou queimaduras no local de inserção podem impedir o
uso do dispositivo FAST. A segurança com osteoporose muito
3. Segure o tubo de infusão com os dedos ou
grave não foi comprovada. O uso em pacientes que tiveram uma
pinçar e puxar perpendicularmente ao manúbrio até que todo
esternotomia recente pode ser menos eficaz. A função do
o tubo de infusão emerja do tórax do paciente. Usando o tubo
dispositivo pode ser afetada por fratura do esterno ou lesão
para puxar, puxe em um movimento contínuo até que o tubo
de infusão seja removido. vascular, que pode comprometer a integridade do manúbrio ou sua
vascularização.
4. Retire o pé alvo seguindo seu protocolo de objetos cortantes
contaminados.
Fitas de ressuscitação com base em comprimento

O cálculo do volume de ressuscitação volêmica ou da dose de um medicamento IV para o paciente pediátrico
depende do peso do paciente. Em uma situação de emergência, a idade e o peso de uma criança podem não
ser conhecidos. O peso de uma criança está diretamente relacionado ao seu comprimento, e as fitas de
ressuscitação ( fita Broselow® ou sistema SPARC) têm
foi desenvolvido para estimar o peso de uma criança medindo seu comprimento. As fitas listam doses pré-
calculadas de fluidos intravenosos e medicamentos de emergência para cada faixa de peso (Figura 5-6). Eles
também incluem os tamanhos corretos de equipamentos e suprimentos de emergência para cada faixa de peso.
Outros métodos para calcular as dosagens de medicamentos pediátricos são abordados no Capítulo 18.
Figura 5-6 O sistema SPARC possui fita codificada por cores e livreto de doses pré-calculadas de fluidos e medicamentos. (Fotos cortesia de Kyee Han, MD)
Procedimento
Estimando o peso de uma criança com base no comprimento

Fita de Ressuscitação
1. Coloque o paciente em decúbito dorsal.
2. Usando a fita, meça o paciente da coroa ao calcanhar.
A ponta vermelha com uma flecha vai na cabeça da
criança. (Veja a Figura 5-7.)
3. Observe a caixa na fita onde o calcanhar da criança
cai. Com o sistema SPARC, combine a cor da fita
onde o calcanhar da criança cai com a mesma área
colorida do livreto.
4. Se a medição cair em uma linha, a caixa ou painel
colorido próximo à linha é usado para gerar o volume
de fluido, doses de drogas e tamanhos de equipamentos
necessários para ressuscitação.
5. A fita pode ser desinfetada se ficar contaminada.
Figura 5-7 Meça o paciente da coroa ao calcanhar para ler as
doses pré-calculadas de fluidos e medicamentos. (Foto cortesia de
James Broselow, MD)
Controle de hemorragia com risco de vida

O controle imediato de sangramento maciço e com risco de vida de lesões externas é vital
para a sobrevivência e recuperação do paciente traumatizado. Embora existam definições
variadas de sangramento maciço, ele pode ser identificado por sangramento que não pode
ser controlado pelo método convencional de pressão direta. Durante sua abordagem ao
paciente e como parte de sua Pesquisa Primária do ITLS, avalie se há sangramento com risco
de vida. Se estiver presente e você não conseguir controlá-lo imediatamente com pressão
direta, não demore a aplicar um torniquete na extremidade sangrando.
A pressão direta é amplamente aceita como um padrão de prática para o controle de todos os
níveis de gravidade da lesão. No passado, a educação básica e avançada do provedor
apresentava várias metodologias para controlar o sangramento externo, incluindo pressão
direta, elevação de uma extremidade em conjunto com pressão direta e pressão direta sobre
pontos de pressão. Os pontos de pressão não são eficazes no controle da hemorragia.
Atualmente, se a pressão direta não for bem-sucedida, a recomendação é aplicar
imediatamente um torniquete, caso o controle do sangramento seja em um local onde o
torniquete possa ser aplicado. Para feridas grandes e/ou profundas, a pressão externa pode
não ser suficiente para parar o sangramento. A pressão deve ser aplicada diretamente na
fonte do sangramento, muitas vezes no fundo da ferida (Scan 5-2). Isso é contrário ao antigo
ensinamento de não colocar nada na ferida.
Nas porções mais proximais da extremidade (axila e virilha), pode não ser possível a
aplicação de torniquete. Observe que vários “torniquetes juncionais” foram desenvolvidos para
essa situação, mas a disponibilidade no setor civil permanece limitada.
Se um torniquete não puder ser aplicado, um curativo hemostático juntamente com pressão
direta deve ser utilizado imediatamente. Se uma gaze hemostática não estiver disponível, a
ferida pode ser embalada com gaze simples. Pode ser necessário ajoelhar-se sobre a ferida
para exercer pressão suficiente.
Procedimento
Embalagem de Ferida
1. Coloque luvas e outros EPIs. 4. Continue alimentando a gaze na ferida até que você não esteja
2. Aplique pressão direta na ferida. Empurre a gaze (com ou sem capaz de embalar mais.
agente hemostático) na ferida com os dedos. Tente comprimir 5. Mantenha a pressão na ferida empacotada por pelo menos 3
o vaso sangrante contra o osso. minutos. Então, se o sangramento parou, aplique um curativo
de pressão.
3. Com a outra mão, comece a empurrar mais gaze na ferida 6. Se o sangramento continuar, pode ser necessário reembalar a
enquanto mantém a pressão com a primeira mão. Empurre o ferida. A maioria dos fabricantes de gaze hemostática
curativo contra o vaso sangrante com a mão enluvada na recomenda a reembalagem. Se você precisar reembalar,
ferida. faça isso durante o transporte para o centro de trauma.
SCAN 5-2 Embalagem de Feridas
5-2-1 Aplique pressão com os dedos diretamente no vaso sangrante. 5-2-2 Comece a introduzir a ponta da gaze hemostática (ou gaze
(Cortesia de Jennifer Achay, Center for Emergency Health Sciences, Spring simples) na ferida. Levante brevemente os dedos aplicando pressão para
Filial, Texas) obter gaze contra o vaso e, em seguida, empurre a gaze para baixo novamente.
(Cortesia de Jennifer Achay, Center for Emergency Health Sciences, Spring Branch,
Texas)
SCAN 5-2 Embalagem de Feridas (continuação)
5-2-3 Continue alimentando a gaze na ferida, pressionando- 5-2-4 Repita este processo até que a ferida esteja
a contra o vaso. (Cortesia de Jennifer Achay, Centro de completamente preenchida com o curativo de gaze. (Cortesia
Ciências da Saúde de Emergência, Spring Branch, Texas) de Jennifer Achay, Centro de Ciências da Saúde de Emergência, Primavera
Filial, Texas)
5-2-5 Uma vez que a ferida esteja embalada, mantenha

a pressão sobre a embalagem com a ponta dos dedos por
pelo menos 3 minutos. Para aplicar pressão suficiente,
você pode ter que se inclinar ou ajoelhar na ferida, 5-2-6 Uma vez que o sangramento tenha sido controlado,
dependendo da localização. (Cortesia de Jennifer Achay, Centro coloque um curativo de pressão na ferida. (Cortesia de Jennifer
for Emergency Health Sciences, Spring Branch, Texas) Achay, Center for Emergency Health Sciences, Spring Branch, Texas)
Aplicação de catracas
Lesões de extremidades, como avulsões, amputações e lacerações, com sangramento que não é
rapidamente controlado por pressão direta, atendem aos critérios para aplicação de torniquete. Os
torniquetes fornecem compressão circunferencial às estruturas vasculares imediatamente proximais
à ferida, inibindo o fluxo sanguíneo distal. Dados acumulados durante conflitos recentes e incidentes
civis mostram uma melhora acentuada na sobrevivência de soldados feridos que tiveram aplicação
imediata de torniquetes.
Dispositivos comerciais
O torniquete ideal oclui as artérias lesionadas de forma eficaz, é fácil de usar e é leve, compacto e
de construção robusta. Os elementos-chave do design do torniquete devem abordar a largura da
cinta de oclusão/faixa pneumática e sua capacidade de superar a resistência dos tecidos moles à
compressão. A combinação de assistência mecânica apropriada e desenhos de largura de duas
polegadas ou mais parece fornecer compressão adequada dos tecidos moles e parar o sangramento
em pressões mais baixas, diminuindo o dano tecidual e o desconforto no local do torniquete. A
questão da despesa é aplicável ao EMS e, portanto, a adição da consideração de custo é apropriada
a esta lista. Deve-se notar que, em comparação com os dispositivos disponíveis comercialmente, a
maioria dos torniquetes improvisados não tem largura suficiente nem força mecânica suficiente para
comprimir a artéria.
Vários tipos de dispositivos de torniquete estão agora disponíveis comercialmente. Relativamente
baixo em custo e fácil de usar, torniquetes são agora incluídos por muitos militares e unidades de
aplicação da lei como parte do kit básico carregado por todo o pessoal. Estudos mostraram que
alguns projetos são mais eficazes do que outros. Recomenda-se que todas as agências dentro de
um sistema usem o mesmo modelo de dispositivo para reduzir a confusão e melhorar a velocidade de aplicação.
O Combat Application Tourniquet® (CAT) é fabricado pela Composite Resources e é projetado com
uma faixa de velcro autoaderente, fivela de adaptador de fricção e uma haste de vento e clipe (Figura
5-8). A faixa de velcro autoaderente é supostamente feita de um material não elástico longo o
suficiente para aplicação em extremidades grandes e obesas. A largura da área de superfície é
suficiente para distribuir a aplicação de pressão circunferencialmente em torno de uma extremidade.
A aplicação do CAT é realizada passando a faixa de velcro em torno de uma extremidade e inserindo
a extremidade livre através da fivela. A inserção na fivela trava a faixa no lugar na extremidade. Girar
a haste do molinete cria
Figura 5-8a Torniquete de Aplicação de Combate (CAT). (Cortesia de Roy Alson, Figura 5-8b CAT aplicada à amputação; observe o segundo torniquete aplicado
PhD, MD, FACEP, FAEMS) para controlar totalmente o sangramento (CAT). (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP,
FAEMS)
aperto circunferencial e é travado no lugar com o clipe e preso com uma pequena tira após o
sangramento ter sido controlado. Um local na parte superior da alça do molinete está disponível para
anotar o momento da aplicação. Está incluída uma faixa interna independente e um clipe que permite a
aplicação com uma mão ou auto-aplicação.
O Emergency and Military Tourniquet® (EMT) da Delfi Medical é um dispositivo pneumático com uma
bexiga inflável e um inflador de bulbo manual permanentemente conectado
à bexiga por meio de uma mangueira flexível. Uma válvula de liberação de ar do tipo torção está
incluída entre o inflador do bulbo manual e a bexiga para permitir a deflação da bexiga. A braçadeira
prende uma porção da bexiga ao redor do membro e veda a bexiga em toda a sua largura, de modo
que a porção da bexiga que envolve o membro infla e a porção restante da bexiga não infla. Este
torniquete Delfi está disponível em um tamanho e é capaz de circundar uma circunferência de 3 a 34
polegadas em torno de uma extremidade.
Um manguito de pressão arterial pode ser usado exatamente da mesma maneira.
Uma terceira classe de dispositivo de torniquete é do tipo “faixa” que é enrolada ao redor da
extremidade várias vezes para obter compressão da artéria, como exemplificado pelo SWAT-T.
Esses tipos são mais difíceis de aplicar e se não forem aplicados corretamente servirão simplesmente
como uma faixa de constrição. Eles podem, no entanto, ser usados em pacientes pediátricos, o que
não é uma opção com o CAT.
Tanto os torniquetes CAT quanto EMT defendem o uso de pressão mínima para controlar o
sangramento e incluem mecanismos para aumentar e diminuir a pressão exercida pelos dispositivos.
Na ausência de um torniquete projetado especificamente, um manguito de pressão arterial pode ser
usado, embora deva ser monitorado de perto, pois pode perder a eficácia se a pressão no manguito
cair.
Inúmeros torniquetes estão disponíveis no mercado. Vários tipos são mencionados pelo nome neste
texto. (Isso não implica de forma alguma um endosso do(s) produto(s) pelo ITLS.)
Outros sistemas no mercado têm se mostrado eficazes. Os provedores devem estar familiarizados com
o torniquete usado por sua agência. Antes de usar, o provedor deve revisar os materiais de treinamento
fornecidos pelo fabricante.
Procedimento
Aplicando um torniquete
Independentemente do dispositivo utilizado, o seguinte 4. Prenda o torniquete no lugar e aplique pressão circunferencial
procedimento pode ser empregado para uma hemorragia que por um método recomendado pelo fabricante do torniquete.
não pode ser controlada com métodos convencionais de pressão
direta e é anatomicamente apropriado para aplicação de 5. Aperte o torniquete até que os pulsos distais não sejam mais
torniquete: sentidos (o sangramento deve parar).
6. Prenda o guincho do torniquete no lugar.
1. Identifique sangramento maciço de extremidade causado por
avulsões, amputações e lacerações. 7. Anote o tempo de aplicação. Como todos os profissionais de
saúde olham para o rosto do paciente, alguns defendem a
2. Se não houver risco de vida imediato, tente pressão direta
marcação da testa do paciente com o momento da colocação
para controlar o sangramento. Se o paciente parecer estar
do torniquete.
sangrando ou se você não conseguir controlar o sangramento
rapidamente com pressão direta, prossiga imediatamente 8. Não cubra o torniquete.
com a aplicação do torniquete. 9. Reavaliar frequentemente quanto a sangramento ou presença de
3. Posicione o torniquete imediatamente proximal (2–3 polegadas pulso distal. Aumente a pressão do torniquete conforme necessário.
ou 5–8 cm) à fonte de sangramento, evitando a aplicação 10. Entre em contato com a instalação de recebimento e notifique-os sobre a
sobre qualquer articulação da extremidade. aplicação de torniquete.
O uso de um torniquete não é um procedimento benigno. A aplicação de um torniquete pode

causar dor e desconforto extremos e distal ao local de aplicação. Quando apropriado, considere o
uso de medicamentos analgésicos para diminuir a dor. Podem ocorrer complicações como
posicionamento inadequado e mau funcionamento do dispositivo. Além disso, necrose do músculo
na e distal à aplicação, síndrome do compartimento e paralisia do nervo são todas possíveis. O
tempo de isquemia (tempo sem sangue por fusão) antes do dano permanente pode ser de até
quatro horas à temperatura ambiente.
Idealmente, para evitar essas lesões secundárias, esforços devem ser feitos para limitar o tempo
de permanência do torniquete em 2 a 3 horas. A menos que existam circunstâncias extremas em
que a entrega ao cuidado definitivo seja atrasada, a remoção de um torniquete ou a reperfusão de
uma extremidade após a aplicação do torniquete deve ser realizada apenas sob ordens médicas.
Sangramento maciço na virilha e axila apresenta um desafio especial para o prestador de

cuidados de emergência. Os vasos nessas regiões são muito grandes e é extremamente difícil
aplicar um torniquete nessas áreas. Recentemente, vários fabricantes desenvolveram “torniquetes
juncionais” (Sam® Junctional Tourniquet; Abdominal, Aortic, and Junctional Tourniquet® [AAJT]
são exemplos). Torniquetes juncionais e outros estão sendo usados atualmente e os resultados
são muito animadores, principalmente quando usados em conjunto com agentes hemostáticos,
que serão discutidos a seguir.
seção.
Uso de Agentes Hemostáticos

Lesões onde o controle do sangramento maciço não é bem sucedido com pressão direta e uso de
torniquete, ou onde a aplicação de torniquete não é possível, como no pescoço, axila ou virilha, o
uso de agente hemostático em combinação com pressão direta se justifica como um recurso
adicional para controlar o sangramento. Estudos de laboratório e ensaios de campo conduzidos
pelos militares dos EUA e pesquisas limitadas concluídas por agências de EMS indicam que os
agentes hemostáticos têm benefícios quando usados em conjunto com os métodos existentes de
controle de sangramento.
Tipos de agentes hemostáticos

Esta é uma tecnologia que está mudando rapidamente, e existem muitos produtos hemostáticos
concorrentes. Vários agentes hemostáticos à base de quitosana, minerais e não minerais estão
atualmente disponíveis para o pessoal do EMS. Nomes de produtos como Celox™, QuikClot
Combat Gauze®, X-Stat®, HemCon® e TraumaDex™ promovem a coagulação (com diferentes
graus de eficácia) por meio de vários mecanismos de ação. A maioria dos agentes hemostáticos
está disponível na forma de pó, granulado ou curativo. As forças armadas dos EUA estão
atualmente usando QuikClot Combat Gauze, bem como o X-Stat.
Comum a cada agente hemostático atualmente aprovado, independentemente do formulário de
aplicação, é a exigência de fazer contato direto com a fonte primária de sangramento e de o
profissional de atendimento de emergência exercer compressão externa diretamente na fonte de
sangramento. O tempo de coagulação com base no tipo de vaso sanguíneo, tamanho e nível de
exsanguinação apresentado pode variar, com 2 minutos de pressão direta necessários para
facilitar a cessação do sangramento. Esses agentes não devem ser usados para sangramento
interno. Alguns dos agentes à base de pó podem ter uma taxa mais alta de eventos tromboembólicos
mais tarde durante o tratamento.
Aplicação do agente hemostático

O procedimento a seguir pode ser usado para hemorragia que não pode ser controlada com
métodos convencionais de pressão direta, quando a lesão é anatomicamente inadequada para a
aplicação de um torniquete, ou quando o sangramento não cessa após pressão direta e aplicação
de torniquete.
Procedimento
Aplicação de um agente hemostático

1. Identifique sangramento maciço causado por avulsões, Se o sangramento parou, faça um curativo na ferida
amputações ou lacerações. conforme apropriado.
2. Tente pressão direta para controlar o sangramento. Se você 6. Se o sangramento continuar, remova o curativo 4 × 4 ou de
não conseguir facilitar a interrupção rápida do sangramento, trauma e reaplique o agente hemostático e o curativo.
prossiga imediatamente para a aplicação do torniquete em Confirme se a pressão direta está sendo aplicada na fonte
locais anatomicamente apropriados. do sangramento.
3. Se o sangramento não for controlado ou em uma área onde
As complicações incluem ineficácia do agente hemostático,
o torniquete não pode ser aplicado, aplique um agente
sangramento contínuo (reconhecido e não reconhecido) e dano
hemostático diretamente na fonte do sangramento.
tecidual secundário ao tipo de agente hemostático utilizado.
4. Com pressão na ponta do dedo e curativo 4 × 4 ou de Qualquer sangramento que não pode ser controlado deve ser
trauma, comprima a ferida e o agente hemostático por pelo considerado uma ameaça à vida. Não atrase o transporte para
menos 2 minutos. A falha em aplicar pressão diretamente reaplicação de torniquetes ou agentes hemostáticos. Embalar
na fonte do sangramento pode retardar ou impedir a e transportar imediatamente o paciente após a conclusão da
cessação do sangramento. pesquisa rápida e continuar as intervenções a caminho do
5. Ao deixar o curativo 4 × 4 ou de trauma no local, avalie a atendimento definitivo.
cessação do sangramento.
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6
Gestão das Vias Aéreas
Nicholas Sowers, MD, FRCPC
Kirk Magee, MD, MSc, FRCPC
Os autores desejam agradecer a Ronald D. Stewart, OC, BA, BSc, MD, FRCPC, por
suas contribuições às edições anteriores deste capítulo. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
gestão das vias aéreas Gerenciamento de dutos de ar
Gerenciamento de vias aéreas Seguro aéreo inicial

Via aérea no trauma
Gestão da Via Aérea

Via aérea livre
Garantir a permeabilidade das vias aéreas
Gerenciamento de vias aéreas
Objetivos
Termos chave
derivação alveolar, pág. 129 capítulo, você deverá ser capaz de:
capnografia, pág. 121 1. Descrever a anatomia e fisiologia do sistema respiratório
sistema.
intubação assistida por drogas (DAI), p. 126
2. Explique a importância da observação no que se refere ao controle das
manipulação laríngea externa (ELM), p. 120
vias aéreas.
hipoventilação, pág. 128
3. Descrever métodos para fornecer oxigênio suplementar para
LEÃO, pág. 126
o paciente traumatizado.
complacência pulmonar, pág. 123
4. Descreva brevemente as indicações, contra-indicações, vantagens
volume minuto, pág. 128 e desvantagens dos seguintes adjuntos das vias aéreas:
ventilação normal, pág. 128 uma. Vias aéreas nasofaríngeas
via aérea patente, p. 121 b. Vias aéreas orofaríngeas
oxímetro de pulso, pág. 129 c. Máscaras de saco-válvula
via aérea de sequência rápida (RSA), p. 127 d. Via aérea supraglótica
e. Intubação endotraqueal
intubação de sequência rápida (RSI), p. 127
5. Indique os preditores de ventilação difícil com máscara e
via aérea supraglótica (SGA), p. 125
intubação endotraqueal.
volume corrente, pág. 123
6. Descrever a oxigenação apneica e a manipulação laríngea externa.
ventilação, pág. 117
7. Liste os componentes essenciais de um kit de vias aéreas.

CAPÍTULO 6 Gerenciamento de Via Aérea 117

O manejo das vias aéreas é uma prioridade imediata do atendimento ao trauma no ambiente pré-hospitalar
como manobras iniciais para abrir as vias aéreas e dar suporte à oxigenação e ventilação ventilação: o movimento de
são fundamentais para reduzir a morbidade e mortalidade do paciente. Essas etapas não podem esperar até a ar ou gases para dentro e para fora dos
chegada do departamento de emergência e, portanto, é fundamental que os socorristas dominem essas pulmões.
habilidades. O manejo das vias aéreas em pacientes com trauma pode ser desafiador em qualquer ambiente,
mas é particularmente assim no ambiente às vezes austero do campo devido à má iluminação, localização e
posicionamento do paciente e ambiente muitas vezes caótico ou hostil em torno de um evento traumático.
Apesar desses desafios, os pacientes cianóticos, mal ventilados ou ambos precisam de ajuda imediata – ajuda
que só você pode dar a eles nos estágios iniciais do atendimento. Cabe a você, então, como o primeiro
profissional de atendimento de emergência de contato, estar familiarizado com a estrutura e função básica das
vias aéreas e do sistema respiratório, ter as habilidades para alcançar e manter uma via aérea aberta e ter a
capacidade de oxigenar e ventilar um paciente.
Pacientes com trauma que estão em dificuldade respiratória geralmente são hipoxêmicos por uma de (ou uma
combinação de) quatro razões: obstrução das vias aéreas superiores, hipoventilação, shunt pulmonar e/ou
pneumotórax. Uma compreensão da anatomia e fisiologia relacionada a cada um deles permitirá que o profissional
de atendimento de emergência tenha uma abordagem sistemática para iniciar a oxigenação e a ventilação em
situações muitas vezes estressantes.
O ambiente de campo é imprevisível, e você pode ser chamado para fornecer gerenciamento de vias aéreas
em quase todas as situações concebíveis: em carros destruídos, pendurados acima de rios, no meio de um
shopping center ou ao lado de uma rodovia movimentada. Portanto, você precisa de uma abordagem facilmente
lembrada, bem como uma variedade de opções e técnicas alternativas para escolher. Técnicas que ajudarão um
paciente podem não funcionar para outro.
Um paciente pode necessitar de uma simples manobra de propulsão da mandíbula para abrir uma via aérea,
enquanto outro pode necessitar de um procedimento cirúrgico para prevenir a morte iminente.
O objetivo de todo o manejo das vias aéreas é apoiar a oxigenação e a ventilação (Hung e Murphy 2010). Não é
simplesmente “passar o tubo” e, em muitas situações, tentar estabelecer uma via aérea definitiva por meio de
intubação endotraqueal (isto é, TET) no campo em um paciente que está mantendo uma oxigenação aceitável
tem o potencial de causar danos e deve ser atrasado até que o paciente possa ser extraído de um ambiente
desfavorável (Davis et al. 2005). As intervenções frequentemente rotuladas como “básicas” são tudo menos isso;
são habilidades que, quando realizadas em um nível avançado no início da ressuscitação, podem, em última
análise, fazer mais para melhorar os resultados do paciente do que as manobras de vias aéreas mais avançadas
realizadas de forma subótima ou quando esses pacientes chegam ao hospital.
Este capítulo começa com uma revisão da anatomia e fisiologia das vias aéreas no que se refere às quatro
causas de hipoxemia observadas em pacientes com trauma e progride através dos conceitos de vias aéreas
pérvias e técnicas iniciais para apoiar a oxigenação e ventilação e até técnicas avançadas de vias aéreas e
dispositivos de monitoramento . Em seguida, reforça o que você aprendeu, permitindo que você pratique essas
técnicas na estação de habilidades de gerenciamento de vias aéreas (Capítulo 5).
Você é o principal prestador de cuidados de emergência levantamento de trauma identificou uma lesão torácica
em uma ambulância que transporta uma vítima de fechada com fraturas de costela à direita e uma
agressão gravemente ferida para o hospital. Você suspeita de traumatismo cranioencefálico. O paciente
encontrou o paciente sem resposta depois de ser foi colocado em SMR e recebeu oxigênio suplementar.
atingido na cabeça e no peito várias vezes com um O paciente inicialmente localizou estímulos dolorosos,
cano. A Pesquisa Primária do ITLS e um rápido mas agora não responde de forma alguma.
118 CAPÍTULO 6 Gerenciamento de Via Aérea
Antes de prosseguir, considere estas questões: Mantenha essas perguntas em mente ao ler o
• Qual é a sua primeira prioridade?
os profissionais de atendimento de emergência
• O que você acredita ser a causa disso
trataram esse paciente.
problema em desenvolvimento?
• O que você faria depois?
Anatomia e Fisiologia
A via aérea começa no nariz e nos lábios e termina na membrana alveolocapilar, através da
qual ocorre a troca gasosa entre os sacos aéreos do pulmão (os alvéolos) e a rede capilar do
pulmão. A via aérea é composta pela via aérea superior (acima da laringe) e pela via aérea
inferior (traqueia, brônquios, bronquíolos e termina nos alvéolos), que conduzem o ar com seu
conteúdo de 21% de oxigênio, para os alvéolos, onde o oxigênio é trocado através do membrana
alveolar e o dióxido de carbono se difunde do sangue para os alvéolos para ser exalado.
Nasofaringe
O início do trato respiratório (cavidade nasal e orofaringe) é revestido
por membranas mucosas úmidas (Figura 6-1). Esse revestimento é
delicado e altamente vascularizado, com tendência a sangrar até
PALATO MACIO
mesmo em pequenos traumas que podem ocorrer durante a
colocação de vias aéreas nasofaríngeas (NPAs) e tubos endotraqueais
ÚVULA (ETTs). A cavidade nasal contém um septo na linha média e
“prateleiras” nas paredes laterais chamadas de cornetos. O caminho
através do nariz para a via aérea é ao longo do assoalho do nariz,
AMÍDALA NARIZ perpendicular ao rosto do paciente. A dificuldade em colocar NPAs é
freqüentemente encontrada quando os profissionais seguem
erroneamente uma trajetória paralela à ponte do nariz, com trauma e
sangramento frequentemente como resultado. Deslizar
DENTES cuidadosamente um NPA/ETT bem lubrificado ao longo do assoalho
BOCA da cavidade nasal contra o septo geralmente evitará traumatizar os
LÍNGUA
cornetos e permitirá uma colocação bem-sucedida.
Orofaringe
Os dentes são a primeira obstrução encontrada na orofaringe.
EPIGLOTE
Eles podem ser mais obstrutivos em alguns pacientes do que em
outros. Em qualquer caso, o mesmo princípio geral sempre se aplica:
OSSO HIÓIDE os pacientes devem ter o mesmo número e condição de dentes no
CORDAS VOCAIS final de um procedimento de via aérea que tinham no início.
TRAQUÉIA
ESÔFAGO A língua é principalmente músculo e representa a próxima obstrução
potencial. Ele está ligado à mandíbula anteriormente e através de
Figura 6-1 Anatomia da via aérea superior. Observe que a língua, o
uma série de músculos e ligamentos ao osso hióide, uma estrutura
osso hióide e a epiglote estão ligados à mandíbula por uma série de
semelhante a um osso de desejo logo abaixo do queixo, da qual o
ligamentos. Levantar a mandíbula para frente, portanto, deslocará todas esqueleto cartilaginoso (a laringe) das vias aéreas superiores é suspenso.
essas estruturas anteriormente, abrindo as vias aéreas. A epiglote também está conectada ao hióide, elevando assim o
o hióide elevará a epiglote para cima e abrirá ainda mais as vias aéreas. Quando o paciente está
inconsciente, a língua perde o tônus muscular e pode recuar contra a faringe posterior e obstruir
as vias aéreas.
Hipofaringe
A hipofaringe começa na base da língua. A epiglote é um dos principais marcos anatômicos da
via aérea. Você deve estar familiarizado com ele e ser capaz de identificá-lo pela visão e pelo
toque. Aparece como um pedaço flexível de cartilagem coberto por mucosa –
que é exatamente o que é - e parece o tragus, a cartilagem na abertura do canal auditivo. Acredita-
se que bloqueie a abertura glótica ao engolir e é um marco importante quando você deve assumir
o controle das vias aéreas.
No paciente inconsciente, a língua pode produzir alguma obstrução das vias aéreas ao recuar
contra o palato mole e até mesmo contra a parede posterior da faringe. No entanto, é a epiglote
que produzirá obstrução completa das vias aéreas no paciente em decúbito dorsal inconsciente,
cuja mandíbula está relaxada e cuja cabeça e pescoço estão em posição neutra. Em tais
pacientes, a epiglote cairá contra a abertura glótica e obstruirá.
É essencial entender essa anatomia crucial ao gerenciar as vias aéreas. Para garantir uma via
aérea aberta (patenteada) em um paciente inconsciente em decúbito dorsal, levante o hioide
anteriormente levantando a mandíbula para frente (elevação do queixo, propulsão da mandíbula)
ou puxando a língua. Isso vai tirar a língua do caminho. Também manterá a epiglote elevada e
afastada da parede posterior da faringe e da abertura glótica (Figura 6-2). Tanto a intubação
nasotraqueal quanto a orotraqueal requerem elevação da epiglote, seja levantando a mandíbula
para frente (nasotraqueal) ou usando um laringoscópio ou os dedos ao realizar laringoscopia
direta ou intubação digital.
Laringe
Em ambos os lados da epiglote há um recesso chamado fossa piriforme. Uma ponta de tubo
endotraqueal pode acabar em qualquer um deles. A colocação de um tubo endotraqueal na fossa
piriforme pode ser identificada facilmente por “tenting” da pele em ambos os lados da face
superior da proeminência laríngea (pomo de Adão) ou por transiluminação se um estilete
iluminado (ou “lightwand”) estiver sendo usado para entubar.
Osso hióide
Glótico
abertura
Abertura glótica Epiglote Epiglote

UMA B
Figura 6-2a A epiglote está inserida no Figura 6-2b A extensão da cabeça e a elevação do queixo
hióide e depois na mandíbula. Quando o puxarão a língua e a epiglote para cima e para frente,
mandible está relaxado e cai para trás, a expondo a abertura da glote e assegurando a permeabilidade
língua cai para cima e contra o palato mole das vias aéreas. No paciente traumatizado, apenas a
e a parede posterior da faringe, enquanto a mandíbula, ou queixo e mandíbula, devem ser deslocadas
epiglote cai sobre a abertura glótica. para frente, e a cabeça e o pescoço devem ser mantidos alinhados.
As cordas vocais são protegidas anteriormente pela cartilagem tireóide, uma estrutura em forma de
caixa em forma de C, com a parte aberta do C representando sua parede posterior. Essa parede está
coberta de músculos. Em alguns pacientes, os cordões podem se fechar totalmente em laringoespasmo,
produzindo obstrução completa das vias aéreas. A cartilagem tireóidea pode ser facilmente vista na
maioria das pessoas na superfície anterior do pescoço como a proeminência laríngea.
Manipular a cartilagem tireóide pode ajudar a visualizar as cordas vocais durante a intubação
manipulação laríngea externa endotraqueal. Isso é chamado de manipulação laríngea externa (ELM). O processo consiste em
(ELM): uma manobra para melhorar pressionar suavemente a cartilagem tireoide para trás contra o esôfago e depois para cima e levemente
a visualização das cordas vocais para o lado direito do paciente. Isso também é conhecido como manobra BURP (back-up-right
durante a intubação endotraqueal. pressure) e é diferente da manobra de Sellick que foi usada anteriormente para ocluir o esôfago.
Também chamado de BURP (back-up-
right pressure). Inferior à cartilagem tireóide está a cartilagem cricóide. A cartilagem cricóide pode ser palpada como
uma pequena saliência na superfície anterior do pescoço inferior à proeminência laríngea. O esôfago
está logo atrás da parede posterior da tilagem do carro cricóide. A manobra de Sellick, pressão
aplicada na cricóide na parte anterior do pescoço, tem sido tradicionalmente pensada para ocluir o
esôfago e prevenir a insuflação do estômago e a aspiração subsequente do conteúdo gástrico.
Evidências crescentes têm questionado essa prática (Smith et al. 2003). Além disso, na época em que
a manobra de Sellick foi inicialmente descrita, era rotina fornecer aos pacientes com ventilação de
grande volume corrente uma pressão inspiratória que superasse facilmente o esfíncter esofágico
superior. Prática atual de ventilação de pacientes com volumes correntes menores e manutenção de
pressão inspiratória nas vias aéreas de 620 cm H2O
provavelmente reduz o risco de insuflação gástrica mais do que a oclusão parcial do esôfago com
pressão cricóide. Deve-se considerar também o crescente reconhecimento de que a aplicação da
pressão cricóide pode piorar a visão do operador durante a laringoscopia. A totalidade das evidências
atuais sugere que a manobra de Sellick não deve ser utilizada.
Conectando a borda inferior da cartilagem tireóide com o aspecto superior da cricóide está a membrana
cricotireóidea. Essa membrana é o local recomendado para uma via aérea cirúrgica de emergência,
pois é facilmente acessível através de uma incisão na pele na linha média vertical e está localizada
abaixo das cordas vocais (Frerk et al. 2015). Você pode palpar a membrana cricotireóidea encontrando
a parte mais proeminente da cartilagem tireóidea e, em seguida, deslizando o dedo indicador para
baixo até sentir um segundo “solavanco”, logo antes de seu dedo palpar a última depressão antes da
incisura esternal. Essa segunda protuberância é a cartilagem cricóide. Em sua borda superior está a
membrana cricotireóidea (Figura 6-3). Em alguns pacientes, especialmente aqueles que têm pescoço
grosso, você pode encontrar a cartilagem cricóide
UMA B
Figura 6-3a Vista externa do pescoço anterior, Figura 6-3b Vista em corte mostrando os pontos de
mostrando os pontos de referência da superfície para a referência importantes da laringe e das vias aéreas
proeminência da cartilagem tireóidea (laríngea), a superiores: hióide, cartilagem tireóide, membrana cricotireóidea
membrana cricotireóidea e a cartilagem cricóide. e cartilagem cricóide.
mais facilmente indo da incisura esternal para cima até sentir a primeira cartilagem proeminente “saliência”. Logo
acima do “topo” dessa protuberância está a membrana cricotireóidea. Para alguns pacientes, pode ser impossível
identificar a membrana cricotireóidea através da pele intacta e, caso seja necessária uma via aérea cirúrgica, a
membrana cricotireóidea só pode ser identificada de forma confiável após a criação de uma incisão na pele.
Traqueia e brônquios
Os anéis traqueais (suportes cartilaginosos em forma de C para a traqueia) continuam além da cartilagem cricóide.
A traqueia logo se divide em brônquios principais esquerdo e direito. O ponto em que a traqueia se divide é
chamado de carina. É importante notar que o brônquio principal direito decola em um ângulo ligeiramente mais
alinhado com a traqueia. Como resultado, ETTs ou outros corpos estranhos geralmente acabam no brônquio
principal direito. Um dos objetivos de uma intubação endotraqueal realizada adequadamente é evitar a intubação
do brônquio principal direito (ou esquerdo). Para o paciente médio, um ETT colocado a uma profundidade (marca
PÉROLAS
ETT nos dentes) de três vezes o diâmetro do ETT será adequado, embora seja sempre necessária uma avaliação
Prevenção de mortes
pós-intubação completa.
• Torne-se habilidoso em
reconhecer quando:
A extensão ou flexão da cabeça de um paciente intubado moverá o tubo endotraqueal para cima ou para baixo
— O manejo ativo das
em até 2 a 2,5 cm. Como resultado, os tubos ET podem facilmente se deslocar durante o movimento do paciente.
vias aéreas é necessário.
A detecção de deslocamento pode ser difícil, a menos que você esteja monitorando a saturação de oxigênio e o A necessidade de intubação é
CO2 expirado (etCO2). Colocar a cabeça para baixo ou proteger contra o movimento diminuirá o risco de não é o mesmo que a necessidade
deslocamento do ETT. (Isso é ainda mais importante em crianças.) ventilar!
— O paciente precisa
Um objeto estranho dentro da traqueia, como um ETT, resultará em um reflexo de tosse que tenta expelir o ETT assistência à ventilação.
(com a resultante estimulação do sistema cardiovascular e elevação da PIC). Esses reflexos podem ser superados • Use capnografia para garantir
com o uso adequado de sedação pós-intubação. ventilação adequada e evitar
hipoventilação inadvertida quando:
Os pulmões — Um dispositivo de vias aéreas
Os pulmões são os órgãos através dos quais ocorrem as trocas gasosas. Eles estão contidos dentro de uma está colocado incorretamente.
“gaiola” formada pelas costelas e geralmente preenchem a cavidade torácica. Eles são circundados por uma — Um dispositivo de vias aéreas
membrana, a pleura, que tem um componente visceral cobrindo os pulmões e um componente parietal, que que foi colocado corretamente
reveste a porção interna da caixa torácica. Entre essas duas membranas pleurais está o espaço pleural, que é o se deslocou.
espaço potencial. Os pulmões têm apenas uma abertura para o exterior, a abertura glótica, que é o espaço entre (O oxímetro de pulso e a
as cordas vocais. A expansão da parede torácica (a gaiola) e o movimento do diafragma para baixo fazem com capnografia são essenciais para
isso.)
que os pulmões se expandam (porque o espaço pleural é hermético), e como a pressão no interior do tórax é
agora menor do que a do lado de fora do corpo, o ar corre para dentro. através da glote. O ar percorre os • Torne-se competente em
brônquios e bronquíolos cada vez menores até os alvéolos, onde ocorrem as trocas gasosas (respiração). O intubação da traqueia. Esteja
preparado para usar uma via
volume de ar que está na traqueia e nos brônquios, onde não ocorre troca gasosa, é chamado de “espaço morto”.
aérea de resgate (via aérea
Condições como contusão pulmonar (hemorragia) ou edema pulmonar, que podem encher os alvéolos com
supraglótica ou via aérea oral e BVM)
líquido, também podem impedir a troca de oxigênio.
se não conseguir intubar.
• Prevenir a aspiração do conteúdo

gástrico. A sucção deve ser
disponível imediatamente. Esteja

preparado para falhas de
equipamentos, tendo equipamentos
A Via Aérea Patenteada de backup disponíveis.
Uma das primeiras manobras essenciais para cuidar de um paciente traumatizado é garantir uma via aérea pérvia • A falha no manejo da via aérea pode ser
ou aberta. Sem uma via aérea patente, todos os outros cuidados são de pouca utilidade. Isso deve ser feito um erro fatal.
rapidamente, pois os pacientes não podem tolerar a hipóxia por mais de alguns minutos antes de sofrer lesão
cerebral anóxica irreversível e parada cardíaca. Pacientes que sofrem de traumatismo cranioencefálico (TCE) não capnografia: um dispositivo não
apenas podem ter lesão cerebral hipóxica por comprometimento das vias aéreas, mas também podem acumular invasivo que detecta ou mede a
altos níveis de dióxido de carbono que podem causar dilatação dos vasos cerebrais, levando ao inchaço e quantidade de dióxido de carbono no
aumento da pressão intracraniana.
respiração expirada de um paciente.
Esses riscos são agravados em pacientes com trauma que frequentemente também apresentam perfusão
inadequada (ver Capítulo 12). via aérea patente: uma via aérea aberta.
UMA B
Figura 6-4a Abertura da via aérea usando uma manobra modificada de propulsão da mandíbula. Figura 6-4b Elevação do queixo usada para abrir as vias aéreas. (Cortesia Roy Alson,
Mantenha a estabilização em linha enquanto empurra o ângulo da mandíbula para cima. PhD, MD, FACEP, FAEMS)
Garantir uma via aérea pérvia em um paciente pode ser um grande desafio no ambiente pré-hospitalar. Não
só o trauma pode perturbar a anatomia da face e das vias aéreas, mas o sangramento é comum, o que pode
levar à obstrução do fluxo aéreo e obscurecer os pontos de referência das vias aéreas.
Acrescente a isso o risco de lesão da coluna cervical em pacientes com trauma, e o desafio é prontamente
aparente. Você também deve se lembrar de que algumas manobras das vias aéreas, incluindo sucção e
inserção de vias aéreas nasofaríngeas e orofaríngeas, podem estimular os reflexos protetores do paciente e
aumentar a probabilidade de vômito e aspiração, estimulação cardiovascular e aumento da pressão
intracraniana.
O primeiro passo para fornecer uma via aérea patente no paciente inconsciente é garantir que a língua e a
epiglote sejam levantadas para frente da parede posterior da faringe e mantidas nessa posição. Isso é feito
usando a manobra modificada de propulsão da mandíbula (Figura 6-4). Como todos os pacientes com
trauma inconsciente devem ser presumidos como tendo uma lesão instável da coluna C, a hiperextensão do
pescoço para abrir as vias aéreas deve ser evitada, se possível. Um impulso da mandíbula pode ser feito de
forma eficaz sem manipulação da coluna cervical, pois o profissional desloca a mandíbula (e a língua
anexada) anteriormente de uma coluna cervical em linha mantida.
Uma vez que uma via aérea patente tenha sido alcançada, uma via aérea orofaríngea (OPA) ou NPA pode
ser colocada no paciente para facilitar a direção do fluxo de ar. Os OPAs devem ser colocados com cautela
em pacientes com reflexos de vômito intactos para evitar vômitos. O ensino tradicional tem sugerido evitar a
colocação de NPAs em pacientes com trauma facial para evitar o deslocamento intracraniano inadvertido do
NPA. Há pouca evidência, no entanto, para apoiar esta afirmação abrangente e desde que os NPAs sejam
colocados suavemente ao longo do assoalho do nariz com técnica adequada (discutida anteriormente), esta
pode ser uma intervenção apropriada para um paciente hipoxêmico mesmo na presença de traumas faciais.
Vigilância e cuidados constantes são necessários para manter uma via aérea desobstruída em seu paciente.
Os itens a seguir são essenciais para esta tarefa:
• Observação. Observação contínua do paciente para antecipar a descompensação, frequentemente

exigindo dispositivos de monitoramento como oximetria de pulso e capnografia.
Embora a observação cuidadosa da oximetria de pulso seja importante, o alerta mais precoce de
ventilação inadequada (potencialmente por obstrução das vias aéreas) é uma perda de etCO2
rastreamento de forma de onda.
• Sucção. Um dispositivo de sucção adequado com tubos e acessórios de grande diâmetro

• Adjuntos das vias aéreas.
Observação
O paciente lesionado corre o risco de comprometimento das vias aéreas, mesmo que esteja
completamente consciente e acordado. Isso ocorre em parte porque muitos pacientes de trauma são
mantidos em decúbito dorsal com o estômago cheio, ansiosos e sangrando na orofaringe, o que torna
esses pacientes propensos a vômitos. Essas preocupações determinam que, quando possível, um
membro da equipe deve ser responsável pelo controle das vias aéreas, observação e ventilação
adequada para qualquer paciente que possa estar em risco de comprometimento das vias aéreas.
A aparência geral de um paciente, a frequência respiratória e quaisquer queixas devem ser observadas
e abordadas. Em um paciente que está respirando espontaneamente, você deve verificar frequentemente
o volume corrente adequado , sentindo a boca e o nariz e observando os movimentos da parede volume corrente: a quantidade de ar
torácica. Descobrir o peito - pelo menos abaixo dos seios - é uma boa regra a seguir. Verifique a linha que é inspirado e expirado durante
de oxigênio suplementar periodicamente para garantir que o oxigênio esteja sendo fornecido ao paciente um ciclo respiratório.
em uma determinada taxa de fluxo ou porcentagem. Se disponível, a capnografia expirada pode ser
aplicada a pacientes com respiração espontânea como um marcador precoce objetivo do estado
respiratório.
Sempre limpe o sangue e as secreções imediatamente. Pacientes alertas podem receber o cateter de
sucção rígido para limpar suas próprias secreções, um elemento de controle que pode ajudar a aliviar
alguma ansiedade. Você também deve estar alerta para sons que indicam problemas. Lembrar:
A respiração ruidosa é a respiração obstruída.
Se o paciente tiver um tubo endotraqueal instalado, monitore a complacência pulmonar e procure a complacência pulmonar: o “dar” ou
causa de qualquer alteração na complacência. Em pacientes com trauma, isso geralmente se deve a elasticidade dos pulmões
um pneumotórax hipertensivo. O uso da capnografia em forma de onda está se tornando o padrão para
monitorar a colocação do tubo ET durante o transporte de pacientes críticos e é fortemente recomendado
em todos os pacientes intubados. Uma diminuição de tendência na forma de onda de CO2 expirado
pode resultar da hiperventilação do paciente ou quando a taxa de ventilação é mantida e indica que o
paciente está tendo problemas de perfusão. Em contraste, a perda abrupta da forma de onda
capnográfica sugere extubação, obstrução ou parada cardíaca. Um aumento no etCO2 causará um
aumento na forma de onda e pode indicar hipoventilação. O uso de capnografia e oximetria de pulso é
recomendado em todos os pacientes traumatizados. (Consulte o Capítulo 7.)
Sucção
Todos os pacientes lesionados e com dispositivos de restrição de movimento cervical devem ser
considerados de alto risco para comprometimento das vias aéreas. Além disso, uma das maiores
ameaças à permeabilidade das vias aéreas é o vômito e a aspiração, particularmente em pacientes que
recentemente fizeram uma grande refeição. Como resultado, os dispositivos portáteis de sucção são
equipamentos essenciais para as vias aéreas para o atendimento de trauma em campo. Um aspirador
portátil deve ter as seguintes características (Figura 6-5):
• Pode ser transportado em um kit de vias aéreas com o cilindro de oxigênio e outros equipamentos
de vias aéreas. Não deve ser separado ou armazenado remotamente do oxigênio. Se for,
representaria um equipamento “extra” que requer mãos extras.
• Pode ser alimentado manualmente ou alimentado por bateria em vez de acionado por oxigênio. Você
deve sempre ter uma sucção manual como backup se você usar uma bateria
sucção.
• Pode gerar sucção e deslocamento de volume suficientes para remover pedaços de comida, coágulos
sanguíneos e secreções espessas da orofaringe.
• Possui tubulação de diâmetro suficiente (0,8–1 cm) para manusear o que for aspirado
o paciente.
Figura 6-5 Exemplo de um aparelho de sucção.
As pontas de sucção devem ser de grande calibre, como os cateteres rígidos de sucção da ponta da amígdala
que podem lidar com a maioria dos coágulos e sangramento. Em alguns casos, o próprio tubo de sucção
pode ser usado para retirar grandes quantidades de sangue ou conteúdo gástrico. Um tubo endotraqueal de
6 mm pode ser usado com um conector como ponta de sucção. O orifício lateral do ETT elimina a necessidade
de uma válvula de controle proximal para interromper a sucção. Normalmente, o segundo profissional de
atendimento de emergência (ver Capítulo 2) assume a responsabilidade pela via aérea.
Adjuntos de Via Aérea

O equipamento para ajudar a garantir uma via aérea patente pode incluir várias vias aéreas nasofaríngeas,
vias aéreas orofaríngeas, vias aéreas supraglóticas e tubos endotraqueais. A inserção desses dispositivos
deve ser reservada para pacientes cujos reflexos protetores estão suficientemente deprimidos para tolerá-los
e deve-se tomar cuidado para evitar provocar vômitos ou engasgos (ver Capítulo 7).
Vias aéreas nasofaríngeas

As vias aéreas nasofaríngeas devem ser macias e de comprimento adequado. Eles são projetados para evitar
que a língua e a epiglote caiam contra a parede posterior da faringe. (Consulte o Capítulo 7 para a técnica de
inserção.) Um NPA adulto de expediente de campo pode ser feito cortando um ETT 6,0 ou 6,5 no comprimento
correto. Com lubrificação leve e inserção suave, deve haver poucos problemas com esta via aérea (Figura
6-6), porém, sangramento e trauma na mucosa nasal podem ocorrer. Hemorragia leve do nariz após a
inserção da via aérea não é uma indicação para removê-la. Na verdade, é melhor manter um NPA no lugar
para não perturbar o coágulo ou reativar o sangramento. O NPA será mais bem tolerado do que o adjunto da
via aérea orofaríngea e, portanto, geralmente pode ser usado em pacientes que ainda apresentam reflexo de
vômito. Observe que os pacientes em uso de anticoagulantes apresentam risco aumentado de sangramento
nasal com a inserção.
Vias aéreas orofaríngeas

As vias aéreas orofaríngeas são projetadas para manter a língua fora da parede posterior da faringe e, assim,
ajudar a manter uma via aérea pérvia (Figura 6-7) quando usadas em conjunto com um impulso anterior da
mandíbula. A colocação bem-sucedida de um OPA não deve dar
via aérea supraglótica

(SGA): uma via aérea que
pode ser inserida sem ter que
visualizar a laringe.
Anteriormente chamado de
dispositivo de vias aéreas de
inserção cega (BIAD).
UMA
Figura 6-6a A via aérea nasofaríngea é inserida com o bisel deslizado ao longo do septo ou
assoalho da cavidade nasal.
você tem uma falsa sensação de segurança, pois os pacientes que toleram uma OPA são
provavelmente pacientes que precisarão de intubação endotraqueal porque seus reflexos
protetores estão tão deprimidos que não podem proteger suas vias aéreas inferiores da
aspiração.
Vias Supraglóticas
As vias aéreas King LT-D™, as vias aéreas laríngeas para intubação (ILA)™, AIR-Q™, i-
gel™, vias aéreas com máscara laríngea (LMA™) e com bitubo esofágico traqueal B
(Combitube®) são alguns exemplos das muitas vias aéreas supraglóticas (SGAs)
atualmente disponíveis. Esses dispositivos são colocados às cegas em pacientes com um Figura 6-6b A via aérea nasofaríngea repousa
nível de consciência adequadamente deprimido. entre a língua e a parede posterior da faringe.
A via aérea é inserida Obstrução das vias aéreas de

para trás E girou inserção incorreta
Língua
em posição depressor
UMA B C
Figura 6-7 Inserção de uma via aérea orofaríngea.

Os ASGs podem ser inseridos adequadamente sem que os profissionais tenham que visualizar a
laringe e podem ser colocados de forma eficaz sem manipular a coluna cervical em pacientes com trauma
(ver Capítulo 7).
As vias aéreas supraglóticas não são tão eficazes quanto a intubação endotraqueal na prevenção da
aspiração, mas fornecem oxigenação e ventilação eficazes. Eles são mais fáceis e rápidos de inserir
do que um tubo endotraqueal, tornando-os uma via aérea ideal para oxigenar um paciente no ambiente
pré-hospitalar. Eles têm o benefício adicional de poderem ser colocados sem interromper outras
intervenções, como compressões torácicas durante a RCP. Na parada cardíaca, eles agora são a via
aérea invasiva inicial recomendada em paradas cardíacas médicas pela American Heart Association e
pelo International Liaison Committee on Resuscitation (Wang et al. 2018). Embora os ASGs fossem
anteriormente considerados como uma via aérea de resgate a ser usada quando incapaz de intubar,
em muitas jurisdições, o uso de vias aéreas supraglóticas agora é uma habilidade de nível básico. A
experiência sugere que os dispositivos de tubo único, como o King LT-D, i-gel, LMA e outros, podem
ser mais adequados para o ambiente pré-hospitalar do que os tubos de lúmen duplo mais complicados.
Tubos endotraqueais
A intubação endotraqueal é o padrão ouro do manejo das vias aéreas e pode ser considerada no
ambiente pré-hospitalar quando todas as outras opções anteriores falharam em apoiar a oxigenação e
ventilação do paciente. Esta decisão não deve ser tomada de ânimo leve, no entanto, pois vários
problemas podem ser encontrados quando você decide intubar um paciente traumatizado. Devido à
possibilidade de lesões instáveis da coluna cervical, todos os pacientes com trauma devem ser
intubados em decúbito dorsal com estabilização cervical em linha, uma prática que torna todas as
intubações de trauma potencialmente difíceis.
A colocação de um TET pode ocorrer com segurança em três cenários: parada cardíaca durante a
qual nenhuma farmacologia é necessária, após administração de um sedativo e paralítico como parte
intubação assistida por de uma intubação assistida por medicamento (DAI) ou durante uma intubação acordada facilitada
drogas (DAI): uma técnica para com via aérea tópica apropriada medicamentos (normalmente não é uma opção no ambiente pré-
melhorar a probabilidade de hospitalar), A tentativa de colocar um TET em um paciente com perda de consciência deprimida (LOC)
intubar um paciente difícil pela com reflexos e tônus muscular intactos é um esforço difícil e perigoso com uma incidência bem
documentada de aumento da dificuldade. Frerk et al. 2015).
administração de um agente sedativo e paralisante.
Anteriormente chamado de intubação de
sequência rápida (RSI). DAI refere-se ao uso de agentes sedativos e paralíticos para facilitar rapidamente a colocação do
TET e minimizar o risco de aspiração. A administração de um paralítico é a única intervenção que
demonstrou melhorar as taxas de sucesso da primeira tentativa com intubação, com o benefício
adicional de melhorar a adesão da máscara bolsa-válvula (BVM) e a colocação de SGA. O procedimento
é abordado em detalhes no Capítulo 7.
A intubação é um procedimento difícil de desenvolver e manter competência, principalmente quando é
encontrado com pouca frequência no ambiente pré-hospitalar. Além disso, a intubação esofágica não
reconhecida (muitas vezes atrasada no ambiente pré-hospitalar devido às limitações do equipamento
(etCO2) ou aos estados de choque profundo dos pacientes) levará rapidamente a hipoxemia crítica e
parada cardíaca. Diante dessas considerações, a intubação endotraqueal é um procedimento que
deve ser adiado quando possível até que o paciente esteja em um ambiente mais estável, com pessoal
mais experiente e mais equipamentos e recursos de monitoramento, considerando novamente que o
objetivo geral é a oxigenação e ventilação, não “passando a tubo."
Os profissionais de saúde devem estar muito familiarizados com os preditores de laringoscopia e

intubação difíceis antes de decidir intubar um paciente que já está respirando por conta própria.
LEON: técnica para prever quando Lembre-se, os pacientes com esforço respiratório espontâneo, mas inadequado, geralmente ficam
um paciente será difícil de intubar. melhor com suporte não invasivo do que o paciente que recebeu um paralítico e não pode ser intubado
LEON significa procurar nem ventilado com máscara.
anatomia anormal, Avalie a regra 3-3-2, Embora não seja possível adivinhar corretamente todas as vezes, certas características físicas
verifique Obstruções, Mobilidade do pescoço. permitem prever quais pacientes podem ter laringoscopia e intubação difíceis. O mnemônico LEON foi
proposto para identificar esses recursos:
CAPÍTULO 6 Gerenciamento de Via Aérea

127
eu
Olhe externamente. Procure por estrutura facial anormal; sobremordida ou submordida da
mandíbula; pescoço obeso; e trauma facial, oral ou cervical.
E Avalie a regra 3-3-2. Abertura bucal de pelo menos três dedos, distância do osso hióide à sínfise
mandibular de três dedos e distância do osso hióide à cartilagem tireóide de dois dedos.
O Obstrução. Procure corpos estranhos, sangue, vômito e patologia facial ou cervical, como massas.
Isso é particularmente importante porque a patologia obstrutiva das vias aéreas superiores,
muitas vezes evidenciada pelo estridor, é uma contraindicação relativa.
N Mobilidade do pescoço comprometida. Pacientes com trauma geralmente precisam de restrição de
movimento da coluna vertebral, diminuindo a capacidade de estender a cabeça na junção atlanto-
occipital para alcançar a “posição de cheirar”, que pode ajudar na visualização das cordas vocais.
Assim como para todos os profissionais responsáveis pelo manejo emergencial das vias aéreas, a
decisão apropriada sobre quem e como intubar estará, em última análise, relacionada a vários fatores.
Isso inclui a avaliação do paciente e da apresentação clínica específica, o conjunto de habilidades dos
profissionais de saúde individuais presentes e o sistema em que trabalham. Um fator adicional exclusivo
do ambiente pré-hospitalar é o tempo. Um paciente que está mantendo oxigenação e ventilação é
frequentemente melhor transportado, com observação contínua para deterioração, de um ambiente
austero para que o manejo definitivo das vias aéreas ocorra em um hospital ou outro ambiente monitorado.
A ventilação com BVM ou SGA e o transporte imediato do paciente podem ser uma opção melhor em
certos casos do que levar o tempo adicional necessário para realizar a intubação de sequência rápida
(RSI). Um paciente em respiração espontânea com saturação de O2 adequada é sempre melhor do que Intubação de sequência rápida (RSI):
um RSI mal equipado. um processo no qual a intubação
Uma vez tomada a decisão de intubar, os prestadores de cuidados de emergência devem identificar endotraqueal é realizada em um
uma abordagem apropriada para esse paciente, considerando as técnicas alternativas disponíveis caso paciente com alto risco de aspiração,
haja dificuldade. fornecendo sedação, paralisia e
Embora a intubação orotraqueal com visão direta seja considerada o principal método de colocação de limitação da ventilação manual após
um TET na traqueia, o procedimento nem sempre é fácil. Particularmente no manejo de pacientes com a paralisia até que a intubação seja
trauma, as opções devem estar disponíveis para permitir uma intubação bem-sucedida mesmo nas concluída.
situações e pacientes mais desafiadores. Há evidências de que a técnica de intubação orotraqueal por
visão direta resulta em algum movimento da cabeça e pescoço, cujo significado clínico não é claro
(Robitaille et al. 2008). Embora a intubação de pacientes com trauma em decúbito dorsal usando
laringoscopia direta seja uma opção segura com alta taxa de sucesso, os profissionais de atendimento
de emergência devem considerar que, se houver dificuldade, pode ser a incapacidade de alinhar de
maneira ideal o eixo orofaríngeo-laríngeo devido a C- imobilização da coluna. Como tal, abordagens
alternativas de intubação, como o uso de um videolaringoscópio (VL) projetado para “olhar ao virar da
esquina”, devem ser consideradas. A LV, no entanto, nas vias aéreas sujas ou sanguinolentas pode ser
impossível em relação à laringoscopia direta.
O uso de um bougie ou estilete de intubação, que é colocado na traqueia sob observação e o tubo
endotraqueal passado pelo guia, é outra ferramenta disponível para a via aérea difícil. Também pode ser
usado para guiar o tubo durante uma cricotirotomia
(ver Apêndice J).
Em situações de trauma craniofacial significativo com via aérea obstruída, pode ser necessária a rápida
movimentação para via aérea cirúrgica de emergência, mesmo no ambiente pré-hospitalar. A indicação
para uma via aérea cirúrgica é a incapacidade de garantir uma via aérea por qualquer outro meio, e o
profissional deve realizar uma cricotirotomia usando um bougie, bisturi e um TET de pequeno calibre
(Frerk et al. 2015). (Consulte o Apêndice J.)
Aqueles com baixo risco de lesão da coluna cervical podem ser intubados da maneira convencional,
usando um laringoscópio direto. A intubação por videolaringoscopia, a via nasotraqueal, os métodos tátil
ou de transiluminação, ou uma combinação, devem ser reservadas para pacientes com indicação
específica de técnicas alternativas. Em suma, o método de intubação deve ser adequado para cada
paciente caso a caso. (Consulte o Capítulo 7.)
Oxigênio Suplementar
Pacientes lesionados e hipoxêmicos precisam de oxigênio suplementar, principalmente quando há
preocupação com TCE significativo, pois a hipoxemia precoce é um importante preditor de resultados
ruins a longo prazo. O oxigênio suplementar pode ser fornecido por uma cânula nasal a 2 a 5 litros por
minuto (LPM) para pacientes acordados, a 715 LPM para aqueles que alteraram o LOC ou por uma
máscara facial simples executada a 10 a 12 LPM. Uma máscara facial simples pode fornecer ao paciente
cerca de 40 a 50% de oxigênio. Máscaras sem reinalação com bolsa reservatório e taxas de fluxo de
oxigênio na bolsa de 12 a 15 LPM podem fornecer 60 a 90% de oxigênio ao paciente. Eles são
recomendados para todos os pacientes com trauma que necessitam de oxigênio suplementar,
especialmente se hipóxicos. Todos esses são exemplos de “sistemas abertos”, o que significa que,
enquanto a FiO2 suplementar está sendo fornecida ao paciente, como ele respira espontaneamente, ele
é capaz de misturar livremente o oxigênio fornecido com o ar ambiente, diluindo a FiO2 real a que está
exposto no nível alveolar. nível.
Dispositivos de máscara com válvula de bolsa ou bolsas de ressuscitação com uma bolsa reservatório
grande (2,5 litros) e uma taxa de fluxo de oxigênio de 12 a 15 LPM aumentarão o oxigênio fornecido de
21% (ar) para 90 ou 100%. Adicionar uma bolsa reservatório a uma máscara com válvula de bolsa
aumentará o oxigênio fornecido de 40 ou 50% para 90 ou 100% e, portanto, sempre deve ser usado.
Ao obter um selo de máscara de duas mãos com um BVM e duas fontes de oxigênio (715 L/min no BVM
e 715 L/min através de pinos nasais sob a máscara), os pacientes são expostos a um sistema fechado de
ventilação sem arrastamento de sala ar e diluição do FiO2 que estão recebendo. Os provedores devem
garantir que o volume de oxigênio fornecido seja maior do que a ventilação minuto do paciente para
garantir que esse seja o caso (discutido posteriormente). Para pacientes submetidos à LAD, manter alto
fluxo de oxigênio por cânula nasal após administração paralítica para arrastar oxigênio para as vias aéreas
e reduzir o risco de hipóxia durante o procedimento. Isto é referido como oxigenação apneica.
O oxigênio suplementar deve ser usado para garantir a oxigenação adequada ao realizar a ventilação
com pressão positiva. A oxigenação deve ser complementada durante a ventilação boca-máscara,
passando oxigênio a 10–12 LPM através do bico de oxigênio conectado à maioria das máscaras ou
colocando o tubo de oxigênio sob a máscara e executando-o na mesma taxa.
Pesquisas recentes, principalmente em pacientes sem trauma, levantam preocupações de que muito
oxigênio pode ser prejudicial ou até aumentar a mortalidade (Chu et al. 2018). Isso não parece se aplicar
a pacientes com trauma. Está bem estabelecido que a hipóxia, especialmente em pacientes com
traumatismo craniano, pode aumentar a mortalidade. Durante a fase de ressuscitação aguda,
principalmente se o paciente estiver hipoxêmico, é apropriado fornecer grandes quantidades de oxigênio;
no entanto, também deve ser uma prioridade para os médicos titulares de oxigênio para a dose mais
baixa necessária para manter a saturação de oxigênio apropriada.
volume minuto: o volume de Ventilação

ar inspirado e expirado em 1 minuto.
Isso varia de 5 a 12 litros
Ventilação Normal
por minuto.
O movimento de ar ou gases para dentro e para fora dos pulmões é chamado de ventilação. Isso não
deve ser confundido com a respiração, que é a troca de oxigênio nos alvéolos. Em repouso, os adultos
ventilação normal: a
normalmente inalam cerca de 400 a 600 cc de ar a cada respiração. Isso é chamado de volume corrente.
movimento do ar para dentro e para fora Multiplicando esse valor pelo número de respirações por minuto (a frequência respiratória) dá o volume
os pulmões são capazes de manter o minuto, a quantidade de ar inspirado (e, é claro, expirado) a cada minuto. Este é um valor importante e
nível de dióxido de carbono entre normalmente é de 5 a 12 LPM. Ventilação normal
35 e 45mmHg. por pulmões saudáveis produzirá um nível de oxigênio de cerca de 100 mmHg no sangue e um nível de
dióxido de carbono de 35-45 mmHg. Um nível de dióxido de carbono abaixo de 35 mmHg indica
hipoventilação: o movimento do ar hiperventilação e valores superiores a 45 mmHg indicam hipoventilação.
para dentro e para fora dos pulmões é Pacientes em estado crítico aumentarão não apenas sua frequência respiratória, mas também seu volume
incapaz de manter o carbono corrente para um aumento geral da ventilação minuto (ou seja, eles respiram mais rápido e respiram mais)
nível de dióxido de carbono abaixo de 45 mmHg. para compensar hipoxemia ou acidose.
Os termos clínicos hipoventilação e hiperventilação não se referem à oxigenação, mas ao nível de

dióxido de carbono mantido. É mais fácil para o dióxido de carbono se difundir através da membrana
alveolocapilar dos pulmões do que para o oxigênio. Isso torna mais fácil excretar dióxido de carbono
do que oxigenar o sangue. Assim, se o tórax ou os pulmões estiverem lesionados, o corpo pode
ser capaz de manter níveis normais de dióxido de carbono no sangue e ainda ficar hipóxico. Um
paciente com contusão pulmonar pode ter uma frequência respiratória de 36, um nível de dióxido
de carbono de 30 mmHg e um nível de oxigênio de apenas 80 mmHg. Apesar de hiperventilar, essa
pessoa ainda está hipóxica.
Um grande prejuízo para as trocas gasosas é a presença de fisiologia do shunt alveolar . shunt alveolar: qualquer processo
O shunt alveolar é qualquer processo que obstrua os alvéolos e impeça que o oxigênio atinja os que obstrua os alvéolos e impeça a
alvéolos e impeça as trocas gasosas adequadas, resultando em hipoxemia persistente refratária ao chegada de oxigênio aos alvéolos e
aumento dos níveis de FiO2 suplementar. Exemplos de condições que podem causar a fisiologia a troca gasosa adequada, resultando
do shunt arteriovenoso incluem contusão pulmonar, atelectasia, insuficiência cardíaca congestiva em hipoxemia persistente refratária
(ICC), pneumonia e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Para obter a troca gasosa
a níveis crescentes de FiO2
nesses estados pulmonares anormais, a pressão positiva precisa ser administrada para imobilizar
suplementar.
os alvéolos abertos, pois é somente quando os alvéolos estão abertos que ocorre a troca gasosa.
A oxigenação geralmente é um fator da pressão média das vias aéreas (a pressão inspiratória
gerada pelo paciente ou via suporte ventilatório e a pressão expiratória final). A pressão expiratória
final positiva (PEEP) pode ser fornecida a esses pacientes usando válvulas PEEP descartáveis que
serão anexadas a BVMs padrão. Essas válvulas fornecem mais de 20 cm H2O de pressão para
manter a permeabilidade alveolar e facilitar a troca gasosa contínua. Via de regra, se um paciente
está recebendo FiO2 de 40% (6L NC) e permanece hipoxêmico, isso sugere a presença de shunt
pulmonar (Weingart 2011). Os profissionais de saúde não precisam se preocupar com complicações
como barotrauma durante a fase inicial de ressuscitação, pois o barotrauma geralmente é uma
complicação da ventilação prolongada em pressões mais altas do que as válvulas descartáveis irão
gerar (Weingart 2011).
Dispositivos para medir a saturação de oxigênio (oxímetros de pulso) estão disponíveis há vários oxímetro de pulso: um dispositivo
anos e monitores de CO2 expirado (capnógrafos) já estão disponíveis para uso pré-hospitalar. Os não invasivo para medir a saturação
oxímetros de pulso medem a saturação de oxigênio e devem ser usados em quase todos os de oxigênio do sangue.
pacientes com trauma, enquanto os monitores de CO2 são mais úteis para monitorar continuamente
a adequação da ventilação, bem como a colocação do tubo endotraqueal. (Esses dispositivos são
discutidos no Capítulo 7.)
Ventilação de pressão positiva (artificial)

A respiração normal ocorre porque a pressão negativa dentro do espaço pleural (potencial) “atrai”
ar de fora para dentro das vias aéreas superiores. Em qualquer paciente que não consiga fazer
isso, ou cujas vias aéreas precisem de proteção, pode ser necessário forçar ativamente a entrada
de ar ou oxigênio através da abertura glótica. Isso é chamado de ventilação com pressão positiva
intermitente (IPPV). A IPPV em pacientes com trauma pode assumir várias formas, desde ventilação
BVM-tubo endotraqueal até o uso de ventiladores de transporte. Observe que simplesmente
“bombear” ar para a orofaringe não é garantia de que ele passará pela abertura glótica e entrará
nos pulmões.
Embora muitos pacientes críticos requeiram algum grau de suporte ventilatório ativo, isso também
representa a maior oportunidade de expor o paciente a danos. É comum durante situações
estressantes que mesmo o profissional mais experiente hiperventile ou superventile os pacientes
na tentativa de corrigir as baixas saturações de oxigênio. A pressão na orofaringe maior que 25 cm
H2O abrirá o esfíncter esofágico superior e causará insuflação gástrica, uma complicação muitas
vezes não percebida até que o paciente vomite e aspire.
Quando você precisar ventilar um paciente usando IPPV, você deve saber aproximadamente qual
é o volume fornecido para fornecer aos pacientes volumes correntes apropriados (500–600 cc no
adulto). O volume entregue é quanto volume de ar você fornece com cada respiração que você dá.
Você pode estimar o volume minuto multiplicando
volume entregue pela frequência ventilatória. A ventilação BVM tem desafios semelhantes porque as
pressões geradas pelo aperto da bolsa podem ser iguais ou superiores a 60 cm H2O.
A compressão constante da bolsa em comparação com a compressão rápida e muito forte resulta em
pressões de pico mais baixas nas vias aéreas e reduz a insuflação de ar no estômago. Os manômetros
estão agora disponíveis para conexão com BVMs, o que permitirá que os provedores garantam que
não estão ventilando com pressões inspiratórias de 720 cm H2O.
Ao realizar IPPV com uma máscara, tenha em mente os seguintes fundamentos:
• O oxigênio suplementar deve ser fornecido ao paciente durante a IPPV, idealmente com 715 L/min
na BVM e 715 L/min através de prongas nasais de alto fluxo sob a máscara, se uma segunda fonte
de oxigênio estiver disponível.
• A sucção, com cateter de sucção de grande calibre, deve estar disponível imediatamente.
• A ventilação deve ser feita com cuidado para evitar distensão gástrica e reduzir o risco de regurgitação
e possível aspiração. Você pode ajudar a prevenir essas complicações sincronizando a ventilação
com a respiração do próprio paciente.
• A oximetria de pulso e o monitoramento de CO2 expirado (capnografia) são os métodos mais
confiáveis de monitoramento da oxigenação e ventilação no ambiente pré-hospitalar. O oxímetro de
pulso mede a saturação de oxigênio do sangue e o capnógrafo mede o nível de CO2 no ar expirado.
Use o nível de CO2 expirado para avaliar se deve aumentar ou diminuir a taxa de ventilação. Se
você ajustar sua frequência respiratória para manter o nível de CO2 expirado entre 35 e 45 mmHg,
pode ter certeza de que não está hipoventilando nem hiperventilando o paciente.
No caso de ventilação BVM com uma mão, pode-se esperar até 40% de vazamento da máscara. Os
designs de máscara de balão podem reduzir isso, e uma técnica de duas pessoas, na qual um
socorrista segura a máscara no lugar com as duas mãos enquanto um segundo aperta a bolsa, pode
garantir volumes entregues adequados.
Durante o estresse de uma situação de emergência, é comum ventilar os pacientes a uma taxa
aumentada. Sua taxa de ventilação alvo é uma vez a cada 5 a 6 segundos em um adulto, de modo
que as taxas de ventilação devem ser de 10 a 12 vezes por minuto ou menos. Com FiO2 de alto fluxo
e uma BVM de sistema fechado com uma válvula de retenção de duas mãos e PEEP, os profissionais
precisam apenas fornecer três a quatro respirações iniciais para garantir que os alvéolos sejam
efetivamente abertos, permitindo a troca gasosa contínua mesmo sem ventilação ativa. O oxímetro de
pulso e o monitor de CO2 expirado são importantes para obter a taxa e o volume corretos para cada
paciente. Seu objetivo é evitar hipoventilação e hiperventilação.
Os números-chave para o manejo das vias aéreas são manter a saturação de oxigênio em cerca de
95%, um etCO2 de 35-45 mmHg e uma pressão inspiratória das vias aéreas de 620 cm H2O.
Observância
Quando o ar é fornecido por pressão positiva nos pulmões de um paciente, o “ceder”, ou elasticidade,
dos pulmões e da parede torácica influenciará a facilidade de respiração do paciente. Se você estiver
realizando ventilação com máscara, uma elasticidade normal dos pulmões e da parede torácica
permitirá que o ar entre na abertura glótica, resultando em pouca distensão gástrica. No entanto, se a
elasticidade for pobre, a ventilação será mais difícil de alcançar e a distensão gástrica mais provável.
A capacidade dos pulmões e da parede torácica de expandir e, portanto, ventilar um paciente é
conhecida como complacência. (É mais simples falar de “boa conformidade” ou “baixa conformidade”
do que “alta” ou “baixa” conformidade porque os últimos termos podem ser um pouco confusos.
peito age como se estivesse rígido e requer mais força para se mover e ventilar.)
A adesão é um conceito importante porque determina se você pode ou não ventilar adequadamente
um paciente. A complacência pode tornar-se deficiente em alguns estados patológicos do pulmão,
como broncoespasmo ou fibrose pulmonar, ou em pacientes com lesão da parede torácica ou que
desenvolveram pneumotórax hipertensivo. Isso dificulta ainda mais a ventilação do paciente, ou seja,
é preciso mais força para empurrar o ar para dentro do
pulmões com o BVM. Com um tubo endotraqueal colocado, a complacência do paciente torna-se um importante
sinal clínico e pode revelar problemas nas vias aéreas. Tenha em mente que com um tubo endotraqueal colocado
e com ventilação BVM, você tem uma espécie de dispositivo de “detecção de pressão”, ou seja, você pode sentir
a complacência piorando ou melhorando com os dedos e a mão na BVM. Um agravamento da complacência
pode ser o primeiro sinal de patologia em evolução, como um pneumotórax hipertensivo. Ao ventilar um paciente
traumatizado com BVM e a complacência se tornar baixa, você deve descartar um pneumotórax hipertensivo e
obstrução das vias aéreas.
Técnicas de ventilação
Boca a boca
A ventilação boca-a-boca é um método antigo e eficaz, com a vantagem de não exigir equipamentos e um mínimo
de experiência e treinamento. Os volumes entregues são consistentemente adequados porque a vedação da
boca é mantida de forma eficaz e fácil. Além disso, a complacência pode ser sentida com mais precisão e,
portanto, pressões orofaríngeas altas são menos prováveis. Este método raramente é utilizado devido à
preocupação com a transmissão de doenças; no entanto, é apropriado para alguns pacientes, especialmente
aqueles com quem você está familiarizado (como membros da família). Devido à sua eficácia e disponibilidade
universal, todos os provedores devem estar familiarizados com a técnica.
Boca-máscara
Embora não seja tão eficaz quanto a ventilação boca-a-boca, a ventilação boca-a-máscara pode superar o
pequeno risco de transmissão de doenças pela interposição de uma máscara facial entre a boca e a do paciente.
As máscaras faciais de bolso projetadas comercialmente, que se dobram em um pequeno estojo que pode ser
transportada no bolso, são particularmente adequadas para a ventilação inicial de muitos tipos de pacientes.
Alguns têm uma porta lateral para oxigênio suplementar.
Dispositivo de Máscara de Válvula Bolsa

O BVM, descendente da bolsa de anestesia, é um ventilador de volume fixo com volume médio entregue de 500
a 600 cc de ar ou oxigênio. Deve ser usado com uma bolsa ou tubo reservatório e conectado a uma fonte de
oxigênio.
Um grande problema associado ao dispositivo BVM é o volume entregue. O vazamento da máscara é um

problema sério (com a técnica de mão única), diminuindo o volume entregue à orofaringe às vezes em 40% ou
mais. Além disso, máscaras antigas de design convencional possuem um espaço morto significativo abaixo delas,
aumentando assim o desafio de fornecer um volume adequado ao paciente. Os designs de máscara mais recentes
reduzem o espaço morto sob a máscara e proporcionam uma vedação melhorada sobre o nariz e a boca. Foi
demonstrado em estudos com manequins que diminui o vazamento da máscara e melhora a ventilação.
Esses tipos de máscaras são uma escolha melhor, se disponíveis, em relação

às máscaras convencionais mais antigas (Figura 6-8).
Às vezes, uma melhor vedação pode ser obtida e volumes suficientes entregues
com uma técnica de duas pessoas, onde uma pessoa segura a vedação da
máscara e outra ventila; esta é outra maneira de melhorar as ventilações onde a
vedação da máscara é um problema ou o tamanho da mão é pequeno. Em
muitas situações de EMS, o número de pessoal disponível impede o uso da
técnica de duas pessoas. A capnografia deve ser usada para garantir ventilação
adequada e prevenir hiperventilação inadvertida durante a ventilação com
máscara.
A ventilação eficaz com um BVM requer um alto grau de habilidade e não é sem Figura 6-8 Posicionamento apropriado das mãos para ventilação da máscara
dificuldade. O pessoal pré-hospitalar deve com válvula bolsa.

Figura 6-9 Alinhar o canal auditivo externo com a incisura supraesternal em pacientes maiores para
melhorar a visualização durante a intubação e facilitar a ventilação com máscara (linha azul).
Observe que levantar a cabeça da maca da ambulância ainda mantém a coluna reta (linha laranja).
estar preparado para situações em que a ventilação com máscara é difícil e ser capaz de responder a esses desafios.
Preditores de ventilação com máscara difícil podem ser lembrados usando o mnemônico “BOOTS”:
B—Barbas
O—Obesidade
O—Pacientes mais velhos

T—Desdentado
S—Roncos ou estridor
Todos esses sinais sugerem que o paciente não será fácil de mascarar-ventilar. Os pelos faciais e a falta de dentes
dificultam a vedação da máscara. A obesidade aumenta a complacência torácica e atelectasia em decúbito dorsal.
Inclinar a cabeça da maca de modo que o canal auditivo externo fique nivelado com a incisura supraesternal pode
ajudar. Em pacientes idosos e naqueles em que o controle da coluna cervical é necessário, é mais difícil obter o
posicionamento adequado da cabeça e pescoço. Finalmente, a presença de ronco ou estridor ou sibilos deve alertar o
socorrista para a presença de obstrução das vias aéreas e a necessidade de prolongar o tempo expiratório para
pacientes com doença das vias aéreas obstruídas (Figura 6-9).
• Reposição Se não for possível ventilar um paciente usando um BVM, o primeiro passo deve ser reposicionar a via aérea realizando
• OPA/NPA um impulso agressivo da mandíbula ou, se não for contraindicado por uma possível lesão no pescoço, uma inclinação
exagerada da cabeça/elevação do queixo. Insira um OPA ou NPA. Se você ainda não tiver sucesso, o próximo passo é
• Bolsa para duas pessoas
iniciar a ventilação BVM de duas pessoas com ênfase extra na manobra de propulsão da mandíbula para maximizar a
• Considere a obstrução abertura das vias aéreas. Considere alterar o tamanho ou tipo da máscara. Problemas contínuos com a ventilação com
máscara devem levar à consideração da obstrução das vias aéreas como uma causa potencial. Em última análise, a
• SGA
colocação de um dispositivo de ventilação de “resgate”, como um SGA ou tubo endotraqueal, pode ser necessária para
• Laringoscopia e intubação ventilar definitivamente o paciente no pior cenário (Figura 6-10). Lembre-se de que se você encontrar dificuldade em
ventilar ou oxigenar o paciente, simplesmente “se esforçar mais” não é uma opção – você deve mudar o que está
Figura 6-10 Resposta à ventilação difícil fazendo.
com máscara com válvula bolsa.
Equipamento de Via Aérea

A regra mais importante a seguir em relação ao equipamento de vias aéreas é que ele
deve estar em boas condições de funcionamento e imediatamente disponível. Não fará
nenhum bem ao paciente se você tiver que correr de volta para a ambulância para pegar
o aparelho de sucção. Em outras palavras, esteja preparado. Isso não é difícil. Os cinco
equipamentos básicos a seguir são necessários para a resposta inicial a todas as
chamadas de trauma pré-hospitalar:
• Equipamento de proteção individual (ver Capítulo 1)

• Dispositivo de transferência de paciente (prancha ou colher)
• Colar de extração cervical rígido de tamanho apropriado
• Kit de via aérea (consulte as informações a seguir)
• Caixa de trauma (consulte o Capítulo 1)
Figura 6-11 Um kit de vias aéreas contendo o essencial para o manejo
O kit de vias aéreas deve ser totalmente autônomo e deve conter tudo o que é necessário das vias aéreas. Observe que a sucção portátil está incluída neste design.
para garantir uma via aérea em qualquer paciente.
O peso total (com cilindro de oxigênio “D” de alumínio) é de aproximadamente
O equipamento agora disponível é leve e portátil. Os cilindros de oxigênio são de alumínio
10 kg (22 lb), aproximadamente o mesmo que um cilindro “E” de aço.
e os dispositivos de sucção mais recentes são menos volumosos e mais leves. Não é
mais aceitável ter unidades de sucção volumosas e armazenadas separadamente de uma
fonte de oxigênio. As unidades de sucção devem estar contidas em um kit com oxigênio e outras ferramentas
essenciais para as vias aéreas. Um kit de vias aéreas leve deve consistir no seguinte (Figura 6-11):
• Cilindro de oxigênio portátil, preferencialmente de alumínio

• Unidades de sucção portáteis alimentadas por bateria e manuais
• Cânula e máscaras de oxigênio para pacientes adultos e pediátricos
• Vias aéreas orofaríngeas e nasofaríngeas
• Kit de intubação endotraqueal, com lâminas de laringoscópio adulto e pediátrico
e tubos ET
• Bougie elástico de goma

• Vias aéreas supraglóticas
• Dispositivo de ventilação da máscara com válvula bolsa (com bolsa reservatório)
• Oxímetro de pulso
• Monitor de CO2 expirado (de preferência um dispositivo de capnografia de forma de onda)

• Kit de cricotirotomia, cirúrgico ou agulha
• Sistema de videolaringoscopia, se disponível
O conteúdo do kit de vias aéreas é crítico. Verifique todos os equipamentos a cada turno e tenha um cartão anexado
para ser rubricado pela pessoa que o verifica.
Você é o principal prestador de cuidados de com máscara bolsa-válvula, enquanto se prepara

emergência em uma ambulância de ELA que para realizar a intubação orotraqueal. (Se você não
transporta uma vítima de agressão gravemente foi treinado neste procedimento, você deve entrar
ferida para o centro de trauma. O paciente não em contato imediatamente com a direção médica
responde. Observando a mudança no estado mental on-line para obter orientação sobre a instalação
junto com uma diminuição no volume corrente em mais próxima capaz de lidar com esse problema.)
seu paciente, você imediatamente faz com que seu Você também tem equipamento pronto para sua
via aérea de backup.
parceiro configure a sucção e comece a ajudar na respiração
Depois de testar seu equipamento, você Com as vias aéreas verificadas por auscultação,
administra os medicamentos DAI de acordo você confirma a colocação com CO2 expirado,
com o protocolo da sua agência. Você mantém prende o tubo e instrui seu parceiro a auxiliar
oxigênio nasal de alto fluxo enquanto espera nas ventilações com 100% de oxigênio em
que o paralítico faça efeito e insira o uma respiração de 500 cc a cada 5 a 6 segundos.
laringoscópio, confirme a ausência de um Você verifica uma leitura do oxímetro de pulso
reflexo de vômito, visualize as cordas vocais, e monitora a pressão arterial. Seu objetivo é
passe um bougie pelas cordas e, em seguida, fornecer ventilação para atingir um etCO2 de
enfie o TET pelo bougie até o traquéia. Em 35–40 mm Hg.
seguida, instruindo seu parceiro a ventilar o
paciente, você ouve com o estetoscópio Você então reavalia o paciente, prepara-se
primeiro sobre o epigástrio, onde não ouve para descomprimir o pneumotórax hipertensivo
sons, e depois na axila, onde ouve bons sons caso o paciente se deteriore e contate
respiratórios do lado esquerdo. As causas dos novamente o centro de trauma para atualizá-
sons respiratórios diminuídos à direita incluem los sobre seu estado e sua ETA.
possível pneumotórax das prováveis fraturas de costela.
Resumo
Pacientes traumatizados representam um desafio significativo no manejo das vias
aéreas, principalmente no ambiente pré-hospitalar. Para ter sucesso, você deve ter uma
compreensão clara da anatomia das vias aéreas e ser proficiente em técnicas para
abrir e manter as vias aéreas do paciente e dar suporte à oxigenação e ventilação.
Você deve ter o equipamento correto organizado em um kit que esteja imediatamente
disponível quando você iniciar a avaliação do paciente traumatizado. Para fornecer
ventilação adequada ao seu paciente, você deve compreender os conceitos de volume
corrente, volume minuto e complacência pulmonar. Finalmente, você deve se familiarizar
com as várias opções de monitoramento e controle da via aérea e desenvolver e manter
experiência em realizá-las.
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7
Habilidades das vias aéreas
S. Robert Seitz, MED, RN, NRP

Bob Page, BAS, CCEMT-P, NCEE
Roy L. Alson, PhD, MD, FAEMS
(Educação Pearson)
Medidas de gerenciamento de vias aéreas Habilidades de gerenciamento de vias aéreas
Habilidades de gerenciamento de vias aéreas A prática do seguro aéreo
Manejo das vias aéreas no trauma

Competências Práticas na Gestão da Via Aérea
Habilidades de gerenciamento de vias aéreas

Estabelecendo uma via aérea livre
Técnicas de gerenciamento de vias aéreas
Manejo das vias aéreas na prática
Objetivos
Posicionamento do paciente 1. Aspire as vias aéreas.
Aspiração das vias aéreas
2. Insira uma via aérea nasofaríngea e orofaríngea.
Adjuntos das vias aéreas
3. Use a máscara de bolso.
Nasofaríngeo
orofaríngeo 4. Use a máscara bolsa-válvula.
Máscara de bolso com oxigênio suplementar 5. Use o oxímetro de pulso.
Máscara de válvula de saco 6. Realize o manejo das vias aéreas utilizando supraglótico
Via aérea supraglótica dispositivos de vias aéreas.
Via aérea supraglótica

7. Prepare-se para a intubação endotraqueal.
King LT-D via aérea i-gel
8. Realize a intubação orotraqueal laringoscópica.
Via aérea da máscara laríngea
Orotracheal intubation 9. Confirme a colocação do tubo endotraqueal (ETT).
laringoscópico 10. Use capnografia para confirmar a colocação do ETT.
Usando bougie 11. Fixe o ETT.

Colocação do tubo 12. Compreender o uso de medicamentos para ajudar com
Confirmando intubação.
Reconfirmando a posição do tubo ET
Confirmar e monitorar a colocação do tubo ET
com capnografia
CAPÍTULO 7 Habilidades das Vias Aéreas 137

A perda de vias aéreas é uma das principais causas de morte por trauma evitável. É imperativo que os
profissionais de atendimento de emergência saibam como avaliar e manejar a via aérea no paciente
traumatizado. Este capítulo revisa as habilidades necessárias para abrir e estabilizar a via aérea do paciente
traumatizado. É essencial que, durante o manejo das vias aéreas, todos os membros da equipe se
comuniquem claramente entre si para garantir um processo tranquilo e um resultado bem-sucedido. Nunca
se deve ter pressa para garantir uma via aérea; a sutileza é muitas vezes mais importante do que a força
durante os procedimentos das vias aéreas.
No manejo da via aérea, os profissionais de atendimento de emergência devem sempre planejar uma
abordagem alternativa caso a abordagem atual não funcione. Existem vários esquemas que foram
desenvolvidos para auxiliar os prestadores de cuidados de emergência (PAEs) na abordagem da via aérea
do trauma. Os PAEs devem praticar regularmente o manejo da via aérea do trauma para que a equipe
mantenha a competência e a confiança.
É essencial que o PCE observe e previna o desenvolvimento de hipóxia durante o manejo das vias aéreas.
A hipóxia está associada a piores desfechos, especialmente em pacientes com traumatismo cranioencefálico.
Gerenciamento Básico de Vias Aéreas
Procedimentos
Posicionamento do paciente
A manutenção da restrição de movimento da coluna vertebral apresenta desafios. Se o paciente estiver em uma maca de
(SMR) é um componente chave do cuidado do paciente ambulância, a cabeça da maca pode ser inclinada para cima
traumatizado. A SMR pode aumentar a dificuldade no para alinhar melhor os eixos das vias aéreas. Assim como
manejo e segurança das vias aéreas. A remoção do colar no manejo da via aérea em pacientes obesos, o objetivo é
cervical e a aplicação de estabilização manual em linha podem ajudar.
alinhar o meato acústico externo com a incisura supraesternal
A intubação do paciente em decúbito dorsal também (Figura 7-1).
UMA B
Figura 7-1 A. No paciente em decúbito dorsal, o eixo faríngeo e o acesso traqueal não se alinham. B. Posicionamento do paciente para melhorar
o manejo bem-sucedido das vias aéreas. Alinhar o meato acústico externo com a incisura supraesternal, que alinha melhor a traqueia e a faringe.
Observe que a coluna permanece reta quando a cabeceira da maca da ambulância é levantada. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
(contínuo )
138 CAPÍTULO 7 Habilidades das Vias Aéreas
Procedimentos (continuação)
Aspiração da via aérea 1. Escolha o tamanho apropriado. Deve ser o maior possível, mas
ainda caber facilmente nas narinas externas do paciente. O
1. Conecte o tubo de conexão de sucção à máquina de sucção. tamanho do dedo mínimo do paciente pode ser usado como
um guia aproximado (Figura 7-3).
2. Ligue o dispositivo e teste-o. 2. Meça o NPA das narinas até a ponta do lóbulo da orelha para
garantir que tenha o comprimento correto.
3. Insira a ponta de sucção pelo nariz (cateter de ponta macia ou
apito) ou pela boca (mole ou rígida) sem ativar a sucção. 3. Lubrifique o tubo com um lubrificante à base de água.
4. Insira o tubo diretamente de volta pela narina direita ao longo

4. Ative a sucção e retire o tubo de sucção. do assoalho do nariz com a borda chanfrada da via aérea em
direção ao septo.
5. Repita o procedimento conforme necessário.
5. Passe-o suavemente na faringe posterior com
Observe que, embora a intenção seja aspirar corpos estranhos
um leve movimento de rotação até que o flange fique
(Figura 7-2), ar e oxigênio também estão sendo aspirados para
encostado nas narinas.
fora do paciente. Nunca aspire por mais de 15 segundos. Após a
aspiração, reoxigenar o paciente o mais rápido possível. Observe que se sentir resistência à passagem do NPA, não force
o NPA, pois pode ocorrer lesão.
UMA
Figura 7-2 Sucção de material da orofaringe usando uma ponta

de sucção Yankauer.
Inserção da Nasofaringe
Via aérea
A via aérea nasofaríngea (NPA) é projetada para entrar na narina
direita. Considere usar uma alternativa ao NPA se o paciente tiver
fraturas faciais ou olhos de guaxinim; entretanto, lesões cerebrais B
ou fraturas faciais não são uma contraindicação absoluta para o
uso do NPA. Para inserir o NPA na narina direita do paciente, siga Figura 7-3 A via aérea nasofaríngea deve ter o maior tamanho
estas etapas: que possa passar facilmente pelas narinas externas. (Curso de fotos
tesy de Lewis B. Mallory, MBA, REMT-P)
Figura 7-5 A distância do canto da boca à parte inferior

da orelha externa ou ao ângulo da mandíbula é uma boa
estimativa para a via aérea orofaríngea de tamanho correto.
(Foto cortesia de Lewis B. Mallory, MBA, REMT-P)
Figura 7-4 Abertura das vias aéreas usando uma manobra modificada de
propulsão da mandíbula. Mantenha a estabilização em linha enquanto empurra
o ângulo da mandíbula para cima.
Remova o NPA e tente inserir nas outras narinas. Para inserir

o NPA na narina esquerda:
1. Vire a via aérea de cabeça para baixo para que o bisel fique
em direção ao septo.
2. Insira as costas retas pela narina até
atingir a faringe posterior.
3. Gire a via aérea em 180 graus e insira-a na faringe.
Figura 7-6 Manobra da tesoura sendo usada para abrir a boca
para sucção. Use a mesma manobra para abrir a boca para inserir
Observe que, se a língua estiver ocluindo a via aérea, deve-se
uma via aérea orofaríngea. (Cortesia do International Trauma Life
realizar uma elevação da mandíbula ou elevação do queixo
para permitir que a via aérea nasofaríngea passe por baixo da Support for Emergency Care Providers)
língua (Figura 7-4).
Inserção da orofaringe
Via aérea
1. Escolha o tamanho da via aérea orofaríngea (OPA)
apropriado para o paciente. A distância do canto da boca à
parte inferior da orelha externa ou ao ângulo da mandíbula
é uma boa estimativa (Figura 7-5).
2. No paciente que não responde, abra a boca com uma

manobra de tesoura (Figura 7-6), elevação da mandíbula
(Figura 7-7) ou lâmina de língua. Ao colocar os dedos na
boca, deve-se ter cuidado, pois dentes quebrados e Figura 7-7 Elevador de queixo sendo usado para permitir a colocação de SGA.
mordidas podem causar ferimentos. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
(contínuo )
3. Insira a via aérea suavemente sem empurrar o 5. Selecione a máscara de tamanho adequado e conecte-a ao
língua de volta para a faringe. (Consulte o Capítulo 6, Figura 6-7.) dispositivo BVM. A máscara deve ir da ponte do nariz até o
queixo.
uma. Insira a via aérea sob visão direta, usando uma lâmina de 6. Abra a boca do paciente.
língua. Este é o método preferido e é seguro para adultos e
crianças. 7. Insira um OPA (ou um NPA, se o paciente tiver uma mordaça
reflexo).
b. Insira a via aérea de cabeça para baixo ou de lado e
girar no lugar após a ponta da via aérea passar pela língua. 8. Se disponível, aplique uma cânula de capnografia ou
Este método não deve ser usado para crianças. conecte um adaptador de vias aéreas entre a bolsa e a máscara
(Figura 7-8).
4. Se o OPA causar engasgos, remova-o e substitua-o por um NPA. 9. Coloque a máscara no rosto do paciente e
A presença de um reflexo de vômito é uma contra-indicação ao seu parceiro estabeleça e mantenha um bom selo.
uso de um OPA. Pêlos faciais, falta de dentes, obesidade ou idade avançada
podem dificultar a obtenção de uma boa vedação da máscara.
10. Usando ambas as mãos, ventile a uma taxa de 10–12
Usando uma máscara de respirações por minuto. Se você está obtendo uma boa
elevação bilateral do tórax, você está fornecendo um volume
bolso com oxigênio suplementar corrente adequado. O volume corrente calculado é de 8 mL por
1. Estabilize a cabeça do paciente em uma posição neutra. kg de peso corporal. Use capnografia para garantir ventilação
adequada e evitar hiperventilação inadvertida. Como regra
2. Conecte a tubulação de oxigênio ao cilindro de oxigênio e à
máscara. geral, mantenha o CO2 expirado (etCO2) entre 35 e 45 mmHg.
3. Abra o cilindro de oxigênio e defina a taxa de fluxo para um mínimo

de 15 litros por minuto
4. Abra a boca do paciente.
5. Insira um OPA ou NPA, se disponível. Caso contrário, use a manobra
de elevação do queixo ou elevação da mandíbula para abrir as
vias aéreas.
6. Coloque a máscara no rosto e estabeleça uma boa

selo. Certifique-se de que a máscara é do tamanho adequado
para o seu paciente. A máscara deve cobrir o nariz e a boca e
fazer uma boa vedação. Pêlos faciais, falta de dentes, obesidade
ou idade avançada podem dificultar a obtenção de uma boa
vedação da máscara.
7. Ventile boca-máscara com volume suficiente (10–12 mL por kg de
peso corporal) para causar elevação adequada do tórax. Ventile
a uma taxa de 10 a 12 respirações por minuto.
A fase inspiratória deve durar de 1,5 a 2 segundos. Deixe o
paciente expirar antes de dar a próxima respiração.
Usando a Máscara de Válvula Bolsa

1. Estabilize a cabeça do paciente em uma posição neutra.
2. Conecte o oxigênio, conectando a tubulação ao sistema de
máscara de válvula de bolsa (BVM) e cilindro de oxigênio.
3. Conecte o reservatório de oxigênio ao BVM. Figura 7-8 Uma cânula nasal de capnografia pode
4. Abra o cilindro de oxigênio e ajuste a taxa de fluxo para um mínimo ser colocada sob a máscara da BVM. (Cortesia Roy Alson,
de 15 litros por minuto. PhD, MD, FACEP, FAEMS)
11. Se você for o único prestador de cuidados de emergência

disponível para manejar as vias aéreas, use uma mão para
manter uma vedação facial e a outra para apertar a bolsa.
Isso pode diminuir o volume de ventilação porque menos
volume é produzido por apenas uma mão apertando a bolsa.
Observe a elevação do tórax para garantir o volume de
ventilação adequado. Para fazer uma vedação adequada,
coloque o polegar na máscara sobre o nariz e o dedo
indicador na máscara sobre o queixo enquanto o restante
dos dedos está em contato com a mandíbula (Figura 7-9).
Figura 7-9 Para fazer uma vedação adequada, coloque o polegar

sobre o nariz e o dedo indicador sobre o queixo enquanto o restante dos
dedos está em contato com a mandíbula. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD,
FACEP, FAEMS)
Oxímetro de pulso
Um oxímetro de pulso é um dispositivo fotoelétrico não invasivo que mede a saturação de oxigênio da
hemoglobina e a taxa de pulso na circulação periférica. Ele consiste em um monitor portátil e uma
sonda de detecção que se prende no dedo do pé, dedo do pé ou lóbulo da orelha do paciente (Figura
7-10). A sonda envia dois feixes de luz, vermelho e infravermelho, e a saturação é então calculada com
base na luz não absorvida que chega ao fotodetector.
Figura 7-10 Oxímetro de pulso portátil.

O dispositivo exibe a taxa de pulso e a saturação arterial de oxigênio em um valor percentual de idade
(% SaO2). Este útil dispositivo deve ser usado em todos os pacientes que tenham algum tipo de
comprometimento respiratório. O oxímetro de pulso é útil para avaliar o estado respiratório do paciente, a
eficácia da oxigenoterapia e a eficácia da ventilação BVM.
Lembre-se de que o dispositivo mede a porcentagem de hemoglobina transportando oxigênio (SaO2), não
a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2). A molécula de hemoglobina é tão eficiente no transporte de
oxigênio que fica 90% saturada (90% SaO2) quando a pressão parcial de oxigênio no sangue é de apenas
60 mmHg (80-100 mmHg é normal). Se você está acostumado a pensar em PaO2 (onde 80-100 mmHg é
normal), então você pode se enganar pensando que uma leitura do oxímetro de pulso de SaO2 de 90% é
normal quando na verdade está criticamente baixa. Como regra geral, qualquer leitura do oxímetro de
pulso abaixo de 92% é motivo de preocupação e requer algum tipo de intervenção (por exemplo, abertura
das vias aéreas, sucção, oxigênio, ventilação assistida, intubação, descompressão do pneumotórax
hipertensivo). Uma leitura do oxímetro de pulso abaixo de 90% é crítica e requer intervenção imediata
para manter a oxigenação adequada dos tecidos. Tente manter uma leitura do oxímetro de pulso de 94%
ou mais. No entanto, não retenha oxigênio de um paciente com leitura do oxímetro de pulso acima de
95% que também apresente sinais e sintomas de hipóxia ou dificuldade para respirar.
A seguir estão as condições que tornam a leitura do oxímetro de pulso não confiável:
• Má perfusão periférica (choque, vasoconstrição, hipotensão). Não conecte a sonda de detecção em

uma extremidade ferida. Tente não usar a sonda de detecção no braço que você está usando para
monitorar a pressão arterial. Esteja ciente de que a leitura do oxímetro de pulso diminuirá enquanto o
manguito de pressão arterial é inflado.
• Hiperventilação. Um etCO2 menor que 25 mmHg pode levar à alcalose, fazendo com que o oxigênio
se ligue firmemente à hemoglobina e não a libere para uso. Isso leva à hipóxia tecidual com uma
leitura de oximetria de pulso falsamente alta (até 100%).
• Hipoventilação. Alta etCO2 (acima de 50 mmHg) pode levar à acidose. A acidose faz com que o oxigênio
se ligue frouxamente e reduz a quantidade transportada para as células. Isso fornece uma leitura baixa
do oxímetro de pulso que não responde à terapia com O2 .
• Anemia grave ou hemorragia exsanguinante.
• Hipotermia. A vasoconstrição causa diminuição do fluxo sanguíneo para o local da sonda no
extremidades.
• Movimento excessivo do paciente.

• Luz ambiente alta (luz solar intensa, luz de alta intensidade na área do sensor
sonda).
• Esmalte ou unha suja, se estiver usando uma sonda de dedo. Use acetona para limpar a unha antes de
conectar a sonda.
• Intoxicação por monóxido de carbono. Isso fornecerá leituras falsamente altas porque a sonda de
detecção não consegue distinguir entre oxiemoglobina e carboxiemoglobina. Se houver suspeita de
envenenamento por monóxido de carbono, você deve usar um monitor e sensor específicos para medir
os níveis (consulte o Capítulo 17).
• Intoxicação por cianeto. Os venenos de cianeto no nível celular impedem que as células usem oxigênio
para produzir energia. Como o corpo não está usando oxigênio, o sangue circulante geralmente estará
95-100% saturado. No entanto, o paciente ainda estará morrendo por falta de oxigênio (no nível celular).
Para usar o oxímetro de pulso, ligue o dispositivo, limpe a área a ser monitorada (lóbulo da orelha, unha
da mão ou do pé) e prenda o clipe sensor na área. Lembre-se que apesar de muito útil, o oxímetro de
pulso é apenas mais uma ferramenta para auxiliar na avaliação do paciente. Como todas as ferramentas,
possui limitações, conforme observado anteriormente, e não deve substituir uma avaliação física cuidadosa.
Vias Supraglóticas
Introduzidos no início da década de 1970, os dispositivos de vias aéreas de inserção às cegas (BIADs) foram
projetados para uso por pessoal de EMS que não foi treinado para intubar a traqueia. Agora comumente
chamados de vias aéreas supraglóticas (SGAs), os prestadores de cuidados de emergência agora usam
rotineiramente esses dispositivos no manejo das vias aéreas. As razões de uso incluem a facilidade de
colocação como uma intervenção inicial avançada nas vias aéreas ou como um dispositivo de backup para
tentativas de intubação endotraqueal com falha. Dispositivos como i-gel™, Rusch Easy Tube™, LMA™,
LMA™ Supreme, King LT-D™ e Combitube™ são classificados como dispositivos de lúmen simples ou
duplo. Esta lista não é completa e vários dispositivos chegam ao mercado a cada ano. Discutimos a inserção
de dispositivos representativos do tipo de lúmen simples e duplo. Os provedores devem estar familiarizados
com as especificidades do dispositivo usado por suas agências.
Os dispositivos são todos projetados para serem inseridos na faringe sem a necessidade de um laringoscópio
para visualizar para onde o tubo está indo. Muitos deles possuem um tubo com balonete inflável projetado
para selar o esôfago, ajudando assim a prevenir vômitos e aspiração do conteúdo estomacal, além de
prevenir a distensão gástrica durante a ventilação BVM. Outros usam a extremidade distal do dispositivo
para ocluir o esôfago. Também se pensava que, ao selar o esôfago, mais ar entraria nos pulmões e a
ventilação seria melhorada.
Os dispositivos têm seus próprios desafios e exigem uma avaliação cuidadosa para garantir que estejam na
posição correta. Nenhum dos ASGs é igual ao ETT, que se tornou a via aérea invasiva de escolha para
provedores avançados de EMS. Em muitos sistemas, os provedores de suporte básico de vida têm permissão
para usar SGAs.
Via Aérea King LT-D

A via aérea King LT-D é um dispositivo de lúmen único inserido no esôfago. Ele é projetado com um manguito
esofágico e faríngeo, que inflam simultaneamente.
Uma vez inflado, o paciente é ventilado através do tubo único (Figura 7-11). Com a via aérea no lugar, você
pode inserir um bougie ou um broncoscópio de fibra óptica através do tubo de ventilação e trocar a via aérea
por um TET, embora nem sempre seja bem-sucedido. Há também uma via aérea LTS-D™ que possui uma
porta através da qual você pode inserir um tubo gástrico para descomprimir o estômago. É inserido
exatamente da mesma maneira que a via aérea King LT-D. Ao usar o King LT-D, assim como faria com
qualquer SGA, você deve ter certeza de que está ventilando os pulmões e não o estômago. O King LT-D
está disponível em cinco tamanhos para pacientes com mais de 35 polegadas (90 cm) a 6 pés (183 cm) ou
mais de altura.
Pontos essenciais Você deve se lembrar de seis pontos essenciais sobre a via aérea King LT-D:
• Use a via aérea King LT-D apenas em pacientes que não respondem e sem reflexos protetores (gag).
• Não use em nenhum paciente com lesão no esôfago (como ingestão de cáusticos).
• Use o tamanho apropriado para seu paciente, conforme indicado no dispositivo.
• Preste muita atenção ao posicionamento adequado. A colocação intratraqueal não reconhecida do tubo é
uma complicação rara, mas letal, que produz obstrução completa das vias aéreas. Tal ocorrência nem
sempre é fácil de detectar e os resultados são catastróficos. A capnografia é recomendada para
confirmação de todos os posicionamentos das vias aéreas supraglóticas.
• Você deve inseri-lo com cuidado e sem força.

• Se o paciente recuperar a consciência, você deve remover a via aérea porque isso Figura 7-11 Via aérea King LT-D.
causar ânsia de vômito e vômito. (King Systems LTD/Ambu, Inc)
Procedimento
Inserindo a Via Aérea King LT-D

1. Selecione a via aérea King LT-D de tamanho correto. • Tamanho 3 (laranja), 41–51 polegadas (105–130 cm),
30-40ml
• O tamanho 2 (cor do conector verde) é para crianças de 35–45
polegadas (90–115 cm) de altura ou que pesam 12–25 kg. • Tamanho 3 (amarelo), 4–5 pés (122–155 cm), 45–60 mL
• Tamanho 4 (vermelho), 5–6 pés (155–180 cm), 60–80 mL
• O tamanho 2.5 (cor do conector laranja) é para crianças de 41– • Tamanho 5 (roxo), maior que 6 pés (7180 cm),
51 polegadas (105–130 cm) de altura ou que pesam 25–35 70-90ml
kg.
8. Conecte a bolsa do ressuscitador à via aérea. Enquanto ensaca o
• O tamanho 3 (cor do conector amarelo) é para adultos de 4 a paciente, retire suavemente o tubo até que a ventilação se torne
5 pés (122 a 155 cm) de altura. fácil e de fluxo livre (Figura 7-16). Ajuste a insuflação do balonete,
• O tamanho 4 (cor do conector vermelho) é para adultos de 155 se necessário, para obter uma vedação da via aérea na pressão
a 180 cm (5–6 pés) de altura. ventilatória de pico empregada. Você deve ver o tórax subir,
• Tamanho 5 (cor do conector roxo) é para adultos ouvir os sons da respiração, sentir uma boa complacência,
superior a 6 pés (7180 cm) de altura.
2. Teste o sistema de inflação do manguito quanto a vazamentos de ar.
3. Aplique um lubrificante solúvel em água na ponta distal.

4. Segure a via aérea no conector com a mão dominante. Com o
pescoço estabilizado em uma posição neutra, mantenha a boca
aberta e aplique uma elevação do queixo com a mão não
dominante. Usando uma abordagem lateral, introduza a ponta
na boca (Figura 7-12).
5. Avance a ponta atrás da base da língua

enquanto gira o tubo de volta para a linha média, de modo que a
linha de orientação azul fique voltada para o queixo do paciente
(Figura 7-13).
6. Sem exercer força excessiva, avance o tubo até que a base do
conector esteja alinhada com os dentes ou gengivas do paciente
(Figura 7-14).
7. Segure o manômetro do manguito KLT 900™ na mão não
dominante e infle os manguitos do King LT-D com ar até uma
pressão de 60 cm H2O (Figura 7-15). Se um manômetro de
manguito não estiver disponível e uma seringa estiver sendo
usada para inflar o King LT-D, infle os manguitos com o volume
mínimo necessário para selar as vias aéreas na pressão
ventilatória de pico empregada (apenas volume de selagem).
Dimensionamento e inflação típicos
volumes são: Figura 7-12 Segure o KLT-D com a mão dominante. Com a mão não
• Tamanho 2 (verde), 35–45 polegadas (90–115 cm), 25–35 mL dominante, abra a boca e aplique a elevação do queixo. Usando uma
abordagem lateral, introduza a ponta na boca.

UMA
B
Figura 7-13 Avance a ponta atrás da base da língua enquanto gira o tubo de volta para a linha média para que a linha de orientação azul fique voltada
para o queixo do paciente.
Figura 7-14 Avance suavemente o tubo até a base do Figura 7-15 Segurando o manômetro do manguito KLT 900 na mão não
conector está alinhado com os dentes ou gengivas. dominante, infle os manguitos do King LT-D com ar até uma pressão de
60 cm H2O.
(contínuo )
Figura 7-16 Fixe a máscara com válvula de bolsa na via aérea. Enquanto
ensaca o paciente, retire cuidadosamente o tubo até que a ventilação se
torne fácil. Ajuste a insuflação do manguito, se necessário, para obter uma
vedação da via aérea.
e não ouça sons respiratórios sobre o epigástrio para ter certeza

de que a via aérea King LT-D está posicionada corretamente.
No entanto, a capnografia continua sendo a maneira mais
confiável de confirmar e monitorar a posição do tubo (Figura 7-17).
Figura 7-17 Capnografia usada em um King Airway®.

(Foto cortesia de Bob Page, BAS, CCEMT-P, NCEE)
Assim como os outros ASGs, se o paciente ficar

consciente, deve-se remover a via aérea.
A extubação pode causar vômitos, portanto, esteja
preparado para aspirar a faringe e virar o paciente
de lado.
Inserção de Via Aérea i-gel

Esta seção descreve a inserção da via aérea
supraglótica i-gel (Figura 7-18).
Existem vários outros dispositivos disponíveis que
utilizam uma abordagem semelhante, colocando
uma máscara sobre a abertura glótica. O usuário
deve seguir as recomendações do fabricante para
a inserção do dispositivo que está utilizando.
Figura 7-18 Via aérea do i-gel. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
CAPÍTULO 7 Habilidades das Vias Aéreas

147
Procedimento
Inserção da via aérea supraglótica i-gel

A varredura 7-1 ilustra este procedimento. resistência definitiva é sentida. Não aplique força excessiva.
1. Escolha o tamanho correto do i-gel com base nas diretrizes do

fabricante. Lubrifique o i-gel na parte frontal e traseira da máscara, 6. A ponta do dispositivo deve estar na abertura esofágica superior com
de acordo com as recomendações do fabricante. Não lubrifique em o manguito da máscara contra a laringe.
excesso.
2. Segure o dispositivo pelo bloco de mordida integral (tubo 7. Se houver dificuldade em passar o i-gel, reinsira com uma rotação de
parte do dispositivo). Em um paciente com trauma, use um impulso 90 graus à medida que o dispositivo passa pela língua e, em seguida,
da mandíbula ou elevação do queixo. Se não houver suspeita de gire de volta para a posição padrão quando sentir resistência (Kim et
lesão na coluna vertebral, coloque-a na posição de cheirar. al. 2014).
3. Posicione o i-gel de forma que o manguito fique voltado para o queixo do

paciente. Pressione suavemente o queixo para abrir a boca. 8. Confirme a posição do i-gel usando ausculta,
observação e capnografia. Prenda o i-gel usando um suporte de tubo
4. Introduza a ponta macia do dispositivo em direção ao palato duro.
comercial ou fita adesiva. Se o modelo de i-gel utilizado tiver uma
5. Usando uma leve pressão, guie o dispositivo ao longo do palato duro e porta lateral, passe um tubo NG para descomprimir o estômago.
na hipofaringe até
SCAN 7-1 Inserção de i-gel
7-1-1 Escolha um dispositivo de tamanho apropriado com base nas

diretrizes do fabricante. Lubrifique a braçadeira de acordo com as instruções.
7-1-2 Faça com que seu parceiro mantenha o SMR. Usando um elevador
de queixo para abrir a boca, deslize a parte de trás do i-gel ao longo do
palato duro. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
(contínuo )
SCAN 7-1 Inserção de i-gel (continuação)
7-1-3 Use uma leve pressão para avançar o dispositivo até

que ele pare. Agora está na posição correta. Confirme se a via 7-1-4 Fixe o tubo para evitar deslocamento.
aérea está desobstruída usando as técnicas descritas nos Capítulos 6 e 7.
Máscara Laríngea Via Aérea

Esta seção descreve a inserção da máscara laríngea (ML). Vários outros dispositivos estão disponíveis que
utilizam uma abordagem semelhante, colocando uma máscara sobre a abertura glótica. O usuário deve
seguir as recomendações do fabricante para inserção do dispositivo que está utilizando.
A ML foi desenvolvida para ser usada como alternativa à máscara facial para alcançar e manter o controle
das vias aéreas durante procedimentos anestésicos de rotina na sala de cirurgia. Por não proteger as vias
aéreas contra vômitos e aspiração, a ML foi projetada para ser usada em pacientes que estavam em jejum
e, portanto, com o estômago vazio. Mais tarde, descobriu-se que era útil em uma situação de emergência
quando a intubação não é possível e o paciente não pode ser ventilado com uma máscara de válvula de
bolsa. Pode impedir um procedimento cirúrgico para abrir as vias aéreas. Um modelo mais recente, o LMA
Supreme™, inclui uma porta para permitir a aspiração do conteúdo estomacal.
Pontos Essenciais
• Use a ML apenas em pacientes que não respondem e sem reflexos protetores.

Se o paciente ainda tiver um reflexo de vômito, a ML pode causar laringoespasmo ou vômito.
• Não use em nenhum paciente que tenha lesão no esôfago (como
ingestões)
• Lubrifique apenas a superfície posterior da LMA para evitar o bloqueio da abertura
ou aspiração do lubrificante.
• Os pacientes devem ser monitorados adequadamente (monitoramento visual constante, monitor cardíaco
itor e, se possível, oxímetro de pulso) em todos os momentos durante o uso da LMA.
• Para evitar trauma nas vias aéreas, a força nunca deve ser usada durante a inserção da ML.
• Nunca insufle demais o manguito após a inserção. A sobreinsuflação pode causar mau posicionamento,
perda de vedação ou trauma. A pressão do manguito deve ser verificada periodicamente, especialmente
se for usado óxido nitroso.
• Se os problemas das vias aéreas persistirem ou a ventilação for inadequada, a ML deve ser removida
e reinserido ou uma via aérea estabelecida por outros meios.
• A LMA não impede a aspiração se o paciente vomitar. A presença de sonda nasogástrica não descarta a
possibilidade de regurgitação e pode até torná-la mais provável porque a sonda torna o esfíncter esofágico
incompetente.
• Se o paciente recuperar a consciência, você deve remover a ML porque ela
causar ânsia de vômito e vômito.
Procedimento
Inserção da máscara laríngea da via aérea

A varredura 7-2 ilustra este procedimento. o tubo das vias aéreas deve ser orientado anteriormente em direção
ao lábio superior.
1. Com o pescoço estabilizado em posição neutra, ventile com
a técnica boca-máscara ou BVM. 8. Use o dedo indicador para guiar a LMA, pressionando para
Aspire a faringe antes da inserção da via aérea. cima e para trás em direção às orelhas em um movimento
suave (Scan 7-2-5). Avance a ML na hipofaringe até sentir
2. Remova a aba da válvula e verifique a integridade do manguito
uma resistência definitiva (Varredura 7-2-6).
LMA inflando com o volume máximo de ar (Tabela 7-1).
9. Antes de remover o dedo indicador, pressione suavemente

3. Usando a seringa incluída com a ML, o manguito da ML deve
o tubo com a outra mão para evitar que a LMA seja puxada
ser bem desinflado, de modo que forme um disco oval plano
para fora do lugar (Scan 7-2-7).
com a borda voltada para fora da abertura. Isso pode ser
feito pressionando a máscara com o lado oco para baixo em
uma superfície plana estéril (Scan 7-2-1). Use os dedos para 10. Sem segurar o tubo, infle o manguito com ar suficiente para
guiar o manguito em uma forma oval e tente eliminar obter uma vedação. Os volumes máximos são mostrados
quaisquer rugas na borda distal do manguito. Uma borda de na Tabela 7-1. Ao inflar, o LMA pode se mover levemente
ataque completamente plana e lisa facilita a inserção, evita o ao se acomodar. Segurar o tubo impedirá esse movimento
contato com a epiglote e é importante para garantir o sucesso e não permitirá uma vedação sobre a abertura glótica.
no posicionamento do dispositivo (Scan 7-2-2).
11. Conecte o LMA ao BVM e utilize ventilação manual de
menos de 20 cm H2O. Tal como acontece com as vias
4. Lubrifique a superfície posterior da ML com um lubrificante aéreas supraglóticas, você deve ver o tórax subir, ouvir
solúvel em água imediatamente antes da inserção. sons respiratórios, sentir uma boa complacência e não ouvir
sons respiratórios sobre o epigástrio para ter certeza de que
5. Pré-oxigenar (não hiperventilar) o paciente.
a ML está posicionada corretamente. No entanto, este
6. Se não houver perigo de lesão na coluna, posicione o paciente método de confirmação pode não ser confiável, portanto, o
com o pescoço flexionado e a cabeça estendida. Se o uso de capnografia para confirmar e monitorar a posição do
mecanismo da lesão sugerir o potencial de lesão da coluna, tubo é recomendado.
a cabeça e o pescoço do paciente devem ser mantidos em
posição neutra. 12. Insira um bloco de mordida (não uma via aérea orofaríngea)
e prenda a ML com fita adesiva ou um suporte de tubo
comercial (Scan 7-2-8). Lembre-se de que a ML não protege
7. Segure a ML como uma caneta, com o dedo indicador as vias aéreas da aspiração. Se o paciente ficar consciente,
colocado na junção do manguito e do tubo (Scan 7-2-3). Sob a ML deve ser removida. A extubação pode causar vômitos,
visão direta, pressione a ponta do manguito para cima contra portanto, esteja preparado para aspirar a faringe e virar a
o palato duro e alise o manguito contra ele (Scan 7-2-4). A prancha.
linha preta na
SCAN 7-2 Inserção da Via Aérea da Máscara Laríngea
7-2-1 7-2-2
7-2-3 7-2-4
7-2-5 7-2-6
BLOCO DE MORDIDA
FITA
7-2-7 7-2-8
Tabela 7-1: Volumes do manguito para LMA Pro Seal™
Volumes Máximos de Manguito

Tamanho LMA Tamanho do paciente (Somente ar)
1 Recém-nascidos e bebês até 5 kg ou 11 lb 4ml
1,5 Bebês de 5–0 kg ou 11–22 lb 7ml
2 Crianças 10–20 kg ou 22–44 lb 10ml
2,5 Crianças 20–30 kg ou 22–65 lb 14ml
3 Crianças 730 kg (65 lb) e adultos pequenos 20ml
4 Adultos normais e grandes 30ml
5 Adultos grandes 40ml
Adaptado do Guia de Referência Rápida LMA™. 2013. San Diego, CA: LMA North America.
Inserção de Máscara Laríngea Farmacologicamente Assistida

O manejo das vias aéreas é uma intervenção fundamental para garantir um bom resultado do paciente.
O acúmulo de informações de estudos sugere que a intubação no campo pode, em algumas populações,
piorar os desfechos. Acredita-se que isso se deva à hipóxia que ocorre durante as técnicas de intubação
prolongada. Como mencionado anteriormente, os ASGs podem fornecer vias aéreas eficazes em
pacientes com trauma. Uma contra-indicação importante para o seu uso é um reflexo de vômito intacto.
Na técnica de máscara laríngea farmacologicamente assistida (PALM), a sedação (agente de indução
como etomidato ou cetamina) é administrada para atingir condições que permitam a inserção de um
ASG.
A avaliação da via aérea difícil é a mesma da intubação, assim como a preparação do dispositivo,
medicamentos, plano de resgate da via aérea e pré-oxigenação. (Consulte a seção sobre intubação
assistida por drogas a seguir.) O profissional de atendimento de emergência deve ter absoluta certeza
de que a via aérea pode ser mantida com uma BVM caso a inserção do SGA não seja bem-sucedida.
A confirmação da via aérea é melhor alcançada pelo uso de capnografia, conforme descrito em outras
partes do texto. Uma grande vantagem dessa técnica é que ela é mais rápida que a intubação
endotraqueal, diminuindo o risco de hipóxia.
Gestão Avançada das Vias Aéreas

Preparação para intubação
Qualquer que seja o método de intubação utilizado, tanto os pacientes quanto os profissionais de
emergência devem estar preparados para o procedimento. O seguinte equipamento é considerado
básico para todos os procedimentos de intubação (Figura 7-19):
• Luvas. Luvas de proteção como luvas de exame de látex ou nitrila (não necessariamente estéreis)
devem ser usadas para todos os procedimentos de intubação.
• Proteção para os olhos. Os provedores devem usar óculos de proteção ou protetor facial.
• Dispositivos de oxigenação. Todos os pacientes devem ser ventilados por meio de um BVM ou devem
respirar oxigênio de alto fluxo (pelo menos 12 litros por minuto) por vários minutos antes da tentativa,
usando máscara facial ou cânula nasal. Isso “lavará” o nitrogênio residual nos pulmões e diminuirá o
risco de hipóxia durante o processo de intubação. A oxigenação apneica é discutida na seção sobre
intubação assistida por drogas.
Verifique todos os dispositivos de oxigenação e mantenha-os à mão em um kit organizado (Figura 7-20).
Para intubação laringoscópica, o TET deve ser mantido em uma curva em forma de C ou um “taco de
hóquei em campo” ou em forma de “J” aberto por um estilete maleável que é primeiro lubrificado e
inserido até que a extremidade distal esteja próxima ao orifício lateral do o ETT. Verifique o manguito
Figura 7-19 Equipamento necessário para intubação.
Figura 7-20 Um envoltório de intubação contém o essencial para realizar a intubação endotraqueal. O kit se
dobra sobre si mesmo e é compacto e portátil. Quando aberto, fornece uma superfície de trabalho limpa.
do ETT inflando-o com 10 cc de ar (Scan 7-3-1 e 7-3-3). Remova completamente o ar e deixe a seringa cheia
de ar presa ao tubo piloto. Lubrifique o manguito e a extremidade distal do tubo.
Ligue a unidade de capnografia e a forma de onda visível no monitor. Registre a forma de onda da linha de
base e os níveis de CO2 enquanto oxigena os pulmões antes da intubação.
A unidade de sucção deve estar imediatamente à mão.
Um assistente deve estar disponível para ajudar no procedimento. O assistente pode ajudar a manter a
cabeça e o pescoço em uma posição neutra ou realizar manipulação laríngea externa para ajudar a tornar os
cordões visíveis para o profissional de atendimento de emergência.
SCAN 7-3 Intubação Orotraqueal Laringoscópica
7-3-1 Monte, prepare e teste todos os equipamentos. (Foto cortesia de 7-3-2 Posicione a cabeça do paciente e ventile com 100% de oxigênio.
Louis B. Mallory, MBA, REMT-P) Não hiperventilar. (Foto cortesia de Louis B. Mallory, MBA, REMT-P)
7-3-3 Insira a lâmina do laringoscópio. (Foto cortesia de Louis B. 7-3-4 Levante a língua e a
Mallory, MBA, REMT-P) epiglote para visualizar a
abertura glótica.
7-3-5 Visualize os cordões e a abertura 7-3-6 Quando o tubo estiver no lugar e firmemente preso, remova o
glótica e insira o tubo ET com estilete pelos cordões. estilete. (Foto cortesia de Louis B. Mallory, MBA, REMT-P)
(contínuo )
SCAN 7-3 Intubação Orotraqueal Laringoscópica (continuação)
UMA
7-3-7 Continuando a segurar o tubo com firmeza, infle o manguito 7-3-8a A. Se a capnografia não estiver disponível, inicie a ventilação
com 5–10 cc de ar. (Foto cortesia de Louis B. Mallory, MBA, REMT-P) com detector colorimétrico de CO2. (Foto cortesia de Louis B. Mallory,
MBA, REMT-P)
7-3-8b B. Se a capnografia estiver disponível, inicie a ventilação 7-3-9 Realize a confirmação manual da posição do tubo usando um
com o monitor de capnografia. (Foto cortesia de Louis B. Mallory, MBA, estetoscópio. (Foto cortesia de Louis B. Mallory, MBA, REMT-P)
REMT-P)
UMA B
7-3-10a A. Prenda o tubo no lugar e continue ventilando. (Foto cortesia 7-3-10b B. Monitorar com capnografia, se disponível.
de Louis B. Mallory, MBA, REMT-P) (Foto cortesia de Louis B. Mallory, MBA, REMT-P)
Intubação Orotraqueal Laringoscópica

Para intubação orotraqueal laringoscópica, a via aérea superior e a abertura glótica são visualizadas,
e o tubo é deslizado suavemente pelos cordões. As vantagens deste método incluem a capacidade de
ver obstruções e visualizar o posicionamento preciso do tubo. Tem a desvantagem de exigir um
paciente relativamente relaxado, sem distorção anatômica e com sangramento ou secreções mínimas.
O equipamento necessário para uma intubação orotraqueal laringoscópica inclui o seguinte:
• Lâmina reta (Miller) ou curva (Macintosh) e cabo de laringoscópio, todos em boas condições de
funcionamento (verificados diariamente), em vários tamanhos, incluindo tamanhos pediátricos.
• ETT transparente, 28–33 cm de comprimento e 7, 7,5 ou 8 mm de diâmetro interno para o
paciente adulto. Tubos de tamanho pediátrico também devem estar disponíveis.
• Estilete para ajudar a moldar o tubo em uma configuração para facilitar a inserção
• Lubrificante solúvel em água. Não há necessidade de conter um anestésico local.
• Seringa de 10 ou 12 mL para inflar o balão

• Pinças Magill
• Suporte ETT ou fita e tintura de benjoim
• Equipamento de sucção em boas condições de funcionamento com cateteres e Yankauer ou outro sugador
de amígdalas de grande calibre
• Oxímetro de pulso e unidade de capnografia
• Um bougie (introdutor de tubo traqueal) para intubações difíceis
Procedimento
Intubação Orotraqueal Laringoscópica

A intubação no paciente traumatizado difere da intubação 3. Use a lâmina do laringoscópio para levantar a língua e a
endotraqueal usual, pois o pescoço do paciente deve ser epiglote para cima e para frente em linha reta. “Alavancar” a
estabilizado na posição neutra durante o procedimento. Isso lâmina é um erro e pode resultar em dentes quebrados e
dificulta a visualização das cordas vocais durante a cópia da outros traumas. O laringoscópio é essencialmente um
laringe. Após a ventilação e os preparativos iniciais, os seguintes “gancho” para levantar a língua e a epiglote para cima e para
passos devem ser realizados (Figura 7-21; Scan 7-3): fora do caminho para que a abertura glótica possa ser
identificada. Lembre-se de que a lâmina Miller (reta) é usada
para levantar a epiglote diretamente, enquanto a lâmina
Macintosh (curva) é inserida na valécula e levanta a epiglote
1. Um assistente estabiliza a cabeça e o pescoço e
indiretamente.
conta lentamente em voz alta até 30 (a seu pedido).
4. Avance o tubo ao longo do lado direito da orofaringe assim
2. No paciente em decúbito dorsal, levante o queixo e deslize a que a epiglote for vista. Quando a abertura glótica (ou
lâmina no lado direito da boca do paciente. mesmo apenas as cartilagens aritenoides) for identificada,
Empurre a língua para a esquerda e “polegue” a lâmina para passe o tubo até uma profundidade de cerca de 5 cm além
baixo ao longo da língua na tentativa de ver a epiglote. Uma dos cordões. A marca no tubo que está nivelada com os
manobra chave deve ser realizada aqui: A lâmina deve puxar dentes deve ser três vezes o diâmetro do tubo ET. Assim,
para frente (para cima) a língua para levantar a epiglote e um tubo de 8,0 mm em um adulto deve ter 24 cm.
trazê-la à vista.
(contínuo )
5. Enquanto o tubo ainda estiver firme, remova o estilete, infle o

manguito, conecte um BVM e verifique o posicionamento do Epiglote
tubo usando o protocolo de confirmação imediata fornecido
nos parágrafos a seguir.
6. Inicie a ventilação usando concentração de oxigênio e

volume corrente adequados. Manter um nível de etCO2
entre 35 e 45 mmHg.
Corda vocal
Abertura
glótica
Cartilagem
aritenóide
Figura 7-21 Pontos de referência durante a intubação.
Para intubações difíceis onde você não pode ver os fios ou onde o ângulo é tal que é difícil avançar o
tubo através dos fios, um introdutor de tubo traqueal (também chamado de bougie ou bougie elástico
de goma) pode ser muito útil (Scan 7-4 ). Insira o bougie pelos cabos e, em seguida, deslize o tubo
sobre o bougie e deslize-o para baixo pelos cabos. Esta técnica funciona melhor quando o prestador de
cuidados de emergência intubador mantém a lâmina inserida e o assistente enrosca o tubo ET no
bougie e segura a extremidade do bougie. O prestador de cuidados de emergência intubado, em
seguida, enfia o tubo ET pelo bougie através dos cabos. Ao manter a visualização direta, a chance de o
tubo ET ficar preso na língua ou na epiglote é reduzida. Em seguida, remova o bougie e execute as
etapas de procedimento 5 e 6 listadas anteriormente.
Se ainda tiver dificuldade em visualizar as cordas vocais, o socorrista deve pegar sua mão direita e,
usando uma leve pressão, manipular a cartilagem tireóide (laríngea) para trazer as cordas vocais à
vista. Este processo é conhecido como manipulação laríngea externa (ELM). O assistente é então
instruído a manter o posicionamento da cartilagem e o socorrista passa o tubo. (Veja a Figura 7-22.)
Intubação face a face

Ocasionalmente, a localização do paciente pode impedir o acesso à sua
cabeça para permitir a intubação a partir da posição convencional. Uma
abordagem face a face (também chamada de método tomahawk) foi
descrita e utilizada com sucesso. Usando esse método, o profissional de
atendimento de emergência fica de frente para o paciente e geralmente
utiliza a lâmina do laringoscópio Macintosh (curva).
Um assistente mantém uma posição neutra da coluna cervical, se possível.
O profissional de atendimento de emergência segura o escopo do laringo
em sua mão com a extremidade da lâmina do cabo emergindo do lado do
polegar do punho, para que a lâmina possa “engatar” a língua.
Figura 7-22 Manipulação laríngea externa. Segure a cartilagem
tireóide e mova a laringe para melhor visualizar as cordas vocais. A preparação do equipamento é como mencionado anteriormente, incluindo
(Foto cortesia de Bob Page, BAS, CCEMT-P, NCEE) a sucção mecânica imediatamente disponível.
SCAN 7-4 Intubação Orotraqueal Usando Bougie
7-4-1 Bougie. (Foto cortesia de Stanley Cooper, EMT-P)
7-4-2 Inserção do bougie na traqueia. (Foto cortesia de Stanley

Cooper, EMT-P)
7-4-3 O bougie passando entre as cordas e através da abertura

glótica. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
7-4-4 Enquanto segura firmemente o bougie, deslize o tubo ET

sobre o bougie e na traqueia. (Foto cortesia de Stanley
Cooper, EMT-P)
7-4-5 Deslizando o tubo ET pelo bougie e pelos cabos. (Cortesia

Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
Entrando pelo lado direito da boca, a língua é varrida para a esquerda da boca, e a mandíbula e a língua são
puxadas em direção ao médico de emergência, permitindo a visualização da laringe e a inserção do tubo ET.
Esta técnica é muito eficaz com pacientes em posição sentada, como um preso em um veículo motorizado. No
entanto, tenha em mente que um SGA pode ser mais fácil de passar nesta situação e muitas vezes pode ser
colocado mais rápido. Também pode ser usado com pacientes obesos mórbidos nos quais o prestador de
cuidados de emergência não é capaz de gerar alavancagem suficiente para mover a mandíbula para frente.
Confirmação da colocação do tubo

Um dos maiores desafios da intubação é garantir a correta colocação intratraqueal dos TETs. Uma intubação
esofágica não reconhecida é uma complicação letal desse procedimento que salva vidas. Todo esforço deve ser
feito para evitar essa catástrofe, e um protocolo rigoroso deve ser seguido para reduzir o risco. O profissional de
atendimento de emergência deve permanecer vigilante ao observar a marcação de profundidade na boca ou
nariz e reavaliar continuamente o tubo para garantir que ele não se mova ou se desloque. O provedor de
atendimento de emergência deve realizar a confirmação contínua da colocação do tubo e também documentar
isso no formulário apropriado.
Embora o método mais confiável de garantir a colocação adequada seja realmente visualizar o tubo passando
pela abertura glótica, mesmo isso não é 100% certo. Na verdade, só é confiável no momento em que você o vê.
O padrão-ouro para confirmar e monitorar a colocação do TET é a capnografia em forma de onda. (Ver discussão
posterior.) Se você não tiver capnografia disponível, o protocolo a seguir pode ser usado, mas não é 100%
confiável. Ao usar este protocolo, você deve reconhecer a natureza não confiável da auscultação como o único
método de confirmação da colocação intratraqueal.
A colocação intratraqueal correta é indicada pelos seguintes sinais iniciais:
• Um deslocamento anterior da proeminência laríngea é visível ou sentido quando o tubo é passado distalmente.
• A elevação adequada do tórax ocorre a cada ventilação.

• Auscultação dos sons respiratórios conforme descrito posteriormente.
• Há tosse, contração ou esforço por parte do paciente que não está sedado e paralisado. Nota: A fonação –
qualquer ruído feito com as cordas vocais – é evidência absoluta de que o tubo está no esôfago, e o tubo
deve ser removido imediatamente.
• Há conformidade normal com a ventilação com bolsa. (A bolsa não “colapsa” de repente, mas há alguma
resistência a ela e resistência à inflação do pulmão.)
• Nenhum vazamento do manguito é observado após a insuflação. (O vazamento persistente indica intubação
esofágica até prova em contrário.)
• Há condensação da respiração no tubo com cada ventilação - não muito confiável
método.
O procedimento a seguir deve ser realizado imediatamente para comprovar a colocação correta.
Procedimento
Confirmando a colocação do tubo

1. Ausculte três locais conforme mostrado na Figura 7-23. b. Linhas axilares médias direita e esquerda para confirmar a igualdade
uma. O epigástrio – o mais importante – deve ser silencioso, sem sons respiratórios e para garantir que o tubo não esteja no
sons respiratórios ouvidos. brônquio principal direito.
2. Inspecione o movimento completo do tórax com ventilação.
3. Verifique a posição usando um dos dispositivos de detecção de

CO2 ou um bulbo de sucção ou seringa AKA dispositivo detector
de esôfago (EDD).
4. Fique atento a qualquer alteração na leitura do oxímetro de pulso
ou na cor da pele do paciente. Observe também o monitor de
ECG quanto a alterações.
Figura 7-23 Os locais a serem auscultados ao realizar a

confirmação imediata da colocação do tubo ET são marcados por
um X vermelho. Eles incluem o tórax lateral, tórax anterior e epigástrio.
Bulbos de sucção comerciais ou EDDs têm sido usados para confirmação da colocação do tubo (Figura
7-24). Pesquisas recentes sugerem que eles são menos confiáveis do que a capnografia, que se tornou o
padrão-ouro para confirmar a colocação inicial do tubo. (A cap nografia é o melhor método para confirmar a
colocação do ET e permite o monitoramento constante da posição do tubo.)
Para usar um detector de bulbo, aperte o bulbo e insira a extremidade no adaptador de 15 mm no ETT. Solte
a lâmpada. Se o tubo estiver na traqueia, o bulbo se expandirá imediatamente. Se o tubo estiver no esôfago,
o bulbo permanecerá colapsado. Se você estiver usando uma seringa com um adaptador para o TET, poderá
retirar o êmbolo da seringa facilmente quando o tubo estiver na traqueia, mas não poderá retirar o êmbolo se
o tubo estiver no esôfago.
Observe que a literatura sobre o detector de bulbo e o EDD alertam que pacientes com doenças das vias
aéreas obstruídas, insuficiência cardíaca congestiva, obesidade, gravidez ou intubação do tronco principal
direito podem ter uma leitura falso-positiva devido à diminuição do ar disponível para aspiração. Alguns
estudos mostraram baixa sensibilidade com crianças menores de 1 ano e com pacientes em parada cardíaca.
UMA
B
Figura 7-24 A. Dispositivo detector de intubação esofágica, tipo bulbo. B. Dispositivo detector de intubação esofágica, tipo seringa.
Detectores comerciais de CO2 também estão disponíveis para conexão em linha entre o ETT e o BVM. Três
tipos diferentes estão disponíveis: detectores de CO2 qualitativos (colorimétricos) , monitores quantitativos de
CO2 e monitores quantitativos de CO2 de forma de onda . (Veja a discussão detalhada dos monitores na
seção “Usando Capnometria e Capnografia para Confirmar e Monitorar a Posição do Tubo ET.”)
Aplique o protocolo para confirmação da colocação do tubo imediatamente após a intubação. Se você estiver
usando um monitor quantitativo de CO2 ou forma de onda quantitativa de CO2
monitor, então você pode continuar monitorando a posição do tubo ET com esses dispositivos. Se você não
estiver usando um desses dispositivos, repita o protocolo de reconfirmação da posição do tubo ET após vários
minutos de ventilação. Em seguida, repita o protocolo de reconfirmação após a movimentação do paciente do
solo para a maca, após o carregamento na ambulância, ao realizar a Pesquisa Secundária do ITLS e o Exame
Contínuo do ITLS e imediatamente antes da chegada ao hospital.
Procedimento
Reconfirmando a posição do tubo ET

1. Ausculte os locais mostrados na Figura 7-25.
uma. Epigástrio - deve ser silencioso sem sons
ouviu
b. Linhas axilares médias direita e esquerda
c. Ápice direito e esquerdo
d. Incisura esternal – sons “traqueais” devem ser
prontamente ouvido aqui
2. Inspecione o tórax quanto ao movimento completo do tórax

com ventilação.
3. Use acessórios como detectores de CO2 (ou um bulbo de sucção,

se fizer parte do protocolo local) para ajudar a confirmar a
colocação.
Figura 7-25 Locais a serem auscultados ao realizar a reconfirmação

da colocação do tubo ET.
Qualquer colocação de tempo ainda está em dúvida, apesar do protocolo anterior, visualize diretamente ou
remova o tubo. Nunca assuma que o tubo está no lugar certo. Certifique-se sempre e registre que o protocolo
foi cuidadosamente seguido.
Usando capnometria e capnografia para confirmar e

monitorar a posição do tubo ET
A capnometria representa uma grande atualização clínica na avaliação e monitoramento do estado ventilatório
dos pacientes. É importante que você entenda as diferenças entre a detecção simples de etCO2 chamada
capnometria colorimétrica ou qualitativa, capnometria quantitativa (um valor sem forma de onda) e a forma
mais útil e diagnóstica conhecida como capnografia quantitativa de forma de onda.
CAPÍTULO 7 Habilidades das Vias Aéreas

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Os detectores colorimétricos de CO2 (capnometria qualitativa) são dispositivos simples projetados

para detectar etCO2 (Figura 7-26). Eles não medem com precisão a quantidade de CO2.
Normalmente, os dispositivos usam um pedaço especial de “papel de tornassol” que muda de cor
de roxo para amarelo à medida que detecta CO2. Se um dispositivo desse tipo for usado como
dispositivo de confirmação, você deve estar ciente do seguinte:
• Pode não ser preciso em estados de má perfusão, como choque ou parada cardíaca, devido a
quantidades muito pequenas de CO2 retornando aos pulmões.
Nesses casos, é necessário outro dispositivo de confirmação. Em casos de parada cardíaca,
os melhores resultados serão obtidos se forem feitas boas compressões no momento da
utilização do dispositivo.
• Embora o dispositivo mude de cor após a exposição ao CO2, para garantir que qualquer CO2
Figura 7-26 Detector colorimétrico de CO2 . (Imagem usada por
retido no estômago seja purgado, é necessário fornecer seis ventilações antes da confirmação
permissão da Nellcor Puritan Bennett LLC, Boulder, Colorado, fazendo
de ser proveniente da traqueia.
negócios como Covidien)
• Se o dispositivo ficar molhado com conteúdo gástrico, sangue e/ou secreções, ele não
funcionará mais corretamente.
• Uma vez intubado, o dispositivo pode ser usado intermitentemente como parte do processo de confirmação apenas
porque permanecerá amarelo após alguns minutos de exposição contínua ao CO2.
• Como o dispositivo detecta apenas etCO2 e não fornece uma medida quantificável, ele não pode ser usado para
monitorar a ventilação.
A capnometria quantitativa realmente mede a quantidade de CO2 no ar expirado (etCO2).

Mais do que apenas detecção, o dispositivo pode ser usado para monitorar a adequação das ventilações e ajudar o
provedor a “titular” com precisão os níveis de etCO2 em pacientes nos quais os níveis de CO2 são críticos, como
aqueles com traumatismo craniano fechado. Eles são frequentemente combinados com um oxímetro de pulso. A
capnometria quantitativa refere-se à medição de etCO2 sem uma forma de onda. Se os dispositivos forem usados para
confirmar a colocação do tubo, você deve estar ciente das seguintes limitações:
• Pacientes em parada cardíaca têm uma etCO2 baixa que geralmente é de 620 mmHg, dependendo de quanto tempo
eles estiveram na parada e quão eficazes são os esforços de ressuscitação.
• Dispositivos colorimétricos podem detectar CO2 esofágico, portanto, seis respirações são necessárias para confirmar
a posição traqueal com CO2 do pulmão.
• Em casos de parada cardíaca, os melhores resultados são obtidos se forem feitas boas compressões
realizada enquanto o dispositivo está sendo usado.
A capnografia de forma de onda quantitativa é o dispositivo de confirmação definitivo e um padrão de atendimento em

salas cirúrgicas e em muitos sistemas EMS. Os dispositivos não apenas detectam e medem o etCO2, mas também
fornecem uma forma de onda de diagnóstico que pode confirmar (pela forma da forma de onda) a colocação
endotraqueal mesmo em estados de baixa perfusão. As formas de onda aparecerão dentro de 2 segundos da respiração
real. Além disso, os dispositivos podem ser integrados a monitores cardíacos existentes, o que permitirá monitorar
continuamente a forma de onda e o valor (Figura 7-27). Eles também permitirão que você imprima uma forma de onda
em tempo real com data e hora marcada para documentação absoluta do posicionamento correto do tubo.
A capnografia tem muitos outros usos em pacientes não intubados, incluindo monitor de perfusão,
monitor de vias aéreas e monitor de ventilação. Ao usar a capnografia para confirmar a colocação
do TET, você deve estar ciente das seguintes limitações:
• Como todos os dispositivos de detecção de CO2, estados de baixa perfusão resultarão em leituras
Figura 7-27 Monitor de CO2 de forma de onda quantitativa
baixas de CO2 e, posteriormente, pequenas formas de onda (Figura 7-
incorporado no monitor cardíaco. (Imagem usada com permissão
28). Em situações de parada, boas compressões devem ser feitas à medida que as formas de
onda estão sendo avaliadas. Isso aumentará o tamanho da forma de onda. da Nellcor Puritan Bennett LLC, Boulder, Colorado, fazendo negócios
ness como Covidien)

Figura 7-28 Capnografia pequena significa perfusão ruim.
• Para usar os dispositivos em conjunto com monitores cardíacos, você deve habilitar a exibição da forma
de onda na tela do monitor antes da intubação. Um atraso de 10 a 30 segundos para o aquecimento
(dependendo do monitor) resultará se você esperar para ativá-lo após colocar o tubo. Para obter melhores
resultados, tenha a forma de onda de capnografia padrão quando o monitor for ligado.
Procedimento
Confirmando e monitorando a colocação do tubo

ET com capnografia
1. Prepare todo o equipamento para intubação. Ligue o monitor e
conecte a linha ou fios do filtro de capnografia a ele. (Isso varia
dependendo da marca do capnógrafo.) É aconselhável aplicar e
registrar a capnografia de linha de base durante a pré-oxigenação
antes de uma tentativa de intubação para evitar hiperventilação
inadvertida.
2. Coloque o ETT e infle o manguito. Em casos de parada, as

compressões não devem ser interrompidas para realizar este
procedimento.
3. Conecte o adaptador de vias aéreas de capnografia no ETT e, em
seguida, conecte o BVM ao adaptador de vias aéreas (Figura
7-29).
4. Ventile o paciente e observe a forma de onda.
A presença de um padrão “quadrado” confirma a colocação
traqueal (Figura 7-30). Imprima a forma de onda, se possível
(para documentação). Se a forma de onda não existir ou aparecer
em padrões grosseiros e irregulares de forma de onda, o tubo
possivelmente está no esôfago ou na hipofaringe.
5. Ouça os sons respiratórios axilares médios de cada lado para

descartar a intubação do tronco principal direito. Figura 7-29 Um adaptador de vias aéreas de capnografia
6. Prenda o tubo e monitore continuamente as formas de onda é colocado entre a máscara e a bolsa. Isso permite a
durante o transporte. Observe atentamente o etCO2 medição contínua e reduz o risco de hipoventilação ou
valor para evitar hipo ou hiperventilação inadvertida (Figura
hiperventilação. (Foto cortesia de Bob Page, BAS,
7-31).
CCEMT-P, NCEE)
Figura 7-30 A forma de onda “Quadrada” é normal.
7. Ao chegar ao local de recebimento, imprima outra forma de onda (se

disponível) para comprovar a colocação correta no momento da
transferência do paciente.
8. Em seu relatório de corrida, documente a visualização das cordas

vocais, anexe a(s) impressão(ões) da forma de onda ou documente a
presença, ou carregue os dados em seu registro eletrônico de
atendimento ao paciente, se o serviço de EMS usar tais dispositivos,
e documente a respiração igual sons.
Figura 7-31 Monitoramento do paciente intubado.
A capnografia também pode ser usada em um SGA como King Airway, LMA, i-gel, Com bitubes ou outros para
confirmá-los e monitorar as ventilações por meio desses dispositivos.
Solução de problemas durante o monitoramento

• Perda completa da forma de onda. Apneia ou tubo está deslocado ou obstruído, ou pode haver vazamento de ar ao
redor do manguito.
• Formas de onda e valores cada vez menores. Hiperventilação (verifique a profundidade e a taxa de ventilação) ou
hipoperfusão (choque ou perda de pulsos). Lembre-se, é muito fácil hiperventilar um paciente intubado. Espera-se
que a hipoperfusão tenha hipocapnia. No entanto, raramente você terá hipoperfusão com etCO2 normal ou alto.
50
38•22
CO2
Figura 7-32 Capnograma mostrando uma fenda curare. Isso pode não ser visível no monitor, por isso é
importante imprimir a forma de onda. (Foto cortesia de Bob Page, BAS, CCEMT-P, NCEE)
• Forma de onda com uma “fenda curare”. Observe a ondulação na forma de onda. Isso representa
o diafragma começando a se recuperar dos efeitos de um bloqueio neuromuscular.
Este sinal deve alertá-lo de que o paciente provavelmente precisará ser sedado (Figura 7-32).
Ancoragem do tubo endotraqueal

Ancorar um ETT pode ser um exercício frustrante. Não só requer alguns movimentos finos das
mãos quando você parece ser apenas polegares, mas também é difícil de executar quando a
ventilação, o movimento ou a extração estão sendo realizados. Tenha uma coisa em mente: não
há substituto para a âncora humana. Ou seja, um profissional de atendimento de emergência é
designado para garantir que o TET seja mantido rapidamente e que não migre para dentro ou
para fora das vias aéreas. Perder um tubo pode ser uma catástrofe, especialmente se o paciente
for bastante inacessível ou a intubação foi difícil de realizar.
A fixação do ETT no local é importante por vários motivos. Primeiro, o movimento do tubo na
traqueia produzirá mais danos à mucosa e pode aumentar o risco de complicações pós-intubação.
Além disso, o movimento do tubo estimulará o paciente a tossir, fazer esforço ou ambos, levando
a alterações cardiovasculares e de pressão intracraniana que podem ser prejudiciais. Mais
importante, há um risco maior no ambiente pré-hospitalar de desalojar um tubo e perder o controle
da via aérea se ele não estiver ancorado solidamente no lugar.
O ETT pode ser fixado no lugar por fita, umbilical feito de algodão tecido ou por um suporte de
tubo disponível comercialmente. Embora colocar um tubo no lugar seja conveniente e relativamente
fácil, nem sempre é eficaz. Muitas vezes há um problema com a fita não grudando na pele
molhada com chuva, sangue, secreções das vias aéreas ou vômito. Se você estiver usando fita,
vários princípios devem ser seguidos:
• Insira uma via aérea orofaríngea para evitar que o paciente morda o
tubo.
• Seque o rosto do paciente e aplique tintura de benjoim para garantir melhor aderência
ção da fita.
• Leve a fita ao redor do pescoço do paciente ao ancorar o tubo. Não
mova o pescoço. Não amarre tão apertado que oclua as veias jugulares
externas. Alternativamente, você pode prender o tubo na maxila com a
fita.
• Ancore o tubo no canto da boca, não na linha média.
Devido à dificuldade de fixação do tubo com fita adesiva, pode ser melhor
usar um suporte de ETT comercial que use uma alça para fixar o tubo em
um suporte de plástico, que também atua como um bloco de mordida
(Figura 7-33). Como a flexão ou extensão da cabeça do paciente pode
mover o tubo para dentro ou para fora das vias aéreas em 2 ou 3 cm, é
uma boa prática restringir o movimento da cabeça e pescoço de qualquer
paciente que tenha um TET instalado. (Isso é ainda mais importante em crianças.)
Se o paciente tiver restrição de movimento da coluna devido ao risco de
lesão da coluna cervical, a flexão e a extensão do pescoço devem ser
Figura 7-33 Um suporte de tubo endotraqueal comercial. menos preocupantes.
Intubação Assistida por Drogas

Também conhecida como gestão de vias aéreas assistida por medicamentos (MAAM) ou intubação de
sequência rápida (RSI), a intubação assistida por medicamentos (DAI) utiliza medicamentos para sedar e
relaxar o paciente, permitindo melhor visualização das vias aéreas e maior sucesso na intubação do
paciente. No entanto, como o paciente fica apneico, o socorrista deve ser capaz de fornecer vias aéreas e
ventilação para o paciente.
Nem todos os sistemas EMS permitem o uso de drogas paralisantes e podem, em vez disso, utilizar
sedação apenas para auxiliar na intubação.
A importância do manejo adequado da via aérea do paciente traumatizado não pode ser subestimada. A
perda de vias aéreas continua a ser a principal causa de mortes por trauma precoce evitável, e a hipóxia
demonstrou piorar os resultados para pacientes com trauma, especialmente aqueles com traumatismo
cranioencefálico fechado. As indicações para o manejo ativo das vias aéreas e as opções de manejo das
vias aéreas são bem abordadas no Capítulo 6. Todos os profissionais de atendimento de emergência
devem estar familiarizados com o material do Capítulo 6 e deste capítulo e ser capazes de aplicar os
cuidados descritos.
Quando a EMS começou a realizar a intubação endotraqueal, ela era essencialmente realizada em
pacientes “mortos”, pacientes que não respondiam e apneicos. Nem todos os pacientes se encaixam
nessa situação, e o manejo das vias aéreas de pacientes agitados, combativos ou com trauma nas vias
aéreas teve que esperar até que se deteriorassem e não respondessem.
É importante lembrar que todas as vias aéreas manejadas no campo atendem à definição de via aérea
difícil da Sociedade Americana de Anestesiologia. Assim, o prestador de cuidados de emergência deve ter
muitas ferramentas disponíveis na caixa de ferramentas para gerenciar a via aérea do paciente traumatizado.
Por muitos anos, o EMS fez uso da DAI para abordar questões como o paciente agitado e combativo que
precisa de gerenciamento ativo das vias aéreas. O antigo termo intubação com sequência rápida é um
equívoco porque o procedimento certamente não é rápido (Fig. 7.34).
Por causa disso, pode afetar adversamente o resultado do paciente, prolongando o tempo da cena.
A menos que haja uma necessidade crítica, o procedimento deve ser realizado durante o transporte.
No ambiente urbano onde há tempos de transporte curtos, a necessidade de uma via aérea definitiva deve
ser ponderada com o uso de outros métodos de via aérea e o impacto nos tempos de transporte.
Uma variante da prática de RSI usada por anestesiologistas quando confrontados com um paciente sem
jejum, a técnica DAI permite que o profissional de atendimento de emergência alcance condições que
melhorem a probabilidade de intubação do paciente, minimizando os riscos de aspiração pela administração
rápida de um sedativo e alítico para melhorar as condições de intubação. Em algumas jurisdições, um
paralítico não é usado e benzodiazepínicos e opiáceos em combinação são administrados para alcançar
condições de intubação.
Vários estudos mostraram que o pessoal do EMS pode ser efetivamente ensinado a usar o DAI e aplicá-lo
no ambiente de campo. Outros estudos mostraram potencial para hipóxia prolongada durante esse
procedimento, portanto, deve ser feito registro constante da leitura da oximetria de pulso e deve haver um
programa rigoroso de melhoria da qualidade que monitore o tempo de intubação, a oxigenação do paciente
e o tempo da cena.
A técnica real de DAI é bastante simples. A parte difícil para o pessoal do SME é reconhecer o paciente
que não deve ser submetido à DAI. A pior coisa que você pode fazer no manejo das vias aéreas é pegar
um paciente em respiração espontânea e colocá-lo em uma situação de “não pode intubar e não pode
ventilar”. Todo o pessoal que utiliza DAI deve estar familiarizado e ser capaz de usar um dos muitos ASGs
e também deve ser capaz de realizar uma cricotireoidotomia se não conseguir ventilar ou intubar o paciente.
Por último (mas o mais importante de tudo), todo o pessoal do EMS deve ser capaz de gerenciar uma via
aérea usando um BVM. Lembre-se, BLS vem antes de ALS. Alguns provedores de EMS erroneamente
Amostra de Intubação Assistida por Drogas com Protocolo Paralítico

Baseado no Escritório de
Indicações para Via Aérea Assistida por Protocolos de Tratamento de Atendimento ao
Medicamentos • Falha na proteção das vias aéreas • Paciente da Carolina do Norte, desenvolvido pelo
Incapaz de oxigenar • Incapaz de ventilar • NC College of Emergency
Comprometimento iminente das vias aéreas
Physicians www.NCEMS.org/protocols revisado em 17/05
• Pré-oxigenar 100% O2 •
Procedimento IV/IO • Montar
Equipamento de Via Aérea •
Equipamento de Sucção • Dispositivo
de Via Aérea Alternativo • Monitor
Cardíaco • Oxímetro de Pulso
• Hipóxia Correta •
Hipotensão Correta
Hipóxico ou
SIM • Manejo das vias aéreas
hipotenso ou
Ceteamina 1,5–2mg/kg IV/IO •
combativo?
Necessidade de combate das vias aéreas
Cetamina 300–400mg IM ou Cetamina
1,5–2mg/kg IV/IO
NÃO
SEDAÇÃO •
Etomidato 0,3mg/kg IV/IO ou • Cetamina
1,5–2,0mg/kg IV/IO • Propofol 1,0–1,5mg/
kg IV/IO Paralítico • Succinilcolina 1,5mg/
kg IV/IO ou • Rocurônio 1mg/kg IV/ IO
Pode repetir x 1 se necessário
ANALGESIA •
Fentanil 1–2mcg/kg até 100mcg por dose •
Manter
Morfina 0,1mg/kg a máx. 10mg por dose
• Intubar a traqueia • Sedação e paralisia SEDAÇÃO • Midazolam 0,2mg/kg a dose
Confirmar a posição por exame e Durante o transporte máxima de 3 mg Paralítico • Rocurônio 1mg/
capnografia (preferencialmente forma de kg IV/IO ou • Vecurônio. 0,1mg/kg
onda) • Tubo seguro • Considere colocar tubo
NG
Se a primeira tentativa de intubação falhar, faça um ajuste e tente novamente.

Considere a mudança de provedor além do equipamento: • Lâmina
de laringoscópio diferente • Tamanho do TET diferente • Alinhar o
canal auditivo externo com a incisura esternal/posicionamento
adequado • Mudar o posicionamento da cabeça • Considerar a aplicação da manobra NOTA: Este protocolo é apenas para fins de exemplo
ELM • Considerar o uso de Via Aérea Supraglótica e não dá permissão para executar sem autorização
local. A escolha dos medicamentos depende da
supervisão e dos regulamentos médicos locais.
Figura 7-34 Etapas da intubação assistida por drogas.

ver o uso de DAI e até mesmo intubação como medida de prestígio. É simplesmente uma das muitas
ferramentas disponíveis para gerenciar uma via aérea. O verdadeiro truque é escolher o correto para o
seu paciente e aplicá-lo corretamente. A outra chave para o manejo das vias aéreas é ter um plano de
backup pronto para ser usado se a primeira abordagem não funcionar.
O desempenho da DAI no campo permanece controverso. Alguns estudos mostraram piores resultados
em pacientes (especialmente lesões cerebrais graves) submetidos a DAI em campo, e isso é atribuído
a tempos de cena mais longos, bem como hipóxia durante a intubação.
Outros estudos questionam se esse atraso é significativo. Há também a questão relacionada dos
tempos de transporte. Tempos curtos para atendimento definitivo ao trauma podem permitir um manejo
menos invasivo das vias aéreas, desde que as vias aéreas possam ser mantidas abertas e ventilação
e oxigenação adequadas garantidas.
Outras preocupações levantadas com esta técnica incluem a retenção de habilidades por parte dos
provedores de campo, algo que é um problema para muitos dos procedimentos avançados realizados
pelo EMS.
A decisão de implementar o uso de DAI por um sistema EMS deve ser cuidadosamente revisada,
especialmente no que diz respeito a questões de retenção de habilidades, tempos de transporte e
disponibilidade de métodos alternativos de via aérea. Qualquer sistema usando DAI deve ter um forte
programa educacional e de melhoria de qualidade.
A abordagem ideal usa os seis Ps – preparação, pré-oxigenação, pré-medicação, paralisação,
passagem do tubo e confirmação da posição – explicados a seguir:
• Preparação. Primeiro, avalie a dificuldade que você pode ter ao tentar intubar. Faça isso usando a
avaliação LEON (consulte o Capítulo 6, p. 127). Se o paciente parece ser particularmente difícil de
intubar, você (e o paciente) seria melhor servido usando um SGA ou BVM do que lutando com um
paciente paralisado, apneico ou hipóxico. Se você decidir realizar a DAI, deve ter um plano para
uma via aérea de escape caso a intubação não seja bem-sucedida. Todo o equipamento necessário,
incluindo sucção, deve estar prontamente disponível e verificado.
O posicionamento adequado é uma parte importante da preparação. Embora o ambiente do EMS

muitas vezes impeça a colocação do paciente a uma boa altura em uma maca na posição de
cheirar, quaisquer medidas que você possa tomar para se posicionar melhor e ter a melhor visão
são úteis. Dado que muitos de seus pacientes estão em restrição de movimento da coluna vertebral,
um passo de posicionamento que você pode tomar, logo antes da intubação, é remover ou afrouxar
o colar cervical e aplicar a estabilização em linha. Isso permitirá que você mova a mandíbula para
frente e melhore a visualização das cordas.
Para pacientes obesos, elevar a cabeceira do leito mantendo o alinhamento da coluna vertebral em
linha pode melhorar a visualização das vias aéreas e uma intubação bem-sucedida. Tente posicionar
o paciente com a cabeceira da cama elevada de modo que a incisura supraesternal do esterno fique
nivelada com a abertura do canal auditivo.
• Pré-oxigenação. Como o paciente ficará apneico, a hipóxia se seguirá rapidamente. Para estender o
tempo de intubação, o nitrogênio nos pulmões é “lavado” fazendo com que o paciente respire 100%
de oxigênio por 2 a 3 minutos ou oito respirações correntes completas.
A eliminação do nitrogênio permite que o paciente tolere até 5 minutos de apnéia (apenas 2 a 3
minutos em crianças) durante a intubação sem ficar hipóxico. Em pacientes com comprometimento
das vias aéreas ou outros problemas, as ventilações podem ser assistidas, mas deve-se ter cuidado
para não ventilar com muita força, reduzindo assim o risco de insuflação de ar no estômago e,
portanto, regurgitação do conteúdo estomacal, levando à aspiração. Anteriormente, pensava-se que
a aplicação de pressão cricóide (manobra de Sellick) ajudava a reduzir isso, bem como reduzia o
risco de aspiração à medida que o esfíncter esofágico inferior relaxa após a administração de
paralíticos. Estudos recentes questionam a utilidade da pressão cricóide e, portanto, não deve ser
usada. Todos os pacientes devem ser colocados em um monitor cardíaco, um oxímetro de pulso e
um capnômetro neste momento, se não feito anteriormente.
Outra técnica útil para aumentar o tempo até que o paciente fique criticamente hipóxico é a
oxigenação apneica. A instilação de oxigênio por meio de uma cânula nasal (712 litros por
minuto) mantém um alto gradiente de concentração de oxigênio da nasofaringe até os
alvéolos. À medida que o oxigênio é absorvido nos alvéolos, mais oxigênio se move a favor
desse gradiente para os alvéolos, mesmo que não haja ventilação. No entanto, como não há
ventilação, os níveis de dióxido de carbono no sangue aumentam e, com a hipercapnia, o
paciente se torna acidótico.
• Pré-medicação. Tanto o ato de intubação quanto alguns paralíticos podem elevar a pressão
intracraniana. Embora defendido no passado, o uso de lidocaína IV antes da intubação não
trouxe benefícios no ambiente de campo. Lembre-se também no paciente pediátrico que o uso
de um sistema baseado em comprimento, como a fita Broselow™ ou o sistema HandTevy™,
pode diminuir os erros de dosagem. Agentes paralíticos despolarizantes, como a succinilcolina,
podem causar fasciculações, que podem causar um aumento tanto da pressão intracraniana
quanto da pressão intraocular, além de serem desconfortáveis para o paciente. Um agente
bloqueador não despolarizante, como vecurônio a 0,01 mg por kg de peso corporal, pode ser
administrado 3 minutos antes da administração do agente paralítico. Como ele adiciona tempo
ao processo em uma situação geralmente crítica, muitos provedores de campo omitem essa
etapa.
A última pré-medicação é o sedativo. Isso garante que o paciente não esteja acordado
enquanto estiver paralisado. Os benzodiazepínicos, como versed a 0,1 mg por kg de peso
corporal, podem ser usados, embora o etomidato (0,3 mg por kg de peso corporal) seja um
agente sedativo mais comum e tenha a vantagem de ter efeitos mínimos sobre a hemodinâmica.
Alguns centros de trauma preferem não usar etomidato devido à supressão adrenal relatada,
mesmo com dose única.
A cetamina, um agente anestésico dissociativo, é outro agente sedativo útil para intubação.
É administrado a 1-2 mg por kg de peso corporal. É muito eficaz em pacientes agitados, tem
alguns efeitos analgésicos e tem menor probabilidade de deprimir a respiração do paciente
em comparação com outros sedativos. O aumento da pressão intracraniana é considerado
uma contra-indicação relativa ao uso de cetamina, mas, como afirmado no Capítulo 10, a
hipóxia piora acentuadamente o resultado de lesões cerebrais traumáticas.
• Paralisar. Dois tipos de paralíticos estão disponíveis. Um agente despolarizante, como
succinilcolina, é o agente preferido devido ao rápido início de ação e rápida degradação. Com
uma dose de 1-1,5 mg por kg de peso corporal (2 mg por kg de peso corporal em crianças),
as condições de intubação são alcançadas em 90 segundos após a administração e são
eliminadas em 5 minutos. As contraindicações ao uso de agentes despolarizantes estão
listadas na Tabela 7-2.
Os agentes não despolarizantes têm um início de ação mais longo e a paralisia dura mais
tempo. O agente não despolarizante de ação rápida é o rocurônio (0,5 mg por kg de peso
corporal em adultos; 0,75 mg por kg de peso corporal em crianças). Vecurônio 0,1 mg por kg
de peso corporal pode ser usado para manter a paralisia após a intubação ser bem-sucedida. Reduzir
Tabela 7-2: Contra-indicações para uso de succinilcolina
• História de hipertermia maligna
• Queimaduras de 724 horas
• Lesão por esmagamento com 724 horas
• AVC, lesão medular 77 dias, 66 meses
• Sepse 77 dias
• Miopatias, doenças desnervantes

fasciculação, uma dose de pré-administração de 0,01 mg/kg pode ser administrada antes da
administração de um agente despolarizante.
• Passe o tubo. Uma vez alcançadas as condições de intubação, passe o tubo. As ajudas no
processo incluem o uso de um estilete, bougie elástico de goma e manipulação laríngea
externa (ELM).
• Confirme a posição. Use as técnicas descritas anteriormente. O uso de capnografia é
obrigatório para que o deslocamento inadvertido do tubo possa ser detectado.
Intubação por fibra óptica e vídeo

Na última década houve um crescimento exponencial no número e tipo de dispositivos
destinados a melhorar a visualização da laringe e cordas durante a intubação. Por exemplo, a
intubação endoscópica com fibra óptica tem sido usada por muitos anos na sala de cirurgia. No
entanto, o tamanho e a complexidade do equipamento limitaram sua aplicabilidade no cenário
de campo. Alguns dos novos sistemas atuais usam uma variante dos osciloscópios ópticos, que
permite a visualização direta dos cabos e a passagem do tubo ET do osciloscópio para os cabos
(Figura 7-35). Outros sistemas fazem uso de câmeras de vídeo em miniatura recém-
desenvolvidas que têm a imagem projetada em uma tela que é anexada ao osciloscópio ou
adjacente a ele (Figura 7-36).
Os estudos mostraram uma excelente taxa de sucesso com muitos dos dispositivos, e eles
provaram ser muito úteis na intubação de pacientes com via aérea difícil. Eles fornecem uma
visão mais clara da abertura glótica e dos cordões versus laringoscopia direta. A principal
desvantagem com muitos dos sistemas tem sido o custo do equipamento. No entanto, à medida
que mais fabricantes entram no mercado, o custo por unidade continua a diminuir e, com isso,
mais desses tipos de dispositivos estão agora em uso em campo.
Neste momento, o uso dos dispositivos não é considerado um padrão de cuidado no ambiente
de campo nem os autores deste texto favorecem qualquer sistema em particular. Para
organizações de resposta a emergências que adotaram dispositivos de intubação, seu uso deve ser
Figura 7-35 Exemplo de dispositivo de
intubação com fibra óptica (laringoscópio
óptico Airtraq). (A Airtraq® é uma empresa registrada
marca registrada da Prodol Meditec SA Las Arenas
Biscaia Espanha)
Figura 7-36 A. Exemplo de vídeo

dispositivo de intubação
(Glidescope Ranger). (Foto cortesia de Verathon©).
B. Exemplo de um provedor utilizando

um King Vision Video Laringoscópio™
UMA
incorporados aos protocolos de manejo das vias aéreas. Se disponível durante os cursos de treinamento,
o pessoal deve ser treinado no uso dos dispositivos, desde que tal treinamento não prejudique a instrução
nos dispositivos convencionais usados para o manejo das vias aéreas
e estabilização.
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8
Trauma torácico
Graciela M. Bauzá, MD, FACS
Andrew B. Peitzman, MD, FACS
Tóraxtraumata Trauma torácico

Trauma torácico Lesões no peito
Lesões no peito
Trauma torácico
Lesões no peito
Lesão no peito
Trauma torácico
Objetivos
Termos chave
Tríade de Beck, p. 185 você deverá ser capaz de:
peito flácido, p. 177 1. Descreva os sinais e sintomas do trauma torácico.
hemotórax maciço, p. 181 2. Liste as lesões torácicas imediatas com risco de vida.
mediastino, pág. 174 3. Defina o tórax instável em relação aos achados físicos
pneumotórax aberto, p. 179 associados e ao manejo.
pulso paradoxal, p. 185 4. Explique a fisiopatologia e o manejo de um pneumotórax
tamponamento pericárdico, p. 184 aberto.
espaço pleural, pág. 174 5. Explicar o comprometimento hipovolêmico e respiratório,

fisiopatologia e manejo devido a um
pneumotórax simples, p. 190
hemotórax.
pneumotórax hipertensivo, pág. 182
6. Descreva os sinais clínicos de um pneumotórax hipertensivo
em conjunto com a gestão adequada. Compare aqueles com
os sinais clínicos de hemotórax maciço.
7. Liste as indicações para realizar o tórax de emergência

descompressão.
CAPÍTULO 8 Trauma torácico 173
8. Identifique os achados físicos (incluindo a tríade de Beck) do

tamponamento cardíaco.
9. Explique o envolvimento cardíaco e o manejo associado

à lesão contusa no tórax.
A caixa torácica protege vários órgãos vitais, incluindo os pulmões, coração, grandes vasos e medula
espinhal, bem como o fígado, estômago, baço, pâncreas, rins e cólon transverso. Lesões nesses órgãos
podem resultar em morte precoce. No entanto, quando as lesões torácicas são reconhecidas e tratadas
adequadamente, muitos pacientes sobrevivem.
Lesões no tórax podem ser causadas por colisões de veículos motorizados (MVCs), colisões de
motocicletas (MCCs), quedas, armas de fogo, facas, esmagamento e outros mecanismos contundentes e penetrantes.
É comum no paciente politraumatizado e responsável por 20-25% de todas as mortes relacionadas ao
trauma. Quando o mecanismo sugere trauma torácico, você deve avaliar rapidamente lesões com risco de
vida (causando hipóxia ou hemorragia) usando o ITLS Primary Survey, realizar manobras de salvamento e
transportar o paciente para o centro de trauma adequado sem atrasar o atendimento. Este capítulo discute
lesões críticas no tórax e órgãos associados e as intervenções que podem dar ao paciente a melhor chance
de sobrevivência.
Você está cuidando de um lavador de janelas que entre 35 e 40 mmHg. Um torniquete é colocado no
caiu do andaime enquanto limpava as janelas do braço esquerdo, conseguindo hemostasia adequada.
terceiro andar de um prédio de escritórios. Ele caiu O acesso IV é obtido, mas nenhum bolus é
contra um toldo, sofrendo um ferimento penetrante administrado, pois a pressão arterial do paciente é
no braço esquerdo por um pedaço de cano, e atingiu adequada. Durante um exame em andamento, você
a calçada. Você o encontrou sem resposta, exceto observa que o paciente parece estar um pouco mais
pela dor profunda, com respiração ofegante e pulso cianótico e seu parceiro observa que é
rápido e filiforme. Sua avaliação inicial sugere um progressivamente mais difícil ventilar o paciente
tórax instável com possível pneumotórax esquerdo, com o BVM. Antes de prosseguir, considere estas
hemorragia importante dos ferimentos no braço questões:
esquerdo, lesão na cabeça e na coluna vertebral,
• Como você abordaria esta situação?
bem como trauma abdominal contuso. A via aérea
• Como a condição do paciente parece ter mudado,
do paciente é inicialmente tratada com ventilação
qual é a próxima coisa que você faria?
BIAD e BVM com oxigênio suplementar.
A forma de onda de CO2 expirado é normal, e os Mantenha essas perguntas em mente ao ler o
sons respiratórios são adequados à direita e capítulo. Então, no final do capítulo, descubra como
diminuídos à esquerda. A taxa de ventilação é os profissionais de atendimento de emergência
titulada para manter o CO2 expirado trataram esse paciente.
O Tórax
Anatomia
As costelas, 12 pares delas, circundam os órgãos torácicos da coluna ao esterno (Figura 8-1).
A parede torácica é composta por pele, tecido subcutâneo, músculo, costelas e o feixe
neurovascular (Figura 8-2). Observe que o feixe neurovascular
174 CAPÍTULO 8 Trauma torácico
Traquéia
Clavícula
Costela
Coração e principal Os vasos e nervos

veias de sangue intercostais estão
localizados nas bordas
inferiores das costelas.
Costelas Pulmões
Diafragma
Costela
Figura 8-1 Anatomia torácica.
Pulmão Pleura parietal

Diafragma
Figura 8-2 Costela com vasos e nervos intercostais.
Baço
ao redor da borda inferior da costela. Esta é uma característica anatômica
Fígado importante se você tiver que realizar a descompressão com agulha do tórax.
As estruturas dentro do tórax, mas acima do diafragma, incluem os pulmões, a
Pâncreas traqueia inferior e os brônquios do tronco principal, o coração e os grandes vasos
e o esôfago. A cavidade torácica do adulto pode conter até 3 litros de sangue de
cada lado. Isso significa que metade do volume de sangue circulante (6 litros ou
Rins
12 unidades) pode acabar no hemotórax direito ou esquerdo sem qualquer sinal
de sangramento externo.
Os pulmões são um par de órgãos esponjosos e elásticos revestidos pela pleura,
uma membrana fina e escorregadia. A pleura visceral recobre os pulmões
diretamente, enquanto a pleura parietal compõe o revestimento interno da parede torácica.
Juntos, eles formam o espaço pleural, um espaço potencial no qual o ar
(pneumotórax), fluido ou sangue (hemotórax) podem se acumular.
Dentro da linha média da cavidade torácica está o mediastino, que inclui o
Figura 8-3 Abdome intratorácico. coração, a aorta e a artéria pulmonar, as veias cavas superior e inferior, a traqueia,
os brônquios maiores e o esôfago. As lesões por penetração que atravessam o
espaço pleural: o espaço potencial mediastino têm um alto potencial de serem fatais, pois o coração, os grandes vasos e as estruturas
entre a pleura visceral e parietal traqueobrônquicas estão próximos nesta área.
dentro do tórax. Em estados de doença Lesões penetrantes na região anterior do tórax, entre os mamilos, abaixo das clavículas e acima das
ou lesão, esse espaço pode se encher margens costais têm grande chance de lesar importantes órgãos mediastinais. Lesões por desaceleração,
de ar, fluido ou sangue. como colisões frontais ou quedas de altura, também são preocupantes, pois podem resultar em lesões
fatais da aorta torácica devido às forças de cisalhamento envolvidas. O gerenciamento e o transporte
mediastino: o anatômico
imediatos desses pacientes podem salvar vidas.
região dentro do tórax, localizada
A parte inferior do tórax protege os órgãos abdominais superiores (estômago, baço, fígado, rins e
entre os pulmões, que contém o
pâncreas), que são separados da cavidade torácica pelo diafragma (Figura 8-3). O diafragma (uma
coração e grandes vasos, traqueia,
lâmina fina de músculo) tem sua origem nas seis costelas inferiores e no processo xifóide do esterno.
brônquios principais e esôfago. Sua principal função é a respiração
e é inervado pelo nervo frênico, que começa nos níveis cervicais C3 a C5. Isso é muito importante
porque uma lesão na medula espinhal cervical abaixo da quinta vértebra cervical causará paralisia do
pescoço para baixo, mas permitirá que a vítima continue a respirar usando apenas o diafragma. Em PÉROLAS
contraste, uma lesão na medula espinhal acima da terceira vértebra cervical tornará o paciente Ferimentos Penetrantes no Peito
incapaz de respirar devido à perda de inervação do nervo frênico. Devido ao movimento do diafragma Pacientes com trauma torácico
penetrante e choque
com a respiração, qualquer lesão contusa ou penetrante entre os mamilos (T4, ou quarto espaço
intercostal) e a 12ª costela pode causar lesões intratorácicas e intra-abdominais, dependendo de onde no topo da lista de pacientes de
carga e partida. Nada deve atrasar
o diafragma está no ciclo respiratório quando ocorre a lesão.
o transporte.
Fisiopatologia
Na distribuição trimodal das mortes por trauma (imediata, horas e semanas após a lesão), as lesões
no tórax são responsáveis por muitas mortes no local (mortes imediatas) e em poucas horas (mortes
precoces). As mortes no local (mortes imediatas) geralmente envolvem ruptura do coração ou grandes
vasos. O segundo pico de mortes (mortes precoces) geralmente é devido à obstrução das vias aéreas,
pneumotórax hipertensivo, hemorragia ou tamponamento cardíaco. Apenas 10-15% dos pacientes
com trauma torácico necessitarão de intervenção cirúrgica. Isso significa que o atendimento pré-
hospitalar oportuno pode salvar vidas.
A lesão torácica pode ser o resultado de diferentes mecanismos. O trauma contuso é o resultado de
desaceleração rápida, forças de cisalhamento e lesões por esmagamento. Tipicamente, a aorta, os
pulmões, as costelas e, menos comumente, o coração e o esôfago podem ser lesados de forma
previsível por trauma contuso. Por outro lado, as lesões por trauma penetrante são imprevisíveis. Uma
bala pode ser errática e causar danos além de seu caminho, dependendo da energia transferida,
caminho da bala e deformação. (Ver Capítulo 1.) A profundidade e a direção dos ferimentos por faca
são difíceis de avaliar apenas com o exame externo. No entanto, a trajetória óbvia de uma lesão
penetrante pode pelo menos sugerir os órgãos com maior probabilidade de estar em risco de lesão.
Ao avaliar o paciente traumatizado, sempre siga a Pesquisa Primária do ITLS, conforme discutido no
Capítulo 2. A Pesquisa Primária do ITLS foi projetada para identificar lesões com risco de vida, das
quais as lesões torácicas são a maioria. Lesões nos órgãos dentro da cavidade torácica podem
resultar em diminuição da oxigenação e hemorragia maciça, as quais podem levar à hipóxia tecidual
(choque) e à morte. A hipóxia tecidual pode resultar das seguintes lesões torácicas:
• Entrega inadequada de oxigênio aos tecidos secundária à obstrução das vias aéreas
• Hipovolemia por perda de sangue
• Incompatibilidade de ventilação/perfusão por lesão do parênquima pulmonar
• Comprometimento da ventilação e/ou circulação de um pneumotórax hipertensivo
• Falha da bomba por lesão miocárdica grave ou tamponamento pericárdico
Cuidados de Emergência de Lesões Torácicas

Os principais sintomas de lesão no peito são falta de ar e dor no peito. Os sinais indicativos de lesão
torácica encontrados na inspeção incluem contusão da parede torácica, feridas abertas, enfisema
subcutâneo, hemoptise, veias do pescoço distendidas, desvio traqueal, movimento assimétrico do
tórax incluindo movimento paradoxal, cianose e choque. Além disso, a palpação pode revelar
sensibilidade, instabilidade e crepitação (TIC).
Ouça os campos pulmonares para a presença e igualdade dos sons respiratórios. O uso da Pesquisa
Primária do ITLS, incluindo a pesquisa rápida de trauma, o guiará de forma organizada para a
descoberta dessas lesões (Figura 8-4).
Lesões torácicas com risco de vida devem ser identificadas durante a Pesquisa Primária do ITLS.
As principais lesões torácicas a serem identificadas estão listadas a seguir e podem ser lembradas
como a “dúzia mortal”:
Figura 8-4 Pesquisa Primária do ITLS.

TAMANHO DA CENA
Mecanismo de Lesão
-------------------------------------------------- ------ -------------------------------------------- -----------
AVALIAÇÃO INICIAL
IMPRESSÃO GERAL
LUGAR, COLOCAR
(AVPU)
VIA AÉREA
RESPIRAÇÃO
CIRCULAÇÃO
-------------------------------------------------- ------ -------------------------------------------- -----------
CABEÇA E PESCOÇO
Desvio Traqueal?

Tons de coração
ABDÔMEN
PÉLVIS
Motor e Sensorial
POSTERIOR

SINAIS VITAIS
Tamanho
Olhos, Voz, Motor


• Obstrução de vias aéreas
• Peito flácido PÉROLAS
Fraturas de Costela
• Pneumotórax aberto
Múltiplas fraturas de costelas com
• Hemotórax maciço ou sem tórax instável podem causar
• Pneumotórax hipertensivo hipóxia de problemas
• Tamponamento cardíaco ventilatórios mecânicos, bem como
contusão pulmonar.
Levantamento Secundário ITLS ou Durante Avaliação Hospitalar O paciente, especialmente o
• Contusão do miocárdio paciente mais velho, deve ser
monitorado de perto para hipóxia e
• Ruptura aórtica traumática
insuficiência respiratória. A
• Lesão da árvore traqueal ou brônquica
monitorização com oximetria de pulso
• Lágrimas diafragmáticas e capnografia é muito útil.
• Contusão pulmonar
• Lesões por explosão
Obstrução de vias aéreas

O manejo das vias aéreas continua sendo um grande desafio no atendimento de
qualquer paciente politraumatizado. A hipóxia secundária à obstrução das vias
aéreas (corpo estranho, língua, aspiração de vômito ou sangue) é uma causa
comum de morte por trauma evitável. O manejo das vias aéreas é revisado no
Capítulo 6.
Baú de Mangual
Um tórax instável ocorre com a fratura de duas ou mais costelas adjacentes em
dois ou mais locais (Fig. 8-5), causando instabilidade da parede torácica e
movimento paradoxal do “segmento instável” em um paciente com respiração
espontânea. A seção instável das costelas irá sugar quando o paciente inspirar e
irá empurrar quando o paciente expirar (Figura 8-6). A ventilação com pressão
positiva reverte o movimento do segmento do mangual. Os segmentos de mangual
geralmente não são vistos na parte posterior do tórax porque os músculos pesados
das costas geralmente impedem o movimento de um segmento de mangual.
Pacientes com tórax instável correm o risco de desenvolver hemotórax ou
pneumotórax.
Devido às forças envolvidas para causar um tórax instável, esses pacientes
geralmente desenvolvem uma contusão pulmonar (Figuras 8-7 e 8-8).
Figura 8-5 O tórax instável ocorre quando duas ou mais costelas
Grandes manguais diminuem a capacidade do paciente de criar uma pressão adjacentes fraturam em dois ou mais lugares.
intratorácica negativa e, portanto, o paciente pode não ser capaz de ventilar
adequadamente e pode estar em acentuado desconforto respiratório. O movimento
de costelas quebradas é muito doloroso e
tórax instável: a fratura de dois
ou mais costelas adjacentes em dois
ou mais locais, causando instabilidade
da parede torácica e movimento
paradoxal do “segmento flail” em paciente
com respiração espontânea.
Uma inspiração B Expiração
Figura 8-6 Fisiopatologia do tórax instável mostrando movimento paradoxal.

Figura 8-7 Achados físicos de tórax instável.
Cianose
Dificuldade respiratória
Dor intensa no local da
lesão
Parede torácica
paradoxal
movimentos
Deformidade
Choque
óbvia e crepitação
sobre costelas fraturadas
Figura 8-8 O tórax instável pode ser identificado durante a

BAÚ DE MANGUEIRA
TAMANHO DA CENA
Colisão T-bone? Intrusão de porta?
AVALIAÇÃO INICIAL
LUGAR, COLOCAR
Muitas vezes inconsciente
Via aérea
Possivelmente roncando ou borbulhando
Respirando
Apneic, ou raso e guardado; muitas vezes SEM volume corrente

Pulsações
Rápido/rosqueado
Pele fria / pegajosa; cianótico
Veias do pescoço
Apartamento
Traquéia
Linha média
Peito
Assimétrico com movimento paradoxal em um lado afetado

Geralmente diminuído em um lado afetado (pode ser ouvido em ambos os lados)

Abdômen
A dor de costelas quebradas pode mascarar a sensibilidade abdominal
Verifique cuidadosamente
contribuem para a dificuldade de ventilação. A analgesia é um componente importante do cuidado.

Narcóticos ou cetamina podem ser necessários para alcançar o controle adequado da dor. Grandes manguais são melhor
tratados com intubação endotraqueal e ventilação assistida com pressão expiratória final positiva (PEEP). A pressão
positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) havia sido sugerida anteriormente para estabilizar tais lesões, mas esteja alerta
para o desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo se o CPAP for usado.
Procedimento
Manejo do Baú Mangual

1. Garanta uma via aérea aberta. 9. Se houver choque, tome cuidado para evitar sobrecarga de fluido,
o que pode piorar a hipoxemia.
2. Ventilação assistida, se inadequada.
Lembre-se de que a intubação e a ventilação com pressão positiva
3. Administrar oxigênio de alto fluxo.
são a melhor maneira de estabilizar um tórax instável, mas isso pode
4. Pacientes com tórax instável devem ser “carregados e prontos”.
ser muito difícil no campo se o paciente ainda tiver um reflexo de
5. Transporte rapidamente para o hospital apropriado. vômito. A intubação assistida por drogas (DAI) é útil aqui, se disponível.
Lembre-se também de que um pneumotórax e contusões pulmonares
6. Avise a direção médica com antecedência.
estão associados a um tórax instável, o que pode piorar a hipoxemia.
7. Considerar a intubação precoce para fornecer PEEP.
8. Administre o alívio adequado da dor, evitando a depressão Esteja alerta para o desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo e/
respiratória com base nas diretrizes do sistema. ou hipóxia.
Pneumotórax Aberto
Um pneumotórax é o resultado do acúmulo de ar no espaço potencial entre a pleura visceral e parietal secundária
PÉROLAS
à lesão. Isso resulta em pelo menos um colapso parcial do pulmão. Como o pulmão adere firmemente à pleura, é
Coluna C e Penetrante
raro que o próprio pulmão não tenha algum dano devido a um ferimento penetrante no tórax. Trauma torácico
A restrição de movimento espinhal

Um pneumotórax aberto ou ferida torácica de sucção (73 cm de diâmetro) permanece aberta para a atmosfera. (RMS) não é indicada em pacientes
A ferida aberta persistente equaliza a pressão intratorácica e as pressões atmosféricas, resultando em colapso com trauma torácico e abdominal
pulmonar parcial ou completo. O tamanho do pneumotórax e os sintomas resultantes são geralmente proporcionais penetrante isolado, a menos que
ao tamanho do defeito da parede torácica (Figuras 8-9 e 8-10). A ventilação normal envolve a criação de pressão envolva a coluna óssea.
intratorácica negativa por contração diafragmática para atrair ar para as vias aéreas e pulmões. Se a ferida aberta A restrição do movimento da
coluna cervical aumenta o tempo de
for maior que dois terços do diâmetro da traqueia, o ar seguirá o caminho de menor resistência através do defeito
cena e pode piorar o resultado.
da parede torácica para o espaço intratorácico, resultando em hipóxia e hipoventilação graves, pois o fole torácico
é comprometido.
pneumotórax aberto:
acúmulo de ar no espaço pleural
secundário a lesão penetrante
apresentando-se como uma ferida
Coração Coração
torácica aberta ou em sucção (73 cm
Pulmão Pulmão
Ferimento Ferimento de diâmetro).
Morto Morto
espaço espaço
Uma inspiração B Expiração
Figura 8-9 Pneumotórax aberto. Se o ferimento no tórax for maior que o

diâmetro da traqueia, o ar irá preferencialmente para o espaço pleural e não para o
pulmão.
PNEUMOTÓRAX ABERTO
TAMANHO DA CENA
A cena é SEGURO?
AVALIAÇÃO INICIAL
LUGAR, COLOCAR
Via aérea
Possivelmente borbulhando
Respirando
Rápido e raso, possivelmente trabalhoso, mas frequentemente pobre ou sem volume corrente
Pulsações
Rápido/rosqueado
Pele fria / pegajosa; cianótico
Veias do pescoço
Apartamento
Traquéia
Linha média
Peito
Assimétrico com penetração(ões)
Diminuído em um lado afetado
Tons de coração
Nota para comparação posterior
Abdômen
Para onde foi o objeto penetrante?
De volta
Para onde foi o objeto penetrante?
Figura 8-10 O pneumotórax aberto pode ser identificado durante a Pesquisa

Primária do ITLS.
Procedimento
Manejo do Pneumotórax Aberto

1. Garanta uma via aérea aberta. lados ou use um desfibrilador externo automático
2. Administrar oxigênio de alto fluxo. Auxiliar a ventilação conforme (AED) (Figura 8-12).
necessário. 4. Carregue e vá.
3. Inicialmente, feche a ferida com a mão enluvada. 5. Insira um IV de grande calibre a caminho do hospital.
Em seguida, coloque um selo de tórax comercial sobre o defeito 6. Monitore o coração e anote os tons do coração para comparação
(Figura 8-11). (É preferível uma vedação torácica com uma válvula posterior.
de saída, como Sentinel, Russell, Hyfin, SAM, Bolin ou H&H vent).
7. Monitore a saturação de oxigênio com um oxímetro de pulso e CO2
Selos torácicos com canais de ventilação laminados demonstraram
expiratório com capnografia, se disponível.
experimentalmente permitir a evacuação eficaz de sangue e ar da
cavidade pleural. Alternativamente, você pode fazer um selo de um
8. Transporte rapidamente para o hospital apropriado.
curativo oclusivo estéril colado em quatro
Figura 8-11 Aplicação de uma vedação torácica. (Cortesia Roy Alson, Figura 8-12 Tratamento da ferida torácica de sucção com selo
PhD, MD, FACEP, FAEMS) improvisado com fita adesiva nos quatro lados. (Cortesia Roy Alson, PhD,
MD, FACEP, FAEMS)
Hemotórax maciço
O sangue no espaço pleural é um hemotórax (Figura 8-13). Um hemotórax maciço ocorre como resultado de hemotórax maciço: o
uma perda de pelo menos 1.000 mL de sangue no espaço pleural dentro da cavidade torácica. Cada cavidade presença de pelo menos 1.000 mL
torácica pode conter até 3.000 mL de sangue. Hemotórax maciço de perda de sangue no espaço pleural
da cavidade torácica.
Figura 8-13 Achados físicos de

hemotórax maciço.
Cianose
Veias do pescoço planas

ausente; maçante para
percussão
Respiratório
dificuldade como um
sintoma tardio
Choque
Tabela 8-1: Pesquisa primária de pneumotórax tensional contrastado com hemotórax maciço
Pneumotórax hipertensivo Hemotórax maciço
Tamanho da cena Cinto de segurança? Volante? Cena segura? Trauma penetrante vs. contuso
Nível de consciência Reduzido Reduzido
Respirando Rápido/raso; trabalhou Rápido/raso; trabalhou
Pulsações Fraco/fisgado; radiais ausentes Fraco/fisgado; radiais ausentes
Pele Frio/pegajoso/diaforético; cianótico Frio/pegajoso/diaforético; pálido/acinzentado
Pescoço Distensão das veias do pescoço; possível desvio traqueal (raro) Veias do pescoço planas; linha média da traqueia
Sons de respiração Sons respiratórios diminuídos ou ausentes no lado afetado Sons respiratórios diminuídos ou ausentes no lado afetado
Nota de percussão Hiperressonante no lado afetado Opacidade no lado afetado
é mais comum após trauma penetrante do que em trauma fechado, mas qualquer lesão pode romper um grande
vaso pulmonar ou sistêmico. À medida que o sangue se acumula no espaço pleural, o pulmão do lado afetado é
comprimido.
Sinais e sintomas de hemotórax maciço são produzidos por hipovolemia e comprometimento respiratório. O
paciente pode estar hipotenso devido à perda de sangue e compressão das grandes veias. Sinais clínicos de
choque podem ser aparentes, incluindo perda de pulsos radiais. As veias do pescoço geralmente são achatadas
secundárias à hipovolemia profunda, mas podem muito raramente estar distendidas devido à compressão
mediastinal. Outros sinais de hemotórax incluem sons respiratórios ausentes ou diminuídos e macicez à percussão
no lado afetado. O hemotórax maciço pode ser identificado durante a Pesquisa Primária do ITLS. (Consulte a
Tabela 8-1 para comparação de pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço.)
Procedimento
Manejo do Hemotórax Maciço

1. Assegure uma via aérea aberta. O maior problema no hemotórax maciço geralmente é o choque
2. Administrar oxigênio de alto fluxo. hemorrágico, elevando a pressão arterial aumentará o sangramento
no tórax. Considere a administração de ácido tranexâmico (TXA)
3. Carregue e vá.
se os protocolos permitirem.
5. Trate o choque. Substitua o volume cuidadosamente após a inserção 6. Observe atentamente o possível desenvolvimento de um
IV em rota. Tente manter a pressão arterial alta o suficiente para hemopneumotórax hipertensivo, que exigiria descompressão
manter a perfusão. A pressão arterial alvo é 80-90 mmHg sistólica. torácica aguda.
Apesar de
pneumotórax hipertensivo: uma

condição na qual o ar continuamente Pneumotórax hipertensivo
vaza do pulmão para o espaço pleural. O
Um pneumotórax é o acúmulo de ar no espaço potencial entre a pleura visceral e parietal, resultando em colapso
ar continua a acumular-se sem meios de saída,
pulmonar completo. Em um pneumotórax hipertensivo, o ar continua a se acumular sem meios de saída,
resultando em aumento da pressão intratorácica.
resultando em aumento da pressão intratorácica no
lado afetado e eventual colapso das
veia cava inferior, bem como o pulmão.

Apreensão, Figura 8-14 Achados físicos de

agitação
pneumotórax hipertensivo.
Aumento da cianose,
fome de ar
(ventilação severamente
prejudicado)
Deslocamento traqueal
para o lado não lesionado
Possível
subcutâneo
enfisema
Hiper-ressonante
nota de percussão;
ou ausente
Choque; pele
frio, pegajoso
pressão no lado afetado, deslocando o coração e a traqueia para o lado oposto e colapsando as
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
veias cavas superior e inferior, ocluindo assim o retorno venoso ao coração (Fig. 8-14).
TAMANHO DA CENA
Os sinais clínicos de um pneumotórax hipertensivo incluem dispneia, ansiedade, taquipneia, Cinto de segurança? Volante?
distensão das veias do pescoço e, possivelmente, desvio da traqueia para longe do lado afetado.
A auscultação revelará sons respiratórios diminuídos no lado afetado. Pode ser difícil ouvir sons
respiratórios no local ou em um veículo em movimento. A hiperressonância pode ser observada AVALIAÇÃO INICIAL
quando o tórax é percutido (Figura 8-15). O choque com hipotensão geralmente segue o
LUGAR, COLOCAR
Reduzido
desenvolvimento de um pneumotórax hipertensivo. O desvio traqueal é melhor avaliado pela
Via aérea
sensação da traqueia na incisura supraesternal. Se presente, é um sinal tardio de pneumotórax Abrir? Movimento do ar?
hipertensivo. Em uma revisão retrospectiva de pacientes com SME diagnosticados com Respirando
pneumotórax hipertensivo e necessitando de descompressão por agulha, nenhum foi observado Rápido/raso; trabalhou
Pulsações
com desvio traqueal, portanto, deve-se confiar nos outros achados físicos de pneumotórax
Radiais ausentes fracos/rosqueados
hipertensivo, bem como no mecanismo da lesão.
Pele fria / pegajosa, cianótica
O desenvolvimento de complacência pulmonar diminuída (dificuldade em apertar a máscara PESQUISA RÁPIDA DE TRAUMA
bolsa-válvula) no paciente intubado deve sempre alertá-lo para a possibilidade de pneumotórax Pescoço
hipertensivo. Pacientes intubados com história de doença pulmonar obstrutiva crônica ou asma Distensão da veia do pescoço; possível desvio traqueal
Peito
apresentam risco aumentado de desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo por pressão
Sons respiratórios ausentes ou diminuídos em um lado afetado
positiva
Hiperressonante em um lado afetado
ventilação.
Figura 8-15 O pneumotórax hipertensivo pode ser

identificado durante a Pesquisa Primária do ITLS.
Procedimento
Manejo do Pneumotórax Tensional

1. Estabeleça uma via aérea aberta. 4. Carregue e vá.
2. Administrar oxigênio de alto fluxo. 5. Transporte rapidamente para o hospital apropriado.
3. Descomprima o lado afetado do tórax, se indicado. A indicação para 6. Avise a direção médica com antecedência.
realização de descompressão torácica de emergência é a presença Se você não estiver autorizado a descomprimir o tórax, o paciente deve
de pneumotórax hipertensivo com descompensação, evidenciado ser transportado rapidamente para o hospital para que a descompressão
por um dos seguintes: possa ser realizada. Um dreno torácico será necessário na chegada ao
hospital. A descompressão da agulha é uma medida temporária, mas
uma. Dificuldade respiratória com ou sem cianose que salva vidas.
b. Perda do pulso radial (choque tardio) (Consulte o Capítulo 9.) Uma alternativa, se permitido pelo seu escopo
c. Diminuição do nível de consciência de prática, é realizar uma toracostomia digital.
tamponamento pericárdico: a Tamponamento Cardíaco

rápida coleta de sangue entre o coração O saco pericárdico é uma membrana inelástica que envolve o coração. Se o sangue se acumular rapidamente
e o pericárdio de uma lesão cardíaca. O entre o coração e o pericárdio de uma lesão cardíaca, os ventrículos do coração serão comprimidos, tornando o
sangue acumulado comprime os coração menos capaz de reabastecer e o débito cardíaco cai. Uma pequena quantidade de sangue pericárdico
ventrículos do coração, impedindo que os (apenas 50 mL) pode comprometer o enchimento cardíaco e causar sinais de tamponamento pericárdico (Fig.
ventrículos se encham entre as contrações 8.16).
e fazendo com que o débito cardíaco caia.
Figura 8-16 Fisiopatologia e

achados físicos do tamponamento
cardíaco.

Linha média da traqueia
Isso resulta em um baixo

débito cardíaco e
venoso central alto
Sangue no saco pericárdico pressão
comprime o coração e
prejudica o enchimento ventricular abafado
respiração
sons
O tamponamento é diagnosticado
por distensão do pescoço
veias, hipotensão e
pressão de pulso estreitada
Uma taquicardia reflexa

tenta (mas não consegue)
compensar um
saída baixa
TAMPONADE CARDÍACA Figura 8-17 O tamponamento cardíaco pode
ser identificado durante a Pesquisa Primária

TAMANHO DA CENA
do ITLS.
Trauma (contuso ou penetrante) na região anterior do tórax?
AVALIAÇÃO INICIAL
LUGAR, COLOCAR
Reduzido
Respirando
Rápido/raso
Pulsações
Radiais ausentes fracos/rosqueados
Possível pulso paradoxal

Pele
Frio/pegajoso/diaforético
Pescoço
Distensão da veia do pescoço; linha média da traqueia

Peito
Contusão ou fratura do esterno?
Ferimento penetrante no peito?
Sons respiratórios geralmente presentes e iguais
Pode ser desigual se houver pneumotórax ou hemotórax associado

Sons do coração
Mu ed (pode se desenvolver com o tempo)
A identificação clínica de tamponamento cardíaco baseia-se classicamente na presença de

hipotensão com pressão de pulso estreita e na tríade de Beck, uma combinação de veias cervicais A tríade de Beck: as três
distendidas, sons cardíacos abafados e hipotensão. Os sons cardíacos abafados podem ser muito sinais de tamponamento
difíceis de apreciar no ambiente pré-hospitalar, mas se você ouvir brevemente o coração ao realizar cardíaco (veias cervicais
a Pesquisa Primária do ITLS, poderá notar uma mudança mais tarde. A tríade de Beck é vista em distendidas, sons cardíacos abafados e hipotensão
menos da metade dos pacientes com tamponamento cardíaco, portanto mantenha um alto índice
de suspeição em pacientes com o mecanismo adequado. Com o tamponamento cardíaco, você
pode notar uma diminuição da pressão de pulso, que é a diferença entre as pressões sanguíneas
sistólica e diastólica, à medida que o tamponamento progride. Pulsus paradoxus ou pulso
paradoxal podem ser observados. É aqui que o pulso radial não é sentido com inspiração. A pulso paradoxal: um sinal
ultrassonografia pode ser usada para procurar líquido no saco pericárdico, o que indicaria um clínico de tamponamento
tamponamento, na situação clínica adequada. cardíaco. É um exagero da
O principal diagnóstico diferencial na área é o pneumotórax hipertensivo. Com tamponamento variação normal da força do
cardíaco, o paciente estará em choque com sons respiratórios iguais e traqueia na linha média pulso durante a fase inspiratória da
(Fig. 8.17), a menos que haja pneumotórax ou hemotórax associado. respiração, na qual a pressão arterial
diminui ao inspirar e aumenta ao
Outras lesões torácicas com risco de vida nas seções a seguir podem não ser aparentes durante expirar.
a Pesquisa Primária do ITLS ou no ambiente pré-hospitalar. No entanto, você deve permanecer O paradoxo é que, no caso de
alerta para pistas. tamponamento pericárdico com
débito cardíaco diminuído, o pulso
radial palpado desaparece durante a
inspiração. Também chamado de
pulso paradoxal.
Procedimento
Manejo do Tamponamento Cardíaco

1. Garanta uma via aérea aberta. 8. Se disponível, realize um ECG de 12 derivações (incluindo
2. Administrar oxigênio de alto fluxo. V4R). A alternância elétrica, se presente no ECG, sugere
tamponamento. Se disponível, realizar ultra-som procurando
3. Carregue e vá.
derrame pericárdico.
4. Transporte rapidamente para o hospital apropriado.
9. Trate as arritmias conforme elas se apresentam de acordo com
5. Avise a direção médica com antecedência. as diretrizes de suporte avançado de vida em cardiologia/
6. Monitore o coração precocemente, especialmente com dor no International Liaison Committee on Resuscitation.
peito ou pulso irregular. 10. Fique atento a outras complicações, incluindo hemotho
7. Trate o choque. Uma infusão intravenosa (em rota) pode aumentar rax e pneumotórax.
o enchimento do coração e aumentar o débito cardíaco. No 11. Se permitido no âmbito da sua prática, a pericardiocentese pode
entanto, como pode haver sangramento intratorácico associado, salvar vidas no tamponamento cardíaco.
administre apenas líquido suficiente para manter a perfusão. A
pressão arterial alvo é 80-90 mmHg sistólica.
Contusão do Miocárdio
A lesão cardíaca contundente inclui vários diagnósticos, incluindo contusão
miocárdica, arritmias, insuficiência cardíaca aguda, lesão valvar ou ruptura
cardíaca. O mecanismo é um trauma contuso na região anterior do tórax,
COLISÃO CORPORAL
como em uma MVC de desaceleração ou uma queda de altura. Entre eles, a
contusão do miocárdio é algo que você pode suspeitar e possivelmente
identificar como resultado de sua Pesquisa Secundária do ITLS.
A contusão miocárdica é uma lesão potencialmente letal que resulta de uma

lesão torácica fechada. A força contundente para a região anterior do tórax é
transmitida através do esterno para o ventrículo direito, que fica imediatamente
posterior a ele (Fig. 8-18). As lesões cardíacas por esse mecanismo podem
incluir ruptura valvar, tamponamento pericárdico ou ruptura cardíaca, mas a
contusão do átrio e ventrículo direitos ocorre mais comumente (Fig. 8.19).
Figura 8-18 Fisiopatologia da lesão cardíaca contundente, uma colisão Essa contusão do coração é uma lesão semelhante ao infarto agudo do
do coração contra o esterno. miocárdio e também apresenta dor torácica, arritmias e raramente choque
cardiogênico. Pode não se desenvolver imediatamente após a lesão, mas
pode se desenvolver ao longo do tempo.
Deve-se suspeitar de contusão cardíaca se o paciente se queixar de dor torácica, apresentar pulso irregular
inexplicável e apresentar elevação das veias do pescoço, especialmente na presença de trauma contuso na
região anterior do tórax (contusão ou esterno flácido). Esses sinais são semelhantes ao tamponamento
pericárdico e não podem ser diferenciados em campo, por isso são tratados da mesma forma. Se disponível,
um ECG de 12 derivações deve ser realizado, o que pode indicar um padrão de lesão do ventrículo direito
(elevação de ST
infarto do miocárdio [STEMI] nas derivações II, III, AVF, V1 e V4R). A presença de um novo bloqueio de ramo
direito pode indicar uma contusão cardíaca. As contrações ventriculares prematuras são as arritmias mais
comuns observadas no monitor com uma contusão miocárdica. A ultrassonografia do coração não demonstrou
ajudar a identificar a contusão miocárdica.
Figura 8-19 A contusão miocárdica

afeta mais frequentemente o átrio e o
ventrículo direitos quando colidem com
o esterno na “terceira colisão”. Isso
pode causar arritmia cardíaca.
Contusão
Procedimento
Manejo da Contusão Cardíaca

1. Garanta uma via aérea aberta. 8. Trate para choque. Cristalóides intravenosos (em rota) podem
2. Administrar oxigênio de alto fluxo. aumentar o enchimento do coração e aumentar o débito cardíaco.
No entanto, como pode haver sangramento intratorácico
3. Carregue e vá.
associado, administre apenas fluido suficiente para manter o
4. Transporte rapidamente para o hospital apropriado. pulso (80-90 mmHg sistólico).
6. Aplique monitor cardíaco, especialmente com dor no peito ou pulso 9. Trate as arritmias conforme elas se apresentam.
irregular. 10. Fique atento a outras complicações, incluindo hemotórax e
7. Se disponível, realize um ECG de 12 derivações (incluindo pneumotórax.
V4R).
Ruptura Traumática da Aorta

A ruptura aórtica traumática é uma ruptura na parede da aorta. Oitenta e cinco por cento das rupturas ocorrem no
arco aórtico (ligamento arterioso ou descolamento da artéria subclávia esquerda). A maioria dos pacientes com
ruptura aórtica traumática (80%) morre no local. Geralmente são rupturas livres. Para os 10-20% que não sangram
imediatamente, a ruptura aórtica será contida temporariamente pelo tecido circundante e adventícia. No entanto,
geralmente isso se romperá em poucas horas, a menos que seja reconhecido e reparado cirurgicamente. A
identificação de uma laceração da aorta torácica contida é impossível no campo, portanto, deve-se ter um alto
índice de suspeição para ela se o paciente tiver um mecanismo de desaceleração rápida.
Essa lesão deve ser suspeitada em pacientes com mecanismo contuso associado à desaceleração rápida, como
quedas de altura e CVM em alta velocidade (impactos frontais e laterais, ocupantes ejetados). Pode não haver
sintomas, ou o paciente pode queixar-se de dor torácica ou dor escapular. Suspeite se o paciente tiver medidas
assimétricas de pressão arterial nos membros superiores ou hipertensão nos membros superiores, pressão de
pulso alargada e diminuição dos pulsos nos membros inferiores.
Procedimento
Manejo de Potenciais Lágrimas Aórticas

1. Garanta uma via aérea aberta. 6. Monitore o coração. O mecanismo de lesão é o mesmo da
2. Administrar oxigênio de alto fluxo. contusão miocárdica.
3. Transporte rapidamente para o hospital apropriado. 7. Se disponível, realize um ECG de 12 derivações (incluindo
V4R)
4. Controlar a hemorragia externa.
5. Estabeleça acesso vascular, mas limite o fluido
administração.
Lesão da árvore traqueal ou brônquica

Lesões traqueobrônquicas podem resultar em ruptura parcial ou completa das vias aéreas.
A lesão localiza-se a 2 cm da carina em até 80% dos casos. Essas lesões geralmente não podem ser
diagnosticadas em campo, mas se apresentarão com dispneia e pneumotórax. Os pacientes podem sofrer
um mecanismo penetrante ou contuso, como CVM ou lesão por esmagamento no tórax, e apresentar
dispneia, enfisema subcutâneo, hemo/pneumotórax associado e tórax deformado.
Lágrimas Diafragmáticas
Lágrimas no diafragma podem resultar de um golpe severo no abdômen. Um aumento súbito da pressão
intra-abdominal, como uma lesão no cinto de segurança ou um chute no abdome, pode romper o diafragma
e permitir a herniação dos órgãos abdominais na cavidade torácica. Isso ocorre mais comumente à esquerda
do que à direita porque o fígado protege o hemidiafragma direito. O trauma contuso produz grandes rasgos
radiais no diafragma.
O trauma penetrante também pode produzir orifícios no diafragma, mas estes tendem a ser pequenos.
A hérnia diafragmática traumática é difícil de diagnosticar mesmo no hospital. A passagem do conteúdo
abdominal para a cavidade torácica pode causar desconforto respiratório acentuado. Ao exame, os sons
respiratórios podem estar diminuídos e, raramente, sons intestinais podem ser ouvidos quando o tórax é
auscultado. O abdômen pode parecer escafóide (afundado) se uma grande quantidade de conteúdo
abdominal estiver no tórax. Se houver suspeita de ruptura diafragmática traumática e o paciente precisar de
descompressão com agulha para pneumotórax hipertensivo, faça a descompressão no segundo espaço
intercostal, linha hemiclavicular, e não no local lateral.
Procedimento
Gerenciamento de Ruptura Diafragmática

1. Garanta uma via aérea aberta. 5. Trate o choque. Insira um IV em rota. Lesões associadas são
2. Auxilie a ventilação conforme necessário comuns e pode ocorrer hipovolemia.
3. Administrar oxigênio de alto fluxo. 6. Avise a direção médica com antecedência.
4. Transporte o paciente para o hospital apropriado.

Contusão Pulmonar
A contusão pulmonar é uma lesão torácica muito comum. É causada por hemorragia no parênquima
pulmonar secundária a trauma de força contundente ou lesão penetrante, como um míssil.
É visto comumente com segmento flail ou múltiplas fraturas de costela. Uma contusão pulmonar se
desenvolve lentamente e raramente se desenvolve durante o atendimento pré-hospitalar, a menos que haja
um transporte muito longo, um transporte secundário para transferência para um centro de trauma ou
descoberta tardia da vítima. As crianças podem ter contusões pulmonares graves sem fraturas de costelas
devido à flexibilidade da parede torácica. A contusão do pulmão pode produzir hipoxemia acentuada.
O manejo consiste na administração de oxigênio; intubação e/ou ventilação assistida, se indicada;
transporte; e inserção IV.
Lesões por explosão

Com o aumento do terrorismo, é importante entender os danos causados por explosões. A magnitude da
onda de choque depende do tamanho da explosão e do ambiente em que ela ocorre. Espaços fechados,
como ônibus, produzem lesões por explosão altamente letais. (Ver
Capítulo 1.)
O mecanismo de lesão por explosão é devido a cinco fatores:
• Primário. Este é o jato de ar inicial. Uma lesão primária por explosão é causada apenas pelo efeito direto
da sobrepressão da explosão no tecido. O ar é facilmente compressível, ao contrário da água.
Como resultado, uma lesão primária por explosão quase sempre afeta estruturas cheias de ar, como
pulmões, ouvidos e trato gastrointestinal. Dependendo da onda de pressão, pode haver contusões
pulmonares, pneumotórax, pneumotórax hipertensivo ou embolia gasosa arterial.
• Secundário. O paciente é atingido por material (estilhaços) impulsionado pela força da explosão.
São lesões penetrantes.
• Terciário. O corpo do paciente é arremessado pela onda de pressão e impacta o solo ou outro objeto. Este
é um trauma clássico de força contundente. Essas lesões, incluindo lesões por esmagamento, também
são observadas no colapso estrutural.
• Quaternário. Estas podem ser queimaduras térmicas da explosão, radiação de material radiológico que
foi disperso pela explosão (bomba suja) ou lesões respiratórias por inalação de poeira ou fumaça tóxica.
• Quinário. Isso é relatado como um estado hiperinflamatório causado por produtos químicos usados na
fabricação de uma bomba ou adicionados à bomba (outra forma de bomba suja).
Procedimento
Manejo do Paciente com Lesão por Explosão

1. Coloque você, outros socorristas e equipamentos em um local piorar o pneumotórax ou o pneumotórax hipertensivo.
seguro. Esteja ciente dos dispositivos secundários colocados
para atacar os respondentes. 5. Carregar e levar pacientes críticos ao nível apropriado
2. Triagem de pacientes por protocolo de lesão com múltiplas de cuidado.
vítimas (MCI). Pacientes que têm lesão primária por explosão 6. Gerencie os outros ferimentos encontrados.
têm uma alta mortalidade. 7. Obtenha acesso venoso.
3. Garanta uma via aérea aberta.
8. Avise a direção médica.
4. Administrar oxigênio de alto fluxo. Esteja ciente de que a
ventilação com pressão positiva pode levar ou
Outras Lesões Torácicas

Objetos Empalados
Objetos penetrantes, como uma faca, podem permanecer empalados no peito. Com exceção da face
(bochecha), onde o objeto causa comprometimento das vias aéreas, objetos empalados não devem
ser removidos no campo. Estabilize o objeto empalado, assegure uma via aérea, insira um IV e
transporte o paciente. Se disponível, realize um ECG de 12 derivações (incluindo V4R).
Asfixia Traumática
A asfixia traumática é um importante conjunto de achados físicos (Fig. 8.20). No entanto, o termo
asfixia traumática é um equívoco porque a condição não é causada por asfixia. A síndrome resulta de
uma lesão grave de compressão no tórax, como de um volante, correia transportadora ou objeto
pesado. A compressão súbita do coração e do mediastino transmite essa força aos capilares do
pescoço e da cabeça. Os pacientes parecem semelhantes aos que foram estrangulados, com cianose
e inchaço da cabeça e pescoço. A língua e os lábios estão inchados e a hemorragia conjuntival é
Figura 8-20 Asfixia evidente. A pele abaixo do nível da lesão por esmagamento no peito terá aparência normal, a menos
traumática. (Foto cortesia de Effron) que haja outros problemas.
A asfixia traumática indica que o paciente sofreu uma lesão torácica contusa grave e é provável que
haja lesões torácicas maiores. O manejo inclui manutenção das vias aéreas, acesso IV, tratamento
de outras lesões e transporte rápido.
Pneumotórax Simples
pneumotórax simples: presença O pneumotórax simples pode resultar de trauma contuso ou penetrante. Costelas fraturadas são a
de ar no espaço pleural que faz causa usual de trauma contuso. O pneumotórax é causado pelo acúmulo de ar dentro do espaço
com que o pulmão se separe da potencial entre a pleura visceral e parietal. O pulmão pode estar total ou parcialmente colapsado à
parede torácica e pode comprometer medida que o ar continua a acumular-se na cavidade torácica. Em um paciente saudável, isso não
a mecânica da respiração. deve comprometer agudamente a ventilação, desde que um pneumotórax hipertensivo não evolua.
Pacientes com menor reserva respiratória podem não tolerar nem mesmo um pneumotórax simples.
Os achados clínicos que sugerem pneumotórax incluem dor torácica pleurítica, dispneia, diminuição
do murmúrio vesicular do lado afetado e timpanismo à percussão. É necessária uma observação
PÉROLAS cuidadosa antes do paciente desenvolver um pneumotórax hipertensivo. Qualquer paciente com
Pneumotórax Simples pneumotórax simples submetido à intubação e ventilação com pressão positiva deve ser tratado como
Reavaliar pacientes com pneumotórax hipertensivo.
lesões torácicas frequentemente Fraturas do esterno
para evitar a progressão de um
pneumotórax simples ou As fraturas do esterno indicam que o paciente teve força contundente severa aplicada na região
pneumotórax aberto para um anterior do tórax. Presume-se que esses pacientes tenham uma contusão miocárdica, pois o ventrículo
pneumotórax hipertensivo. O direito está atrás do esterno. A palpação do esterno produz dor durante o exame do tórax.
oxímetro de pulso e a capnografia
de forma de onda podem ser úteis.
Fratura de Costela Simples
A fratura de costela simples é a lesão mais frequente no tórax. Se o paciente não tiver pneumotórax
ou hemotórax associado, o maior problema é a dor. Essa dor impedirá o paciente de respirar
adequadamente. À palpação, a área da fratura da costela estará sensível e pode ser instável. Dê
oxigênio e monitore pneumotórax ou hemotórax enquanto encoraja o paciente a respirar
profundamente. É razoável dar medicação para controle da dor. Idosos com múltiplas fraturas de
costelas têm um risco aumentado de hipoxemia.
Como parte do exame em andamento, você com a diminuição do nível de consciência, a

observa que o paciente perdeu seus pulsos cianose e a evidência de colapso hemodinâmico
periféricos e está se tornando progressivamente (incluindo perda de pulsos radiais), ele necessita
mais taquicárdico com aumento do desconforto de descompressão torácica com agulha de
respiratório e cianose, apesar da suplementação emergência. Após identificar o segundo espaço
de oxigênio. Embora seja progressivamente intercostal esquerdo, você insere a agulha
mais difícil ventilar o paciente com o BVM, a especial de descompressão torácica logo acima
forma de onda de CO2 expirado permanece da terceira costela esquerda na linha
normal. hemiclavicular. Um silvo alto de ar é ouvido,
Olhando sob o colarinho C revela veias do indicando descompressão bem sucedida. Uma
pescoço recém-distendidas. A reavaliação do melhora imediata é observada na complacência
tórax revela que o lado esquerdo está hiper- pulmonar e na capacidade de ventilação. A
ressonante à percussão, com murmúrios cianose desaparece e o paciente recupera os
vesiculares ausentes. pulsos periféricos.
Os sons respiratórios permanecem diminuídos
Você conclui que o paciente evoluiu para um à esquerda. Um relatório atualizado é fornecido
pneumotórax hipertensivo e ao centro de trauma receptor.
Resumo
Lesões torácicas são comuns em pacientes politraumatizados. Muitas das lesões são fatais. Se você seguir
a Pesquisa Primária do ITLS, poderá identificar a maioria deles. Estes são muitas vezes pacientes de carga e
partida. Os objetivos primários no tratamento do paciente com trauma torácico são os seguintes:
• Garanta uma via aérea aberta enquanto protege a coluna cervical.

• Administre oxigênio de alto fluxo e ventile, se necessário.
• Selar as feridas do tórax de sucção.
• Descomprima o tórax, se necessário.
• Carregue e vá.
• Obtenha acesso venoso.
• Transporte para o nível adequado de atendimento.

• Notifique a direção médica.
As lesões torácicas discutidas são potencialmente fatais, mas tratáveis por intervenção imediata e transporte
para o nível de atendimento adequado. O reconhecimento precoce, juntamente com intervenções apropriadas
e transporte rápido, podem salvar vidas.
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9
Trauma torácico
Habilidades
S. Robert Seitz, MEd, RN, NRP

(Cortesia de Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
Roy L. Alson, MD, PhD, FAEMS
Art Proust, MD, FACEP
Medidas para trauma torácico

Habilidades em Tratamento de Trauma Torácico
Habilidades para Trauma Torácico Habilidades práticas no cuidado de lesões torácicas
Tratamento de lesões torácicas
Competências Práticas no Trauma Torácico
Habilidades em Trauma Torácico
Lesão Torácica - Habilidades Práticas Manejo de Lesões Torácicas

Trauma torácico na prática
Objetivos
Descompressão da agulha 1. Descreva as indicações para descompressão de emergência
Abordagem anterior de um pneumotórax hipertensivo.
Abordagem lateral 2. Explique as vantagens, desvantagens e complicações da

descompressão com agulha de um pneumotórax hipertensivo
Colocação do selo torácico
pela abordagem anterior e pela abordagem lateral.
3. Realize a descompressão com agulha de um pneumotórax hipertensivo

pela abordagem anterior ou lateral.
4. Aplique o selo torácico nas feridas torácicas abertas.

194 CAPÍTULO 9 Habilidades em Trauma Torácico
O trauma torácico, seja contuso ou penetrante, é uma causa significativa de mortes por trauma.
O reconhecimento imediato dessas condições que podem ser corrigidas no ambiente de campo pode
melhorar a sobrevivência. Embora a maioria dos traumas torácicos encontrados por profissionais de
atendimento de emergência seja devido à força contundente, principalmente por colisões de veículos
motorizados, o aumento de ataques e outras violências em todo o mundo aumenta a probabilidade de os
profissionais encontrarem trauma penetrante. A segurança da cena deve ser sempre enfatizada, dada a
volatilidade de tais situações.
Descompressão torácica
Por muitos anos, a descompressão por agulha de um pneumotórax hipertensivo tem sido defendida
como um procedimento salva-vidas e a abordagem anterior (segundo ou terceiro espaço intercostal,
linha hemiclavicular) tem sido mais comumente usada por prestadores de serviços pré-hospitalares.
Vários estudos também foram publicados mostrando que os cateteres usados com a abordagem
anterior eram muito curtos para descomprimir o tórax. Recomenda-se que a abordagem anterior
utilize uma agulha de cateter de grande calibre (8 French ou cerca de #14) e 6–9 cm de comprimento
(2,5–3,5 polegadas). Idealmente, este deve ser um
cateter de descompressão da agulha para reduzir o risco de torção ou deslocamento.
Cursos de medicina tática que enfatizam o manejo de lesões penetrantes associadas ao
pneumotórax hipertensivo recomendam a realização de descompressão torácica com agulha
lateralmente. Isso ocorre por dois motivos: primeiro, a crença de que uma abordagem lateral tem
maior probabilidade de garantir a entrada bem-sucedida do cateter no espaço pleural e, segundo, a
capacidade de realizar o procedimento rapidamente sem remoção de armadura corporal em um
ambiente tático ou de combate . As indicações para descompressão torácica com agulha são as
mesmas, independentemente do ambiente tático ou civil. O Tactical Combat Casu alty Care (TCCC)
atualizou suas diretrizes para usar o quarto espaço intercostal (entre a quarta e a quinta costelas) na
linha axilar anterior como local de inserção lateral.
Os sistemas pré-hospitalares que utilizam ultrassom têm a vantagem de realizar um E-FAST

(Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) para procurar um pneumotórax. A
presença de um sinal de deslizamento do pulmão exclui um pneumotórax, reduzindo assim a
descompressão desnecessária do tórax com agulha.
Como existem vantagens e desvantagens em cada local de descompressão, este capítulo aborda
as posições anatômicas laterais e anteriores. No entanto, a abordagem anterior é preferida para
serviços médicos de emergência (EMS) civis (não táticos) que realizam uma descompressão por
agulha. Siga o protocolo do seu sistema EMS ou consulte seu diretor médico de serviço para obter
orientação sobre qual local usar rotineiramente. O importante é identificar corretamente o local,
diminuindo o risco de complicações, e descomprimir rapidamente o tórax, o que pode salvar vidas.
Indicações para realizar a descompressão torácica

Tal como acontece com todos os procedimentos avançados, esta técnica deve ser permitida pelo
protocolo local ou você deve obter orientação médica antes de realizar o procedimento. O manejo
conservador do pneumotórax hipertensivo é oxigênio, assistência ventilatória e transporte rápido. A
indicação para realizar a descompressão de emergência é a presença de pneumotórax hipertensivo
com descompensação evidenciada por qualquer um dos seguintes:
• Dificuldade respiratória e cianose

• Sinais de choque
• Diminuição do nível de consciência
CAPÍTULO 9 Habilidades em Trauma Torácico 195
Realizando uma descompressão torácica

pela abordagem anterior
Vantagens
• O local anterior é preferido por muitos porque, no paciente em decúbito dorsal, o ar no
espaço pleural tende a se acumular anteriormente. Assim, há maior chance de remoção do
ar do espaço pleural ao descomprimir pela via anterior.
Também é mais fácil o acesso com o paciente na maca da ambulância.
• O monitoramento do local é mais fácil se realizado no local anterior porque o cateter não é
tão propenso a ser desalojado involuntariamente quando o paciente é movido ou se o
paciente move o braço.
Desvantagens e Complicações
• A menos que uma agulha de comprimento adequado seja usada, é provável que a agulha
não atinja o espaço pleural e o pneumotórax hipertensivo não seja descomprimido. O
comprimento recomendado do cateter é de 6 a 9 cm (2,5 a 3,5 polegadas) (Figura 9-1).
• Se a inserção da agulha for medial à linha hemiclavicular (linha do mamilo), há perigo de
punção cardíaca ou laceração de grandes vasos.
• A laceração dos vasos intercostais pode causar hemorragia. A artéria e veia intercostais
correm ao redor da margem inferior de cada costela. A má colocação da agulha pode lacerar
um desses vasos.
• A criação de um pneumotórax pode ocorrer se ainda não estiver presente. Se sua avaliação
estiver incorreta, você pode dar ao paciente um pneumotórax simples ao inserir a agulha no
tórax.
• A laceração do pulmão é possível. Técnica inadequada ou inserção inadequada (sem
presença de pneumotórax) pode causar laceração do pulmão, com sangramento subsequente
e vazamento de ar.
• O risco de infecção é uma consideração. A preparação adequada da pele com um anti-séptico
geralmente evita isso.
UMA
Figura 9-1a Exemplos de cateteres longos o suficiente para descomprimir um pneumotórax
hipertensivo: Nesta foto, uma agulha de segurança Turkel. (Cortesia da Covidien. As marcas Covidien
e ™ são marcas registradas da Covidien AG)

Figura 9-1b Uma agulha ARS para descompressão. (© 2020 North American
Rescue, LLC)
Figura 9-1c Uma agulha de pneumotórax Cook (tem uma bobina de arame
dentro para evitar torção). (Cortesia de Stanley Cooper, EMT-P)
Procedimento
Descompressão pela Abordagem Anterior
1. Avalie o paciente para certificar-se de que sua condição 4. Exponha o lado do pneumotórax hipertensivo e identifique
se deve a um pneumotórax hipertensivo. Os sinais de o segundo espaço intercostal no tórax anterior na linha
pneumotórax hipertensivo são: hemiclavicular. Isso pode ser feito sentindo o “ângulo de
uma. Sons respiratórios ausentes ou diminuídos no lado Louis”, a protuberância localizada no esterno a cerca de
afetado um quarto da incisura supraesternal (Figura 9-2).
b. Desconforto respiratório; taquipneia
c. Pulsos fracos/fios; possível radial ausente O local de inserção deve ser ligeiramente lateral à linha
pulso hemiclavicular (linha do mamilo) para evitar complicações
d. Pele fria, úmida, diaforética; pálido ou cianótico cardíacas ou vasculares importantes no mediastino.
e. Distensão da veia do pescoço (pode não estar
presente se houver hemorragia grave associada)
5. Prepare rapidamente a área com um antisséptico.
f. Possível desvio traqueal para longe do lado da lesão
(sinal tardio e muitas vezes ausente) 6. Remova a tampa plástica de um cateter de calibre 14 ou
maior de 6 a 9 cm de comprimento (8 French, agulha de
g. Diminuição do nível de consciência (LOC) resultante segurança Turkel de 9 cm; agulha de descompressão
de hipóxia e/ou hipoperfusão ARS de calibre 14, 8,25 cm; 8,5 French, 6 cm Cozinhe
h. Som timpânico (hiperressonância) para percussão a agulha pneumothorax; ou angiocath #14-gauge, 8 cm)
ção no lado afetado e insira a agulha no segundo espaço intercostal em um
ângulo de 90 graus na borda superior da terceira costela
2. Dê ao paciente oxigênio de alto fluxo e assistência para evitar o feixe neurovascular (Figura 9-3) . A direção
ventilatória.
do bisel da agulha é irrelevante para resultados bem-
3. Verifique se existem indicações para descompressão de sucedidos. Tenha muito cuidado para não inclinar a
emergência. Em seguida, se necessário, obtenha agulha em direção ao mediastino (medialmente). À
orientação médica para realizar o procedimento. medida que a agulha entra no espaço pleural,
você pode sentir um “pop”. Na presença de um pneumotórax

hipertensivo, um silvo de ar pode ser audível à medida que a
pressão torácica é aliviada. Ao usar um cateter de agulha, avance
o cateter no tórax (Figura 9-4). Remova a agulha e deixe o
cateter no lugar. Para evitar o deslocamento, o hub do cateter
pode ser estabilizado no tórax com fita adesiva.
7. Coloque uma válvula unidirecional sobre ou sobre a agulha de

descompressão para proteger a agulha contra deslocamento
acidental. (Uma agulha no dedo de uma luva de borracha não
funcionará como uma válvula unidirecional.) Pacientes mais
jovens e saudáveis tolerarão não ter nenhuma válvula na agulha
de descompressão.
8. Deixe o cateter de plástico e prenda-o na posição até que seja
substituído por um dreno torácico no hospital.
9. Intubar o paciente, se indicado. Monitore atentamente a recorrência

Figura 9-2 Determine que o paciente tem pneumotórax do pneumotórax hipertensivo e repita o procedimento de
hipertensivo e localize o local para descompressão da agulha descompressão se os sinais se desenvolverem novamente.
usando a abordagem anterior. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD,
FACEP, FAEMS)
Figura 9-3 Insira o cateter em um ângulo de 90 graus sobre a Figura 9-4 Avance o cateter no tórax. Pode haver uma corrente
borda superior da terceira costela no segundo espaço intercostal. de ar à medida que a pressão é aliviada. Fixe o cateter com fita adesiva.
Realizando uma descompressão torácica

pela abordagem lateral
Vantagens
• Os médicos militares e táticos preferem a abordagem lateral porque em uma situação tática ela tem a
vantagem de permitir a descompressão enquanto mantém a armadura no lugar.
• A parede torácica lateral pode ser mais fina com base no habitus corporal, portanto, é mais provável atingir
o espaço pleural com a agulha.
Desvantagens e Complicações
• É mais provável que o cateter de descompressão seja deslocado
ao mover o paciente ou se o paciente mover o braço. O uso do
Costela
selo torácico para uma válvula unidirecional também fornecerá
alguma proteção contra o deslocamento do cateter de
Os vasos e nervos intercostais descompressão.
estão localizados nas bordas
• Pode ser difícil alcançar esta área quando o paciente está na
inferiores das costelas.
ambulância (especialmente se o pneumotórax hipertensivo estiver
à direita).
• A laceração dos vasos intercostais pode causar hemorragia sempre
que uma descompressão por agulha é realizada.
A artéria e veia intercostais correm ao redor da margem inferior de
cada costela (Fig. 9-5). A má colocação da agulha pode lacerar um
desses vasos.
• Se estiver realizando a abordagem lateral, inserir a agulha muito

Costela
baixo pode lacerar o fígado ou o baço, e inserir a agulha muito
alto pode lacerar a artéria ou veia axilar.
• A laceração do pulmão é possível. Técnica ruim ou

a inserção inadequada (sem presença de pneumotórax) pode
causar laceração do pulmão, com sangramento subsequente e
vazamento de ar.
• Foi relatado um risco aumentado de torção do cateter com esta

Pulmão Pleura parietal
abordagem, ocluindo parcial e/ou temporariamente o cateter
Figura 9-5 Costela com vasos e nervos intercostais. durante o transporte. Isso pode contribuir para o re-desenvolvimento
do pneumotórax hipertensivo.
• O risco de infecção é uma consideração. A preparação adequada
da pele com um antisséptico geralmente evita isso.
Procedimento
Realizando uma descompressão

torácica pela abordagem lateral
1. Avalie o paciente para certificar-se de que sua condição é g. Diminuição do nível de consciência (LOC) resultante de
devida a um pneumotórax hipertensivo. Os sinais de hipóxia e/ou hipoperfusão
pneumotórax hipertensivo são: h. Som timpânico (hiperressonância) para percussão
uma. Sons respiratórios ausentes ou diminuídos no lado ção no lado afetado
afetado
2. Dê ao paciente oxigênio de alto fluxo e assistência ventilatória,
b. Desconforto respiratório; taquipneia se necessário.
c. Pulsos fracos/fios; possível radial ausente
pulso 3. Verifique se existem indicações para descompressão de
d. Pele fria, úmida, diaforética; pálido ou cianótico emergência. Em seguida, se necessário, obtenha orientação
e. Distensão da veia do pescoço (pode não estar presente médica para realizar o procedimento.
se houver hemorragia grave associada) 4. Local lateral para descompressão: exponha o lado do
f. Possível desvio traqueal para longe do lado da lesão pneumotórax hipertensivo e identifique a interseção do
(sinal tardio e muitas vezes ausente) mamilo (quarta costela) e anterior
linha axilar do mesmo lado do pneumotórax (Fig. 9-6). o hub do cateter deve ser estabilizado no tórax com fita adesiva ou
selo torácico.
5. Prepare rapidamente a área. 7. Coloque uma válvula unidirecional sobre ou sobre a agulha de
6. Remova a tampa plástica de uma agulha de cateter de calibre #14 descompressão. A vedação torácica pode ser colocada sobre a
com pelo menos 2,5 polegadas ou 6 cm de comprimento e insira a agulha e fornecer uma válvula unidirecional e protegerá a agulha
agulha no espaço intercostal em um ângulo de 90 graus em relação contra deslocamento acidental.
à borda superior da quinta costela para evitar o feixe neurovascular (Uma agulha no dedo de uma luva de borracha não funcionará
( Figura 9-7). Se o paciente for musculoso ou obeso, pode ser como uma válvula unidirecional.) Pacientes jovens e saudáveis
necessário usar uma agulha de cateter mais longa. A direção do tolerarão não ter nenhuma válvula na agulha de pressão
bisel é irrelevante para resultados bem-sucedidos. Conforme a descomprimida.

agulha entra no espaço pleural, haverá um som de “pop”. Se houver 8. Deixe o cateter de plástico e prenda-o na posição até que seja
um pneumotórax hipertensivo, haverá um silvo de ar quando o substituído por um dreno torácico no hospital.
pneumotórax for descomprimido. Se estiver usando um cateter de 9. Intubar o paciente, se indicado, e monitorar com capnografia quando
agulha, avance o cateter no tórax. Remova a agulha e deixe o disponível. Monitore atentamente a recorrência do pneumotórax
cateter no lugar. o hipertensivo, pois um aumento no CO2 é um sinal precoce de que
o cateter está dobrado ou que um pneumotórax hipertensivo está
ocorrendo novamente.
Figura 9-6 Determine que o paciente tem pneumotórax hipertensivo e Figura 9-7 Descompressão da agulha pela abordagem lateral.
marque o local para descompressão da agulha usando a abordagem Avance o cateter no peito e prenda com fita adesiva.
lateral. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS) (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
Manejo do Pneumotórax Aberto

A respiração espontânea depende da expansão do diafragma e da parede torácica, que então expande o pulmão,
criando pressão negativa no tórax e fazendo com que o ar entre pela árvore respiratória. Se a integridade da
parede torácica estiver comprometida, o ar pode entrar no espaço pleural, prejudicando o efeito “fole” da expansão
da parede torácica e criando um pneumotórax. O tratamento inicial de campo de um pneumotórax “aberto” (também
conhecido como ferida torácica “sugadora”) é selar a ferida com um curativo oclusivo, que impede a passagem de
ar para dentro e para fora da ferida. Tradicionalmente, a EMS improvisava tais curativos com gaze revestida com
vaselina, papel alumínio (incluindo a embalagem de gaze revestida com vaselina), filme plástico, etc.
três lados desse curativo oclusivo foram colados à pele, permitindo que a ferida “arrutasse” quando a pressão
aumentasse dentro da cavidade torácica. Isso não é mais recomendado pelas diretrizes do TCCC
Devido ao sangue, pelos do corpo e assim por diante, esses selos improvisados nem sempre permaneciam selados.
Com base na experiência de operações militares, há uma série de selos torácicos disponíveis comercialmente que
podem ser aplicados rapidamente e que são projetados para grudar mesmo na pele com sangue. Eles estão
disponíveis como vedações ventiladas ou não ventiladas. Ambos os tipos vedarão adequadamente, embora as
vedações ventiladas eliminem a necessidade de “arrotar” a vedação e tenham diminuído a incidência de
desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo. Em caso de emergência, um selo de tórax não ventilado conveniente
de campo pode ser feito a partir de um eletrodo de desfibrilador externo automático (DEA).
Procedimento
Colocação do selo torácico para ferida torácica penetrante

1. Avalie o paciente e identifique se ele tem uma ferida aberta no peito. para o desenvolvimento de um pneumotórax hipertensivo,
especialmente se o paciente estiver recebendo ventilação com
pressão positiva.
2. Dê ao paciente oxigênio de alto fluxo e assistência ventilatória, se
necessário. 7. Se um selo torácico comercial não estiver disponível, um curativo
3. Limpe a área ao redor do ferimento no peito para remover oclusivo de campo expediente pode ser feito de gaze revestida de
contaminantes grosseiros que possam interferir na aderência do selo vaselina, um invólucro de papel alumínio ou plástico ou outro material
à pele. impermeável. Coloque o curativo sobre a ferida. Prenda a ferida na

parede torácica com fita adesiva, colocada ao longo dos quatro lados
4. Aplique a vedação no local da ferida, certificando-se de que, se estiver
do curativo. (Consulte a Figura 8-12.) Se for aplicado um selo
usando uma vedação ventilada, a ventilação esteja sobre a ferida
torácico e o paciente começar a desenvolver um pneumotórax
para permitir que o ar escape.
hipertensivo, remova o selo para permitir que o ar escape (“arrotar o
5. Se houver mais de um ferimento no peito, vede todos os ferimentos
selo”). Se isso não aliviar o pneumotórax hipertensivo, o paciente
encontrados. Lembre-se de verificar a parte de trás.
precisará de descompressão torácica, se estiver em seu escopo de
6. Proteja a via aérea, se indicado, e monitore com capnografia quando prática.
disponível. Monitore de perto
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10
(Cheryl Casey/Shutterstock)
Roy L. Alson, MD, PhD, FAEMS

James J. Augustine, MD, FACEP
Trauma espinhal e mobilidade restrita Trauma e Imobilização da Coluna Vertebral

coluna
Trauma espinhal e restrição da mobilidade espinhal Lesões e Fixação da Coluna Vertebral
Lesões da coluna vertebral e limitação da mobilidade da coluna vertebral
Traumatismo Vertebro-Medular e Imobilização

Trauma espinhal e restrição de movimento espinhal
Lesões da coluna vertebral e métodos de limitação de movimentos
Trauma espinhal e movimentos restritos
coluna
coluna
Trauma espinhal e imobilização espinhal
Objetivos
Termos chave
resgate de emergência, pág. 212 capítulo, você deverá ser capaz de:
alinhamento neutro, p. 213 1. Explique a anatomia e fisiologia normais da coluna vertebral e da
parestesia, pág. 210 medula espinhal.
lesão medular primária, p. 210 2. Definir restrição de movimento da coluna vertebral e sua relação com a
segurança do paciente.
extricação rápida, p. 212
3. Descreva os elementos de lesão, histórico e avaliação que podem ajudar
lesão medular secundária, p. 210
a determinar quais pacientes se beneficiarão da restrição de movimento
coluna vertebral, pág. 206
da coluna vertebral.
medula espinhal, pág. 207
4. Explique a diferença entre técnicas de resgate de emergência e
restrição de movimento da coluna vertebral (SMR), p. 203
resgate rápido e descreva a utilização apropriada de cada uma.
5. Usando a avaliação clínica, diferencie neurogênicos
choque por choque hemorrágico.

CAPÍTULO 10 Trauma espinhal e restrição de movimento espinhal 203
A lesão da medula espinhal é um resultado devastador e com risco de vida do trauma moderno. Nos Estados
Unidos, é provável que 1 milhão de pacientes tenham lesões a cada ano que exijam que os profissionais de
atendimento de emergência considerem o risco de lesão na coluna. Felizmente, apenas cerca de 2% dessas
lesões realmente lesam a coluna vertebral, e a maioria é estável e não está associada à lesão da medula
espinhal. O manejo de pacientes traumatizados requer vigilância contínua para lesões na coluna vertebral e
na medula espinhal e tratamento adequado para as complicações dessas lesões.
Este capítulo revisa o processo de avaliação do paciente traumatizado e fornece tratamento adequado,
transporte para o hospital e proteção contra problemas que terão implicações ao longo da vida. A lesão da
medula espinhal representa uma lesão que pode não ser óbvia na avaliação inicial, mas requer o
gerenciamento de serviços médicos de emergência (EMS) para evitar danos adicionais. Este cuidado
preventivo é chamado de restrição de movimento da coluna vertebral (SMR) restrição de movimento da
e inclui técnicas e equipamentos que ajudam a minimizar o movimento da coluna. coluna vertebral (SMR): técnicas
Ele define com mais precisão o processo usado no campo porque, em certos pacientes, a coluna não pode e equipamentos utilizados
ser completamente imobilizada. principalmente no campo que
Ao longo da última década, a abordagem da SMR mudou significativamente, passando de um mecanismo ajudam a minimizar o movimento da
predominante de lesão para um que se concentra no paciente, em sua condição e no mecanismo de lesão. coluna nos casos em que a coluna do
Os socorristas de atendimento de emergência devem avaliar o mecanismo da lesão e o paciente para paciente não pode ser completamente imobilizada.
fornecer uma avaliação estruturada e para tratar, empacotar e transportar pacientes com lesões conhecidas
ou potenciais da medula espinhal.
Você é enviado para o local de uma colisão de dois • Este é um mecanismo de alto ou baixo risco para
veículos envolvendo um carro e um pequeno lesão na coluna do motorista do caminhão?
caminhão que capotou. Os pacientes no carro são
• Existem pistas da cena que ajudam a orientá-lo a
um casal de idosos, com o homem no banco do
encontrar possíveis ferimentos na passageira do
motorista alerta, conversando normalmente, e se
banco da frente?
queixando de dores no braço esquerdo e no tornozelo
esquerdo. O motorista do caminhão está andando e • A idade das vítimas influencia na avaliação da
reclamando de torcicolo. Você se aproxima do lesão na coluna?
motorista do caminhão enquanto seu parceiro verifica
o casal de idosos no carro. Seu parceiro percebe • Quais são as indicações para restrição ativa do
que o para-brisa do lado do passageiro do carro está movimento da coluna vertebral?
danificado e a mulher está segurando a nuca.

Antes de prosseguir, considere estas questões: os prestadores de cuidados de emergência trataram
esses pacientes.
204 CAPÍTULO 10 Trauma espinhal e restrição de movimento espinhal
Evolução da restrição do movimento espinhal

Relação com a Segurança do Paciente
Desde que os relatos de lesões na coluna começaram há 50 anos, os socorristas realizaram
uma imobilização altamente ritualizada de pacientes em pranchas duras, usando tiras e fita
adesiva para fornecer uma fixação firme do paciente à prancha. Isso continua sendo feito apesar
de pesquisas que mostram claramente uma incidência muito baixa de lesões instáveis, a
probabilidade de complicações significativas relacionadas a esse posicionamento e um
desconforto incrível causado aos pacientes. Para certos grupos de pacientes, como aqueles com
lesões penetrantes no tronco, a imobilização em uma prancha longa está associada a níveis
mais altos de mortalidade (Hauswald 2013).
O reconhecimento dos perigos da superimobilização resultou na tentativa de identificar os
pacientes que se beneficiarão da RME e na publicação de trabalhos que incentivam um uso
muito mais focado do procedimento em pacientes com maior risco de uma lesão instável que
pode piorar durante tratamento de emergência e transporte. Um documento de posicionamento
resumindo essa defesa do uso seletivo de imobilização foi lançado pelo Comitê de Trauma do
American College of Surgeons e pela National Association of EMS Physicians em 2013 e
atualizado em 2018. O documento de posicionamento do American College of Emergency
Physicians 2015 sobre este tópico recomenda fortemente A SMR deve ser aplicada apenas
quando houver indicação clínica, e não simplesmente baseada no mecanismo da lesão.
Houve um estudo feito em uma coorte internacional de pacientes que mostra o uso limitado de
resultados de SMR em melhores resultados de pacientes. Combinado com os estudos que
mostram maior mortalidade em pacientes com trauma penetrante quando a imobilização padrão
foi feita, muitos prestadores de serviços de emergência têm buscado mudar o processo de
acondicionamento de pacientes com trauma, principalmente relacionados à SMR.
Muitos sistemas EMS adotaram essa abordagem e modificaram seus protocolos para focar o
uso de SMR e usar ferramentas que restringem apenas a área da coluna em risco de lesão
óssea ou de tecidos moles. Esses protocolos são centrados no paciente, focando no conforto do
paciente e reduzindo os riscos de lesão secundária da restrição total em uma prancha rígida. A
implementação de protocolos que reduzem o uso de SMR completo requer coordenação entre
os provedores de EMS, pessoal do departamento de emergência e cirurgiões que participam dos
sistemas regionais de atendimento ao trauma.
Movimento Espinhal Específico do Paciente e Apropriado

Restrição
O uso seletivo da SMR no atendimento pré-hospitalar é baseado nos seguintes princípios:
• Lesões agudas na coluna que são instáveis e que ainda não causaram danos irreversíveis são
a principal razão para colocar um paciente em uma prancha rígida. Essas situações são
extraordinariamente raras.
• Pacientes com lesões na coluna vertebral (ósseas) são mais comuns. A grande maioria já
está estável devido aos fragmentos ósseos formando um complexo imóvel devido ao inchaço
nos tecidos circundantes, espasmo dos músculos próximos e a capacidade do próprio paciente
de reconhecer lesões e dores associadas, principalmente com o movimento.
• Lesões na coluna vertebral, mesmo instáveis, são adequadamente estabilizadas com um
processo simples no local da lesão e não requerem RMC de toda a coluna.
• A lesão na coluna pode ocorrer em vários locais em mecanismos de lesão de alta velocidade e
impacto, particularmente se associada a lesão na cabeça e a um nível alterado de consciência.
Essas vítimas serão retiradas com mais segurança e transportadas com SMR.
• Pacientes em pranchas rígidas relatam um aumento da dor ao longo do tempo na prancha.
Muitos pacientes correm o risco de complicações significativas e com risco de vida da SMR,
incluindo insuficiência respiratória, perda de vias aéreas, aspiração e vômitos, bem como
ruptura da pele.
Com base no mecanismo do trauma, a SMR deve ser aplicada usando protocolos que levem em
conta os princípios observados anteriormente.
Na chegada ao local, à medida que as informações estão sendo coletadas, é apropriado solicitar ao
paciente que coloque e mantenha a cabeça e o pescoço em posição neutra. Pacientes com lesões
de alta velocidade ou alto impacto e aqueles que estão inconscientes devem ser colocados ou
mantidos em posição neutra e preparados para SMR de toda a coluna.
Deixar de prevenir uma lesão na coluna que cause incapacidade do paciente está entre as maiores
preocupações dos profissionais de emergência. Esses tipos de lesões quase sempre ocorrem em
pacientes que já se queixam de dor ou perda de função ou que
são inconscientes.
O paciente com queixa de dor ao longo da coluna vertebral deve ser examinado e preparado para
acondicionamento da área da coluna que está desconfortável. Dispositivos que reduzem o movimento
durante o tratamento pré-hospitalar e transporte não devem produzir dor e não devem distrair
qualquer lesão já presente na coluna vertebral. O uso de uma superfície confortavelmente firme e
de alto atrito é racional, assim como uma superfície que dissipará energia durante o transporte e o
movimento. Um colchão a vácuo ou a almofada em uma maca é ideal para esta finalidade, com
cintas aplicadas para manter o paciente na superfície caso ocorra colisão ou mudança rápida de
direção do veículo de transporte. O paciente deve ter sua via aérea em uma posição onde possa ser
avaliada e protegida e onde o esforço respiratório seja minimizado. Para muitos pacientes maiores,
a elevação da cabeça da maca de 30 a 45 graus (posição semi-Fowler) enquanto se mantém a SMR
é a posição de escolha.
Placas rígidas podem ser muito úteis para mover o paciente para distâncias curtas da cena de
emergência ou em movimento vertical do paciente para fora de uma estrutura. O paciente pode
então ser transferido da prancha rígida para a almofada da maca ou colchão para transporte. A
placa rígida rígida é um dispositivo de transferência, não de transporte.
Para muitos pacientes que têm dor no pescoço relacionada a um evento lesivo, a restrição do
movimento da coluna cervical com uma pranchinha ou um dispositivo de imobilização cervical pode
ser utilizada. Danos no veículo podem prever aqueles com maior risco de lesão na coluna cervical e
lesões na coluna torácica e lombar e que precisarão de SMR completo. A restrição de movimento
da coluna cervical pode ser realizada com apoios laterais, sendo a cabeça o elemento mais
importante do cuidado. Um suporte de pescoço anterior bem ajustado evitará a flexão grosseira da
cabeça caso ocorra um movimento súbito.
Os colares cervicais diminuem o movimento visível da cabeça e pescoço e fornecem feedback

imediato ao paciente de que os socorristas desejam minimizar quaisquer movimentos grosseiros da
coluna cervical. Os colares cervicais apresentam algumas desvantagens potenciais, no entanto.
Os colares transferem o movimento para as extremidades do dispositivo e, em lesões cervicais
instáveis, podem causar distração dos segmentos lesionados. Coleiras apertadas podem
comprometer as vias aéreas, podem aumentar a pressão intracraniana e diminuir o fluxo sanguíneo para o cérebro.
Portanto, alguns pacientes têm um colar colocado durante a extricação inicial, que é então removido
quando o paciente é colocado em uma maca de ambulância (ou prancha rígida) com apoios cervicais
laterais.
Pacientes de baixo risco podem ter restrição de movimento da coluna cervical com um colar
apropriado. Existem muitas configurações diferentes de colares, divididos em designs de uma e duas
peças, com recursos que podem restringir o movimento para cima ou para baixo nas costas, couro
cabeludo posterior e parede torácica. Nenhum dos designs de colar provou ser mais eficaz nos
resultados orientados para o paciente, portanto, a escolha de um dispositivo deve ser baseada no
conforto do paciente.
Pacientes com lesões na região torácica da coluna geralmente apresentam lesões mecanicamente
estáveis e melhor tratadas colocando o paciente em uma posição de conforto que permita tratamento
e transporte seguros. Esses pacientes podem ficar muito desconfortáveis quando colocados em uma
maca rígida, e os pacientes mais velhos podem desenvolver lesões na pele em um curto período de
tempo.
A posição em decúbito lateral reduz o risco de aspiração em relação à posição supina. Um paciente
pode ser colocado em SMR e na maca da ambulância na posição lateral, preenchendo
adequadamente o espaço entre a lateral da cabeça e, em seguida, prendendo o paciente à maca.
Pacientes com lesões na coluna lombar podem ser novamente colocados em uma posição confortável
em uma maca ou colchão e ter suas pélvis amarradas para proporcionar estabilidade durante o
transporte. Pacientes com lesões lombares isoladas geralmente expressam uma preferência sobre
como a região lombar pode ser posicionada para reduzir a dor e como desejam ter as pernas
flexionadas ou estendidas. Alguns pacientes lesionados solicitarão a colocação em uma prancha
rígida, desde que tenham algum suporte para as superfícies teciduais da região lombar e das
nádegas.
Vários estudos documentaram o aumento da mortalidade de pacientes com trauma penetrante

submetidos à imobilização espinhal completa (Vanderlan et al. 2009; Velopulos et al. 2018). Várias
organizações médicas (American College of Emergency Physicians, American College of Surgeons
Committee on Trauma [COT], National Association of EMS Physicians [NAEMSP]) escreveram
declarações que apoiam SMR limitada, exceto para o paciente muito raro que tem uma doença
neurológica déficit ou ferimento na área da coluna que é observado na avaliação pré-hospitalar.
Esses pacientes necessitam de protocolos que priorizem a proteção das vias aéreas, otimizem a
ventilação, protejam contra vômitos e aspiração e necessitem de tempos pré-hospitalares curtos.
A SMR completa é importante para o paciente politraumatizado e vítimas de eventos de alto impacto
e alta velocidade. Pacientes com trauma inconsciente têm uma incidência muito maior de lesão na
coluna. As diretrizes do consenso atual (NAEMSP e COT) sugerem que, se os tempos de transporte
forem curtos, esses pacientes podem ser embalados em uma prancha longa para evitar o movimento
da coluna vertebral durante o tratamento inicial e o transporte.
Pacientes com déficits neurológicos devem ser avaliados cuidadosamente para determinar se o
tempo e a imobilização estão prevenindo qualquer deterioração adicional. Se a coluna já estiver
deformada, deve ser imobilizada na posição encontrada.
Resumo da Restrição do Movimento Espinhal

Centrado no Paciente
Protocolos seletivos de imobilização da coluna do paciente foram desenvolvidos e estudados.
A literatura recente fornece suporte ainda maior para o uso de SMR limitado para melhorar o conforto
do paciente e os resultados de um número maior de pacientes adultos com trauma. Crianças com
traumatismos cranianos significativos são muito difíceis de avaliar no ambiente pré-hospitalar, e é
sensato que os profissionais de SME forneçam SMR enquanto mantêm as vias aéreas e tratam
outras lesões traumáticas.
Nem todos os pacientes com trauma devem ser tratados com SMR completo durante o tratamento
pré-hospitalar e transporte. Muitos pacientes não apresentam lesões na coluna e, portanto, não
necessitam de nenhuma intervenção para SMR. Todos os pacientes que estão sendo transportados
devem estar seguros durante a movimentação no veículo, portanto, é obrigatório prendê-los em uma
maca da ambulância. Pacientes com trauma devem levar em consideração as vias aéreas, função
respiratória e perfusão, e essas são áreas prioritárias. Para o paciente consciente, a imobilização
seletiva permitirá que o atendimento de emergência seja mais confortável para o paciente e reduza
as lesões resultantes de amarrar os pacientes em pranchas rígidas.
A coluna vertebral normal e a medula

Coluna espinhal
coluna vertebral: as 33 vértebras É importante diferenciar a coluna vertebral da medula espinhal. A coluna vertebral é um tubo ósseo
que abrigam e protegem a medula composto por 33 vértebras (Figura 10-1). Apoia o corpo na posição vertical, permite o uso das
espinhal. extremidades e protege a delicada medula espinhal. As 33 vértebras da coluna são identificadas por
suas localizações: sete cervicais
(a coluna C), 12 torácicas (a coluna T), cinco lombares (a coluna L)

e o restante fundido como a porção posterior da pelve (cinco sacrais
e quatro cóccix). As vértebras são numeradas em cada seção, da
Cervical
cabeça até a pelve. A terceira vértebra cervical da cabeça é vértebras
designada C3, a sexta é chamada C6 e assim por diante. As
vértebras torácicas são de T1 a T12, e cada uma se liga a um dos
12 pares de costelas. As vértebras lombares são numeradas de L1
a L5, sendo L5 a última vértebra acima da pelve.
Torácico
vértebras
As vértebras são separadas por um disco fibroso que atua como

amortecedor. O alinhamento é mantido por fortes ligamentos entre
as vértebras e por músculos que percorrem o comprimento da
coluna óssea da cabeça à pelve. (Esses são os músculos tensos Lombar
vértebras
quando se levanta incorretamente.) A coluna vertebral está alinhada
em uma curva em S suave que é mais proeminente nos níveis C5-
C6 e T12-L1 em adultos, tornando essas áreas as mais suscetíveis Sagrado
a lesões.
Cóccix
Figura 10-1 Anatomia da coluna vertebral.

Medula espinhal
A medula espinhal é um conduto elétrico que serve como uma extensão do tronco encefálico. medula espinhal: um conduto elétrico
No adulto, é contínuo até o nível da primeira vértebra lombar (L1) e nesse ponto se separa em nervos. composto de feixes específicos de
O cordão tem 10–13 mm de diâmetro e está suspenso no meio do forame vertebral (Figura 10-2). O tratos nervosos. Ele conecta o cérebro
cordão é macio e flexível como uma corda de algodão e é cercado e banhado por líquido cefalorraquidiano para os músculos e órgãos do
ao longo de todo o seu comprimento. O fluido e a flexibilidade fornecem alguma proteção ao cordão corpo.
contra lesões.
A corda é composta de feixes específicos de tratos nervosos dispostos de maneira previsível, assim
como uma corda é composta de fios individuais de fibra. A medula espinhal desce pelo canal vertebral
e emite pares de raízes nervosas que saem em cada nível vertebral (Figura 10-3). As raízes ficam
próximas aos discos intervertebrais e à parte lateral das vértebras, tornando as raízes nervosas
suscetíveis a lesões quando ocorre trauma nessas áreas (Figura 10-4). As raízes nervosas transportam
sinais sensoriais do corpo para a medula espinhal e depois para o cérebro.
Anterior
Aracnóide
Pia mater Material duro
Corpo Vertebral
Simpático
corpo
gânglio
Espinhoso
processo
Raiz ventral
Transversal Raiz dorsal

Vertebral Espinhal
processo
forame cordão gânglio
UMA
Espaço epidural
B
Figura 10-2a Vértebra vista de cima. A medula espinhal
passa pelo forame vertebral. Figura 10-2b Vértebra com a medula espinhal no lugar.
A medula espinhal
Medula espinhal
Tronco simpático
Gânglio espinhal Raiz posterior
Raiz anterior
Espinhal Pia mater
cordão
Aracnóide
Espinhoso
Material duro processo de
vértebra
Nervos espinhais
Corpo da vértebra
Disco intervertebral
Simpático
gânglio
Transversal
processo de
vértebra
Ciático
nervo
Figura 10-4 Relação da medula espinhal com as vértebras. Observe como as

raízes nervosas saem entre as vértebras.
Figura 10-3 A medula espinhal é uma continuação
do sistema nervoso central fora do crânio.
As raízes também carregam sinais do cérebro para músculos específicos, fazendo com que eles se movam.
Esses sinais passam de um lado para o outro rapidamente, e alguns são fortes o suficiente para causar
ações por conta própria, chamados reflexos. Este sistema reflexo pode ser demonstrado tocando o tendão
patelar abaixo do joelho, fazendo com que a parte inferior da perna estremeça. Se você acidentalmente
colocar o dedo em um queimador quente, seu sistema reflexo fará com que sua mão se mova antes mesmo
de seu cérebro receber a mensagem de aviso.
A integridade da função da medula espinhal é testada por funções motoras, sensoriais e reflexas.
O nível de perda sensorial é mais preciso para prever o nível de lesão da medula espinhal.
A força muscular é outra função de fácil avaliação no paciente consciente.
Os reflexos são úteis para distinguir lesões medulares completas de parciais, mas é melhor deixar para
avaliação hospitalar. A medula espinhal também é um centro integrador do sistema nervoso autônomo, que
auxilia no controle da frequência cardíaca, do tônus dos vasos sanguíneos e do fluxo sanguíneo para a
pele. A lesão desse componente da medula espinhal resulta em choque neurogênico (comumente chamado
de choque espinhal), que será discutido mais adiante.
Lesão vertebral
Uma coluna vertebral saudável normal pode ser severamente estressada e manter sua integridade sem
danos à medula espinhal. No entanto, certos mecanismos de trauma podem superar as propriedades
protetoras, lesando a coluna e a medula espinhal. Os mecanismos mais comuns são hiperextensão,
hiperflexão, compressão e rotação. Menos comumente, o estresse lateral ou a distração ferirão a medula.
Esses mecanismos e suas lesões subsequentes estão ilustrados na Tabela 10-1.
Tabela 10-1: Mecanismos de Lesão Contusa da Coluna Vertebral
Descrição Exemplos
Hiperextensão Enfrente o para-brisa em caso
de colisão de veículo motorizado (MVC)

(movimento posterior excessivo da
cabeça ou pescoço) Idoso caindo no chão
Atacante de futebol
Mergulhar em águas rasas
Hiperflexão Cavaleiro jogado do cavalo ou
motocicleta
(movimento anterior excessivo da cabeça
no peito) Mergulhar em águas rasas
Compressão Mergulhar em águas rasas
(peso da cabeça ou pélvis dirigido para Queda de mais de 10 a 20 pés na

o pescoço ou tronco estacionário) cabeça ou nas pernas
Rotação Rollover MVC
(rotação excessiva do tronco ou cabeça acidente de moto

e pescoço, movendo um lado da
coluna vertebral contra o outro)
Estresse lateral MVC “T-bone”
(força lateral direta na coluna Cair
coluna, normalmente cortando um

nível de cordão de outro)
Distração Pendurado
(alongamento excessivo da coluna e Criança usando cinto de ombro

cordão) inadequadamente ao redor do pescoço
Snowmobile ou motocicleta sob corda ou

arame
Mecanismos de lesão contundente da coluna vertebral

A cabeça é uma bola relativamente grande empoleirada no topo do pescoço. O movimento súbito da cabeça
ou do tronco produzirá tensões que podem danificar os componentes ósseos ou do tecido conjuntivo da coluna
vertebral. A lesão da coluna vertebral é semelhante à lesão de qualquer outro osso do corpo. Requer uma
quantidade significativa de força, a menos que haja uma fraqueza ou defeito preexistente no osso. Por esse
motivo, os idosos e aqueles com artrite grave correm maior risco de lesões na coluna.
Como em outras lesões ósseas, a dor é o sintoma mais comum de lesão contusa da coluna vertebral, mas
pode passar despercebida pelo paciente, especialmente se o paciente tiver outras lesões muito dolorosas. No
local de uma lesão óssea, pode ocorrer espasmo muscular local. A lesão de raízes nervosas individuais pode
resultar de lesão óssea da coluna vertebral, resultando em dor localizada, paralisia ou perda sensorial.
Portanto, os sinais que indicam lesão na coluna incluem dor nas costas, sensibilidade ao longo da coluna
vertebral, dor com movimento das costas, deformidade óbvia ou feridas nas costas, paralisia, fraqueza ou
parestesia: sensação anormal; um parestesia
“formigamento” ou “ardência” (sensação de formigamento ou queimação na pele).
sensação.
Felizmente, a lesão da coluna vertebral pode ocorrer sem ferir a medula espinhal. Na região da coluna cervical
é muito mais comum haver lesão medular associada a lesão de coluna, sendo que quase 40% das lesões de
coluna também apresentam lesão medular. O inverso também é possível, pois lesões na medula podem
ocorrer na ausência de danos óbvios na coluna vertebral. Isso é particularmente verdadeiro em crianças e é
referido como lesão medular sem anormalidade radiográfica (SCIWORA).
Fisiopatologia da lesão medular

lesão medular primária: A lesão da medula espinhal resulta em uma função de condução de sinal defeituosa, apresentando-se como
lesão na medula espinhal que ocorre no perda da função motora e reflexos, perda ou alteração na sensação ou choque neurogênico.
momento do próprio trauma. A delicada estrutura dos tratos nervosos da medula espinhal a torna muito sensível a qualquer tipo de trauma.
Esta lesão resulta do corte, laceração ou

O que é chamado de lesão medular primária ocorre no momento do próprio trauma. A lesão primária da
medula espinhal resulta do corte, laceração ou esmagamento do cordão ou da interrupção do suprimento de
esmagamento do cordão umbilical ou da
sangue. O dano geralmente é irreversível, apesar do melhor atendimento ao trauma. A lesão medular
interrupção do fornecimento de sangue.
secundária ocorre por má perfusão, hipoxemia generalizada, lesão dos vasos sanguíneos, inchaço,
compressão da medula por hemorragia circundante ou lesão da medula devido ao movimento de uma coluna
lesão medular secundária:
vertebral instável. Os esforços de emergência são direcionados à prevenção de lesão medular secundária por
lesão na medula espinhal que ocorre por
meio da atenção aos ABCs, medicamentos e embalagem cuidadosa do paciente.
hipotensão, hipóxia generalizada, lesão nos
vasos sanguíneos, inchaço, compressão da
medula por hemorragia circundante ou lesão
Choque Neurogênico
na medula devido ao movimento de uma
A lesão da medula espinhal cervical ou torácica pode produzir choque como resultado de uma hipovolemia
coluna vertebral danificada e instável.
relativa (ver Capítulo 4). O choque neurogênico resulta do mau funcionamento do sistema nervoso autônomo
na regulação do tônus dos vasos sanguíneos e do débito cardíaco. Classicamente, o choque neurogênico
resulta em hipotensão, com cor e temperatura da pele normais e frequência cardíaca inadequadamente lenta,
em contraste com a taquicardia normalmente observada no choque hipovolêmico.
No paciente saudável, a pressão arterial é mantida pela liberação controlada de ecolaminas de gato (epinefrina
e norepinefrina) das glândulas adrenais, bem como sinais dos nervos autônomos que inervam as artérias.
Sensores nas artérias aórtica e carótida monitoram a pressão arterial. As catecolaminas causam constrição
dos vasos sanguíneos, aumentam a frequência cardíaca, aumentam a força das contrações cardíacas e
PÉROLAS
estimulam as glândulas sudoríparas. O cérebro e a medula espinhal sinalizam às glândulas supra-renais para
Choque de alto espaço
liberar catecolaminas para manter a pressão arterial na faixa normal. No choque hemorrágico puro, esses
A lesão da medula espinhal pode
sensores detectam o estado hipovolêmico e compensam contraindo os vasos sanguíneos e acelerando a
produzir choque de alto espaço,
frequência cardíaca. Os altos níveis de catecolaminas causam pele pálida, taquicardia e sudorese.
com o paciente apresentando
hipotensão, cor e temperatura da pele
normais e uma frequência cardíaca
inadequadamente lenta. O mecanismo de choque da lesão da medula espinhal é exatamente o oposto. Não há perda significativa de
sangue, mas a lesão na medula espinhal destrói a capacidade do cérebro
para regular a liberação de catecolaminas das glândulas supra-renais (nenhuma mensagem chega às
supra-renais), de modo que nenhuma catecolamina seja liberada. Além disso, os sinais diretos para as
artérias são perdidos. Quando os níveis de catecolaminas caem, os vasos sanguíneos se dilatam,
diminuindo a resistência vascular periférica. Os vasos venosos também se dilatam, resultando em um
retorno venoso reduzido. Essa queda na pré-carga do coração faz com que a pressão sanguínea caia.
O cérebro não pode corrigir isso porque não pode levar a mensagem para as glândulas supra-renais.
O paciente com choque neurogênico não pode apresentar sinais de pele pálida, taquicardia e sudorese
porque a lesão medular impede a liberação de catecolaminas. A lesão intra-abdominal é difícil de
avaliar porque o paciente com choque neurogênico geralmente tem uma lesão medular acima do nível
do abdome, de modo que não há sensação no abdome. O paciente politraumatizado pode ter choque
neurogênico e choque hemorrágico. O choque neurogênico é um diagnóstico de exclusão, após todas
as outras causas potenciais de choque terem sido descartadas.
O tratamento do choque neurogênico, no campo, é focado na ressuscitação volêmica para manter a

perfusão e prevenir lesão secundária ao sistema nervoso. Como a hemorragia concomitante não pode
ser descartada no campo, o uso de agentes vasoativos geralmente não é recomendado, especialmente
antes que a ressuscitação volêmica seja concluída. (Consulte o Capítulo 4.)
Avaliação do Paciente Traumatizado

Avaliação de possível lesão na coluna vertebral
Todos os pacientes com trauma são avaliados da mesma maneira usando o ITLS Primary Survey, do
qual a avaliação da função da medula espinhal faz parte. As pistas para lesão da medula espinhal são
PÉROLAS
fornecidas na Tabela 10-2. Partes do exame neurológico são realizadas durante a Pesquisa Primária
Motor e Sensorial
do ITLS e o restante do exame neurológico é realizado durante a Pesquisa Secundária do ITLS. Isso Função
é feito frequentemente depois que o paciente é carregado na ambulância.
Realize breves verificações motoras e
sensoriais nas extremidades superiores e inferiores

antes e depois de mover qualquer paciente.
Tabela 10-2: Pistas de lesão da medula espinhal reveladas durante a avaliação do paciente
Mecanismo de Lesão
Trauma contuso acima da clavícula
Acidente de mergulho
Acidente de moto ou bicicleta
Cair
Esfaqueamento ou empalamento em qualquer lugar perto da coluna vertebral
Tiro ou lesão por explosão no tronco
Qualquer lesão violenta com forças que possam agir na coluna vertebral ou na medula
Reclamações do Paciente
Dor no pescoço ou nas costas
Dormência ou formigamento
Perda de movimento ou fraqueza
Sinais revelados durante a avaliação
Dor no movimento das costas ou da coluna vertebral
Deformidade óbvia das costas ou da coluna vertebral
Protegendo contra o movimento das costas
Perda de sensação
Músculos fracos ou flácidos
Perda do controle da bexiga ou do intestino
Ereção do pênis (priapismo)
Choque neurogênico
Avaliação Focada da Medula Espinal

Todos os pacientes com trauma inconsciente devem ser tratados como se tivessem lesões na coluna.
Pacientes conscientes e cooperativos podem ser avaliados quanto a possíveis lesões na coluna,
perguntando sobre dor, dormência, sensações incomuns e capacidade de se mover. Pacientes com trauma
que relatam novos sintomas de fraqueza ou dormência nos braços ou pernas devem ser considerados
como tendo lesões na coluna e tratados como tal. O exame do paciente inclui estes elementos:
• Dor. O paciente pode estar ciente da dor em uma área ao redor da coluna e de lesões contusas ou
penetrantes perto da coluna.
• Dormência. Os socorristas devem examinar a área suspeita e relatar quaisquer áreas em que o paciente
não sinta nenhuma sensação ou em que o paciente não sinta o socorrista tocando a área.
• Ternura. Os profissionais de atendimento de emergência devem examinar a área suspeita e relatar

qualquer dor associada ao toque ou movimento da área ao redor da coluna.
• Movimento doloroso. Se o paciente tentar mover a área da lesão potencial, a dor pode aumentar. Em
pacientes com possíveis lesões na coluna, não é necessário que os profissionais de emergência façam
com que o paciente mova a área da coluna.
• Deformidade. A deformidade é rara, embora possa haver uma curvatura ou osso anormal
proeminência.
• Lacerações, buracos ou feridas na pele, como hematomas. Pacientes com lesões na região da coluna
podem ter feridas nas costas ou no abdômen.
• Paralisia. O paciente é incapaz de mover ou segurar uma parte do corpo contra a gravidade.
O paciente que necessita de desencarceramento é uma situação especial. Antes de iniciar o

resgate de emergência: a
desencarceramento, os socorristas devem verificar a função sensorial e motora nas mãos e nos pés e
remoção imediata, sem uso de
documentar os achados posteriormente no relatório escrito. Este exame neurológico pré-extricação não
SMR, de um paciente de uma apenas fornece uma indicação de lesão medular, mas também fornece documentação sobre se houve ou
situação de risco imediato de vida. não perda de função antes da extricação. Infelizmente, existem alguns relatos de pacientes que alegaram
que suas lesões na coluna foram causadas por seus socorristas. Em pacientes que necessitam de resgate
de emergência e em alguns dos pacientes que necessitam de desencarceramento rápido (discutido
desencarceramento rápido: a mais adiante), não haverá tempo suficiente para realizar um exame neurológico pré-extricação.
remoção rápida de um paciente
de uma posição ou situação A Pesquisa Primária do ITLS deve ser eficiente em termos de tempo. Se o paciente consciente pode mover
perigosa usando SMR modificado. os dedos das mãos e dos pés, os nervos motores estão intactos. Qualquer coisa menos do que a sensação
normal (sensação de formigamento ou diminuição) é suspeita de lesão na medula. O paciente inconsciente
pode retirar-se de uma pitada dos dedos das mãos e dos pés. Em caso afirmativo, o paciente demonstrou
nervos motores e sensoriais intactos e, portanto, uma medula intacta. Todos os pacientes com trauma
inconsciente devem ser colocados em SMR. Paralisia flácida e ausência de reflexos ou retraimento, mesmo
PÉROLAS
no paciente inconsciente com traumatismo craniano, sugere fortemente lesão medular. Documente essas
Resgate de Emergência
descobertas importantes. (O exame neurológico é descrito com mais detalhes nos Capítulos 2 e 12.)
O resgate de emergência é
reservado para as situações em
que há ameaça ambiental imediata
(em segundos) à vida da vítima e/
Manejo do Paciente Traumatizado
ou salvador. Os pacientes
devem ser movidos para uma
Minimizando o movimento da coluna
área segura de forma a colocar o Dois tipos de situações requerem modificação do SMR usual. O paciente que está em perigo imediato de
socorrista em menor risco. morte em um ambiente hostil ou em uma posição de risco de vida imediato em uma estrutura ou veículo
pode precisar de resgate de emergência. Um exemplo seria o paciente que está em uma colisão de veículo
A remoção rápida deve ser
considerada para pacientes cujas motorizado e o automóvel está pegando fogo.
condições ou situações médicas Nessa situação, mesmo alguns segundos podem significar a diferença entre a vida e a morte, e os
requerem intervenção rápida (1 ou 2 socorristas têm justificativa para salvar o paciente de qualquer maneira possível. Sempre que essa forma
minutos – mas não segundos) para de resgate for usada, documente o motivo e notifique a equipe do pronto-socorro para onde o paciente é
evitar a morte. transportado.
Alguns exemplos de situações que podem exigir resgate de emergência são quando o dimensionamento
da cena identifica uma condição que pode colocar você ou o paciente imediatamente em perigo, como:
• Incêndio ou perigo imediato de incêndio ou explosão

• Ambiente hostil, tiros ou presença de outras armas
• Perigo de ser levado pela água em movimento rápido
• Estrutura em perigo imediato de colapso
• Continuar a exposição tóxica com risco de vida imediato
A segunda situação que requer modificação do SMR usual é para pacientes cuja Pesquisa Primária ITLS
indica um grau crítico de perigo contínuo que requer uma intervenção dentro de 1 ou 2 minutos. As
indicações para a remoção rápida são as seguintes:
• Obstrução das vias aéreas que não pode ser aliviada por uma manobra modificada de propulsão da mandíbula ou
uma varredura do dedo
• Parada cardíaca ou respiratória

• Lesões no tórax ou nas vias aéreas que requerem ventilação ou ventilação assistida
• Choque profundo ou sangramento que não pode ser controlado
A remoção rápida requer vários socorristas que removem o paciente ao longo do eixo longo do corpo,
usando as mãos para minimizar o movimento da coluna (ver habilidades no Capítulo 11). Quando a técnica
de extricação rápida é usada, o relatório escrito deve ser cuidadosamente revisado para garantir a
documentação apropriada da técnica e sua indicação.
O método de restrição do movimento cervical mais facilmente aplicado e disponível é com as mãos ou
joelhos do socorrista. As mãos devem ser colocadas para estabilizar o pescoço do paciente em
alinhamento neutro ao longo eixo da coluna vertebral (Figura 10-5). “Puxar tração” não é uma opção pré- PÉROLAS
Tração
hospitalar, e o termo tração não é uma descrição apropriada para restrição de movimento da coluna. A
tração geralmente resulta em maior instabilidade de qualquer lesão na coluna vertebral. A abordagem Não aplique tração na cabeça e
correta é a estabilização, sem puxar o pescoço. Ao empacotar o corpo em uma maca (ou encosto), a no pescoço. Manter a estabilização
posição neutra em linha permite mais espaço para a medula espinhal, de modo que é a posição ideal para em linha da cabeça, pescoço e
SMR. coluna.
Os profissionais de atendimento de emergência podem colocar um colar cervical de tamanho apropriado

alinhamento neutro: alinhando o
no paciente enquanto a avaliação das vias aéreas está sendo feita. Os colares de uma ou duas peças não
são dispositivos definitivos para restringir o movimento da coluna cervical, mas devem ser usados apenas paciente de acordo com a posição
como um lembrete de que a SMR é necessária e para evitar movimentos grosseiros do pescoço. As mãos fisiológica da coluna vertebral.
do socorrista podem ser removidas somente quando o paciente (cabeça e corpo) estiver preso ao
dispositivo de transporte com um dispositivo de restrição de movimento da cabeça conectado.
Para o paciente consciente, ter a cabeça e o pescoço em posição de conforto é uma boa diretriz. A
amarração adequada deve prender a cabeça, o tronco e a parte superior das pernas à maca. A amarração
inadequada irá torcer o pescoço contra o corpo se o paciente se mover, rolar, cair ou girar.
Colocar e amarrar um paciente na maca elimina efetivamente a capacidade do paciente de proteger as

vias aéreas. Uma vez que o paciente esteja preso ao dispositivo de transporte, um socorrista deve estar
PÉROLAS
presente e ser capaz de rolar o paciente se o paciente começar a vomitar ou perder as vias aéreas. Esta
Protegendo as Vias Aéreas
regra continua em vigor no departamento de emergência, onde um funcionário do departamento de
emergência deve assumir a responsabilidade pela proteção das vias aéreas. Um paciente em SMR está em
risco de aspiração e outros problemas.
A SMR definitiva ocorre quando o corpo é amarrado firmemente à maca (ou prancha com almofadas,
Você é responsável por verificar e
cobertor ou rolos de toalha), mantendo a cabeça, a coluna cervical, o tronco e a pelve alinhados. Sacos de manter as vias aéreas.
areia não são úteis no campo para esse fim. Quando aplicados adequadamente, tais dispositivos permitem
a retirada da porção frontal do colar cervical e a observação do pescoço, como no paciente com feridas
abertas no pescoço.
UMA
Figura 10-5 Posicionamento neutro da coluna vertebral para bebês, crianças e pacientes adultos. R. Devido às
cabeças grandes das crianças mais novas, pode ser necessário levantar os ombros com acolchoamento. B. Em
crianças maiores, obter posicionamento neutro com ombros e cabeça em superfície plana. C. Com adultos, eleve a
cabeça de uma a duas polegadas.
Alguns pacientes (crianças assustadas e pacientes com estado mental alterado) lutarão tão
violentamente que derrotam qualquer tentativa de eliminar o movimento da coluna.
Pode não haver uma boa solução para isso. A manga Reeves™ (consulte a Figura 10-8A) é um
dispositivo para restringir o movimento da coluna vertebral no paciente adulto combativo. Sempre
documente cuidadosamente as situações em que o paciente se recusa a cooperar com a SMR.
Pacientes idosos cujos pescoços têm uma postura natural de flexão exigirão acolchoamento posterior.
Isso é realizado com a almofada de cabeça em um dispositivo de restrição de movimento cervical ou
a almofada usada quando colocada em uma maca. Como suas cabeças são proporcionalmente
maiores, as crianças geralmente precisam de acolchoamento sob os ombros para evitar a flexão do
pescoço quando em decúbito dorsal.
Restrição do Movimento Espinhal no Paciente Traumatizado

A SMR completa não é indicada em todos os pacientes com trauma. A SMR deve ser aplicada
apropriadamente a um paciente que tenha indicadores de que pode ter sofrido ou está em alto risco
de lesões na coluna ou que não pode ser adequadamente avaliado clinicamente devido a um nível
alterado de consciência. Os profissionais de atendimento de emergência devem aplicar as diretrizes
apropriadas nessas situações (veja a Figura 10-6) e aplicar um colar cervical, se necessário. A SMR
é realizada quando o paciente traumatizado está adequadamente preso ao colchão ou, raramente, a
uma prancha rígida. A SMR pode ser realizada sem que o paciente esteja em uma prancha longa.
A longa prancha rígida é principalmente um dispositivo de extração projetado para mover um paciente
para uma maca de transporte. Manter o paciente na prancha por períodos prolongados pode produzir
desconforto, úlceras de pressão e comprometimento respiratório. Os pacientes devem ser removidos
da prancha longa quando for seguro e prático fazê-lo para minimizar ocorrências negativas.
A imobilização em prancha longa não é indicada em feridas penetrantes do tronco, pescoço ou

cabeça, a menos que haja evidência clínica de lesão na coluna.
Pesquisas apontam que os profissionais de atendimento de emergência não devem aplicar qualquer
tração no pescoço ou permitir que o colar cervical ou dispositivo propositalmente, acidentalmente ou
não estenda o pescoço para cima durante a aplicação, ajuste ou aperto. Isto é particularmente
verdadeiro para pacientes que podem ter lesões muito instáveis na coluna vertebral. Nesses pacientes,
a tração separaria a medula espinhal ou pioraria uma lesão existente.
Em certas situações, uma vez que o paciente é empacotado na maca, a prancha e o paciente podem
ter que ser enrolados para o lado (Figura 10-7) para evitar aspiração. A amarração cuidadosa pode
impedir o movimento lateral da coluna nesta situação, mas o uso da prancha a vácuo é muito superior.
Além disso, pesquisas recentes (Hyldmo et al. 2017) mostram que a SMR pode ser mantida com o
paciente em decúbito lateral.
Pacientes com problemas nas vias aéreas que não são intubados são mais bem transportados de
lado. Isso é especialmente crítico quando há sangramento descontrolado nas vias aéreas ou se
houver trauma maciço na face ou no pescoço. Nessas situações, a gravidade ajuda a drenar os
fluidos das vias aéreas e pode impedir a aspiração se o paciente vomitar. Devido ao perigo de vômito
e aspiração, especialmente em pacientes inconscientes que não são intubados, um profissional de
atendimento de emergência deve permanecer com eles o tempo todo.
O rolo de registro
A técnica log-roll é usada para mover um paciente para uma maca. É comumente usado porque é
fácil de realizar com um número mínimo de socorristas. Até o momento, nenhuma técnica foi
desenvolvida para manter a imobilização completa da coluna vertebral ao mover um paciente para
uma maca. Corretamente executada, a técnica log-roll minimiza o movimento da coluna vertebral de
forma tão segura e eficiente quanto qualquer outra técnica para mover um paciente para uma maca.
Avaliação inicial de lesão medular

Critérios Clínicos
Mecanismo
NEGATIVO POSITIVO
de Lesão
Mecanismos Positivos:
• MVC de alta velocidade
• Quedas > Três Vezes Pacientes
Incerto Altura
• Carga Axial •
Acidentes de Mergulho
• Penetrando Ferimento Dentro ou Próximo
Coluna vertebral
• Lesões esportivas na cabeça ou
Aplicar manual Pescoço • Paciente com Trauma Inconsciente

Estabilização
Até Exame
Completo
DOR NA COLUNA OU TERROR? SIM
NÃO
EXAME MOTOR E SENSORIAL ANORMAL

Paciente Confiável é: •
Calmo • Cooperativo •
Sóbrio • Alerta • Sem
Distração
NORMAL
Lesões
SIM PACIENTE CONFIÁVEL? NÃO
Paciente Não Confiável Tem: •

Reação de Estresse Agudo •
Lesão na Cabeça/Cérebro • Positivo
Negativo Estado Mental Alterado • Lesão vertebral
Lesão vertebral: Intoxicação com
SMR NÃO INDICADO Drogas/Álcool •
Outras Lesões Distrativas
Movimento da coluna
Nota: Se houver alguma dúvida... Restrição
Figura 10-6 Árvore de decisão para restrição de movimento da coluna vertebral. (Reproduzido com permissão de Peter Goth, MD)
Figura 10-7 Paciente na maca virada de lado.
A técnica log-roll move a coluna vertebral como uma única unidade com a cabeça e a pelve. Pode ser
realizado em pacientes deitados em decúbito ventral ou supino. Usando três ou mais socorristas -
controlados pelo socorrista na cabeça do paciente - o paciente (com os braços ao lado do corpo) é
rolado para o lado não lesionado, uma tábua é deslizada por baixo dela e o paciente é rolado de bruços
sobre o quadro. A técnica de log-roll é então concluída quando o tórax, a pelve e a cabeça do paciente
são presos à prancha.
O rolo de tora pode ser modificado para pacientes com feridas dolorosas no braço, perna e peito que
precisam ser roladas para o lado não lesionado. O lado para o qual você vira o paciente durante o
procedimento de registro não é crítico e pode ser alterado em situações em que você só pode colocar a
maca em um lado do paciente.
A técnica de log-roll é útil para a maioria dos pacientes com trauma, mas para pacientes com fratura
instável da pelve, rolar seu peso sobre a pelve pode agravar a lesão. Se a fratura pélvica parecer
estável, o rolo de tora deve ser realizado com cuidado, virando o paciente para o lado não lesionado (se
puder ser identificado). Pacientes com fraturas pélvicas obviamente instáveis não devem ser rolados em
toras, mas devem ser levantados cuidadosamente em uma prancha por quatro ou mais socorristas
(straddle slide). O straddle slide é outra técnica para levantar o paciente do chão para um dispositivo de
transporte. A maca de colher também pode ser usada para mover pacientes com fraturas pélvicas
instáveis para a tabela.
Dispositivos de restrição de movimento espinhal

Uma ampla variedade de dispositivos que fornecem SMR para pacientes feridos está disponível no
mercado (Figura 10-8). Nenhum dispositivo provou ser superior a todos os outros, e nenhum dispositivo
jamais será produzido que possa ser usado para fornecer SMR para todos os pacientes. Nenhum
dispositivo é melhor do que a tripulação que o usa. O treinamento com as ferramentas disponíveis é o
fator mais crítico na prestação de um bom atendimento ao paciente.
UMA
B
D
C
Figura 10-8 A. Manga Reeves™; B. tala de corpo de Miller; C. dispositivo SMR

E pediátrico; D. Dispositivo de desencarceramento Kendrick; E. tabela curta.
Complicações da restrição do movimento

espinhal
Existem complicações de amarrar um paciente a uma prancha. O paciente se
.
sentirá desconfortável e muitas vezes se queixará de dor na cabeça e na região

lombar, que está diretamente relacionada ao fato de estar amarrado à prancha
rígida. A cabeça e as vias aéreas estão em posição fixa, o que pode causar
comprometimento das vias aéreas e aspiração se o paciente vomitar. Pacientes
obesos e aqueles com insuficiência cardíaca congestiva podem sofrer hipóxia com
risco de vida. Em uma placa rígida, há uma pressão irregular na pele que pode
resultar em úlceras de pressão. Levantar o paciente e a prancha pode causar
ferimentos ao pessoal de resgate.
A SMR deve ser aplicada adequadamente àqueles que provavelmente se
beneficiarão e deve ser evitada se não for necessária.
Intervenção nas vias aéreas

Quando o socorrista realiza SMR de qualquer maneira, o paciente perde parte de
sua capacidade de manter as vias aéreas. Como mencionado anteriormente, o
socorrista deve assumir essa responsabilidade até que o paciente tenha uma via
aérea controlada ou tenha a coluna vertebral liberada no pronto-socorro e seja
liberado do equipamento de restrição de movimento (Figura 10-9). Isso é Figura 10-9 Aspiração da via aérea enquanto segura em uma prancha.
particularmente crítico em crianças, que têm maior potencial de vômito e aspiração

após uma lesão traumática.
A manipulação das vias aéreas no paciente traumatizado requer uma aplicação cuidadosa. Pesquisas atuais
indicam que qualquer intervenção nas vias aéreas causará algum movimento da coluna vertebral, mas é provável
que o movimento não piore nenhuma lesão presente. Obter e controlar uma via aérea é claramente uma prioridade
em comparação com o pequeno risco de lesão na coluna.
A estabilização manual em linha é a maneira mais eficaz de minimizar esse movimento.
As intubações nasotraqueais e orotraqueais ou uma cricotirotomia induzem algum movimento ósseo. O

Levantamento Primário do ITLS deve incluir a estabilização manual seguida pelo uso do método de controle das
vias aéreas que você tem mais habilidade em realizar. Ao pesar os riscos e benefícios de cada procedimento de
via aérea, lembre-se de que o risco de morrer com uma via aérea descontrolada é maior do que o risco de induzir
danos na medula espinhal usando uma abordagem cuidadosa da intubação.
Situações Especiais de Restrição do Movimento da Coluna Vertebral

Os socorristas devem estabilizar a coluna vertebral de todos os pacientes que sofreram grandes traumas.
Em alguns pacientes (veja as seções a seguir), as técnicas tradicionais devem ser modificadas para fornecer SMR
segura e eficaz.
Resgates em Espaço Fechado

Resgates em espaço fechado são realizados de maneira apropriada para a condição clínica do paciente. As únicas
regras gerais que podem ser aplicadas a esses resgates são a prevenção de movimentos volumosos da coluna
vertebral e a movimentação dos pacientes em linha com o longo eixo do corpo (Figura 10-10). A segurança do
socorrista é de primordial importância em todos os resgates em espaço fechado.
Asfixia, gases tóxicos e colapso de estrutura são perigos de resgate em espaço fechado e podem exigir o uso de
resgate de emergência. Os socorristas nunca devem entrar em um espaço fechado a menos que estejam
devidamente treinados, equipados (bolsa de ar, linha de segurança e assim por diante) e seguros da segurança da cena.
Emergências hídricas
Resgates de água são realizados movendo o paciente em linha, evitando assim o movimento da coluna vertebral.
Quando os socorristas estão em uma posição estável para realizar SMR, a prancha é flutuada sob o paciente e o
paciente é então seguro e removido da água (Scan 10-1). A segurança dos socorristas e dos pacientes é primordial
Figura 10-10 Paciente preso em
desabamento de trincheira sendo levantado
ao longo do eixo longo do corpo. (Cortesia
importância. Os socorristas não devem tentar resgatar vítimas em situações perigosas, como águas
profundas ou rápidas, sem treinamento ou equipamento adequado.
Pacientes de bruços, sentados e em pé

Pacientes de bruços, sentados e em pé são estabilizados de forma a minimizar o movimento da
coluna vertebral, terminando com o paciente na posição supina convencional. (Veja o Capítulo 11
para técnicas.)
• Os pacientes de bruços são rolados em uma prancha, com coordenação cuidadosa entre os
profissionais de atendimento de emergência que o executam, ou movidos usando uma maca tipo concha.
• Pacientes sentados podem ser estabilizados usando pranchas curtas se tiverem indicação para
SMR. Usadas adequadamente, as costas curtas podem fornecer estabilização inicial da coluna
cervical e torácica e podem ser usadas para transferir o paciente para a maca de transporte.
• Os pacientes em pé não precisam ser colocados em um

prancha rígida, especialmente se eles são ambulatórios no
local. Se um paciente em pé tiver uma indicação para SMR,
ele pode ser ajudado a sentar na maca da ambulância
enquanto mantém o SMR manual.
Pacientes pediátricos
É melhor fornecer SMR inicial do paciente pediátrico com as
mãos do socorrista e, em seguida, usar almofadas ou rolos de
toalha para ajudar a prender a criança em uma prancha ou
dispositivo apropriado. Alguns especialistas em trauma
pediátrico sugerem acolchoamento sob as costas e ombros na
prancha em uma criança com idade inferior a 3 anos. (Veja as
Figuras 10-5 e 10-11.) Essas crianças normalmente têm uma
cabeça relativamente grande que flexiona o pescoço quando
colocadas em uma prancha reta. O acolchoamento sob as
Figura 10-11 A maioria das crianças precisa de acolchoamento sob as costas e ombros costas e ombros impedirá essa flexão e também deixará a
para manter a coluna cervical em uma posição neutra. (Foto cortesia de Bob Page, NREMT-P) criança mais confortável.
SCAN 10-1 Resgate Aquático
1 Tala cabeça e pescoço com 2 Rolar o paciente.

braços.
3 Assegurar as vias aéreas e a respiração.
• Paciente não respirando: Comece a respiração de resgate usando uma máscara

de bolso e resgate da água o mais rápido possível.
• Respiração do paciente: Deslize

encosto sob o paciente.
4 Aplique um colar de
desencarceramento rígido.
6 Retire o paciente da
água.
5 Float board à
beira da piscina.
Anteriormente, acreditava-se que crianças que estivessem

envolvidas em uma colisão de veículo motorizado enquanto
estivessem presas em uma cadeira de segurança infantil,

mas sem ferimentos aparentes, pudessem ser embaladas
na cadeira de segurança para transporte para o hospital. A
orientação recentemente divulgada da Associação Nacional
de Funcionários Estaduais de Emergência Médica
(NASEMSO) afirma que os pacientes transportados em

uma ambulância devem ser protegidos por um sistema de
contenção apropriado para a idade e o tamanho que esteja

devidamente preso à ambulância ou maca da ambulância.
Se houver uma consideração de lesões na coluna, o que
seria muito raro, os socorristas podem usar rolos de toalha

ou cobertor para prender a criança em um assento de
segurança fornecido pelo EMS que esteja devidamente
preso à ambulância ou maca da ambulância (Figura 10-12) .
Quando a criança estiver em um assento de carro
Figura 10-12 Bebê preso no assento do carro. (Foto cortesia de Andrey Kekyalyaynen/Alamy) danificado ou em um assento de retenção para crianças
embutido que não possa ser removido, a criança deve ser
removida para SMR. As crianças em tais situações terão que ser cuidadosamente retiradas para um dispositivo
SMR pediátrico usando estabilização manual. Para a criança que está com medo e lutando, pode não haver uma
PÉROLAS boa maneira de obter SMR. A segurança cuidadosa, a presença de um familiar reconfortante e o gerenciamento
Assentos de carro
gentil ajudarão a evitar mais complicações e mais dificuldades.
As crianças devem ser transportadas
na ambulância usando um sistema de
retenção apropriado para a idade e Pacientes idosos
tamanho, devidamente preso ao berço
ou maca da ambulância. Pacientes idosos requerem flexibilidade nas técnicas de embalagem. Muitos pacientes idosos apresentam
alterações artríticas na coluna e pele fina e frágil. Esses pacientes ficarão muito desconfortáveis quando colocados
Se a criança estiver ilesa e não houver
em decúbito dorsal. Algumas espinhas artríticas são tão rígidas que o paciente não pode ser deitado reto na maca,
outro sistema de retenção adequado
e alguns pacientes mais velhos têm flexão rígida do pescoço que resultará em um grande espaço entre a cabeça e
disponível, a cadeirinha infantil pode
a maca.
ser usada, desde que não esteja
danificada e devidamente presa na Você pode fazer uso de toalhas, cobertores e travesseiros para acolchoar esses pacientes e evitar movimento e
ambulância. desconforto na maca (Figura 10-13). Esta é uma situação em que a prancha a vácuo (que se adapta ao formato do
Consulte as diretrizes e protocolos paciente) funciona muito bem.
locais para obter orientação definitiva.
Pacientes em equipamentos de proteção

Capacetes grandes usados em esportes e ciclismo devem ser removidos em algum
momento para permitir uma avaliação e cuidados completos. Os capacetes usados
em diferentes esportes apresentam diferentes problemas de manejo para os
socorristas. Capacetes de futebol e hóquei no gelo são personalizados para o
indivíduo. A menos que existam circunstâncias especiais, como desconforto
respiratório associado à incapacidade de acessar as vias aéreas, o capacete pode
não precisar ser removido no ambiente pré-hospitalar.
O design do capacete esportivo geralmente permite fácil acesso às vias aéreas

uma vez que o protetor facial é removido. A melhor maneira de remover um protetor
facial é com uma chave de fenda. (Uma chave de fenda sem fio é melhor.)
Um deve estar em cada veículo de resposta. No entanto, algumas vezes a fenda
do parafuso se desprende e a proteção facial terá que ser cortada. Existem
dispositivos comerciais que podem fazer isso, mas custam 10 a 20 vezes mais do
Figura 10-13 Acolchoamentos adicionais, como cobertores enrolados ou
que tesouras de poda de bigorna simples.
toalhas atrás da cabeça, podem ser necessários para manter a cabeça em As tesouras de poda bigorna são igualmente satisfatórias para remover um protetor
uma posição neutra e alinhada. facial (Figura 10-14).
UMA B
Figura 10-14a A proteção facial de um capacete de futebol pode ser Figura 10-14b Tesouras de poda bigorna (esquerda) ou um extrator de
removida com uma chave de fenda ou tesoura de poda. (Foto cortesia de máscara facial (direita) podem ser usados para remover um protetor facial de
Jeff Hinshaw, MS, PA-C, NREMT-P) capacete de futebol. (Foto cortesia de Jeff Hinshaw, MS, PA-C, NREMT-P)
O atleta que usa ombreiras de futebol geralmente fica com o pescoço em posição neutra quando está na maca ou na
tabela com o capacete colocado. Se o capacete for removido, o acolchoamento deve ser inserido sob a cabeça para
evitar que o pescoço se estenda (Figura 10-15). Após a chegada ao pronto-socorro, a coluna cervical pode ser
radiografada com o capacete colocado. Uma vez que a coluna é avaliada, o capacete pode ser removido estabilizando
a cabeça e o pescoço, removendo as almofadas das bochechas, liberando o sistema de insuflação de ar e, em seguida,
deslizando o capacete da maneira usual.
Para prestadores de serviços pré-hospitalares, a remoção de um capacete esportivo em campo é melhor realizada em
coordenação com o treinador esportivo e deve ser considerada em certas situações de atendimento ao paciente. As
quatro principais razões para considerar a remoção do capacete atlético de campo são:
• A máscara facial não pode ser removida em tempo hábil.

• As vias aéreas não podem ser controladas devido ao design do capacete e da cinta de queixo.
• As tiras do capacete e do queixo não seguram a cabeça com segurança.
• Capacete impede estabilização para transporte em posição adequada.
UMA B
Figura 10-15 A. Pacientes com ombreiras e capacetes geralmente são mais bem imobilizados com o capacete colocado.
A coluna é mantida em uma posição neutra com um mínimo de movimento. (Foto cortesia de Bob Page, NREMT-P) B.
Pacientes com ombreiras devem ter acolchoamento sob a cabeça para manter uma posição neutra se o capacete for
removido.
Figura 10-16 Capacetes integrais obstruem o acesso às vias aéreas do paciente.

Observe que o capacete flexiona o pescoço em um paciente que não está usando ombreiras.
(Foto cortesia de Bob Page, NREMT-P)
Ao remover um capacete esportivo, é imperativo cortar a tira do queixo e não tentar desabotoar ou desafivelar o
dispositivo.
A remoção da almofada de ombro do futebol está frequentemente ligada à remoção do capacete no cenário esportivo.
Isso não apenas é feito rotineiramente com a remoção do capacete, mas também é feito quando se depara com a
incapacidade de manter o alinhamento neutro da coluna cervical (geralmente devido a ombreiras mal ajustadas),
quando você não consegue prender o atleta na maca ou na coluna. prancha e quando precisar de acesso ao tórax
para esforços de ressuscitação. A maioria das ombreiras pode ser removida cortando as tiras axilares e os
cadarços na frente do aparelho, abrindo o aparelho do núcleo para fora (como uma concha) e deslizando o
aparelho para fora do atleta.
Em contraste, os capacetes para motociclistas geralmente são removidos no ambiente pré-hospitalar. A técnica
de remoção é modificada para acomodar os diferentes designs. Capacetes de motocicleta são geralmente
projetados com uma proteção facial contínua e sólida que limita o acesso às vias aéreas.
Esses capacetes não são projetados sob medida e são frequentemente mal ajustados ao paciente.
Seu tamanho grande geralmente produzirá flexão significativa do pescoço se deixado no lugar quando o paciente
estiver posicionado em uma maca ou maca de ambulância (Figura 10-16). O capacete da motocicleta pode
dificultar a estabilização do pescoço em uma posição neutra, obstruir o acesso às vias aéreas e ocultar lesões na
cabeça ou no pescoço. Deve ser removido no ambiente pré-hospitalar, utilizando as técnicas descritas no Capítulo
11.
Pacientes muito grandes ou obesos

Pacientes muito grandes ou obesos, também conhecidos como pacientes bariátricos, podem não caber
adequadamente no equipamento padrão. Muitas agências modificaram macas para acomodar esses pacientes.
Os socorristas podem ter que improvisar dispositivos SMR, como rolos de toalha ou cobertores para realizar SMR.
Qualquer paciente grande imobilizado deve ter a cabeça da maca elevada (posição semi-Fowler) para ajudar a
prevenir o comprometimento respiratório. Pacientes maiores que não apresentam lesões na coluna devem ser
transportados em posição ereta, que normalmente é a posição de conforto. Em climas frios, os pacientes com
roupas quentes volumosas precisarão ser bem protegidos para evitar movimentos excessivos.
Pacientes com feridas no pescoço

Pacientes com feridas penetrantes e desfigurantes do pescoço ou face inferior devem ser
observados continuamente. Os colares cervicais não devem ser usados porque impedirão
o exame contínuo do local da ferida e podem comprometer as vias aéreas em feridas com
hematomas em expansão ou ar subcutâneo. Se a mandíbula estiver fraturada, o colar
pode novamente comprometer as vias aéreas. Portanto, para pacientes com tais lesões,
pode ser aconselhável evitar colares e usar dispositivos de estabilização manual e
almofada de cabeça ou rolos de cobertor para restrição de movimento cervical.
Você está no local de um acidente de dois veículos perda de consciência. O exame primário mostra
ção envolvendo um carro e um pequeno caminhão vias aéreas intactas, sem evidência de trauma
que capotou. Você é solicitado a verificar torácico ou abdominal. A pesquisa secundária
o motorista do caminhão-tanque tombado, que se mostra uma contusão no topo da cabeça. Ela tem
desvencilhou do caminhão e está sensibilidade à palpação da porção média da coluna
de pé, conversando com um policial. cervical. Sem déficits neurológicos focais, exceto
por formigamento em ambos os braços e fraqueza
Todos os prestadores de cuidados de emergência
de seus punhos em comparação com a força dos
vestiram equipamentos de proteção individual. O
membros inferiores. Os sinais vitais são pulso, 75;
corpo de bombeiros informou que todos os perigos
pressão arterial, 166/96; e respirações, 14. Suas
estão controlados. Você se aproxima do motorista
pupilas são iguais e reativas.
do caminhão pela frente e pede que ele não
mover a cabeça. Você nota que ele é ambula
tory e diz que está bem. Ele diz que seu pescoço Dado o mecanismo da lesão e os achados do
está duro. Como ele está falando, respondendo a exame, esta paciente corre o risco de uma lesão
perguntas e andando, você conclui que sua pesquisa significativa na coluna e você e seu parceiro decidem
primária está intacta. Ele não tem dor à palpação da colocá-la em SMR. Um colar cervical de tamanho
coluna cervical ou dos músculos paravertebrais e correto é aplicado e, com a ajuda do corpo de
está movendo o pescoço sem problemas antes de bombeiros, ela é colocada em uma prancha longa
você chegar até ele para iniciar sua avaliação. para ser retirada do veículo e na maca da
ambulância. Uma vez no ambu
Nesse ponto, você conclui que ele não precisa de
restrição de movimento da coluna e começa sua lance, dada a distância até o centro de trauma,
avaliação secundária, que é notável apenas para decide-se retirá-la da prancha longa e prendê-la à
algumas escoriações. Nesse momento, o motorista maca da ambulância. Durante a execução do rolo
afirma que não deseja ir ao hospital e você começa de tora (conforme descrito no Capítulo 11), o
a discutir com ele a recusa do atendimento. restante de sua coluna é palpado e nenhuma
sensibilidade é notada. Ela é colocada em uma
cânula nasal. Reavaliação a caminho
Seu parceiro, que estava avaliando a paciente no
banco do passageiro da frente do carro, agora pede
permanece inalterado.
sua ajuda. Ela tem um pára-brisa danificado na
frente dela. Seu parceiro a colocou no SMR manual. Posteriormente, a avaliação no centro de trauma
mostrou contusão da medula espinhal na ressonância
Ela relata algum formigamento em seus braços. Ela magnética, mas sem fraturas da coluna vertebral.
fala frases completas e nega falta de ar ou dor no Ela se recuperou de sua lesão sem intercorrências.
peito. Nenhum relatado
Resumo
A lesão da medula espinhal é uma consequência devastadora do trauma. Danos instáveis ou
incompletos à coluna ou medula espinhal não são completamente previsíveis. Portanto,
pacientes com trauma que estão inconscientes ou que tenham qualquer mecanismo perigoso
de lesão que afete a cabeça, pescoço ou tronco devem ter SMR. Pacientes menos gravemente
feridos e cooperativos podem ser embalados e transportados com dispositivos menos restritivos,
como um colar cervical. Situações especiais de trauma podem exigir técnicas especiais de
SMR. Uma vez que o SMR é realizado, o paciente perde alguma capacidade de controlar suas
vias aéreas, portanto, os provedores de EMS devem estar sempre preparados para intervir caso
a via aérea seja comprometida. Acima de tudo, o prestador de cuidados de emergência deve
entender que o SMR não é apenas a aplicação de uma prancha longa, mas uma série de etapas
para atender às necessidades do paciente com intervenções apropriadas.
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11
Gestão da Coluna
Habilidades

Darby L. Copeland, EdD, RN, NRP
Medidas para restringir o movimento Imobilização da coluna na prática

coluna Habilidades de gerenciamento da coluna
Habilidades para Traumas da Coluna Vertebral Habilidades práticas no cuidado de pessoas com lesão medular
Tratamento de lesões na coluna

Competências Práticas na Gestão de Traumatismos
Vértebra-medular
Habilidades de Gerenciamento de Traumas na Coluna Tratamento de lesões na coluna
Lesão da Coluna Vertebral - Habilidades Práticas
Objetivos
Aplicação de colar cervical 1. Liste os objetivos e princípios da restrição do movimento da coluna vertebral
Aplicativo de dispositivo de desencarceramento Kendrick (SMR).
Desembaraço rápido 2. Descreva as indicações para aplicar o SMR.
3. Explique quando realizar um resgate de emergência e um

Colocando e removendo o paciente da maca
extricação rápida.
4. Realize SMR em um paciente em decúbito dorsal e sentado.

Rolagem de toras das posições supina e prona
5. Transfira o paciente para a maca da ambulância usando uma prancha
longa ou maca tipo concha.

Uso de maca de colher
6. Prenda adequadamente o paciente em uma maca ou maca.
Remoção do capacete
7. Estabilize a cabeça e o pescoço de um paciente quando uma posição neutra
Capacete esportivo
ção não pode ser alcançada com segurança.
Capacete de motocicleta
8. Faça uma extração rápida.
9. Explique quando os capacetes devem e não devem ser removidos de
pacientes feridos.
10. Remova corretamente o capacete da motocicleta.

230 CAPÍTULO 11 Habilidades de Gerenciamento da Coluna
Componentes Essenciais da Restrição do Movimento

da Coluna Vertebral
Todos os pacientes com trauma são avaliados da mesma maneira, usando o ITLS Primary Survey, que
inclui uma breve avaliação neurológica. Tradicionalmente, o atendimento pré-hospitalar de pacientes
traumatizados tem equiparado o fornecimento de restrição de movimento da coluna vertebral (SMR)
com o uso de uma prancha longa. Estudos sugerem que nem todos os pacientes com trauma requerem
SMR e que nem todos os pacientes precisam ser amarrados em uma prancha rígida.
Além disso, as posições publicadas do American College of Emergency Physicians, da National
Association of EMS Physicians (NAEMSP) e do American College of Surgeons (ACS) concordam que
o benefício da imobilização de prancha longa não é amplamente comprovado e sua utilização durante
o transporte deve ser criterioso para que os benefícios potenciais superem os riscos. Além disso, o
grupo de consenso da Faculty of Prehospital Care of the Royal College of Surgeons of Edinburgh
(Reino Unido) também publicou declarações de consenso relacionadas à SMR que estão alinhadas
com as posições acima mencionadas.
Dado que a prancha é principalmente um dispositivo de transferência, não um dispositivo de transporte,
os pacientes que são colocados em uma prancha ou outro dispositivo rígido devem ser removidos o
mais rápido possível. Quando a tabela é usada como parte de um procedimento SMR, ela, juntamente
com outros componentes, serve para restringir o movimento do corpo. Os componentes essenciais
adicionais necessários para executar o sistema SMR completo são os seguintes:
• Colar cervical. Embora os colares cervicais não imobilizem o pescoço, eles fornecem algum suporte
e podem servir para lembrar o paciente de manter o pescoço imóvel. Vários tipos estão disponíveis.
O pessoal deve estar familiarizado com o(s) tipo(s) de colar(es) usado(s) pelo seu sistema.
• Correias. Os sistemas de amarração são usados para prender o corpo do paciente à maca ou à maca
para restringir o movimento da coluna vertebral. As tiras devem ser posicionadas para diminuir o
movimento do paciente de um lado para o outro e de deslizar para cima e para baixo na maca ou
na maca. Vários sistemas diferentes estão disponíveis.
• Dispositivo de restrição de movimento da cabeça. Esses dispositivos são fixados à prancha e são
usados para restringir o movimento da cabeça do paciente após o corpo do paciente ter sido
amarrado à prancha. Quando o dispositivo de restrição de movimento da cabeça for aplicado, o
colar cervical pode ser removido, se necessário. Existem vários tipos diferentes de dispositivos.
Lembre-se de que o paciente é preso à maca por meio do dispositivo de restrição de movimento da
cabeça somente após o restante do paciente estar preso à maca.
• Kit de gerenciamento de vias aéreas. Quando você amarra o corpo de alguém e se dirige a uma
maca, você deve assumir a responsabilidade por suas vias aéreas. Você deve ter o kit de vias
aéreas imediatamente disponível e deve ter as habilidades para usá-lo. A gestão das vias aéreas é
uma consideração prioritária com SMR. Portanto, habilidades e equipamentos de gerenciamento de
vias aéreas são componentes necessários.
Princípios de SMR
O objetivo da SMR é reduzir ou prevenir lesões secundárias na coluna durante o transporte. A SMR
deve ser aplicada apropriadamente para aqueles pacientes que podem ter sofrido ou estão em alto
risco de lesões na coluna e não podem ser adequadamente avaliados clinicamente quanto à presença
de tais lesões. Quando indicado, a manutenção do alinhamento da coluna vertebral ao mover o paciente
e prendê-lo adequadamente à maca de transporte continua sendo um componente crítico do SMR.
Pacientes cuja coluna cervical foi liberada por um médico ou clínico de prática avançada no
departamento de emergência ou que não atendem aos requisitos de SMR e estão sendo transferidos
entre instalações para cuidados adicionais não precisam ser colocados ou permanecer em uma maca
longa durante a transferência. Se for necessário remover um paciente de uma prancha longa, deve-se
usar o rolo tradicional de toras ou a técnica de levantar e deslizar. A decisão de utilizar um método em
oposição ao outro deve ser tomada com base na situação e com orientação do seu médico local.
Observe que
pesquisas atuais sugerem que a técnica de levantar e deslizar reduz o movimento entre C5 e C6. Execute
estes movimentos da seguinte forma (Scan 11-1):
• Rolo de registro. Um membro da equipe mantém manualmente a coluna cervical enquanto um nos
ombros, um nos quadris e um nas pernas rolam o paciente 90 graus. Uma vez que o paciente está de
lado, a prancha é deslizada para o lado do paciente.
O paciente é então rolado de volta para a posição supina.
• Técnica de elevação e deslizamento (elevação de seis pessoas). Um membro da equipe mantém
manualmente a coluna cervical, enquanto outros membros da equipe se alinham em ambos os lados
da longa prancha traseira nos ombros, quadris e pernas e levantam o paciente 4 polegadas (10 cm).
Enquanto o paciente é levantado, outro membro da equipe desliza a prancha para fora da extremidade
dos pés do paciente. O paciente é então abaixado lentamente para uma posição supina.
• Corrediça de apoio. Um membro da equipe mantém SMR cervical. Dois membros da equipe montam
o paciente, um no peito e outro abaixo da pelve, ambos voltados para a cabeça. Cada membro da
equipe coloca as mãos sob os ombros ou quadris dos lados.
Ao comando do membro da equipe que segura a cabeça, o paciente é levantado cerca de 10 cm e o
último membro da equipe desliza a prancha para cima dos pés sob o paciente. O paciente é então
abaixado na prancha.
SCAN 11-1 Remoção do Paciente da Tabela
11-1-1 Utilize o número apropriado de recursos para garantir a 11-1-2 Faça com que um membro da equipe gerencie a cabeça
segurança do paciente. Trave a maca no lugar e posicione a em uma posição neutra e solte o paciente da maca.
tabela ligeiramente para o lado esquerdo ou direito da maca.
11-1-3 Prepare o encosto removendo as tiras ou prendendo- 11-1-4 Role o paciente da maca para fora da maca.
as sob o encosto. Inspecione a superfície posterior do paciente conforme
necessário durante a transferência para a maca.
(contínuo)
SCAN 11-1 Remoção do Paciente da Tabela (continuação)
UMA B
11-1-5 A. Remova a prancha de baixo do paciente; B. role o paciente de volta para o centro da maca.
UMA B
11-1-6 A. Reposicione o paciente conforme necessário; B. prenda-o na maca.
11-1-7 Quando existem recursos limitados, o uso de uma

maca tipo concha pode ser o método preferido de
transferência do paciente para a maca.
Os princípios do SMR são:
• Deve ser aplicado apenas àqueles pacientes nos quais existem indicadores clínicos ou nos quais não é
possível avaliar a lesão medular e têm um mecanismo de lesão de alto risco (ver a seguir).
• A estabilização da coluna deve ser feita para que o paciente fique na posição anatômica (neutra)
posição. O preenchimento é frequentemente necessário para alcançar esta posição.
• As tiras devem ser colocadas sobre estruturas ósseas estáveis. Evite colocar alças sobre o pescoço, umbigo
e joelhos.
• Os pacientes colocados em SMR estão em risco de problemas nas vias aéreas e devem ser monitorados
sempre por um prestador de cuidados de emergência.
A aplicação dos princípios da SMR ajuda o prestador de atendimento de emergência a se adaptar às diversas
situações em que os pacientes se encontram. Entenda que as precauções de SMR são tomadas para
minimizar o potencial de trauma secundário durante a fase pré-hospitalar de um encontro com o paciente.
Embora a SMR diminua o risco do paciente para tal lesão, estudos demonstraram que o tempo prolongado
em uma prancha rígida pode ser prejudicial ao paciente e pode prejudicar o esforço respiratório, aumentar o
risco de aspiração ou resultar em úlceras de pressão.
Amarrar o paciente a uma maca “por precaução” pode não ser o melhor para o paciente.
Pacientes que necessitam de SMR e são colocados em uma maca de ambulância podem ter a cabeça da
maca levemente elevada para auxiliar nos cuidados respiratórios, desde que o manejo da coluna seja mantido
(Figura 11-1).
Aplicando SMR
Pacientes que requerem SMR
A SMR aplicada apropriadamente deve ser considerada para pacientes que se enquadram nos seguintes
critérios (Figura 11-2):
• Deformidade, dor ou sensibilidade na coluna

• Trauma contuso e nível alterado de consciência (LOC)
• Mecanismo de lesão de alta energia com LOC alterado, incluindo intoxicação
• Queixa neurológica focal
Figura 11-1 A cabeceira da maca da ambulância pode ser elevada para diminuir o esforço respiratório
enquanto mantém a SMR. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
Avaliação inicial de lesão medular

Critérios Clínicos
Mecanismo
NEGATIVO POSITIVO
de Lesão
Mecanismos positivos: •
CVM de alta velocidade •
Quedas > Três vezes o paciente
Incerto Altura •
Carga Axial •
Acidentes de Mergulho •
Penetrando Ferimento Dentro ou Próximo
Coluna vertebral
• Lesões esportivas na cabeça ou
Aplicar manual Pescoço • Paciente com Trauma Inconsciente

Estabilização
Até Exame
Completo
DOR NA COLUNA OU TERROR? SIM
NÃO
EXAME MOTOR E SENSORIAL ANORMAL

Paciente confiável é:
• Calmo •
Cooperativo • Sóbrio
• Alerta • Sem
Distração NORMAL
Lesões
SIM PACIENTE CONFIÁVEL? NÃO
Paciente não confiável tem:

• Reação de Estresse Agudo •
Lesão na Cabeça/Cérebro • Positivo
Negativo Estado Mental Alterado •
Lesão vertebral
Lesão vertebral: Intoxicação com
SMR NÃO INDICADO Drogas/Álcool •
Outras Lesões Distrativas
Movimento da coluna
Nota: Se houver alguma dúvida... Restrição
Figura 11-2 Árvore de decisão para restrição de movimento da coluna. (Reproduzido com permissão de Peter Goth, MD)
Além disso, o SMR deve ser aplicado a pacientes que não podem ser avaliados clinicamente adequadamente
quanto à presença de tais lesões.
Os pacientes que necessitam de SMR devem ter o procedimento concluído antes de serem movidos de qualquer
forma. Em caso de colisão de veículo motorizado, deve-se estabilizar a coluna antes de retirar o paciente dos
destroços. Mais movimento do paciente está envolvido na remoção do que em qualquer outro momento, então
você deve estabilizar cuidadosamente o pescoço e a coluna antes de iniciar a remoção. Se o SMR for indicado,
estabilize a coluna, não a puxe. Exceto em situações que exijam resgate de emergência ou desencarceramento
rápido, sempre tente documentar o pulso, a função motora e a sensação nas extremidades antes e depois de
mover o paciente.
Qualquer paciente que tenha as indicações clínicas para ser colocado em SMR, conforme listado anteriormente,
deve ter um colar cervical de tamanho apropriado para reduzir o movimento da coluna cervical. A varredura 11-2
ilustra a colocação de um colar cervical.
SCAN 11-2 Colocação do Colar Cervical
11-2-1 Estabeleça a estabilização manual segurando a cabeça 11-2-2 O prestador de cuidados de emergência 2 mede o paciente
entre as duas mãos do prestador de cuidados de emergência 1. para identificar um colar semi-rígido de tamanho adequado. Embora
A aplicação do colar cervical semi-rígido é melhor realizada quando o ângulo da mandíbula e o trapézio sejam os pontos anatômicos
o paciente está em decúbito dorsal. Se necessário, o profissional mais comuns para medir o tamanho do colar necessário, os
de atendimento de emergência 1 pode tentar reposicionar a cabeça profissionais devem consultar as instruções de aplicação do
se o paciente não responder e não estiver em uma posição neutra fabricante individual.
na linha média.
11-2-3 O profissional de atendimento de emergência 2 aplica o colar cervical

e o prende no lugar.
SMR com um dispositivo de extração curto

PÉROLAS Um dispositivo de extração curto é usado para pacientes que estão em uma posição que não permite o uso da
A Breve Extricação prancha longa (como em um veículo motorizado). Existem vários dispositivos diferentes deste tipo. Alguns têm
Dispositivo mecanismos de amarração diferentes do explicado aqui. Familiarize-se com seu equipamento antes de empregá-
lo em uma emergência. (Consulte a Varredura 11-3 para obter instruções sobre como aplicar um tipo de
• Ao colocar as tiras ao redor das
dispositivo de extração curto.)
pernas de um paciente do sexo
masculino, tome cuidado para não
comprimir os genitais com as tiras.
Resgate de Emergência e Resgate Rápido
• Não use o dispositivo como Pacientes deixados dentro de veículos após uma colisão são muitas vezes estabilizados em um dispositivo de
uma “alça” para mover o resgate curto e depois transferidos para uma prancha longa. Embora esta tenha sido considerada a maneira
paciente. Mova o paciente e o mais segura de libertar qualquer pessoa com uma possível lesão na coluna, há certas situações em que um
dispositivo como uma unidade. Muitos método mais rápido deve ser usado. Existem vários estudos que analisam o movimento da coluna vertebral ao
dispositivos de extração curtos vêm retirar pacientes de veículos que sugerem que permitir que pacientes capazes de se auto-extrair usando colares
com alças embutidas. Por
cervicais podem experimentar menos movimento da coluna do que se removidos por socorristas (Dixon,
para fins de segurança, estes não O'Halloran e Cummins 2014; Shafer e Naunheim 2009).
devem ser usados sozinhos para mover
um paciente.
Observação: o International Trauma Life Support oferece um curso de 1 dia chamado “Acesso” sobre
• Você pode precisar modificar
desencarceramento básico de veículos motorizados usando ferramentas manuais básicas. Ligue para
suas técnicas de amarração,
888-495-4857 para mais informações (internacional, ligue para 630-495-6442).
dependendo das lesões.
Situações que exigem resgate de emergência

O resgate de emergência é usado apenas em situações em que a vida do paciente está em perigo imediato
devido a riscos ambientais. Em algumas dessas situações, você pode não ter tempo para usar qualquer técnica
além de puxar o paciente para a segurança. Quando possível, a força da tração deve ser ao longo do acesso
longo do corpo (Figura 11-3, p. 238).
Este é um exemplo de “situações desesperadas que exigem medidas desesperadas”. Use o bom senso. Não
sacrifique sua vida em uma situação perigosa. Sempre que você usar este procedimento, deve ser anotado no
relatório escrito, e você deve estar preparado para defender suas ações em uma revisão por seu diretor médico.
SCAN 11-3 Aplicando um dispositivo de extração Kendrick
11-3-1 O dispositivo de extração Ferno Kendrick (KED). 11-3-2 Após a aplicação de um colar cervical, deslize o KED atrás do
(©Fern Corporation) paciente e centralize-o.
SCAN 11-3 Aplicação de um dispositivo de extração Kendrick (continuação)
11-3-3 Alinhe adequadamente o dispositivo e, em seguida, enrole o colete ao 11-3-4 Quando o dispositivo estiver bem encaixado nas axilas, prenda
redor do torso do paciente. as tiras torácicas.
11-3-5 Traga cada tira da perna ao redor da perna ipsilateral (mesmo 11-3-6 Prenda a cabeça do paciente com as tiras de velcro para a cabeça.
lado) e volte para a fivela do mesmo lado. Aperte bem. Aplique acolchoamento conforme necessário para manter uma posição neutra.
11-3-7 Amarre as mãos ou prenda os braços e as mãos ao lado do 11-3-8 Vire o paciente e o dispositivo como uma unidade e abaixe o
paciente com tiras. paciente em uma maca ou maca longa. Afrouxe as tiras das pernas e
deixe as pernas ficarem planas. Finalmente, prenda o paciente e o
dispositivo na maca.
Realize um resgate de emergência se o tamanho da cena identificar uma

condição que possa imediatamente (em segundos) colocar você ou o paciente
em perigo, como (Figura 11-4):
• Incêndio ou perigo imediato de incêndio ou explosão

• Ambiente hostil, tiros ou outras armas
• Perigo de ser levado pela água em movimento rápido
• Estrutura em perigo imediato de colapso
• Exposição tóxica contínua e imediata com risco de vida
Situações que exigem desembaraço rápido

Você deve realizar uma extração rápida (Scan 11-4) se sua Pesquisa Primária
ITLS de um paciente identificar um grau crítico de perigo contínuo que requer
Figura 11-3 Um arrasto de resgate. uma intervenção dentro de 1 a 2 minutos. Em tal situação, você deve agir
imediatamente e rapidamente, mas ainda pode estabilizar o paciente até certo
ponto enquanto o liberta. Exemplos de situações que podem exigir desencarceramento rápido são:
• Obstrução das vias aéreas que você não pode aliviar com uma manobra de mandíbula ou um dedo
varrer
• Parada cardíaca ou respiratória
• Lesões no tórax ou nas vias aéreas que requerem ventilação ou ventilação assistida
• Choque tardio ou sangramento que você não pode controlar
SMR com o Long Backboard

A maneira tradicional de aplicar o SMR a um paciente com suspeita de lesão na coluna é prender o
PÉROLAS paciente da cabeça aos pés em uma prancha longa. A movimentação do paciente para a maca deve ser
A prancha longa realizada de forma cuidadosa e coordenada que o proteja de qualquer lesão adicional usando o rolo de
• A menos que os tempos de tora.
transporte sejam extremamente
curtos, os pacientes devem ser
removidos da maca e presos à
maca da ambulância – as costas
longas são um dispositivo de
transferência, não de transporte.
• Quando você está aplicando
a alça horizontal superior em
torno de uma mulher, coloque
a alça superior acima dos seios
e sob os braços, não sobre os
seios.
• Quando estiver aplicando a tira

horizontal inferior em uma mulher
grávida, coloque-a sobre a pélvis,
não sobre o útero.
• Você pode precisar modificar

suas técnicas de amarração,
dependendo das lesões.
• Fixe bem o paciente
o suficiente para que pouco ou
nenhum movimento da lombada
ocorra se a prancha for virada
de lado. Não faça cintas tão
Figura 11-4 Exemplo de uma situação na qual você pode ter que realizar um resgate de
apertadas que interfiram na
respiração. emergência. (Foto cortesia de Bonnie Meneely, EMT-P)
SCAN 11-4 Extração Rápida
11-4-1 Estabilize o pescoço e faça a avaliação inicial. 11-4-2 Um segundo socorrista fica ao lado da porta aberta do
Aplique um colar de extração semi-rígido. veículo e assume o controle da coluna cervical. Deslize o encosto
longo no assento e ligeiramente sob o paciente. Apoiando
cuidadosamente o pescoço, o tronco e as pernas, os socorristas
viram o paciente.
11-4-3 Estabilize a maca sob a prancha. Comece a abaixar o 11-4-4 As pernas são levantadas e as costas abaixadas até a
paciente sobre a prancha. prancha. Deslize cuidadosamente o paciente em toda a extensão
da prancha traseira. O paciente é imediatamente afastado do
veículo e colocado na ambulância, se disponível. Prenda o paciente
na maca o mais rápido possível.
Consulte a Varredura 11-5 para rolar um paciente em decúbito dorsal em uma prancha longa. Em
contraste, o paciente de bruços geralmente tem a cabeça virada para um lado. Nesse caso, os
prestadores de cuidados de emergência precisarão colocar a cabeça em alinhamento neutro. Isso
pode ser feito de três maneiras:
• Imediatamente antes do rolo de tora, traga a cabeça do paciente para a posição neutra (nariz
baixa).
• Durante o rolo de tora, coloque gradualmente a cabeça do paciente em uma posição neutra.
• Mantenha a cabeça virada na direção em que o corpo está se movendo durante o rolo de tora. Sobre
conclusão do rolo de tora, coloque a cabeça em uma posição neutra.
SCAN 11-5 Rolando um paciente em decúbito dorsal em uma prancha longa
11-5-1 Estabelecer e manter a estabilização manual em linha 11-5-2 Com a prancha longa posicionada ao lado do paciente, os
ao aplicar um colar cervical semi-rígido. socorristas 2, 3 e 4 assumem suas posições ao lado do paciente
oposto à prancha, deixando espaço para rolar o paciente em
direção a eles.
11-5-3 O provedor de atendimento de emergência 1 ou o provedor de 11-5-4 Depois de avaliar a superfície posterior do paciente do
atendimento de emergência 2 podem orientar os outros membros da equipe a occipital aos calcanhares, o socorrista na cintura estende a mão,
rolar o paciente como uma unidade para o lado em direção aos provedores de agarra a prancha e a puxa para a posição contra o paciente. Isso
atendimento de emergência. também pode ser feito por um quinto prestador de cuidados de
emergência. O provedor de atendimento de emergência 1 ou 2
instrui os outros provedores de atendimento de emergência a rolar
o paciente para a maca.
O estado das vias aéreas em um paciente em decúbito ventral é crítico para decisões sobre a ordem em que
um rolo de registro é realizado. Existem três situações clínicas que ditam como proceder. A primeira é para o
paciente que não está respirando ou que está com dificuldade respiratória grave. Eles devem ser rolados
imediatamente para que você possa gerenciar as vias aéreas.
A menos que a prancha já esteja posicionada, você deve rolar o paciente, gerenciar as vias aéreas e, em
seguida, transferir o paciente para a prancha (em uma segunda etapa de rolagem) quando estiver pronto para
o transporte.
SCAN 11-5 Rolando um paciente em decúbito dorsal em uma prancha longa (continuação)
11-5-5 Posicione a linha média do paciente na prancha e prenda 11-5-6 Use um dispositivo de imobilização da cabeça/cervical para
o corpo do paciente à prancha com tiras. Administre as prender a cabeça do paciente à maca depois de prender o corpo e
extremidades e as mãos adequadamente para não permitir as extremidades.
movimentos descontrolados.
11-5-7 Transfira o paciente e a maca como uma unidade para

a maca e prossiga para carregar o paciente na ambulância.
A segunda situação clínica ocorre quando um paciente com sangramento profuso da boca ou nariz não deve
ser virado para a posição supina. Sangramento profuso das vias aéreas superiores em um paciente em
decúbito dorsal é uma garantia de aspiração. Este paciente terá que ter SMR cuidadoso e ser transportado
de bruços ou de lado, permitindo que a gravidade ajude a manter as vias aéreas desobstruídas. A mesa a
vácuo pode ser muito útil nesta situação, pois permite girar o paciente como uma única unidade.
A terceira situação clínica ocorre quando o paciente com vias aéreas e respiração adequadas deve ser rolado
diretamente em uma maca.
Procedimento
Rolar o paciente de bruços com uma via aérea adequada em

uma prancha longa
1. O prestador de cuidados de emergência 1 estabiliza o pescoço. 5. O provedor de atendimento de emergência 2 está posicionado na área do
Ao colocar as mãos na cabeça e no pescoço do paciente, os meio do tórax. O provedor de atendimento de emergência 3 deve estar
polegares do socorrista sempre apontam para o rosto do ao lado da parte superior das pernas do paciente.
paciente (Figura 11-5). 6. O socorrista 2 segura o ombro e o quadril. Normalmente, é
Isso evita que o provedor de atendimento de emergência cruze possível segurar a roupa do paciente (se não estiver muito
os braços quando o paciente for enrolado. folgada) para ajudar no rolo.
Uma avaliação inicial e exame da parte traseira é feito. Em
seguida, um colar de extração semi-rígido deve ser aplicado.
7. O profissional de atendimento de emergência 3 segura o quadril
(segurando o braço próximo no lugar) e a parte inferior das
2. O paciente é colocado com as pernas estendidas normalmente e pernas (mantendo-os juntos).
os braços (palmas para dentro) estendidos ao longo do corpo.
8. Quando todos estiverem prontos, o provedor de atendimento de
O paciente será enrolado em um braço, com esse braço atuando
emergência 1 ou o provedor de atendimento de emergência 2 dá
como uma tala para o corpo.
a ordem de rolar o paciente.
9. Os socorristas 2 e 3 rolam o paciente para longe deles e para o

3. A prancha longa é posicionada ao lado do corpo do paciente na
lado. Os braços do paciente são mantidos travados ao seu
lateral da mão inferior do primeiro socorrista. (Se a mão de
lado para manter um efeito de imobilização. A cabeça, os
baixo do primeiro socorrista estiver do lado direito do paciente,
ombros e a pelve são mantidos alinhados durante o rolamento.
a prancha é colocada no lado direito do paciente.) Se o braço
do paciente ao lado da prancha estiver lesionado, levante-o
cuidadosamente acima da cabeça do paciente para que ele ou 10. A prancha agora está posicionada ao lado do paciente e mantida
ela não rola no braço ferido. em um ângulo de 30 a 45 graus pelo profissional de atendimento
de emergência 4. Se houver apenas três profissionais de
atendimento de emergência, a prancha é colocada no lugar
4. Os socorristas 2 e 3 ajoelham-se ao lado do paciente em frente
pelo profissional de atendimento de emergência 2 ou 3 A placa
ao quadro. é deixada plana neste caso.
11. Quando todos estiverem prontos, o provedor de atendimento de

emergência 1 ou 2 dá a ordem de rolar o paciente para a
maca. Isso é feito mantendo a cabeça, os ombros e a pelve
alinhados.
12. Se o paciente não estiver centralizado na prancha, use um
“movimento Z” para alinhá-los no centro da prancha. Sob o
comando da pessoa que estabiliza o pescoço, os profissionais
movem o paciente para baixo na prancha em direção aos pés.
Em seguida, o paciente é trazido de volta para o topo e o
centro da prancha no segundo movimento. Uma alternativa é
ter o topo da prancha 40 cm mais alto do que a cabeça do
paciente quando você o enrola pela primeira vez na prancha
e, ao puxá-lo para o topo, você pode centralizar o paciente
enquanto apenas puxa o eixo longo (Grayson 2011).
Figura 11-5 Ao estabilizar o pescoço do paciente em

decúbito ventral (ou supino), seus polegares devem sempre
apontar para a face (não para o occipital). Isso evita que você 13. A Pesquisa Primária do ITLS deve agora ser
cruze os braços quando o paciente é rolado. concluído.
Considerações Especiais
O paciente com lesões torácicas ou abdominais deve ser rolado para o
lado não lesionado. Faça isso rapidamente para que a expansão pulmonar
não seja comprometida. No caso de um paciente com lesões nas
extremidades inferiores, posicione o provedor de atendimento de
emergência 2 aos pés do paciente para fornecer suporte em linha à perna
lesionada durante o rolo de tora. Novamente, tente rolar o paciente para
o lado não lesionado. Em geral, o lado para o qual você vira um paciente
durante um rolo de tora não é crítico e pode ser alterado em situações
em que você só pode colocar a maca em um lado do paciente.
Embora a técnica log-roll seja útil para a maioria dos pacientes com
trauma, ela pode agravar uma pelve fraturada. Se a fratura pélvica
parecer estável, o rolo de tora deve ser realizado com cuidado, virando o
paciente para o lado não lesionado, caso seja identificado. Pacientes com
fraturas pélvicas obviamente instáveis não devem ser rolados, mas
devem ser levantados cuidadosamente em uma prancha usando quatro
ou mais profissionais de atendimento de emergência.
A maca de colher é outro dispositivo que pode ajudar a mover o paciente
para a maca quando lesões específicas complicam o rolamento de toras.
Verificou-se que algumas macas tipo concha mais novas proporcionam
estabilização igual ou superior quando comparadas à prancha longa e
podem ser usadas no lugar de uma prancha longa para transferir o Figura 11-6 Um colchão a vácuo.
paciente para a maca.
A digitalização 11-6 descreve a aplicação da maca de colher como um
dispositivo de transferência. Se estiver sendo usado como parte do procedimento SMR, a estabilização
manual da cabeça junto com a aplicação de um colar cervical deve ocorrer antes de iniciar a colocação
na maca da colher.
Outro dispositivo que pode ser usado para SMR é o colchão a vácuo. Mais comumente usados na Europa,
esses dispositivos apresentam menor risco de úlceras de pressão e melhor conforto do paciente (Figura
11-6).
Prender o paciente na maca ou na maca

Ao prender o paciente à maca ou à maca, deve-se usar cintas apropriadas. Deve ser largo o suficiente (2
polegadas ou 5 cm no mínimo) para não apertar. O tronco deve ser fixado primeiro, depois as pernas e,
finalmente, a cabeça. As correias devem cruzar a pelve e o tórax e devem ser ajustadas para evitar que o
paciente deslize se houver mudanças bruscas na velocidade da ambulância. Prenda as pernas em
seguida, certificando-se de que as tiras não cruzem nenhuma fratura. Uma vez que o tronco e as pernas
estão presos à maca da ambulância, a cabeça pode ser presa. Tal como acontece com todos os
equipamentos, deve familiarizar-se com o seu sistema de cintagem antes de o utilizar em situações de
emergência.
Existem vários dispositivos comerciais para imobilização de corpo inteiro que são úteis em situações
especiais e de resgate, incluindo o Ferno Paraguard, a maca Sked, a manga Reeves e a tala de corpo
Miller.
A manga Reeves é uma manga resistente na qual uma tabela padrão deslizará.
Anexado a esta manga estão os seguintes:
• Dispositivo de restrição de movimento da cabeça
• Painéis pesados de nylon revestidos de vinil que passam sobre o tórax e abdômen e são
fixado com tiras do tipo cinto de segurança e conectores de liberação rápida
• Dois painéis de perna de comprimento total para proteger as extremidades inferiores
• Correias para segurar os braços no lugar

• Seis alças para transportar o paciente
• Anéis de metal (força de 2.500 libras) para levantar o paciente por corda
SCAN 11-6 Aplicação da Maca de Colher
11-6-1 A colocação do dispositivo de imobilização da cabeça e da 11-6-2 Separe a maca da colher em duas metades.
cinta de apoio da cabeça ocorre após a fixação do paciente na maca
tipo concha.
11-6-3 Coloque em ambos os lados do paciente, tomando cuidado para 11-6-4 Ajuste a altura das metades da concha para corresponder, garantindo que
não passar a maca da colher diretamente sobre o paciente. a cabeça e os calcanhares fiquem posicionados dentro da área da concha.
11-6-5 Reconecte primeiro a extremidade da cabeça da maca da colher. 11-6-6 Feche cuidadosamente a extremidade do pé da maca da colher
Isso pode exigir o reposicionamento do ombro do paciente. para não prender o tecido posterior do paciente e recoloque.
SCAN 11-6 Aplicação da Maca de Colher (continuação)
11-6-7 Prenda o paciente à maca de colher utilizando um número 11-6-8 Confirmando as extremidades da cabeça e dos pés da colher
apropriado de tiras para garantir a segurança do paciente durante maca estão travados juntos, a transferência do paciente pode
a movimentação. agora ocorrem.
11-6-9 A remoção do paciente da maca de colher é concluída 11-6-10 Uma vez removido, o paciente pode ser preso à maca.
invertendo as etapas de aplicação.
Quando o paciente está na manga de Reeves, eles permanecem imobilizados quando levantados horizontalmente,
verticalmente ou mesmo carregados de lado (como uma mala) (Figura 11-7).
A tala de corpo Miller é uma combinação de encosto, imobilizador de cabeça e imobilizador de corpo. (Veja a
Figura 10-8b no Capítulo 10.) Assim como a manga de Reeves, ela faz um excelente trabalho de SMR com o
mínimo de tempo e esforço. No entanto, eles têm os mesmos problemas para o paciente quando deixados nesses
dispositivos por períodos prolongados.
Considerações Especiais para a Cabeça e Pescoço

Estabilizar a cabeça e o pescoço em uma posição neutra às vezes não pode ser realizado com segurança. Se a
cabeça ou o pescoço forem mantidos em posição angulada e o paciente reclamar de dor ao tentar endireitá-los,
deve-se estabilizá-los na posição encontrada.
O mesmo vale para o paciente inconsciente cujo pescoço é mantido de lado e não se endireita facilmente com
uma tentativa suave. O uso de um dispositivo de restrição de movimento da cabeça comercialmente disponível
que permite a aplicação de colar cervical em outra posição que não a linha média da cabeça pode ser considerado
ou o uso de um rolo de cobertor cuidadosamente colado para estabilizar a cabeça e o pescoço na posição
encontrada é garantido .
PÉROLAS
Equipamento de proteção
• Pacientes que usam capacetes e

ombreiras geralmente podem
ter suas colunas mantidas em um
estado mais neutro
posição central deixando o
capacete no lugar e acolchoando e
prendendo o capacete na maca da
ambulância ou
tabela.
• Pacientes que usam capacetes, mas

sem ombreiras, geralmente podem
manter a coluna em uma posição
mais neutra removendo o capacete.
• Protetores faciais de capacete esportivo

pode ser removido com parafuso
motoristas ou tesouras de poda.
• Capacetes tipo motocicleta de
rosto inteiro devem ser removidos Figura 11-7 Manga Reeves como uma restrição de movimento opcional/
para avaliar e manejar as vias dispositivo de desencarceramento em espaço confinado. Os braços do paciente são
aéreas. colocados dentro dos painéis e tiras.
Gerenciamento de Capacete
O gerenciamento do capacete da motocicleta para um paciente com trauma é mostrado nas varreduras 11-7 e 11-8.
A principal razão para remover o capacete é permitir o manejo das vias aéreas, especialmente naqueles capacetes
projetados com protetores faciais integrais. Na posição supina, o capacete da motocicleta causará flexão do pescoço
e dificultará a SMR.
SCAN 11-7 Removendo um Capacete de Motocicleta
11-7-1 Um profissional de atendimento de emergência aplica a 11-7-2 Um segundo profissional de atendimento de emergência
estabilização colocando as mãos em cada lado do capacete com os afrouxa a tira nos anéis em D enquanto a estabilização é mantida.
dedos na mandíbula do paciente. Isso evita o deslizamento se a alça
estiver solta.
SCAN 11-7 Removendo um Capacete de Motocicleta (continuação)
11-7-3 O segundo socorrista coloca uma mão na mandíbula no 11-7-4 Por outro lado, o segundo socorrista segura a região
ângulo, o polegar de um lado, os dedos longo e indicador do outro. occipital. Esta manobra transfere a responsabilidade de estabilização
para o segundo prestador de cuidados de emergência. O profissional
de atendimento de emergência na parte superior remove o capacete
em duas etapas, permitindo que o segundo profissional de
atendimento de emergência reajuste a posição da mão sob a região
occipital. Três fatores devem ser levados em conta: (1) O capacete é
em forma de ovo e, portanto, deve ser expandido lateralmente para
liberar a cabeça; (2) se o capacete fornecer cobertura facial completa,
os óculos devem ser removidos primeiro; e (3) se o capacete fornecer
cobertura facial completa, o nariz impedirá a remoção. Para limpar o
nariz, o capacete deve ser inclinado para trás e levantado sobre ele.
11-7-5 Durante todo o processo de 11-7-6 Após a remoção do capacete, 11-7-7 A estabilização é mantida a
remoção, o segundo profissional de atendimento o profissional de atendimento de emergência partir de cima até que a SMR seja concluída.
de emergência mantém a estabilização em linha no topo substitui as mãos de cada lado da
por baixo para evitar a inclinação da cabeça. cabeça do paciente com as palmas sobre
as orelhas, assumindo a estabilização.
SCAN 11-8 Procedimento Alternativo para Remoção de Capacete de Motocicleta
11-8-1 Aplique estabilização estável na posição neutra. 11-8-2 Remova a tira do queixo.
11-8-3 Retire o capacete puxando suavemente de cada lado. 11-8-4 Aplique um colar cervical adequado e prenda o paciente em
uma prancha longa conforme a garantia.
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12
Traumatismo craniano e
Traumatismo crâniano
David E. Manthey, MD, FAAEM, FACEP
(Cheryl Casey/Shutterstock)
Shin Tsuruoka, MD Roy L. Alson, PhD,
MD, FACEP, FAEMS
traumatismo craniocerebral
Traumatismo Cranioencefálico e Carcinoma Craniocerebral
Traumatismo cranioencefálico e traumatismo cranioencefálico Lesões no crânio e no cérebro
Lesões na cabeça e traumatismo crânio-encefálico
Traumatismo Crânio-Encefálico
Traumatismo Crânio Encefálico
Traumatismo crânio-encefálico (TCE) Lesões na cabeça e no cérebro
Traumatismo craniano e pós-lesão cerebral
traumático
Objetivos
Termos chave
síndrome de herniação cerebral, p. 254 capítulo, você deverá ser capaz de:
pressão de perfusão cerebral (PPC), p. 253 1. Descreva a anatomia da cabeça e do cérebro.
contragolpe, pág. 252 2. Descrever a fisiopatologia do traumatismo cranioencefálico.
golpe, pág. 252 3. Explique a diferença entre lesão cerebral primária e secundária.
Reflexo de Cushing, p. 253
intubação assistida por drogas (DAI), p. 262 4. Descrever os mecanismos para o desenvolvimento de lesão
cerebral secundária.
pressão intracraniana (PIC), p. 253
5. Descreva a avaliação do paciente com cabeça
pressão arterial média (PAM), p. 253
prejuízo.
Doutrina Monro-Kellie, p. 251
6. Descreva o manejo pré-hospitalar do paciente
fenômeno sem refluxo, p. 258
com uma lesão cerebral traumática.
lesão cerebral primária, p. 252
7. Reconhecer e descrever o manejo da síndrome da hérnia cerebral.
lesão cerebral secundária, p. 252
8. Identificar problemas potenciais na gestão do

paciente com traumatismo cranioencefálico.
250 CAPÍTULO 12 Traumatismo craniano e lesão cerebral traumática
O traumatismo craniano ou, mais especificamente, o traumatismo cranioencefálico (TCE), é uma das
principais causas de morte e incapacidade em pacientes politraumatizados em todo o mundo. De todos os
pacientes com trauma de múltiplos sistemas, 40% apresentam lesão do sistema nervoso central (SNC).
Esses pacientes têm uma taxa de mortalidade duas vezes maior (35% versus 17%) que a de pacientes sem
lesão do SNC. Lesões cerebrais traumáticas são responsáveis por cerca de 25% de todas as mortes por
trauma e até metade de todas as mortes por colisão de veículos motorizados. A prevenção continua sendo o
tratamento mais eficaz. O pessoal médico pode ajudar a reduzir esta grande epidemia incentivando o uso de
capacetes em esportes/uso de motocicletas e dispositivos de retenção em veículos.
Como prestador de cuidados de emergência, você pode encontrar lesões na cabeça que podem variar do
trivial ao risco imediato de vida. Ao reconhecer lesões que precisam de intervenção imediata e fornecer
transporte para a instalação apropriada, você pode melhorar significativamente as chances de um paciente
ter um bom resultado. Nem toda lesão na cabeça resulta em um TCE. Uma lesão acima da clavícula deve
levar o médico de emergência a procurar por TCE e lesão na coluna cervical.
Como não é possível realizar uma limpeza de campo da coluna cervical em um paciente com estado mental
alterado, você deve sempre presumir que um traumatismo craniano grave é acompanhado por uma lesão na
coluna cervical e na medula espinhal e fornecer restrição de movimento da coluna vertebral adequada (SMR),
conforme descrito no Capítulo 10.
O material incluído neste capítulo foi baseado nas recomendações da Brain Trauma Foundation (BTF), uma
organização multidisciplinar dedicada a melhorar o atendimento de vítimas de TCE pelo uso de tratamento
baseado em evidências.
Você e seu parceiro estão transportando um ciclista Antes de prosseguir, considere as seguintes
gravemente ferido, que colidiu com um veículo questões:
estacionado, para um hospital capaz de traumatizar.
• O que está acontecendo com o paciente?
As avaliações de trauma primário e rápido revelam
sangramento com risco de vida na parte inferior da • Por que ele tem um nível de consciência diminuído?
coxa esquerda. Um torniquete foi aplicado e parou o
sangramento.
• Um exame de reavaliação do ITLS revelará
O paciente tem possíveis lesões na cabeça, tórax e
nada?
extremidades e incapacidade de mover as
extremidades inferiores. Você encontra o paciente • Você já verificou o sangue de uma picada no dedo
sem resposta com uma pontuação de coma de açúcar?
Glascow (GCS) de 4 com postura descerebrada das
extremidades superiores e respondendo a estímulos
capítulo.
dolorosos. As respirações são de 6 a 8 respirações
por minuto e a pulsação é de 44. Sua pupila
esquerda está dilatada e não responde à luz.
CAPÍTULO 12 Traumatismo craniano e lesão cerebral traumática 251
Anatomia da cabeça Crânio
Para gerenciar com mais eficácia o paciente com Material duro
traumatismo craniano, deve-se entender a anatomia e

fisiologia básicas da cabeça e do cérebro. A cabeça Aracnóide
(excluindo a face e as estruturas faciais) inclui o seguinte
(Figura 12-1): Pia mater
• Couro cabeludo
• Crânio Cerebral
córtex
• Coberturas fibrosas do cérebro (meninges: dura-máter,
aracnóide-máter, pia-máter)
Cerebelo
• Parênquima cerebral
• Líquido cefalorraquidiano
Medula oblongata
• Compartimentos vasculares
O tecido cutâneo que cobre o crânio, conhecido como couro Medula espinhal
cabeludo, é muito vascularizado e, portanto, sangra
livremente quando lacerado. O crânio ósseo rígido e
Figura 12-1 Anatomia da cabeça.
inflexível protege o cérebro de lesões diretas, mas seu
contorno interno irregular contribui para lesões por
desaceleração. Partes do crânio são bastante finas e facilmente fraturadas, como o osso temporal. As
coberturas fibrosas do cérebro incluem a dura-máter (“mãe dura”), que transporta as estruturas
vasculares e separa as seções do cérebro; a pia aracnóide, mais fina (chamada simplesmente de
PÉROLAS
aracnóide), que fica abaixo da dura-máter e na qual estão suspensas artérias e veias; e a muito fina pia- Lesão da Coluna Cervical
máter (“mãe mole”), que fica abaixo da aracnóide, seguindo o contorno à medida que adere à superfície Sempre trate como se houvesse
do cérebro. O líquido cefalorraquidiano (LCR) é encontrado entre a aracnóide e a pia-máter. uma lesão na coluna cervical no
paciente com traumatismo craniano.
Como o cérebro “flutua” dentro do LCR e está ancorado em sua base, há maior movimento na parte
superior do cérebro do que na base. No impacto, o cérebro é capaz de se mover dentro do crânio e
pode atingir proeminências ósseas dentro da cavidade craniana. (Esta é a “terceira colisão”
frequentemente descrita em mecanismos de lesão no Capítulo 1.)
O volume intracraniano é composto pelo cérebro, o LCR e o sangue nos vasos sanguíneos, que
preenchem completamente a cavidade craniana. Assim, qualquer aumento em um dos componentes é
à custa dos outros dois. Este conceito (chamado de Doutrina Monro-Kellie) é de grande importância Doutrina Monro-Kellie: afirma
na fisiopatologia do traumatismo craniano. Após a lesão, o cérebro vai inchar. Por causa do espaço fixo que o conteúdo do crânio—
dentro do crânio rígido, à medida que o tecido cerebral incha, ele ocupa mais volume. Inicialmente, com cérebro, sangue e LCR – estão em um
o inchaço do cérebro, os volumes de sangue e LCR dentro do crânio diminuem e compensam o volume fixo e uma mudança no volume
aumento da pressão.
de um é compensada por uma diminuição
À medida que o edema cerebral continua, no entanto, a compensação falha e a pressão intracraniana nos outros dois.
(PIC) começa a aumentar. À medida que a PIC aumenta, a quantidade de sangue que pode entrar no
crânio e perfundir o cérebro diminui, levando a mais lesões cerebrais. À medida que a PIC continua a
aumentar, a única abertura significativa através da qual a pressão pode ser liberada é o forame magno
na base do crânio. Um aumento significativo da PIC pode causar uma hérnia cerebral através do forame
magno, com resultados devastadores. A atrofia – devido à idade ou ao alcoolismo, por exemplo – dá
espaço adicional na abóbada intracraniana, permitindo que mais sangue ou inchaço ocorra antes que o
paciente se torne sintomático.
O líquido cefalorraquidiano (também chamado de líquido espinhal) é um líquido rico em nutrientes que
banha o cérebro e a medula espinhal. O líquido espinhal é continuamente criado dentro dos ventrículos
do cérebro a uma taxa de 0,33 mL/minuto. As granulações aracnoides que se projetam para o seio
sagital superior são o principal local de absorção do líquido espinhal. Qualquer coisa que obstrua a
saída do fluido espinhal, como sangue traumático nos ventrículos ou espaço subaracnóideo, causará
um acúmulo de fluido espinhal no cérebro (hidrocefalia) e um aumento na PIC.
Fisiopatologia do Traumatismo Cranioencefálico

As lesões na cabeça são abertas ou fechadas, dependendo se a dura-máter é ou não rompida. Os
processos de lesão cerebral também podem ser divididos em dois componentes: primário e
secundário.
Lesões cerebrais primárias e secundárias

lesão cerebral primária: o A lesão cerebral primária é o dano imediato ao tecido cerebral que é o resultado direto da força
dano imediato ao tecido cerebral mecânica e é essencialmente fixado no momento da lesão. A lesão cerebral primária é melhor
que é o resultado direto de uma gerenciada pela prevenção, usando medidas como o uso de sistemas de retenção de ocupantes em
força de lesão. veículos motorizados; o uso de capacetes em esportes, trabalho e ciclismo; e educação sobre armas
de fogo.
A maioria das lesões cerebrais primárias ocorre como resultado de forças externas aplicadas contra
o crânio ou do movimento do cérebro dentro do crânio. Nas lesões por desaceleração, a cabeça
geralmente atinge um objeto como o para-brisa de um automóvel, o que causa uma desaceleração
repentina do crânio. O cérebro continua a se mover para frente, impactando primeiro contra o crânio
na direção original do movimento (“terceira” colisão de uma colisão de veículo motorizado) e então
golpe: uma lesão no cérebro na área
ricocheteando para atingir o lado oposto da superfície interna do crânio (uma “quarta” colisão).
de impacto original.
colisão). Assim, podem ocorrer lesões no cérebro na área de impacto original (“golpe”) ou no lado
contragolpe: uma lesão no oposto (“contragolpe”). A base interna do crânio é áspera (Figura 12-2), e o movimento do cérebro
cérebro no lado oposto do impacto sobre essa área pode causar vários graus de lesão no tecido cerebral ou nos vasos sanguíneos que
original. sustentam o cérebro.
lesão cerebral secundária: A lesão cerebral secundária é o resultado de hipóxia e/ou diminuição da perfusão do tecido
uma lesão no cérebro que é o cerebral. Um bom atendimento pré-hospitalar pode ajudar a prevenir o desenvolvimento de lesão
resultado de hipóxia e/ou diminuição cerebral secundária. Em resposta ao insulto primário, o inchaço pode causar uma diminuição na perfusão.
da perfusão do tecido cerebral após Como consequência de outras lesões, pode ocorrer hipóxia, hipercapnia, acidose ou hipotensão,
uma lesão primária. com cada insulto danificando o tecido cerebral. Contusão ou lesão do cérebro
Osso frontal
Etmóide
osso
Selim
turco
Esfenóide
osso
Forame
redondo
Forame
Forame
oval
de lacerações
Temporal
osso
Forame
Forame Jugular
espinhoso forame
magnum
Parietal Hipoglosso
osso canal
Occipital
osso
Figura 12-2 A base interna áspera do crânio.

resulta em vasodilatação com aumento do fluxo sanguíneo para a área lesada. Como não há
espaço extra dentro do crânio (exceto atrofia), o inchaço da área lesada ou o hematoma intracerebral
PÉROLAS
recém-formado aumentam a pressão intracerebral. Isso leva a uma diminuição do fluxo sanguíneo
cerebral que causa lesão cerebral secundária. O aumento da água cerebral (edema) não ocorre Hipóxia e Hipotensão
imediatamente, mas desenvolve-se ao longo de horas. Esforços iniciais para prevenir o acúmulo • Pacientes com cabeça grave
de edema e manter a perfusão do cérebro podem salvar vidas. lesões não podem tolerar
hipóxia ou hipotensão.
Dê oxigênio de alto fluxo e monitore
O cérebro normalmente ajusta seu próprio fluxo sanguíneo em resposta às necessidades
a oxigenação com um oxímetro de
metabólicas. A autorregulação metabólica do fluxo sanguíneo é ajustada com base no nível de
pulso.
dióxido de carbono (CO2) no sangue. O nível normal de CO2 é de 35 a 45 mmHg. Um aumento no
• Pacientes pediátricos geralmente
nível de CO2 (hipoventilação) promove a vasodilatação dos vasos que suprem o cérebro, enquanto
ter uma melhor recuperação do TCE.
a redução do nível de CO2 (hiperventilação) causa vasoconstrição e diminui o fluxo sanguíneo para
No entanto, a hipóxia e a hipotensão
o cérebro. No passado, acreditava-se que o inchaço piorava se houvesse aumento do fluxo
parecem eliminar qualquer mecanismo
sanguíneo para o cérebro lesionado. Portanto, a hiperventilação foi recomendada para prevenir o neuroprotetor normalmente
inchaço e o aumento associado da PIC devido ao inchaço do cérebro. Essa pressão aumentada, proporcionado pela idade. Se a
por sua vez, diminuiria o fluxo sanguíneo para o cérebro, adicionando insulto à lesão. criança com uma lesão cerebral
grave ficar hipóxica ou hipotensa, a
A pesquisa mostrou que a hiperventilação, na verdade, tem apenas um leve efeito no inchaço do chance de recuperação é ainda pior
do que um adulto com a mesma
cérebro, causando uma diminuição significativa na perfusão cerebral devido à vasoconstrição,
resultando em hipóxia isquêmica cerebral. Assim, tanto a hiperventilação quanto a hipoventilação
podem causar isquemia cerebral e aumento da mortalidade no paciente com TCE. Manter a
prejuízo.
ventilação normal para manter um etCO2 de 35-45 é, portanto, muito importante. A hiperventilação
profilática para TCE não é mais recomendada.
Pressão intracraniana
Tecido cerebral, líquido cefalorraquidiano e sangue residem dentro do crânio e das coberturas
fibrosas do cérebro. Um aumento no volume de qualquer um desses componentes deve ser feito à
custa dos outros dois porque o crânio adulto (uma caixa rígida) não pode se expandir.
Embora haja algum volume de deslocamento de líquido cefalorraquidiano e sangue venoso, ele
representa pouco espaço e não pode compensar o inchaço rápido do cérebro. A pressão dentro do
crânio é denominada pressão intracraniana (PIC). O suprimento de sangue será diminuído pelo pressão intracraniana (PIC): a
aumento da PIC e, como o cérebro requer um suprimento constante de sangue (oxigênio e glicose) pressão do cérebro e conteúdo
para sobreviver, o inchaço cerebral pode ser rapidamente catastrófico. dentro do crânio.
A PIC é considerada perigosa quando ultrapassa 15 mmHg; herniação cerebral pode ocorrer em
pressões acima de 25 mmHg. O gradiente de pressão resultante que causa o fluxo sanguíneo pressão de perfusão cerebral
através do cérebro é denominado pressão de perfusão cerebral (CPP). Seu valor é obtido (CPP): o gradiente de pressão
subtraindo-se a pressão intracraniana da pressão arterial média (PAM). resultante que causa o fluxo sanguíneo
através do cérebro.
1
PAM = PA diastólica + (PA Sistólica - PA Diastólica) pressão arterial média
3
(PAM): a soma da pressão arterial
CPP = MAPA - ICP
diastólica mais um terço (pressão
Se o cérebro inchar ou se ocorrer sangramento dentro do crânio, a PIC aumenta e a PPC pode arterial sistólica menos pressão
diminuir (dependendo da PAM), resultando em isquemia cerebral (hipóxia). No estágio tardio, arterial diastólica).
ocorre hipertensão, bradicardia e respiração irregular conhecida como reflexo de Cushing , que Reflexo de Cushing: um reflexo
está associada à PIC acentuadamente elevada, indicando herniação iminente. Quando a PIC
no qual o corpo responde à PIC
aumenta, a pressão sanguínea sistêmica aumenta para tentar preservar o fluxo sanguíneo para o
acentuadamente elevada, elevando
cérebro. O corpo sente o aumento da pressão arterial sistêmica, e isso desencadeia uma queda na
a pressão arterial diastólica e
taxa de pulso à medida que o corpo tenta diminuir a pressão sanguínea sistêmica diminuindo o
sistólica, reduzindo a frequência
débito cardíaco. Com lesão grave ou isquemia, a pressão dentro do crânio continua em espiral
ascendente até um ponto crítico em que a PIC se aproxima da PAM e não há perfusão cerebral. cardíaca e a respiração irregular.
Também chamada de resposta de Cushing,
Como a PPC depende tanto da pressão arterial quanto da PIC, a hipotensão também terá um efeito
isso acontece no final da lesão na cabeça.
devastador se a PIC for alta.
Como afirmado anteriormente, o cérebro lesionado perde a capacidade de autorregular o fluxo sanguíneo.
Nesta situação, a perfusão do cérebro é diretamente dependente da pressão arterial. Você deve manter
uma PPC de 60–70 mmHg (veja a fórmula anterior), o que requer a manutenção de uma PAM maior que
70 mmHg no paciente com TCE grave. A hipotensão devido apenas ao TCE é rara, ocorrendo em cerca
de 5% dos pacientes com TCE grave isolado (escala de coma de Glasgow [GCS] de 69). Um paciente
com TCE significativo que está hipotenso está sangrando de algum lugar ou tem uma lesão na medula
espinhal causando choque neurogênico. Tentativas excessivamente agressivas de manter a PPC acima
de 70 mmHg apenas com fluidos podem levar ao desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório
agudo (SDRA). Os pressores também podem ser úteis se a ressuscitação com fluidos não restaurar a
perfusão, mas podem ser prejudiciais no paciente politraumatizado.
Lembre-se, a hipotensão e a má perfusão associada são devastadoras para o cérebro lesionado.
Síndrome de Herniação Cerebral

PÉROLAS Quando o cérebro incha ou ocorre hemorragia intracraniana, particularmente após um golpe na cabeça,
Síndrome de Herniação pode ocorrer um aumento súbito da PIC. Isso pode forçar partes do cérebro para baixo, através do tentório
Cerebral do cerebelo (hérnia uncal). Isso leva à obstrução do fluxo do LCR e o cérebro herniado aplica uma pressão
significativa no tronco cerebral, resultando na síndrome da hérnia cerebral. Os achados clássicos desta
Paciente que, após correção
hérnia específica com risco de vida são uma diminuição do nível de consciência (LOC) que progride
da hipóxia e hipotensão,
apresenta progressão rápida rapidamente para coma, dilatação da pupila e um desvio para fora e para baixo do olho no lado da lesão,
da lesão cerebral (p. paralisia do braço e perna do lado oposto ao da lesão, ou postura descerebrada (braços e pernas
estendidos). À medida que a hérnia cerebral está ocorrendo, os sinais vitais frequentemente revelam
aumento da pressão arterial e bradicardia (reflexo de Cushing). Esta síndrome geralmente segue uma
hemorragia epidural ou subdural aguda.
de 69) devem ser transportados
rapidamente para um centro de
trauma capaz de atender pacientes
Se esses sinais estiverem se desenvolvendo em um paciente com TCE, a hérnia cerebral é iminente e
com TCE grave. Esta é a única
situação em que a hiperventilação uma terapia agressiva é necessária. Como observado anteriormente, a hiperventilação diminuirá o
ainda é indicada. A hiperventilação, tamanho dos vasos sanguíneos no cérebro e diminuirá brevemente a PIC. Nesta situação, o perigo de
embora conhecida por causar herniação imediata supera o risco de isquemia cerebral que pode seguir a hiperventilação. A síndrome da
isquemia, pode diminuir hérnia cerebral é a única situação em que a hiperventilação ainda é indicada. (Você deve ventilar a cada
temporariamente o inchaço cerebral. 3 segundos [20/minuto]
Embora seja uma medida para adultos, a cada 2,5 segundos [25/minuto] para crianças com mais de 1 ano e a cada 2 segundos [30/
desesperada, isso pode ganhar minuto] para bebês com menos de 1 ano.) Se você tiver capnografia de forma de onda, tente manter o
tempo suficiente para levar o paciente etCO2 em cerca de 30– 35mmHg. Se a capnografia for
a uma cirurgia que pode salvar sua
não disponível, as taxas mostradas na Tabela 12-1 podem ajudar a orientar a ventilação do paciente com
vida. Ligue com antecedência para TCE.
que um neurocirurgião esteja
disponível e a sala de cirurgia esteja Para simplificar saber quando hiperventilar no campo, os sinais clínicos de hérnia cerebral no paciente
preparada quando você chegar ao hospital. que teve hipoxemia e hipotensão corrigidas são qualquer um (ou mais) dos seguintes:
herniação cerebral • Paciente TCE com pontuação GCS 69 com postura extensora (postura descerebrada)
síndrome: uma síndrome crítica na • Paciente com TCE com pontuação GCS 69 com pupilas assimétricas, dilatadas ou não reativas
qual o inchaço do cérebro força porções • Paciente com TCE com uma pontuação inicial de GCS 69 que, em seguida, diminui sua GCS em mais
do tecido cerebral para baixo através do que dois pontos
da abertura na base do crânio,
Para o anterior, “pupilas assimétricas” significa 1 mm (ou mais) de diferença no tamanho de uma pupila e
comprimindo o tronco cerebral e
“fixo” significa nenhuma resposta (61 mm de resposta) à luz brilhante.
causando coma, dilatação das pupilas,
Pupilas bilaterais dilatadas e fixas geralmente são um sinal de lesão do tronco cerebral e estão associadas
paralisia contralateral, pressão arterial a 91% de mortalidade. Uma pupila dilatada e fixa unilateral foi associada a uma boa recuperação em até
elevada e bradicardia. 54% dos pacientes. Lembre-se de que hipoxemia, trauma orbital, uso de substâncias, relâmpagos e
hipotermia também afetam a reação pupilar, portanto, leve isso em consideração antes de iniciar a
hiperventilação. A paralisia flácida geralmente significa lesão na medula espinhal.
Tabela 12-1: Taxas de ventilação normais e taxas de hiperventilação
Grupo de idade Taxa de ventilação normal Taxa de hiperventilação
Adulto 10–12 respirações/minuto (etCO2 35–45) 20 respirações/minuto (etCO2 cerca de 30-35)
Crianças 15 respirações/minuto (etCO2 35–45) 25 respirações/minuto (etCO2 cerca de 30-35)
Bebês 20 respirações/minuto (etCO2 35–45) 30 respirações/minuto (etCO2 cerca de 30-35)
O projeto Arizona Excellence in Prehospital Injury Care Traumatic Brain Injury (EPIC-TBI) relata que, por
ser muito difícil identificar a hérnia sem uma tomografia computadorizada, alguns pacientes em campo
recebem hiperventilação quando não é necessário, o que pode causar danos. As diretrizes do EPIC
enfatizam a manutenção da perfusão cerebral (pressão arterial sistólica 7.110 mmHg), a manutenção da
etCO2 em 35 mmHg e a manutenção da glicemia acima de 70 mg/dL.
As diretrizes do ITLS, até a data de publicação desta edição, continuam a seguir as recomendações da
BTF, incluindo hiperventilação leve na presença de hérnia cerebral. O ITLS defende a manutenção da
pressão arterial sistólica de pelo menos 110 mmHg no paciente com TCE para garantir uma perfusão
adequada, que é superior às diretrizes da BTF, mas consistente com as do EPIC. À medida que mais
dados estiverem disponíveis, essas recomendações serão atualizadas e disponibilizadas no site do ITLS.
Ferimentos na cabeça
A cabeça é composta pela face, couro cabeludo, crânio e cérebro. Lesões graves podem ocorrer em
qualquer um desses componentes. A cabeça é a parte mais pesada do corpo de uma criança pequena,
então crianças envolvidas em quedas ou outros traumas de desaceleração frequentemente atingem a cabeça.
Lesões faciais
As feridas faciais podem variar de pequenas contusões, abrasões e lacerações a feridas que podem ser
fatais por comprometimento das vias aéreas ou choque hemorrágico devido à rica vascularização da
face. A maioria dos sangramentos pode ser controlada por pressão direta. Alguma hemorragia do nariz
ou da faringe pode ser fatal e difícil de controlar no ambiente pré-hospitalar.
As fraturas nasais são as fraturas mais comuns dos ossos faciais e raramente estão associadas a
hemorragias graves. Fraturas dos ossos da face e mandíbula são comuns, e o maior perigo é o
comprometimento das vias aéreas causado por inchaço e sangramento ou perda da estabilidade facial.
Lesões nos olhos não são fatais, mas podem ser severamente incapacitantes. O tratamento do trauma
ocular no campo deve ser a irrigação suave com solução salina normal, se necessário, para produtos
químicos e, em seguida, a aplicação de um protetor ocular. Se houver um possível globo aberto,
caracterizado por uma pupila de formato irregular, não irrigue. Cubra com uma proteção para os olhos.
Não permita qualquer pressão no próprio globo para evitar a extrusão do conteúdo do olho.
Eleve a cabeça da maca, se possível.
Feridas no couro cabeludo

O couro cabeludo é altamente vascularizado e muitas vezes sangra rapidamente quando lacerado. Como PÉROLAS
muitos dos pequenos vasos sanguíneos estão suspensos em uma matriz inelástica de tecido de suporte, Choque
o vasoespasmo protetor normal que limitaria o sangramento é inibido, o que pode levar a sangramento Qualquer choque inexplicável em um
prolongado e perda significativa de sangue. Embora seja uma causa incomum de choque em um adulto, paciente com traumatismo craniano é
uma criança pode desenvolver choque de uma ferida no couro cabeludo com sangramento intenso, hipovolêmico até prova em contrário. Tratar
devido a um menor volume de sangue. hipotensão.
Como regra geral, se você tiver um paciente adulto em choque,

Depressivo procure uma causa diferente da ferida no couro cabeludo, como
Linear sangramento interno. A maior parte do sangramento do couro
não deslocado
cabeludo pode ser facilmente controlada no campo com pressão
direta se o exame não revelar fraturas instáveis sob a ferida.
Lesões no crânio
As lesões do crânio podem ser fraturas lineares não deslocadas,
fraturas deprimidas ou fraturas expostas (Figura 12-3). Suspeite
de uma fratura craniana subjacente em adultos que tenham uma
grande contusão ou inchaço escurecido do couro cabeludo. Há
muito pouco que pode ser feito para fraturas de crânio em campo,
Empalado exceto para evitar colocar pressão direta em uma fratura de crânio
objeto deprimida ou composta. A verdadeira preocupação é que a
Abrir
quantidade de força que pode causar uma fratura no crânio pode
causar uma lesão cerebral.
As fraturas expostas do crânio devem ter a ferida curada, mas

evite o excesso de pressão ao controlar o sangramento.
Objetos penetrantes no crânio devem ser fixados no lugar (não
removidos) e o paciente transportado imediatamente.
Considere o abuso infantil quando você encontrar uma criança

Figura 12-3 Tipos de fraturas do crânio. com um ferimento na cabeça e nenhuma explicação clara da causa.
Suspeite de possível abuso se a história sobre a lesão for
inconsistente com a lesão ou se o adulto responsável sugerir que a criança realizou uma atividade que uma
criança dessa idade não é fisicamente capaz de realizar. Preste atenção especial ao cenário de onde você
resgatou a criança. Solicitar assistência policial ou de serviço social se as circunstâncias forem suspeitas
de abuso infantil.
Lesões cerebrais
Existem vários tipos de lesões no cérebro e vasos sanguíneos associados. Eles são discutidos aqui,
começando com os menos graves e progredindo para lesões com risco de vida.
Concussão
Uma concussão não implica em nenhuma lesão estrutural no cérebro que possa ser demonstrada pelas
técnicas de imagem atuais.
Classicamente, há uma história de trauma na cabeça com um período variável de inconsciência ou
confusão e depois um retorno à consciência normal. Pode haver amnésia após a lesão, que geralmente se
estende até algum ponto antes da lesão (amnésia retrógrada de curto prazo), tornando o paciente incapaz
de lembrar os eventos que levaram à lesão. A memória de curto prazo é frequentemente afetada, e o
paciente pode repetir as perguntas várias vezes como se não estivesse prestando atenção às suas
respostas. Os pacientes também podem relatar tontura, dor de cabeça, zumbido nos ouvidos,
ou náuseas.
A concussão não é uma lesão benigna. Os efeitos a longo prazo da concussão, embora variáveis, podem
ser devastadores para o indivíduo, especialmente se um paciente teve vários episódios, como observado
em atletas envolvidos em esportes de contato, como boxeadores, jogadores de futebol americano e
jogadores de rugby. Qualquer pessoa que sofra uma concussão enquanto pratica esportes ou outras
atividades não deve ser autorizada a retornar à atividade que
dia e não deve voltar a jogar até que seja liberado por um médico. Um melhor equipamento de proteção
pode reduzir a ocorrência de concussão. Informações adicionais e
diretrizes para avaliação pós-concussão e retorno ao jogo estão disponíveis nos sites dos
Centros de Controle e Prevenção de Doenças e da Academia Americana de Neurologia. A
Fédération Internationale de Football Association (FIFA) desenvolveu o Sport Concussion
Assessment Tool—5th Edition (SCAT-5), que está disponível para download em https://
resources.fifa.com/ image/ upload/ scat5-sport-concussion assessment-tool.pdf?
cloudid=y0qwvjew3zzz0bxx0a0h e ajudará o prestador de cuidados de emergência a avaliar
o estado de um atleta com concussão e determinar quando ele poderá voltar a jogar.
Contusão cerebral
Um paciente com contusão cerebral (tecido cerebral machucado) geralmente terá uma
história de inconsciência prolongada ou alteração grave no LOC (por exemplo, confusão
profunda, amnésia persistente, comportamento anormal). Embora raro, o inchaço cerebral
pode ser rápido e grave. O paciente pode apresentar sinais neurológicos focais (fraqueza,
problemas de fala) e parecer ter sofrido um acidente vascular cerebral (AVC). Dependendo
da localização da contusão cerebral, o paciente pode apresentar alterações de personalidade,
como comportamento inadequado ou rude ou agitação.
Lesão Axonal Difusa

Uma lesão axonal difusa é resultado de traumatismo craniano contuso grave (Figura 12-4).
O cérebro é ferido tão difusamente que há edema generalizado. Normalmente, não há
evidência de uma lesão estrutural, como um hematoma, na tomografia computadorizada
cerebral (TAC). O paciente apresenta-se inconsciente, devido à ruptura das fibras nervosas
entre o córtex e o tronco cerebral, sem déficits motores focais.
Cheio de fluido
subaracnóideo Duração
espaço Crânio Cérebro matéria Corpo celular Dendrito
Axônio
Axonal
rasgar
Mielina
bainha
Axônio
Alongamento
do axônio
Rasgando de
o axônio
Figura 12-4 Lesão axonal difusa por forças de cisalhamento, que resulta da rápida desaceleração ou aceleração do cérebro danificando
os axônios nervosos. Eles não são mais capazes de transportar sinais nervosos. Edema cerebral muitas vezes segue, danificando ainda
mais o cérebro.
Lesão cerebral anóxica

Lesões no cérebro também podem ocorrer por doenças que causam falta de oxigênio (como parada
cardíaca, obstrução das vias aéreas ou quase afogamento). Após um episódio anóxico, a perfusão do
córtex é interrompida devido ao espasmo que se desenvolve nas pequenas artérias cerebrais. Após 4 a
6 minutos de anóxia, a restauração da oxigenação e da pressão arterial não restaurará a perfusão do
fenômeno de no-reflow: a córtex (fenômeno de não refluxo) e haverá lesão anóxica contínua nas células cerebrais; danos
incapacidade de restaurar a irreversíveis quase sempre
ocorre.
oxigenação e a pressão arterial para
restaurar a perfusão no córtex após A hipotermia parece proteger contra esse fenômeno, e há relatos de casos de pacientes hipotérmicos
um episódio anóxico de 4 a 6 minutos sendo ressuscitados após quase uma hora de anóxia.
ou mais. A pesquisa em pacientes com parada cardíaca médica mostra melhor resultado neurológico quando
alguns pacientes ressuscitados são tratados com hipotermia controlada. Isso ainda não foi estabelecido
no paciente com traumatismo craniano. O início da hipotermia no campo para pacientes com TCE não
faz parte
Linha de fratura Duração
orientações atuais. A pesquisa em andamento é direcionada para
encontrar medicamentos que revertam o espasmo arterial pós-anóxico
persistente ou protejam contra a lesão anóxica nas células.
Hemorragia intracraniana
A hemorragia pode ocorrer entre o crânio e a dura-máter (a cobertura
fibrosa do cérebro), entre a dura-máter e a aracnóide, abaixo da
Meio
meníngeo subaracnóide ou diretamente no tecido cerebral.
artéria Hematoma
UMA
Hematoma Epidural Agudo Um hematoma epidural agudo é mais

frequentemente causado por um rasgo na artéria íngea do homem
intermediário que corre ao longo do interior do crânio na região
temporal. A lesão arterial é frequentemente causada por uma fratura
linear do crânio na região temporal ou parietal (Fig. 12-5). Como o
sangramento geralmente é arterial (embora possa ser venoso de um
dos seios durais), o sangramento e o aumento da PIC podem ocorrer
rapidamente, e a morte pode ocorrer rapidamente.
Os sintomas de um hematoma epidural agudo incluem uma história

de traumatismo craniano com perda inicial de consciência, muitas
vezes seguida por um período durante o qual o paciente está
consciente e coerente (o “intervalo lúcido”). Após um período de
alguns minutos a várias horas, o paciente desenvolverá sinais de
aumento da PIC (vômitos, dor de cabeça, estado mental alterado),
cairá na inconsciência e desenvolverá paralisia corporal no lado
oposto ao da lesão na cabeça (consulte a seção anterior sobre
síndrome de herniação cerebral). Muitas vezes há uma pupila dilatada
e fixa (sem resposta à luz brilhante) no lado da lesão na cabeça. Os
sinais são geralmente seguidos rapidamente pela morte. Esteja ciente
de que nem todo paciente peridural apresentará esse intervalo lúcido
e que o retorno à lucidez não significa que não haja dano estrutural.
Familiares e amigos devem ser avisados para monitorar o paciente
B quanto a sinais de alteração do estado mental se nenhuma tomografia
computadorizada for realizada para descartar esta doença.
Figura 12-5 A. Hematoma epidural agudo. Esta hemorragia pode seguir
a lesão das artérias extradurais. O sangue se acumula entre a dura-máter
A remoção cirúrgica do sangue e o controle do sangramento antes
fibrosa e o periósteo. B. Observe o formato da lente do sangramento na da ocorrência da hérnia geralmente permitem a recuperação
tomografia computadorizada. neurológica completa.
Hematoma Subdural Agudo É o resultado de sangramento de veias em ponte e/ou artérias corticais (Figura
12-6). No caso de sangramento das veias, a PIC aumenta lentamente e o diagnóstico geralmente não é aparente
até horas ou dias após a lesão. Se o sangramento for das artérias, os sintomas se desenvolverão mais cedo.
PÉROLAS
Estado mental alterado
Lembre-se de que hipoglicemia,

Os sinais e sintomas incluem dor de cabeça, flutuações no LOC e sinais neurológicos focais (como fraqueza de
hipóxia, arritmias cardíacas e drogas
uma extremidade ou de um lado do corpo, reflexos tendinosos profundos alterados e fala arrastada). Devido à
podem causar alteração do estado
probabilidade de lesão do tecido cerebral subjacente, o prognóstico geralmente é ruim. A mortalidade é muito alta mental. Quando narcótico
(60-90%) em pacientes que estão em coma quando encontrados. abuso é uma possibilidade, administrar
naloxona a qualquer paciente com
estado mental alterado. Monitor
O uso de anticoagulantes aumenta o risco de sangramento subdural. A atrofia do cérebro faz com que as veias de
ponte se estiquem e, portanto, o paciente corre maior risco de lesão. o coração e oxigenação, e verificar
o nível de glicose no sangue em
Portanto, aqueles com alcoolismo e idosos têm maior risco para essa lesão após uma lesão por desaceleração.
todos os pacientes com estado mental
Eles podem não apresentar sinais e sintomas até muitos dias após a lesão, pois a mesma atrofia permite que o
alterado. Se você não puder realizar
hematoma cresça antes de se tornar sintomático.
uma determinação de glicose, mas
suspeitar de hipoglicemia (diabéticos
e alcoólatras), dê glicose ou tiamina
Hemorragia subaracnóide e glicose.
A hemorragia subaracnóidea traumática raramente ocorre sozinha; é mais comumente associada a hematoma
subdural ou contusão cerebral. A grande quantidade de sangue subaracnóideo causa irritação que resulta no
“vazamento” de fluido intravascular para o cérebro e causa mais edema, bem como espasmo das pequenas
artérias, o que pode reduzir a perfusão cerebral (Figura 12-7). Cefaleia intensa, coma e vômitos são achados
comuns. Os pacientes raramente apresentam edema cerebral significativo e podem desenvolver síndrome de
hérnia cerebral.
Figura 12-6 Hematoma subdural crônico agudo. Sangramento Figura 12-7 Hemorragia subaracnóidea aguda. O sangue se acumula na
é geralmente das veias durais e o início dos sintomas pode ser cisterna basilar e dá um padrão de estrela de cinco pontas. (Cortesia de
muito gradual. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS) David Effron)
Hemorragia intracerebral A hemorragia intracerebral é o sangramento dentro do tecido cerebral (Figura 12-8).
A hemorragia intracerebral traumática pode resultar de lesões contusas ou penetrantes na cabeça. Os sinais
e sintomas dependem das regiões envolvidas e do grau da lesão. Eles ocorrem em padrões anatômicos
semelhantes aos de um acidente vascular cerebral na mesma área do cérebro. A alteração no LOC é
comumente observada. Pacientes acordados podem se queixar de dor de cabeça e vômitos. Infelizmente, a
cirurgia muitas vezes não é útil.
Avaliação do Paciente com Traumatismo

UMA
Crânio Encefálico
Determinar o tipo exato de TCE ou hemorragia não pode ser feito em campo porque requer técnicas de
imagem, como uma tomografia computadorizada. É mais importante que você reconheça a presença de uma
lesão cerebral e esteja pronto para fornecer medidas de suporte enquanto transporta o paciente para o local
apropriado. Pacientes com TCE podem ser difíceis de tratar porque muitas vezes não cooperam e podem
estar sob a influência de álcool ou drogas. Como prestador de cuidados de emergência, você deve prestar
atenção extraordinária aos detalhes e
nunca perca a paciência com um paciente que não coopera.
B Pesquisa primária do ITLS

Lembre-se de que todo paciente traumatizado é inicialmente avaliado na mesma sequência (Figura 12-9).
Figura 12-8 Hemorragia intracerebral.
Os resultados do dimensionamento da cena começarão a determinar se você tem um paciente de carga e partida.
Mecanismos generalizados perigosos (colisão de veículo motorizado, queda de altura) exigirão um exame
completo (pesquisa rápida de trauma). Mecanismos focados perigosos (bater na cabeça com um taco de beisebol)
permitirão que você “foque” seu exame (ABCs, com exames de cabeça, pescoço e neurológicos) em vez de ter
que realizar um exame completo.
Os objetivos da avaliação inicial são determinar a prioridade do paciente e encontrar ameaças imediatas à vida. A
avaliação inicial no paciente com traumatismo craniano é usada para determinar rapidamente se o paciente tem
lesão cerebral e, em caso afirmativo, se a condição do paciente está se deteriorando. Obviamente, um paciente
com história e exame físico que indique perda de consciência após um período lúcido pós-lesão (possível
hematoma epidural) deve ser transportado com mais urgência do que aquele que está alerta e orientado após ser
nocauteado (possível concussão). É muito importante que todas as observações sejam registradas (mas não
interrompa o atendimento ao paciente para fazer isso) porque o tratamento posterior é muitas vezes ditado pela
detecção da deterioração da estabilidade clínica.
Todos os pacientes com trauma acima da clavícula e LOC alterado devem ser considerados como portadores de
lesão na coluna cervical até prova em contrário. Não é possível limpar a coluna cervical em um paciente com LOC
alterado. A restrição do movimento da coluna deve acompanhar o manejo das vias aéreas e da respiração.
Durante a avaliação inicial, seu exame neurológico é limitado a LOC e qualquer paralisia óbvia. LOC é o indicador
mais sensível da função cerebral. Inicialmente, o método AVPU (alerta, responde a estímulos verbais, responde à
dor e não responde) é adequado. (Ver Capítulo 2.) Se houver história de trauma na cabeça, ou se o exame inicial
revelar estado mental alterado, a pesquisa rápida de trauma incluirá um exame neurológico mais completo. Uma
diminuição no LOC é um indicador precoce de uma lesão cerebral ou aumento da PIC.
O controle das vias aéreas não pode ser superenfatizado. O paciente em decúbito dorsal, contido e inconsciente
é propenso à obstrução das vias aéreas pela língua, sangue, vômito ou outras secreções. O vômito é muito
comum na primeira hora após uma lesão na cabeça. A gestão das vias aéreas é a tarefa mais importante. A
sucção deve estar imediatamente disponível.
Aumentar o tamanho da cena Ampliação das Ações Críticas

Perigos 1. Estabelecer Comando Médico 2.
Usar EPI se não for feito 3. Controlar
Número de pacientes
Riscos 4. Solicitar recursos
adicionais 5. Iniciar Triagem em
Mecanismo de Lesão Evento Multipaciente
EPI - Precauções Padrão

Impressão Geral do Paciente
Gaze hemostática torniquete 3. Via aérea
Posição aberta 4. Ventilações auxiliares 5.
Hemorragia exsanguinante? Oxigênio 6. Iniciar RCP, se necessário
Nível de Consciência Queixa 7. Extração rápida?
Principal CABC Via
Hemorragia externa
controlada?

Mecanismo Critical Actions-Rapid Trauma Survey 1.

de Lesão? Descomprimir o pneumotórax tensional 2. Selar a
ferida torácica 3. SMR se indicado após o exame

Localizado
MOI
Rápido Focado
Exame de Reavaliação/Pesquisa Secundária
Enquete

SIM Completar a pesquisa secundária 2.
Crítico Estabelecer IV em rota 3. Monitoramento 4.
(carregar e ir) Exame de reavaliação 5. Talas/Tratamento
Situação? de feridas
NÃO

Realize quando: • Exame Detalhado • Da Cabeça
A condição do paciente aos Pés
mudar • Você mover o • Procurando por Lesões
paciente • Você concluir adicionais ou perdidas
intervenção
Figura 12-9 A Pesquisa Primária do ITLS.

Proteja as vias aéreas do paciente inconsciente que não pode proteger suas vias aéreas por
intubação endotraqueal. Alternativamente, coloque uma via aérea orofaríngea ou nasofaríngea e
PÉROLAS realize aspiração frequente. Realize a intubação endotraqueal do paciente inconsciente com
Vômito traumatismo craniano o mais rápido e suave possível para evitar agitação, esforço e apneia do
Pacientes com traumatismo craniano
paciente, o que pode contribuir para a PIC elevada. O uso de lidocaína intravenosa ao intubar
vomitar com frequência. Você deve pacientes com traumatismo craniano não é mais recomendado. Esses pacientes podem convulsionar
permanecer alerta para evitar
devido à lesão ou ter os dentes e os maxilares cerrados, dificultando a intubação. A tentativa de
aspiração. Se o paciente estiver
forçar uma via aérea artificial em tal paciente pode causar lesões adicionais.
inconsciente, com perda dos reflexos
protetores, deve-se inserir um tubo
endotraqueal. Caso contrário, mantenha
a sucção mecânica disponível e esteja
Intubação Assistida por Drogas
preparado para rolar o paciente para o lado Antes de iniciar a intubação, ventile (não hiperventile) com oxigênio de alto fluxo. (Consulte os
(mantendo a restrição de movimento da Capítulos 6 e 7.) Não permita que o paciente com TCE fique hipóxico, pois isso pode aumentar a
coluna). mortalidade. Esteja ciente de que a intubação assistida por drogas (DAI) de pacientes com TCE
no campo tem sido relatada para aumentar a mortalidade. Acredita-se que isso se deva ao paciente
ficar hipóxico durante a tentativa de intubação. Se você puder gerenciar adequadamente as vias
aéreas do paciente de forma não invasiva e os tempos de transporte forem curtos, considere adiar a
intubação assistida por drogas intubação até a chegada ao hospital.
(DAI): a administração de um agente
Como dito anteriormente, é importante observar o estado neurológico básico do paciente antes da
sedativo e paralítico para melhorar a
DAI porque os medicamentos administrados podem impedir uma avaliação neurológica completa no
capacidade de intubar um paciente. Isso hospital.
também é chamado de intubação de
sequência rápida (RSI). Pesquisa Rápida de Trauma

Realize uma pesquisa rápida de trauma em todos os pacientes com LOC anormal. (Ver
Capítulo 2.)
Cabeça Quando a avaliação inicial (CABCD) estiver concluída, realize um levantamento rápido do
trauma guiado pelo mecanismo da lesão. Comece com o couro cabeludo e rapidamente, mas com
cuidado, examine se há lesões óbvias, como lacerações ou fraturas de crânio deprimidas ou
expostas. O tamanho de uma laceração é muitas vezes mal avaliado devido à dificuldade de
avaliação através do cabelo emaranhado de sangue. Sinta o couro cabeludo suavemente em busca
de áreas instáveis óbvias do crânio. Se nenhum estiver presente, você pode aplicar com segurança
um curativo de pressão ou manter pressão direta em um curativo para parar o sangramento do
couro cabeludo. Se o paciente sangrar através do curativo, você não tem controle do sangramento
e precisa reavaliar a ferida para pressão direta para controlar o sangramento. Não continue a colocar
bandagens sobre as originais, pois você está apenas coletando o sangue, não parando na fonte.
Você pode considerar gaze hemostática ou curativo.
Uma fratura da base do crânio pode ser indicada por qualquer um dos seguintes: sangramento do
ouvido ou nariz, fluido claro ou serossanguinolento escorrendo do nariz ou ouvido, inchaço e/ou
descoloração atrás da orelha (sinal de Battle) e descoloração ao redor de ambos os olhos ( olhos de
rac coon; Figura 12-10). Olhos de guaxinim são um sinal de fratura do crânio basilar anterior que
pode atravessar a fina placa cribriforme na cavidade nasal superior e permitir que o fluido espinhal e
o sangue vazem. Olhos de guaxinim com ou sem drenagem do nariz são contraindicações relativas
à inserção de uma via aérea nasofaríngea, sonda nasogástrica ou realização de intubação
nasotraqueal. O tubo pode atravessar a placa cribriforme fraturada e entrar no cérebro.
Pupilas As pupilas (Figura 12-11) são controladas em parte pelo terceiro nervo craniano.
Esse nervo percorre um longo trajeto pelo crânio e é facilmente comprimido pelo edema cerebral e,
portanto, pode ser afetado pelo aumento da PIC. Após uma lesão na cabeça, se ambas as pupilas
estiverem dilatadas e não reagirem à luz, o paciente provavelmente terá uma lesão no tronco
cerebral e o prognóstico é sombrio. Se as pupilas estão dilatadas, mas ainda reagem à luz, a lesão
muitas vezes ainda é reversível, portanto, todos os esforços devem ser feitos para transportar o
paciente rapidamente para uma instalação capaz de tratar uma lesão na cabeça. Uma pupila dilatada
unilateralmente que permanece reativa à luz pode ser o primeiro sinal de hérnia cerebral. O
desenvolvimento de uma pupila dilatada unilateralmente e não reativa (“pupila inchada”) enquanto você está obse
UMA B
Figura 12-10a Sinal de batalha— Figura 12-10b Olhos de guaxinim – evidência de uma fratura da base
evidência de fratura da base anterior do crânio. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
posterior do crânio. (Cortesia Roy
Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
o paciente comatoso é uma emergência extrema e exige transporte rápido e hiperventilação. Outras causas de pupilas
dilatadas que podem ou não reagir à luz incluem hipotermia, raios, anóxia, lesão do nervo óptico, efeito de drogas ou
trauma direto no olho. Pupilas fixas e dilatadas significam aumento da PIC apenas em pacientes com LOC diminuído.
Se o paciente tiver um LOC normal, a pupila dilatada não é decorrente de traumatismo craniano (mais provavelmente
devido a trauma ocular ou medicamentos como atropina).
Pálpebras trêmulas podem ser vistas com distúrbios emocionais.

O fechamento lento da pálpebra (como uma cortina caindo) geralmente é causado
por lesão cerebral ou efeito de toxinas (como álcool ou outros sedativos). Testar
uma resposta de piscar (reflexo corneano) tocando a córnea com a ponta de uma
gaze ou cotonete, ou aplicando estímulos excessivamente nocivos a um paciente Pupilas contraídas
para testar a resposta à dor, são técnicas que não são confiáveis e não contribuem
para avaliação pré-hospitalar.
Extremidades Teste a sensibilidade e a função motora nas extremidades. Se os
pacientes tiverem um LOC diminuído, observe sua resposta à dor. Se eles

recuarem ou localizarem o pinçamento dos dedos das mãos e dos pés, eles têm a
sensação e a função motora totalmente intactas. Isso geralmente indica que há
função cortical normal ou apenas minimamente prejudicada.
Pupilas dilatadas
Tanto a postura ou rigidez decorticada (braços flexionados, pernas estendidas)
quanto postura ou rigidez descerebrada (braços e pernas estendidos) são sinais
ameaçadores de lesão hemisférica cerebral profunda ou do tronco encefálico
superior (Figura 12-12). A postura de descerebração é pior e geralmente significa
hérnia cerebral. É uma das indicações para hiperventilação.
A paralisia flácida geralmente denota lesão na medula espinhal.
Exame neurológico Para aplicar a pontuação de trauma revisada e outros

sistemas de pontuação de triagem de campo, você deve estar familiarizado com a
pontuação da GCS. É simples, fácil de usar e tem bom valor prognóstico para
Alunos desiguais
eventual resultado (Tabela 12-2). No paciente com TCE, uma pontuação GCS de
8 ou menos é considerada Figura 12-11 Exame dos alunos.
evidência de uma lesão cerebral grave. A pontuação GCS inicial

determinada em campo serve como linha de base para o paciente;
certifique-se de gravá-lo. Você deve observar que a avaliação precoce
da GCS pode não refletir a gravidade da lesão na cabeça em si porque
causas sistêmicas (hipóxia, hipotensão, hipoglicemia, álcool, etc.)
podem causar alteração do estado mental. A avaliação após a correção
UMA
desses fatores representa corretamente a gravidade do dano cerebral.
Registre a pontuação para cada parte do GCS, não apenas a
pontuação total. Estudos recentes sugerem que o componente motor
do escore GCS é tão eficaz quanto o GCS completo (Acker et al. 2014;
Caterino e Raubenolt 2012).
Sinais vitais Os sinais vitais devem ser obtidos por outro membro da
B equipe durante a realização do exame. Os sinais vitais são
extremamente importantes no acompanhamento do paciente com
Figura 12-12 A. Postura de decorticar e B. descerebrar.
traumatismo craniano. Mais importante, eles podem indicar mudanças
na PIC (Tabela 12-3). Observe e registre os sinais vitais no final da
Pesquisa Primária do ITLS, durante o exame detalhado e sempre que realizar o Exame de Reavaliação
do ITLS. No paciente com TCE, procure o seguinte:
• Respiração. O aumento da PIC pode fazer com que a frequência respiratória aumente, diminua e/ou
ou tornar-se irregular. Padrões respiratórios incomuns podem refletir o nível de lesão cerebral ou
do tronco cerebral. Pouco antes da morte, o paciente pode desenvolver um padrão respiratório
rápido e ruidoso chamado hiperventilação neurogênica central. Como a respiração é afetada por
tantos fatores (como medo, distúrbios emocionais, lesões no peito, hipóxia, lesões na medula
espinhal, diabetes), ela não é um indicador tão útil quanto os outros sinais vitais no monitoramento
do curso do traumatismo craniano. Padrões respiratórios anormais podem indicar uma lesão no
peito ou outro problema que pode levar à hipóxia, se não for tratado.
Tabela 12-2: Escala de Coma de Glasgow
Olhos abertos Resposta verbal Resposta Motora
Pontos Pontos Pontos
Espontâneo 4 Orientado 5 Obedece aos comandos 6
Para dar voz 3 Confuso 4 Localiza a dor 5
Para dor 2 Palavras impróprias 3 Retira 4
Nenhum 1 Sons incompreensíveis 2 Flexão anormal 3*
Silencioso 1 Extensão anormal 2**
Nenhum movimento 1
* Decorticar a postura à dor.

** Postura descerebrada à dor.
Tabela 12-3: Comparação de sinais vitais em choque e traumatismo craniano
Choque Traumatismo craniano com aumento da pressão intracraniana
Nível de consciência Reduzido Reduzido
Respiração Aumentou Varia, mas frequentemente diminui
Pulso Aumentou Reduzido
Pressão arterial Reduzido Aumentou
Pressão de pulso Estreita Alarga

• Pulso. O aumento da PIC faz com que a frequência de pulso diminua apenas como um sinal muito tardio de
A resposta de Cushing. A taquicardia pode ser um sinal de choque ou dor.
• Pressão arterial. O aumento da PIC causa aumento da pressão arterial. Essa hipertensão geralmente está
associada a um aumento da pressão de pulso (pressão sistólica menos diastólica). Outras causas de
hipertensão incluem medo e dor. A hipotensão na presença de um traumatismo craniano geralmente é
causada por choque hemorrágico. É muito raro ter hipotensão devido apenas a um TCE. Tenha em mente
que o cérebro lesionado não tolera hipotensão. Uma única ocorrência de hipotensão (90 mmHg sistólica) em
um adulto com lesão cerebral pode aumentar a taxa de mortalidade em 150%. O aumento da taxa de
mortalidade por hipotensão e TCE grave é ainda pior em crianças. Administrar líquidos IV para manter a
pressão arterial sistólica de pelo menos 100–110 mmHg no paciente adulto com traumatismo cranioencefálico
grave (escore GCS 8 ou menos), mesmo que o paciente tenha associado trauma penetrante com hemorragia.
Conforme observado anteriormente, o objetivo é manter a PPC acima de 60 mmHg, conforme recomendado
pela BTF. Se não responderem a fluidos, crianças com TCE grave devem ter sua pressão arterial mantida na
faixa normal para sua idade.
História Comece a obter a história antes e continue durante a pesquisa rápida de trauma. É essencial obter um
histórico tão completo sobre o evento quanto possível. As circunstâncias da lesão na cabeça podem ser
extremamente importantes para o manejo do paciente e podem ser de importância prognóstica para o resultado
final. Preste atenção especial aos relatos de quase afogamento, eletrocussão, queda de raio, abuso de drogas,
inalação de fumaça, hipotermia e convulsões. Sempre pergunte sobre o comportamento do paciente desde o
momento da lesão na cabeça até o momento de sua chegada. Tente obter o histórico médico anterior. Eventos
não traumáticos também podem causar uma alteração no LOC. A glicemia deve sempre ser verificada em
pacientes com estado mental alterado.

Pacientes com suspeita de TCE com estado mental alterado são situações de carga e partida. O Levantamento
Secundário do ITLS será feito durante o transporte (ou não será feito, se for um transporte curto). (Consulte o
Capítulo 2.) PÉROLAS
Convulsões
Exame de Reavaliação ITLS Convulsões em pacientes com TCE são
Cada vez que você realizar o Exame de Reavaliação do ITLS, registre o LOC, o tamanho da pupila e a reação à geralmente causadas por hipóxia. Se o
paciente tiver uma via aérea aberta e você
luz, a pontuação GCS e o desenvolvimento (ou melhora) de fraqueza ou paralisia focal. Isso, juntamente com os
já estiver ventilando com oxigênio a 100%,
sinais vitais, fornece informações suficientes para monitorar a condição do paciente com lesão cerebral. As
pode ser solicitado que você administre IV
decisões sobre o manejo do paciente com TCE são baseadas nas mudanças em todos os parâmetros do exame
físico e neurológico. medicamento para controlar o sei
zures. As convulsões devem sempre

fazer com que você verifique novamente as
vias aéreas, a ventilação e a oxigenação
Manejo do Paciente com TCE do paciente.
Seu trabalho é evitar lesões cerebrais secundárias. É extremamente importante fazer uma avaliação rápida e, em
seguida, transportar o paciente para uma unidade capaz de gerenciar o TCE. A triagem adequada do paciente
para instalações capazes de gerenciar o TCE pode ter um impacto significativo no resultado do paciente. Os
pontos importantes do manejo na fase pré-hospitalar estão listados aqui.
As quartas diretrizes do BTF são classificadas da seguinte forma:
• Recomendações de nível I, apoiadas por evidências científicas de Classe I (anteriormente chamadas

PÉROLAS
Padrões)
Hiperventilação
• Recomendações de nível II, apoiadas por evidências científicas de Classe II (anteriormente
Os prestadores de cuidados de emergência
chamado Diretrizes)
tendem a ajudar a respiração a um ritmo
• Recomendações de Nível III, apoiadas por evidências científicas de Classe III (anteriormente muito rápido. O uso de um monitor de
chamado Opções) etCO2 pode evitar isso.
Procedimento
Manejo do paciente com traumatismo craniano

1. Proporcionar boa oxigenação. O cérebro lesionado não tolera ciente de que a sedação complicará a avaliação neurológica
hipóxia, portanto, todo paciente com TCE deve receber e o manejo das vias aéreas de seu paciente.
100% de oxigênio. Se possível, monitore a saturação de O uso cuidadoso de benzodiazepínicos (diazepam 2–
oxigênio com um oxímetro de pulso. Não permita que a 5 mg IV, midazolam 1–3 mg IV; observar a respiração)
SaO2 fique abaixo de 90% (Nível II). pode diminuir a agitação sem diminuir a pressão arterial.
É melhor manter um nível em cerca de 95%.
Um benefício adicional ao uso de benzodiazepínicos é que
Mantenha uma boa ventilação (não hiperventilação) a uma eles previnem convulsões.
taxa de cerca de uma respiração a cada 6 a 8 segundos (8 O haloperidol (5 mg IV ou IM em adultos) também pode ser
a 10 respirações por minuto). Estudos descobriram que os utilizado para agitação.
prestadores de serviços médicos de emergência tendem a 4. Registre os sinais vitais (descreva a frequência e o padrão de
hiperventilar o paciente crítico sem perceber. Você pode respiração), LOC, as pupilas (tamanho e reação à luz), a
evitar isso se tiver um monitor de etCO2. Tente manter o pontuação GCS e o desenvolvimento (ou melhora) de
CO2 entre 35 e 45 mmHg. fraqueza ou paralisia focal a cada 5 minutos.
A intubação endotraqueal ainda é recomendada para

5. Todo paciente com estado mental alterado deve ter uma
adultos se a via aérea não puder ser mantida ou se você glicemia por punção digital verificada e registrada.
não conseguir manter a oxigenação adequada com oxigênio
6. Insira dois cateteres IV de grande calibre. A ressuscitação
suplementar. Não há razão para intubar rotineiramente
volêmica (cristalóide) em pacientes com TCE deve ser
pacientes que mantêm suas vias aéreas e têm saturação de
administrada para evitar hipotensão e/ou limitar a hipotensão
oxigênio normal, apesar da diminuição do LOC. Alguns
ao menor tempo possível (Nível II). O perigo de aumentar o
estudos encontraram uma taxa de sobrevivência diminuída
inchaço do cérebro por meio da administração de líquidos é
para pacientes com TCE que foram intubados no campo.
As possíveis causas disso são hipoxemia não reconhecida, muito menor do que o perigo de permitir que o paciente fique
hipotenso.
hiperventilação ou intubação esofágica. O uso de capnografia
ajudará a evitar esses problemas. (Consulte o Capítulo 6.) 7. A hiperventilação é recomendada para uso apenas no
As diretrizes da BTF recomendam capnografia, oximetria de tratamento do paciente com sinais de hérnia cerebral após a
pulso e monitoramento da pressão arterial como correção da hipotensão ou hipóxia (Nível III).
procedimentos críticos de monitoramento para todos os Se você tiver capnografia disponível, tente manter o nível
pacientes intubados com TCE (Nível III). de etCO2 em cerca de 35–40 mm Hg. Se tiver que
hiperventilar o paciente, mantenha o etCO2
entre 30 e 35 mm Hg (Stocchetti et al. 2005).
Não há evidências que sustentem fora do hospital
Intubação endotraqueal sobre ventilação com máscara de 8. Se o paciente desenvolver hipotensão, suponha que seja
válvula bolsa de pacientes pediátricos com TCE (Nível II). devido a hemorragia ou, raramente, lesão medular.
Como os pacientes com TCE são propensos a vômitos, Soluções salinas hipertônicas versus cristalóides para
esteja preparado para rolar o paciente com restrição de tratamento de hipotensão em pacientes com TCE não
demonstraram melhorar os resultados (DeWall 2010).
movimento e aspirar a orofaringe, principalmente se um tubo
endotraqueal não tiver sido colocado. Tente evitar o uso de 9. A administração de rotina de esteróides para TCE não é
antieméticos porque alguns podem diminuir o LOC. recomendado.
10. O manitol é um diurético osmótico que, acredita-se, diminui a

2. Aplicar restrição de movimento da coluna com base no PIC. Uma revisão Cochrane relata dados insuficientes para
mecanismo da lesão, pois o estado da coluna não pode ser apoiar o uso de manitol no ambiente pré-hospitalar (Wakai
avaliado clinicamente em um paciente com traumatismo 2013).
craniano e estado mental alterado. (Consulte o Capítulo 10.) 11. As diretrizes recomendam o início dos antiepilépticos no início
Quando possível, eleve a cabeça da maca cerca de 30 graus do tratamento do TCE. Agentes como Fenitoína e
para ajudar a reduzir a PIC. Levetiracetam são eficazes, mas requerem infusão contínua
3. Pacientes agitados e combativos lutando contra para carregar o paciente. O uso de benzodiazepínicos pode
restrições ou ventilações podem aumentar sua PIC, bem ser mais adequado para o ambiente de EMS, pois fornecem
como colocar-se em risco de mais lesões na coluna cervical. proteção contra convulsões e sedação.
Considere a sedação nesta situação, embora seja

Você e seu parceiro estão transportando um hospital das alterações e das intervenções
ciclista gravemente ferido, que colidiu com um que realizou. O neurocirurgião está presente
veículo estacionado, para um hospital capaz de no hospital na chegada.
traumatizar. As avaliações de trauma primário
A síndrome de herniação clássica é
e rápido revelam sangramento com risco de
caracterizada por hipertensão, bradicardia e
vida na parte inferior da coxa esquerda. Um
respiração irregular. No entanto, este paciente
torniquete foi aplicado e parou o sangramento.
apresenta outras lesões que poderiam prevenir
O paciente tem possíveis lesões na cabeça,
esses sinais clássicos. O paciente está
tórax e extremidades e incapacidade de mover
as extremidades inferiores. hipovolêmico devido ao sangramento de sua
perna. Você esperaria taquicardia, mas o
O exame em curso do ITLS foi realizado, paciente não mostra esse sinal, pois a
revelando um paciente não responsivo com possibilidade de uma lesão na medula espinhal pode tê-la evitado.
GCS de 4 com postura descerebrada das A perda de sangue e a perda de tônus vascular
extremidades superiores. As respirações eram devido à lesão medular podem causar mais
irregulares e lentas, então o paciente foi deterioração e mais danos cerebrais.
entubado e está sendo assistido a 10 isquemia. As prioridades de tratamento para o
respirações por minuto. O sangramento está traumatismo cranioencefálico em deterioração
sob controle e a circulação avaliada com pulso incluem o tratamento da hipóxia e hipotensão e
de 70, pressão arterial de 108/50, etCO2 de 38 a prevenção de hiper ou hipoventilação.
e SPO2 de 95%. A pupila esquerda está
A tomografia computadorizada mostra um hematoma subdural
dilatada e não reativa.
o lado L com desvio da linha média e contusão
Devido a um GCS inferior a 9 com postura e cerebral. O neurocirurgião conseguiu
pupilas desiguais, você está preocupado com descomprimir com sucesso depois que o
o aumento grave da pressão intracraniana e choque do paciente foi estabilizado. A imagem
possível hérnia. Você instrui seu parceiro a da coluna vertebral mostrou uma fratura por
aumentar as ventilações para uma meta de compressão da primeira vértebra torácica com
etCO2 de 30–35 mm/hg e manter a pressão retropulsão de fragmentos para a medula
arterial com fluidos intravenosos para manter a espinhal. Isso foi reparado cirurgicamente e o
PA acima de 100 sistólica. Você notifica o paciente recuperou o movimento nas extremidades inferiores.
Resumo
A lesão na cabeça é uma complicação grave do trauma. Para dar ao seu paciente a melhor
chance de recuperação, você deve estar familiarizado com a importante anatomia da cabeça
e do sistema nervoso central e entender como o trauma nas várias áreas se apresenta
clinicamente. As etapas mais importantes no manejo de um paciente com traumatismo
cranioencefálico são avaliação rápida, bom manejo das vias aéreas, prevenção de
hipotensão e hipóxia, transporte rápido para um centro de trauma e exames frequentes de
reavaliação do ITLS. A implementação das diretrizes da BTF leva a uma melhora significativa
no resultado de pacientes com traumatismo craniano grave. Em nenhuma outra área de
atendimento ao trauma, o registro de avaliações repetidas é tão importante para futuras decisões de gestão.
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13
Trauma Abdominal
Ingrid Bloom, MD
Melissa White, MD, MPH
Arthur H. Yancey II, MD, MPH, FACEP
(Cortesia de Kyee Han, MD)
Trauma abdominal Trauma abdominal

Lesões abdominais Trauma abdominal
Trauma Abdominal
Trauma Abdome
Lesão abdominal
Trauma abdominal Lesões abdominais
Objetivos
Termos chave
evisceração, pág. 273 capítulo, você deverá ser capaz de:
abdome intratorácico, p. 271 1. Identifique a anatomia básica do abdômen e explique
peritônio, pág. 273 como as lesões abdominais e torácicas podem estar relacionadas.
abdome retroperitoneal, p. 271 2. Diferencie entre lesões contusas e penetrantes

e identificar complicações características associadas
sinal de cinto de segurança, p. 273
com cada.
abdome verdadeiro, p. 271
3. Descreva o tratamento necessário para o paciente com
entrada, pág. 272
vísceras salientes.
4. Descreva como identificar e estabilizar uma fratura pélvica e por

que isso é importante.
5. Descreva os achados que indicam possíveis lesões

intra-abdominais com base na história, exame físico e
mecanismo da lesão.
6. Liste as intervenções críticas para pacientes com

lesões.
270 CAPÍTULO 13 Trauma Abdominal
A lesão no abdome pode ser uma condição difícil de avaliar no ambiente hospitalar.
No campo pode ser ainda mais desafiador. No entanto, como a hemorragia por lesão intra-abdominal é
uma das principais causas de morte traumática evitável, a possibilidade de lesão intra-abdominal deve ser
reconhecida, abordada e documentada imediatamente. Lesões abdominais penetrantes muitas vezes
requerem intervenção cirúrgica imediata. Lesões contundentes (esportes de contato, colisões de veículos
motorizados, assalto) podem ser mais sutis, mas potencialmente tão mortais.
Seja causada por trauma contuso ou penetrante, uma lesão abdominal pode resultar em condições com
risco de vida, como hemorragia e infecção. A hemorragia tem consequências imediatas, por isso deve-se
estar atento na avaliação dos sinais e sintomas de choque em todos os pacientes com lesão abdominal. A
infecção, que se apresenta tardiamente, pode ser igualmente letal, mas não requer intervenção de campo
além da prevenção de contaminação grosseira.
O papel do profissional de emergência no manejo do trauma abdominal evoluiu ao longo do tempo.

Estudos em meados da década de 1980 demonstraram que a intervenção adequada e oportuna por
paramédicos bem treinados poderia melhorar o estado hemodinâmico de pacientes gravemente feridos
que têm feridas no abdome. Estudos subsequentes (por exemplo, Bickell et al. 1994) demonstraram que a
aplicação de vestuário anti-choque pneumático (PASG) e/ou ressuscitação vigorosa com fluidos
intravenosos (IV) no ambiente pré-hospitalar pode causar mais danos do que benefícios para pacientes
com lesões penetrantes no tronco. Para trauma contuso, os efeitos da ressuscitação agressiva com fluidos
agora são considerados prejudiciais por interferir na coagulação (ver Capítulo 8).
No campo, a avaliação rápida do paciente e o tratamento precoce do choque, juntamente com o transporte
rápido e seguro para o atendimento definitivo, são aspectos críticos no manejo do paciente com trauma
abdominal.
Sua ambulância é enviada para um canteiro de • Que elementos na história e mecanismo de

obras onde um trabalhador caiu do andaime no lesão (MOI) indicam possíveis lesões internas?
segundo andar.
Isso aconteceu cerca de uma hora atrás, e ele
• Que sinais críticos você procuraria em suas
conseguiu se levantar com a ajuda de seus amigos
pesquisas primárias e secundárias?
e tentou voltar ao trabalho. Relata algumas dores
abdominais no lado esquerdo. Quando levantou a • Este paciente precisa de restrição de movimento
camisa, notou hematomas na parte inferior do da coluna vertebral (SMR)? Que tratamento
abdômen. Ele também relata a passagem de você deve fornecer?
sangue ao urinar.
Ele afirma que ficou enjoado e tonto quando se
levantou.
Antes de prosseguir, considere estas questões: trataram esse paciente.
CAPÍTULO 13 Trauma Abdominal 271
Diafragma Duodeno
Baço
Pequena
Fígado intestino abdome intratorácico: o
Pâncreas parte do abdome localizada sob uma
Grande fina camada de músculo, chamada
intestino
Rins diafragma, e delimitada pelas costelas
inferiores; contém o fígado, vesícula
Bexiga
biliar, baço, estômago e cólon
transverso.
abdome verdadeiro: a parte do

abdome das costelas inferiores e
Figura 13-1 Abdome intratorácico. Figura 13-2 Abdome verdadeiro.
incluindo a pelve, mas anterior ao
retroperitônio; contém os intestinos
Anatomia do Abdômen grosso e delgado, uma porção do
fígado e a bexiga. Em uma mulher,
O abdome é tradicionalmente dividido em três regiões: o abdome intratorácico
o útero, as trompas de Falópio e
(Figura 13-1), o abdome verdadeiro (Figura 13-2) e o abdome retroperitoneal (Figura 13-3).
os ovários também fazem parte do
abdome verdadeiro.
Embora a hemorragia no abdome verdadeiro possa causar distensão da parede abdominal
anterior, hemorragia grave o suficiente para causar choque pode ocorrer no espaço abdome retroperitoneal: a parte
retroperitoneal sem esse sinal dramático. Devido à sua localização longe da superfície anterior
do abdome atrás das porções
do corpo, as lesões retroperitoneais são difíceis de avaliar em campo. Os vasos sanguíneos
torácica e verdadeira do abdome,
ilíacos e seus ramos, localizados na porção pélvica do abdome retroperitônio, podem ser
separada das demais regiões
lesados por trauma abdominal ou fratura pélvica, resultando em hemorragia grave com sintomas
abdominais por uma fina
mínimos localizados ou externos.
membrana retroperitoneal; inclui
os rins, ureteres, pâncreas,
Tipos de Lesões Abdominais duodeno posterior, cólon
Lesões no abdome são categorizadas como trauma contuso ou penetrante, mas uma ascendente e descendente, aorta
combinação dos dois também pode ocorrer. O trauma contuso é o mecanismo mais comum de abdominal e
veia cava.
lesão abdominal e apresenta taxas de mortalidade relativamente altas, de 10 a 30%. Isso
provavelmente se deve à frequência de lesões concomitantes na cabeça, tórax, pelve e/ou
extremidades em até 70% das vítimas de colisões de veículos motorizados.
Intraperitoneal Retroperitoneal
abdômen abdômen
A lesão abdominal contusa pode ser decorrente da compressão direta do
abdome contra um objeto fixo, resultando em lacerações ou hematomas Rim direito Coluna Rim esquerdo
subcapsulares envolvendo os órgãos sólidos (baço/fígado/pâncreas).
A lesão também pode surgir de forças de desaceleração, com ruptura de
órgãos e seus vasos sanguíneos em áreas fixas na região abdominal. Isto
é particularmente verdadeiro para o fígado e as artérias renais. Baço
Órgãos ocos (tipicamente o intestino delgado) podem se romper devido
ao aumento das pressões intraluminais.
O paciente que sofreu trauma abdominal contuso pode não ter dor e
pouca evidência externa de lesão, o que pode dar uma falsa sensação de
segurança. Pacientes com múltiplas fraturas de costelas inferiores são
notórios por apresentarem lesões intra-abdominais sem dor abdominal
significativa. A dor intensa das fraturas das costelas torna-se uma lesão Fígado Estômago
perturbadora para a dor abdominal menos perceptível. Como resultado, o Aorta

paciente pode ter uma evolução ruim porque as lesões abdominais não
são reconhecidas precocemente o suficiente para o tratamento definitivo. Figura 13-3 Abdome retroperitoneal.
A ruptura diafragmática pode ocorrer após trauma contuso ou penetrante.

O conteúdo abdominal irá herniar para a cavidade torácica, mais comumente no lado esquerdo. O
PÉROLAS fígado tende a reforçar o diafragma à direita. Com base no volume do conteúdo abdominal que entra
Lesão Abdominal no tórax, o paciente pode apresentar dificuldade respiratória e sons intestinais podem ser ouvidos no
Quando os mecanismos de tórax
trauma ou lesões associadas, como
fraturas de costelas inferiores
A maioria das lesões penetrantes encontradas pelo EMS são o resultado de tiros ou facadas.
Ferimentos por arma de fogo no abdome podem incluir trauma direto a um órgão e vasculatura através
ou feridas penetrantes no
da penetração da bala, seus fragmentos ou a energia transmitida pela massa e velocidade da bala.
glúteo, sugerem possível lesão
intra-abdominal, não se deixe Isso é conhecido como cavitação. (Consulte o Capítulo 1.)
enganar pela falta de dor ou
sensibilidade abdominal do paciente. Como regra geral, a maioria dos pacientes com ferimentos por arma de fogo no abdome necessitará
Esteja preparado para tratar choque de tratamento definitivo na sala de cirurgia e deve ser transportado para um centro de trauma, se
hipovolêmico por sangramento intra-
disponível. Esses pacientes apresentam taxas de mortalidade entre 5 e 15% devido à maior incidência
abdominal oculto.
de lesão de vísceras abdominais pela maior energia transmitida aos órgãos intra-abdominais do que
O paciente que sofreu trauma contuso
no abdome aquela transmitida por ferimentos por arma branca. (Consulte o Capítulo 1.)
e tem dor abdominal e/
ou sensibilidade provavelmente A taxa de mortalidade por facadas abdominais é relativamente baixa em comparação com ferimentos
tem lesões abdominais graves e por arma de fogo. A menos que a faca penetre em um vaso ou órgão importante, como o fígado ou o
é provável que desenvolva choque baço, o paciente pode não parecer inicialmente em choque no local. Além do choque, os pacientes
rapidamente (mesmo que os sinais podem desenvolver peritonite com risco de vida nas próximas horas ou dias como resultado da
vitais sejam inicialmente normais).
penetração nos intestinos. Essas feridas precisam ser cuidadosamente avaliadas no hospital porque
Carregue e vá e prepare-se para
aproximadamente um terço dos pacientes com ferimentos por arma branca necessitam de cirurgia
tratar o desenvolvimento de choque
para sangramento intra-abdominal ou perfuração de uma víscera oca com derramamento de conteúdo
hemorrágico a caminho do hospital.
gastrointestinal, levando à peritonite.
Como o caminho do objeto penetrante pode não ser facilmente perceptível a partir do local da ferida,
qualquer ferida penetrante no tórax também pode ter penetrado no abdome e vice-versa. O curso de
entrada: órgão interno do corpo;
uma bala pode passar por várias estruturas em diferentes locais do corpo. A inspeção de toda a
Plural: vísceras
superfície posterior do paciente é necessária porque o trauma penetrante na região glútea (crista ilíaca
até as pregas glúteas, incluindo o reto) está associado a até 50% das lesões intra-abdominais
significativas.
Avaliação e Estabilização
Pode-se obter informações importantes da cena observando as circunstâncias que cercam a lesão do
paciente. Uma avaliação precisa, porém rápida, da cena geralmente orientará o profissional de
atendimento de emergência quanto à possibilidade de trauma intra-abdominal.
Por exemplo, as circunstâncias do local sugerem que o paciente caiu de uma altura ou foi atropelado
por um veículo que passava? Houve uma explosão que poderia ter arremessado o paciente contra
objetos imóveis ou transmitido pressão de explosão para órgãos dentro do abdome? O passageiro em
um acidente de automóvel tinha a alça de ombro embaixo do braço e não no ombro? Ou o cinto
subabdominal estava muito alto sobre o abdome verdadeiro e macio e desprotegido, em vez de
corretamente sobre a pelve óssea?
Muitas dessas pistas podem ser encontradas no local.
Se o paciente estiver envolvido em um acidente de veículo motorizado, durante a avaliação da cena,
observe rapidamente os danos ao veículo, como intrusão no compartimento de passageiros,
acionamento do airbag, janelas quebradas, volante/coluna de direção tortos e localização do ocupantes.
Se o paciente precisar ser retirado, observe a localização dos cintos de segurança. Embora certamente
salvem vidas, os cintos de segurança usados incorretamente podem causar lesões abdominais
contundentes ao comprimir os órgãos intra-abdominais contra a coluna.
Lembre-se de que, pelo mesmo motivo, os cintos subabdominais, principalmente na faixa etária de
adolescentes, podem predispor o passageiro a lesões intra-abdominais em um acidente automobilístico.
O paciente esfaqueado ou baleado pode dar uma ideia do tamanho da arma utilizada e de sua trajetória. Com
ferimentos de bala, também é importante saber (se possível) o calibre, o alcance de onde a arma foi disparada
e o número de tiros disparados. Um espectador ou a polícia podem fornecer essas informações.
Lembre-se, no entanto, de “tratar a ferida e não a arma”.

Ao chegar ao hospital (de preferência, um centro de trauma), certifique-se de relatar qualquer mecanismo
que sugira lesão abdominal. No entanto, enquanto estiver no local, é importante não gastar muito tempo
tentando obter um histórico. A principal causa de mortalidade evitável no trauma abdominal é o atraso no
diagnóstico e tratamento.
Avaliação do paciente
Como no tratamento de qualquer paciente lesionado, o paciente com abdome lesionado deve primeiro ser
submetido à Pesquisa Primária do ITLS. Durante o levantamento rápido do trauma, a essência do exame
abdominal pré-hospitalar é a rápida visualização e palpação do tórax e do abdome. Inspecione rapidamente
o tórax e o abdome em busca de deformidades, contusões, abrasões, perfurações, evisceração e distensão.
evisceração: a protrusão de órgãos
O tórax está a apenas uma camada muscular fina (o diafragma) da cavidade abdominal. Os órgãos intestinais através de uma ferida.
abdominais estão contidos nas costelas inferiores, portanto, lesões no tórax e no abdômen não são incomuns.
Lesões contundentes ou penetrantes no tórax abaixo da linha do mamilo (quarta ou quinta costela) devem
levar à preocupação com a possibilidade de lesões torácicas e abdominais. Fraturas de costelas podem
sugerir trauma hepático, esplênico e diafragmático. A lesão esplênica pode apresentar dor referida no ombro
posterior esquerdo (sinal de Kehr), e uma lesão hepática pode apresentar dor referida no ombro posterior
direito. A presença do sinal do cinto de segurança, que é um grande hematoma ou abrasão no abdome, é
indicativo de lesão intra-abdominal em aproximadamente 25% dos casos. sinal de cinto de segurança: uma contusão ou
abrasão no abdômen
A observação do abdome pode revelar hematoma periumbilical (sinal de Cullen), levantando a suspeita de de um cinto subabdominal mal
hemorragia retroperitoneal, mas lembre-se de que esse achado geralmente leva várias horas para se posicionado. Pode ser uma pista para
desenvolver. O sinal de Grey-Turner, que é um hematoma no flanco, pode se desenvolver, principalmente lesão intra-abdominal contundente.
após lesões retroperitoneais (Fig. 13-4). Quantidades significativas de sangue podem ser perdidas no espaço
retroperitoneal sem quaisquer sinais abdominais, conforme discutido no texto a seguir. Os grandes vasos
(aorta, veia cava) e os rins encontram-se no espaço retroperitoneal e, se lesados, podem ter hemorragia
significativa.
peritônio: uma fina serosa
Palpe o abdome do paciente para distensão, sensibilidade ou rigidez. Para palpar o abdome, use uma membrana que reveste o abdome
pressão leve, mas firme, com os dedos contra a parede abdominal, procurando sensibilidade ou rigidez.
cavidade e cobre os órgãos do abdome.
Certifique-se de avaliar todos os quatro quadrantes. Em seguida, repita usando mais pressão (usar as duas
mãos pode ser mais eficaz) para palpar profundamente a sensibilidade.
A distensão do abdome deve ser interpretada como um sinal de
trauma com provável hemorragia. Sensibilidade ou proteção sobre a parede abdominal, especialmente longe
de feridas, também costuma ser um sinal de lesão intra-abdominal. Se houver sensibilidade ou proteção no
ambiente pré-hospitalar, geralmente há sangue extravascular significativo ou livre no abdome por hemorragia,
causando irritação do peritônio.
Esta é uma indicação de que o choque pode ser iminente. (Consulte o Capítulo 4.)
A porção inferior do abdome se estende até a pelve. A pelve é um anel de seis
ossos conectados posteriormente ao sacro.
Os fêmures se ligam à pelve nas articulações do quadril. O ílio forma as “asas” da
pelve, com os ossos púbicos formando a porção anterior do anel e o ísquio a
porção inferior. No abdome inferior, a aorta se divide em artérias femorais e a veia
cava é formada pela junção das veias femorais. Fraturas da pelve, como qualquer
osso importante, podem levar a sangramento, da própria fratura ou de danos aos
vasos principais adjacentes aos ossos pélvicos. Como resultado, as fraturas
pélvicas frequentemente resultam em choque hemorrágico.
Figura 13-4 Hematoma de flanco (sinal de Grey Turner). (Cortesia de
David Effron)
Para avaliar uma fratura pélvica no campo, a palpação suave (pressão para
baixo) das cristas ilíacas (asas pélvicas) e púbis da pelve pode revelar sinais
associados a fraturas, incluindo sensibilidade, crepitação óssea ou instabilidade
(Fig. ). Se a dor for provocada, suponha que a pelve esteja fraturada. Para que
a pelve fique instável, o anel pélvico deve ser rompido (fraturado) em dois
lugares. Nota: A pelve não deve ser comprimida, pois isso pode causar
deslocamento do coágulo ou possível agravamento de uma fratura, nem mais
de um profissional de atendimento de emergência deve palpar a pelve para
instabilidade. O períneo (genitália e nádegas) deve ser visualizado quanto a
hematomas ou hemorragia durante o Levantamento Secundário do ITLS.
A ausculta do abdome em campo geralmente não oferece informações

confiáveis. As feridas abdominais nunca devem ser sondadas com um dedo ou
um instrumento. A sondagem cega de uma ferida pode estender uma ferida
Figura 13-5 Palpação da pelve. (Cortesia Roy superficial ao peritônio. Se a roupa precisar ser removida para visualizar a lesão,
Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS) tente preservar evidências legais potenciais importantes cortando ao redor (em
vez de atravessar) áreas de roupas que tenham sinais de possível penetração.
Estabilização
As intervenções devem seguir as prioridades estabelecidas pela Pesquisa Primária do ITLS. Devem
proceder na mesma ordem em que ocorreu a avaliação: (C) controle do sangramento exsanguinante, (A)
via aérea, (B) respiração e (C) circulação. Para o paciente em que há suspeita apenas de lesão intra-
abdominal, forneça oxigênio suplementar pelo método mais apropriado e verifique se a respiração está
adequada e, em seguida, aborde a questão do choque ou choque potencial.
O paciente deve ser preparado para transporte imediato com SMR apropriado, se indicado. É importante
notar que o trauma penetrante no abdome ou tórax sem sinais de déficit neurológico não requer SMR.
O tempo para atendimento definitivo no centro de trauma é crítico. Intervenções desnecessárias na cena
devem ser evitadas. Uma vez a caminho de um centro de trauma adequado, estabeleça duas linhas IV de
grande calibre de solução salina normal. Se a pressão arterial do paciente cair abaixo de 90 mmHg
sistólica com sinais de choque, os fluidos intravenosos devem ser titulados para manter a pressão arterial
sistólica em 80-90 mmHg. (Consulte o Capítulo 4.) No entanto, lembre-se de que a ressuscitação volêmica
excessivamente agressiva pode desalojar coágulos protetores e/ou diluir os fatores de coagulação, os
quais levam ao agravamento da hemorragia.
Cubra suavemente qualquer órgão ou víscera que sobressaia de uma ferida com gaze umedecida com
solução salina ou água estéril. Se for previsto um longo tempo de transporte, aplique também sobre a
gaze um material não aderente, como filme plástico ou papel alumínio, para evitar a secagem da gaze
aplicada e dos intestinos subjacentes (Scan 13-1). Se os intestinos secarem, eles podem ficar
irreversivelmente danificados. Não empurre o conteúdo abdominal que se projeta de uma ferida de volta
para o abdômen. Da mesma forma, se um corpo estranho (como uma faca ou caco de vidro) for empalado
no abdômen, não tente removê-lo ou manipulá-lo, pois pode precipitar uma hemorragia incontrolável.
Estabilize cuidadosamente o objeto no lugar sem movê-lo. (As pacientes grávidas merecem as
considerações especiais abordadas no Capítulo 20.)
Embora difícil de avaliar, se houver suspeita de fratura pélvica resultante de trauma contuso de alta energia
(colisão de veículo motorizado) no exame pré-hospitalar, pode-se colocar um ligante pélvico (ou lençol
circunferencial) para ajudar a estabilizar e diminuir o volume pélvico. rota, o que pode ajudar a minimizar
a perda de sangue adicional na pelve ou no retroperitônio. Se estiver usando um lençol, ele deve ser
dobrado em uma largura de 20 a 30 cm (8 a 12 polegadas) e centralizado sobre os trocanteres maiores,
posicionado abaixo do paciente, depois cruzado anteriormente antes de puxar firmemente e amarrar as
extremidades em um nó. Evite rugas e não puxe com muita força. Certifique-se de reexaminar a
neurovascularização do paciente.
SCAN 13-1 Cuidando de uma Evisceração
13-1-1 Remova a roupa para expor totalmente a ferida abdominal. 13-1-2 Cubra a ferida com uma gaze estéril embebida em soro
Mantenha o paciente em decúbito dorsal e flexione o joelho e o fisiológico.
quadril para diminuir a pressão intra-abdominal, se não for contraindicado.
13-1-3 Cubra o curativo estéril umedecido com um curativo

oclusivo (como filme plástico) para evitar a secagem por evaporação.
estado distalmente. (Consulte o Capítulo 15 para obter mais informações sobre a aplicação da ligação
pélvica.)
A aplicação precoce da ligação pélvica demonstrou melhorar a sobrevida e diminuir a necessidade
de transfusão (Hsu et al. 2017). Há preocupação com possível agravamento da lesão com fratura
acetabular isolada, mas é difícil identificá-los em campo (Auston e Simpson 2015).
Novas Tendências no Tratamento do

Trauma Abdominal
Decidir quais pacientes devem ser levados para um hospital comunitário local e quais devem ser
levados diretamente para um centro de trauma pode ser uma decisão difícil, com apenas um histórico
do paciente, tamanho da cena e avaliação do paciente para orientá-lo. As melhores ferramentas são
necessário para distinguir entre pacientes que têm lesões que não são graves nem críticas no tempo
e permanecerão estáveis, e aqueles que têm um mecanismo significativo e/ou sinais de lesão que
parecem estáveis inicialmente, mas estão em risco de descompensação ou posteriormente
descompensam, exigindo transferência de emergência para um centro de trauma.
As ferramentas de diagnóstico e os procedimentos para usá-las que são rapidamente executados
no local ou a caminho da ambulância avançariam imensamente na triagem de campo porque têm o
potencial de prever quais pacientes aparentemente estáveis podem se deteriorar. Os estudos atuais
usando avaliação focada com ultrassonografia no trauma (exame FAST) no campo mostram-se
promissores em permitir que os profissionais de saúde detectem hemorragia interna.
O FAST é uma ferramenta de ultrassonografia e triagem realizada rotineiramente no departamento
de emergência para avaliar pacientes que apresentam trauma abdominal fechado. Um benefício
potencial do uso do exame FAST no ambiente pré-hospitalar é o diagnóstico acelerado de hemorragia
intraperitoneal por trauma abdominal fechado. Um estudo sobre a viabilidade de um sistema de
telessonografia móvel em tempo real descobriu que ele pode realizar ultra-som no local de
atendimento e transmitir dados em tempo real obtidos em um ambiente pré-hospitalar para
especialistas no hospital. O uso do exame FAST no ambiente pré-hospitalar pode permitir a triagem
de pacientes com maior nível de acuidade com trauma abdominal fechado. Ao alertar os
departamentos de emergência com a transmissão de imagens de ultrassom, os centros de trauma
poderiam estar mais bem preparados para alocar recursos antes da chegada do paciente. Um
diagnóstico precoce no ambiente pré-hospitalar também pode dar ao médico conhecimento suficiente
para priorizar o tratamento relevante. A ultrassonografia no ambiente pré-hospitalar está se tornando
mais comum em sistemas na Europa e nos Estados Unidos, especialmente porque o tamanho e o
custo das unidades diminuíram nos últimos anos. Estudos mostraram que o ultrassom também pode
ser usado para ajudar a detectar a presença de pneumotórax, tamponamento e posição do tubo
endotraqueal no campo, bem como ajudar no acesso IV e avaliar a atividade cardíaca durante o
manejo da parada cardíaca. Deve-se ressaltar que um exame FAST não deve atrasar o transporte
de pacientes traumatizados para o local apropriado.
O manejo do trauma abdominal no campo não se concentra apenas no transporte rápido para uma
instalação apropriada, mas também na identificação de sangramento interno. Exsan guination é
uma causa comum de morte em pacientes com trauma. Se um paciente sofreu uma lesão abdominal
que está causando hemorragia, existem poucas opções úteis de tratamento pré-hospitalar. Como o
ácido tranexâmico (TXA) reduz o sangramento em pacientes submetidos à cirurgia eletiva,
pesquisadores em dois estudos diferentes procuraram avaliar o uso desse medicamento para ajudar
na coagulação em pacientes com trauma. Com base no ensaio clínico Randomização de um
antifibrinolítico em hemorragia significativa (CRASH-2), os pesquisadores descobriram a importância
do uso de TXA em pacientes com sangramento de trauma (Roberts et al. 2013). A eficácia e
segurança da administração precoce do TXA tem sido estudada e seu uso diminui a mortalidade.
Nenhum benefício é observado se administrado além de 3 horas após o momento da lesão inicial.
No Reino Unido, o padrão agora é administrar TXA na primeira hora após a lesão. Se dado mais
tarde, os resultados são piores. O estudo Military Application of Tranexamic Acid in Trauma
Emergency Resuscitation (MATTER) mostrou, com o uso de TXA após lesão de combate, uma
diminuição no total de hemoderivados transfundidos juntamente com um aumento na sobrevida,
especialmente entre pacientes que necessitam de transfusão maciça (Morrison et al. 2012 ). (Por
favor, veja o Capítulo 4 para uma discussão mais aprofundada sobre o manejo da hemorragia
interna.)
O lactato demonstrou ser um marcador bioquímico do desenvolvimento de choque. Novos sistemas
para medir os níveis de lactato à beira do leito foram desenvolvidos e estão se mostrando úteis para
identificar pacientes em choque antes que os sintomas clínicos se desenvolvam. Esta pode ser
outra pista para hemorragia interna em curso, o que seria uma indicação para transportar diretamente
para um centro de trauma ou outra instalação capaz de gerenciar
trauma.
O diagnóstico e o tratamento imediatos de pacientes com trauma abdominal são considerados

essenciais no manejo bem-sucedido do paciente traumatizado. É necessário um estudo contínuo
desses e de outros diagnósticos pré-hospitalares inovadores e opções de tratamento.
Sua ambulância atende a um canteiro de obras onde unidade de ultra-som que acabou de ser colocada em
um trabalhador caiu dois andares. O paciente não está sua unidade e na qual você completou seu treinamento.
em sofrimento agudo, falando frases completas e Você está preocupado com o que você acha que é
respondendo às perguntas adequadamente. Sua fluido livre perto do baço e transmite a imagem para o
pesquisa primária foi anotada como intacta. O paciente hospital.
queixa-se de dor abdominal do lado esquerdo, dor no
ombro esquerdo e algumas náuseas e relata a Você estabelece um IV periférico a caminho do hospital.
passagem de sangue ao urinar. No exame, seu pescoço Você administra ondanse tron, 4 mg IV. Por causa de
não está dolorido. Seu peito é claro e indolor. A sua dor contínua, você também administra 4 mg de
palpação de seu abdome produz sensibilidade no sulfato de morfina IV por protocolo.
quadrante superior esquerdo, onde sua contusão é

notada, e ele se queixa de dor à palpação.
A Pesquisa Contínua do ITLS não mostra alterações a
caminho do hospital. A avaliação subsequente no
departamento de emergência mostra que o paciente
Os sinais vitais mostram uma pulsação de 110, pressão tem um pequeno hematoma esplênico e uma contusão
arterial de 110/72 e respirações de 10 e sem esforço. vesical, mas sem líquido livre. Tanto a hematúria
Relata história de cardiopatia congênita e faz uso de quanto o hematoma esplênico subcapsular
warfarin por causa de sua válvula cardíaca mecânica. provavelmente estão relacionados ao uso de
anticoagulantes para a válvula cardíaca. Ele foi tratado
Ao subir na maca, ele tem um episódio de vômito, mas sem cirurgia e recebeu alta no dia seguinte. Este caso
não há sangue. ilustra que a lesão intra-abdominal às vezes pode ser
Após sua pesquisa rápida de trauma, você realiza um tardia na apresentação.
exame E-FAST usando o portátil
Resumo
O manejo pré-hospitalar eficaz do paciente com trauma abdominal envolve o seguinte:
• Dimensionamento da cena para mecanismos de lesão e histórico pertinente do paciente e/

ou testemunhas
• Avaliação rápida do paciente

• Transporte rápido para o hospital apropriado (idealmente, um centro de trauma)
• Linhas IV, ligação pélvica e outras intervenções conforme necessário (geralmente realizadas em
rota)
Os inimigos do paciente com trauma abdominal são o sangramento e o tempo decorrido desde a
lesão até a hemostasia da emergência e cuidados cirúrgicos ideais. Se os atrasos no local
puderem ser minimizados, isso ajudará a maximizar as chances de sobrevivência do paciente.
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14
Trauma de Extremidade
Sabina Braithwaite, MD, MPH, FACEP
S. Robert Seitz, MEd, RN, NREMT-P
trauma de extremidade Trauma de membro
Trauma de Extremidades Trauma das Extremidades
Lesões nas extremidades Lesões nos membros
Objetivos
Termos chave
amputação, pág. 285 você deverá ser capaz de:
fratura fechada, pág. 282 1. Priorize o trauma de extremidades na avaliação e tratamento
síndrome compartimental, pág. 287 de lesões com risco de vida.
chocalho, pág. 288 2. Discutir as principais questões imediatas e de curto prazo

complicações e tratamento das seguintes lesões nas extremidades:
síndrome de esmagamento, pág. 287
objeto empalado, p. 287

uma. Fraturas
luxação articular, pág. 284
b. Luxações
lesão neurovascular, pág. 281
c. Feridas abertas
fratura pélvica em livro aberto, p. 295
d. Amputações
fratura exposta, pág. 282
e. Lesões neurovasculares
entorse, pág. 286
f. Entorses e distensões
tensão, pág. 286
g. Objetos empalados
h. Lesões por esmagamento

CAPÍTULO 14 Trauma de Extremidade 281
3. Discuta a fisiopatologia da síndrome compartimental e quais lesões de

extremidades têm maior probabilidade de desenvolver essa complicação.
4. Descreva a quantidade potencial de perda de sangue da pelve

e fraturas do fêmur.
5. Discutir os principais mecanismos de lesão, lesões associadas,

complicações potenciais e tratamento de lesões para o seguinte:
uma. Clavícula e ombro
b. Cotovelo
c. Antebraço e punho
d. Fêmur
e. Mão ou pé
f. Quadril
g. Joelho
h. Pélvis
eu. Tíbia e fíbula (incluindo tornozelo)
Os profissionais de atendimento de emergência nunca devem permitir que uma extremidade deformada ou ferida
desvie sua atenção de lesões mais potencialmente fatais que também possam estar presentes. As lesões nas
extremidades geralmente têm uma aparência dramática que pode ser vista à medida que você se aproxima do paciente.
Tais lesões podem ser incapacitantes e ocasionalmente podem ser fatais. Mas não se deixe distrair pelas lesões
que são facilmente visíveis. É importante lembrar que o movimento do ar pelas vias aéreas, a mecânica da
respiração, a manutenção do volume sanguíneo circulante e o tratamento adequado do choque devem sempre vir
antes do manejo da fratura ou luxação.
O choque hemorrágico é um perigo potencial com grandes lesões musculoesqueléticas. Lacerações de artérias ou
fraturas da pelve ou fêmur podem causar sangramento importante. Infelizmente, esse sangramento geralmente é
interno e pode não ser detectável no exame físico até que haja perda de sangue suficiente e o paciente desenvolva
sinais e sintomas de choque. (Ver Capítulo 4.) Lesões nos nervos ou nos vasos sanguíneos que atendem as mãos
e os pés são complicações comuns de fraturas e luxações. Tais lesões causam a perda de função ou sensação,
que está incluída no termo comprometimento neurovascular ou lesão neurovascular. Assim, a avaliação dos
pulsos, função motora e sensação (PMS) distal às fraturas é um componente muito importante da avaliação do lesão neurovascular: uma lesão que
paciente lesionado. envolve nervos e sangue
embarcações. Também chamado de neurovascular
Lesões significativas nos vasos podem levar à perda do membro. compromisso.

282 CAPÍTULO 14 Trauma de Extremidade
Você é despachado para uma grave colisão de Antes de prosseguir, considere estas questões:
veículo motorizado envolvendo uma motocicleta e um
carro. Você é um prestador de cuidados de emergência
• O que o prestador de cuidados de emergência deve
na segunda unidade enviada ao local.
fazer?
O motociclista ficou gravemente ferido e já foi
transportado para o hospital quando você chega. Os • De quais lesões ele deve suspeitar?
perigos já estão controlados, e a polícia o orienta até
• Que lesões adicionais também podem ter ocorrido?
o carro que estava na colisão e tem danos na lateral
do motorista e um para-brisa trincado. Você encontra
(Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP,
um jovem motorista do sexo masculino com um colar • Como ele deve avaliar e tratar esse paciente?
FAEMS) cervical que foi colocado pelo pessoal do corpo de
bombeiros. Ele está segurando o braço esquerdo,
reclamando de dor no ombro, e diz que também sente
dor no tornozelo esquerdo.
trataram esse paciente.
Você vê o airbag acionado durante o incidente. O
motorista afirma que tentou ficar de pé, mas não
conseguiu devido a uma dor no tornozelo.
Lesões nas extremidades

Lesões nas extremidades podem incluir fraturas, luxações, feridas abertas, amputações, lesões neurovasculares,
entorses e distensões, objetos empalados, síndrome compartimental e lesões por esmagamento e síndrome de
esmagamento.
Fraturas
Uma fratura pode ser aberta, com a extremidade quebrada do osso ainda protuberante ou uma vez protuberante
através da pele, ou pode ser fechada, sem comunicação com o exterior (Fig. 14-1). As extremidades ósseas
fraturadas são extremamente afiadas e podem cortar os tecidos que circundam o osso. Como os nervos, veias
e artérias frequentemente viajam perto do osso, geralmente através do lado flexor das articulações, ou muito
perto da pele (mãos e pés), eles são facilmente feridos. Tais lesões neurovasculares podem ser devidas a lesão
direta de fragmentos ósseos, ou as lesões podem ser indiretas, por pressão devido a edema ou hematoma após
uma fratura.
fratura fechada: uma ruptura em um Uma fratura fechada pode ser tão perigosa quanto uma fratura exposta porque os tecidos moles lesionados
osso em que não há ruptura geralmente sangram profusamente. É importante lembrar que qualquer ruptura na pele próxima a um osso
na continuidade da pele sobrejacente. fraturado pode ser considerada uma abertura para contaminação. Todos os ossos quebrados sangram e uma
fratura fechada de um fêmur pode causar a perda de 1 a 2 litros (2 a 4 unidades) de sangue. Assim, as fraturas
bilaterais do fêmur podem causar hemorragia com risco de vida (Figura 14-2).
fratura exposta: um osso quebrado
em que um pedaço do osso está se Uma pelve fraturada pode causar sangramento extenso no abdome ou no espaço retroperitoneal. Uma pelve
projetando através da pele sobrejacente. instável geralmente é fraturada em pelo menos dois lugares e pode ter causado mais de 1 litro de perda de
sangue associada (2 unidades de sangue). Dependendo da localização da fratura pélvica, pode haver lesão
associada ao trato urinário, bexiga ou intestino. Fraturas pélvicas posteriores ou fraturas-luxações, que podem
incluir as articulações sacroilíacas, podem danificar os grandes vasos sanguíneos pélvicos e resultar
UMA B
Figura 14-1 A. Fratura exposta do tornozelo. B. Fratura fechada do antebraço. (Este é um bom exemplo de fratura de Colles no punho, que pode resultar de uma queda
com a mão estendida.) (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
UMA B
Figura 14-2 Perda de sangue interna de fraturas. A. Pode perder até 2 unidades de sangue por fratura fechada do fêmur. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
B. Pode perder 2 unidades até completar o volume sanguíneo em fraturas pélvicas fechadas. Essa fratura pélvica, embora geralmente uma fratura fechada, é
chamada de fratura de “livro aberto” porque a sínfise pélvica é separada como um livro aberto. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
na hemorragia retroperitoneal ou intra-abdominal maciça. Devido à força significativa necessária para fraturar
a pelve, um terço de todos os pacientes com fraturas pélvicas têm lesões intra-abdominais associadas. Lembre-
se, fraturas múltiplas podem causar hemorragia com risco de vida sem qualquer perda externa de sangue.
As fraturas expostas adicionam os perigos de contaminação da ferida e infecção subsequente ao risco de

hemorragia externa. Se as extremidades salientes do osso forem puxadas de volta para a pele quando o
membro for imobilizado, detritos contaminados por bactérias serão introduzidos na ferida. A infecção de tais
detritos pode retardar ou impedir a cicatrização do osso. Certifique-se de notificar o hospital receptor se houver
a possibilidade de a fratura estar aberta, pois a ferida pode estar escondida por talas e curativos aplicados
para estabilizar a fratura.
Geralmente, as fraturas são bastante dolorosas. Depois de avaliar e estabilizar totalmente o paciente, seu
tratamento deve incluir a imobilização da fratura não apenas para evitar mais lesões, mas também para o
conforto do paciente. O controle da dor é uma parte importante do atendimento de emergência. A menos que
haja uma contraindicação específica, como hipotensão, você também deve fornecer medicação analgésica, se
seus protocolos e a situação do paciente permitirem.
Luxações
luxação articular: uma ruptura Uma luxação articular é uma lesão extremamente dolorosa. Geralmente é fácil de identificar porque a
completa de uma articulação com anatomia articular normal é significativamente distorcida (Figura 14-3). Embora as grandes luxações articulares
perda total de contato entre as não sejam fatais, elas ainda são verdadeiras emergências devido ao comprometimento neurovascular que
superfícies articulares da articulação. pode levar a incapacidade significativa e até amputação se não for reconhecida e tratada prontamente. Por
causa disso, é fundamental avaliar a SPM distal às grandes luxações
articulares; reavaliar após imobilização, redução ou movimento; e documentar
suas descobertas.
Normalmente, as luxações e fraturas devem ser imobilizadas na posição em

que se encontram com acolchoamento e estabilização adequados. Assim
como nas fraturas, o manejo da dor deve ser considerado para pacientes
com luxações, se essa opção estiver disponível. Existem certas exceções à
regra geral de lesões com talas na posição encontrada, inclusive quando é
notada perda de pulso distal. Nesse caso, especialmente se você tiver um
longo tempo de transporte para o hospital apropriado, aplique uma tração
suave em um esforço para trazer a extremidade lesionada para uma posição
mais anatômica e restaurar o pulso distal. Idealmente, isso deve ocorrer
após a administração de analgésicos e/ou sedação para o paciente.
Figura 14-3 Luxação e fratura do tornozelo. Observe o enrugamento da pele, Feridas abertas
que pode se tornar necrótico se o tornozelo não for reduzido imediatamente.
Se a avaliação inicial (C-ABC) do ITLS Primary Sur vey mostrar sangramento
(Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS) exsanguinante, aplique um torniquete na extremidade afetada imediatamente.
A maioria dos sangramentos pode ser controlada com pressão direta ou curativos de pressão. É importante
aplicar pressão manual direta no local do sangramento, não apenas na área da lesão. No entanto, se o
paciente tiver sangramento grave de uma lesão na extremidade e você não puder parar o sangramento com
curativos de pressão, não hesite em usar um torniquete. Se você tiver sangramento que não pode ser
interrompido com pressão ou torniquete, como lesões na axila, pescoço ou virilha, você deve usar um curativo
hemostático ou um dos torniquetes juncionais, se disponível. (Consulte o Capítulo 5.)
Quando usados corretamente, agentes hemostáticos ou curativos, juntamente com pressão direta ou
torniquetes, podem ser eficazes para interromper o sangramento por penetração e lesões do tipo laceração.
Observe que os agentes hemostáticos não devem ser usados em feridas abertas abdominais ou torácicas, e
alguns agentes podem exigir a modificação do formato do curativo para se adequar ao formato irregular de
uma ferida. Pacientes com hemorragia grave devem ser transportados imediatamente após a Pesquisa
Primária do ITLS. Com óbvio
hemorragia com risco de vida, a ordem da avaliação inicial muda para C-ABC (controle de sangramento,
vias aéreas, respiração e circulação). (Ver Capítulo 2.) É muito raro que um torniquete não controle o
sangramento grave das extremidades. Considere a aplicação de um segundo torniquete nesta situação.
Não desça o primeiro torniquete para reaplicar.
Para uma ferida aberta de uma fratura, onde o sangramento é controlado, cubra-a cuidadosamente com
um curativo estéril úmido e curativo. Contaminação grosseira, como folhas ou cascalho, deve ser removida
da ferida, se possível. Para pacientes com tempos de transporte muito longos, como para resgate em
áreas selvagens, considere a irrigação da ferida para remover pedaços menores de contaminação, com
base na consulta à direção médica e nos protocolos locais. Realize esta irrigação da mesma maneira que
você irrigaria um olho quimicamente contaminado. Pacientes com fraturas expostas devem receber
antibióticos assim que possível. Isso pode ser iniciado durante o transporte. Antibióticos cefalosporínicos
de primeira geração são uma boa escolha inicial. Outros agentes podem ser adicionados no hospital após
avaliação da ferida e do mecanismo.
O status do tétano deve ser atualizado após a chegada ao hospital.
Amputações
Uma amputação é uma lesão incapacitante e muitas vezes com risco de vida que pode se apresentar amputação: uma lesão aberta
como uma perda parcial ou completa de uma parte do corpo. Embora uma amputação tenha potencial causada pelo corte ou arrancamento
para hemorragia maciça, geralmente o sangramento pode ser controlado com pressão direta aplicada no de um membro, parte do corpo ou
coto. O coto deve ser coberto com um curativo estéril úmido e um envoltório elástico que aplicará uma órgão.
pressão uniforme e razoável em todo o coto.
Se o sangramento com risco de vida não puder ser controlado com pressão direta, um torniquete deve
ser aplicado (Figura 14-4). Um torniquete pode salvar vidas com esse tipo de lesão, quando a extremidade
proximal está envolvida.
Faça um esforço para encontrar a parte amputada e trazê-la para o hospital com o paciente. No entanto,
faça isso apenas enquanto o paciente estiver estável e não houver atraso significativo no transporte do
paciente. Trazer a parte amputada às vezes é um detalhe negligenciado que pode ter sérias implicações
futuras para o paciente. É difícil determinar em campo se uma parte amputada pode ser reimplantada,
revascularizada ou usada para enxerto de tecido como parte do reparo da amputação. Portanto, é
importante transportar as partes amputadas mesmo que o reimplante pareça impossível. Observe, por
exemplo, que os dedos foram replantados com sucesso muitas horas após a lesão.
Pequenas partes amputadas devem ser enxaguadas, embrulhadas em gaze estéril umedecida com
solução salina e colocadas em um saco plástico (Figura 14-5). Rotule a bolsa com o nome do paciente,
data, hora da amputação e hora em que a peça foi embalada e resfriada.
Figura 14-4 Torniquete de aplicação de combate. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
Figura 14-5 As partes amputadas devem ser colocadas em um saco plástico, lacrado, e o saco colocado em
água contendo alguns cubos de gelo. (Foto cortesia de Stanley Cooper, EMT-P)
Se houver gelo disponível, coloque o saco selado em um saco maior ou recipiente contendo gelo e água. Nunca
mergulhe a parte amputada em água ou soro fisiológico ou use gelo diretamente na parte amputada e nunca use
gelo seco. O resfriamento da peça retarda os processos metabólicos e aumentará o tempo viável da peça para
reimplante. Pacientes com amputações devem ser transportados diretamente para uma instalação que tenha a
capacidade de realizar reimplantes quando possível.
Lesões Neurovasculares
Os nervos e os vasos sanguíneos principais geralmente correm um ao lado do outro, geralmente na área flexora das
principais articulações. Eles podem ser feridos juntos e a perda de circulação ou sensação pode ser devido a ruptura,
inchaço ou compressão por fragmentos ósseos ou hematomas. Corpos estranhos ou extremidades de ossos
quebrados podem colidir com estruturas delicadas e causar mau funcionamento. Sempre verifique se há PMS distal
PÉROLAS antes e depois de qualquer manipulação de extremidade, aplicação de tala ou tração.
Entorses e distensões
No campo, as entorses não podem
Se houver perda de sensibilidade ou circulação em uma extremidade, o paciente deve ser imediatamente transportado
ser diferenciadas das fraturas.
para um hospital com atendimento ortopédico de emergência disponível. Se a posição da extremidade estiver
Trate-os como se fossem fraturas.
causando o déficit, você pode ou não ser capaz de corrigi-lo em campo. Geralmente, é melhor imobilizar o membro
Lesões por esforço geralmente
podem ser diferenciadas de fraturas, lesionado na posição encontrada se o tempo de transporte não for prolongado. Se a tala ou tração causou o déficit,
mas podem ser imobilizadas para então a tala ou tração deve ser removida ou reposicionada até que o pulso seja restaurado.
maior conforto.
Entorses e distensões
entorse: uma torção repentina de Uma entorse é um estiramento ou ruptura dos ligamentos de uma articulação devido a uma torção repentina.
uma articulação com estiramento ou ruptura Isso causará dor e inchaço. No campo, as entorses não podem ser diferenciadas de uma fratura, por isso devem ser
dos ligamentos. imobilizadas como se fossem fraturas.
distensão: estiramento ou Uma distensão é um estiramento ou ruptura de um músculo ou unidade musculotendínea que causará dor e, muitas
ruptura parcial de um músculo ou vezes, inchaço. O membro lesionado pode ser imobilizado para maior conforto. As tensões podem muitas vezes (mas
unidade musculotendínea. nem sempre) ser diferenciadas de uma fratura, mas com a imobilização, você protegeu o paciente mesmo que uma
fratura esteja presente. A aplicação de gelo, se disponível, pode reduzir o inchaço.
Objetos Empalados
Não remova objetos empalados nas extremidades. A pele é um ponto de articulação nessas situações, e
qualquer movimento do objeto empalado fora do corpo é traduzido ou ampliado dentro dos tecidos, onde a objeto empalado: uma lesão em
extremidade do objeto dentro do corpo pode lacerar ou causar danos adicionais a estruturas sensíveis. Então, que um objeto é incorporado no tecido do
prenda o objeto no lugar com estofamento volumoso. Em seguida, transporte o paciente. corpo.
Observe que objetos empalados na bochecha que obstruem as vias aéreas são exceções e devem ser
removidos ou o paciente pode morrer por perda das vias aéreas ou hipóxia. A remoção do objeto empalado
pode causar hemorragia grave e pode ser necessária pressão cuidadosa e agentes hemostáticos para controlá-
lo. Objetos empalados na bochecha geralmente podem ser removidos com segurança porque você pode
aplicar pressão de dentro e de fora da ferida.
Isso permite que você controle as vias aéreas, se necessário.
Síndrome do Compartimento
As extremidades contêm músculos e outras estruturas cercadas por membranas resistentes, conhecidas
como fáscia. Essas membranas não se estendem, mas criam vários espaços fechados conhecidos como
compartimentos. Lesões por esmagamento, bem como fraturas fechadas (e algumas abertas), podem causar
sangramento e inchaço. Quando esse sangramento ou inchaço está contido no músculo pela fáscia, a pressão
nos compartimentos pode aumentar. Isso resulta no que é chamado de síndrome compartimental.
síndrome compartimental: uma
condição na qual o aumento do tecido
Lesões na parte inferior da perna têm o maior risco de desenvolver síndrome compartimental, embora também
possa ocorrer no antebraço, coxa, mão e pé. À medida que a área lesionada incha, a pressão comprime todas a pressão em um compartimento muscular
as estruturas dentro do compartimento, incluindo artérias, veias, nervos e músculos. Em certo ponto, a pressão resulta em diminuição do fluxo sanguíneo,
impede o retorno venoso. Então, à medida que a pressão continua a aumentar, ela corta a circulação arterial. levando à hipóxia tecidual e possível
Os nervos também são comprometidos pelo efeito da pressão e pela falta de fluxo sanguíneo. comprometimento de músculos, nervos e
vasos; pode ser permanente se as células
Como esses processos levam algum tempo, a síndrome compartimental não se apresenta imediatamente, mas morrerem.
tende a se desenvolver ao longo de várias horas após a lesão inicial. É muito importante se realizar uma
transferência de um paciente traumatizado entre instalações médicas para realizar o Exame de Reavaliação
do ITLS e avaliar a função neurovascular distal.
A elevação da extremidade lesionada e a aplicação de gelo podem ser usadas para tratar a síndrome
compartimental suspeita no campo. O controle adequado da dor é uma parte importante do cuidado da
síndrome compartimental.
Os sinais e sintomas tardios da síndrome compartimental são os “cinco Ps”: dor, palidez, falta de pulso,
parestesia e paralisia. Os primeiros sintomas são geralmente dor, tipicamente descrita como dor desproporcional
à lesão, e parestesia (dormência e formigamento). O tratamento da síndrome compartimental requer
descompressão cirúrgica emergente do compartimento por uma fasciotomia. Assim como no choque, um alto
grau de suspeita é importante. Deve-se considerar esse diagnóstico antes que os sintomas posteriores se
desenvolvam e provavelmente resultem em danos permanentes.
Lesões por Esmagamento e Síndrome de Esmagamento

Lesões por esmagamento resultam da aplicação de força externa no corpo. Lesões por esmagamento no
tronco podem causar asfixia traumática e morte. Lesões por esmagamento nas extremidades podem causar
danos diretos aos tecidos, principalmente aos músculos, e comprometer a circulação. Os tecidos lesionados
síndrome de esmagamento: uma
incham, diminuindo ainda mais a perfusão. Devido à má perfusão e à falta de fornecimento de oxigênio, os
condição sistêmica que resulta de
tecidos mudam para o metabolismo anaeróbico, o que resulta no acúmulo de metabólitos tóxicos, como o
lesão por esmagamento nos músculos com
ácido lático. Além disso, as células danificadas podem vazar potássio e mioglobina, uma proteína do músculo.
morte celular. A liberação de substâncias tóxicas
A maioria das extremidades pode tolerar até 4 horas de isquemia devido ao comprometimento do fluxo antes
que ocorra a morte celular, embora a lesão tecidual possa ocorrer em menos de uma hora de comprometimento produtos, incluindo mioglobina, resulta no
circulatório. desenvolvimento de choque e insuficiência
renal aguda e
Quando a circulação é restaurada, esses produtos tóxicos são transportados por todo o corpo e afetam muitos
eventual morte. Também conhecido como
sistemas orgânicos. Isso é conhecido como síndrome do esmagamento. O coração bombeia menos
eficazmente devido à acidose e hipercalemia; mioglobina, uma vez que é filtrada por rabdomiólise traumática.
do rim, causa insuficiência renal aguda. A síndrome de esmagamento é um problema significativo em

terremotos e outros tipos de eventos de colapso estrutural.
O manejo da síndrome de esmagamento é direcionado para o gerenciamento de ameaças imediatas à
vida, conforme identificado na Pesquisa Primária do ITLS, seguido de ressuscitação com fluidos. O objetivo
é manter a produção de urina em 0,5-1 cc/kg de peso corporal por hora. A alcalinização da urina (pH
urinário de 6,5 a 7,5) pela administração intravenosa de bicarbonato de sódio pode ser útil ao aumentar a
excreção de mioglobina e reduzir o risco de insuficiência renal. Se possível, a administração de fluidos
deve começar antes que o paciente seja retirado da estrutura colapsada.
Avaliação e Gestão
Tamanho da cena e histórico
Ao avaliar o paciente com trauma de extremidade, é especialmente importante obter um histórico, pois o
mecanismo da lesão pode não ser aparente no tamanho da cena.
O mecanismo da lesão e sua avaliação da extremidade podem fornecer pistas importantes sobre a
gravidade potencial da lesão. Se houver prestadores de cuidados de emergência suficientes, pode-se obter
o histórico enquanto você está realizando a Pesquisa Primária do ITLS. Se ajuda adicional não estiver
disponível, você não deve tentar obter um histórico detalhado até que tenha avaliado o estado das vias
aéreas, respiração e circulação do paciente. Para o paciente consciente, obtenha a maior parte do histórico
no final da Pesquisa Primária do ITLS.
Lesões nos pés de saltos longos (quedas com os pés) geralmente têm lesões associadas à coluna lombar.
Qualquer lesão no joelho, quando o paciente está sentado, pode ter lesões associadas no quadril. Da
mesma forma, lesões no quadril podem referir dor ao joelho. Assim, o joelho e o quadril estão intimamente
ligados e devem ser avaliados juntos e não separadamente.
As quedas sobre o punho frequentemente lesam o cotovelo e, portanto, o punho e o cotovelo devem ser
avaliados juntos. O mesmo vale para o tornozelo e a fíbula proximal da parte externa da perna. A dor no
ombro pode ser da própria articulação ou pode ser devido a uma lesão no pescoço, tórax ou até mesmo
no abdômen.
As fraturas da pelve, que requerem um impacto de alta energia, são frequentemente associadas a grandes
quantidades de perda de sangue. Sempre que uma fratura na pelve é identificada, deve-se suspeitar de
crepitação: o som ou a sensação de choque e iniciar o tratamento adequado imediatamente.
fragmentos quebrados de osso triturando
uns contra os outros.
Avaliação
Durante a Pesquisa Primária do ITLS, concentre-se na identificação de ameaças imediatas à vida, bem
como fraturas óbvias na pelve e grandes ossos das extremidades. Você também deve encontrar e controlar
PÉROLAS o sangramento externo importante das extremidades.
Prioridades
Durante a Pesquisa Secundária do ITLS, avalie rapidamente o comprimento total de cada extremidade,
• Primeiro avalie e trate os ABCs e procurando deformidades, contusões, abrasões, penetrações, queimaduras, sensibilidade, lacerações e
não se distraia com traumas inchaço (DCAP-BTLS). Sinta instabilidade e crepitação. (Consulte os Capítulos 2 e 3.) Verifique se há dor
evidentes nas extremidades. e movimento espontâneo nas articulações se não houver deformidade ou dor óbvias. Verifique e registre
• A hemorragia exsanguinante é a os pulsos distais, função motora e sensação.
exceção ao anterior (siga A localização do pulso pode ser marcada com uma caneta para identificar a área onde o pulso distal é
CABC em vez de ABC), mas melhor sentido (Figura 14-6).
você não deve esquecer de
A crepitação ou ralar das extremidades ósseas é um sinal definitivo de fratura. Uma vez identificadas, as
avaliar as vias aéreas e a
respiração. extremidades ósseas devem ser estabilizadas para evitar mais lesões nos tecidos moles. A verificação de
• Esteja atento ao mecanismo crepitação deve ser feita com muito cuidado, especialmente ao verificar a pelve, para evitar mais lesões.
da lesão para saber quais

fraturas suspeitar e prever
possíveis complicações. Manejo de Lesões de Extremidades
O manejo adequado de fraturas e luxações diminuirá a incidência de dor, incapacidade e complicações
graves. O tratamento no ambiente pré-hospitalar é
UMA B C
Figura 14-6 Medindo pulsos distais a uma lesão. A. Palpe a artéria radial. B. Palpar o pulso dorsal do pé. C. Palpe o pulso tibial posterior.
dirigido à imobilização da parte lesionada pelo uso de tala e acolchoamento apropriados. O

controle da dor com analgésicos apropriados é outro componente importante do cuidado de
extremidades lesadas. PÉROLAS
O Período Dourado
• Não desperdice o Golden
Objetivo da tala Período. Seja cauteloso, mas
O objetivo da tala é evitar o movimento das extremidades do osso quebrado. Os nervos que rápido, e priorize a vida sobre o membro.
causam mais dor em uma extremidade fraturada ficam próximos ao osso. O osso quebrado pode
ferir os nervos, causando uma dor muito profunda e intensa. A imobilização não só diminui a dor, • Tala no momento apropriado.
mas também limita mais danos aos músculos, nervos e vasos sanguíneos, impedindo o movimento O esqueleto axial é imobilizado após
adicional das extremidades do osso quebrado. o Levantamento Primário do ITLS.
Se existir uma situação crítica, as
extremidades devem ser imobilizadas
Quando fazer tala no caminho, se o tempo permitir.
Não existe uma regra simples para a imobilização que determine a sequência precisa a ser
seguida em cada paciente. Pacientes com lesões graves devem ser transportados rapidamente,
em vez de adiar a partida para fraturas de extremidades com tala. Fraturas de extremidades
podem ser temporariamente estabilizadas por embalagem cuidadosa na longa maca para
pacientes que requerem uma abordagem de carga e partida, com tempos de transporte curtos. PÉROLAS
Isso não significa que você não deva identificar e proteger fraturas de extremidades. Depois de Pulsos, Função Motora,
abordar as prioridades, como controle de hemorragia, manejo das vias aéreas e do choque e Sensação
acondicionamento do paciente na maca de transporte, realize imobilização adicional a caminho Sempre avalie e registre pulsos distais,
do hospital. Nunca é apropriado gastar tempo imobilizando um membro para prevenir a deficiência resposta motora e sensação inicialmente e
quando esse tempo pode ser necessário para salvar a vida do paciente. Por outro lado, se o após qualquer manipulação, particularmente
paciente parecer estável, as fraturas de extremidades devem ser imobilizadas antes de mover o imobilização.
paciente por todos os motivos mencionados anteriormente.
Procedimento
Regras de Splinting
• Você deve expor adequadamente a parte lesionada. • Se a extremidade estiver muito angulada, os pulsos
A roupa deve ser removida, preferencialmente cortando- estiverem ausentes e você tiver um transporte longo para
a, para permitir a avaliação adequada da lesão e a o hospital apropriado, aplique tração suave na tentativa
imobilização adequada. de endireitar a extremidade (Figura 14-7).
• Verifique e registre os pulsos distais, função motora e Se você encontrar resistência significativa, imobilizar a
sensação antes e depois da imobilização. Para verificar extremidade na posição encontrada. Quando você está
a função motora distal à fratura, peça ao paciente tentando endireitar uma extremidade, é muito importante
consciente para mexer os dedos, ou você pode observar ser honesto consigo mesmo em relação à resistência. É
o movimento de um paciente inconsciente quando um preciso muito pouca força para lacerar a parede de um
estímulo doloroso é aplicado. Os pulsos podem ser vaso ou interromper o suprimento de sangue para um
marcados com uma caneta para identificar onde foram nervo grande. Se o hospital apropriado estiver próximo,
palpados. provavelmente é melhor colocar a tala na posição encontrada.
1. Confirme a perda de pulso

2. Gentilmente segure a extremidade acima
e abaixo do intervalo
3. Aplique tração de forma constante

e suavemente
4. Mantenha a tração enquanto tala
é aplicado
5. Verifique novamente o pulso e a sensação
Figura 14-7 Endireitamento de fraturas anguladas para restaurar os pulsos.

• Cubra as feridas abertas com um curativo úmido e estéril antes retrai de volta para a ferida, não aumente a quantidade de
de aplicar a tala. Sempre que possível, as talas devem ser tração. Não tente puxar as pontas do osso para fora. É
aplicadas no lado da extremidade longe de quaisquer feridas importante certificar-se de notificar o médico receptor de que
abertas. No hospital, notifique a equipe de qualquer ferida as extremidades ósseas estavam visíveis. Cubra cuidadosamente
aberta. as extremidades ósseas com bandagens úmidas e estéreis. Se
• Use uma tala que irá imobilizar uma articulação acima o transporte for prolongado, isso ajudará a melhorar a
e uma articulação abaixo do local da lesão. cicatrização óssea.
• Acolchoar bem a tala. Isso é particularmente verdadeiro se • Em uma situação de risco de vida, os ferimentos podem ser
houver algum defeito na pele ou se as proeminências ósseas imobilizados durante o transporte do paciente.
puderem pressionar uma tala dura e causar dor ou lesão Quando o paciente parecer estável, estique fraturas ou
adicional na pele. deformidades antes de movê-lo.
• Em caso de dúvida, coloque uma tala em uma possível lesão.
• Não tente empurrar as extremidades ósseas para baixo da pele.
Se você aplicar tração e a extremidade do osso
Tipos de talas
Para exemplos de extremidades com talas, consulte a Figura 14-8.
Talas rígidas As talas rígidas podem ser feitas de muitos materiais diferentes, incluindo papelão, plástico
rígido, metal ou madeira. O tipo de tala que se torna rígido pela evacuação de ar de uma tala moldável
(tala a vácuo) também é classificado como tala rígida. Talas rígidas devem ser bem acolchoadas sobre
as proeminências ósseas e devem sempre imobilizar uma articulação acima e uma articulação abaixo da
fratura.
Talas macias As talas macias incluem travesseiros, talas tipo sling e swathe e ar
talas. Almofadas são boas talas para lesões no tornozelo ou pé, proporcionando imobilização e
acolchoamento para a área lesionada. Usados com uma tipoia e uma faixa, são úteis para estabilizar um
ombro deslocado.
A tipoia e a faixa são excelentes para imobilizar lesões na clavícula, ombro, braço, cotovelo e, às vezes,
no antebraço. Eles utilizam a parede torácica como uma base sólida e imobilizam o braço contra ela.
Algumas lesões no ombro não podem ser aproximadas da parede torácica sem aplicar força significativa.
Nesses casos, travesseiros são usados para preencher a lacuna entre a parede torácica e o braço.
As talas de ar podem ser úteis para fraturas do antebraço e da perna. São leves e fáceis de transportar.
As desvantagens incluem o aumento da pressão à medida que a temperatura aumenta ou a altitude
aumenta, incapacidade de monitorar pulsos distais e dor potencial com a remoção. Eles não devem ser
usados em fraturas anguladas porque aplicam pressão de endireitamento à medida que são inflados.
Para aplicar uma tala de ar, ela deve ser inflada pela boca ou por bomba (nunca por ar comprimido) até
que forneça um bom suporte, mas ainda possa ser amassada facilmente com uma leve pressão da ponta
do dedo. Ao usar talas de ar, você deve verificar frequentemente a pressão para ter certeza de que a
tala não está ficando muito apertada ou muito solta. (Eles geralmente vazam.)
Talas de tração A tala de tração foi projetada para estabilizar fraturas do fêmur médio. Não devem ser
usados em fraturas de quadril ou se houver mais de uma fratura na extremidade inferior. A tala de tração
PÉROLAS
mantém a fratura imóvel pela aplicação de um puxão constante no tornozelo enquanto aplica a
Choque
contratração no ísquio e na virilha. Essa tração constante supera a tendência de espasmos dos músculos
muito fortes da coxa. Se a tração não for aplicada, a dor piora porque as extremidades ósseas tendem a Esteja preparado para choque
impactar ou anular. A tração também impede o movimento livre das extremidades do fêmur, o que hemorrágico quando houver fratura
poderia lacerar o nervo, artéria ou veia femoral. pélvica ou de fêmur.
Figura 14-8a Materiais de talas.

Figura 14-8b Eslinga e enfaixe.
Figura 14-8d Tala de tração.
Figura 14-8c Tala rígida com faixas.
Figura 14-8f Cotovelo lesionado imobilizado em posição

dobrada.
Figura 14-8e Fixação ou tala rígida com eslinga

e faixa.
Figura 14-8h Imobilização de uma lesão no antebraço,

punho ou mão.
Figura 14-8g Cotovelo lesionado imobilizado em

posição reta.
Figura 14-8j Um abaixador de língua usado como tala e

depois colado a um dedo adjacente para estabilização.
Figura 14-8i Imobilização de uma lesão na parte inferior da

perna e tornozelo com tala SAM. (Pearson Education, Inc.)
Figura 14-8l Um joelho imobilizado.
Figura 14-8k Uma fratura de fêmur alta imobilizada em uma

tala de fixação.
Figura 14-8m Tala enrolada no tornozelo e pé.

Muitos modelos e tipos de talas estão disponíveis para aplicar tração na extremidade inferior (Figura 14-9). Vários deles
são revistos no Capítulo 15. Assim como outras talas, as talas de tração devem ser cuidadosamente acolchoadas e
aplicadas com cuidado para evitar pressão excessiva sobre os tecidos moles ao redor da pelve.
catracas
Os torniquetes voltaram ao uso comum tanto no cenário militar quanto no tático para hemorragia incontrolável nas
extremidades. (Ver também o Capítulo 4.) Eles demonstraram melhorar a sobrevivência e os resultados nesses ambientes
e estão recuperando a aceitação também no uso civil. O uso de torniquete demonstrou salvar vidas em pacientes com
choque devido à perda maciça de sangue por lesões nas extremidades, permitindo a ressuscitação circulatória. Existe
um potencial de lesão isquêmica se um torniquete for deixado por muito tempo, mas esse risco deve ser equilibrado com
a capacidade do torniquete de interromper a hemorragia com risco de vida. Idealmente, os torniquetes não devem ser
usados por mais de 2 a 4 horas. As complicações podem aumentar se forem deixadas por mais tempo. A capacidade de
salvar o membro lesionado também diminui com longos períodos de isquemia (sem fluxo sanguíneo).
As indicações recomendadas para o uso do torniquete incluem sangramento significativo nas extremidades juntamente
com outros problemas do Levantamento Primário do ITLS (como a necessidade de intervenção nas vias aéreas ou
respiração ou choque), ambiente hostil, um evento com vítimas em massa ou a incapacidade
UMA B
C
Figura 14-9 A. Dispositivo de tração Kendrick. (Foto cortesia de Eduardo Romero Hicks, MD)
B. Tala de tração de lebre. C. Tala de tração de Sager.

para controlar o sangramento com curativos de pressão. Em geral, você não deve remover um torniquete
que colocou para as indicações observadas.
Siga as orientações específicas para o torniquete comercial que você está usando. Um dos fatores mais
importantes é garantir que todos os profissionais estejam cientes de que um torniquete foi aplicado ao
paciente. Um método é escrever “TK” e o tempo de aplicação na testa do paciente. Nunca cubra um
torniquete. Os torniquetes comerciais são preferíveis aos torniquetes improvisados porque seu design
distribui melhor a pressão e limita os danos aos tecidos. Depois de colocar um torniquete, você deve agilizar
o transporte para o centro de trauma.
Agentes hemostáticos
Para sangramento incontrolável com pressão direta ou uso de torniquetes, os agentes hemostáticos
demonstraram a capacidade de reduzir ou parar o sangramento através da promoção da formação de
coágulos. A forma de agente hemostático disponível (curativo, pó, pacotes etc.) depende do produto
específico utilizado. Independentemente disso, a aplicação direta do agente e pressão na fonte do vaso
sangrante, não apenas na área da ferida, é necessária para maximizar a eficácia dos agentes hemostáticos.
Agentes em pó são menos comumente usados em comparação com gazes ou curativos impregnados.
Houve relatos de aumento da formação de trombos sistêmicos com o uso de agentes em pó.
A pressão direta deve ser mantida por no mínimo 4 minutos ou até que o sangramento seja controlado.
Após a cessação do sangramento, recomenda-se a aplicação de um curativo de pressão ou gaze na ferida.
Para maximizar a eficácia, recomenda-se que, antes de usar um agente hemostático, o pessoal do EMS se
familiarize e siga as instruções de aplicação para cada tipo de produto usado na prática.
Gestão de Lesões Específicas

Lesões na Coluna
As lesões da coluna vertebral são abordadas nos Capítulos 10 e 11 e também são brevemente incluídas
aqui para lembrá-lo de que, quando houver achados que sugiram uma lesão na medula espinhal, a restrição
de movimento da coluna (SMR) deve ser usada para evitar incapacidade permanente ou até mesmo a morte.
Nos casos mais urgentes, o acondicionamento cuidadoso do paciente em uma longa maca pode fornecer
talas adequadas para várias lesões de extremidades diferentes. Lembre-se de que certos mecanismos de
lesão, como uma queda de uma altura na qual o paciente cai com os dois pés, podem causar fratura da
coluna lombar porque as forças são transmitidas dos calcanhares pelas pernas e pela pelve, até a coluna.
Lembre-se também de que a imobilização prolongada em uma prancha longa pode ter efeitos negativos no
paciente. A maca é um dispositivo de transferência, e o paciente deve ser removido assim que for seguro e
prático fazê-lo.
Lesões da pelve
É prático incluir lesões na pelve com extremidades porque elas estão frequentemente associadas. As
lesões pélvicas são geralmente causadas por colisões de veículos motorizados ou por traumas graves,
como quedas de altura. Eles são identificados por instabilidade ou dor em resposta à pressão suave nas
cristas ilíacas, quadris e púbis durante o ITLS Primário
Enquete. Uma vez identificada a instabilidade na pelve no exame, não há razão para repetir a aplicação de
pressão manual para demonstrar a instabilidade. Tudo isso causa mais dor ao paciente e pode exacerbar o
sangramento.
Sempre existe a possibilidade de hemorragia grave nas fraturas pélvicas, portanto, o choque deve ser
fratura pélvica em livro aberto:
antecipado e o paciente deve ser transportado rapidamente (carregar e partir).
uma fratura pélvica grave na qual a
A presença de uma fratura pélvica sugere que o paciente sofreu uma lesão de alta força.
sínfise é dilacerada e a pelve anterior
O sangramento interno de fraturas pélvicas instáveis pode ser diminuído pela estabilização circunferencial
da pelve. Eslingas feitas de folhas foram usadas no passado para estabilização, mas agora existem vários é “aberta” como um livro. Isso está
dispositivos disponíveis comercialmente que fornecem estabilização mais consistente (Figura 14-10). A frequentemente associado à ruptura de
estabilização pélvica é mais benéfica em uma fratura pélvica em livro aberto (Figura 14-2) e diminui a uma ou ambas as articulações
necessidade de transfusão de sangue. sacroilíacas; uma lesão de alta força.
UMA B
Figura 14-10 A. Dispositivo de sling pélvico comercial. B. Eslinga pélvica aplicada. (Fotos cortesia de SAM Splint)
As tipoias pélvicas devem ser aplicadas de modo que sua força compressiva esteja no nível dos
trocanteres maiores e não nas cristas ilíacas. (Veja também o Capítulo 13.)
Na ausência de lençóis ou ligantes pélvicos, a rotação interna dos pés, que são presos juntos, ajudará
a fechar a pélvis. (Consulte a Figura 15-1B no Capítulo 15.)
Qualquer paciente com lesão pélvica deve ser avaliado quanto a lesões na coluna vertebral. Se o
SMR for indicado, o colchão a vácuo é útil nesses pacientes porque é muito mais confortável que o
encosto rígido. Rolar um paciente com uma fratura pélvica instável pode agravar a lesão. Assistência
adequada e ferramentas como a maca de colher são úteis para mover os pacientes para a maca da
ambulância, pois limitará o movimento da pelve fraturada e a dor associada (veja a Figura 14-11).
Figura 14-11 Verificou-se que a maca de colher

fornece estabilização da coluna igual a uma Lesões do fêmur
prancha. (Foto cortesia de Leon Charpentier, As fraturas do fêmur podem ter feridas abertas associadas e, nesse caso, devem ser presumidas
como fraturas expostas. Muito tecido muscular envolve o fêmur e, quando o espasmo se desenvolve
EMT-P e Ferno Washington, Inc.)
após uma fratura do fêmur, pode fazer com que as extremidades do osso se sobreponham, causando
mais danos musculares, sangramento, possíveis danos nos nervos e dor significativa. Por causa disso, as talas de
tração são usadas para estabilizar as fraturas do fêmur médio e limitar lesões e dores adicionais. Como mencionado
anteriormente, o grande tamanho do músculo da coxa pode esconder 1-2 litros de perda de sangue com cada
fratura do fêmur. As fraturas bilaterais do fêmur podem estar associadas a uma perda de até 50% do volume
sanguíneo circulante.
Lesões no quadril
As fraturas do quadril ocorrem mais frequentemente no “colo” estreito do fêmur, onde ligamentos fortes
ocasionalmente permitem que esse tipo de fratura suporte peso. Os ligamentos são muito fortes e há muito pouco
movimento das extremidades ósseas no tipo mais frequente de fratura de quadril. Você deve considerar fraturas
de quadril em qualquer pessoa idosa que tenha caído e agora tenha dor no joelho, quadril ou região pélvica. Um
paciente geriátrico que caiu e não pode suportar peso deve ser considerado como tendo uma fratura pélvica ou de
quadril. A perna afetada muitas vezes (mas nem sempre) será girada externamente e encurtada. No paciente
geriátrico, a dor da fratura pode ser bem tolerada e às vezes até ignorada ou negada. Em geral, o
Figura 14-12 Mecanismo de luxação posterior do quadril, Figura 14-13 Luxação posterior com tala do quadril. (Foto cortesia
“para baixo e para baixo”. de Louis B. Mallory, MBA, REMT-P)
os tecidos do paciente mais velho são mais delicados e menos força é necessária para romper uma
determinada estrutura. Lembre-se de que a dor isolada no joelho pode vir de danos no quadril. Não use
uma tala de tração para uma fratura de quadril.
O quadril pode ser deslocado posteriormente ou anteriormente. As luxações posteriores do quadril são mais
comuns e podem ocorrer quando o joelho é atingido por um painel, forçando o quadril relativamente solto e
relaxado para fora do lado posterior de sua concha (acetábulo) na pelve (Figura 14-12). Assim, qualquer
paciente em um grave acidente automobilístico com lesão no joelho deve ter o quadril examinado com
muito cuidado. Todas as luxações do quadril são emergências ortopédicas e requerem redução o mais
rápido possível para evitar lesão do nervo ciático ou necrose da cabeça femoral devido à interrupção do
suprimento sanguíneo. Pacientes com quadril protético podem deslocar um quadril sem que grandes forças
sejam aplicadas.
O quadril luxado posteriormente é geralmente flexionado e o paciente não será capaz de tolerar que a
perna seja esticada. A perna quase invariavelmente será girada em direção à linha média. Uma luxação
posterior do quadril deve ser apoiada na posição mais confortável com o uso de travesseiros e talas na
perna não lesionada (Figura 14-13).
Uma luxação anterior do quadril é rara devido ao complexo mecanismo necessário para produzi-la. O
paciente com luxação anterior do quadril apresentará rotação externa da perna afetada, bem como um
quadril fraturado, exceto que você pode não ser capaz de trazer a perna para frente em linha com o corpo.
Pode ser muito difícil colocar essa pessoa em decúbito dorsal em uma maca ou maca na ambulância.
Enquanto a luxação posterior do quadril exerce pressão sobre o nervo ciático, a luxação anterior do quadril
exerce pressão sobre a artéria e veia femorais. Se a veia entrou em colapso, um coágulo pode se formar
distalmente, potencialmente levando a uma embolia pulmonar quando o quadril é reduzido.
Lesões no Joelho
As fraturas ou luxações do joelho (Figura 14-14) são bastante graves porque os vasos sanguíneos e os
nervos que cruzam a articulação do joelho são frequentemente lesados se a articulação estiver em uma
posição anormal. Não há como saber se existe uma fratura em um joelho posicionado anormalmente e, em
ambos os casos, a decisão deve ser baseada na circulação e função neurológica distalmente no pé.
UMA B
Figura 14-14 Luxação do joelho. A. Apresentação de uma luxação do joelho. B. Radiografia da luxação. (Fotos © Edward T. Dickinson, MD)
Um número significativo de luxações do joelho tem associado lesão de artéria e nervo.

É importante restaurar a circulação abaixo do joelho o mais rápido possível e transportar o
paciente rapidamente para atendimento definitivo para evitar complicações devastadoras, como
amputação. Por isso, a redução imediata da luxação do joelho é muito importante. Se houver
perda de pulso ou sensação, aplique uma tração suave com a mão. A tração deve ser aplicada
ao longo do eixo longo da perna. Se houver resistência para endireitar o joelho, coloque-o na
posição mais confortável e transporte o paciente rapidamente.
A luxação do joelho é uma emergência ortopédica.
Não confunda luxação da articulação do joelho com luxação da patela. A patela pode se
deslocar para o lado, e a perna afetada será mantida levemente flexionada no joelho. Você
pode ver facilmente que a patela está fora do lugar. Apesar de dolorosa, não é uma lesão grave
e deve ser simplesmente imobilizada com um travesseiro sob o joelho e o paciente levado ao
pronto-socorro. Endireitar a perna geralmente reduz a luxação da patela, e o paciente às vezes
reduz espontaneamente essa lesão antes de sua chegada.
Lesões na tíbia e fíbula

Fraturas da perna são uma lesão comum. Com o tempo, o inchaço e a hemorragia interna
podem causar síndrome compartimental. Raramente é possível que os pacientes suportem
peso nas fraturas da tíbia, mas as fraturas da fíbula distal podem ser confundidas com entorses.
As fraturas da parte inferior da perna e do tornozelo podem ser imobilizadas com uma tala
rígida ou um travesseiro. Tal como acontece com outras fraturas, é importante cobrir qualquer
ferida, colocar uma tala nas extremidades expostas do osso e controlar a dor do paciente. Uma
luxação do tornozelo pode exigir uma tentativa suave de redução se houver perda de circulação
no pé e você tiver um transporte muito longo. Eleve a extremidade para reduzir o risco de
desenvolver síndrome compartimental e reavalie os pulsos distais com frequência.
Lesões na Clavícula
A clavícula é o osso mais fraturado do corpo, sendo a lesão mais comum no terço médio do
osso. Lesões claviculares raramente causam complicações maiores (Fig. 14-15).
Ocasionalmente, pode haver lesões associadas aos vasos sanguíneos subclávios ou aos
nervos do braço. Você deve avaliar cuidadosamente um paciente com fratura de clavícula para
outras lesões mais significativas da parede torácica. Esta lesão é melhor imobilizada com uma
tipoia e uma faixa.
Lesões no ombro
A maioria das lesões no ombro não apresenta risco de vida, mas devido à força necessária,
elas podem estar associadas a lesões graves no tórax ou no pescoço. Muitas lesões do ombro
são luxações ou separações do ombro da clavícula e podem
Sinais e sintomas
• Ombro dobrado para frente

• Cotovelo flexionado e antebraço apoiado no peito
• Dor na região do ombro
• Inchaço ou caroço
Aplicando um Sling e Swathe
• Dobre o braço do lado lesionado sobre o peito

• Coloque o braço na tipóia e prenda-o ao corpo com uma faixa
Figura 14-15 Clavícula fraturada.
aparecem como um defeito na porção superior externa do ombro. O úmero superior é fraturado com
algum grau de frequência, no entanto. O nervo radial viaja bastante próximo ao úmero e pode ser
ferido em fraturas do úmero. A lesão do nervo radial resulta na incapacidade do paciente de levantar
a mão (queda do punho).
Ombros deslocados são muito dolorosos e muitas vezes exigem um travesseiro entre o braço e o
corpo para manter o braço na posição mais confortável. Ombros mantidos em posições anormais
nunca devem ser forçados a um alinhamento mais anatômico (Figura 14-16). As fraturas escapulares
podem referir dor à própria articulação do ombro. Como é necessária uma força considerável para
fraturar a escápula, qualquer pessoa suspeita de ter essa lesão deve ser cuidadosamente avaliada
quanto a outras lesões torácicas, como fraturas de costelas, contusão pulmonar ou outro trauma
torácico fechado.
Lesões de Cotovelo
No ambiente pré-hospitalar, é difícil diferenciar entre uma fratura de cotovelo
e uma luxação. Ambos podem ser graves devido ao perigo de danos aos
vasos e nervos que percorrem a superfície flexora do cotovelo. O mecanismo
de lesão mais comum é a queda sobre o braço estendido, fraturando a
cabeça do rádio. As lesões do cotovelo devem sempre ser imobilizadas na
posição mais confortável e a função distal claramente avaliada (Fig. 14-17).
Nunca tente endireitar ou aplicar tração a uma lesão no cotovelo devido à
complexidade da anatomia. Transporte esses pacientes prontamente.
Figura 14-16 Ombro deslocado.

Imobilize o membro na posição

em que foi encontrado
Posição dobrada
Posição reta
Figura 14-17 Fraturas ou luxações do cotovelo.
UMA B
Figura 14-18 Apresentação de uma fratura do antebraço. A. Uma fratura geralmente se apresenta com deformidade. B. Uma radiografia da fratura.
Lesões no antebraço e punho

Fraturas no antebraço e punho são muito comuns (Figura 14-18). Assim como as lesões no
cotovelo, um mecanismo comum é a queda sobre o braço estendido. Normalmente, essa
fratura é melhor imobilizada com uma tala rígida ou uma tala de ar (Figura 14-19). Ao imobilizar,
um rolo de gaze na mão do paciente permitirá que a mão e o braço sejam imobilizados na
posição de função, que geralmente é a mais confortável. As fraturas do antebraço também
colocam o paciente em risco de síndrome compartimental, portanto, monitore de perto.
Braço seguro
em tala
Antebraço seguro
em tala
Figura 14-19 Fraturas do antebraço e punho.
Lesões nas mãos ou pés

Muitos acidentes industriais envolvendo a mão ou o pé produzem múltiplas fraturas
expostas e avulsões. As lesões geralmente são horríveis na aparência, mas raramente
estão associadas a sangramentos com risco de vida. Um travesseiro pode ser usado de
forma muito eficaz para apoiá-los (Figura 14-20). Um método alternativo de vestir a mão é
inserir um rolo de gaze na palma da mão e, em seguida, colocar os dedos e o polegar em
sua posição de função. A mão inteira é então envolvida como se fosse uma bola dentro de
um curativo muito grande e volumoso (Figura 14-21).
Lesões por Esmagamento

A realização de avaliações contínuas frequentes e o monitoramento
rigoroso dos sinais vitais são necessários para pacientes com lesão por
esmagamento. Para tratar eficazmente as toxinas liberadas e reduzir o
risco de desenvolver síndrome de esmagamento, é necessária uma
hidratação agressiva com solução salina normal. Além disso, agentes
alcalinizantes, como bicarbonato de sódio e diuréticos osmóticos, como
manitol, podem aumentar o fluxo de urina pelos rins e reduzir o risco de
insuficiência renal. A administração inicial de bicarbonato de sódio deve
ser em bolus de 1 mEq/kg seguido de uma infusão de 0,25 mEq/kg de
peso corporal por hora da solução descrita anteriormente. A adição de
bicarbonato de sódio (3 x 50 mEq ampolas) a uma bolsa de 1 litro de
dextrose a 5% (D5W) fará uma solução quase isotônica para infusão. Figura 14-20 Travesseiro com tala em um pé lesionado.
UMA B
Figura 14-21 A. Mão na posição de função. B. Curativo das mãos. (Fotos cortesia de Stanley Cooper, EMT-P)
Se a administração de fluidos ou medicamentos antes de liberar a área do corpo aprisionada não for possível,
considere a aplicação de um torniquete próximo ao local da lesão na extremidade. Embora a aplicação do
torniquete reduza a liberação sistêmica de toxinas, a síndrome do esmagamento continuará a se desenvolver.
O contato precoce com a direção médica ou a unidade de trauma é recomendado para todos os pacientes
que sofreram uma lesão por esmagamento.
Controle da Dor
Ossos quebrados doem. A analgesia adequada ajuda na movimentação e transporte do paciente e, uma vez
estabilizadas as lesões, deve ser tratada. O uso criterioso de opiáceos ou outros analgésicos (cetamina)
tornará mais fácil cuidar do seu paciente. Consulte o Apêndice B: Controle da Dor para obter mais detalhes
sobre o controle da dor.
O socorrista faz uma avaliação inicial do (CRT) é inferior a 2 segundos e a sensação

motorista, que revela um jovem do sexo está intacta.
masculino alerta, ansioso, mas sem dificuldade
respiratória e com pulso radial forte de 96. Sua Você decide que, sem perda de consciência,
cor é boa, sua cabeça e pescoço são normais, um exame neurológico normal e sem dor no
seu peito está sem marcação, e seus sons pescoço, a SMR não é necessária. O médico
respiratórios são claros e iguais. Seu abdome é de emergência imobiliza o braço esquerdo de
macio e indolor e sua pelve parece estável à cima do cotovelo até a mão, deixando apenas
compressão. Seu tornozelo esquerdo está os dedos expostos, e acrescenta uma tipoia e
inchado e girado para dentro. O profissional uma faixa. Ela então faz uma tala de travesseiro
remove os sapatos e descobre que os pulsos no tornozelo esquerdo. Após verificar novamente
dos pedais estão presentes em ambos os pés. a circulação distal e constatar a presença de
O punho esquerdo do paciente está edemaciado pulsos de pedais e TRC nos dedos inalterados,
e o rádio e a ulna distais estão sensíveis à o paciente é colocado em uma maca para ser
palpação. Seu pulso radial esquerdo é difícil de transferido para a ambulância, onde será
palpar, mas seu tempo de enchimento capilar colocado no banco do esquadrão com o pé esquerdo elevado
Resumo
Embora geralmente não representem risco de vida, as lesões nas extremidades podem ser
incapacitantes. Essas lesões podem ser mais dramáticas do que lesões internas mais graves, mas
não deixe que elas o distraiam de seguir as etapas usuais da Pesquisa Primária do ITLS. Lembre-se
de que fraturas pélvicas e fêmur instáveis podem estar associadas a sangramento interno com risco
de vida, portanto, os pacientes com essas lesões estão na categoria de carga e partida.
Ambas as lesões são consideradas lesões de alta força.
A imobilização adequada é importante para proteger a extremidade lesionada de mais lesões e ajudar
a reduzir a dor. As luxações de cotovelos, quadris e joelhos requerem imobilização cuidadosa e
redução rápida para evitar incapacidade grave. Frequentemente, são situações de carga e partida,
não porque ameacem a vida, mas porque ameaçam os membros. A avaliação da função neurovascular
distal à lesão deve ser sempre realizada e a fratura ou luxação realinhada se houver perda de pulsos
distais.
Um alto índice de suspeita e intervenção precoce para lesões por esmagamento são fundamentais
para reduzir os efeitos nocivos da síndrome do esmagamento.
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15
Trauma de Extremidade
Habilidades

(Pawel Nawrot / Shutterstock)
Darby L. Copeland, EdD, RN, NRP
Medidas para trauma de extremidades Lesões nos Membros - Habilidades Práticas
Habilidades para Trauma de Extremidade Habilidades em Trauma de Extremidade
Tratamento de lesões nas extremidades Tecnicas de Abordagem do trauma das Extremidades
Competências Práticas no Trauma das Extremidades
Objetivos
Aplicação de tala 1. Explique quando usar uma tala de tração.
Tala de tração Thomas (tala de meio anel)
2. Descreva as complicações do uso de tala de tração.
Tala de tração Hare®
3. Aplique uma tala de tração: tala de lebre, tala de Sager e
Tala de tração Sager®
tala de Thomas.
Estabilização da pelve
Usando lençol ou cobertor 4. Demonstrar técnicas de estabilização pélvica.
Usando dispositivo comercial Nota: Espera-se que todos os alunos deste curso estejam
familiarizados com a técnica de aplicação básica de talas usando
talas rígidas e, como tal, a técnica não é abordada aqui.
306 CAPÍTULO 15 Habilidades de Trauma de Extremidade
Talas de tração
Talas de tração são projetadas para imobilizar fraturas do fêmur. Eles não são úteis para fraturas do
quadril, joelho ou perna. A aplicação de tração firme em um joelho fraturado ou deslocado pode
romper os vasos sanguíneos atrás do joelho. Se houver suspeita de fratura pélvica, não use tala de
tração, pois pode causar mais danos à pelve.
As fraturas do fêmur abaixo do meio da coxa que não são anguladas ou severamente encurtadas
podem ser imobilizadas com uma tala rígida.
Uma tala de tração funciona aplicando forças lineares ao longo do osso para manter suas extremidades
imobilizadas. Um dispositivo acolchoado é primeiro colocado contra a parte de trás da pelve (ísquio)
ou na virilha e um dispositivo de engate é aplicado no tornozelo. A tala então aplica contratração até
que o membro fique reto e bem imobilizado. Aplique a tala na pélvis e na virilha com muito cuidado
para evitar pressão excessiva na genitália. Tenha também cuidado ao prender o dispositivo de engate
no pé e no tornozelo para não interferir na circulação. Como você deve sempre verificar os pulsos
distais ao terminar a imobilização, lembre-se de remover o sapato e a meia do paciente antes de
conectar o dispositivo de engate.
A aplicação de uma tala de tração é um trabalho de duas pessoas. Um prestador de cuidados deve
manter uma tração constante e suave no pé e na perna enquanto o outro aplica a tala. Ao lidar com
situações de carga e partida, não aplique a tala até que as intervenções críticas de salvamento
tenham sido concluídas e o paciente esteja na ambulância a caminho do hospital (a menos que a
ambulância não tenha chegado).
Tenha cuidado quando o paciente for colocado em uma maca de transporte. Se a tala ultrapassar a
extremidade da maca, tome muito cuidado ao movimentar o paciente e ao fechar a porta da
ambulância para não bater na tala e causar movimento no local da fratura.
Vários tipos e modelos de talas de tração estão disponíveis hoje. A aplicação de três tipos diferentes
é descrita nas seções a seguir. Existem inúmeros outros dispositivos disponíveis que são eficazes.
Os avanços nos materiais levaram a novos dispositivos mais leves e compactos. É importante praticar
a aplicação adequada do dispositivo que está sendo usado por sua agência de resposta.
Procedimento
Aplicação de uma tala de tração Thomas (tala de meio anel)

A tala Thomas foi usada exclusivamente antes do advento dos 2. Posicione a tala sob a perna lesionada. O anel desce e o
modernos dispositivos de tração. Durante a Primeira Guerra lado curto da tala vai para o interior da perna. Deslize o
Mundial, seu uso diminuiu a taxa de mortalidade por fraturas de anel confortavelmente sob o quadril, onde será pressionado
fêmur em campo de batalha de 80% para 40%. Naquela época, contra a tuberosidade isquiática.
era considerado um dos maiores avanços na assistência
médica. Ele ainda é usado em situações de poucos recursos e
3. Prenda a alça do anel superior.
é eficaz. É digno de nota que os ferimentos por arma de fogo 4. Aplique acolchoamento no pé e no tornozelo.
foram a principal causa de fraturas do fêmur durante a Primeira
5. Aplique o engate de tração ao redor do pé e tornozelo.
Guerra Mundial e são, por definição, fraturas expostas. A tala
de tração muitas vezes fazia com que as extremidades ósseas 6. Mantenha uma tração suave com a mão.
se retraíssem sob a pele e, na era pré-antibiótica, as infecções 7. Prenda o engate de tração na extremidade da tala.
eram muito comuns. Apesar disso, a mortalidade por fraturas 8. Aumente a tração pela ação do molinete espanhol, usando
de fêmur caiu significativamente após a introdução da tala de um bastão ou vários abaixadores de língua.
Thomas. 9. Posicione duas tiras de suporte acima do joelho e duas
Para aplicar uma tala de tração Thomas, siga estas etapas abaixo do joelho. Não coloque cintas sobre o local da
(Scan 15-1): fratura.
1. Faça com que seu parceiro apoie a perna e mantenha uma 10. Solte a tração manual e reavalie o pulso, a função motora e
tração suave, enquanto você corta a roupa a sensação.
e remova o sapato e a meia para verificar o pulso, a função 11. Apoie a ponta da tala para que não haja pressão no
motora e a sensação no pé. calcanhar.
CAPÍTULO 15 Habilidades de Trauma de Extremidade 307
SCAN 15-1 Aplicando uma tala de tração Thomas
1. Aplique tração 3. Tornozelo seguro

engatar e desenvolver
tração
2. Tala segura 4. Suporte seguro

gravatas e
elevar tala
Preenchimento
15-1-1 Aplicação de tala de tração Thomas.
Preenchimento Tira em T
engate de Collins molinete espanhol
Preenchimento
15-1-2 Aplicação do engate de tração no tornozelo.

Procedimento
Aplicação de uma tala de tração Hare®

A tala de tração Hare é a versão moderna da tala Thomas. 6. Aplique o engate de tração acolchoado no tornozelo e
Para aplicar a tala de tração Hare, siga estes passos (Scan pé.
15-2): 7. Prenda o engate de tração ao molinete por meio do
gancho em S.
1. Posicione o paciente na maca ou maca.
2. Faça com que seu parceiro apoie a perna e mantenha 8. Gire a catraca até que a tensão correta seja aplicada.
uma tração suave, enquanto você corta a roupa 9. Reavalie o pulso, a função motora e a sensação de
e remova o sapato e a meia para verificar o pulso, a a perna.
função motora e a sensação no pé. 10. Posicione e prenda duas tiras de suporte acima do joelho
3. Usando a perna não lesionada como guia, puxe a tala e duas abaixo do joelho. Não coloque sobre o local da
para o comprimento correto. fratura.
4. Posicione a tala sob a perna lesionada. O anel desce e o 11. Solte a tração manual e verifique novamente o pulso, a
lado curto vai para o interior da perna. Deslize o anel função motora e a sensação.
confortavelmente sob o quadril contra a tuberosidade 12. Para liberar a tração mecânica (quando muito apertado
isquiática. ou ao remover a tala), puxe o botão da catraca para fora
5. Prenda a cinta isquiática. e gire lentamente para soltar.
Procedimento
Aplicação de uma tala de tração Sager®

A tala de tração Sager é diferente das duas talas já descritas 3. Usando a perna não lesionada como guia, puxe a tala
de várias maneiras. Ele funciona fornecendo contratração para o comprimento correto.
contra o ramo púbico e a tuberosidade isquiática medialmente 4. Posicione a tala na parte interna da perna lesionada com
à diáfise do fêmur; assim, não vai sob a perna. O quadril não a barra acolchoada ajustada contra a pelve na virilha.
precisa ser levemente flexionado, como na tala de Lebre, Prenda a alça na coxa. A tala pode ser usada na parte
porque a tala de Sager é mais leve e compacta. externa da perna, usando a cinta para manter a tração
contra o ramo púbico. Tenha muito cuidado para não
Você também pode imobilizar ambas as pernas com uma tala, se necessário. prender os genitais do paciente do sexo masculino sob
As atuais talas de tração Sager foram atualizadas para torná- a barra (ou alça).
las mais simples de aplicar. Para aplicar um, siga estas 5. Enquanto seu parceiro mantém uma tração manual
etapas (Scan 15-3): suave, prenda o engate acolchoado no pé e no tornozelo.
1. Posicione o paciente em uma longa maca ou maca. 6. Estenda a tala até obter a tensão correta.
2. Faça com que seu parceiro apoie a perna e mantenha 7. Aplique as tiras elásticas para prender a perna à tala.
uma tração suave, enquanto você corta a roupa Não os coloque sobre o local da fratura.
e remova o sapato e a meia para verificar o pulso, a 8. Solte a tração manual e verifique novamente o pulso, a
função motora e a sensação no pé. função motora e a sensação.
SCAN 15-2 Aplicando uma tala de tração de lebre
15-2-1 Avalie o pulso distal, a função motora e a sensibilidade. 15-2-2 Estabilize a perna lesionada aplicando tração manual.
15-2-3 Ajuste a tala para o comprimento adequado. 15-2-4 Posicione a tala sob a perna lesionada até que a almofada
isquiática repouse contra a proeminência óssea das nádegas. Quando
a tala estiver na posição, levante o suporte do calcanhar.
15-2-5 Prenda a tira isquiática sobre a virilha e a coxa. 15-2-6 Certifique-se de que a cinta isquiática esteja justa, mas não muito
apertada para reduzir a circulação distal.
(contínuo )
SCAN 15-2 Aplicando uma tala de tração de lebre (continuação)
15-2-7 Com o pé do paciente na posição vertical, prenda o engate do 15-2-8 Prenda o gancho em S ao anel em D e aplique tração
tornozelo. mecânica. A tração total é alcançada quando a tração mecânica
é igual à tração manual e a dor e os espasmos musculares são
reduzidos. Em um paciente que não responde, ajuste a tração até que
a perna lesionada tenha o mesmo comprimento da perna não lesionada.
15-2-9 Aperte as correias do apoio das pernas. 15-2-10 Reavalie a cinta isquiática e o engate do tornozelo para
garantir que ambos estejam bem presos.
15-2-11 Reavalie pulso distal, função motora e sensação.

SCAN 15-3 Aplicando uma Tala de Tração Sager
15-3-1 Coloque a tala ao longo da face medial do 15-3-2 Prenda a alça na coxa. Atenção: A tala de Sager
perna ferida. Ajuste-o para que se estenda cerca de 4 polegadas não deve ser usada se houver suspeita de fratura pélvica.
além do calcanhar.
15-3-3 Aplique o engate do tornozelo e prenda-o à tala. 15-3-4 Aplique tração estendendo a tala. Ajuste a tala
para 10% do peso corporal do paciente ou até 15 lb (7
kg) por extremidade a ser imobilizada.
15-3-5 Aplique as tiras para prender a perna à tala.

Reavaliar pulso distal, função motora e sensação.
Técnicas de estabilização pélvica

As fraturas pélvicas envolvem a crista ilíaca ou o anel pélvico. Fraturas na crista ilíaca
indicam que o paciente foi submetido a grande força e está em risco de trauma abdominal
grave. No entanto, as fraturas em si não são tão fatais quanto as fraturas do anel pélvico,
que têm uma perda de sangue muito maior. Em ambos os casos, a técnica real para
estabilizar a fratura é a mesma e pode ser realizada por qualquer uma das duas abordagens
comuns a seguir.
Procedimento
Estabilizando a pélvis com um lençol ou cobertor

1. Coloque um lençol ou cobertor horizontalmente na paciente o mais suave e rapidamente possível no
metade inferior da maca ou maca antes de mover o lençol ou cobertor.
paciente. 3. Amarre dois cantos diagonais do lençol ou cobertor
2. Use uma maca tipo concha, se disponível, para mover com um nó no quadril do paciente de um lado. Repita
o paciente para a maca ou maca da ambulância (se com os dois cantos restantes, dando o nó no quadril
clinicamente indicado), colocando a pélvis sobre um oposto. Em cada caso, aumente suavemente e
lençol ou cobertor. Alinhe a folha de modo que a suavemente a tensão até que seja fornecido um
força aplicada pela folha esteja no trocânter maior. apoio firme para a pelve (Figura 15-1).
Se uma maca de colher não estiver disponível, role-roll o
UMA B
Figura 15-1 A. Estabilização manual de fratura pélvica instável usando lençol. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
B. Rotação interna dos pés para ajudar a fechar a fratura pélvica em livro aberto. Lembre-se de protegê-los juntos.
Procedimento
Estabilizando a pélvis com um dispositivo comercial

1. Abra o dispositivo e coloque-o horizontalmente na 2. Use uma maca tipo concha, se disponível, para mover
metade inferior da prancha antes de mover o paciente. o paciente para a maca ou maca da ambulância (se
clinicamente indicado), colocando a pélvis em uma
lençol ou manta. Se uma maca de colher não

estiver disponível, role o paciente o mais suavemente
e rapidamente possível no dispositivo de ligação pélvica.
Uma maca de colher é o método preferido para
transferir um paciente com suspeita de fratura
pélvica em vez de rolar o paciente.
3. Aperte o dispositivo conforme recomendado pelo
fabricante. Gentilmente e suavemente aumente a
tensão até que um suporte firme seja fornecido para
a pelve (Figura 15-2). É importante lembrar que as
forças compressivas precisam ser aplicadas no nível
dos trocanteres maiores do fêmur (nível do quadril)
e não nas asas ilíacas.
4. Na ausência de um dispositivo ou lençol de
compressão pélvica, realizar a rotação interna de Figura 15-2 Estabilização de uma fratura pélvica instável usando um
ambos os pés e depois prendê-los juntos pode
dispositivo comercial. (Cortesia de Sam Medical Products)
ajudar a fechar o anel pélvico.
Gardner, MJ, S. Parada e ML Chip Routt Jr. 2009. “Rotação interna e bandagem das extremidades
inferiores para redução pélvica fechada”. Journal of Orthopaedic Trauma 23, no. 5 (maio): 361–4.
Hsu, SD, CJ Chen, YC Chou, SH Wang e DC Chan. 2017. “Efeito do uso precoce de ligante pélvico
no manejo de emergência de suspeita de trauma pélvico: um estudo de coorte retrospectivo”. Revista
Internacional de Pesquisa Ambiental e Saúde Pública 14, no. 10 (outubro): 1217. doi:10.3390/
ijerph14101217
Scott, I., K. Porter, C. Laird, I. Greaces e M. Bloch. 2013. “O Manejo Pré-Hospitalar das Fraturas
Pélvicas: Declaração Inicial de Consenso”. Revista de Medicina de Emergência 30, não. 12
(dezembro): 1070–2.
16
Detenção por Trauma
Ray Fowler, MD, FACEP, FAEMS

Ahamed Idris, MD Jeremy
Brywczynski, MD AJ Kirk, MD,
FACEP
(Criativo Hypervision/Shutterstock)
Parada cardiovascular após trauma Parada Cardíaca no Trauma

Parada Cardíaca no Trauma Parada circulatória e respiratória por trauma
Parada cardiorrespiratória no trauma
Paragem Cardiorespiratória em Trauma
Parada Cardíaca em Pacientes Traumatizados
Parada cardíaca e respiratória em vítimas
Parada cardíaca traumática
Parada cardíaca traumática
Objetivos
Termos chave
parada cardiorrespiratória você deverá ser capaz de:
traumática (TCPA), p. 315
1. Identificar causas tratáveis de cardiopulmonar traumático
paciente irrecuperável, p. 315 prender prisão.
retenção ou término da ressuscitação, 2. Descrever a adequada avaliação e manejo do paciente em parada

p. 316 cardiorrespiratória traumática.
3. Identifique os pacientes em parada cardíaca traumática para os

quais você deve suspender as tentativas de ressuscitação.
CAPÍTULO 16 Detenção por Trauma 315
Você encontrará pacientes de trauma que são encontrados sem pulso ou apneicos no local ou que se deterioram
rapidamente e desenvolvem esses sinais enquanto estão sob seus cuidados. Embora a RCP na parada traumática seja
frequentemente considerada fútil, várias causas de parada cardíaca traumática são corrigíveis, e o reconhecimento e a
intervenção imediatos podem salvar vidas. Este capítulo discute as diretrizes sobre quando tentar a ressuscitação e
quando seria inútil. Também analisa as causas da parada cardíaca traumática e o melhor plano de ação para identificar
rapidamente a causa e combinar sua resposta a essa causa.
Uma ambulância de suporte básico de vida (BLS) chega Não houve testemunhas da queda, e é difícil determinar
ao local de um caminhante que caiu quando a queda ocorreu. Um desfibrilador externo
uma falésia rochosa numa zona muito rural. O hospital automático (DEA) é aplicado e indica “Não é recomendado
mais próximo fica a 15 milhas de distância, e o hospital choque”.

de trauma nível 2 mais próximo fica a 45 milhas de
distância. Neste sistema de serviços médicos de
emergência (EMS), o suporte avançado de vida (ALS) só
• A RCP deve ser iniciada?
é despachado a pedido da ambulância do BLS no local.
O tamanho da cena revela uma cena segura com um • A ambulância do BLS deve solicitar uma resposta do (Foto cortesia de International Trauma Life
paciente (aproximadamente 20 anos) em uma ninhada ALS? Apoio para Prestadores de Cuidados de Emergência)
que acabou de ser levantada do chão de um desfiladeiro

• Se o ALS responder, eles devem responder com “luzes
aproximadamente 75 pés abaixo por uma equipe de
e sirenes”?
resgate da região selvagem. O paciente aparentemente
estava caminhando ao longo da borda do cânion e caiu. • Quais são as causas prováveis deste problema cardíaco
prender prisão?
O paciente não responde, não respira e não tem pulso. Mantenha essas perguntas em mente ao ler o capítulo.
Há uma deformidade óbvia no crânio, múltiplas fraturas Então, no final do capítulo, descubra como os profissionais
de costelas à palpação e deformidade no fêmur esquerdo. de atendimento de emergência trataram esse paciente.
O Paciente Irrecuperável parada cardiorrespiratória

traumática (PATC):
Tentativa de ressuscitação do paciente em parada cardiorrespiratória traumática (TCPA)
agrupamento de condições
pode colocar você e o público em perigo. A pesquisa mostrou que o tráfego de luzes e
definidas pelo fator precipitante
sirenes de emergência pode ser perigoso tanto para os prestadores de serviços pré-
hospitalares quanto para a segurança do público. Não tente reanimar a menos que haja comum do trauma como origem da parada c
alguma chance de sobrevivência do paciente. Uma revisão de 195 pacientes traumatizados
que se apresentavam inconscientes e sem pulso palpável ou respiração espontânea
paciente irrecuperável:
constatou que pacientes com ritmo sinusal e pupilas não dilatadas (64 mm) reativas tinham boa chance
aquele quede sobrevida.
não tem
No entanto, naqueles pacientes com assistolia, ritmo agônico, fibrilação ventricular ou
expectativa de ressuscitação e
taquicardia ventricular (pacientes irrecuperáveis), não houve sobreviventes. A National
sobrevida com base em
Association of EMS Physicians e o American College of Surgeons Committee on Trauma
desenvolveram em conjunto diretrizes para a suspensão ou término da ressuscitação em indicadores e parâmetros clínicos.
parada cardiorrespiratória traumática pré-hospitalar (Tabela 16-1). Você também deve estar É aceitável suspender a
familiarizado com os protocolos locais relacionados à parada cardíaca traumática. ressuscitação sob aqueles
condições.
316 CAPÍTULO 16 Detenção por Trauma
reter ou interromper a
Tabela 16-1: Diretrizes para reter ou encerrar a ressuscitação de
ressuscitação: com base em pesquisas
Parada Cardiopulmonar Traumática Pré-Hospitalar*
e diretrizes publicadas, a tentativa de
1. A ressuscitação deve ser suspensa em casos de:
ressuscitar o paciente em parada cardíaca
uma. Trauma contuso sem respiração, pulso ou ritmo organizado no ECG na chegada do EMS ao local.
pode ser retida ou encerrada em certas
b. Trauma penetrante sem respiração, pulso, reflexos pupilares, movimento espontâneo ou órgão
atividade eletrocardiográfica normalizada.
instâncias.
c. Qualquer trauma com lesões obviamente incompatíveis com a vida (por exemplo, decapitação).
d. Qualquer trauma com evidência de lapso de tempo significativo desde a ausência de pulso, incluindo lividez dependente,
rigor mortis, etc.
2. Pacientes em parada cardiorrespiratória em que o mecanismo da lesão não se correlaciona com a condição clínica, sugerindo
uma causa não traumática da parada, devem iniciar a ressuscitação padrão.
3. O término dos esforços de ressuscitação deve ser considerado (consulte a direção médica):
uma. Com parada cardiorrespiratória testemunhada pelo SME e 15 minutos de ressuscitação sem sucesso.
b. Quando o tempo de transporte para o pronto-socorro do hospital for superior a 15 minutos.
4. Deve ser dada atenção especial às vítimas de afogamento não fatal, queda de raio e hipotermia.
*Declaração de posição conjunta da National Association of EMS Physicians e do American College of Surgeons
Committee on Trauma (Revisado em 2012). (National Association of EMS Physicians and American College of Surgeons
Committee on Trauma. “Retenção de ressuscitação para parada cardiopulmonar traumática em adultos.” Prehospital Emergency
Care, Vol. 17, Issue 2 (abril-junho, 2013): p. 291.)
Suporte avançado de vida cardíaca (ACLS) tem sido direcionado principalmente para lidar com
uma causa cardíaca para o paciente sem pulso. Em casos de trauma, no entanto, a parada
cardiopulmonar geralmente não é devida a doença cardíaca primária, como aterosclerose
coronariana com infarto agudo do miocárdio. No paciente traumatizado, você deve direcionar seu
tratamento para identificar a causa subjacente da parada, ou você não terá sucesso na
ressuscitação. Use a Pesquisa Primária do ITLS para determinar a causa da parada e identificar os
pacientes para os quais você deve tentar a ressuscitação.
Problemas respiratórios e respiratórios

A hipoxemia é uma causa comum de parada cardiorrespiratória traumática. A obstrução aguda das
vias aéreas ou a respiração ineficaz provavelmente se manifestarão clinicamente como hipoxemia.
PÉROLAS O acúmulo de dióxido de carbono por respiração inadequada contribui para o fracasso da
Paragem cardíaca
ressuscitação desses pacientes. Problemas nas vias aéreas, como os listados na Tabela 16-2,
A parada cardíaca após o trauma geralmente levam à hipoxemia ao impedir o fluxo de oxigênio para os pulmões. Drogas e álcool, muitas vezes
não é devido a doença cardíaca. em conjunto com lesão cerebral traumática (TCE), podem resultar em obstrução das vias aéreas
pela língua, bem como em depressão respiratória.
O monitoramento cuidadoso do paciente intoxicado pode prevenir parada respiratória ou cardíaca.
O mesmo vale para o paciente que está inconsciente de TCE. Os músculos frouxos na faringe
permitem que a língua caia para trás e obstrua as vias aéreas. A obtenção e manutenção de uma
via aérea aberta pelo uso da manobra de propulsão da mandíbula modificada juntamente com uma
via aérea oro ou nasofaríngea é fundamental para pacientes sem reflexo de vômito. Você pode
usar um dispositivo de vias aéreas supraglóticas (King Airway™, LMA™, i-gel™, etc.), se tolerado
pelo paciente. O papel da intubação endotraqueal (ETI) no paciente com grande trauma é uma
área de amplo debate e estudo. Teoricamente, o manejo da via aérea deveria ser mais simples
com ETI, mas estudos questionam seu benefício e qualquer papel na melhora da sobrevida. Em
qualquer caso, o profissional de saúde deve usar todos os esforços disponíveis para evitar a
aspiração, incluindo ter um dispositivo de sucção eficaz prontamente disponível.
Pacientes com TCPA causada por obstrução das vias aéreas podem responder se o período
anóxico não for prolongado.
Tabela 16-2: Causas de Parada Cardiopulmonar Traumática Pré-hospitalar
1. Problemas nas vias aéreas
uma. Corpo estranho

b. Prolapso de língua
c. Inchaço
d. Dano traqueal
e. Hemorragia nas vias aéreas
f. Via aérea avançada mal colocada
2. Problemas respiratórios
uma. Pneumotórax hipertensivo
b. Pneumotórax aberto (ferida torácica de sucção)
c. Peito flácido
d. Lesão diafragmática
e. Lesão medular alta
f. Inalação de monóxido de carbono
g. Inalação de fumaça
h. Aspiração
eu. Afogamento não fatal
j. Depressão do sistema nervoso central por drogas/álcool
k. Apneia secundária a choque elétrico ou relâmpago
3. Problemas circulatórios
uma. Choque hemorrágico (síndrome do coração vazio) de qualquer causa, incluindo dissecção traumática da aorta
e outras lesões vasculares
b. Pneumotórax hipertensivo
c. Tamponamento pericárdico
d. Contusão do miocárdio
e. Infarto agudo do miocárdio
f. Parada cardíaca secundária a choque elétrico
Pacientes com hipóxia secundária a um problema respiratório podem ter uma via aérea adequada,
mas são incapazes de oxigenar o sangue porque não conseguem reunir oxigênio e sangue na
membrana alvéolo-capilar dos pulmões. Isso pode ser de um ou mais dos seguintes:
• Incapacidade de ventilar, como em um pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, tórax instável,

contusão pulmonar ou lesão na medula espinhal alta (C-3 ou acima) impedindo o movimento do
diafragma
• Tecido pulmonar cheio de líquido, como no paciente com aspiração de sangue ou vômito.
Pacientes que se afogam raramente têm líquido nos pulmões de forma aguda. Eles têm hipoxemia
precoce por falta de oxigênio.
• Um ambiente de incêndio pode produzir gases tóxicos, como monóxido de carbono e cianeto.
Além disso, o fogo consumirá oxigênio, levando à hipoxemia. A inalação do vapor quente pode
resultar em edema pulmonar, prevenindo ainda mais a oxigenação, aumentando a distância (por
inchaço da membrana capilar alveolar) entre os glóbulos vermelhos e o oxigênio. (Consulte o
Capítulo 17.)
• Hipoventilação causada por TCE, raio e/ou drogas e álcool.
Pacientes com problemas respiratórios devem ter manejo agressivo apropriado das vias aéreas e
ventilação assistida com oxigênio de alto fluxo. Muitos desses pacientes responderão rapidamente se
não estiverem anóxicos por muito tempo. É importante lembrar que o paciente em choque é muito
sensível à ventilação com pressão positiva (também conhecida como ventilação “assistida”). A
ventilação com pressão positiva pode diminuir o retorno venoso ao coração. Isso diminui o débito
cardíaco, piorando o estado de choque.
Isso é abordado com mais detalhes posteriormente neste capítulo.
Problemas circulatórios
As causas de TCPA devido a insuficiência circulatória são encontradas na Tabela 16-2. O choque
hipovolêmico (choque devido à perda de sangue) é a causa circulatória mais comum de TCPA.
PÉROLAS
A perda sanguínea pode ser externa, interna ou ambas, e pode ser classificada como controlada ou não
Protocolos ACLS
controlada. Sangramento interno maciço causando parada cardíaca geralmente é fatal e pode exibir qualquer
Não confie apenas nos protocolos de um dos ritmos de ECG de parada cardíaca no monitor, mais comumente assistolia ou atividade elétrica sem
suporte avançado de vida cardíaca
pulso.
(ACLS). Os protocolos TCPA devem
incluir reposição de volume rápida e Sangramento externo maciço causando TCPA muitas vezes pode ser controlado em condições como
adequada e descompressão torácica amputações, e torniquetes podem salvar vidas nesses casos. A reposição imediata de fluidos intravenosos
quando indicado. (IV) – especialmente com sangue e hemoderivados – apresenta uma oportunidade para o resgate desses
Além disso, se o paciente tiver pacientes.
um selo torácico aplicado a uma
Sangramento interno maciço que produz parada cardíaca é devido a um vaso sanguíneo seccionado, lesão
ferida torácica aberta e apresentar
de um órgão interno (como fígado e baço) ou ambos. TCPA nestes pacientes é geralmente fatal. A chegada a
um TCPA, remova o selo para ajudar
um centro de trauma com alguma atividade elétrica cardíaca apresenta uma pequena esperança de reanimação
a descomprimir um possível
bem-sucedida com pronto atendimento pelo
pneumotórax hipertensivo.
equipe de trauma.
O pneumotórax hipertensivo traumático (uma forma de “choque mecânico ou obstrutivo”) reduz o retorno
venoso devido ao aumento da pressão intratorácica no espaço pleural afetado, acompanhado de pressão
contra o mediastino tardiamente em seu curso. A diminuição do retorno venoso reduz o débito cardíaco e
ocorre choque. Ocorre distensão venosa jugular, taquicardia e cianose, parecendo semelhante ao
tamponamento pericárdico, e a traqueia do paciente pode desviar-se do lado afetado com o aumento da
pressão contra o mediastino tardiamente no curso da doença.
É vital diagnosticar o pneumotórax hipertensivo se estiver presente durante o TCPA. Esta é uma causa
potencialmente corrigível de TCPA, e descompressão por agulha ou toracotomia de dedo, se em seu escopo
de prática, do espaço pleural no lado afetado pode salvar vidas. (Consulte os Capítulos 8 e 9.)
O tamponamento pericárdico traumático (outra forma de “choque mecânico ou obstrutivo”) produzindo TCPA
é rapidamente fatal. Essa condição geralmente é encontrada em um paciente com trauma penetrante na
parede torácica. O coração é comprimido pelo sangue e coágulos no saco pericárdico e não pode se encher
de sangue a cada batida. A pressão dentro do saco pericárdico é transmitida para as câmaras do coração,
impedindo-as de se encherem. Isso reduz o retorno venoso ao coração e ocorre parada cardíaca e choque.
Devido à má perfusão pulmonar, geralmente se desenvolve cianose.

Os pacientes com tamponamento podem apresentar a tríade de Beck, que é um “coração quieto” (tons
cardíacos abafados porque o coração está quase vazio e cercado por sangue), evidência de que o sangue
não chega ao coração (distensão venosa jugular) e hipotensão ( devido ao baixo débito cardíaco) no cenário
de sons respiratórios bilaterais iguais (a menos que uma lesão pulmonar também esteja presente).
Os pulsos periféricos diminuem à medida que a hipotensão piora e, de fato, o débito cardíaco pode ser tão
baixo que você não consegue sentir o pulso. A taquicardia geralmente está presente no monitor até que a
parada cardíaca seja iminente. Os pulsos periféricos podem diminuir ou desaparecer com a inspiração
(denominado pulso paradoxal), que é um exagero da ligeira (menos de 10 mmHg) diminuição da pressão
arterial sistólica que ocorre durante a inspiração normal.
É importante ressaltar que a vítima de politraumatismo pode apresentar hemorragia maciça além do
tamponamento cardíaco ou pneumotórax hipertensivo, reduzindo a distensão das veias cervicais e dificultando
a detecção do tamponamento ou pneumotórax hipertensivo.
Pacientes com tamponamento pericárdico geralmente estão em PEA e geralmente não respondem aos
medicamentos. O monitor de ECG pode mostrar alternâncias elétricas. Os profissionais de atendimento de
emergência podem tentar administrar fluidos intravenosos (idealmente enquanto estão a caminho de um
centro de trauma) para aumentar o retorno venoso. Se permitido por protocolo ou em virtude de licenciamento
e treinamento, um profissional de atendimento de emergência pode realizar uma pericardiocentese. Remoção de tão pouco
já que 10 mL de sangue pode resultar em retorno da circulação espontânea (ROSC), embora o

profissional de saúde deva estar ciente de que a hemorragia no pericárdio pode se acumular novamente.
O infarto agudo do miocárdio e a contusão do miocárdio podem produzir fluxo sanguíneo inadequado
(circulação) por um ou por uma combinação de três mecanismos. Esses mecanismos são disritmia,
falha aguda da bomba e tamponamento pericárdico. O paciente com uma contusão miocárdica
geralmente esteve em uma colisão de desaceleração. Pode haver uma parede torácica ou contusão
esternal.
A fibrilação ventricular (FV) desencadeada por um golpe na parede torácica anterior durante a
repolarização cardíaca é mais comumente observada em adolescentes que praticam atividades
esportivas ou por compressão do tórax contra um volante. Esta condição é conhecida como
commotio cordis. O reconhecimento imediato de que a FV pode ter sido causada por um golpe no
peito é fundamental, e a desfibrilação rápida geralmente salva vidas.
TCPA de um choque elétrico, especialmente de corrente alternada, geralmente se apresenta como
fibrilação ventricular. Ele pode responder aos protocolos ACLS se você conseguir iniciar a
ressuscitação com antecedência suficiente após o TCPA. Assim, o ACLS padrão, especialmente a
desfibrilação precoce, pode salvar vidas. A parada cardíaca observada após um relâmpago é
frequentemente devido à apnéia prolongada que pode ocorrer devido à paralisia dos músculos da
respiração. A vítima de um choque elétrico sofreu um espasmo muscular grave e pode muito bem
ter sido derrubado ou caído de uma grande distância. Assim, a mesma abordagem sistemática para
este paciente como para qualquer outro é necessária para identificar todas as lesões associadas e
dar ao paciente a melhor chance de um bom resultado. No entanto, deve-se lembrar que pacientes
em PCA após lesão elétrica ou relâmpago têm uma taxa de sobrevivência maior do que a parada
por outras causas, e a reanimação completa deve sempre ser tentada quando encontrada. Certifique-
se de que o paciente não está mais em contato com a fonte de eletricidade para que você não se
torne uma vítima!
Deve-se notar que em um relâmpago com múltiplas vítimas, os profissionais de atendimento de
emergência devem primeiro começar a reanimar as vítimas que estão sem pulso e/ou apneicas.
Esta é uma exceção à regra clássica de triagem de vítimas em massa de não ressuscitar pacientes
sem pulso em um evento com vítimas em massa. Se um paciente tem pulso após um relâmpago,
ele ou ela tem mais de 98% de chance de sobreviver.
Em resumo, os pacientes com parada cardiorrespiratória traumática relacionada à circulação
inadequada apresentam um dos seguintes:
• Retorno inadequado de sangue ao coração devido a:

— Choque hemorrágico com volume de sangue circulante inadequado por causa do sangue
perda
— Aumento da pressão no tórax causando diminuição do retorno venoso ao coração, como no

pneumotórax hipertensivo ou tamponamento pericárdico
• Bombeamento inadequado do coração devido a:
— Distúrbios do ritmo devido a contusão do miocárdio, infarto agudo do miocárdio, comotio cordis
ou choque elétrico
—Insuficiência cardíaca aguda com edema pulmonar, como na grande contusão miocárdica ou
infarto agudo do miocárdio
Abordagem do Paciente
Traumatizado em Parada Cardíaca
Pacientes TCPA são um grupo especial. Muitos são jovens e não têm doenças cardíacas ou doenças
coronárias preexistentes. Garantir um tamanho completo da cena é importante porque muitos casos
envolvem atividades criminosas (esfaqueamentos, tiros), portanto, registre cuidadosamente suas
observações da cena após a conclusão da chamada do EMS. Alguns pacientes TCPA podem ser
ressuscitados se você chegar cedo o suficiente e se prestar atenção às diferenças da parada
cardíaca médica usual.
A taxa de ressuscitação extremamente baixa para pacientes com PCA provavelmente se deve ao
fato de que muitos deles estiveram hipóxicos por um período prolongado de tempo antes da
PÉROLAS ocorrência da parada. A hipóxia prolongada causa acidose tão grave que o paciente pode não
Pacientes Grávidas responder à tentativa de ressuscitação. Um estudo concluiu que dos 138 pacientes traumatizados
Parada cardíaca traumática na
que necessitaram de RCP pré-hospitalar no local ou durante o transporte devido à ausência de
paciente grávida é tratado da mesma pressão arterial, pulso e respiração, nenhum dos pacientes sobreviveu, seja vítima de trauma
forma que em outros pacientes. Se tiver contuso ou penetrante. Além disso, não houve benefício de sobrevida observado em pacientes
mais de 20 semanas de gestação, o
com parada cardíaca traumática transportados por ar sobre o EMS terrestre.
útero deve ser deslocado para a esquerda
para melhorar o retorno venoso. As Pacientes que sofrem TCPA de traumatismo craniano isolado geralmente não sobrevivem. No
configurações de desfibrilação e dosagens entanto, eles devem ser ressuscitados agressivamente porque a extensão da lesão nem sempre
de medicamentos são exatamente as pode ser determinada em campo e, portanto, você não pode prever o resultado para o paciente
mesmas. Para parada hipovolêmica, o individual. Esses pacientes também são potenciais doadores de órgãos. Com pacientes com
volume de líquido necessário
suspeita de lesão cerebral traumática, é importante evitar a hiperventilação, pois diminui o
aumenta, e sangue ou cristalóide devem suprimento de oxigênio para o tecido cerebral já lesado. Pacientes que se encontram em assistolia
ser administrados o mais rápido possível após trauma contuso maciço podem ser considerados mortos, principalmente se não responderem
durante o transporte. A notificação precoce
a um esforço inicial de ressuscitação. A ressuscitação desses pacientes pode ser interrompida em
ao hospital é necessária para permitir a
campo, se permitido pelas diretrizes da direção médica.
preparação da cesariana de emergência.
As crianças são um caso especial. Embora alguns relatórios mostrem os mesmos resultados
sombrios para ressuscitação de crianças em parada cardíaca traumática no campo como para
adultos, uma revisão de mais de 700 casos de crianças que receberam RCP no campo descobriu
que 25% sobreviveram à alta. Isso pode ser em parte porque às vezes o pulso é difícil de encontrar
em uma criança. Em qualquer caso, você deve ser especialmente agressivo ao tentar ressuscitar
PÉROLAS
Crianças em Parada Cardíaca crianças sem pulso palpável. Limite as verificações de pulso a 10 segundos e, se nenhum pulso
for encontrado após 10 segundos, inicie ou continue a RCP.
Como as crianças que estão em
parada cardíaca traumática são mais Plano Geral de Ação
propensas a responder à ressuscitação
do que os adultos, elas são tratadas Gerenciamento de Parada Traumática
agressivamente, a menos que sejam As causas corrigíveis em campo do TCA são frequentemente chamadas de H e T (Tabela 16-3).
obviamente irrecuperáveis. Sua abordagem geral é identificá-los e corrigi-los. Ao se aproximar do paciente, observe as lesões
óbvias. O paciente em parada cardíaca não terá sangramento ativo, mas se ele estiver em uma
poça de sangue, você tem fortes evidências de uma parada por exsanguinação. Controle qualquer
hemorragia exsanguinante com um torniquete.
PÉROLAS Após determinar falta de resposta e falta de ar (ou apenas respiração ofegante), forneça SMR, se
Resposta adequada indicado. Abra as vias aéreas com SMR e limpe qualquer sangue ou vômito. Tente ventilação. Não
leve mais de 10 segundos para verificar o pulso e, em seguida, comece imediatamente as
É necessário um número
adequado de prestadores de cuidados
compressões torácicas de boa qualidade. Para prestadores de cuidados de emergência, a
de emergência para lidar bem com esta proporção de compressões torácicas para respirações é de 30:2 com uma taxa de compressão de
situação: um para conduzir o ambu 100-110 por minuto.
lança, uma para ventilar, uma para fazer
Se nenhum pulso for palpável, você deve iniciar as compressões torácicas imediatamente. Prepare-
compressões torácicas e outra para
se para o transporte imediato, se você não planeja encerrar a ressuscitação. Permita que dois
diagnosticar e tratar a causa da parada.
outros prestadores de cuidados de emergência façam a ressuscitação cardiopulmonar enquanto você
Tabela 16-3: Causas corrigíveis em campo de parada cardíaca traumática:

Os Hs e Ts
H T
Hipóxia Pneumotórax hipertensivo
Hipovolemia Tamponamento
Íon hidrogênio (acidose)
Hipotermia
Hipercalemia
pegue o monitor. Aplicar monitor-desfibrilador. Realize pelo menos 2 minutos de compressões

torácicas contínuas e, em seguida, verifique o ritmo cardíaco. Se houver fibrilação ventricular ou
taquicardia ventricular sem pulso (FV/TVp), continue as compressões enquanto carrega o PÉROLAS
desfibrilador. Desfibrile com a energia recomendada em suas diretrizes de tratamento. Evidências Assistolia
sugerem que configurações de energia mais altas podem ter algum benefício. Retomar as Pacientes encontrados em assistolia
após trauma contuso maciço estão mortos.
compressões por 2 minutos após a desfibrilação antes de reanalisar o ritmo.
Não há expectativa razoável de
ressuscitação.
Se assistolia ou AESP estiver presente ou se FV/TVp persistir após o choque, você deve avaliar o
paciente quanto à causa da parada, enquanto continua a RCP. Se o paciente for vítima de trauma
fechado e estiver em assistolia, considerar a interrupção da ressuscitação. Se o paciente tiver
trauma penetrante, verifique rapidamente as pupilas. Se as pupilas estiverem dilatadas e não
reativas, considerar o término da ressuscitação. Como mencionado anteriormente, pode ser benéfico PÉROLAS
tentar a descompressão bilateral com agulha no segundo espaço intercostal anteriormente (ou Transporte
quarto espaço intercostal lateralmente) porque o pneumotórax hipertensivo é uma causa reversível O transporte rápido para uma
de parada cardíaca traumática. Os esforços de ressuscitação não devem ser iniciados para instalação cirúrgica é necessário.
pacientes com lesões incompatíveis com a vida ou para aqueles que têm evidência de tempo Realizar procedimentos na
ambulância durante o transporte. Não
prolongado desde a parada (ver Tabela 16-1). Se as tentativas de ressuscitação já começaram
perca tempo valioso. É importante
nesses pacientes, é apropriado encerrar os esforços de ressuscitação conforme indicado pela
reconhecer que é muito difícil realizar
direção médica local.
RCP eficaz em uma ambulância em
Para pacientes com ritmo organizado no ECG, você deve avaliar e tratar rapidamente a causa da movimento, e os dispositivos de
parada. Isso deve ser feito na ambulância durante o transporte, se possível. Use a Pesquisa compressão automatizados podem ser
Primária do ITLS que você segue para cada paciente traumatizado para tentar determinar a causa benéficos.
do TCPA.
Procedimento
Avaliação inicial e ações críticas

1. Estabeleça e controle as vias aéreas usando o adjunto de b. Olhe para o peito. O tórax sobe simetricamente cada vez
vias aéreas apropriado de acordo com suas diretrizes de que você ventila? Existem lesões no tórax (penetrações,
tratamento. Ventilar com oxigênio a 100%. Enquanto os hematomas, segmento de mangual)? Se houver respiração
outros profissionais de atendimento de emergência estão espontânea, há algum movimento paradoxal observado?
ventilando e realizando compressões torácicas, você deve
procurar sistematicamente as causas reversíveis da parada. c. Sinta o peito. Existe alguma instabilidade ou tentativa de
2. Procure problemas respiratórios como causa da parada. assimetria? Existe alguma crepitação? Existe algum
Responder às seguintes perguntas pode permitir que você enfisema subcutâneo?
identifique quaisquer problemas respiratórios que possam d. Ouça o peito. Os sons respiratórios estão presentes em
ser a causa ou um fator contribuinte: ambos os lados? Os sons respiratórios são iguais?
uma. Olhe para o pescoço. As veias do pescoço estão planas

ou distendidas? A traqueia está na linha média? Há
evidência de trauma de tecidos moles no pescoço?
Se os sons respiratórios não forem iguais, percuta cada lado do tórax. O lado com os sons
respiratórios ausentes ou diminuídos é hiper-ressonante ou abafado? Se o paciente foi intubado, o
tubo endotraqueal foi inserido demais?
Se houver veias cervicais distendidas, murmúrios vesiculares diminuídos em um lado do tórax, com
a traqueia desviada do lado da lesão e hiper-ressonância à percussão do tórax no lado afetado,
então o paciente pode ter um pneumotórax hipertensivo . Um tubo endotraqueal mal posicionado
pode causar sons respiratórios desiguais e pode ser prejudicial ao paciente porque apenas um
pulmão está sendo ventilado.
Você deve sempre verificar novamente a posição do tubo endotraqueal antes de fazer um diagnóstico
de pneumotórax hipertensivo, porque é muito mais comum ter um tubo endotraqueal mal posicionado
do que ter um pneumotórax hipertensivo. Um pneumotórax hipertensivo requer descompressão
(toracostomia com agulha ou dedo) do lado afetado do tórax, se você for treinado no procedimento e
seus protocolos permitirem isso. Se necessário, ligue imediatamente para a direção médica para
obter permissão para descomprimir. Continue a ventilação com oxigênio a 100%.
Não interrompa as compressões torácicas até que haja pulso palpável ou a ressuscitação seja
encerrada. Mesmo que você tenha encontrado uma causa potencial para a parada do paciente, pode
haver outras causas também. Outros problemas respiratórios (ferida torácica de sucção, tórax
instável, pneumotórax simples) devem ser controlados adequadamente pelo controle das vias aéreas
e ventilação com oxigênio de alto fluxo. Uma vez que você estabeleceu uma via aérea e está
aplicando ventilação com pressão positiva ao paciente TCPA, você não precisa mais selar as feridas
torácicas de sucção ou aplicar estabilização externa aos manguais.
Lembre-se, porém, que a ventilação com pressão positiva pode converter um pneumotórax simples
em um pneumotórax hipertensivo.
Uma vez que as vias aéreas estejam adequadamente controladas e o paciente esteja sendo
ventilado adequadamente, você pode se concentrar no sistema circulatório. Assim que o acesso IV
PÉROLAS for obtido, administre rapidamente 2 litros de solução cristalóide (como Ringer com lactato). Mais uma
Pesquisa primária do ITLS vez, não demore no local se for feita uma determinação para transportar o paciente. Todo tratamento
O paciente com trauma sem após iniciar as compressões, controlar o sangramento externo (veja a discussão a seguir), estabelecer
pulso requer atenção na Pesquisa as vias aéreas e fornecer ventilações deve ser feito durante o transporte, se a decisão de continuar a
Primária do ITLS para identificar ressuscitação foi tomada.
problemas tratáveis na prioridade
adequada. O choque hemorrágico é a causa circulatória mais comum de parada cardiopulmonar traumática. Se
houver uma grande quantidade de sangue sobre ou ao redor do paciente, você deve identificar a
fonte do sangramento, pois isso deve ser controlado se você ressuscitar o paciente. Se não houver
sangramento externo, o paciente deve ser cuidadosamente examinado quanto a evidências de
sangramento interno. Reexamine as veias do pescoço. Veias cervicais planas na presença de
taquicardia sinusal no monitor favorecem a presença de choque hipovolêmico. Se for tomada a
decisão de transportar, tente iniciar duas linhas intravenosas de grande calibre durante o trajeto e
inicie uma infusão em bolus (solução salina de Ringer com lactato ou sangue, se disponível). Linhas
intra-ósseas (IO) são alternativas aceitáveis para linhas IV, embora a taxa de fluxo da agulha IO nem
sempre se aproxime daquela de cateteres IV de grande calibre. Uma lavagem de 10 cc de solução
salina normal na agulha IO após a colocação no osso geralmente melhora a taxa de fluxo.
A diminuição dos murmúrios vesiculares de um lado com macicez à percussão do mesmo lado
sugere a presença de um hemotórax significativo, embora a macicez à percussão também possa ser
devido a um diafragma rompido. Sangramento óbvio, abdome distendido, múltiplas fraturas de ossos
longos ou pelve instável também sugerem que o choque hemorrágico é uma causa provável do TCPA.
Ferimentos penetrantes no tórax ou abdome superior, ou contusões na região anterior do tórax,

podem causar tamponamento pericárdico e/ou contusão miocárdica. Se as veias do pescoço
estiverem distendidas, a traqueia estiver na linha média e os sons respiratórios forem iguais, você
deve suspeitar de tamponamento pericárdico como uma das causas do TCPA. Um bolus de fluido
pode oferecer alguma ressuscitação a esse paciente. A pericardiocentese é indicada para
tamponamento, se estiver em seu escopo de atuação.
O choque elétrico cria uma situação especial. Geralmente se apresenta como fibrilação ventricular.
A acidose grave pode se desenvolver rapidamente durante a parada cardíaca, dificultando a
ressuscitação. O TCPA secundário ao choque elétrico pode responder prontamente aos protocolos
ACLS se você chegar antes que a acidose seja muito grave. Não se esqueça de restringir o
movimento da coluna. Uma vítima de choque elétrico de alta voltagem pode ter caído de uma linha
de energia ou ter sido arremessada vários metros pelo violento espasmo muscular associado ao
choque. Certifique-se de que o paciente não esteja mais em contato com a fonte elétrica para que
você não se torne uma vítima!
Considerações no Gerenciamento de
Parada Cardíaca Traumática
A pesquisa continua sobre como otimizar a avaliação e o gerenciamento do paciente em
pacientes com TCPA. Esses pacientes apresentam muitos desafios, exigindo que o provedor de
ITLS mantenha a compreensão atual no atendimento a essas vítimas de trauma gravemente doentes.

Não está claro qual é a via aérea ideal para o paciente em TCPA. Períodos prolongados de
hipóxia foram demonstrados enquanto o provedor está tentando IET na fase pré-hospitalar do
atendimento. A manipulação excessiva das vias aéreas durante a IET tem sido associada ao
aumento do risco de aspiração. Um estudo de 2014 não revelou diferença na sobrevida até a
alta hospitalar em pacientes com parada cardíaca ao comparar o uso de ETI com a colocação
de Combitube® na fase pré-hospitalar do atendimento (Tiah et al. 2014). Outro estudo encontrou
uma ligeira vantagem de sobrevivência da parada cardíaca em pacientes tratados com uma via
aérea supraglótica em oposição à intubação endotraqueal
(Wang et al. 2018).
O que é aparente é que a via aérea necessária no manejo de um paciente TCPA é aquela que
pode fazer o trabalho adequadamente. Se uma ventilação com máscara de válvula de bolsa
(BVM) for adequada, use-a. Fratura laríngea por trauma contuso ou edema grave das cordas
vocais devido à inalação de gases ardentes pode exigir cricotirotomia. O “tamanho único” não se
aplica ao manejo das vias aéreas do paciente em TCPA.
Se o paciente traumatizado já foi intubado anteriormente e, em seguida, desenvolve uma parada
cardíaca, avalie a via aérea usando o algoritmo DOPE: D-deslocamento do tubo endotraqueal,
O-obstrução do tubo endotraqueal, P-desenvolvimento de pneumotórax ou E-problemas no
equipamento (falha do ventilador, perda de suprimento de oxigênio). Em seguida, corrija os
problemas identificados.
Ventilação
As ventilações com pressão positiva reduzem o retorno venoso, seja via BVM, ETI ou vias
aéreas supraglóticas. Você deve tentar fornecer uma troca de ar adequada, evitando a
superventilação. No paciente TCPA é razoável começar com uma taxa de ventilação assistida
de uma respiração a cada 5-6 segundos com um volume corrente de cerca de 5-8 mL/kg.
Isso deve proporcionar uma boa elevação do tórax. O paciente deve ser reavaliado continuamente
durante a ressuscitação para determinar se esta taxa de ventilação assistida é adequada, muito
alta ou muito baixa.
Ultrassom
Nos últimos anos, tem havido um crescente uso de aparelhos de ultrassom portáteis no ambiente
pré-hospitalar. Embora ainda caro e usado com mais frequência por médicos e/ou programas de
transporte de cuidados intensivos, um ultrassom pode ajudar a identificar a presença de
tamponamento cardíaco, pneumotórax, atividade cardíaca e hemorragia abdominal como
possíveis causas de parada. A ultrassonografia pode ser empregada por profissionais com
treinamento apropriado para documentar ausência de movimento cardíaco no cenário de
atividade elétrica sem pulso se a interrupção pré-hospitalar da ressuscitação estiver sendo
considerada.
Capnografia
O oxigênio (O2) é fornecido às células pelos pulmões e sistema vascular. O oxigênio é
transportado através dos glóbulos vermelhos no sistema vascular para as células do corpo, onde
o substrato energético (como o carboidrato) é queimado enzimaticamente nas células, produzindo
energia, água e dióxido de carbono (CO2). A quantidade de CO2 produzida pelas células está
diretamente relacionada à quantidade de O2 entregue às células. O CO2 produzido é devolvido
aos pulmões para ser exalado.
O CO2 pode ser medido nas vias aéreas através de uma técnica chamada capnografia em forma de onda
(literalmente, representando graficamente a onda de CO2 exalado). Assim, a capnografia em forma de
onda fornece um vislumbre do metabolismo real do corpo, e o nível normal medido nas vias aéreas é de
aproximadamente 40 mmHg durante a expiração.
A medição do CO2 nas vias aéreas tem três considerações: O CO2 está aparecendo nas vias aéreas,
qual é o “formato” da curva e qual é a medida do CO2 sendo exalado no topo da curva? Se nenhum CO2
for encontrado durante a ventilação, o profissional de saúde deve primeiro se preocupar com a
possibilidade de as vias aéreas estarem obstruídas de alguma forma.
Por exemplo, se um tubo endotraqueal estiver no lugar, então um nível zero de CO2 pode significar que
o tubo endotraqueal se deslocou. A forma da curva deve ser relativamente “quadrada”, e condições como
broncoconstrição podem alterar a forma da curva de CO2.
O “topo da curva” de excreção de CO2 normalmente deve ser de cerca de 40 mmHg. Um baixo nível
medido de CO2 nas vias aéreas em pacientes com TCPA é uma indicação de que o suprimento de O2
para as células pode estar baixo. O aumento dos níveis de CO2 durante a ressuscitação de pacientes
com TCPA é uma indicação de melhora da circulação.
A superventilação do paciente TCPA pode reduzir o débito cardíaco. Isso diminui o O2
entrega aos tecidos, reduzindo a produção de CO2 e capnografia medida nas vias aéreas. Assim, medir
a capnografia nas vias aéreas é um guia útil para estabelecer a taxa de ventilação correta e o volume
corrente (literalmente, ventilação minuto) no paciente TCPA, ajustando as taxas de ventilação para baixo
(enquanto mantém boas compressões profundas) se a capnografia medir menos de 10 mmHg. Consulte
as diretrizes de orientação médica para o gerenciamento da ventilação durante a parada cardíaca
traumática.
Uma ambulância do BLS está no local de um sendo convocado. A equipe da ELA avalia o
caminhante que caiu 75 pés em um desfiladeiro. A paciente e o encontra sem resposta, sem respiração
queda não foi testemunhada e o momento do espontânea e sem pulso (com ou sem RCP). O
impacto não foi determinado. Outro caminhante viu monitor cardíaco é aplicado e o ECG revela
o paciente deitado no chão do desfiladeiro e ligou para assistolia
o 911. em duas derivações. A equipe da ALS
O hospital mais próximo fica a 15 milhas de entra em contato com a direção médica para
distância; hospital de trauma nível 2, a 45 milhas solicitar a interrupção dos esforços de ressuscitação.
de distância. A cena é segura, e um paciente A direção médica aprova o pedido e os esforços de
(aproximadamente 20 anos) é encontrado. O ressuscitação são interrompidos. Os socorristas
paciente está irresponsivo, apneico e sem pulso. notificam a polícia para que o acidente possa ser
Há uma deformidade óbvia no crânio, múltiplas investigado.
fraturas de costelas e deformidade no fêmur
esquerdo. Um DEA é aplicado e indica “Não é
A autópsia revelou trauma cerebral maciço, fraturas
recomendado choque”.
de costelas, contusão pulmonar, laceração do
Como o ritmo cardíaco não pôde ser determinado fígado e fraturas pélvicas e de fêmur esquerdo. A
pelo DEA, a RCP é iniciada e uma unidade ALS é causa da morte foi citada como lesão cerebral
solicitada para responder. ALS chega dentro de 5 traumática acidental e exsanguinação.
minutos de
Resumo
O paciente traumatizado em parada cardiorrespiratória na maioria das vezes sofre de
um problema respiratório ou circulatório. Se você tiver a chance de salvar este paciente,
você deve identificar a causa da parada com a Pesquisa Primária do ITLS e, em
seguida, transportar rapidamente o paciente enquanto realiza os procedimentos que
abordam especificamente a causa da parada. Embora seja muito raro ressuscitar com
sucesso um paciente que sofre uma parada traumática secundária a choque
hemorrágico, a atenção aos detalhes lhe dará a melhor oportunidade de “trazer um de
volta dos mortos”, que é o maior desafio e maior satisfação no EMS .
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17
Queimaduras
Lisa Hrutkay, DO, FACEP

Roy Alson, PhD, MD, FAEMS
queimaduras Égesek
Queimaduras queima
Queimaduras
Queimaduras
Trauma Térmico
queimaduras Queimaduras
Queimaduras
Objetivos
Termos chave
profundidade de queima, pág. 330 capítulo, você deverá ser capaz de:
envenenamento por monóxido de carbono, p. 337 1. Identifique a anatomia básica da pele, incluindo:
lesão química, pág. 340 uma. Camadas epidérmicas e dérmicas

b. Estruturas encontradas dentro
lesão elétrica, pág. 342
2. Liste as funções básicas da pele.
lesão por inalação de calor, p. 337
3. Descreva os tipos de queimaduras em função da profundidade da queima.
lesão por raio, pág. 344
4. Estime a profundidade da queimadura com base na aparência da pele.
Fórmula de Parkland, p. 346
5. Estime a extensão da queimadura usando a regra dos noves.
lesão por radiação, pág. 345 6. Descreva o gerenciamento inicial de:
rabdomiólise, pág. 344 uma. Queimaduras térmicas
b. Queimaduras químicas
regra dos noves, pág. 331
c. Queimaduras elétricas
lesão por inalação de fumaça, p. 339
7. Liste situações e sinais físicos que: a. Indicar lesão por
lesão térmica, pág. 338
inalação b. Sugira envenenamento por monóxido de
carbono 8. Discuta como o monóxido de carbono causa
hipóxia.
9. Descreva o tratamento inicial para monóxido de carbono
envenenamento.
10. Identifique quais pacientes podem precisar de transporte para uma queimadura
Centro.
328 CAPÍTULO 17 Queimaduras
De acordo com a American Burn Association, há mais de 1 milhão de queimaduras por ano nos Estados
Unidos, resultando em mais de 4.500 mortes. A Organização Mundial da Saúde informa que há mais de
um quarto de milhão de mortes em todo o mundo por queimaduras, muitas delas em países em
desenvolvimento. As queimaduras são um importante problema de saúde pública em todo o mundo. Muitos
que sobrevivem às queimaduras ficam gravemente incapacitados e/ou desfigurados. Embora o número de
mortos ou feridos tenha diminuído nos últimos 40 anos, principalmente devido ao uso de detectores de
fumaça e às melhorias no tratamento de queimaduras, as lesões por queimaduras ainda são um grande
problema. A aplicação dos princípios básicos ensinados neste texto pode ajudar a diminuir a morte,
incapacidade e desfiguração por queimaduras. Como o resgate de pacientes queimados pode ser
extremamente perigoso, seguir as regras de segurança do local é extremamente importante. Agentes
múltiplos (Tabela 17-1) podem causar queimaduras, mas, em geral, os danos patológicos à pele são
semelhantes, independentemente da causa. Diferenças específicas entre os tipos de queimaduras são
discutidas em seções posteriores.
Você é o prestador de cuidados de emergência Antes de prosseguir, considere estas questões:

sênior em uma ambulância enviada junto com o
• Que sinais críticos você está procurando?
corpo de bombeiros para um incêndio de pneu
relatado com ferimentos. Na chegada, o bombeiro • Quais são suas prioridades de tratamento?
informa que há um paciente ferido. O fogo foi • Como você faria a triagem desse paciente?
extinto. O policial relata que o paciente jogou um
copo de gasolina no fogo para que queimasse mais
rápido, derramando um pouco na camisa. Houve
um grande clarão de chamas. O paciente sofreu
queimaduras nos braços, tórax e rosto. trataram esse paciente.
Anatomia e Fisiopatologia
A pele
O maior órgão do corpo, a pele, é formado por duas camadas. A camada externa ou
superficial é chamada de epiderme. Serve como uma barreira entre o ambiente e o corpo.
Debaixo da fina epiderme há uma espessa camada de tecido conjuntivo de colágeno
chamado derme. Essa camada contém os nervos sensoriais importantes e também as
estruturas de suporte, como os folículos pilosos, as glândulas sudoríparas e as glândulas
sebáceas (Figura 17-1).
Tabela 17-1: Tipos de lesões por queimadura
• Térmica: chama, escaldadura, vapor
• Elétrico
• Químico
• Radiação
CAPÍTULO 17 Queimaduras 329
Figura 17-1 A pele.
A pele tem muitas funções importantes, que incluem atuar como uma barreira mecânica e protetora entre
o corpo e o mundo exterior, vedar os fluidos internos e impedir que bactérias e outros microorganismos
entrem prontamente no corpo.
A pele também é um órgão sensorial vital que fornece informações ao cérebro sobre dados ambientais
gerais e específicos e desempenha um papel fundamental na regulação da temperatura.
Danos à pele a tornam incapaz de realizar essas funções e colocam o corpo em risco de problemas
graves.
Os danos por queimadura ocorrem quando o calor ou produtos químicos cáusticos entram em contato
com a pele e danificam seus componentes químicos e celulares. Além da lesão tecidual real, a resposta
inflamatória do corpo pode causar lesão adicional ou aumentar a gravidade de uma queimadura. As
porções da pele que são necrosadas pelo insulto térmico são chamadas de zona de coagulação e
sofreram lesão irreversível.
Ao redor dessa área há uma zona de estase, onde o fluxo sanguíneo é comprometido e os tecidos
morrerão se o fluxo sanguíneo não for restaurado. Essa condição é vista nas áreas mais profundas de
queimaduras de espessura parcial e é ajudada por bons cuidados com queimaduras e ressuscitação com fluidos.
Ao redor da zona de estase está a zona de hiperemia, onde há aumento do fluxo sanguíneo para os
tecidos como resultado das ações de mediadores inflamatórios liberados pela pele danificada.
Tabela 17-2: Características de várias profundidades de queimaduras
Superficial Espessura parcial Espessura completa
(Primeiro grau) (Segundo grau) (Terceiro grau)
Causa Sol ou flash menor Líquidos quentes, flashes ou Produtos químicos, eletricidade,
chamas chama, metais quentes
Cor da pele Vermelho Vermelho mosqueado Branco perolado e/ou

carbonizado, translúcido e
semelhante a pergaminho
Superfície da pele Seco sem bolhas Bolhas com choro Seco com vasos sanguíneos
trombosados
Sensação Doloroso Doloroso Anestésico com dor periférica
Curando 3-6 dias 2 a 4 semanas, dependendo da Requer enxerto de pele

profundidade
Classificação de queimaduras por profundidade

As queimaduras são caracterizadas, com base na profundidade do dano tecidual e na resposta da pele, como
superficiais (primeiro grau), de espessura parcial (segundo grau) ou de espessura total (terceiro grau). As queimaduras
superficiais resultam em danos teciduais menores apenas na camada epidérmica externa, mas causam uma resposta
inflamatória intensa e dolorosa. A lesão mais comum desse tipo é a “queimadura solar”. Embora nenhum tratamento
profundidade da queimadura: uma classificação médico seja geralmente necessário para queimaduras superficiais, vários medicamentos podem ser prescritos para
da gravidade das queimaduras de acordo com a acelerar significativamente a cicatrização e reduzir a resposta inflamatória dolorosa.
profundidade da pele queimada. Em ordem de
agravamento da lesão: queimaduras superficiais (primeiro Queimaduras de espessura parcial causam danos através da epiderme e em uma profundidade variável da derme.
grau), queimaduras de espessura parcial (segundo grau) Essas lesões curam (muitas vezes sem deixar cicatrizes) porque as células que revestem as porções mais profundas
dos folículos pilosos e das glândulas sudoríparas se multiplicam e criam uma nova pele para a cura. Cremes antibióticos
e queimaduras de espessura total (terceiro grau).
ou vários tipos de curativos especializados são usados rotineiramente para tratar essas queimaduras e, portanto,
avaliação e cuidados médicos adequados devem ser fornecidos aos pacientes com essas lesões.
O atendimento de emergência de queimaduras de espessura parcial envolve resfriar

a queimadura e cobri-la com um curativo limpo e seco.
As queimaduras de espessura total causam danos a todas as camadas da epiderme

e da derme. Não há mais camadas de células da pele, portanto, a cura pelo
crescimento das células epidérmicas é impossível. Toda a espessura total
as queimaduras deixam cicatrizes que mais tarde podem se contrair e limitar o
movimento da extremidade queimada (ou restringir o movimento da parede torácica
se o tórax estiver envolvido). Queimaduras mais profundas de espessura total
geralmente resultam em proteína da pele tornando-se desnaturada e dura, formando
uma cobertura firme, semelhante a couro, que é chamada de escara.
As características das queimaduras estão listadas na Tabela 17-2. Níveis de

profundidade e exemplos são mostrados nas Figuras 17-2, 17-3 e 17-4.
Determinando a Gravidade das Queimaduras

A resposta inflamatória normal do corpo a uma queimadura pode resultar em dano
tecidual progressivo por um ou dois dias após a lesão, o que pode resultar em um
aumento na profundidade da queimadura. Qualquer condição que reduza a
circulação (choque) neste tecido danificado ou por si só cause mais danos ao tecido
levará à progressão da queimadura com o aumento da profundidade da queimadura.
Pele
Devido a esse processo de progressão da queima, não é essencial determinar
avermelhado
exatamente a queima.
Figura 17-2 Queimadura superficial (primeiro grau).
Bolhas
Figura 17-3 Queimadura de espessura parcial (segundo grau). (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
Epiderme
Derme
Gordo
Músculo
carbonização
Figura 17-4 Queimadura de espessura total (terceiro grau) nas extremidades inferiores. Observe que essas
queimaduras são circunferenciais e exigirão escarotomias. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
regra dos noves: um método para

profundidade no campo. Você deve, no entanto, ser capaz de discernir claramente entre queimaduras superficiais e
profundas. Como a decisão de transportar para um centro de queimados é baseada na profundidade e na extensão da estimar a área de superfície corporal
queimadura, você também deve ser capaz de estimar a quantidade de superfície corporal envolvida na queimadura. queimada por uma divisão do corpo em
regiões, cada uma das quais representa
O tamanho da queima é melhor estimado em campo usando a regra dos noves (Figura 17-5). Utilizando a regra dos aproximadamente 9% da área de superfície
noves, o corpo é dividido em áreas que são 9% ou 18% da superfície total do corpo e, desenhando aproximadamente as total, mais 1% para a área genital.
áreas queimadas, a extensão pode ser estimada.
Adulto
9 9
4 1/2 41/2 41/2
Filho
9
9
18
41/2 41/2
1 Infantil
18 18
13% 9%
9 9 9 9 41/2
18%
1 1%
77 77
13%
9% Frente 18%
Voltar 18%
Figura 17-5 A regra dos noves.
Somente queimaduras de espessura parcial e total são usadas para este cálculo.
Em crianças pequenas, existem algumas diferenças nas proporções do tamanho do corpo,
portanto, um gráfico de Lund e Browder é útil (Tabela 17-3).
Para queimaduras menores ou irregulares, o tamanho pode ser estimado usando toda a
FRENTE superfície palmar (incluindo os dedos) da mão do paciente, que é muito próxima de 1% da
18 área total da superfície corporal. Mesmo pequenas queimaduras podem ser graves se
9
9 envolverem certas partes do corpo que afetam a função ou a aparência (Figura 17-6).
DE VOLTA
18
Os cuidados iniciais direcionados especificamente para a queimadura devem se concentrar
em limitar qualquer progressão da profundidade e extensão da queimadura, removendo da
fonte da queimadura e resfriando a queimadura.
18 18
Avaliação e
gerenciamento de pacientes
A avaliação do paciente queimado é muitas vezes complicada pela natureza dramática das
lesões. Os prestadores de cuidados pré-hospitalares podem facilmente ficar sobrecarregados
com a extensão de tais lesões. Você deve se lembrar que mesmo pacientes com grandes
queimaduras raramente expiram no período pós-queimadura inicial da lesão por queimadura.
A morte no período pós-queimadura imediato é geralmente uma consequência de trauma ou
condições associadas, como comprometimento das vias aéreas ou inalação de fumaça.
Figura 17-6 Áreas nas quais as queimaduras
Uma abordagem cuidadosa e sistemática usando a Pesquisa Primária do ITLS permitirá que
pequenas são mais graves: As queimaduras de grau
você identifique e gerencie problemas críticos com risco de vida e melhore o resultado do
parcial ou total nessas áreas (porções sombreadas)
paciente. As Pesquisas Primárias e Secundárias do ITLS devem seguir o formato padrão
devem ser tratadas no hospital. descrito no Capítulo 2.
Tabela 17-3: Gráfico de Lund e Browder
Anos de idade) %%%
Área 0–1 1–4 5–9 10–15 Adultos 2° 3° Total
Cabeça 19 17 13 10 7
Pescoço 2 2 2 2 2
Formiga. Porta-malas 13 17 13 13 13
Publicar. Porta-malas 13 13 13 13 13
R. Nádega 21 21 21 21 21
2 2 2 2 2
L. Nádega 21 21 21 21 21
2 2 2 2 2
Genitália 1 1 1 1 1
braço RU 4 4 4 4 4
Braço LU 4 4 4 4 4
Braço RL 3 3 3 3 3
Braço LL 3 3 3 3 3
R. Mão 21 21 21 21 21
2 2 2 2 2
L. Mão 21 21 21 21 21
2 2 2 2 2
R. Coxa 51 2 61 2 81 2 81 2 91 2
L. Coxa 51 2 61 2 81 2 81 2 91 2
R. Perna 5 5 51 6 7
2
L. Perna 5 5 51 6 7
2
R. Pé 31 31 31 31 31
2 2 2 2 2
L. Pé 31 31 31 31 31 PÉROLAS
2 2 2 2 2
Avaliação
Total
Tratar pacientes queimados como
Peso pacientes traumatizados: Pesquisa
Primária do ITLS, intervenções críticas,
Altura
decisão de transporte, Pesquisa Secundária
Adaptado de Lund e Browder 1944.
do ITLS e Exame Contínuo do ITLS.

As etapas para avaliar um paciente com grande queimadura são as mesmas de qualquer outro
paciente com grande trauma. Comece realizando um dimensionamento de cena conforme descrito no
Capítulo 1, com ênfase em sua própria segurança. Após a conclusão do dimensionamento, sua
próxima prioridade é remover o paciente para uma área segura longe da fonte da queimadura. PÉROLAS
Segurança
Existem perigos específicos e significativos na remoção da fonte de queimadura em todos os tipos de
• Mantenha a segurança adequada ao
lesões por queimadura. À medida que um incêndio de estrutura progride, há um ponto em que ocorre
remover pacientes da fonte de uma
o flashover. Flashover é a explosão repentina em chamas de tudo na sala, com a temperatura subindo queimadura.
instantaneamente para mais de 3.600°F (2.000°C). Muitas vezes há pouco aviso antes que isso
aconteça. Assim, o resgate de pacientes de prédios em chamas tem prioridade sobre todos os outros
• Lembre-se de que lidar
tratamentos. com materiais perigosos requer
Lembre-se também que o fogo consome oxigênio e produz grandes quantidades de produtos tóxicos treinamento e equipamentos adequados.
e fumaça. O pessoal que entra para realizar o resgate deve usar Você deve sempre usar o equipamento
respirador (SCBA) ou correm o risco de se tornarem vítimas. A remoção do paciente da fonte de de proteção individual adequado.
queimadura deve ser realizada por pessoal treinado para trabalhar em
o ambiente do fogo. Como prestador de cuidados de emergência, sua responsabilidade deve começar
quando o paciente é entregue a você em um local seguro, a menos que você seja um bombeiro treinado.
Os produtos químicos nem sempre são fáceis de detectar, seja no corpo do paciente ou em objetos no
ambiente. Os socorristas sofreram queimaduras químicas graves devido à falha em observar a
contaminação por produtos químicos tóxicos e cáusticos e em usar o equipamento de proteção individual
(EPI) apropriado. Treinamento especial em gerenciamento de materiais perigosos é recomendado para
todos os socorristas para que eles possam reconhecer tais perigos.
A eletricidade, mesmo em tensões domésticas, é excepcionalmente perigosa, assim como o manuseio de
fios de alta tensão. Treinamento especializado, conhecimento e equipamento são necessários para lidar
adequadamente com essas situações, e você não deve tentar remover os fios a menos que seja
especificamente treinado e equipado para isso. Mesmo objetos comumente considerados seguros, como
varas de madeira, corda de manila e luvas de bombeiro, podem não ser protetores e podem resultar em
eletrocussão. Se possível, a fonte de eletricidade deve ser desligada antes que qualquer tentativa de
resgate seja feita.
Avaliação inicial
Os pacientes queimados diferem de outros pacientes com trauma, pois o processo de queima deve ser
interrompido imediatamente após a remoção do paciente da fonte da queimadura. Isso é feito melhor com
uma irrigação rápida da queimadura com água da torneira em temperatura ambiente.
Qualquer fonte de água limpa pode ser usada, mas não use água fria. Irrigue por apenas 5 a 10 minutos
para que o paciente não fique hipotérmico. Isso pode ser feito por outro provedor de atendimento de
emergência enquanto o líder da equipe inicia a Pesquisa Primária do ITLS.
Na verdade, as pessoas não morrem rapidamente por queimaduras. As mortes precoces por queimaduras
geralmente são resultado de comprometimento das vias aéreas, inalação de fumaça ou trauma associado.
PÉROLAS A morte por choque devido à perda de líquido da queimadura não será observada por muitas horas (ou
Comprometimento das Vias Aéreas
dias), e a sepse geralmente leva dias para se desenvolver. As vítimas de queimaduras também podem
As mortes precoces por queimaduras sofrer múltiplos traumas por quedas ou outros mecanismos. O choque hemorrágico se desenvolverá
raramente são devido a lesão por queimadura, rapidamente em comparação com o choque por queimadura, de modo que o manejo do trauma contuso
mas são devido ao comprometimento das vias aéreas.
ou penetrante do paciente usando as diretrizes do ITLS é muito importante. Embora a queimadura seja
Realize exames freqüentes das vias
altamente visível e cause uma impressão intensa no local, além de interromper o processo de queimadura,
aéreas e esteja preparado para
protegê-las com um endotraqueal o cuidado da queimadura em si tem uma prioridade menor do que o controle da hemorragia maior e o
tubo ou outro método. manejo das vias aéreas. Você deve realizar uma avaliação inicial assim que o paciente estiver em uma área segura.
Comece avaliando rapidamente qualquer fonte de hemorragia importante e controle-a o mais rápido
possível. Se você for o único provedor pré-hospitalar, esta seria sua primeira prioridade. Se houver dois
profissionais treinados disponíveis, o controle da hemorragia pode ser realizado simultaneamente com a
avaliação do nível de consciência e fixação da coluna cervical, se indicado. A próxima prioridade é avaliar
as vias aéreas. Se o paciente estiver rouco ou apresentar estridor, a proteção das vias aéreas é uma
preocupação imediata. A avaliação da respiração e da circulação é então realizada.

Com base nos achados do dimensionamento da cena e da avaliação inicial, uma pesquisa rápida de
PÉROLAS trauma ou exame focado é então realizado, um conjunto de sinais vitais é obtido e, se possível, um
Lesão por inalação histórico SAMPLE é obtido. Neste ponto é feita uma determinação sobre a necessidade de transporte
• Qualquer tipo de queimadura pode
imediato e intervenções críticas. Problemas críticos no paciente queimado que requerem intervenção
ter algum grau de lesão por imediata incluem comprometimento das vias aéreas, alteração do nível de consciência ou presença de
inalação. lesões maiores além da queimadura. As pistas do mecanismo de lesão que apontam para problemas
• Lembre-se de que um histórico de
críticos incluem um histórico de confinamento em um espaço fechado com fogo ou fumaça, queimaduras
exposição à fumaça em um elétricas, exposição a produtos químicos, quedas de altura ou outro grande trauma de força contundente.
espaço fechado é o melhor Oxigênio a 12–15 L/minuto por máscara sem respirador (ou tubo endotraqueal, se indicado) deve ser
preditor de inalação de fumaça ou iniciado o mais rápido possível para todos os pacientes com grandes queimaduras.
outras lesões nas vias aéreas.
A pesquisa rápida de trauma do paciente queimado é direcionada para a identificação das causas do
comprometimento respiratório e circulatório após o controle de qualquer possível hemorragia maior. Além
das pistas do mecanismo da lesão, achados que devem alertar
a resposta a problemas potenciais das vias aéreas são a presença de queimaduras faciais e do
couro cabeludo, escarro fuliginoso e pelos nasais e sobrancelhas chamuscados. Examine a cavidade
oral para procurar fuligem, inchaço ou eritema (vermelhidão). Peça ao paciente para falar. Rouquidão,
estridor ou tosse persistente sugerem envolvimento de estruturas mais profundas das vias aéreas e
indicam a necessidade de manejo agressivo das vias aéreas. Auscultar o tórax. Chiado ou estertores
devem alertá-lo para a presença de lesão nas vias aéreas inferiores por inalação. Examine as áreas
queimadas e verifique se há pulsos distais. Com base na avaliação inicial e no mecanismo de lesão,
a busca por lesões associadas deve ser o foco do restante da pesquisa rápida de trauma.
Em sua avaliação do paciente queimado, anote e registre o tipo de mecanismo de queimadura e as

circunstâncias do evento, como aprisionamento, explosão, exposição à fumaça, detalhes químicos/
elétricos e outros possíveis mecanismos de lesão. Uma história médica pregressa apropriada
também deve ser documentada por escrito. Se o paciente não puder falar, pergunte a outras
testemunhas e/ou bombeiros sobre as circunstâncias da lesão.

Realize uma Pesquisa Secundária ITLS padrão em pacientes estáveis. Esta pesquisa deve incluir
uma avaliação da queimadura, estimando a profundidade com base na aparência e também
estimando o tamanho da queimadura. Esses achados são importantes para determinar o nível de
assistência médica apropriado para o paciente queimado.
Gestão de Pacientes
Cuide da própria queimadura uma vez que as ameaças imediatas à vida tenham sido abordadas.
Como mencionado anteriormente, tente limitar ao máximo a progressão da queimadura. O
PÉROLAS
resfriamento rápido no início de uma lesão por queimadura superficial pode ajudar a limitar essa progressão.
Após a remoção da fonte da queimadura, a pele e a roupa ainda estão quentes, e esse calor continua Resfriamento
a lesar os tecidos, causando um aumento na profundidade da queimadura e na gravidade da lesão. Logo após o evento de
O resfriamento interrompe esse processo e, se feito adequadamente, é benéfico. queimadura, resfrie
O resfriamento deve ser feito com água da torneira ou qualquer fonte de água limpa em temperatura adequadamente a lesão térmica
da superfície com água em
ambiente, mas não deve ser realizado por mais de 5 a 10 minutos. O resfriamento por períodos mais
temperatura ambiente, mas não cause hipotermia.
longos pode induzir hipotermia e choque subsequente. Não use gelo ou água gelada, pois isso pode
induzir hipotermia.
Após o breve período de resfriamento, gerencie a queimadura cobrindo o paciente com lençóis e
cobertores limpos e secos para mantê-lo aquecido e evitar hipotermia.
Não é necessário ter lençóis estéreis. Normalmente, nada além de uma folha limpa deve ser colocada
na queimadura, mas folhas antimicrobianas (Acticoat™ ou Silverlon®) podem ser usadas se você
tiver tempos de transporte prolongados. O paciente deve ser coberto mesmo quando o ambiente não
estiver frio, pois a pele danificada perde a capacidade de regulação da temperatura. Water-Jel® é
outro curativo que pode ser usado para cobrir as queimaduras no campo.
O importante a lembrar é que os pacientes nunca devem ser transportados em lençóis molhados,
toalhas molhadas ou roupas molhadas, e gelo é absolutamente contraindicado. O gelo piorará a
lesão porque causa vasoconstrição e, portanto, reduz o suprimento de sangue para o tecido já PÉROLAS
danificado. O resfriamento inadequado da queimadura pode causar hipotermia e danos adicionais Ressuscitação com Fluidos
ao tecido e pode ser pior do que não resfriar a queimadura. O manejo inicial de lesões por O início da ressuscitação com fluidos
queimaduras químicas e elétricas é descrito mais adiante neste capítulo nas seções que tratam no local não é tão importante quanto
dessas lesões. o gerenciamento de outras ameaças
potenciais à vida. A maioria das
Durante a avaliação da extensão da queimadura, você deve remover as roupas soltas e as joias do
queimaduras não requer grandes
paciente. Corte ao redor de roupas queimadas que estejam aderentes, mas não tente puxar a roupa
volumes de fluidos na fase pré-
da pele. A inserção de linha intravenosa (IV) raramente é necessária no local durante o atendimento hospitalar, a menos que haja um longo
inicial, a menos que o atraso no transporte para um hospital seja inevitável. Leva horas para o tempo de transporte.
choque de queimadura se desenvolver. Portanto, a única razão para iniciar a terapia IV no local é se
outros fatores indicarem a necessidade de volume de fluidos ou administração de medicamentos.
A tentativa de iniciar a terapia intravenosa no local em pacientes com grandes queimaduras é muitas
vezes difícil e rotineiramente atrasa o transporte inicial e a chegada ao hospital. O acesso IV ou
intraósseo (IO) deve ser estabelecido durante o transporte.
Tabela 17-4: Lesões que se beneficiam de cuidados em um centro de queimados
• Queimaduras de espessura parcial maiores que 10% da área de superfície corporal total (TBSA)
• Queimaduras que envolvem a face, mãos, pés, genitália, períneo ou articulações principais
• Queimaduras de terceiro grau em qualquer faixa etária
• Queimaduras elétricas, incluindo ferimentos causados por raios
• Queimaduras químicas
• Lesão por inalação
• Lesão por queimadura em pacientes com distúrbios médicos preexistentes que podem complicar o manejo, prolongar
recuperação ou afetar a mortalidade
• Quaisquer pacientes com queimaduras e traumas concomitantes (como fraturas) nos quais a queimadura apresenta maior risco de morbidade ou
mortalidade. Nesses casos, se o trauma for de maior risco imediato, o paciente pode ser inicialmente estabilizado em um centro de trauma antes de ser
transferido para uma unidade de queimados. O julgamento do médico será necessário em tais situações e deve estar de acordo com o plano de direção
médica regional e os protocolos de triagem.
• Crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ou equipamentos para cuidar de crianças
• Lesão por queimadura em pacientes que exigirão intervenção social, emocional ou de reabilitação especial de longo prazo
Fonte: Committee on Trauma, American College of Surgeons 2006.
A solução salina normal em grandes volumes pode levar à hipercloremia. Se disponível, a solução de Ringer
com lactato é preferida para ressuscitação volêmica em grandes queimaduras. Fluidos contendo colóides
geralmente não são usados no ambiente pré-hospitalar.
As feridas de queimadura são muito dolorosas. Isso é óbvio para qualquer pessoa que tenha sofrido até
mesmo uma pequena queimadura. A administração de medicação para a dor, no ambiente de campo, é uma
parte importante do atendimento ao paciente. O risco de analgésicos mascarar trauma associado e depressão
do sistema nervoso central ou cardiovascular associado ao uso de analgésicos é mínimo. No grande
queimado, com ou sem trauma concomitante e principalmente com longos tempos de transporte, a
administração de analgésicos em dosagens adequadas melhorará o conforto do paciente. Portanto, o
controle da dor do paciente por meio de protocolos de controle da dor ou após consulta com a direção
médica é um componente essencial do cuidado com as queimaduras. Lembre-se de que a dose de morfina
é de 0,1 mg/kg (até 10 mg) para pacientes pediátricos e adultos. Muitas vezes subdosamos analgésicos em
grandes queimaduras. Embora os opiáceos possam deprimir a pressão arterial e a respiração, o
monitoramento rigoroso do paciente permitirá que você corrija esses problemas, caso surjam. Consulte o
Apêndice B para discussão sobre analgesia.
Todas as lesões por queimadura, exceto as menores, devem ser avaliadas no hospital. Estão agora
disponíveis formas especializadas de terapia que oferecem vantagens específicas no tratamento de
queimaduras superficiais, de espessura parcial e de espessura total. Queimaduras de espessura parcial
podem se infectar e progredir para queimaduras de espessura total devido a cuidados inadequados. Quanto
mais cedo a terapia especializada em queimaduras puder ser iniciada, mais rápidos e satisfatórios serão os resultados.
A Tabela 17-4 lista as condições que se beneficiariam do atendimento em um centro de queimados. Com
base nos recursos e protocolos locais disponíveis, pode ser apropriado contornar uma unidade local e
transportar esses pacientes diretamente para o centro de queimados.
Problemas Especiais no Gerenciamento de Queimaduras

As seções a seguir revisam o manejo de tipos específicos de queimaduras com base no mecanismo de
lesão. Esteja ciente de que mais de um tipo de queimadura pode estar presente em um paciente. Por
exemplo, uma lesão por queimadura elétrica de alta voltagem também pode produzir queimaduras por
chama devido à ignição da roupa do paciente.
Queimaduras Circunferenciais
Queimaduras de espessura total resultam na formação de uma escara que é dura e inflexível. Se a
queimadura de espessura total for circunferencial a uma extremidade (veja a Figura 17-4), à medida que o
edema da queimadura se desenvolve na extremidade, a escara pode agir como um torniquete e
CAPÍTULO 17 Queimaduras
337
resultar em perda de circulação para essa extremidade. Assim, todas as queimaduras de extremidades devem ser
submetidas a verificações regulares de pulso. Embora não seja um procedimento pré-hospitalar, deve-se considerar a
realização de uma escarotomia no hospital antes da transferência para um centro de queimados. Se o tórax for o local da
queimadura circunferencial, a escara pode limitar a excursão torácica durante a respiração e levar à hipóxia. A intubação
e a escarotomia podem prevenir a hipoventilação nesta situação.
Queimaduras instantâneas
As queimaduras instantâneas são quase sempre queimaduras superficiais ou de espessura parcial. Uma queimadura
instantânea ocorre quando há algum tipo de explosão, mas não há fogo sustentado. A única onda de calor que sai da
explosão resulta em um contato tão curto entre o paciente e o calor que queimaduras de espessura total quase nunca
ocorrem. Apenas as áreas diretamente expostas à verdadeira onda de calor serão feridas. Normalmente, rosto e mãos
estão envolvidos. Um exemplo desse tipo de queimadura é visto quando alguém joga gasolina em um fogo de carvão
para que ele aqueça mais rápido. Em situações de possível risco de explosão repentina, você deve sempre usar roupas
de proteção adequadas e evitar a entrada em ambientes explosivos. Outras lesões (fraturas, lesões internas, lesões
torácicas por explosão, etc.) podem ocorrer como resultado de uma explosão.
Lesões por inalação lesão por inalação de calor: queimaduras

As lesões por inalação são responsáveis por mais da metade das mais de 4.500 mortes relacionadas a queimaduras nos
térmicas das vias aéreas superiores causadas
Estados Unidos a cada ano. As lesões por inalação são classificadas como envenenamento por monóxido de carbono,
pela inalação de chamas ou gases quentes.
lesão por inalação de calor ou lesão por inalação de fumaça (tóxica). Mais frequentemente, as lesões por inalação
As vias aéreas inferiores geralmente não são
ocorrem quando um paciente é ferido em um espaço confinado ou fica preso; no entanto, mesmo vítimas de incêndios
afetadas devido ao resfriamento eficiente pelas
em espaços abertos podem ter lesões por inalação. Explosões de flash (sem fogo) praticamente nunca causam lesões
membranas mucosas úmidas.
por inalação.
Intoxicação por Monóxido de Carbono Intoxicação e asfixia por monóxido de carbono são, de longe, as causas mais envenenamento por monóxido de carbono:
comuns de morte precoce associada a queimaduras. Quando qualquer material queima, o oxigênio do ar é consumido e um tipo de lesão por inalação da inalação
o ambiente do fogo deve ser considerado um ambiente privado de oxigênio. O monóxido de carbono é um subproduto da do gás monóxido de carbono incolor,
combustão e é um dos numerosos produtos químicos na fumaça comum. Está presente em altas concentrações em inodoro e insípido. O monóxido de carbono
gases de exaustão de automóveis e gases de alguns tipos de aquecedores domésticos. Por ser incolor, inodoro e insípido, se liga
sua presença é praticamente impossível de detectar sem instrumentos especiais.
à molécula de hemoglobina e impede a
oxigenação das células do corpo.
O monóxido de carbono se liga à hemoglobina (257 vezes mais forte que o oxigênio), resultando na incapacidade da
hemoglobina de transportar oxigênio. Os pacientes ficam rapidamente hipóxicos mesmo na presença de baixas
concentrações de monóxido de carbono. A alteração do nível de consciência é o sinal predominante dessa hipóxia
(Tabela 17-5). A cor da pele vermelho cereja ou cianose raramente está presente como resultado de intoxicação por
monóxido de carbono e, portanto, não pode ser usada na avaliação de pacientes para essa condição.
Tabela 17-5: Sintomas associados a níveis crescentes de

Ligação de Carboxiemoglobina
Carboxiemoglobina
Nível Sintomas
20% Dor de cabeça comum, latejante na natureza; falta de ar ao esforço
30% Dor de cabeça presente; função alterada do sistema nervoso central com
julgamento; irritabilidade, tonturas, diminuição da visão
40-50% Alteração acentuada do sistema nervoso central com confusão, colapso; também
desmaia com esforço
60-70% Convulsões; inconsciência; apnéia com exposição prolongada
80% Rapidamente fatal

A oximetria de pulso permanecerá normal a alta na presença de monóxido de carbono e não

pode ser usada para avaliar pacientes quanto à intoxicação por monóxido de carbono. Alguns
oxímetros de pulso de modelo mais recente (Figura 17-7) podem medir especificamente os
níveis de carboxiemoglobina e, se disponíveis, devem ser usados em todos aqueles que têm
a possibilidade de exposição ao monóxido de carbono. A morte geralmente ocorre devido a
isquemia cerebral ou miocárdica ou infarto do miocárdio devido à hipóxia cardíaca progressiva.
Trate os pacientes com suspeita de envenenamento por monóxido de carbono com oxigênio
de alto fluxo por máscara. Se esse paciente perder a consciência, inicie o suporte avançado
de vida com intubação e ventilação com oxigênio a 100%. Se um paciente é simplesmente
removido da fonte de monóxido de carbono e permitido respirar ar fresco, leva até 7 horas
para reduzir o complexo monóxido de carbono/hemoglobina a um nível seguro. Fazer o
paciente respirar 100% de oxigênio diminui esse tempo para cerca de 90 a 120 minutos e o
uso de oxigênio hiperbárico (100% de oxigênio a 2,5 atmosferas) diminuirá esse tempo para
cerca de 30 minutos (Figura 17-8).
Todos os casos suspeitos de envenenamento por monóxido de carbono ou inalação tóxica

devem ser transportados para um hospital apropriado. A decisão de transportar o paciente
para uma câmara hiperbárica deve ser tomada em consulta com a orientação médica.
Inalação de cianeto e fumaça No mundo moderno, muitos itens em residências e empresas

são feitos de plástico. Quando queimados, muitos deles emitem gases tóxicos, que podem
causar lesão pulmonar significativa. Entre os componentes tóxicos da fumaça está o cianeto
de hidrogênio. É altamente tóxico e causa hipóxia celular, impedindo a célula de usar oxigênio
Figura 17-7 Exemplo de monitor transcutâneo de para gerar energia para funcionar. Estudos de vítimas de inalação de fumaça mostraram níveis
elevados de cianeto em alguns casos.
monóxido de carbono (CO). (© Dr. Bryan E. Bledsoe)
As opiniões sobre o tratamento empírico de vítimas de inalação de fumaça por envenenamento

por cianeto ainda variam. Vários estudos sugerem que os pacientes que não respondem
rapidamente ao tratamento para hipóxia e intoxicação por monóxido de carbono devem ser tratados para exposição
ao cianeto. O atual agente recomendado para tal tratamento é a hidroxocobalamina IV (Cyanokit®), que se combina
com cianeto para formar cianocobalamina não tóxica (vitamina B12). A hidroxocobalamina é mais fácil e segura de
usar no ambiente pré-hospitalar do que os kits anteriores de antídoto de cianeto “Lilly” ou “Pasadena”. Esta é uma
área de gestão de queimaduras que continua a evoluir à medida que mais pesquisas são realizadas.
lesão térmica: lesão nos tecidos

causada pelo calor da chama, líquidos
quentes, gases quentes ou sólidos quentes. Lesões por inalação de calor As lesões por inalação de calor estão confinadas às
vias aéreas superiores porque a inalação de chamas e gases quentes não resulta
50 em transporte de calor para o próprio tecido pulmonar. O vapor de água no ar na

árvore traqueal-brônquica absorve efetivamente esse calor. A inalação de vapor é
40 a exceção a esta regra porque o vapor é vapor de água superaquecido. Uma

Oxigênio Hiperbárico
segunda exceção a esta regra é se o paciente tiver inalado um gás inflamável que
100% Oxigênio então se inflama e causa lesão térmica ao nível dos alvéolos (por exemplo, um
30
Ar pintor em um espaço fechado onde os vapores da tinta são inflamados por uma
faísca).
20
2 4 6 8 10 12
Horas Como resultado da lesão por calor, o inchaço do tecido ocorre da mesma forma
que ocorre com as queimaduras superficiais. As próprias cordas vocais não incham
Figura 17-8 Curva de decaimento para desaparecimento de
porque são bandas fibrosas densas de tecido conjuntivo.
carboxihemoglo bin de 50% de nível letal para 20% de nível aceitável no ar, 1 atm.
No entanto, a mucosa frouxa na área supraglótica (a hipofaringe) é onde ocorre o
O2 (100% oxigênio) e 2,5 atm. O2 (oxigênio hiperbárico—100% a 2,5 edema e pode progredir facilmente para obstrução completa das vias aéreas e
atmosferas). morte (Fig. 17-9).
• Queimaduras do rosto
• Sobrancelhas chamuscadas ou pelos nasais
• Queimaduras na boca
• Escarro carbonáceo (fuligem)
• Histórico de confinamento em um
espaço fechado ao ser queimado
• Exposição ao vapor
Figura 17-9 A inalação de calor pode causar obstrução completa
Figura 17-10 Sinais de perigo de queimaduras nas vias aéreas superiores.
das vias aéreas por edema da hipofaringe: lado esquerdo – anatomia
normal; lado direito – edema proximal aos cordões.
Geralmente, há algum tempo entre a lesão e o desenvolvimento do edema das vias aéreas, portanto, a perda das vias
aéreas devido à lesão térmica direta é rara na fase pré-hospitalar inicial.
No entanto, esteja ciente de que, uma vez que o inchaço comece, a via aérea pode obstruir rapidamente.
O desenvolvimento de voz rouca ou estridor é uma indicação para proteção imediata das vias aéreas por intubação
endotraqueal. Se possível, o oxigênio administrado deve ser umidificado. A ressuscitação fluida agressiva pode acelerar
o inchaço das vias aéreas.
Alguns sistemas usarão epinefrina em aerossol quando o edema das vias aéreas superiores se desenvolver em um
esforço para retardar o inchaço durante a preparação para uma via aérea definitiva.
Durante o transporte secundário para um centro de queimados, o risco de edema das vias aéreas pode se tornar
significativo e causar obstrução das vias aéreas à medida que os fluidos IV de ressuscitação volêmica estão sendo
administrados. Por esta razão, pacientes com queimaduras nas vias aéreas devem ser sedados e intubados antes de
uma transferência. É muito mais fácil intubar eletivamente um paciente no pronto-socorro do que fazer uma intubação de
emergência na parte de trás de uma ambulância. PÉROLAS
Queimaduras Químicas
A Figura 17-10 lista os sinais que devem alertá-lo para o perigo de seu paciente ter queimaduras nas vias aéreas
superiores. Lábios inchados (indicando a presença de lesão térmica na entrada das vias aéreas) e rouquidão (indicando As lesões químicas, em geral,
requerem irrigação prolongada e
fluxo de ar alterado através da área da laringe) são sinais de alerta de edema precoce das vias aéreas. O estridor
abundante.
(respiração inspiratória de alta frequência e/ou tosse em casca de foca) indica edema grave das vias aéreas com
obstrução pendente das vias aéreas e representa uma emergência imediata. O único tratamento adequado é a
estabilização das vias aéreas, preferencialmente a intubação endotraqueal oral. Este procedimento pode ser muito mais
difícil do que em outras circunstâncias de rotina devido a alterações anatômicas significativas devido ao inchaço. A
videolaringoscopia pode ajudar. lesão por inalação de fumaça:
lesão nos pulmões ou outros órgãos do
Além disso, devido à irritação do tecido danificado inflamado, pode ocorrer laringoespasmo letal quando o tubo corpo por inalação de gases tóxicos
endotraqueal toca pela primeira vez a área laríngea. Portanto, este procedimento é melhor realizado em um departamento encontrados na fumaça.
de emergência hospitalar e deve ser feito em campo somente quando absolutamente necessário. Considere entrar em
contato com a direção médica. Você deve estar preparado para realizar uma via aérea cirúrgica nesses pacientes se não
conseguir intubar. • Pacientes expostos à fumaça em
um lugar fechado
• Pacientes que estavam inconscientes

enquanto exposto a fumaça ou fogo
Lesões por Inalação de Fumaça Lesão por Inalação de Fumaça
(Figura 17-11) é o resultado de produtos químicos tóxicos inalados que causam danos • Pacientes com tosse após serem
estruturais às células pulmonares. A fumaça pode conter centenas de produtos exposto a fumaça ou fogo
químicos tóxicos que danificam as delicadas células alveolares. A fumaça de produtos • Pacientes com falta de ar após
plásticos e sintéticos é a mais prejudicial. A destruição do tecido nos brônquios e estar exposto a fumaça ou fogo
alvéolos pode levar horas a dias. No entanto, como os produtos tóxicos da fumaça são
• Pacientes com dor torácica após
muito irritantes, podem precipitar broncoespasmo ou espasmo da artéria coronária em
estar exposto a fumaça ou fogo
indivíduos suscetíveis. Trate o broncoespasmo com agonistas beta inalados (albuterol)
e oxigênio. Figura 17-11 Pacientes nos quais você deve suspeitar de inalação de
fumaça. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
Queimaduras Químicas
Milhares de diferentes tipos de produtos químicos podem causar queimaduras. Os produtos químicos podem
não apenas ferir a pele, mas também podem ser absorvidos pelo corpo e causar insuficiência de órgãos internos
(especialmente danos no fígado e nos rins). Formas voláteis de produtos químicos podem ser inaladas e causar
danos ao tecido pulmonar com subsequente insuficiência respiratória grave com risco de vida. Os efeitos dos
agentes químicos em outros sistemas orgânicos, como pulmão ou fígado, podem não ser imediatamente
aparentes após a exposição.
lesão química: lesão na pele ou em Uma lesão química é frequentemente enganadora, pois as alterações iniciais da pele podem ser mínimas,
outros órgãos do corpo por exposição mesmo quando a lesão é grave. Isso pode levar à contaminação secundária dos socorristas. Queimaduras
a produtos químicos cáusticos ou mínimas no paciente podem não ser óbvias. Como resultado, você pode obter os produtos químicos em sua
tóxicos. própria pele, a menos que sejam tomadas as devidas precauções.
Os fatores que levam ao dano tecidual incluem concentração química; quantidade, forma e duração do contato
com a pele; e o mecanismo de ação do agente químico. O processo patológico que causa o dano tecidual
continua até que o produto químico seja consumido no processo de dano, desintoxicado pelo corpo ou removido
fisicamente.
As tentativas de inativação com produtos químicos neutralizantes específicos são perigosas porque o processo
de neutralização pode gerar outras reações químicas (calor) que podem agravar a lesão. Portanto, você deve
focar seu tratamento na remoção química seguindo estes quatro passos.
Procedimento
Removendo a Fonte de Queimaduras Químicas

1. Use luvas de proteção apropriadas, óculos e proteção respiratória, produtos químicos secos estão na pele, eles devem primeiro ser
se necessário. Em algumas situações, você também precisará cuidadosamente escovados antes de realizar uma irrigação
usar uma roupa de proteção química. abundante. Lembre-se: a solução para a poluição é a diluição!
2. Remova todas as roupas do paciente. Coloque em plástico 4. Remova qualquer agente retido aderido à pele por qualquer meio
sacos para limitar o contato. físico apropriado, como esfregar ou raspar suavemente. Siga isso
3. Elimine os produtos químicos do corpo irrigando abundantemente com mais irrigação (Figuras 17-12 e 17-13).
com qualquer fonte de água limpa disponível. Se
UMA B
Figura 17-12 Para uma queimadura química, A. escove os pós secos e, em seguida, B. inunde a área com água.
Figura 17-13 Queimadura ácida do tornozelo sendo irrigado. (Cortesia

Figura 17-14 A. Queimaduras químicas nos
olhos; B. atendimento de emergência de
queimaduras químicas nos olhos; C. cânula
nasal para irrigação ocular. (Cortesia Roy
UMA
B
Figura 17-14 (continuação)
Idealmente, todos os pacientes contaminados devem ser descontaminados antes do transporte para limitar
os danos à pele e evitar a contaminação da ambulância ou do hospital. Lembre-se, remover o paciente do
ambiente perigoso ou remover o ambiente perigoso do paciente é sua primeira prioridade para o atendimento
ao paciente. Intervenções críticas, incluindo o manejo das vias aéreas, podem ser iniciadas antes e durante
o processo de descontaminação. Se o paciente não tiver sido totalmente descontaminado antes do
transporte, notifique o hospital receptor o mais rápido possível, para que ele possa estar preparado para
manejar o paciente.
A irrigação de produtos químicos cáusticos no olho é especialmente importante porque danos irreversíveis
ocorrerão em um período de tempo muito curto (menos do que o tempo de transporte para o hospital). A
irrigação dos olhos feridos pode ser difícil devido à dor associada à abertura dos olhos. No entanto, você
deve iniciar a irrigação para evitar danos graves e permanentes às córneas (Figura 17-14). Verifique se há
lentes de contato ou corpos estranhos e, se presentes, remova-os cedo durante a irrigação. Uma cânula
nasal presa a uma bolsa IV de solução salina normal e colocada sobre a ponte do nariz faz um excelente
PÉROLAS sistema de lavagem ocular bilateral durante o transporte. A água da torneira pode ser usada para irrigar os
Queimaduras Elétricas
olhos se for salina
Verifique imediatamente o estado não está disponível.
cardíaco das vítimas de lesão
elétrica. Queimaduras Elétricas
Em casos de queimaduras elétricas, os danos são causados pela eletricidade que entra no corpo e viaja
pelos tecidos. A lesão resulta dos efeitos da eletricidade sobre o funcionamento dos órgãos do corpo e do
calor gerado pela passagem da corrente.
As extremidades estão em risco de dano tecidual mais significativo, em comparação ao tronco, porque seu
pequeno tamanho resulta em maior densidade de corrente local (Figura 17-15). Os fatores que determinam
lesão elétrica: lesão pela passagem a gravidade da lesão elétrica incluem o seguinte:
de corrente elétrica pelo corpo; pode
• Tipo e quantidade de corrente (alternativa versus corrente contínua e também a tensão)
ser do calor gerado no tecido pela
• Caminho da corrente através do corpo
corrente elétrica que passa pelo corpo,
• Duração do contato com a fonte atual
arritmias cardíacas da corrente que
passa pelo coração e queimaduras A lesão mais grave e imediata resultante do contato elétrico é a arritmia cardíaca. Qualquer paciente que
térmicas da ignição de roupas. receba uma lesão por corrente elétrica, independentemente da sua aparência estável, deve ter uma
avaliação imediata e cuidadosa do estado do seu coração e monitoramento contínuo da atividade cardíaca.
O mais comumente visto
UMA B
Figura 17-15 A. Queimadura elétrica no braço. Observe a entrada na mão. B. Urina escura como resultado de
rabdomiólise por lesão elétrica de alta voltagem. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
arritmias com risco de vida são contrações ventriculares prematuras, taquicardia ventricular e fibrilação
ventricular.
Suporte de vida cardíaco agressivo de acordo com as diretrizes da AHA/ILCOR para o manejo de arritmias
deve ser realizado porque esses pacientes geralmente são mais jovens e têm corações normais e saudáveis.
A maioria das vítimas não tem doenças cardiovasculares preexistentes, e seu tecido muscular cardíaco
geralmente não é danificado como resultado da eletricidade. Com uma boa RCP, as chances de ressuscitação
bem-sucedida são excelentes. Mesmo sob circunstâncias de RCP prolongada, a reanimação é muitas vezes
possível. Uma vez que os esforços para gerenciar o estado cardíaco estejam completos, forneça atendimento
de campo conforme descrito anteriormente para queimaduras térmicas.
Lesões elétricas causam queimaduras na pele nos locais de entrada e saída

devido às altas temperaturas geradas pelo arco elétrico (4.500°F [2.500°C])
na superfície da pele. Queimaduras adicionais por chamas superficiais podem
ocorrer se a roupa do paciente for inflamada. Fraturas e luxações podem
estar presentes devido às violentas contrações musculares que as lesões
elétricas causam.
Muitas vezes os pacientes estão envolvidos na construção e podem sofrer
fraturas ou outras lesões devido a quedas após um choque elétrico.
Lesões internas geralmente envolvem danos musculares, danos nos nervos
e possível coagulação sanguínea intravascular devido à passagem de
corrente elétrica. Danos internos no tórax ou órgãos abdominais devido à
corrente elétrica são extremamente raros.
No local de uma lesão elétrica, sua primeira prioridade é a segurança do local.
Determine se o paciente ainda está em contato com a corrente elétrica. Nesse
caso, você deve remover o paciente do contato sem se tornar uma vítima
(Figura 17-16).
Figura 17-16 Remoção de fios elétricos de alta tensão. Não tente remover os
O manuseio de fios elétricos de alta tensão é extremamente perigoso.
fios com equipamentos de segurança (ou bastões), a menos que seja
Treinamento especial e equipamentos especiais são necessários para lidar
com fios caídos. Nunca tente mover os fios com equipamentos improvisados. especialmente treinado. Desligue a eletricidade na fonte ou ligue para a
Galhos de árvores, pedaços de madeira e até companhia de energia para remover os fios. (Foto © Mark C. Ide)
corda manila pode conduzir eletricidade de alta tensão. Mesmo luvas e botas de bombeiro não
oferecem proteção adequada nesta situação. Se possível, deixe o manuseio de fios caídos para o
pessoal da empresa de energia ou desenvolva um programa de treinamento especial com sua
companhia de energia local para aprender a usar o equipamento especial projetado para lidar com
linhas de alta tensão. Se o pessoal da companhia de energia estiver desligando a eletricidade, certifique-
se de testá-la para confirmar que a corrente está desligada antes de abordar o paciente.
No cenário de campo, é impossível determinar a extensão do dano em queimaduras elétricas porque
grande parte da lesão por queimadura está profundamente dentro do músculo. Portanto, todos os
pacientes com queimaduras elétricas devem ser transportados para avaliação hospitalar. Devido ao
potencial de desenvolvimento de arritmias, o acesso IV de rotina deve ser iniciado na ambulância,
juntamente com monitoramento cardíaco contínuo. A ressuscitação com fluidos IV deve ser iniciada
durante o transporte nesta situação. Devido à extensa destruição tecidual, as necessidades de fluido
durante o transporte interinstalações de um paciente com queimaduras elétricas são muitas vezes
maiores do que para pacientes com queimaduras térmicas. A regra dos noves pode subestimar as
necessidades de fluidos.
rabdomiólise: desintegração (lise) Pacientes com queimaduras elétricas correm o risco de desenvolver rabdomiólise, que é a ruptura do
ou dissolução do músculo. músculo com liberação de mioglobina na circulação e insuficiência renal, pois os cristais de mioglobina
Isso libera grandes quantidades bloqueiam os túbulos renais. Nesses casos, a regra dos noves não é aplicável e fórmulas como a
de mioglobina no sangue, que pode fórmula de Parkland não estimam adequadamente as necessidades de líquidos desses pacientes. A
ressuscitação é guiada pela resposta à fluidoterapia com o objetivo de manter uma produção de urina
precipitar nos rins, causando
de 0,5–1 cc/kg de peso corporal por hora. Este nível de fluxo de urina também ajuda a reduzir o risco
insuficiência renal.
de insuficiência renal de rabdomiólise. Também com a quebra das células musculares, o potássio é
liberado na circulação e pode levar à hipercalemia, que pode resultar em arritmias cardíacas e morte.
Ondas T de pico alto no ECG podem ser um sinal de hipercalemia. O cálcio intravenoso (gluconato ou
cloreto) juntamente com bicarbonato de sódio intravenoso, dextrose a 50% e insulina podem reduzir
temporariamente os efeitos da hipercalemia no coração.
Lesões por Raios

Os raios são uma causa significativa de mortes relacionadas ao clima na América do Norte a cada ano.
lesão por raio: lesão pelos Uma lesão por raio é muito diferente de outras lesões elétricas, pois o raio produz tensões
múltiplos efeitos de muito curta extremamente altas (710.000.000 volts) e correntes (72.000 amperes),
duração e corrente contínua de mas tem uma duração muito curta (6100 ms) de contato.
muito alta tensão no corpo. O efeito O relâmpago produz um fenômeno de flashover, no qual a corrente flui ao redor do corpo da vítima.
mais grave é cardíaco e Consequentemente, o dano interno do fluxo de corrente visto com eletricidade gerada não é visto em
parada respiratória. um raio. A maioria dos efeitos de um relâmpago é o resultado do choque maciço de corrente contínua
(DC) que é recebido. Queimaduras clássicas causadas por raios produzem um padrão semelhante a
uma samambaia ou respingos na pele (Figura 17-17).
A vítima não precisa ser atingida diretamente para sofrer uma lesão. O raio pode atingir um objeto
adjacente ou o solo próximo e ainda causar ferimentos na vítima. Muitas vezes, antes da lesão, a pele
da vítima está molhada, seja pelo suor ou pela chuva. Essa água, quando aquecida pela corrente do
raio, é rapidamente vaporizada em vapor, produzindo queimaduras superficiais e de espessura parcial,
podendo literalmente explodir a roupa da vítima.
Como essas queimaduras são superficiais, a ressuscitação volêmica agressiva não é necessária.
O efeito mais sério de um relâmpago é a parada cardiorrespiratória, com a corrente maciça agindo
como um desfibrilador para parar brevemente o coração. A atividade cardíaca geralmente retoma
espontaneamente em poucos minutos. No entanto, os centros de impulso respiratório do cérebro são
deprimidos pela descarga atual e levam mais tempo para se recuperar e retomar o impulso respiratório
normal. Consequentemente, o paciente permanece em parada respiratória, que é seguida por uma
segunda parada cardíaca por hipóxia.
O componente essencial do manejo do paciente atingido por um raio é a restauração da função
cardiorrespiratória, enquanto protege a coluna cervical. Siga as diretrizes padrão para RCP e suporte
avançado de vida cardíaca (ACLS). Porque relâmpago
Figura 17-17 Padrão de flashover de queimaduras na pele de uma vítima de um raio. (Cortesia Roy
greves podem ocorrer em eventos esportivos e outras reuniões ao ar livre, as greves geralmente se tornam
eventos com múltiplas baixas. Deve-se enfatizar que em um relâmpago com múltiplas vítimas, a abordagem
convencional de triagem de um paciente sem pulso ou sem respiração igual a um paciente morto não deve ser
seguida. Se um paciente estiver acordado ou respirando após um relâmpago, ele provavelmente sobreviverá
sem intervenção adicional. Esforços de ressuscitação devem se concentrar naqueles pacientes que estão em
parada respiratória ou cardíaca porque RCP e ACLS imediatos aumentam a chance de sobrevivência.
Problemas de longo prazo têm sido observados em pacientes atingidos por raios, como o desenvolvimento de
catarata ou dificuldades neurológicas e/ou psicológicas. A perfuração do tímpano é bastante comum e,
raramente, fraturas de ossos longos ou escapulares podem ser observadas nas vítimas de lesões elétricas de
alta voltagem geradas. Essas fraturas são tratadas conforme descrito no Capítulo 15.
Queimaduras de Radiação
A radiação ionizante danifica as células quebrando as ligações moleculares. As queimaduras na pele causadas
pela radiação parecem exatamente com as queimaduras térmicas e não podem ser diferenciadas apenas pela
aparência. No entanto, as queimaduras por radiação se desenvolvem lentamente ao longo de dias e, portanto,
geralmente não se apresentam como uma emergência. Por causa do dano às células da pele, lesão por radiação lesão por radiação: lesão na pele e
cura muito lentamente. As queimaduras podem causar perda de fluido, assim como as queimaduras térmicas, e tecidos pelo efeito de
são ainda mais propensas a infecções. radiação ionizante. A lesão é causada
Pacientes com queimaduras de radiação não são radioativos, a menos que estejam contaminados com material pela radiação que quebra as ligações
radioativo. Se houver algum perigo de contaminação, você deve chamar a equipe de materiais perigosos para moleculares dentro da célula
escaneá-los quanto à radiação e realizar a descontaminação, se necessário. Pacientes queimados por radiação e não pode ser diferenciado
não contaminados são inicialmente tratados da mesma forma que qualquer paciente queimado. A
queimaduras térmicas apenas pela
descontaminação de pacientes contaminados por material radioativo está além do escopo deste curso. Mais aparência.
informações sobre lesões por radiação estão disponíveis no site de treinamento de assistência de emergência
por radiação (REACTS) em https:// orise.orau.gov/ reacts/.
Queimaduras Circunferenciais
Como mencionado anteriormente no manejo do paciente, queimaduras circunferenciais de espessura total
podem levar a comprometimento neurovascular. Embora isso raramente seja um problema no local do
incêndio, pode se tornar significativo durante uma transferência entre instalações. Queimaduras de espessura
total que são circunferenciais em uma extremidade podem atuar como um torniquete à medida que o edema progride.
No início, o paciente pode queixar-se de perda de sensibilidade e formigamento e, eventualmente, desenvolver
dor isquêmica com perda de pulsos. Queimaduras circunferenciais de espessura total nas extremidades
exigirão uma escarotomia pelo médico, especialmente se estiverem envolvidos longos tempos de transporte.
Queimaduras circunferenciais do tórax podem interferir na expansão torácica e, assim, comprometer a
respiração. Novamente, a escarotomia neste cenário pode melhorar o estado ventilatório.
Certifique-se de alertar a unidade receptora se estiver transportando um paciente com queimaduras

circunferenciais de espessura total.
Transporte Secundário
Grandes queimaduras geralmente não ocorrem em locais onde o transporte imediato para um centro de
queimados é possível. Como resultado, o transporte de um hospital primário para um centro de queimados é
PÉROLAS geralmente necessário. Após a estabilização inicial, a transferência imediata para um centro de queimados
Transporte Secundário pode melhorar o resultado do paciente. Durante este transporte, é importante que os prestadores de cuidados
• Planeje todos os transportes de emergência continuem a reanimação iniciada na unidade de referência.
secundários para centros de
Antes do transporte secundário, o médico transferidor deve ter completado o seguinte:
queimados e continue efetivamente
a ressuscitação durante esses
transportes. • Estabilização da função respiratória e hemodinâmica, que pode incluir intu
• Não inicie um transporte secundário bation e acesso IV para administração de fluidos
de um paciente com possível
• Avaliação e gestão de lesões associadas
queimadura das vias aéreas sem
• Revisão de dados laboratoriais apropriados (especificamente, análise de gases no sangue)
que o paciente seja intubado antes
do transporte. • Inserção de sonda nasogástrica em pacientes com queimaduras cobrindo mais de 20% do
a superfície corporal
• Colocação de um cateter de Foley (urinário) para permitir a medição da produção de urina, o que pode
ajudar a determinar a adequação da ressuscitação volêmica contínua
• Avaliação da circulação periférica e tratamento adequado de feridas incluído
escarotomia, se indicado
• Pacientes queimados precisarão de analgésicos IV ou IM apropriados e adequados durante
transporte.
• Acordos adequados com o hospital e o médico receptor
Discuta especificamente o transporte com o médico de referência ou de recepção para determinar quais
funções especiais podem precisar de monitoramento e para determinar o intervalo apropriado para a
administração de fluidos, porque as queimaduras geralmente exigem taxas IV horárias extremamente altas
para suporte cardiovascular adequado. As necessidades iniciais de fluidos de ressuscitação em um paciente
Fórmula de Parkland: uma fórmula para queimado são calculadas usando a fórmula de Parkland:
calcular a ressuscitação fluida inicial
do paciente queimado. A fórmula 4 cc * , Área queimada * Peso corporal (kg) = Quantidade de lactato de Ringer (LR)
é: necessidades de fluido para o primeiro necessário nas primeiras 24 horas
24 horas = 4 cc de Ringer lactato ou soro

fisiológico* , de queimadura Metade desse fluido é administrado nas primeiras 8 horas e o restante nas 16 horas seguintes.
Se grandes quantidades de líquidos forem administradas, o lactato de Ringer é o preferido. A solução salina
área * peso corporal em quilogramas.
normal em grandes quantidades pode causar acidose hiperclorêmica e deve ser evitada.
O Advanced Burn Life Support Course recomenda 2–4 mL/kg de LR e que a administração adicional de
fluidos seja ajustada para manter uma pressão arterial média (PAM) de 60 mmHg e um débito urinário de 0,5–
1,0 mL/kg/h (Billington e Arnaldo 2016).
Os militares dos EUA têm usado a “Regra dos 10s” para orientar a ressuscitação com fluido inicial no campo:
1. Estime o tamanho da queima com os 10% mais próximos.
2. Multiplique , TBSA * 10 = Taxa de fluido inicial em mL/h (para pacientes adultos pesando
40-80kg).
3. Para cada 10 kg acima de 80 kg, aumente a taxa em 100 mL/h.
Esta fórmula fornece menos volume total do que a fórmula de Parkland e deve ser guiada pela resposta clínica
do paciente.
É importante que você mantenha registros cuidadosos indicando a condição do paciente e o tratamento durante
o transporte. Você também deve fazer um relatório detalhado para a instalação receptora.
Pequenas queimaduras
Pode haver momentos em que um profissional de atendimento de emergência seja solicitado a cuidar de
pequenas queimaduras, como ao fornecer suporte médico em um grande incêndio aos socorristas.
As feridas de queimadura devem ser resfriadas com água morna, não com gelo. Depois de secar a área, avalie
a profundidade da queima. Queimaduras de espessura total devem ser avaliadas por um médico, de preferência
um especialista em queimaduras. Queimaduras de espessura parcial sem bolhas podem ser cobertas com um
curativo estéril. Agentes tópicos de queimadura, como sulfadiazina de prata ou bacitracina, podem ser aplicados.
Se o paciente for ser atendido em breve em um centro médico, não aplique o agente tópico porque o pessoal
do departamento de emergência o removerá na chegada.
Não use cremes antibióticos contendo prata em locais expostos, como o rosto, pois podem ser fotorreativos e
escurecer a pele. Queimaduras de espessura parcial com bolhas podem ser desbridadas, com base no protocolo
local e no escopo da prática do prestador de cuidados de emergência. Como podem se romper por conta própria,
bolhas grandes e frágeis (72 pol. ou 76 cm) podem ser desbridadas. Bolhas menores que afetam o movimento
articular também podem ser desbridadas. Aplique curativos junto com um agente tópico de queimadura ou um
dos curativos de membrana mais recentes.
Todos esses pacientes devem ser acompanhados por um especialista em queimaduras ou cirurgião. Não
esqueça que as queimaduras são dolorosas e o paciente precisará de analgésicos apropriados.
Queimaduras Pediátricas
As crianças representam quase metade de todos os pacientes
que procuram tratamento para queimaduras. Por causa de sua
pele mais fina, eles correm maior risco de lesões graves após uma
queimadura. Problemas pós-queimadura, como hipotermia, são
mais prováveis de ocorrer em crianças por causa de sua maior
área de superfície em relação à massa corporal. Por causa das
diferenças na anatomia, a regra dos noves deve ser modificada
porque em crianças pequenas a cabeça representa uma porção
maior da superfície do corpo. O gráfico de Lund e Browder é
melhor para estimar o tamanho da queimadura em crianças
(Tabela 17-3).
A regra da superfície palmar do paciente (1%) se aplica a
crianças quanto adultos.
Infelizmente, queimaduras em crianças podem ser o resultado de

lesão intencional e, de fato, 10-16% de todos os casos de trauma
não acidental envolvem queimaduras (Hobbs 1989). Você deve
estar alerta para sinais de abuso. Eles incluem queimaduras que
combinam com formas de objetos, como ferros de ondulação,
ferros domésticos ou queimaduras de cigarro. Também suspeitas Figura 17-18 Escaldaduras em uma criança. Este é um padrão típico de queimaduras
de abuso são várias histórias de como devido a trauma não acidental. (Cortesia Roy Alson, PhD, MD, FACEP, FAEMS)
a lesão ocorreu ou histórias de queimadura causadas por atividades da criança que são
inconsistentes com o desenvolvimento da criança. Queimaduras na genitália, períneo ou
distribuição em meia ou luva devem levantar a suspeita (Fig. 17-18). Se houver suspeita
de abuso, isso deve ser relatado aos serviços de proteção à criança ou à aplicação da lei.
Siga suas leis e protocolos locais.
O pessoal do Corpo de Bombeiros e do EMS pode ajudar a reduzir queimaduras em crianças por meio da
educação da comunidade. Programas para ensinar os pais a limitar a temperatura dos aquecedores de
água domésticos a 49°C (120°F) e programas para ensinar as crianças sobre segurança contra incêndio
podem ter um impacto significativo na incidência de queimaduras pediátricas em sua comunidade. Você
deve estar ciente de que os idosos também podem ser vítimas de abuso por queimaduras. (Consulte o Capítulo 18.)
Na chegada, o bombeiro informa que o fogo está extinto os sinais devem levar você a considerar a presença de
e todos os perigos são controlados. Quando você queimaduras nas vias aéreas superiores e possivelmente a
pergunta o que aconteceu, você é informado de que o perda das vias aéreas.
paciente sofreu queimaduras no rosto, no peito e no
Normalmente, queimaduras instantâneas ao ar livre
braço direito depois de jogar um copo de gasolina no
não representam risco de lesão por inalação, mas,
fogo para que ele queimasse mais rápido.
como suas roupas se inflamaram, ele sofreu mais do
Você direciona seu parceiro para verificar o paciente. que uma queimadura instantânea. O paciente tem um
Sua avaliação inicial revela que o paciente tem voz e reflexo de vômito ativo e não tolerará a intubação,
respiração normais e um pulso radial forte que é portanto, não tente intubar neste momento. Você
ligeiramente rápido. Alguns chiados são ouvidos. notifica o centro de queimados sobre o problema
potencial das vias aéreas e, apenas por precaução,
Um exame focado revela cabelos chamuscados na lembra-se onde o equipamento de cricothyrotomia com
cabeça, sobrancelhas e pelos nasais. O antebraço agulha está localizado. Seu paciente recebe um
direito mostra bolhas junto com a pele carbonizada, tratamento com nebulizador de albuterol e é levado ao
com queimaduras que parecem ser circunferenciais. centro de queimados mais próximo devido ao
Há vermelhidão no nariz, boca e faringe. envolvimento das vias aéreas e queimaduras
circunferenciais do braço.
Seu paciente caminha até a ambulância e é colocado O paciente é admitido na UTI de queimados, onde
na maca. Neste momento nota-se que sua voz está desenvolve síndrome do desconforto respiratório agudo
ficando rouca e ele se queixa de sentir dificuldade para (SDRA) e tem evolução prolongada. No entanto, por
respirar e dor nas áreas queimadas. Um exame ITLS causa de sua juventude e boa saúde geral, ele sobrevive.
contínuo revela sibilos bilaterais, mas a leitura do
oxímetro de pulso é de 90% sem oxigênio e 95% com Suas queimaduras nas vias aéreas superiores
15 litros de oxigênio por máscara sem rebreather. A resultaram da inalação do vapor, e a SDRA resultou de
presença de vias aéreas uma provável aspiração.
Resumo
Os mecanismos de queimaduras são potencialmente mortais para você e seu paciente. Lembre-
se da segurança da cena! Todas as queimaduras são graves e devem ser avaliadas no hospital.
Não se esqueça do básico: Metade de todas as mortes por queimaduras são de lesões por inalação.
O manejo agressivo das vias aéreas pode ser necessário. Pare o processo de queima irrigando
rapidamente a queimadura com água em temperatura ambiente. Um lençol limpo é tudo o que
você precisa para apagar a queimadura, além de um cobertor para cobrir o paciente e evitar hipotermia.
Em vez de ser uma situação de carga e partida, os pacientes com queimaduras químicas devem
ser descontaminados imediatamente ou os danos da queimadura continuarão a progredir durante
o transporte. Queimaduras elétricas e lesões causadas por raios são comumente associadas à
parada cardíaca do carro, mas a avaliação e o gerenciamento rápidos geralmente salvam vidas.
A eletricidade de alta tensão é extremamente perigosa, portanto, pessoal treinado desligue a
corrente antes de se aproximar do paciente. Não inicie a transferência secundária de um paciente
queimado até que o paciente esteja devidamente estabilizado e as vias aéreas protegidas. À
medida que a pesquisa continua, o gerenciamento de queimaduras sofrerá mudanças. Os
profissionais de saúde devem continuar a se educar para que possam oferecer aos seus pacientes
o melhor atendimento possível.
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18
Trauma Pediátrico
Patrick Maloney, MD, FACEP
Ashley Larrimore, MD (Diplomate ABEM in EM and EMS)
Ann M. Dietrich, MD, FAAP, FACEP
traumas em crianças Trauma Pediátrico
trauma pediátrico Trauma de infância
Lesões na infância
Trauma Pediátrico
Lesões em crianças
Lesões em crianças
Traumas em Pediatria
Objetivos
Termos chave
cadeira de criança, pág. 371 capítulo, você deverá ser capaz de:
consentimento, pág. 354 1. Descreva técnicas eficazes para ganhar a confiança das
ressuscitação fluida, p. 368 crianças e de seus pais.
fita de comprimento, p. 355 2. Preveja as lesões pediátricas mais prováveis com base em
mecanismos comuns de lesão.
trauma não acidental (NAT), p. 358
3. Descrever e aplicar clinicamente o ITLS Primário
SCIWORA, pág. 371
e Pesquisas Secundárias no paciente pediátrico.
4. Demonstrar compreensão da necessidade de intervenção médica

imediata e transporte em circunstâncias potencialmente fatais,
independentemente da disponibilidade de consentimento imediato
dos pais.
5. Diferenciar as necessidades de equipamentos de pacientes pediátricos

daqueles dos adultos.
6. Descreva as várias maneiras de realizar o movimento da coluna vertebral

restrição em uma criança e como isso difere de um adulto.
352 CAPÍTULO 18 Trauma Pediátrico
7. Discutir a necessidade de envolvimento do pessoal do EMS

em programas de prevenção de lesões para pais e filhos.
Nota: Devido à crescente demanda por treinamento adicional no manejo da

criança traumatizada, o ITLS desenvolveu um curso de um dia (ITLS Pediátrico)
que aborda esse assunto com mais detalhes. Você pode obter mais informações
sobre este curso ligando para a ITLS International pelo telefone 888-495-4875 (fora
dos Estados Unidos, ligue para 630-495-6442).

Fornecer atendimento pré-hospitalar adequado e eficiente para pacientes pediátricos é um desafio.
O objetivo de todo atendimento pré-hospitalar é minimizar lesões adicionais, garantir a segurança do
paciente e gerenciar condições de risco de vida. Ao aplicar esses princípios à população pediátrica,
é preciso lembrar que as crianças não são apenas pequenos adultos. Eles diferem dos adultos de
várias maneiras:
1. Padrões únicos de lesões

2. Diferentes respostas físicas e psicossociais a essas lesões
3. Requer equipamento especial para avaliação e tratamento
4. Muitas vezes mais desafiador para avaliar e com quem se comunicar
5. Frequentemente, trata tanto a criança quanto o pai acompanhante e deve abordar suas
preocupações e medos
Médicos e prestadores de cuidados de emergência são frequentemente menos confiantes no

tratamento de crianças devido a essas diferenças, bem como ao fato de as crianças sofrerem lesões
graves com menos frequência do que os adultos. Como resultado, muitos provedores não
desenvolvem tanto conhecimento quanto gostariam. Aqueles com seus próprios filhos podem ser
ainda mais prejudicados pelas emoções intensas sentidas ao tratar uma criança com uma lesão grave.
Por essas razões, você deve estudar este capítulo cuidadosamente. Ele oferece uma revisão da
Pesquisa Primária do ITLS, enfatiza as diferenças entre crianças e adultos e descreve como gerenciar
lesões críticas. Além disso, o programa de Serviços Médicos de Emergência para Crianças dos EUA
(EMSC) promove o atendimento pré-hospitalar pediátrico e pode ajudar tanto os prestadores pré-
hospitalares individuais quanto os diretores médicos.
Sua ambulância atendeu ao local de uma colisão do carro. O motorista (avô) afirma que a criança
de veículo motorizado em que um carro atingiu está acordada, mas chorando periodicamente
uma árvore. O Corpo de Bombeiros controlou os desde a colisão. Você faz uma avaliação inicial
perigos no local. Sua atenção é direcionada para da garotinha e descobre que ela está alerta, com
o bebê de 10 meses ainda preso em uma a cor da pele normal e respiração sem esforço.
cadeirinha que foi encontrada no chão entre os
bancos traseiro e dianteiro
(Foto cortesia de Herjua/Shutterstock)

CAPÍTULO 18 Trauma Pediátrico 353
Antes de prosseguir, considere estas questões: • Como a avaliação de um bebê

difere da de um adulto?
• Até a chegada da mãe, que medidas você deve tomar
para reavaliar e tratar a criança? • Aguardar a chegada da mãe facilitaria tal avaliação?
• Como o bebê deve ser preparado para

Mantenha essas perguntas em mente ao ler o capítulo.
transporte?
Em seguida, no final do capítulo, descubra como os
• Dado o mecanismo da lesão, ela deve ser removida prestadores de cuidados de emergência administraram
do assento do carro? a situação desse paciente.
Cuidado.
• Que forma, se houver, de movimento da coluna vertebral
restrição deve ser considerada, e a idade dela
afetará essa decisão?
Comunicação com a criança e a família

As crianças normalmente fazem parte de uma unidade familiar ou têm cuidadores de quem dependem.
Portanto, o cuidado centrado na família de uma criança ferida é ideal. (Lembre-se de que o cuidador
de uma criança nem sempre é um pai biológico, mas para simplificar o termo genérico “pai” é usado
neste capítulo quando se refere ao guardião/cuidador de uma criança.) Após uma lesão em seu filho,
os pais devem ser encorajado a fornecer apoio físico e emocional. Os pais que recebem instruções e
orientações cuidadosas podem ser úteis para o profissional de emergência. Explique a eles o que você
está fazendo e por que está fazendo isso e, em seguida, use a relação de confiança deles com a
criança para aprimorar sua coleta de histórico, exame físico e cuidados com o paciente. A inclusão e o
respeito da família melhorarão o desempenho de todos os aspectos da estabilização de uma criança
ferida.
A melhor maneira de ganhar a confiança dos pais é demonstrar sua competência e compaixão no
manejo de seus filhos. É mais provável que os pais sejam cooperativos se perceberem que você é
confiante, organizado e usa equipamentos projetados para crianças. Mostre aos pais que você entende
a importância deles, envolvendo-os no apoio ao filho.
Sempre que possível, mantenha os pais em contato físico e verbal com a criança. Eles podem realizar
tarefas simples, como segurar a mão da criança e fornecer segurança verbal.
Os pais podem explicar à criança o que está acontecendo ou cantar suas músicas favoritas.
Ocasionalmente, o estresse emocional de uma criança doente ou ferida pode ser esmagador para os
pais. Quando isso acontece, os pais podem ficar visivelmente ansiosos, agitados ou até mesmo
quietos, retraídos e “congelados”. Como prestador de cuidados de emergência, é importante reconhecer
a resposta emocional dos pais. Lembre-se, a maioria das crianças procurará os pais em busca de
pistas sobre como agir. Se o pai estiver calmo e cooperativo, a criança provavelmente também será
composta, mas se um pai estiver em pânico e incapaz de permanecer calmo, a criança provavelmente
também ficará ansiosa e não cooperativa. Em situações em que os pais não conseguem seguir suas
instruções e permanecer calmos, às vezes é melhor pedir aos pais que se afastem. Pergunte à família
qual cuidador é a melhor fonte de apoio para a criança, descrevendo explicitamente qual seria a
pessoa de apoio ideal: calma, solidária e capaz de fornecer apoio à criança. É importante usar seu
bom senso sobre o que é melhor para a criança nessas situações difíceis. Certifique-se de que os pais
recebam os cuidados adequados se eles também estiverem feridos ou se precisarem de ajuda para
lidar com a situação.
Ao avaliar uma criança ferida, os profissionais de atendimento de emergência devem lembrar que
crianças de diferentes idades têm diferentes habilidades cognitivas e interagem com o mundo de
maneiras diferentes. Ao criar um ambiente amigo da criança e usar
linguagem e gestos, seu paciente se sentirá mais confortável e será mais cooperativo com sua avaliação e
tratamento.
Lembre-se de falar e agir de uma forma que seja compreensível e calmante para a criança e os pais. Isso
não apenas ajudará a consolar a criança assustada e magoada, mas também o ajudará a avaliar com
precisão a condição da criança. Uma criança que pode ser consolada e interage normalmente com um dos
pais provavelmente tem um estado mental normal. Em contraste, uma criança que não pode ser consolada
ou não pode interagir da maneira usual pode ter uma lesão na cabeça, pode estar em choque, pode estar
hipóxica ou pode ter dor intensa. Por estarem familiarizados com o estado mental básico de uma criança, os
pais são seu melhor recurso para detectar mudanças sutis no comportamento da criança. Eles perceberão
quando a criança “não estiver agindo certo” antes de você. Isso é especialmente útil ao lidar com crianças
que têm “necessidades especiais” que podem não responder da maneira típica para uma criança de sua
idade. Registre e relate suas observações da mesma forma que relataria mudanças no nível de consciência
de um adulto.
As crianças com menos de 9 meses gostam de ouvir sons de “arruela” ou o tilintar e a visão das chaves.
Crianças com menos de 1 ano de idade conhecem muitos sons de “ah”, como “mama” e “papa”. Tente usá-
los. As crianças mais velhas são muito literais em sua compreensão da linguagem. Portanto, sempre escolha
suas palavras com cuidado e explique exatamente o que você quer dizer em termos simples. Por exemplo,
ao colocar um IV em uma criança, em vez de usar a palavra “descarga”, que provavelmente fará a criança
pensar em um banheiro, você pode descrever a solução salina como “água limpa que faz o remédio e o
sangue se moverem”.
Sempre que possível, tente dar à criança e aos pais opções razoáveis. Isso não apenas lhes dará uma
sensação de participação e controle, mas também evitará a armadilha de pedir permissão a uma criança de
2 anos. Em vez de perguntar: “Posso ouvir seu coração e pulmões?”, que geralmente será respondido com
um enfático “Não!” por uma criança pequena, pergunte à criança se ela gostaria que você ouvisse seu
coração ou olhasse em sua boca primeiro. Quando não houver opções, como colocar um colar cervical ou
transportar uma criança em uma ambulância, diga claramente à criança o que você está fazendo em um tom
calmo e com um sorriso no rosto. Quando possível, mostre que não dói, talvez fazendo isso com um dos pais
ou com você mesmo. Nunca minta para uma criança.
Sempre tente dizer à criança e aos pais o que você vai fazer antes de fazê-lo.
A maioria das crianças não gosta de surpresas, especialmente quando estão assustadas ou desconfortáveis.
Por exemplo, diga: “Vamos manter sua cabeça parada. Mãe, isso é importante caso ele tenha machucado o
pescoço.” Fale de forma simples, lenta e clara. Seja gentil e firme.
A distração é uma ótima ferramenta. Bebês e crianças com menos de 1 ano de idade podem ser facilmente
distraídos com uma simples lanterna. A criança e a criança pequena podem se beneficiar segurando um
brinquedo ou boneca. Peça aos pais que peguem um dos seus pertences favoritos, se facilmente disponíveis,
para a viagem até o hospital. Isso tornará a viagem de ida e volta ao hospital mais fácil.
Antes de sair de cena, certifique-se de perguntar aos pais sobre outras crianças. Às vezes, os pais ficam tão
preocupados com um que esquecem de outras crianças pequenas que podem estar em uma situação de alto
risco, como sozinhas em casa. Se você estiver no local do acidente, pergunte a qualquer adulto ferido, se
puder se comunicar, se houver outros ocupantes no carro.
Se eles não conseguirem se comunicar, procure sinais de crianças no carro e não deixe de revistar a área
se não tiver certeza, pois as crianças não sabem ficar no carro e, se assustadas, podem correr e se esconder,
principalmente em crianças com autismo ou outros problemas de desenvolvimento.
Consentimento dos Pais

consentimento: a concessão Muitas jurisdições têm leis de consentimento que existem para proteger as crianças. Embora o
de permissão para tratar uma criança. consentimento para tratar seja necessário para crianças estáveis e desejáveis para todas as crianças feridas,
Geralmente é dado pelos pais ou qualquer criança com uma lesão grave não deve ter os cuidados adiados enquanto tenta obter consentimento.
responsáveis legais, mas não é necessário Os prestadores de cuidados pré-hospitalares devem avaliar a situação rapidamente e decidir se adiar o
em uma situação de emergência se nenhum atendimento de emergência para obter o consentimento dos pais pode prejudicar a criança. Em uma situação
em que uma criança precisa de cuidados de emergência (como uma criança em uma colisão de bicicleta/
deles estiver presente.
veículo sem a presença dos pais), você deve tratar essa
criança imediatamente. Em caso de dúvida, sempre erre ao tratar e transportar qualquer criança
gravemente ferida, independentemente da capacidade de obter o consentimento apropriado.
Lembre-se de documentar o motivo do transporte sem autorização dos pais, e sempre notifique a direção
médica dessa ação. Assim que for seguro e viável, você deve tentar notificar um dos pais ou outro
responsável.
Se os pais ou tutores legais não quiserem que você transporte ou trate uma criança, e você acredita que
seus cuidados são do interesse da criança, tente persuadir os pais.
Se disponível, utilize orientação médica on-line para obter assistência na conversa com os pais. PÉROLAS
Abuso
Muitas vezes, se os pais são informados por um médico por telefone ou rádio que seu filho está
potencialmente muito doente ou ferido, os pais concordam com o tratamento e transporte. Se você não Você é o socorrista médico de
conseguir convencê-los, documente suas ações e sua conversa com os pais sobre possíveis lesões e emergência no local da lesão. Esteja
riscos de não tratamento e transporte no relatório escrito e peça ao pai ou responsável para assinar um alerta para sinais de trauma não
acidental.
formulário de recusa de atendimento. Se a criança tiver uma lesão grave e os pais recusarem o
transporte, notifique imediatamente a polícia e as autoridades sociais apropriadas e tente continuar
cuidando da criança até que ela chegue.
Se você suspeitar de abuso infantil, notifique as autoridades no momento apropriado. Você não deve
confrontar o possível agressor, mas agir no melhor interesse da criança.
Avaliação e Cuidados
PÉROLAS
Equipamento Pediátrico Equipamento
A Tabela 18-1 contém uma lista de equipamentos pediátricos sugeridos para o provedor pré-hospitalar.
As crianças precisam de
Uma lista mais detalhada pode ser baixada do site da Academia Americana de Pediatria (AAP e NAEMSP
equipamento especial. Sem
2014). Mantenha o equipamento pediátrico separado do equipamento adulto para que você não precise
este equipamento, você não pode
procurá-lo quando necessário com urgência. O ideal seria manter os equipamentos de diferentes
prestar cuidados adequados ao paciente
tamanhos infantis em compartimentos separados. No entanto, a falta de espaço de armazenamento e os pediátrico.
altos custos tornam impraticáveis vários contêineres e equipamentos duplicados.
O uso de uma fita com base no comprimento torna muito mais simples determinar o equipamento fita de comprimento: um método
apropriado e as doses de medicação para uma criança. para estimar o tamanho apropriado
Uma fita com base no comprimento ajuda a medir o comprimento de uma criança, estimar o peso da do equipamento e das doses de
criança, escolher adequadamente equipamentos do tamanho correto e administrar doses pré-calculadas medicamentos para crianças. o
de fluidos e medicamentos (Figuras 18-1 e 18-2, pp. 357–357– 358). O dispositivo permite que você se método baseia-se no fato de que um
concentre no paciente em vez de tentar lembrar o tamanho correto do equipamento e a dose do o peso da criança é proporcional ao seu
medicamento. A fita baseada em comprimento estima o peso e o tamanho do equipamento melhor do comprimento.
que os profissionais médicos. Embora haja alguma controvérsia sobre a precisão das dosagens de
medicamentos com base no comprimento devido ao aumento da incidência de obesidade infantil, os
sistemas de ressuscitação baseados no comprimento continuam a ser recomendados como ferramentas
seguras, rápidas e precisas. Além dos sistemas de fita baseados em comprimento, existem vários
aplicativos para smartphones (por exemplo, First 5 Minutes, Handtevy System e Pedi-Wheel).
Estudos comparando os vários sistemas agora disponíveis mostram uma variação na precisão da
estimativa de peso para os sistemas (Lowe et al. 2016; Wells et al. 2017).
Mecanismos comuns de lesão

O trauma é a causa número um de morte em crianças de 1 a 18 anos. As crianças são mais comumente
feridas por quedas (da altura em pé ou mais alta), colisões de veículos motorizados, acidentes de
automóvel-pedestre ou de bicicleta, queimaduras, lesões por submersão (afogamentos) e abuso infantil.
Trauma contuso é muito mais comum do que lesões penetrantes em crianças. Crianças pequenas que
caem de mais de alguns metros geralmente caem de cabeça porque a cabeça é desproporcionalmente
grande e pesada em comparação com o corpo de uma criança mais velha ou de um adulto. Felizmente,
quando as crianças caem de uma altura inferior a 3 pés, raramente sofrem ferimentos graves na cabeça.
Uma exceção a esta regra são os bebês com menos de 3 meses de idade, que podem ser gravemente
feridos por quedas aparentemente menores.
Tabela 18-1: Equipamentos e suprimentos pediátricos pré-hospitalares
Equipamentos e Suprimentos BLS
Essencial Desejável
• Assento de carro infantil • Vias aéreas nasofaríngeas: tamanhos 18F–34F

ou 4,5–8,5 mm
• Vias aéreas orofaríngeas: tamanhos infantil, infantil e adulto
(tamanhos 00–5) com lâminas de língua para inserção • Bolsa • Referência do Glasgow Coma Score •
de ressuscitação autoinflável: tamanhos infantil e adulto • Máscaras Pequeno brinquedo de pelúcia • Dispositivo de
para dispositivo de máscara com válvula bolsa: neonatal, infantil, glicose no sangue por picada de dedo • Oxímetro
infantil e adulto tamanhos • Máscaras de oxigênio: tamanhos de pulso
infantil, infantil e adulto • Máscara sem reinalação: tamanhos
pediátrico e adulto • Estetoscópio • Tala de tração do fêmur
pediátrico • Encosto pediátrico com imobilizador de cabeça
• Colares cervicais pediátricos (rígidos)
• Manguito de pressão arterial, lactente e
criança • Unidade de sucção portátil com
regulador • Cateter de sucção: ponta da amígdala
e 6F–14F • Talas de extremidades: tamanho
pediátrico • Seringa bulbo • Pacote obstétrico •
Manta térmica
• Lubrificante solúvel em água
Equipamentos e suprimentos ALS
As unidades ALS devem levar tudo na lista BLS, além dos seguintes itens:
Essencial Desejável
• Monitor de transporte • • Dispositivo de detecção de CO2 descartável •
Monitor de transporte • Monitores de CO2 de expiração final
Sistema de análise de glicose no sangue
• Desfibrilador com pás para adultos e pediátricos •
Eletrodos de monitoramento: tamanhos pediátricos •
Tubos endotraqueais: sem balonete, tamanhos 2,5–6 mm;

com manguito, tamanhos 6–8 mm • Estiletes de tubo
endotraqueal: tamanhos pediátricos e adultos • Laringoscópio
infantil e infantil: lâminas retas, tamanhos 0–3; lâminas curvas,

tamanhos 2–4
• Sondas nasogástricas: tamanhos 8F–
16F • KID (dispositivo de imobilização) •
Fórceps Magill: pediátrico e adulto • Agulhas
IO: tamanhos 16, 18, 20 • Cânulas borboleta,
calibre nº 23 e nº 25 • Cateteres sobre a agulha,
nº Calibre 16–24 • Braçadeiras pediátricas • Fita

Broselow© (ou outra de comprimento) • Nebulizador
Figura 18-1 Uso de fita com base em comprimento.
Figura 18-2 O sistema de cartão de
ajuda pediátrica padrão para
ressuscitação tem fita codificada por
cores e um livreto de doses pré-calculadas
de fluidos, medicamentos e equipamentos.
(Fotos cortesia de Kyee Han, MD)
UMA
B
As lesões sofridas por crianças que andam de bicicleta, motocicleta e bicicleta suja, especialmente se
não estiverem usando capacete, geralmente são graves. Colisões de veículos motorizados -
especialmente se assentos de carro, assentos elevatórios e cintos de segurança são usados
incorretamente - podem resultar em síndrome do cinto de segurança, que pode incluir lesões com risco
de vida no fígado, baço, intestinos e/ou coluna lombar .
Sempre que o padrão de lesão de um paciente não for consistente com o mecanismo, o abuso infantil,
trauma não acidental (NAT): também chamado de trauma não acidental (NAT) ou lesão não acidental (NAI), deve ser considerado.
lesão que é deliberadamente infligida a Suspeite de abuso se a história não corresponder à lesão ou se o mecanismo da lesão não for
um indivíduo; anteriormente referido consistente com o estado de desenvolvimento da criança (p. Outros sinais de alerta para NAT incluem
como “abuso infantil”. Também atraso na procura de atendimento, detalhes inconsistentes e/ou alterados fornecidos pelo responsável
chamado de lesão não acidental (NAI). durante a avaliação, variação de histórias entre pais ou responsáveis ou se você tiver outras
preocupações. Lembre-se de relatar qualquer uma dessas descobertas à equipe do departamento de
emergência e/ou às autoridades locais apropriadas. Familiarize-se com os requisitos de relatórios para
sua agência.
Avaliação geral
Ao chegar ao local de um acidente, é muito importante avaliar rapidamente a situação e a
criança ferida. Depois de garantir sua própria segurança, seu próximo passo é desenvolver
uma impressão geral da criança ferida. Ao se aproximar da criança, tente decidir, com base
na aparência, no trabalho respiratório e na circulação (Triângulo de Avaliação Pediátrica, uma
ferramenta objetiva desenvolvida pela Academia Americana de Pediatria, veja a Figura 18-3),
se ela parece estar gravemente lesionado ou em sofrimento com aparência anormal, aumento
do trabalho respiratório e circulação alterada (doente) ou não em qualquer sofrimento com
Pediátrico aparência normal, sem aumento do trabalho respiratório e circulação normal (não doente).
Avaliação
Triângulo
Embora uma criança em idade pré-escolar possa parecer estar dormindo em vez de
inconsciente devido a uma lesão, lembre-se de que a maioria das crianças não dormirá com
a chegada de veículos de emergência. Após um evento traumático, uma diminuição do nível
de consciência pode sugerir hipóxia, choque, traumatismo craniano ou convulsão.
Trabalho de Respiração
Avaliação da Via Aérea
Figura 18-3 Triângulo de Avaliação Pediátrica,
Ao iniciar sua avaliação, estabilize o pescoço em uma posição neutra com as mãos. Não
uma ferramenta objetiva desenvolvida pela tome tempo para aplicar um colar cervical até que você tenha terminado a Pesquisa Primária
Academia Americana de Pediatria. do ITLS (Figura 18-4).
TAMANHO DA CENA
Perigos, número de pacientes, necessidade de recursos adicionais, mecanismo de lesão
-------------------------------------------------- ------ -------------------------------------------- -----------
AVALIAÇÃO INICIAL
IMPRESSÃO GERAL
Idade, sexo, peso, aparência geral, posição, movimento intencional, lesões óbvias, cor da pele
Sangramento com risco de vida
LUGAR, COLOCAR
AVPU
VIAS AÉREAS (CONSIDERAR CONTROLE C-SPINE)
Ronco, Gorgolejo, Estridor; Silêncio
RESPIRAÇÃO
CIRCULAÇÃO
Radial/Carótida Presente? Taxa, Ritmo, Qualidade da Cor da
Pele, Temperatura, Umidade; Reenchimento Capilar O
-------------------------------------------------- ------ -------------------------------------------- -----------
LEVANTAMENTO RÁPIDO DE TRAUMA
CABEÇA E PESCOÇO Feridas?
Distensão da veia do pescoço? Desvio Traqueal?
Assimetria do tórax (movimento paradoxal?), contusões, penetrações, sensibilidade, instabilidade, crepitação sons respiratórios
presentes? Igual? (Se desigual: percussão)
Tons de coração
ABDÔMEN
Contusões, Penetração/Evisceração; Ternura, Rigidez, Distensão
PÉLVIS
Motor e Sensorial
POSTERIOR
Feridas óbvias, Ternura, Deformidade

SINAIS VITAIS
Se estado mental alterado: Breve exame neurológico PUPILS

Size? Reativo? Igual?
Olhos, Voz, Motor
Figura 18-4 Os passos na avaliação e manejo do paciente traumatizado são os mesmos para
crianças e adultos.
Figura 18-5 A maioria das crianças precisa de acolchoamento sob as costas e ombros para manter a coluna cervical
em uma posição neutra. (Foto cortesia de Bob Page, MEd, NRP, CCP, NCEE)
Inspecionar as vias aéreas é mais fácil na criança do que no adulto. É verdade que a língua da
criança é grande, o tecido é mole e a via aérea obstrui facilmente, mas outras características facilitam
o manejo da via aérea da criança. Por exemplo, os recém-nascidos são respiradores nasais
obrigatórios, portanto, limpar o nariz com uma seringa de bulbo pode salvar vidas. Para usar a
seringa do bulbo, primeiro dobre a extremidade do bulbo da seringa e, em seguida, coloque a ponta
no nariz da criança e solte o bulbo. Ao remover a seringa do nariz, aperte o bulbo para esvaziar o
muco, sangue ou vômito e repita. A seringa de bulbo também pode ser usada para remover
secreções da faringe posterior de bebês. Para sangramentos e secreções mais extensos, pode ser
necessário um dispositivo de sucção motorizado.
Procure por sinais de obstrução das vias aéreas na criança, incluindo apnéia, estridor e respiração
“gorgolejante”. Se identificado, faça uma manobra de propulsão da mandíbula sem mover o pescoço.
Isso ajudará a levantar a língua relativamente grande para fora das vias aéreas. A aspiração de
secreções orais e qualquer vômito da faringe posterior também pode ajudar. A inserção de uma via
aérea orofaríngea pode ajudar a manter a via aérea obstruída patente em uma criança inconsciente.
(Consulte o Capítulo 7.) Se um dente estiver tão solto que você esteja preocupado com a possibilidade
de cair e representar um risco de aspiração, você pode removê-lo preventivamente com cuidado
usando um pedaço de gaze e os dedos. Além disso, lembre-se de que, em crianças pequenas, o
occipital é bastante grande em comparação com o tronco. Quando posicionado em uma prancha ou
maca de imobilização espinhal, o occipital geralmente flexiona o pescoço e as vias aéreas superiores
flexíveis. Isso pode resultar em compressão e oclusão das vias aéreas. Para evitar que isso aconteça,
coloque uma almofada embaixo do tronco de crianças menores de 8 anos para manter o pescoço
em posição neutra. (Ver Figura 18-5 e Capítulo 11.) A hiperextensão do pescoço também pode
causar oclusão das vias aéreas.
Avaliação da respiração
Avalie a criança quanto à dificuldade respiratória. Comece contando a taxa de respiração da criança.
Crianças com menos de 8 anos respiram mais rápido do que os adultos normalmente. No entanto,
as crianças costumam respirar ainda mais rápido quando estão com dificuldade; e então, quando
não puderem mais compensar, terão períodos de apnéia ou frequência respiratória muito lenta.
Observe se a criança está “se esforçando” para respirar, demonstrado por retrações subcostal ou
supraesternal, uso da musculatura acessória abdominal, batimento de asa de nariz ou gemido.
Observe a elevação do peito, ouça o ar entrando e saindo e sinta o ar saindo do nariz. Se não houver
movimento, reposicione a mandíbula. Avaliar a obstrução das vias aéreas (AHA/ILCOR). Se você
ainda não sentir nenhuma troca de ar, você deve respirar pela criança. Se você tiver alguma dúvida
de que a criança está respirando adequadamente em seu
próprio, auxilie imediatamente a respiração da criança. Fornecer oxigênio suplementar a qualquer criança com
dificuldade respiratória, comprometimento circulatório ou estado mental alterado.
Ventilação Artificial
A causa mais comum de parada cardíaca em crianças, incluindo pacientes traumatizados, é hipóxia e insuficiência
respiratória. Portanto, a habilidade mais importante que você deve dominar é a ventilação artificial com um
dispositivo de ressuscitação com válvula de bolsa (BVM). Lembre-se, se você puder oxigenar e ventilar
mecanicamente uma criança, poderá salvar a vida dela.
É crucial que seu dispositivo BVM tenha uma boa vedação ao redor do rosto. Se a máscara não se encaixar
bem, experimente uma máscara de tamanho diferente ou tente virar a máscara de cabeça para baixo.
Preste atenção também ao posicionamento das mãos (Figura 18-6). Mãos grandes de adultos podem facilmente
obstruir as vias aéreas ou ferir os olhos de uma criança. Dê cada respiração lentamente ao longo de 1 segundo.
UMA B
Figura 18-6a A máscara deve caber Figura 18-6b Vedação da máscara facial com as duas mãos.
o nariz e a fenda acima do queixo.
Figura 18-6c Vedação da máscara facial com uma mão.

Tente usar a pressão mais baixa necessária para ver um bom aumento do tórax a cada respiração. Se o
peito está subindo, o ar está entrando nos pulmões. Se você não vir uma boa elevação do tórax, muito
pouco ar está entrando nos pulmões. Verifique a entrada de ar em ambos os lados do peito com seu
estetoscópio. Se a criança não estiver obtendo uma boa elevação do tórax a cada respiração, certifique-se
de ter uma boa vedação da máscara e que a entrada de ar não esteja obstruída. Se ainda não obtiver
sucesso, pode ser necessário aplicar mais pressão a cada respiração de resgate. Tenha cuidado para não
aplicar muita pressão, pois isso pode causar um pneumotórax ou insuflar excessivamente o estômago e
causar vômitos. Lembre-se de que a maioria das bolsas de reanimação pediátrica tem uma válvula pop-off.
No ambiente pré-hospitalar, geralmente é melhor garantir que essa válvula esteja desligada.
Ao fornecer ventilação artificial, as taxas típicas são 20 por minuto para uma criança com menos de 1 ano
de idade, 15 por minuto para mais de 1 ano de idade e 10 por minuto para um adolescente. Estudos
descobriram que os socorristas tendem a hiperventilar mesmo quando conscientemente tentam não fazê-
lo. Certifique-se sempre de que sua bolsa esteja conectada ao oxigênio e que esteja fluindo (geralmente
10–15 lpm). A pressão cricoide (manobra de Sellick; ver Capítulo 4) não é atualmente recomendada em
uma criança porque a pressão cricoide excessiva pode facilmente obstruir as vias aéreas da criança e a
manobra não demonstrou prevenir a aspiração.
Intubação endotraqueal Se a ventilação BVM da criança for eficaz, então a intubação endotraqueal (ETI)
é um procedimento eletivo. Estudos não demonstraram que a intubação pré-hospitalar melhora o desfecho
das crianças. Em um estudo, o uso de BVM foi associado a maior sobrevida à alta hospitalar em
comparação com ETI e via aérea supraglótica (Hansen et al. 2017).
Geralmente é melhor não intubar a criança no campo se você puder ventilar com sucesso com um BVM.
O transporte rápido e seguro para um centro de trauma, onde o atendimento definitivo está prontamente
disponível, é um dos fatores prognósticos mais importantes para a sobrevivência em pacientes
traumatizados. Portanto, qualquer tempo desnecessário gasto no local deve ser evitado.
A intubação é extremamente difícil de ser realizada mesmo em um departamento de emergência, portanto,

se você precisar intubar no campo, esteja preparado. Enquanto você configura seu equipamento, seu
parceiro deve pré-oxigenar a criança aplicando uma máscara sem respirador se a criança estiver respirando
sozinha adequadamente. Se a criança não estiver respirando adequadamente, pré-oxigenar (não
hiperventilar) com cinco a sete respirações de oxigênio de alto fluxo via BVM na taxa normal para a idade
da criança; 3 minutos de respiração de volume corrente usando um fluxo de O2 de 9 lpm é a técnica de
pré-oxigenação mais eficiente para atingir FetO2 7 ou = 90, (Chiron et al. 2007).
Diferentemente dos pacientes adultos, não há literatura que demonstre que o alto fluxo de oxigênio via
cânula nasal prolonga o tempo apneico em pacientes pediátricos. No entanto, um estudo (Wing et al. 2012)
mostrou que o oxigênio de alto fluxo via cânula nasal pediátrica reduziu a necessidade de intubação na
insuficiência respiratória aguda.
A intubação orotraqueal, em vez de nasotraqueal, deve ser usada em todas as crianças. Existem várias
maneiras de escolher o tubo endotraqueal do tamanho certo. O mais simples é consultar seu sistema de
fita baseado em comprimento. Outras técnicas incluem escolher um tubo que tenha aproximadamente o
mesmo diâmetro da ponta do dedo mindinho da criança ou usar a seguinte equação:
Idade em anos
4+ = Tamanho do tubo (mm)
4
Em crianças pequenas, a menor parte das vias aéreas está logo abaixo das cordas vocais. Como resultado,
a prática tradicional é usar um tubo sem balonete em crianças menores de 8 anos. No entanto, a maioria
dos especialistas agora recomenda o uso de tubos endotraqueais com balonete em todos os pacientes.
Se estiver usando um tubo com balonete, escolha um tubo que seja 0,5 mm menor do que o tamanho
recomendado do tubo sem balonete, a menos que use um tubo de 3,0 mm (nesse caso, você não deve
reduzir o tamanho). Em geral, você não deve inflar o manguito a menos que seja instruído a fazê-lo por
sua orientação médica, pois um manguito inflado demais pode danificar as vias aéreas da criança.
Existe um risco significativo de movimento do pescoço com qualquer intubação traqueal, então peça
para alguém estabilizar manualmente o pescoço do paciente durante a intubação. Usando uma lâmina
reta (lâmina Miller), entre na boca à direita e gire suavemente a língua para a esquerda. Em seguida,
use a lâmina para levantar a epiglote e visualizar a laringe. Em comparação com os adultos, a laringe
da criança pequena está mais próxima da boca e mais anterior (mais alta). Se você não puder ver os
cordões por causa da epiglote relativamente grande e flexível, avance a lâmina do laringoscópio até a
epiglote e levante novamente. Os cabos devem ser vistos facilmente.
Um cenário comum é aquele em que o laringoscópio é inicialmente avançado além da glote e no

esôfago. Se você se deparar com essa situação clínica, retire suavemente e lentamente o laringoscópio
enquanto visualiza a anatomia. Você provavelmente verá as cordas vocais “cair” em seu campo visual,
ponto em que poderá inserir seu tubo endotraqueal.
Vias aéreas supraglóticas (SGA), como a máscara laríngea (LMA), i-gel, vias aéreas King LT e outras,
estão disponíveis em tamanhos pediátricos e podem ser usadas como vias aéreas de resgate. Eles
não devem ser usados para queimaduras nas vias aéreas ou inchaço das vias aéreas por reações
alérgicas porque são supraglóticos e, portanto, não mantêm a glote aberta.
A oximetria de pulso deve ser usada durante cada intubação. É uma boa ferramenta para saber quando
você precisa interromper sua tentativa de intubação para oxigenar o paciente novamente antes de outra
tentativa (geralmente quando a SpO2 cai abaixo de cerca de 90%). Lembre-se, em geral, as crianças
dessaturam mais rápido que os adultos. Outras maneiras de garantir que você se lembre de ventilar
incluem prender a respiração quando ninguém estiver respirando pela criança. Assim que você sentir
vontade de respirar, mas depois de não mais de 15 segundos, pare de tentar intubar, ensaque a criança
para reoxigenar e tente novamente em alguns minutos. Um método alternativo eficaz é ter o membro
da equipe que está estabilizando manualmente a contagem de pescoço em voz alta para 15 lentamente.
Confirme se o tubo endotraqueal está no lugar correto seguindo o protocolo de confirmação. (Consulte
o Capítulo 7.) Embora um dispositivo de detecção de dióxido de carbono no final da expiração qualitativo
descartável possa ser usado para confirmar que está posicionado corretamente dentro das vias aéreas,
a capnografia é a melhor maneira de confirmar que o tubo está no lugar e monitorar continuamente sua
posição. Se estiver usando o dispositivo colorimétrico, certifique-se de usar um específico para o
paciente pediátrico. Certifique-se de prender o tubo no lugar. Aplique benjoim na bochecha e no lábio.
Prenda firmemente (ou amarre com fita de linho ou tubo plástico de oxigênio) o tubo no canto da boca.
Alternativamente, um suporte de tubo endotraqueal comercial pode ser usado, se disponível.
Esteja ciente de que a simples flexão do pescoço pode empurrar o tubo para o brônquio principal
direito, e a extensão do pescoço pode puxar o tubo para fora da traqueia. Felizmente, um colar cervical
rígido ou rolos de toalha aplicados nas laterais do pescoço são adjuvantes fáceis e práticos para limitar
qualquer movimento desnecessário da cabeça e pescoço em crianças e não apenas proteger a coluna
cervical do paciente traumatizado de possíveis lesões adicionais, mas também ajudar a reduzir a
probabilidade de movimento e deslocamento do tubo endotraqueal em pacientes com e sem trauma
(Becker e Langhan 2017).
A ventilação normal é difícil de manter entre os provedores de ventilação BVM para pacientes pediátricos
sem feedback objetivo. A incorporação do monitoramento da capnografia pode melhorar a ventilação
da BVM em crianças.
Oxigênio Suplementar A preparação de uma criança para o transporte geralmente exige alguma
improvisação com fita adesiva e cintas. No entanto, ambos podem restringir o movimento do tórax,
portanto, avalie a ventilação da criança com frequência durante o trajeto. Qualquer criança com uma
lesão significativa deve receber oxigênio suplementar (o mais próximo possível de 100% de oxigênio),
mesmo que pareça não haver dificuldade para respirar. Lesões, medo e choro aumentam as demandas de oxigênio.
As crianças com qualquer tipo de lesão podem vomitar, portanto, prepare-se com seu aparelho de
sucção instalado e prontamente disponível. Lembre-se de dar instruções de ventilação ao seu
companheiro de equipe antes de passar para a avaliação da circulação.
Avaliação da Circulação
Em uma criança pequena, os pulsos braquial e femoral (pulsos centrais) são geralmente fáceis de sentir, assim como
PÉROLAS
o pulso radial e pedioso (pulsos periféricos). O pulso carotídeo não é facilmente palpado em crianças porque elas
Choque
geralmente têm pescoço curto. Como a taquicardia também ocorre com medo e ansiedade, a criança deve ser avaliada
Por causa dos fortes mecanismos quanto a sinais de má perfusão, incluindo pulsos periféricos fracos em comparação com pulsos centrais, extremidades
compensatórios, as crianças podem
frias e distantes e tempo de enchimento capilar retardado. Um pulso fraco e rápido com frequência acima de 150 é
parecer surpreendentemente bem no geralmente um sinal de choque em crianças de todas as idades, exceto neonatos (Tabela 18-2).
início do choque. Quando se deterioram,
no entanto, muitas vezes “caem”. Se
você tiver um longo tempo de transporte Reenchimento capilar prolongado, extremidades frias e manchas na pele podem indicar diminuição da perfusão
e o mecanismo da lesão ou a avaliação tecidual. O preenchimento capilar pode ser usado juntamente com outros métodos para avaliar a circulação, mas não
sugerir a possibilidade de choque dependa apenas dele para diagnosticar o choque, pois o tempo de preenchimento é prolongado por qualquer coisa que
hemorrágico, esteja preparado. Quando cause vasoconstrição da pele, como ambiente frio ou medo. Para testar o tempo de enchimento capilar, comprima o
você administrar a ressuscitação com leito ungueal, todo o pé ou a pele sobre o esterno por 2 segundos. Em seguida, solte para ver a rapidez com que o
fluidos a uma criança, dê 20 mL/kg em sangue retorna e a cor da pele normaliza. A cor da pele deve retornar ao estado pré-comprimido em 2 segundos. Caso
cada bolus e, em seguida, reavalie. contrário, a criança apresenta vasoconstrição, o que pode ser um sinal de choque.
Certifique-se de que a quantidade total
de fluido que você administra é
informada ao hospital. Controle de sangramento Fontes óbvias de sangramento devem ser controladas para manter o volume sanguíneo e a
circulação adequados. Lembre-se, o volume de sangue de uma criança é de cerca de 80 a 90 mL/kg, então uma criança
de 10 kg tem menos de 1 litro de sangue. Mesmo lesões relativamente pequenas podem causar perda significativa de
sangue (apenas 200 mL de perda de sangue representam aproximadamente 20% do volume total da criança). Portanto,
preste mais atenção à perda de sangue em uma criança do que em um adulto. Lembre-se de que o sangramento pode
não ser imediatamente evidente se a criança estiver completamente vestida ou deitada em uma superfície absorvente,
como carpete ou grama. Certifique-se de expor o corpo da criança e procure por sangramento. As lacerações posteriores
do couro cabeludo são especialmente notórias por causar sangramento despercebido. Use pressão firme o suficiente
para controlar o sangramento arterial, se necessário. Se você pedir aos pais ou a um espectador para ajudar a manter
a pressão, monitore-os para ter certeza de que estão aplicando pressão suficiente para parar o sangramento.
Um erro que o pessoal médico de emergência geralmente comete é usar um grande curativo, toalha ou peça de roupa
volumosa para tentar parar o sangramento. Infelizmente, curativos volumosos muitas vezes não fornecem pressão
direta suficiente para parar o sangramento. Em vez disso, eles simplesmente absorvem grandes quantidades de sangue
e disfarçam sangramentos potencialmente graves.
Sua mão e dedos enluvados em combinação com um curativo de gaze geralmente são a melhor ferramenta para aplicar
pressão firme e constante no local do sangramento. Uma vez que o sangramento esteja sob controle, você pode tentar
aplicar um curativo mais seguro. Certifique-se de verificar novamente o curativo e a ferida com frequência para garantir
que o sangramento não volte a ocorrer.
A hemorragia exsanguinante deve ser abordada no exame primário com controle por pressão direta ou torniquete, se
necessário. Os torniquetes são recomendados para sangramentos com risco de vida que não podem ser controlados
por outros meios. Seus benefícios que salvam vidas superam o pequeno risco potencial de mais lesões e perdas de
membros. (Consulte o Capítulo 4.)
Esteja ciente de que os torniquetes convencionais podem não caber em crianças pequenas.
Tabela 18-2: Intervalos para Sinais Vitais
Peso Respiração Pulso Sangue Sistólico

Era (kg) (por minuto) (por minuto) Pressão (mmHg)
Recém-nascido 3–4 30-50 120–160 760
6 meses a 1 ano 8–10 30-40 120–140 70–80
2-4 anos 12–16 20-30 100–110 80–95
5-8 anos 18–26 14–20 90–100 90–100
8-12 anos 26-50 12–20 80–100 100–110
712 o 750 12–16 80–100 100–120


Realize um exame rápido da cabeça aos pés (pesquisa rápida de trauma) para crianças que foram
feridas por um mecanismo generalizado ou quando você não conhece o mecanismo da lesão.
Considerar também em crianças com menos de 2 anos de idade com alteração súbita e inexplicada
do estado mental. As crianças que têm uma lesão focalizada (isolada) ou uma lesão insignificante
podem fazer um exame focalizado apenas da parte lesionada. Crianças com mecanismos de lesão
insignificantes podem não precisar de uma Pesquisa Secundária do ITLS.

O exame rápido de trauma é um exame rápido da cabeça, pescoço, tórax, abdome, pelve e
extremidades, e um exame neurológico breve é usado se houver alteração do nível de consciência.
Procure lesões com risco de vida. A essa altura, a criança deve estar adequadamente exposta para
avaliar todas as lesões. Os pais podem ajudar com isso porque a maioria das crianças é ensinada a
não permitir que estranhos as despissem. Você não pode avaliar o que não pode ver. Examine da
cabeça aos pés e da frente para trás, seguindo a sequência da pesquisa rápida de trauma. Isso
reduzirá a probabilidade de você perder uma lesão crítica.
Verifique rapidamente a cabeça e o pescoço em busca de sinais de lesão, como hematomas,
escoriações, lacerações e perfurações. Procure também veias do pescoço distendidas e desvio
traqueal. O que parece ser um pequeno trauma no pescoço pode ser fatal porque qualquer
sangramento ou inchaço no pescoço pode comprimir e obstruir as vias aéreas de uma criança muito
rapidamente.
Olhe, ouça e sinta o peito. Procure deformidades, contusões, abrasões, perfurações, queimaduras,
sensibilidade, lacerações e inchaço (DCAP-BTLS). Ouça os sons respiratórios de cada lado e observe
quaisquer anormalidades. Sinta sensibilidade, instabilidade e crepitação (TIC). Se ainda não o fez,
peça a um de seus parceiros para estabilizar os segmentos do mangual, selar feridas abertas ou
descomprimir um pneumotórax hipertensivo.
Palpe suavemente o abdome e observe quaisquer contusões, abrasões, penetrações ou distensão.
Crianças com lesão abdominal significativa podem não respirar profundamente devido à dor, assim
como uma criança com apendicite não salta ou anda devido à dor. Se não houver queixa de dor na
região pélvica, palpe suavemente a pelve, notando qualquer TIC.
Avalie rapidamente as extremidades para lesões óbvias.
Assim que você terminar a pesquisa rápida de trauma, transfira a criança para um dispositivo de
restrição de movimento da coluna (SMR). Lembre-se de fazer o log-roll da criança da mesma forma
que faria com um adulto. (Consulte o Capítulo 10.) Crianças que estão de pé e se movimentando no
local antes de sua chegada, que apresentam mecanismos menores de lesão sem alteração do estado
mental ou qualquer achado relacionado ao exame físico, ou que tenham apenas lesões penetrantes
e sem déficits neurológicos, não requerem SMR. Como as evidências são fracas nessa área, a SMR
ainda é recomendada para qualquer criança com estado mental alterado, lesão multissistêmica,
déficits neurológicos ou lesões graves de distração. Este é o momento de verificar cuidadosamente
as costas da criança em busca de lesões. Se um colar cervical de tamanho apropriado estiver
disponível, coloque-o na criança, prendendo primeiro o corpo e depois a cabeça ao dispositivo SMR.
Se um colar cervical rígido não estiver disponível, você pode usar rolos de toalha volumosos para
ajudar a imobilizar a cabeça e o pescoço da criança.
Situação de Trauma Crítico

Se você encontrou uma situação de trauma crítica, a criança precisa de transporte rápido. Depois de
embalar a criança, você deve deixar a cena o mais rápido possível. Lembre-se de usar uma almofada
sob a parte superior do tronco para alinhar o pescoço em uma posição neutra. Os colares cervicais
rígidos de tamanho pediátrico são úteis, especialmente em crianças com mais de 1 ano de idade, e
podem ajudar a lembrar o paciente e os profissionais de saúde de não mover a cabeça. No entanto,
não dependa apenas do colar cervical. Restrinja o movimento da cabeça com fita e um dispositivo de
restrição de movimento da cabeça ou rolos de toalha volumosos. Há muito poucos procedimentos
que devem ser feitos no campo. Os minutos contam, especialmente em crianças. Tempos na cena
de menos de 5 minutos são desejáveis.
Tabela 18-3: Critérios Sugeridos para Transferência para um Departamento de Emergência

Aprovado para Pediatria ou Centro de Trauma Pediátrico
Critério
• Via aérea obstruída
• Necessidade de intervenção nas vias aéreas
• Dificuldade respiratória
• Choque
• Estado mental alterado
• Pupila dilatada
• Escala de Coma de Glasgow 613

• Escore de Trauma Pediátrico 68
• Mecanismo de lesão (indicadores menos confiáveis) associado a lesões graves:
• Queda de uma altura de 10 pés ou mais
• Colisão entre veículos motorizados (MVC) com fatalidades
• Ejeção de um automóvel em um MVC
• Em um MVC, intrusão significativa no compartimento de passageiros
• Atropelado por um carro como pedestre ou ciclista
• Fraturas em mais de uma extremidade
• Lesão significativa em mais de um sistema orgânico
Administre oxigênio a 100% a todos os pacientes pediátricos que tenham lesões potencialmente
graves. Fortes evidências apoiam a política de que a ventilação BVM da criança crítica é preferível à
colocação de um tubo endotraqueal, se o tempo de transporte para um departamento de emergência
apropriado for relativamente curto.
Ao considerar as opções de transporte, os fornecedores devem estar cientes dos recursos e políticas
locais e regionais. Isso inclui decidir sobre o destino apropriado para um determinado paciente (o
departamento de emergência mais próximo versus um centro de trauma pediátrico regional), bem
como escolher o melhor modo de transporte (BLS versus ALS versus ambulância aérea).
Como regra geral, qualquer criança com lesões com risco de vida ou instabilidade hemodinâmica deve
ser transportada para a unidade mais próxima com capacidade para estabilizar ainda mais o paciente.
Consulte a Tabela 18-3 para obter uma lista parcial de mecanismos de lesão que são critérios para
transporte para um departamento de emergência aprovado para pediatria ou centro de trauma pediátrico.
Se um paciente pediátrico precisar de um procedimento, você deve decidir se vale a pena o tempo e a
atenção em campo. Você deve considerar quanto tempo levará para realizar, quão urgente é o
procedimento, quão difícil será no local versus na parte de trás da ambulância ou no hospital e quanto
atrasará o atendimento definitivo.
Os problemas encontrados durante a Pesquisa Primária do ITLS devem ser corrigidos. No entanto, se
você puder mascarar adequadamente o paciente pediátrico, a intubação imediata no campo não será
necessária. Se você tiver um procedimento de 3 minutos (IV) e um transporte de 30 minutos, a linha
intravenosa (IV) provavelmente deve ser iniciada no caminho. Se você estiver esperando a chegada
de um helicóptero, você pode tentar o procedimento, mas certifique-se de ter a criança embalada e
pronta quando o transporte chegar. Alguns procedimentos podem ser melhor realizados na ambulância
a caminho do hospital. Sempre ligue com antecedência para que o departamento de emergência possa
ter o equipamento e o pessoal necessários prontos.
Realize o Exame Contínuo do ITLS e a Pesquisa Secundária do ITLS no caminho, se houver tempo.
Se, após completar a Pesquisa Primária do ITLS, você não encontrar nenhuma situação crítica de
trauma, coloque a criança em uma maca e faça uma Pesquisa Secundária do ITLS metódica.

Para realizar uma Pesquisa Secundária do ITLS para pacientes pediátricos, registre sinais vitais
precisos, faça um histórico de AMOSTRA e realize um exame completo da cabeça aos pés, incluindo
um exame neurológico mais detalhado, como faria para um adulto. Durante a sua neurologia
Tabela 18-4: Escala de Coma de Glasgow Pediátrica
+1 ano *1 ano
Olhos Abertos 4 Espontaneamente Espontaneamente
3 Para comando verbal Gritar
2 Para dor Para dor
1 Sem resposta Sem resposta
+1 ano *1 ano
Melhor Motor 6 Obedece Espontâneo

Resposta
5 Localiza a dor Localiza a dor
4 Flexão - retirada Flexão—normal
3 Flexão—anormal Flexão—anormal
(rigidez decorativa) (rigidez decorativa)
2 Extensão (rigidez Extensão
descerebrada) (rigidez descerebrada)
1 Sem resposta Sem resposta
+5 anos 2-5 anos 0-23 meses
Melhor Verbal 5 Orientado e conversa Palavras e frases Sorri, arrulha, chora

Resposta apropriadas apropriadamente
4 Desorientado e conversa Palavras impróprias Chora
3 Palavras impróprias Gritos e/ou gritos Choro e/ou gritos

inapropriados
2 Sons incompreensíveis Grunhidos Grunhidos
1 Sem resposta Sem resposta Sem resposta
fazer uma anotação do comportamento e resposta da criança ao ambiente (alerta e procurar a mãe,
etc.) Tabela 18-4). Termine o banimento e a imobilização e transporte a criança enquanto monitora
continuamente. Avise a direção médica.
Lesões potencialmente fatais

Choque hemorrágico
Toda hemorragia exsanguinante deve ser abordada no exame primário com pressão direta e/ou
torniquetes. O sangramento interno pode ser um problema muito mais sutil.
Os locais mais comuns de hemorragia interna grave em crianças são o tórax, abdome, pelve e
ossos longos (fraturas do fêmur). A perda de sangue intracraniano raramente causa choque
hemorrágico. O choque precoce (frequentemente chamado de choque compensado) é muito mais
difícil de diagnosticar em uma criança do que em um adulto devido à capacidade da criança de
compensar hemodinamicamente e manter uma pressão arterial normal, apesar do sangramento com risco de vida.
A taquicardia persistente é o indicador precoce mais confiável de choque em uma criança.
Variações individuais e fatores ambientais podem tornar alguns dos sinais de choque sutis, tornando
difícil reconhecer os primeiros sinais de choque. A taquicardia pode ocorrer por causa do medo ou
da febre, e o mosqueado pode ser normal em uma criança com menos de 6 meses de idade,
especialmente quando exposta a temperaturas ambientais frias.
As extremidades podem ficar frias devido à exposição ao frio, e o enchimento capilar pode ser prolongado
em uma criança que está com frio. Embora tudo isso seja verdade, uma criança com circulação comprometida
terá mais de um dos seguintes sinais: taquicardia, manchas, extremidades frias e tempo de enchimento
capilar prolongado. Em geral, uma criança deve ser cuidadosamente avaliada e presumida como tendo
sinais de choque se houver taquicardia persistente ou sinais de má perfusão periférica (tempo de
enchimento capilar prolongado, pulsos periféricos fracos ou extremidades frias ou mosqueadas).
A pressão arterial baixa é um sinal tardio de choque em crianças (também chamado de choque
descompensado). Não se sinta falsamente tranquilizado por uma pressão arterial normal. Uma criança
ainda pode ter uma lesão grave e estar compensando para manter uma pressão arterial normal.
Ao medir a pressão arterial de uma criança, a regra geral para o tamanho do manguito é usar o maior
que caiba confortavelmente no braço do paciente. Se houver muito ruído, você pode realizar uma
pressão arterial por palpação. Encontre o pulso radial, bombeie o manguito de pressão arterial até que
você não sinta mais o pulso e permita que o ar vaze lentamente enquanto observa o mostrador no
manguito de pressão arterial. Registre a pressão na qual você sente o pulso pela primeira vez e rotule-
a como “p”, para palpação. Esta será apenas uma pressão arterial sistólica e será ligeiramente inferior
à pressão arterial que pode ser auscultada. Como estimativa geral, o limite inferior do normal (quinto
percentil) para a pressão arterial sistólica é de aproximadamente 60 mmHg em recém-nascidos (630
dias), 70 mmHg em lactentes (1 mês a 1 ano) e (70 + [2 * idade em anos]) mmHg em crianças com 1
ano ou mais. (Lembre-se de que estes não são parâmetros “normais”, mas sim valores baixos que
devem levar você a ficar muito preocupado.) Uma pressão arterial sistólica abaixo desses valores deve
ser tratada como choque descompensado, o que significa que a criança perdeu uma quantidade muito
significativa de sangue.
É útil medir rotineiramente a pressão arterial em todas as crianças para aumentar seu conforto e
ressuscitação hídrica: o habilidade com este procedimento para que você possa obter uma pressão arterial rápida e eficiente
reposição do volume em uma criança assustada ou gravemente ferida. Com a prática repetida em crianças saudáveis, você
intravascular em uma criança estará mais preparado para as situações difíceis.
hipovolêmica por infusão de uma solução cristalóide.
Ressuscitação com Fluidos
Se houver suspeita de choque (compensado com pressão arterial normal ou
descompensado com pressão arterial baixa), a criança necessita de ressuscitação
volêmica. Você deve estabelecer o acesso vascular rapidamente e administrar um
bolus de fluido. O bolus inicial deve ser de 20 mL/kg de soro fisiológico administrado
o mais rápido possível. Se não houver resposta, outros 20 mL/kg podem ser
administrados. Os dados sugerem que os hemoderivados serão indicados em
pacientes com evidência de choque após dois bolus de fluidos (Polites et al. 2018).
Ao considerar um IV periférico, tente inserir o maior cateter prático disponível para

administrar o bolus de fluido rapidamente. Se a criança estiver em choque, pode ser
difícil ver ou sentir uma veia periférica. Em um paciente instável e crítico, você
precisará inserir uma agulha intraóssea (IO).
(Consulte a Figura 18-7 e o Capítulo 5 para a técnica.) Até o momento, não há
dados científicos disponíveis que sugiram que qualquer criança em choque
hemorrágico não deva receber fluidos intravenosos. Lembre-se de que o débito
cardíaco é igual ao volume sistólico multiplicado pela frequência cardíaca. As crianças
não podem aumentar seu volume sistólico significativamente em comparação com
os adultos, portanto, quando hipovolêmicas e retornando menos sangue ao coração,
elas só conseguem manter a perfusão por vasoconstrição e aumento da frequência
cardíaca. Às vezes, crianças em choque grave desenvolvem bradicardia, e isso pode
causar uma diminuição grave e frequentemente fatal da perfusão. Trate a hipovolemia precocemen
Trauma na cabeça
Figura 18-7 Uma agulha IO na tíbia proximal de uma criança
O traumatismo crânio-encefálico (TCE) é a causa mais comum de morte em pacientes
sendo usada para acesso venoso. (Foto cortesia de Bob Page, pediátricos. A cabeça é o foco principal da lesão porque a cabeça de uma criança é
MEd, NRP, CCP, NCEE) proporcionalmente maior que a de um adulto. O objetivo
CAPÍTULO 18 Trauma Pediátrico

369
de gerenciar TBI é duplo. Primeiro, é importante reconhecer rapidamente as emergências intracranianas com risco de
vida. Em segundo lugar, você deve se concentrar em prevenir qualquer lesão secundária no cérebro. Embora algumas
das lesões no cérebro ocorram a partir do impacto inicial, outras lesões resultam de causas evitáveis (lesão cerebral
secundária), como hipóxia e má perfusão (choque). Para minimizar esses riscos, você deve priorizar três princípios
simples:
• Dê oxigênio. A lesão na cabeça aumenta a taxa metabólica das células cerebrais e diminui o fluxo sanguíneo em
pelo menos parte do cérebro. Todos os pacientes pediátricos com traumatismo craniano devem receber oxigênio a
100%. Semelhante aos adultos, as crianças com lesões cerebrais não devem ser hiperventiladas, a menos que
tenham evidência de síndrome de hérnia cerebral. (Consulte o Capítulo 12.) Lembre-se de monitorar a ventilação
com capnografia, se disponível.
• Assegurar perfusão cerebral adequada. O sangue deve chegar ao cérebro para transportar oxigênio. Portanto, é
fundamental reconhecer os primeiros sinais de choque (taquicardia e má perfusão) e corrigir agressivamente a
hipovolemia. Lembre-se, uma pressão arterial sistólica menor que 60 mmHg em uma criança pequena (61 meses
de idade), 70 mmHg em uma criança de 1 mês a 1 ano de idade e [70 + (2 * idade em anos)] em crianças com
mais de 1 ano ano deve ser considerado hipotensão. Hipotensão tem se mostrado um preditor de mau prognóstico
em pacientes com TCE.
• Esteja preparado para evitar aspiração. Pacientes com TCE vomitam frequentemente. A sucção deve ser
facilmente acessível para qualquer criança com traumatismo craniano.
Uma mudança no nível de consciência é o melhor indicador de TCE. Uma criança que entra no departamento de
emergência com uma ECG de 10 que se deteriorou de uma ECG de 13 em campo será abordada de maneira muito
diferente de uma criança que tenha uma pontuação de ECG de 10 que melhorou de uma ECG de 7 em campo.
Avaliações usando palavras vagas como “semiconsciente” não são úteis. Em vez disso, observe pontos específicos,
como se a criança está alerta e interativa, perguntando pelos pais/chorando, alcançando os pais, reagindo à dor ou à
voz e assim por diante.
A avaliação dos alunos é tão importante em uma criança com alteração do nível de consciência quanto em um adulto.
Observe também se os olhos estão se movendo tanto para a esquerda quanto para a direita ou se permanecem em
uma posição. Não mova a cabeça para determinar isso .
Uma criança que está seguindo comandos simples tem um sistema nervoso central intacto e está perfundindo
adequadamente o cérebro. No geral, pode ser difícil no local avaliar a extensão do ferimento na cabeça de uma
criança. Portanto, sempre assuma que uma criança ferida pode ter um ferimento grave na cabeça. As prioridades
devem ser focadas na prevenção de lesão cerebral secundária e transporte rápido para um centro de trauma equipado
para fornecer atendimento definitivo.
Lesão Torácica
Crianças com lesões torácicas geralmente apresentam sinais visíveis de desconforto respiratório, como taquipneia,
gemidos, batimento de asa de nariz e retrações. Qualquer criança ferida com qualquer dificuldade respiratória se
beneficiará de oxigênio suplementar. Esteja ciente de que as frequências respiratórias normais das crianças são mais
altas do que as dos adultos (Tabela 18-2, p. 364). Como regra geral, uma criança que respira mais rápido que 40
respirações por minuto, ou um bebê que respira mais rápido que 60, geralmente apresenta desconforto respiratório.
Outros sinais de desconforto respiratório incluem a dilatação nasal (o nariz se move como o nariz de um coelho) e
retrações, que são o desmoronamento das áreas supraesternal, intercostal ou subcostal durante a inspiração. O
gemido geralmente é anormal e indica desconforto respiratório significativo e indica a necessidade de assistência
ventilatória. Observe também o padrão respiratório da criança. Respiração superficial, crises de apnéia (10 a 20
segundos sem respiração) ou respirações agônicas são todos sinais de insuficiência respiratória e requerem assistência
ventilatória.
Crianças com lesão torácica fechada correm risco de pneumotórax. Uma deterioração súbita da oxigenação, aumento
do desconforto respiratório e sons respiratórios assimétricos são achados clássicos de pneumotórax. Qualquer criança
com uma deterioração súbita após
A ventilação ou intubação BVM também deve ter isso em seu diferencial. No entanto, como o tórax
é pequeno, a diferença nos sons respiratórios de um lado para o outro pode ser mais sutil do que
no adulto e pode ser difícil de apreciar na ausculta. Também é difícil diagnosticar o pneumotórax
hipertensivo em crianças pequenas, que geralmente têm pescoços curtos e gordos que mascaram
tanto a distensão das veias do pescoço quanto o desvio da traqueia. Se um pneumotórax
hipertensivo se desenvolve, a traqueia geralmente se afasta do lado do pneumotórax, embora este
seja um achado muito tardio. A toracostomia por agulha pode salvar vidas, tanto em crianças quanto
em adultos. A descompressão no segundo espaço intercostal hemiclavicular ou da quarta à quinta
linha axilar média deve ser eficaz. (Consulte o Capítulo 7.)
Crianças na faixa etária pré-adolescente têm paredes torácicas altamente elásticas. Portanto,
fraturas de costelas, tórax instável, tamponamento pericárdico e ruptura aórtica são menos comuns
do que em crianças mais velhas e adultos. No entanto, a contusão pulmonar é mais comum.
Se uma criança tiver fraturas nas costelas ou um tórax instável, ela sofreu uma força significativa no
tórax e deve-se presumir que tenha lesões internas graves.
Lesão Abdominal
A segunda principal causa de morte traumática pediátrica é o trauma abdominal fechado, resultando
em lesão de órgãos sólidos e sangramento. Mecanismos comuns incluem colisões de veículos
motorizados, acidentes de bicicleta, lesões relacionadas a esportes e abuso infantil. Nas crianças,
o fígado e o baço são relativamente grandes e ambos se projetam abaixo das costelas, expondo
esses órgãos a forças externas cegas.
As lesões abdominais são difíceis de diagnosticar em campo e frequentemente passam
despercebidas porque a apresentação pode ser sutil. As crianças podem ter dificuldade em
comunicar que têm dor abdominal, ou a história pode ser limitada secundária à idade da criança ou
a outras lesões que a criança sofreu. Qualquer criança ferida que se queixe de dor abdominal deve
ser considerada como tendo uma lesão intra-abdominal. O exame físico também pode ser desafiador
por causa do medo, da dor e da idade da criança. Uma criança pode ter uma lesão abdominal grave
com sinais mínimos de trauma. Os achados no exame que sugerem lesão abdominal significativa
incluem sensibilidade, hematomas e sinais de choque. Marcas de cinto de segurança e marcas de
guidão de bicicleta também são preocupantes. A presença de hematomas ou marcas de cinto de
segurança no abdome deve aumentar a suspeita de lesão abdominal.
Sua avaliação deve ser rápida, mas completa. Se uma criança com trauma contuso está em choque
sem uma fonte óbvia de sangramento, suponha que o paciente esteja sangrando internamente e
sua decisão deve ser carregar e ir o mais rápido possível. Lembre-se, no entanto, que os sinais
vitais normais (frequência cardíaca e pressão arterial sistólica) não excluem lesões intra-abdominais
graves.
Se uma criança apresentar sinais de choque (taquicardia, má perfusão), inicie o acesso intravenoso
e administre um bolus de fluido. Se a criança não apresentar taquicardia ou má perfusão, o acesso
intravenoso pode ser retardado para transportes curtos. Se a criança tiver estado mental alterado,
taquicardia e má perfusão, considerar o acesso IO. Qualquer criança que tenha chorado ou esteja
sofrendo uma lesão abdominal pode desenvolver distensão gástrica e tendência a vomitar, então
esteja preparado.
Lesão na Coluna
As crianças têm pescoços curtos, cabeças grandes e ligamentos frouxos. Felizmente, lesões na
coluna cervical são incomuns antes da adolescência. Quando ocorrem, crianças com menos de 9
anos de idade geralmente apresentam lesões na coluna cervical superior (C1-C3), em contraste
com crianças mais velhas e adultos, que geralmente apresentam lesões na coluna cervical inferior (C5-C7).
Crianças com traumatismo craniano significativo, estado mental alterado ou déficits neurológicos
focais são muito preocupantes para uma possível lesão na coluna. Não existe um protocolo
comprovado para “limpar” a coluna vertebral de uma criança no campo. Um colar cervical não é
necessário se a cabeça estiver devidamente restringida em um dispositivo acolchoado. Em crianças
alertas e conscientes com um mecanismo significativo de lesão ou lesões que distraem, tente fazer
um jogo de embalar a criança. Você pode prometer que lhe dará uma carona na ambulância como recompensa
depois de deixá-lo todo embrulhado e pronto. Peça a um dos pais ou outra pessoa familiar para ajudar, se possível.
Certifique-se de que sua embalagem não restringe o movimento do peito.
Como mencionado anteriormente, crianças até cerca de 8 anos de idade precisarão de uma almofada sob o tronco para
manter o pescoço em uma posição neutra.
Qualquer criança com déficits neurológicos transitórios pela história ou exame físico deve ter SMR iniciada e mantida
cuidadosamente. Embora, não um diagnóstico de campo lesão medular sem anormalidade radiográfica (SCIWORA) se
refere a uma criança com história de déficits neurológicos transitórios (parestesias) ou achados ou exames neurológicos SCIWORA: refere-se a lesões na coluna
anormais que tem radiografias e tomografia computadorizada normais no hospital. A ressonância magnética pode revelar que não são identificadas em radiografias
trauma medular em alguns desses pacientes. simples ou tomografia computadorizada. As
letras significam lesão da medula espinhal
sem anormalidade radiográfica.
Assentos de retenção para crianças
Se devidamente protegida em um assento infantil, uma criança em uma colisão de veículo motorizado tem muito cadeira de criança: um equipamento de
menos probabilidade de sofrer ferimentos graves do que um passageiro sem proteção. Infelizmente, muitas crianças segurança no qual uma criança se senta e
não estão devidamente seguras na cadeira auto ou a própria cadeira auto não está corretamente ancorada no veículo. que é projetado para proteger uma criança
O uso adequado de assentos de carro é uma área de prevenção de lesões na qual o EMS pode desempenhar um papel em caso de um veículo motorizado
significativo por meio da educação pública. colisão. Ele deve caber na
As crianças devem ser transportadas na ambulância usando um sistema de retenção apropriado para o tamanho e a criança, e a criança deve estar
idade, devidamente preso ao berço ou maca da ambulância. devidamente presa ao assento para
Se a criança estiver ilesa e não houver outro sistema de retenção adequado disponível, a cadeirinha infantil pode ser que seja eficaz.
usada, desde que não esteja danificada e devidamente presa na ambulância. Coloque acolchoamento ao redor da
cabeça da criança e prenda a cabeça diretamente no assento do carro (Scan 18-1). Este método de transporte deve ser
usado somente após uma avaliação completa não revelar nenhuma lesão na criança. Consulte as diretrizes e protocolos
locais para obter orientação definitiva.
SCAN 18-1 Estabilizando uma criança aparentemente ilesa em um assento de carro
18-1-1 Um profissional de atendimento de emergência estabiliza o 18-1-2 Um segundo profissional de atendimento de emergência
assento do carro na posição vertical e aplica e mantém a aplica um colar cervical de tamanho apropriado. Se não houver,
estabilização manual em linha durante todo o processo de SMR. improvise usando uma toalha de mão enrolada.
(contínuo )
SCAN 18-1 Estabilizando uma criança aparentemente ilesa em um assento de carro (continuação)
18-1-3 O segundo socorrista coloca um pequeno 18-1-4 O segundo socorrista coloca rolos de toalha
cobertor ou toalha no colo da criança e, em seguida, usa em ambos os lados da cabeça da criança para preencher
tiras ou fita larga para prender o tórax e as áreas pélvicas ao assento. os vazios entre a cabeça e o assento. Ele prende a cabeça
no lugar, passando fita adesiva na testa e no colarinho, mas
evitando bater no queixo, o que pressionaria o pescoço.
O paciente e o assento podem ser transportados para a
ambulância e fixados na maca, com a cabeça da maca levantada.
Você está avaliando uma criança de 10 kg que está em com os pés. A criança sorri quando faz cócegas.
um assento de carro que foi jogado no chão durante O socorrista apalpa suavemente as pernas e os quadris
uma colisão e acabou na frente do banco traseiro. A enquanto a criança é distraída por uma luz de flash.
criança tem chorado periodicamente desde o acidente. Apalpar suavemente o abdome da criança produz mais
risadinhas, mas nenhuma angústia. Agora você abre o
A avaliação inicial (usando o Triângulo de Avaliação macacão da criança e nota que o torso não está
Pediátrica) é normal. O prestador de cuidados de marcado. O tórax e o abdome da criança se movem
emergência aborda a criança para uma avaliação mais facilmente com a respiração e não apresentam sinais
detalhada. Tendo em mente que a criança estava presa de lesão. A frequência respiratória é de cerca de 32.
no assento infantil, mas que o assento não estava bem Enquanto você tenta auscultar o tórax dela, ela começa
preso no carro e caiu para a frente no piso traseiro, a pegar o estetoscópio. Você nota que a cabeça da
você está preocupado com o trauma multissistêmico. criança se move livremente para frente e para os dois
lados. Sua cabeça não está marcada e não revela
sinais de trauma, sensibilidade ou inchaço. Os braços
se movem livremente e o pulso distal é cerca de 124 e
Enquanto o bebê permanece na cadeirinha, você forte.
começa a conversar baixinho com a criança e brincar
Você determina que, na ausência de qualquer sua ambulância. Você comunica ao avô da
sinal de lesão ou sofrimento, e com a criança que não foram encontrados ferimentos
cadeirinha infantil com potencial para danos graves e que a criança será transportada para
por não estar presa no carro, você transportará o hospital.
a criança usando um sistema de retenção pediátrico em
Resumo
Para prestar um bom atendimento ao trauma para crianças, você deve ter o equipamento adequado,
saber como interagir com pais assustados, conhecer os sinais vitais normais para várias idades (ou tê-
los afixados em sua caixa de trauma) e estar familiarizado com os ferimentos que são mais comuns em
crianças. Felizmente, a sequência de avaliação é a mesma para crianças e adultos. Se você realizar
bem sua avaliação, obterá as informações necessárias para tomar as decisões corretas na gestão.
Concentrar-se na avaliação e manejo das vias aéreas da criança (com controle da coluna cervical),
respiração e circulação resultará no melhor resultado possível.
Embora a avaliação e o manejo da criança ferida sejam habilidades que salvam vidas, todos os
socorristas envolvidos no cuidado da criança gravemente ferida também devem estar preocupados com
a prevenção. Assentos de carro, capacetes de bicicleta, cintos de segurança, lesões em veículos todo-
o-terreno, segurança na água, lesões por queimaduras, segurança com armas de fogo e exercícios de
tiro ativo estão dentro da área de preocupação do EMS. Doe seu tempo para ensinar segurança (Figura
18-8) e defenda as leis (restrições de assento infantil, cintos de segurança, dirigir embriagado) que salvam vidas.
Figura 18-8 É importante organizar ou participar de programas que educam as crianças

sobre prevenção de lesões e cuidados com a saúde. (Foto © ZUMA Press, Inc./Alamy)
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19
Trauma Geriátrico
Leah J. Heimbach, JD, RN, EMT-P
Jonathan G. Newman, MD, MMM, EMT-P, FACEP
Jere F. Baldwin, MD, FACEP, FAAFP
trauma na velhice Trauma Geriátrico

Trauma Geriátrico Traumas na velhice
Lesões na velhice
Trauma Geriátrico
Lesões em idosos
Traumas em idosos Lesões de idosos
Objetivos
Termos chave
estado mental alterado, p. 379 capítulo, você deverá ser capaz de:
anticoagulante, pág. 381 1. Descreva as mudanças que ocorrem com o envelhecimento.
doença crônica, pág. 382 2. Explique como essas mudanças podem afetar sua avaliação e manejo do
compensar, pág. 379 paciente geriátrico traumatizado.
cifose, pág. 379 3. Descreva como a avaliação e gestão de

o paciente geriátrico traumatizado é impactado pelo envelhecimento
osteoporose, pág. 379
processo.
fisiopatologia do envelhecimento, p. 378
4. Explique como o envelhecimento afeta a capacidade de um geriátrico
paciente para compensar a lesão e o choque.

Em todo o mundo, existem mais de 600 milhões de pessoas com mais de 65 anos, de acordo com as
Nações Unidas. Cidadãos dos Estados Unidos com mais de 65 anos representam mais de 14% da
população dos EUA, e espera-se que esse número dobre nos próximos 25 a 30 anos. A faixa etária de 85
anos ou mais é o segmento de crescimento mais rápido da população dos EUA. A população geriátrica
também compreende um número significativo de pacientes transportados por ambulância. Nos Estados
Unidos, mais de 30% de todos os pacientes transportados por ambulância têm mais de 65 anos.
“Idoso” é muitas vezes entendido como tendo 65 anos ou mais nos Estados Unidos porque os benefícios
de aposentadoria geralmente são iniciados mais ou menos nesse ponto da vida. No entanto, a idade
cronológica não é a definição mais confiável de “idoso”. É mais apropriado considerar os processos
fisiológicos que mudam com o tempo, como menor número de neurônios, diminuição do funcionamento dos
rins e diminuição da elasticidade da pele e dos tecidos.
Como grupo, os pacientes idosos (também chamados de geriátricos) tendem a responder mal à lesão em
comparação com os adultos mais jovens. Pacientes geriátricos lesionados apresentam maior mortalidade
por uma determinada lesão, em comparação com a população em geral. O American College of Surgeons
e a Eastern Association for the Surgery of Trauma emitiram diretrizes de que pacientes com trauma com
idade superior a 55 anos devem ser transportados para um centro de trauma (ACS TQIP).
De acordo com o Conselho Nacional de Segurança dos EUA, quedas, lesões térmicas e colisões de veículos
motorizados foram identificadas como causas comuns de morte traumática na população geriátrica. Esta é
uma preocupação ainda maior tendo em conta que, no seu conjunto, a população idosa continua a assumir
estilos de vida mais ativos, tornando-os mais propensos a lesões.
As quedas são responsáveis pela maior parte das principais lesões na população geriátrica, com fraturas
de quadril e fêmur, lesões cerebrais traumáticas (TCEs) e fraturas de punho sendo comumente vistas como
resultado. Muitas vezes essas quedas são ao nível do solo, que não são lesões de alta energia. No entanto,
devido a alterações fisiológicas, essas quedas podem resultar em lesões significativas. As colisões de
veículos motorizados são responsáveis por aproximadamente 25% das mortes geriátricas, embora os idosos
dirijam menos quilômetros. A população geriátrica tem uma maior incidência de colisão do que qualquer
outra faixa etária, perdendo apenas para aqueles com idade inferior a 25. Oito por cento das mortes
geriátricas são atribuíveis a lesões térmicas, que incluem inalação, contato com uma fonte de calor
resultando em queimaduras e chamas queimaduras e lesões elétricas.
Pacientes mais velhos têm uma pior evolução do trauma em comparação com pacientes mais jovens com
lesões semelhantes, incluindo aumento da mortalidade. Ao compreender as mudanças fisiológicas normais
envolvidas no processo de envelhecimento, você estará preparado para identificar sutis e ocultos em júris,
fornecer o melhor atendimento e selecionar o local de recepção mais apropriado para a vítima de trauma
geriátrico.
Essa população de pacientes é aquela na qual o SME pode ter um impacto significativo por meio de
programas de prevenção. Ao contrário de muitos outros prestadores de cuidados de saúde, o EMS entra
rotineiramente nas casas dos pacientes e tem a capacidade de observar a presença de perigos e outros
problemas que colocam o paciente em risco. À medida que os sistemas EMS desenvolvem e expandem os
programas paramédicos comunitários, os pacientes idosos podem se beneficiar muito das avaliações de
segurança domiciliar e auditorias de medicamentos. O objetivo é prevenir lesões e, assim, melhorar os resultados.
Encaminhamentos para as agências apropriadas para providenciar apoio ao paciente ou mitigação do risco
devem fazer parte dos cuidados que o SME oferece.
Este capítulo revisa os processos de envelhecimento, destaca as doenças às quais o paciente geriátrico é
suscetível e mostra como esses processos e doenças tornam a avaliação e o manejo do paciente geriátrico
mais desafiadores.
378 CAPÍTULO 19 Trauma Geriátrico
Sua ambulância foi enviada para o local de uma • Este paciente está em maior risco de ter lesões
colisão de veículo motorizado. Ao chegar ao local, ocultas, mais do que uma pessoa mais jovem?
você é direcionado para uma van para cuidar de
uma mulher sentada no banco do passageiro.
• Este paciente deve ser tratado sem restrição de
Você nota uma rachadura no pára-brisa do lado
movimento da coluna vertebral (SMR)?
dela do veículo. A paciente é uma mulher idosa
coberta de pó branco (amido de milho do airbag), • Este paciente necessita de transporte imediato?
com o cinto de segurança colocado.
Ela responde à voz, parece confusa e pergunta
repetidamente: “O que aconteceu?” Ao se
capítulo. Então, no final do capítulo, descubra
aproximar dela, você percebe sangramento no
como os profissionais de atendimento de
nariz.
emergência trataram esse paciente.
• Que tipo de avaliação você deve

executar?
Fisiopatologia do Envelhecimento
fisiopatologia do envelhecimento: A fisiopatologia do envelhecimento é um processo gradual pelo qual ocorrem mudanças nas
o processo de envelhecimento que funções corporais. As mudanças são, em parte, responsáveis pelo maior risco de lesões na
consiste no declínio gradual da população geriátrica.
função normal de muitos sistemas
do corpo, o que pode, em parte, ser
O Corpo Envelhecido
responsável por maior risco de lesão Via aérea
na população idosa. As alterações nas estruturas das vias aéreas do paciente geriátrico podem incluir cárie dentária,
doença gengival e uso de prótese dentária. Capas, pontes, dentaduras e obturações apresentam
potenciais obstruções das vias aéreas no paciente geriátrico traumatizado. Além disso, as alterações
artríticas podem tornar o manejo das vias aéreas mais desafiador, devido à diminuição do movimento
da mandíbula e da mobilidade do pescoço.
Sistema respiratório
As alterações no sistema respiratório começam a aparecer nos primeiros anos da vida adulta e
aumentam acentuadamente após os 60 anos. A circulação para o sistema pulmonar diminui 30%,
reduzindo a quantidade de dióxido de carbono e oxigênio trocados no nível alveolar. Há uma
diminuição no movimento da parede torácica e na flexibilidade dos músculos da parede torácica. As
alterações causam diminuição do tempo de inalação, resultando em respiração rápida. Há uma
diminuição da capacidade vital (a quantidade de ar trocada por respiração) devido ao aumento do
volume residual (volume de ar que permanece nos pulmões após a expiração profunda). A
capacidade respiratória geral e a taxa máxima de trabalho podem diminuir. Se houver histórico de
tabagismo ou histórico de trabalho em área com poluentes, as alterações na respiração são ainda
mais significativas. As fraturas de costelas podem resultar em aumento da mortalidade para
pacientes admitidos em centros de trauma. Eles podem estar associados a lesões de órgãos
subjacentes, como coração, grandes vasos, fígado, baço e pulmões. A dificuldade em engolir aumenta o risco de
Sistema cardiovascular
A circulação é reduzida em adultos mais velhos devido a alterações no coração e nos vasos
sanguíneos. O débito cardíaco e o volume sistólico podem diminuir e o sistema de condução pode
degenerar. A capacidade das válvulas cardíacas de operar com eficiência pode diminuir.
Essas alterações podem predispor o paciente a insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar. A
arteriosclerose aumenta frequentemente no decorrer do processo de envelhecimento, resultando em aumento da
resistência vascular periférica (e talvez hipertensão sistólica).
Pacientes mais velhos podem rotineiramente ter pressão arterial mais alta e uma mudança significativa na
perfusão tecidual pode ocorrer em um paciente quando uma pressão arterial basal de 160 cai para 120 como
resultado de trauma. Todas essas alterações podem contribuir para que os pacientes mais velhos tenham um
débito cardíaco reduzido em comparação aos pacientes mais jovens.
Função Neurológica e Sensorial

Várias mudanças ocorrem no cérebro com a idade. O cérebro encolhe, enquanto a camada externa do homem,
a dura-máter, permanece firmemente aderente ao crânio. Isso cria um espaço ou uma distância aumentada entre
o cérebro e o crânio. As veias que cruzam este espaço podem ser distendidas e podem sangrar mesmo com
traumas menores, aumentando o risco de hematoma subdural. Além disso, muitos pacientes idosos estão em
compensar: a capacidade natural do
algum tipo de terapia antiplaquetária ou antitrombótica e têm coagulação sanguínea retardada, aumentando ainda
corpo de se adaptar a uma série de
mais o risco de hemorragia intracerebral. Um endurecimento, estreitamento e perda de elasticidade também
condições. No paciente idoso pode haver
ocorre em algumas artérias do cérebro. Uma lesão por desaceleração pode causar ruptura dos vasos sanguíneos
diminuição, ou mesmo ausência, na
e sangramento potencial dentro do crânio.
capacidade de compensar o choque ou
Com o envelhecimento, ocorre um declínio na função visual e auditiva. Como resultado, os pacientes mais velhos
outras condições.
podem não ver os perigos potenciais ou ouvir os avisos e, portanto, são mais propensos a sofrer uma lesão.
Devido à diminuição do equilíbrio e dos reflexos, os pacientes mais velhos têm um risco aumentado de quedas.
Por causa da osteoporose e outros processos de envelhecimento, mesmo uma queda de pé pode produzir lesões
significativas em um paciente idoso.
Há diminuição do fluxo sanguíneo para o cérebro. O paciente pode experimentar uma desaceleração das PÉROLAS
respostas sensoriais, como percepção da dor e diminuição da audição, visão ou outras percepções sensoriais. Estado mental alterado
Muitos pacientes mais velhos podem ter uma maior tolerância à dor por viverem com condições como artrite ou Pacientes idosos com estado
por estarem sob medicação analgésica cronicamente. Isso pode resultar em sua incapacidade de identificar áreas mental alterado devem sempre
em que foram feridos. Outros sinais de diminuição da circulação cerebral devido ao processo de envelhecimento ser verificados quanto a
podem incluir confusão, irritabilidade, esquecimento, padrões de sono alterados e disfunções mentais, como hipoglicemia, choque e traumatismo
perda de memória e comportamento regressivo. Pode haver uma diminuição, até mesmo uma ausência, da craniano, em vez de assumir que
são senis.
capacidade de compensar o choque.
Alguns pacientes mais velhos desenvolverão demência ou uma doença psiquiátrica que pode dificultar a avaliação estado mental alterado: um
de seu estado mental. É útil verificar com a família ou um cuidador se o estado mental do paciente está alterado nível de consciência diminuído
em relação à sua linha de base. ou consciência. tem mais
significância no paciente idoso

Termorregulação
traumatizado como referência para
Os mecanismos para manter a temperatura corporal normal podem não funcionar adequadamente em idosos. O
outros profissionais de saúde que irão
paciente pode não ser capaz de responder a uma infecção com febre ou pode não ser capaz de manter uma
avaliar o paciente.
temperatura normal em face da lesão. O paciente geriátrico com quadril quebrado que está deitado no chão em
uma sala onde a temperatura é de 18°C (64°F) pode apresentar hipotermia.
cifose: uma condição causada pelo
estreitamento dos discos vertebrais e
Sistema Renal colapso gradual dos corpos vertebrais
Uma diminuição no número de néfrons funcionantes nos rins do paciente geriátrico pode resultar em diminuição torácicos osteoporóticos frequentemente
da filtração e redução da capacidade de excretar urina e drogas. Pacientes mais velhos podem, portanto, ser observados em adultos mais velhos
mais sensíveis a drogas que causam sedação. Foi recomendado que as dosagens desses medicamentos sejam que se apresentam em postura
reduzidas em 20 a 40% para reduzir o risco de sedação excessiva. encurvada em forma de “S” para a coluna.
Sistema musculo-esquelético osteoporose: uma condição

frequentemente observada em
O paciente geriátrico pode apresentar sinais de alterações na postura. Pode haver diminuição da altura total
adultos mais velhos em que há perda
devido ao estreitamento dos discos vertebrais, leve flexão dos joelhos e quadris e diminuição da força muscular.
gradual de cálcio nos ossos com um
Isso pode resultar em uma cifose da coluna vertebral, resultando em uma curvatura em “S” frequentemente vista
diminuição da massa e densidade óssea,
em idosos curvados. O paciente geriátrico também pode ter osteoporose avançada – um afinamento dos ossos
resultando em uma diminuição da densidade óssea. Isso torna os ossos mais suscetíveis a fraturas. Pacientes tornando os ossos mais facilmente
fraturados.
que
têm mais de 65 anos de idade têm um risco aumentado de fraturas da coluna cervical após lesão.
Além disso, os mecanismos de lesão por si só podem ser um preditor insuficiente do potencial de lesão,
porque os idosos correm maior risco de trauma de menor intensidade do que a população em geral.
Frequentemente nessa população, a diminuição do tecido subcutâneo diminui a proteção contra quedas e
traumas contusos. Essa falta pode diminuir a capacidade da pessoa de responder às mudanças de
temperatura. Além disso, como a pele perde elasticidade, bem como seu preenchimento natural, há um
risco aumentado de desenvolver úlceras de pressão. O acolchoamento apropriado e a remoção apropriada
de superfícies duras, como uma prancha longa, podem diminuir esse risco. Finalmente, uma diminuição na
atividade física pode causar um enfraquecimento na força do músculo e osso. Isso também tornará a
pessoa geriátrica mais suscetível a fraturas, mesmo de apenas uma leve queda.
Sistema gastrointestinal
A produção de saliva, a motilidade esofágica e a secreção gástrica podem diminuir à medida que a pessoa
envelhece. Isso pode resultar em diminuição da capacidade de absorver nutrientes. Constipação e
impactações fecais são comuns. O fígado pode estar aumentado devido a processos de doença ou pode
estar falhando devido a doença ou desnutrição. Isso pode resultar em uma diminuição da capacidade de
metabolizar medicamentos. A má ingestão associada, especialmente de líquidos, pode deixar os pacientes
idosos desidratados e, portanto, com maior risco de choque após lesão.
Sistema imunológico
À medida que o processo de envelhecimento continua, o paciente geriátrico pode ser menos capaz de
combater a infecção. O paciente que está em mau estado nutricional estará mais suscetível à infecção de
feridas abertas, locais de acesso IV e infecções pulmonares e renais. O paciente com trauma geriátrico que
não é gravemente ferido pode morrer de sepse devido a um sistema imunológico comprometido.
Outras alterações
A água corporal total e o número total de células corporais podem estar diminuídos em adultos mais velhos.
Um aumento na proporção de peso corporal como gordura também pode existir. Também pode haver uma
perda na capacidade dos sistemas do corpo de se ajustar a doenças ou lesões.
A Tabela 19-1 resume algumas das mudanças comuns relacionadas à idade que afetam o trauma em
pacientes idosos.
Tabela 19-1: Algumas mudanças relacionadas à idade que afetam o trauma em pacientes idosos
Sistema do corpo Mudar
Via aérea • A prótese dentária pode obstruir as vias aéreas
• A imobilidade da coluna torna a intubação mais desafiadora
Cardiovascular • As pressões sanguíneas basais podem ser mais altas; paciente pode estar hipotenso em "normal
pressões” para pacientes mais jovens
• Medicamentos podem atenuar a resposta cardiovascular ao trauma
Respiratório • Capacidade vital diminuída
SNC • A atrofia cerebral aumenta o risco de sangramento intracraniano
• O uso de anticoagulantes aumenta o risco de sangramento intracraniano
• Deficiência cognitiva
• O equilíbrio diminui, aumentando o risco de quedas
Visão • A deficiência visual aumenta o risco de quedas
Esquelético • A osteoporose aumenta os riscos de fraturas com traumas menores

Medicamentos
Muitos medicamentos tomados por pacientes geriátricos podem interferir na capacidade de compensação
após sofrerem um trauma. Anticoagulantes podem aumentar o tempo de sangramento. Anti-hipertensivos anticoagulante: medicamento que
e vasodilatadores periféricos podem interferir na capacidade do corpo de contrair os vasos sanguíneos em inibe a coagulação do sangue
resposta à hipovolemia. Os betabloqueadores podem inibir a capacidade do coração de aumentar a taxa de
contração, mesmo no choque hipovolêmico. Medicamentos para a dor e aqueles tomados para problemas
comportamentais podem deprimir o nível de consciência, tornando a avaliação do traumatismo
cranioencefálico desafiadora. Como esses medicamentos podem alterar a resposta do paciente geriátrico à
lesão traumática, o conhecimento dos medicamentos que o paciente está tomando pode alertá-lo para o
fato de que a condição do paciente pode ser mais instável do que o indicado pelos sinais e sintomas atuais.
Envelhecimento e Lesões
Vários processos de envelhecimento contribuem para o aumento do risco de lesões ao paciente geriátrico.
As alterações que podem aumentar a suscetibilidade a lesões incluem o seguinte:
• Reflexos mais lentos
• Visão deficiente
• Perda de audição
• Artrite
• Pele e vasos sanguíneos frágeis

• Ossos frágeis
• Declínio cognitivo
Fatores causais relacionados ao processo de envelhecimento têm sido associados a lesões específicas,
como tropeçar em móveis e cair de escadas. Investigações posteriores revelam que essas quedas muitas
vezes estão relacionadas tanto à diminuição da função de sentidos especiais, como perda da visão periférica,
quanto à síncope, instabilidade postural, comprometimento transitório da perfusão cerebrovascular, ingestão
de álcool ou uso de medicamentos . Alterações na percepção e resposta tardia aos estressores podem
contribuir para lesões no paciente geriátrico. Ao tratar o paciente geriátrico traumatizado, lembre-se de que
as prioridades são as mesmas de todos os pacientes traumatizados. No entanto, você deve considerar
quatro questões importantes:
• Os sistemas orgânicos gerais podem não funcionar tão eficazmente quanto os do adulto jovem,
especialmente os sistemas cardiovascular, pulmonar e renal.
• O paciente geriátrico pode ter uma doença crônica que pode complicar a eficácia do atendimento ao
trauma.
• Os ossos podem fraturar mais facilmente com menos força. Fraturas de ossos importantes, como quadris
ou fêmures, podem ser fatais, mesmo com os devidos cuidados.
• Problemas médicos subjacentes, como doenças cardiovasculares ou diabetes, podem ser
responsável pelo paciente ter um evento que leva ao trauma.
A avaliação do paciente geriátrico, como qualquer avaliação, deve levar em consideração prioridades,
intervenções e condições de risco de vida. No entanto, você deve estar ciente de que pacientes geriátricos
podem morrer de lesões menos graves do que pacientes mais jovens. Além disso, muitas vezes é difícil
separar os efeitos do processo de envelhecimento ou de uma doença crônica das consequências de uma
lesão. A queixa principal pode parecer trivial porque o paciente pode não relatar sintomas realmente
importantes. Você deve procurar sinais ou sintomas importantes. No paciente geriátrico, não é incomum que
ele sofra mais de uma doença ou lesão ao mesmo tempo. Lembre-se, o paciente mais velho pode não ter a
mesma resposta à dor, hipóxia ou hipovolemia que um paciente mais jovem. Não subestime a gravidade da
condição do paciente.
Você pode ter dificuldade em se comunicar com o paciente. Isso pode resultar da diminuição dos sentidos
do paciente, deficiência auditiva ou visual ou depressão. O paciente geriátrico, no entanto, não deve ser
abordado de forma condescendente. Não permita que outros assumam o relato de eventos de um
paciente que seja capaz e esteja disposto a comunicar informações confiáveis. Infelizmente, o paciente
pode minimizar ou até negar os sintomas por medo de se tornar dependente, acamado, institucionalizado
ou de perder o senso de autossuficiência. É importante que você explique todas as ações, incluindo a
remoção de qualquer roupa, antes de iniciar a avaliação física.
Existem outras considerações na avaliação do paciente geriátrico traumatizado. Os pulsos periféricos

podem ser difíceis de avaliar. Pacientes mais velhos geralmente usam muitas camadas de roupas, o que
pode impedir a avaliação física. Você também deve distinguir entre sinais e sintomas de uma doença
doença crônica: uma doença de crônica e um problema agudo. Por exemplo, um paciente geriátrico pode ter estertores não patológicos,
longa duração ou recorrente que ou a perda da elasticidade da pele e a presença de respiração oral podem não representar
pode estar subjacente ao problema necessariamente desidratação, ou o edema dependente pode ser secundário à insuficiência venosa com
agudo que levou à necessidade de varizes ou inatividade, em vez de insuficiência cardíaca congestiva.
atendimento de emergência. Sinais e
sintomas entre a doença crônica e o trauma Preste atenção ao desvio dos intervalos esperados nos sinais vitais e outros achados da avaliação física
pode precisar ser distinguido. no paciente geriátrico. Uma lesão isolada e não complicada no adulto jovem pode ser debilitante no
idoso. Isso pode ser devido à condição geral do paciente, defesas reduzidas ou incapacidade de manter
os efeitos de uma lesão localizados.
Ao obter o histórico médico do paciente, é importante observar quais medicamentos o paciente pode
estar tomando. Conforme observado anteriormente, os medicamentos podem mascarar ou inibir as
respostas à lesão.
Dimensione a cena para decidir se é seguro, para determinar o número de pacientes e para identificar o
mecanismo da lesão. Observar a área circundante em busca de indicações de que o paciente é capaz de
cuidar de si mesmo; para sinais de abuso de álcool ou ingestão de vários medicamentos; e por sinais de
violência, abuso ou negligência. Infelizmente, o abuso e o descaso dessa população são comuns. Quando
sua avaliação do paciente e do ambiente é suspeita de abuso ou negligência, o profissional de
atendimento de emergência deve notificar as autoridades competentes. Certifique-se de recolher os
medicamentos do paciente e trazê-los para o hospital.
Como com qualquer paciente de trauma, você deve começar com sua impressão geral e procurar
sangramento com risco de vida. Ao avaliar as vias aéreas, você deve manter a restrição de movimento
da coluna vertebral (SMR) enquanto avalia o nível inicial de consciência. Tem mais significado com
pacientes mais velhos do que com pacientes mais jovens, porque os profissionais de saúde subsequentes
podem atribuir um nível de consciência diminuído a uma condição preexistente e não ao trauma. Isso é
mais provável de ocorrer se você não tiver indicado claramente que o paciente estava claro, lúcido e
cooperativo no local.
Se um paciente responde adequadamente às declarações verbais iniciais, ele ou ela tem uma via aérea
aberta e está consciente. Se o paciente não responder, abra suavemente as vias aéreas com uma
manobra modificada de propulsão da mandíbula, mantendo o pescoço em uma posição neutra.
Esta posição pode ser difícil de determinar com certeza devido à artrite e cifose (curvatura excessiva da
coluna para fora, dobrando a cabeça para a frente). É importante reconhecer isso e não colocar o occipital
à força na maca, na tabela ou no solo da ambulância, mas, em vez disso, adicionar acolchoamento à
maca ou à tabela para manter a posição habitual da coluna vertebral do paciente. A tabela de vácuo é
muito útil aqui. A lordose (curvatura excessiva da parte inferior da coluna) também pode dificultar o
posicionamento do paciente na maca da ambulância (ou na maca ou na maca)
mais difícil. O preenchimento dos espaços vazios é importante para manter o alinhamento da coluna e o
conforto do paciente.
Existe um potencial aumentado para a obstrução parcial das vias aéreas. Desobstruir as vias aéreas,
estando alerta para possíveis fragmentos dentários devido a cáries e doenças gengivais e dispositivos
dentários como tampas, pontes, dentaduras e obturações. Procure na boca alimentos parcialmente
ingeridos ou conteúdo estomacal regurgitado.
Olhe, ouça e sinta o movimento do ar. Certifique-se de que a taxa e o volume de troca de ar sejam
adequados. O paciente geriátrico com dificuldade de via aérea não resolvida ou rebaixamento do nível de
consciência deve ser transportado imediatamente. Nesse caso, monitore frequentemente o esforço
respiratório e o nível de consciência (lembre-se de verificar a glicemia). Considere a intubação. Se a
intubação assistida por drogas estiver sendo realizada, lembre-se de que você pode não precisar de tanta
sedação.
Coloque o rosto sobre a boca do paciente para observar a elevação do tórax, ouvir a qualidade dos sons
respiratórios da boca e sentir a respiração do paciente contra seu ouvido.
Se a respiração for tão rápida que haja troca de ar inadequada (mais de 20 respirações por minuto), se for
muito lenta (menos de 10 respirações por minuto) ou se o volume de ar sendo trocado for inadequado,
forneça ventilação assistida com 100% de oxigênio mental flexível. A capnografia é uma forma eficaz de
monitorar objetivamente a ventilação do paciente.
Verifique a frequência e a qualidade do pulso no pulso (verifique no pescoço se não houver pulso no pulso).
Avalie a cor e a condição da pele. Escaneie o paciente quanto a sangramento e controle qualquer
sangramento com pressão.

A escolha entre o levantamento rápido do trauma e o exame focalizado depende do mecanismo da lesão
e/ou dos resultados da avaliação inicial. Se houver um mecanismo de lesão generalizado perigoso (por
exemplo, acidente de carro ou queda de altura) ou se o paciente estiver inconsciente, você deve realizar
um levantamento rápido do trauma. Se houver um mecanismo perigoso de lesão focada sugerindo uma
lesão isolada (por exemplo, ferimento de bala na coxa ou ferimento por arma branca no peito), você pode
realizar o exame focado, que é limitado à área da lesão.
Se não houver mecanismo significativo de lesão e a avaliação inicial for normal (o paciente está alerta,
sem história de perda de consciência, respirando normalmente e com pulso radial menor que 100, sem
queixa de dispneia ou dor torácica, abdominal ou pélvica ), você pode passar diretamente para o exame
focado com base na queixa principal do paciente. Esteja ciente de que os pacientes mais velhos podem
não ficar taquicárdicos após o trauma devido a processos de envelhecimento ou medicamentos.
Para realizar uma pesquisa rápida de trauma, examine a cabeça, pescoço, tórax, abdome, pelve e
extremidades. Ou seja, avalie brevemente a cabeça e o pescoço quanto a lesões e veja se as veias do
pescoço estão planas ou distendidas e se a traqueia está na linha média. Você pode aplicar um colar
cervical ou outro SMR cervical neste momento, se houver sensibilidade. Então olhe, sinta e ouça o peito.
Procure movimentos assimétricos e paradoxais. Observe se as costelas sobem com a respiração ou se há
apenas respiração diafragmática. Procure por sinais de trauma contuso ou feridas abertas. Sinta
sensibilidade, instabilidade ou crepitação (TIC).
Ouça para ver se os sons respiratórios estão presentes e iguais bilateralmente.
Faça as intervenções apropriadas para lesões no peito. Lembre-se de que as lesões torácicas são mais
propensas a causar problemas graves em idosos com baixa reserva pulmonar.
Esteja especialmente alerta para problemas em pacientes com doença pulmonar crônica. Esses pacientes
geralmente apresentam hipóxia limítrofe mesmo quando não estão lesionados. Observe brevemente os
sons cardíacos para que você tenha uma linha de base para alterações, como o desenvolvimento de sons
cardíacos abafados. Exponha e olhe rapidamente o abdome (distensão, contusões, feridas penetrantes) e
palpe suavemente o abdome quanto à sensibilidade, proteção e rigidez.
Verifique a pélvis e as extremidades quanto a feridas, deformidade e TIC. Observe se o paciente pode
mover os dedos das mãos e dos pés antes de transferir para uma maca.
Decisões críticas de transporte

Alguns procedimentos podem ser iniciados no local, mas não atrasam o transporte. Exemplos de intervenções
críticas que podem ser iniciadas no local são as seguintes:
PÉROLAS
Doença cronica • Controlar sangramentos maiores.
Doenças crônicas, como • Fornecer gerenciamento das vias aéreas.
insuficiência cardíaca congestiva • Ventilação assistida.
e doença pulmonar obstrutiva
• Inicie a RCP.
crônica, devem ser levadas em
• Selar as feridas do tórax de sucção.
consideração ao fazer julgamentos
sobre as intervenções necessárias • Descomprima um pneumotórax hipertensivo.
para cuidar do paciente idoso com
• Estabilize objetos empalados.
trauma.
Considere se o atraso no início desses procedimentos supera os riscos de atraso no transporte. A chance de
sobrevivência diminui com um aumento correspondente na duração da cena. As mesmas indicações para o
transporte imediato se aplicam a pacientes mais velhos e a pacientes mais jovens. (Consulte o Capítulo 2.)
Lembre-se de que você pode não ter uma resposta tão dramática a lesões em pacientes idosos, portanto, deve
garantir o transporte precoce. Se uma das condições críticas estiver presente, transfira imediatamente o paciente
para uma maca de ambulância com acolchoamento apropriado; aplique oxigênio, se necessário; carregar o
paciente na ambulância; e transporte rapidamente para a unidade de trauma apropriada mais próxima.
Embalagem e Transporte
Embale ou prepare o paciente idoso para transporte o mais rápido e gentilmente possível.
Se clinicamente indicado, tome cuidado extra ao realizar SMR no paciente geriátrico traumatizado. Coleiras
PÉROLAS podem não caber em pacientes mais velhos, e os profissionais de atendimento de emergência podem ter que
SMR
improvisar com coleiras macias, rolos de toalhas e bloqueios de cabeça. O SMR inclui preenchimento de áreas
• Ao realizar SMR vazias que podem ser exageradas devido ao processo de envelhecimento. O paciente idoso com cifose precisará
em um paciente idoso, devem de acolchoamento sob os ombros e a cabeça para manter o pescoço em seu alinhamento habitual (Figura 19-1).
ser tomadas medidas para
Não force o pescoço em uma posição neutra se isso causar dor ou se o pescoço estiver obviamente fundido em
removê-lo de
o backboard assim que for
uma posição para frente. Além disso, a posição supina pode aumentar a dificuldade respiratória do paciente
geriátrico. É possível manter o SMR enquanto a cabeça da maca da ambulância está inclinada para cima. Lembre-
prático. Enquanto o paciente
se de tratar e transportar o paciente geriátrico traumatizado, como faz com todos os pacientes traumatizados,
estiver na prancha longa,
acolchoamento deve ser usado com suavidade e rapidez (Figura 19-2).
para minimizar lesões nas
proeminências ósseas. A tabela
de vácuo produz menos pressão
nas costas.
• Acolchoamento extra também pode ser
necessário sob a cabeça e
ombros para manter a
coluna cervical em seu
alinhamento normal.
Figura 19-1 Pacientes idosos com cifose necessitam de acolchoamento sob a cabeça e ombros para manter
a coluna em seu alinhamento habitual.
Figura 19-2 Cabeça da maca elevada para melhorar a respiração. Alinhamento da coluna ainda mantido (linha).
Exames de reavaliação
Realize uma Pesquisa Secundária ITLS no local se o paciente estiver estável. Se houver alguma
dúvida sobre a condição do paciente, você deve transportar e realizar a Pesquisa Secundária
do ITLS no caminho. Realize exames frequentes de reavaliação do ITLS. Se a terapia IV deve
ser iniciada, ela deve ser feita a caminho do hospital. Se você iniciar linhas IV de grande calibre
durante o trajeto, monitore a resposta do paciente à infusão de fluido IV muito de perto. A infusão
de volume pode precipitar insuficiência cardíaca congestiva em pacientes com doença
cardiovascular subjacente. No entanto, não retenha fluidos intravenosos em um paciente que
esteja apresentando sinais de choque hipovolêmico. Você pode querer dar bolus de fluido
menores e repetir, se necessário. Avalie frequentemente o estado pulmonar do paciente,
incluindo sons pulmonares e ritmo cardíaco. Todos os pacientes idosos devem ter monitoramento
cardíaco, oximetria de pulso e capnografia, se disponível.
Você está no local de uma colisão de veículo e acabou. Você explica que alguém vai impedir que
motorizado. Você foi designado para avaliar e a cabeça dela se mova muito enquanto um
cuidar de uma mulher mais velha que está no banco paramédico assume o controle manual de sua coluna C.
do passageiro da frente. O veículo em que ela Você então verifica seu pulso no pulso e o encontra
estava colidiu com um carro estacionado. Seu forte, embora irregular, com uma frequência de
marido está no banco do motorista e está sendo cerca de 90. Ao fazer isso, você nota hematomas
avaliado por outra equipe. Ao se aproximar de seu no antebraço direito. Caso contrário, a cor e a
paciente, você percebe que ele está respondendo, temperatura da pele são frias e secas, sem palidez
mas parece atordoado e um tanto confuso. Você ou cianose.
também observa um hematoma no lado direito da
Em resposta ao questionamento, a paciente diz que
cabeça e sangramento do nariz.
acha que pode ter desmaiado. Ela admite sentir dor
Você descobre que sua via aérea está aberta, ela
no rosto e no antebraço, mas diz que acha que não
está respirando cerca de 15 a 20 vezes por minuto
dói em lugar nenhum
e ela continua perguntando o que aconteceu, mais de
senão. Uma rápida palpação do pescoço, tórax, Você repete a avaliação inicial e descobre que o
abdome, pelve e extremidades não revela paciente agora não responde, as vias aéreas estão
sensibilidade ou dor. Para permitir um melhor limpas, respiração rápida, pulso em torno de 50 e
acesso e desembaraço do paciente no banco pressão arterial 162/90. Você verifica suas pupilas
traseiro, você decide removê-lo rapidamente para e encontra a pupila direita maior que a esquerda.
uma longa maca. Colocando um colarinho C, você Uma verificação GCS revela que ela tem
a retira para a maca e a transfere para a ambulância. sem abertura ocular ou resposta verbal à dor e retira
apenas o braço e a perna direitos.
(Sem movimento à esquerda.) Suspeitando de
Uma vez na ambulância, você remove
sangramento cerebral (possivelmente um hematoma
cuidadosamente a prancha debaixo dela, puxando
epidural, em vista da história de possível perda
a prancha de seus pés enquanto a segura na maca.
inicial de consciência, intervalo lúcido e perda súbita
Você então explica que fará um exame rápido da
de consciência), você determina a necessidade de
cabeça aos pés para descobrir se ela tem outras
transporte imediato para o centro de trauma.
lesões. Ela concorda. Cuidadosamente cortando
suas roupas, você nota as veias do pescoço
levemente elevadas. Ela responde que está sendo No caminho, você contata o centro de trauma para
tratada para pressão alta, insuficiência cardíaca relatar a situação, coloca o paciente em 12 litros por
congestiva leve, batimentos cardíacos irregulares e minuto de oxigênio e se prepara para auxiliar a
açúcar elevado no sangue. Seus medicamentos ventilação, que se tornou irregular. Devido ao curto
estão em sua bolsa e incluem um bloqueador dos tempo de transporte, você decide apoiar as vias
canais de cálcio para hipertensão e Coumadin, que aéreas com uma máscara de válvula de bolsa. Ao
ela toma para seu “batimento cardíaco irregular”. chegar ao hospital, você faz um relatório para a
Enquanto você continua com um exame rápido de equipe de trauma. Uma tomografia computadorizada
trauma, notando alguns hematomas no esterno e de sua cabeça revela um hematoma epidural. Ela
na crista ilíaca anterior (cinto de segurança?), seu passa por uma evacuação do hematoma e, após
parceiro se prepara para medir os sinais vitais. É uma longa internação, recebe alta para um centro
nesse momento que o paciente fica subitamente de reabilitação.
sem resposta e tem uma breve crise tônico-clônica.
Resumo
Você será chamado para tratar e transportar um número crescente de pacientes com trauma
geriátrico. Embora os mecanismos de lesão possam ser diferentes daqueles de adultos mais
jovens, a avaliação e o tratamento priorizados são os mesmos. Como regra geral, os pacientes
mais velhos apresentam lesões mais graves e mais complicações do que os pacientes mais jovens.
Alguns sugerem que uma idade superior a 60 anos é motivo suficiente para levar um paciente
traumatizado a um centro de trauma de nível 1. Os processos fisiológicos do envelhecimento e
as frequentes doenças concomitantes dificultam a avaliação e o tratamento. Você deve estar
ciente das diferenças para fornecer o melhor atendimento ao paciente.
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20
Traumas na Gravidez
Walter J. Bradley, MD, MBA, FACEP

traumas na gravidez Traumas na Gravidez
Trauma de Gravidez Traumas durante a gravidez
Lesões durante a gravidez
Trauma na Grávida
Traumas na Gravidez
Lesões na gravidez
Traumas durante a gravidez
Traumas em gestantes
Objetivos
Termos chave
ruptura da placenta, p. 395 capítulo, você deverá ser capaz de:
violência doméstica, pág. 396 1. Compreender os objetivos duplos no manejo da paciente grávida
alterações fisiológicas, p. 391 com trauma.
síndrome de hipotensão supina, p. 393 2. Descreva as alterações fisiológicas associadas a

gravidez.
3. Compreender a resposta da paciente grávida com trauma

hipovolemia.
4. Liste os tipos de lesões mais comumente encontradas

na gestante traumatizada.
5. Descreva a avaliação inicial e gestão de

a gestante traumatizada.
6. Discutir a prevenção de traumas na gravidez.

CAPÍTULO 20 Trauma na Gravidez 389
Quando as encruzilhadas da gravidez e do trauma se encontram, surgem desafios únicos. A vulnerabilidade

da paciente grávida traumatizada e as possíveis lesões no feto servem como lembretes do duplo papel de
cuidar da mãe e do feto. Além disso, a paciente grávida está frequentemente em risco de maior incidência
de trauma acidental.
O aumento da síncope, hiperventilação e excesso de fadiga comumente associados ao início da gravidez,
bem como as alterações fisiológicas que a acompanham, podem afetar o equilíbrio e a coordenação e
aumentar os riscos.
O trauma é uma das principais causas de morbidade e mortalidade na gravidez. Embora a mortalidade
materna por outras causas (como infecção, hemorragia, hipertensão e tromboembolismo) tenha diminuído
ao longo dos anos, o número de mortes maternas por trauma penetrante, suicídio, homicídio e colisões
automobilísticas tem aumentado constantemente.
Nos Estados Unidos, entre 6 e 20% das gestantes sofrem algum grau de trauma, nem todos acidentais.
Lesões significativas ocorrem em aproximadamente 1 em cada 12 pacientes vítimas de trauma. Lesões que
requerem internação em UTI ocorrem em três a quatro gestações a cada 100 partos. As colisões de veículos
motorizados são responsáveis por dois terços dos traumas em pacientes grávidas. Quedas, abusos, violência
doméstica, ferimentos penetrantes e queimaduras também são comuns. Como as lesões menores raramente
apresentam problemas para os prestadores de serviços médicos de emergência (SME), a discussão a seguir
se concentra nas lesões traumáticas mais graves da paciente grávida. Vários fatores impactam o trauma na
gravidez e afetam a morbimortalidade fetal. Eles incluem hipóxia, infecção, efeitos de drogas e parto
prematuro.
Você responde a uma única colisão de veículo com • Essa paciente deve ser transportada e avaliada no
uma árvore. A motorista do carro, uma mulher, pronto-socorro ou no centro de parto do hospital?
perdeu o controle do veículo a uma velocidade de
48 quilômetros por hora. Ela estava imobilizada e o
• O incidente pode induzir parto prematuro?
airbag acionado do volante. O local é seguro e a
polícia está disposta a ajudá-lo com a motorista, que • Se ela entrar em trabalho de parto, o feto é velho
está grávida de sete meses. Ela nega perda de suficiente para ser viável?
consciência e dor na cabeça, pescoço ou costas.
• Este paciente pode ser tratado sem restrição de
Sua única reclamação é um concurso de abdome
movimento da coluna (SMR)? Se a SMR for
masculino. Após a inspeção, há uma abrasão
indicada para uma paciente grávida, existem
superficial que atravessa horizontalmente seu
precauções especiais a serem consideradas?
abdômen.
• O que provavelmente causou essa abrasão? trataram esse paciente.
390 CAPÍTULO 20 Trauma na Gravidez
Gravidez
Desenvolvimento fetal
O efeito do trauma na gravidez é influenciado pela idade gestacional do feto, pelo tipo e gravidade
do trauma e pela extensão do rompimento da fisiologia uterina e fetal normal. O feto se desenvolve
nos primeiros 3 meses de gravidez. Após o terceiro mês de gestação, o feto e o útero totalmente
formados crescem rapidamente, com o fundo uterino atingindo o umbigo no quinto mês e o epigástrio
no sétimo mês (ver Figura 20-1 e Tabela 20-1). Em países com sistemas de saúde bem
desenvolvidos, o feto é considerado viável às 20 semanas, com mais de 50% de sobrevida relatada
após o parto prematuro. (Termo completo é definido pelo American College of Obstetrics and
Gynecology como 40 semanas +/- 1 semana.)
3 meses 8 meses
Placenta
Umbilical
cordão
Amniótico
saco
Útero
Placenta
Colo do útero
Cordão umbilical
Osso púbico
Vagina
Bexiga
Colo do útero
Figura 20-1 Anatomia da gravidez: útero aos 3 meses e aos 8 meses de gestação.
Tabela 20-1: Avaliação de uma gravidez
Primeiro trimestre Segundo trimestre (13–24 Terceiro trimestre (25–
(1-12 semanas) semanas) 40 semanas)
Viabilidade Feto não viável Viabilidade potencial Feto viável
Sangramento vaginal Potencial Potencial aborto espontâneo Possível parto prematuro
aborto espontâneo
Tons de coração fetal Não pode ser obtido 120-170 batimentos 120-160 batimentos por minuto
de forma consistente por minuto
Altura do fundo acima Difícil de Metade do umbigo equivale 1 cm equivale a 1 semana até 37
da sínfise púbica a medida a 16 semanas; ao umbigo semanas, então a altura do útero diminui
equivale a 20 semanas à medida que o feto se instala na pelve
Alterações fisiológicas durante a gravidez alterações fisiológicas: as

Durante a gravidez, ocorrem mudanças fisiológicas significativas . Essas mudanças alterações normais que ocorrem
afetam e às vezes alteram a resposta fisiológica da mãe e do feto. o corpo de uma mulher à
As alterações incluem volume sanguíneo (aumento), débito cardíaco (aumento) e pressão medida que ela progride em sua gravidez.
arterial (diminuição) (Figura 20-2). O sistema respiratório também muda significativamente Estes afetam o volume
devido ao aumento do útero que elevará o diafragma e diminuirá o volume da cavidade sanguíneo, os sinais vitais e até a
torácica. Para manter a ventilação minuto, as frequências respiratórias da mãe resposta à hipovolemia.
O volume de sangue geralmente aumenta em

cerca de 45%. Diluição resultante do aumento
desproporcional do volume plasmático sobre a
massa eritrocitária “anemia da gravidez”.
UMA
O débito cardíaco aumenta de 1,0 a 1,5 litros por

minuto durante o 1º trimestre, atinge 6 a 7 litros por
minuto no final do 2º trimestre, mantendo-se
essencialmente nesse nível até o parto.
O volume sistólico diminui progressivamente até

o termo após um aumento no início da gravidez.
A frequência cardíaca, no entanto, aumenta
em média de 10 a 15 batimentos por minuto.
C (contínuo )
Figura 20-2 Alterações fisiológicas durante a gravidez.

O nível médio da pressão arterial é

caracteristicamente 10 a 15 mmHg mais baixo
durante a gravidez, o declínio geralmente aparente
no final do 1º trimestre.
O aumento da pressão de pulso resulta de uma
redução proporcionalmente maior do componente
diastólico.
O peristaltismo é retardado; assim, o estômago

ainda pode conter alimentos horas após uma refeição.
Esteja alerta para o perigo de vômito e aspiração.
A lesão do útero ou da pelve pode causar

hemorragia maciça.
aumentará, levando a uma alcalose relativa, e predispõe o paciente a hiperventilação. Há, além disso,
um aumento tanto no número total de glóbulos vermelhos quanto no volume plasmático. Como o
volume plasmático é maior que o volume das hemácias, a paciente desenvolve uma anemia fisiológica
da gravidez. No entanto, muitas pacientes apresentam baixa ingestão nutricional durante a gravidez e,
como o feto extrai ferro da mãe, a paciente também pode desenvolver uma anemia absoluta. A
motilidade gástrica também está diminuída; assim, sempre assuma que o estômago de uma paciente
grávida está cheio.
Sempre evite vômitos e aspiração. A Tabela 20-2 ilustra essas mudanças durante a gravidez.
Tabela 20-2: Alterações fisiológicas durante a gravidez

PÉROLAS
Parâmetro monitorado Mulher normal Mudar
Hipovolemia
Volume de sangue 4.000ml Aumento de 40 a 50% • Não confunda vital normal
Frequência cardíaca 70 Aumento de 10 a 15% sinais em pacientes grávidas como

sinais de choque. A paciente grávida
Pressão arterial 110/70 Diminuição de 5-15 mmHg
tem um pulso normal em repouso que
Débito cardíaco 4–5 lpm Aumento de 20 a 30% é 10 a 15 batimentos mais rápido que o
normal e a pressão arterial é 10 a 15
Hematócrito/hemoglobina 13/40 Reduzido
mmHg menor que o normal. No entanto,
PCO2 38 Reduzido também é importante perceber que uma
perda de sangue de 30 a 35%
Motilidade gástrica Normal Reduzido
pode ocorrer nesses pacientes antes

que haja uma mudança significativa
Respostas à hipovolemia na pressão arterial.
A perda aguda de sangue resulta em uma diminuição do volume de sangue circulante. O débito cardíaco Portanto, seja especialmente
alerta a todos os sinais de choque
diminui à medida que o retorno venoso diminui. Essa hipovolemia faz com que a pressão arterial caia,
e monitore os sinais vitais com
resultando na inibição do tônus vagal e na liberação de catecolaminas.
exames freqüentes do ITLS.
O efeito dessa resposta é produzir vasoconstrição e taquicardia.
O fluxo sanguíneo para o útero é fortemente dependente da pressão de perfusão. Qualquer coisa que • Parada cardíaca no
diminua a perfusão sistêmica, como choque, pode afetar seriamente o fornecimento de sangue ao feto. A paciente grávida é tratada da mesma
vasoconstrição uterina leva à redução do fluxo sanguíneo uterino em 20-30%. forma que para outras
Devido ao aumento do volume sanguíneo, a paciente grávida pode perder até 1.500 mL de sangue antes pacientes. As configurações de
que qualquer alteração detectável na pressão arterial seja observada. O feto reage a essa hipoperfusão desfibrilação e dosagens de drogas são
por uma queda na pressão arterial e uma diminuição na frequência cardíaca. as mesmas. Para parada hipovolêmica, o
O feto, por sua vez, experimenta um fornecimento reduzido de oxigênio da circulação materna. volume de fluido necessário aumenta e 4
litros de solução salina normal devem ser
Portanto, é importante fornecer 100% de oxigênio à mãe para fornecer oxigênio suficiente ao feto. Um
estado de choque na mãe está associado a uma taxa de mortalidade fetal de 80%.
entregue o mais rápido possível
durante o transporte.
Considerações Especiais
Os principais objetivos no atendimento à paciente grávida traumatizada são a avaliação e a estabilização.
A Pesquisa Primária do ITLS é a mesma para a paciente grávida e para outros pacientes.
(Consulte o Capítulo 2.) Todas as intervenções pré-hospitalares são direcionadas para otimizar o resultado
fetal e materno. Se a paciente estiver grávida, na verdade há duas pacientes sendo tratadas. O cuidado
ideal para o feto é o tratamento adequado da mãe. A administração de oxigênio (100% por máscara sem
reinalação ou por intubação endotraqueal) deve ser rápida. Obter prontamente acesso venoso e iniciar a
administração de fluidos IV. O acompanhamento dessa paciente deve ser imediato e constante, pois as
alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez dificultam a avaliação do trauma.
À medida que o útero aumenta, ele desloca o conteúdo interno. Além dos efeitos na respiração já
mencionados, o deslocamento de órgãos pelo útero pode alterar onde a paciente sente dor à palpação,
pois os órgãos não estão em suas “posições usuais”. Síndrome de hipotensão supina:
a queda na pressão arterial observada
Em pacientes grávidas com trauma, especialmente após o primeiro trimestre, é importante durante a
pesquisa rápida de trauma examinar o períneo para procurar hemorragia ou vazamento de líquido ou quando uma mulher com mais de 20
mesmo uma parte de apresentação. Esses achados podem sugerir parto iminente, ruptura de membranas, semanas de gravidez está na posição supina.
placenta prévia ou ruptura uterina. Durante o exame abdominal, o útero deve ser palpado para avaliar se A hipotensão é causada pelo peso do útero
há contrações uterinas, embora isso possa ser difícil em uma ambulância em movimento. Caso a paciente grávido pressionando a veia cava inferior e
esteja em trabalho de parto ativo, siga seu protocolo obstétrico/parto. diminuindo em até 30% o retorno do sangue ao
coração.
Denominada síndrome de hipotensão supina, a hipotensão aguda na paciente grávida devido à

diminuição do retorno venoso merece menção especial. Geralmente ocorre quando o paciente
em decúbito dorsal com útero de 20 semanas ou

maior (útero até o umbigo) (Fig. 20-3).
O útero aumentado comprime a veia cava inferior,
levando à diminuição do retorno venoso e resultando
em diminuição do débito cardíaco. Isso leva à
hipotensão materna, síncope e, finalmente,
bradicardia fetal. O deslocamento uterino esquerdo
pode aumentar o débito cardíaco materno em 30%
e restaura a circulação. O deslocamento uterino
deve ser mantido em todos os momentos durante
a ressuscitação, transporte e perioperatório para
cirurgia não obstétrica. Portanto, o transporte de
todas as gestantes vítimas de trauma, se não
houver contraindicação, deve ser por um dos
seguintes métodos para aliviar a compressão da
veia cava:
• Eleve o quadril direito 10–15 cm (4–6 polegadas)

com uma toalha e desloque manualmente o
útero para a esquerda (Figura 20-4).
• Incline ou gire a prancha de 15 a 30 graus para a
Figura 20-3 O retorno venoso ao coração materno pode estar diminuído em até 30% devido à esquerda do paciente. Os pacientes não devem
compressão da veia cava pelo feto. Transporte o paciente inclinado para o lado esquerdo para ser deixados na maca por mais tempo do que o
baixo ou desloque manualmente o útero para a esquerda. necessário.
Você deve ter muito cuidado ao amarrar uma

paciente grávida no terceiro trimestre na maca da ambulância. Muitos pacientes rolarão direto
para o chão da ambulância se não estiverem presos à maca. A mesa a vácuo é mais confortável
e facilita a manutenção da SMR da paciente grávida. A Tabela 20-3 ilustra a avaliação do
PÉROLAS tamanho uterino e seu efeito no manejo da paciente grávida.
Tratamento
• Você está tratando dois pacientes.
No entanto, a mortalidade do
feto está diretamente
relacionada ao tratamento
dispensado à mãe. O objetivo
da intervenção pré-hospitalar
é maximizar as chances de
sobrevivência materna, o que
proporcionará ao feto a melhor
chance de sobrevivência.
• Se a mãe morrer, continue
RCP e notifique o hospital
para se preparar para cesariana
imediata. Peça-lhes que tragam
uma máquina de ultrassonografia
ao departamento de emergência
para avaliação imediata do feto.
• A hipoxemia do feto pode

passar despercebido na
paciente grávida ferida. O
Figura 20-4 Deslocamento manual do útero gravídico da paciente para a
tratamento deve incluir
oxigênio de alto fluxo. esquerda.
Tabela 20-3: Avaliação Breve da Pesquisa Primária do ITLS do Tamanho Uterino
PÉROLAS
Tamanho Uterino <20 Semanas Tamanho Uterino > 20 Semanas Trauma Abdominal
Útero não ao umbigo Útero ao umbigo ou superior Trauma abdominal
pode causar sangramento oculto na

T T
área intrauterina ou retroperitoneal. Tenha
Manejo da gravidez inalterado Deslocamento lateral do útero em mente que o alongamento gradual da
parede abdominal durante a gravidez, juntamente
T T
com as alterações hormonais no corpo, tornam
Estabilização materna Breve confirmação da atividade cardíaca fetal, se possível a superfície peritoneal menos sensível à irritação.
Estabilização materna
Estabilização fetal secundária estímulos. Portanto, o sangramento pode ocorrer

intraperitonealmente e os sinais de rebote,
defesa e rigidez podem não estar presentes.
Tipos de Traumas
Colisões de veículos motorizados
Embora trauma abdominal relativamente pequeno possa causar morte fetal, a causa mais comum de
morte fetal no trauma é a morte materna. As colisões de veículos motorizados (MVCs) são
responsáveis por 65-75% dos traumas relacionados à gravidez na América do Norte. Sofrimento fetal,
morte fetal, descolamento prematuro de placenta, ruptura uterina (Fig. 20-5) e trabalho de parto descolamento prematuro
prematuro são frequentemente observados em pacientes grávidas que estiveram em CVM. Uma da placenta: a separação da placenta
revisão da literatura indica que menos de 1% das pacientes grávidas sofrerão lesões quando houver da parede do útero.
apenas pequenos danos ao veículo.
O traumatismo cranioencefálico é a causa mais comum de morte em
pacientes grávidas envolvidas em CVM. Isto é seguido de perto por
hemorragia descontrolada. Gestantes vítimas de CVM têm lesões
associadas, como fraturas pélvicas, que muitas vezes resultam em
hemorragia oculta no espaço retroperitoneal. A área retroperitoneal, devido
ao seu sistema venoso de baixa pressão, pode acomodar a perda de 4 ou
mais litros (oito ou mais unidades) de sangue nessa área com poucos
sinais clínicos. O uso do cinto de segurança com retenção de ombro e cinto
abdominal pode diminuir significativamente a mortalidade do paciente e
não mostrou nenhum aumento nas lesões uterinas. Na gravidez tardia,
algumas mulheres não usam cintos de segurança ou os usam de forma
inadequada, devido ao desconforto causado pelo cinto sobre o abdômen
gravídico. Eles estão em maior risco de lesões como resultado.
Lesões Penetrantes
Lesões penetrantes (feridas por arma de fogo e facadas) podem ser
devastadoras para a gestante. Se a via de entrada for abaixo do fundo
uterino, o útero muitas vezes oferece proteção à mãe, absorvendo a força
do projétil ou da faca. As feridas abdominais superiores geralmente lesam
o intestino devido ao seu deslocamento para cima pelo útero. Estudos têm
demonstrado que ferimentos por arma de fogo no abdome da gestante
carregam uma alta taxa de mortalidade para o feto (40-70%).
A taxa de mortalidade é menor para a mãe (4-10%) porque o útero grande
Figura 20-5 Trauma contuso no útero pode causar separação
geralmente protege os órgãos vitais. As feridas por arma branca seguem
da placenta (abruptio placentário) ou ruptura do útero.
praticamente o mesmo padrão de desfecho, com taxas de mortalidade fetal
Sangramento maciço pode ocorrer, mas pode não haver sangramento
de cerca de 40%. O atendimento definitivo dependerá de vários fatores,
envolvendo grau de choque, lesão de órgão associada e tempo de gestação. vaginal visível precocemente.
Violência doméstica
violência doméstica: abuso Um grande número de mulheres grávidas sofre violência doméstica. A frequência parece piorar
físico em casa geralmente do à medida que a gravidez progride. Até o segundo e terceiro trimestres, estima-se que 1 em cada
cônjuge ou parceiro. Durante o 10 mulheres sofre abuso durante a gravidez. O abuso físico é mais provável de resultar em
segundo e terceiro trimestre, lesões proximais e na linha média do que as lesões distais de trauma acidental. O rosto e o
pescoço são os mais comuns. O abuso doméstico também tem sido associado ao baixo peso ao
estima-se que 1 em cada 10
mulheres grávidas sofre abuso nascer, o que leva a problemas para a criança. A paciente grávida que está sob grande estresse
físico. produz hormônios (por exemplo, altos níveis circulantes de adrenalina) que afetam negativamente
a gravidez. O folclore de que as pacientes grávidas devem ser protegidas de situações
assustadoras ou perturbadoras pode ser verdade. Cônjuges e parceiros são os perpetradores da
violência em 70-85% dos casos. Os prestadores de cuidados de emergência devem trabalhar
com a aplicação da lei para garantir que as vítimas de violência doméstica tenham um lugar
seguro para onde ir.
Cataratas
A incidência de quedas aumenta com a progressão da gravidez. Isso se deve em parte a uma
alteração no centro de gravidade do paciente. A incidência de lesões significativas é proporcional
à força do impacto e à parte específica do corpo que sustenta o impacto. Lesões pélvicas podem
resultar em lesão fetal e descolamento prematuro da placenta (separação da placenta da parede
uterina causando hemorragia placentária levando à hipóxia fetal e frequentemente à morte fetal).
O descolamento da placenta é caracterizado por dor abdominal intensa com pouco ou nenhum
sangramento vaginal. A avaliação do departamento de emergência e o monitoramento fetal são
recomendados mesmo para pequenos traumas abdominais durante a gravidez.
Queimaduras
Dos 2,2 milhões de pacientes que sofrem queimaduras anualmente nos Estados Unidos, menos
de 4% estão grávidas. A mortalidade e morbidade geral resultantes de lesões térmicas na
paciente grávida não é muito diferente da paciente não grávida. No entanto, é importante lembrar
que a necessidade de líquidos para a gestante vítima de queimadura é maior do que para a não
gestante. A mortalidade fetal aumenta quando a queimadura superficial materna ultrapassa 20%.
A gestante e o feto correm risco significativo quando expostos ao monóxido de carbono (CO),
principalmente porque o CO se liga preferencialmente à hemoglobina fetal. Qualquer mulher
grávida com exposição ao CO deve receber 100% de oxigênio por máscara e os médicos de
emergência devem considerar o transporte para um centro com capacidade de oxigênio
hiperbárico.
Exame RÁPIDO
O uso de ultra-som na avaliação e tratamento de pacientes com trauma está rapidamente se
tornando um pilar no ambiente pré-hospitalar e hospitalar.
A avaliação focada com ultrassonografia no trauma, abreviada como “FAST”, é um exame de
ultrassom rápido à beira do leito realizado por cirurgiões, médicos de emergência e paramédicos
treinados como um teste de triagem de sangue ao redor do tórax e órgãos abdominais.
O exame FAST avalia quatro áreas clássicas de líquido livre, muitas vezes devido à presença de
sangue. As áreas são:
• Espaço peri-hepático
• Espaço perisplênico
• Pericárdio
• Pélvis
Este exame não invasivo não envolve exposição à radiação, é menos oneroso que a TC, pode
ser realizado à beira do leito ou em campo e oferece uma avaliação rápida no paciente
hemodinamicamente instável. Seu uso no cuidado do trauma na gravidez está bem estabelecido.
O FAST oferece um meio eficaz de abordar
o conceito de duplo risco de dois pacientes, mãe e feto, na paciente grávida traumatizada.
O exame FAST estendido, ou “E-FAST”, permite a avaliação adicional de ambos os pulmões,

adicionando ultrassonografia torácica anterior bilateral. Embora seja um coadjuvante adicional
na avaliação do atendimento ao trauma, é importante que os cuidadores reconheçam as
aplicações apropriadas, as armadilhas e a limitação técnica de seu uso na gravidez,
especialmente com o deslocamento de órgãos intra-abdominais. A utilidade do exame continua
muito dependente da experiência do examinador.
Além disso, o ultrassom permite que o médico de emergência avalie a frequência cardíaca fetal,
que pode ser difícil de ouvir no ambiente barulhento da ambulância. A frequência cardíaca fetal
normal está entre 120 e 160 batimentos por minuto. Frequências cardíacas fetais baixas
sugerem fluxo sanguíneo insuficiente ou fornecimento de oxigênio ao feto. Forneça oxigênio
suplementar para a mãe, se ainda não tiver começado. Manter perfusão adequada com
ressuscitação volêmica e notificar a unidade receptora sobre os achados.
Ressuscitação cardiopulmonar
A parada cardíaca por trauma tem um desfecho ruim (ver Capítulo 16). Na paciente grávida
traumatizada, a RCP pode ser menos efetiva devido ao deslocamento do conteúdo pelo útero
em expansão e menor retorno venoso devido à compressão da cava, conforme discutido
anteriormente. A reanimação da mãe é a melhor maneira de reanimar o feto. A notificação
precoce do hospital receptor é importante para que ele possa se preparar para realizar uma
cesariana perimortem, se indicada.
Prevenção do Trauma na Gravidez

Ao analisar as principais causas de trauma na gravidez, fica claro que recomendações
específicas, como o uso adequado do cinto de segurança em veículos automotores, notificação
e aconselhamento em casos de violência doméstica e educação sobre as múltiplas alterações
fisiológicas, anatômicas e emocionais associadas à gravidez tudo servirá para reduzir o trauma.
Algumas pacientes recebem muito pouco ou nenhum atendimento pré-natal e ainda menos
educação pré-natal. Se a situação não for crítica, você não deve hesitar em informar suas
pacientes grávidas quando for chamada para vê-las.
Uma ambulância ALS está no local de um carro- o xifóide. Os sinais vitais estão normais. Parece
colisão de árvore a 30 milhas (48 km) por hora. que a paciente estava com o cinto abdominal
Depois de avaliar a cena em busca de perigos atravessado no abdome em vez da pélvis, e
e mecanismos, os socorristas descobriram que isso pode ter causado lesão uterina ou
a motorista, que está grávida de sete meses, foi intrauterina, então a paciente é colocada em
imobilizada e o airbag acionado no volante. O uma maca de ambulância na posição semi-
paciente nega perda de consciência e dor na reclinada, sem SMR, e transportada sem
cabeça, pescoço ou costas. Sua única emergência para o hospital. hospital onde seu
reclamação é a ternura sob uma abrasão obstetra atua. Uma ultrassonografia foi feita no
superficial que atravessa horizontalmente seu departamento de emergência e nenhuma
abdômen. anormalidade foi observada, então um monitor
fetal foi aplicado e a paciente foi observada
Por causa do mecanismo da lesão, a equipe durante a noite. Ela desenvolveu trabalho de
realiza um exame rápido de trauma que é parto prematuro durante a noite e deu à luz uma
normal, com exceção da sensibilidade menina saudável de 2,4 kg. Ela teve um pós-
generalizada do abdome, mas não parto normal, e ela e o bebê passaram bem.
rebote. O fundo do útero está
Resumo
O manejo da paciente grávida com trauma requer conhecimento das mudanças
fisiológicas que ocorrem durante a gravidez. Pacientes grávidas requerem avaliação
rápida e também intervenções rápidas para estabilização, incluindo administração
agressiva de oxigênio e ressuscitação volêmica. Requerem técnicas especiais de
embalagem e transporte para prevenir a síndrome de compressão da veia cava. Devido
à dificuldade no diagnóstico precoce, deve-se ter um limiar baixo para carga e pronto,
caso haja algum perigo de desenvolvimento de choque hemorrágico. Pacientes grávidas
com lesões graves devem ser transportadas diretamente para uma instalação (centro de
trauma) capaz de lidar com esses pacientes complexos. O cuidado fetal opcional depende do cuidado
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21
O Paciente Deficiente
Jonathan G. Newman, MD, MMM, FACEP, EMT-P
Pacientes sob efeito de álcool e drogas O paciente cujas faculdades são prejudicadas por álcool ou drogas
O Paciente com Abuso de Drogas e Álcool Desabilitado
Um paciente com necessidades especiais A pessoa com deficiência está ferida
Trauma no Doente Inabilitado
Pacientes com consciência prejudicada
(sob a influência de substâncias nocivas)
Paciente sob efeito de álcool e drogas Vítima sob a influência de substâncias intoxicantes
Objetivos
Termos chave
capacidade, pág. 405 capítulo, você deverá ser capaz de:
perguntas fechadas, p. 403 1. Listar sinais e sintomas de pacientes sob influência de
delírio excitado (EXD), p. 404 álcool e/ou drogas.
estilo interativo, p. 403 2. Descreva algumas estratégias que você usaria para ajudar a garantir
cooperação durante a avaliação e manejo de um paciente
contenção do paciente, pág. 404
sob influência de álcool e/ou drogas.
paciente não cooperativo, p. 404
3. Defina delírio excitado.
4. Liste as considerações especiais para avaliação e manejo de

pacientes nos quais há suspeita de abuso de substâncias.
5. Descreva quais medidas você precisa tomar para proteger

-se da exposição a possíveis drogas de abuso
na cena.
400 CAPÍTULO 21 O paciente prejudicado
A relação entre álcool e trauma está bem documentada. A Organização Mundial da Saúde afirma que
1,35 milhão de pessoas morrem em acidentes de trânsito a cada ano.
Os jovens são os mais afetados por isso. Cerca de um terço desses eventos envolvem álcool ou
outras substâncias de abuso. Estudos de indivíduos que são usuários de drogas observam que essas
pessoas correm maior risco de sofrer uma lesão do que a população em geral e são mais propensas
a sofrer lesões repetidas.
O abuso de drogas e álcool é um problema mundial. O abuso de substâncias inclui abuso de álcool,
drogas ou ambos. Tem sido associado a uma série de eventos traumáticos, muitas vezes resultantes
de acidentes, acidentes de carro, suicídios e homicídios e outros crimes violentos.
Além disso, um estudo publicado no Journal of the American College of Surgeons encontrou uma alta
taxa de uso de álcool e drogas ilícitas em pacientes que morrem de trauma (Demetriades et al. 2004).
Portanto, não seria surpreendente descobrir que vários pacientes com trauma grave estão sob a
influência de álcool ou alguma outra substância. Esse grupo de pacientes com trauma geralmente
apresenta desafios únicos que exigem algumas técnicas especiais de gerenciamento de pacientes,
juntamente com um bom atendimento do ITLS. O mundo industrializado tem visto um aumento recente
no abuso de drogas, tanto prescritas quanto ilícitas. Essa “epidemia” de abuso de drogas é, na
verdade, responsável por mais mortes do que colisões de veículos motorizados nos Estados Unidos
(National Institutes of Health 2017). O uso dessas drogas tem contribuído para o aumento das lesões
traumáticas, seja diretamente por deficiência ou pela violência associada ao tráfico de drogas.
Você está em uma ambulância enviada para uma • Alguns efeitos da intoxicação por álcool ou
colisão de veículo motorizado em que um carro drogas podem imitar os sinais e sintomas
colidiu com um poste. O airbag foi acionado. O relacionados ao trauma? Este é um paciente
poste parece intacto e nenhum fio é desalojado. de carga e partida?
O veículo foi desligado pela polícia. O paciente
• A dinâmica da cena pode mudar e se tornar
parece não responder à medida que você se
insegura?
aproxima do veículo.
Um policial tira um injetor nasal de naloxona do Mantenha essas perguntas em mente ao ler o
bolso e o administra ao paciente assim que você capítulo. Então, no final do capítulo, descubra
chega ao veículo. como os profissionais de atendimento de
Você ouve respirações de ronco e vê uma agulha emergência trataram esse paciente.
sem tampa no banco do passageiro e um saco
de pó branco derramado.
• Como você abordaria esse paciente?
• Que sinais críticos você está procurando?
Abuso de Substâncias
Um alto índice de suspeição combinado com os resultados do exame físico, a história
obtida do paciente ou espectadores e as evidências no local podem indicar se o
paciente está sob a influência de álcool ou drogas. A Tabela 21-1 inclui drogas
comumente abusadas, juntamente com sinais e sintomas de seu uso.
CAPÍTULO 21 O paciente prejudicado 401
Tabela 21-1: Drogas comumente abusadas com seus sinais e sintomas associados
Sinais e Sintomas de Uso

Categoria de medicamento Nomes comuns ou Abuso
Álcool Cerveja, uísque, vinho, enxaguante bucal Função mental alterada, confusão, poliúria,
fala arrastada, coma, hipertensão,
hipertermia
Anfetaminas, Bennies, gelo, speed, uppers, Excitação, hiperatividade, dilatação

metanfetaminas dexies, Ecstasy, MDMA, Adderall, sais de pupilas, hipertensão, taquicardia, tremores,
banho, cristal convulsões, febre, paranóia, psicose
Cocaína Coca-Cola, crack, golpe, rock O mesmo que anfetaminas mais

dor no peito, arritmias letais
Alucinógenos Ácido, LSD, PCP, peiote, cogumelos Alucinações, tonturas, dilatação

pupilas, náusea, fala desconexa, psicose,
ansiedade, pânico
Maconha Grama, haxixe, maconha, chá, erva Euforia, sonolência, pupilas dilatadas, boca
daninha, K2 e Spice (contêm seca, aumento do apetite
compostos sintéticos de maconha)
Narcóticos/opiáceos Heroína, cavalo, H grande, Darvon, Estado mental alterado, constrição

codeína, coisas, morfina, heroína, pupilas, bradicardia, hipotensão,
fentanil, Percocet, opana depressão respiratória, hipotermia
Sedativos e GHB; barbitúricos; benzodiazepinas (por Estado mental alterado, pupilas dilatadas,
medicamentos exemplo, Librium, Valium, Xanax, Ativan, arritmias cardíacas, hipotensão, depressão
psicoativos Rohypnol) respiratória, hipotermia
Antidepressivos: Elavil, Prozac,

Sinequan, Effexor
Antipsicóticos: torazina,
Zyprexa, Abilify
Enquanto os medicamentos prescritos são cuidadosamente formulados para conter a droga na

quantidade listada no rótulo, as drogas de rua não são. Eles são frequentemente misturados ou
“cortados” com outras drogas ativas ou enchimentos inativos. As drogas usadas para cortar a
substância principal irão alterar o efeito da droga e podem alterar os sinais e sintomas que o
paciente apresenta. Os enchimentos utilizados alteram a quantidade da droga primária contida
em cada dose. Portanto, o relato do paciente de quanto medicamento foi usado é útil, mas não
é uma indicação 100% confiável de quais sintomas esperar.
Um exemplo é que as metanfetaminas às vezes são misturadas com “sais de banho” (drogas
estimulantes sintéticas), resultando em um aumento na variedade de sinais e sintomas
observados. A heroína é frequentemente cortada com materiais inativos e às vezes ativos,
como o fentanil (um poderoso opiáceo sintético). Ocasionalmente, é cortado menos do que o
habitual. Quando os pacientes usam sua quantidade habitual de tais drogas, são experimentados
sinais e sintomas mais extremos e ocorre um aumento no número de mortes. O recente
aumento nas overdoses e mortes de opiáceos é atribuível à disponibilidade de fentanil barato,
que é misturado ou substituído por heroína, resultando em overdose do usuário, muitas vezes
fatal.
Drogas novas ou emergentes, como “Krokodil”, que é a desomorfina, foram vistas.
A desomorfina tem sido usada na Rússia desde o início dos anos 2000. Seu uso nos Estados
Unidos foi relatado pela primeira vez em 2013. Tem um efeito semelhante ao da heroína, mas
dura menos. Seu uso está associado a danos nos tecidos e pode resultar em úlceras na pele e
gangrena. Às vezes são necessárias amputações.
“N-bomba” inclui um grupo de drogas de design chamadas 25B-NBOMe, 25C-NBOMe e 25I-

NBOMe. Essas drogas têm como alvo o receptor de serotonina e causam alucinações.
Pacientes em uso dessas drogas terão sinais e sintomas semelhantes aos alucinógenos listados
na Tabela 21-1. No entanto, pequenas quantidades desses medicamentos causaram convulsões,
parada cardíaca e respiratória e morte.
Encontrado no sul do México, a sálvia é um alucinógeno à base de plantas que pode produzir uma
percepção alterada da realidade externa que resulta em um paciente se tornando incapaz de
interagir adequadamente em seu entorno. Os usuários podem ter tontura, dificuldade para andar e
fala arrastada.
Os canabinóides sintéticos tornaram-se populares e são frequentemente consumidos por vaping.
Eles podem produzir alucinações. Em 2018, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças
relataram que, quando misturado com Brodifacoum, um raticida relacionado à varfarina que se
acredita prolongar os efeitos da maconha sintética, os usuários desenvolveram coagulopatia, que
pode ser perigosa em traumas.
PÉROLAS Suas Pesquisas Primárias e Secundárias do ITLS devem seguir as diretrizes do ITLS já descritas
Sob a influência neste texto. (Consulte o Capítulo 2.) Ao se aproximar do paciente, concentre-se na segurança da
É extremamente difícil cena. Agulhas sem tampa podem transmitir doenças se o provedor estiver preso. Medicamentos
diferenciar entre pacientes sob a em pó, como fentanil, podem produzir sintomas em respondedores se inalados ou ingeridos
influência e aqueles que passam acidentalmente. Use EPI para se proteger.
por uma situação médica e/ou Os provedores de atendimento de emergência devem estar cientes de certas coisas ao realizar um
ou emergência de trauma.
exame em um paciente suspeito de abuso de substâncias. Preste atenção especial ao estado
Você pode ter que alterar suas
mental, pupilas, fala e respiração, e observe quaisquer marcas de agulhas. Um estado mental
técnicas usuais de gerenciamento.
alterado pode ser visto em todas as formas de abuso de substâncias. No entanto, lembre-se de
Muitos pacientes inicialmente
recusarão o tratamento. Você pode que um nível de consciência alterado em um paciente traumatizado deve ser considerado devido a
ter que consultar o protocolo local, um traumatismo craniano, choque ou hipoglicemia até que se prove o contrário. Lembre-se também
orientação médica e pessoal de de que todos os pacientes têm uma condição médica de emergência até prova em contrário.
aplicação da lei apropriado para As pupilas são frequentemente contraídas em pacientes que abusaram de opiáceos. Pupilas
obter assistência.
dilatadas são comuns em pacientes expostos a anfetaminas, cocaína, alucinógenos e maconha.
Pacientes que usam barbitúricos terão pupilas contraídas no início. No entanto, se forem
consumidas doses elevadas, as pupilas podem eventualmente tornar-se fixas e dilatadas.
A fala pode ficar arrastada quando os pacientes usam álcool ou sedativos, e os pacientes que
PÉROLAS estão sob a influência de alucinógenos podem parecer divagar quando falam. A respiração pode
Atitude
ser significativamente deprimida com opiáceos e sedativos. Agentes estimulantes, como a cocaína,
A abordagem padrão do ITLS podem produzir agitação, taquicardia e hipertensão, o que pode dificultar a identificação da perda
para atendimento ao paciente, de sangue oculto. Além disso, muitas drogas de abuso diminuem a percepção e a resposta do
conforme descrito no Capítulo 2, paciente à dor, tornando sua avaliação mais desafiadora.
funcionará bem, mesmo com
pacientes sob a influência. Sua Pacientes com estado mental alterado devem ser avaliados quanto à hipoglicemia e à possibilidade
atitude pode ajudar a determinar
de intoxicação por opiáceos ou outras drogas, como sedativos. Na presença de diminuição do nível
se sua abordagem do paciente de consciência, diminuição da respiração e pupilas pontuais, considerar intoxicação por opiáceos
será aceita ou não. Seja positivo e e administrar naloxona. A naloxona pode ser administrada por via intravenosa, intramuscular ou
não julgue. intranasal. Lembre-se de que os efeitos da naloxona são bastante curtos e muitos opiáceos têm
duração mais longa, de modo que os pacientes podem começar a mostrar novamente os efeitos
do opiáceo à medida que o efeito da naloxona passa. A repetição da dosagem pode ser necessária
nesta situação.
Se a naloxona for administrada muito rapidamente, pode precipitar a abstinência aguda, levando a
um paciente agitado e combativo. Os prestadores de cuidados de emergência podem querer titular
a dose de naloxona para obter respirações melhoradas. Lembre-se de que, com alguns dos
opióides sintéticos mais recentes, podem ser necessárias doses mais altas de naloxona. Diretrizes
da American Heart Association/International Liaison Committee on Resuscitation (2015)
apoiar o uso de naloxona em pacientes com parada cardíaca nos quais há suspeita de overdose de
opiáceos.
A história fornecida pelo paciente ou espectadores pode ajudar a estabelecer se o abuso de substâncias
está envolvido. Tente descobrir o que foi usado, quando foi tomado e quanto foi tomado. Também é
importante determinar se o evento foi uma overdose intencional. Se você souber o nome do medicamento
tomado, talvez seja necessário verificar com o centro de controle de envenenamento local, porque o
número de medicamentos prescritos que são abusados é na casa das centenas e muitos têm sérios
efeitos tóxicos.
No entanto, esteja ciente de que os pacientes muitas vezes negam que tenham usado ou abusado de
qualquer substância. Se possível, inspecione os arredores do paciente em busca de indícios de que
drogas ou álcool possam ter sido usados. Observe quaisquer garrafas de bebidas alcoólicas, recipientes
de comprimidos, equipamentos de injeção, apetrechos para fumar ou cheirar ou odores incomuns. Esta
pode ser sua única pista para uma possível intoxicação/overdose em um paciente que não responde.
Pacientes traumatizados sob a influência de álcool ou drogas podem desafiar o profissional não apenas
por suas lesões traumáticas, mas também por suas atitudes. A maneira como você interage com pacientes
que abusaram de substâncias pode determinar se o paciente será cooperativo ou não cooperativo. Seu
estilo interativo ou como você fala com o paciente pode ser tão importante quanto o que você está
fazendo por ele. Se você parecer confrontador ou ofensivo, isso pode fazer os pacientes não cooperarem
e forçá-los a perder minutos preciosos do Período Dourado. Se o seu estilo interativo for positivo e
imparcial, o paciente é mais propenso a cooperar e permitir todas as intervenções médicas apropriadas, estilo interativo: sua fala e
diminuindo assim o tempo na cena. Como observado anteriormente, todas as substâncias que são linguagem corporal enquanto você
abusadas podem causar um estado mental alterado. Ao interagir com os pacientes, você deve estar interage com um paciente. Um estilo
preparado para lidar com euforia, psicose, paranóia ou confusão e desorientação. interativo positivo e sem julgamento
facilita a avaliação e as intervenções
enquanto diminui o tempo de cena.
Algumas estratégias de interação que podem ajudá-lo a obter a cooperação de seu paciente são as
seguintes:
• Identifique-se para os pacientes e oriente-os quanto ao entorno. Diga-lhes seu nome e seu cargo (por
exemplo, “Paramédico”). Pergunte seus nomes e como eles gostariam de ser abordados. Evite usar
nomes genéricos como “Bub” ou “Honey”. Com essa população de pacientes, pode ser necessário
orientar os pacientes sobre o local, a data e o que está acontecendo várias vezes. Lembre-se de que
perguntas repetitivas do paciente podem ser um sinal de lesão na cabeça e não de intoxicação.
• Trate os pacientes de maneira respeitosa e evite julgar. Muitas vezes, a falta de respeito pode ser
ouvida no tom de sua voz ou como você diz as coisas, não apenas no que você diz. Nunca se esqueça
que você está lá para salvar vidas. Isso inclui todos os pacientes. Você não é policial e não está lá
para julgar o valor de um paciente para a sociedade. Também tome cuidado para não destruir provas.
• Reconheça as preocupações e sentimentos dos pacientes. Aqueles que estão assustados ou confusos
podem ficar mais à vontade com o que está acontecendo se você reconhecer e abordar esses
sentimentos. Seja gentil, mas firme. Explique todas as intervenções de tratamento antes de serem
realizadas. Seja honesto; encostos e coleiras de desencarceramento podem ser desconfortáveis e as
linhas intravenosas podem doer.
• Deixe os pacientes saberem o que será exigido deles. Por exemplo, eles podem ficar confusos e não
perceber que precisam ficar parados enquanto os socorristas estão tentando estabilizá-los.
perguntas fechadas:
• Faça perguntas fechadas ao obter um histórico dos pacientes. As perguntas fechadas podem ser
perguntas que podem ser respondidas
respondidas com sim ou não. Os pacientes podem se concentrar apenas por curtos períodos de
com sim ou não. Esta é muitas vezes
tempo e podem divagar quando são feitas perguntas abertas que exigem uma resposta completa.
Considere obter o máximo de história possível de parentes, amigos ou espectadores. Isso pode ajudar a melhor abordagem com pacientes
sob a influência de álcool ou
a melhorar a confiabilidade do que você descobre. Obtenha o máximo de histórico relevante possível,
mas não atrase o transporte. drogas devido à sua capacidade limitada de
concentrado.
O Paciente Não Cooperativo

Uma pequena porcentagem de seus pacientes pode não cooperar. Você deve ser firme com eles. Estabeleça
limites para o comportamento deles e informe-os quando seu comportamento for inadequado. Considere a
contenção do paciente: métodos contenção física do paciente ou a contenção química apenas se você não for capaz de garantir cooperação
para limitar o movimento e a mobilidade suficiente para fornecer cuidados adequados. Muitas vezes, ser direto sem confrontar pode ser suficiente
dos pacientes para evitar que eles se para convencer um paciente não cooperativo
tornem um perigo para si mesmos ou para permitir a prestação de cuidados médicos. Responda a declarações agressivas sem adotar um discurso
para outros. ou postura agressiva. Não discuta, pois isso pode aumentar a tensão. Com pacientes intoxicados, muitas
vezes você tem que redirecioná-los repetidamente de volta para o que você quer que eles façam.
pacientes não cooperativos:
pacientes que se Outras coisas que o SME pode fazer para evitar o agravamento são não gritar com o paciente, respeitar o
comportam de forma inadequada espaço pessoal do paciente e não falar com o paciente de maneira condescendente.
e não respondem a solicitações e limites Reconheça suas preocupações e tente manter contato visual.
razoáveis colocados sobre eles para sua Você deve estar atento a indícios de violência física, como ameaças verbais, postura agressiva do paciente,
própria segurança e a dos cuidadores. movimentos oculares rápidos e cerrar os punhos. Se a situação se tornar física, você deve recuar para a
Com base na jurisdição, uma variedade segurança e permitir que as autoridades cumpram seu trabalho. Dado que muitos eventos traumáticos
de opções está disponível para restringir envolvem colisões de veículos motorizados ou atos violentos, como assalto, é uma boa política ter a polícia
os pacientes contra sua vontade quando no local. O envio real da aplicação da lei é regido pelo protocolo local, mas não hesite em solicitar seu apoio
necessário para segurança, avaliação e se achar necessário.
atendimento do paciente. Uma variedade
de restrições físicas e químicas pode ser O treinamento adequado sobre como lidar com pacientes que têm problemas de comportamento ou
implementada. problemas de abuso de substâncias ajudará os socorristas de atendimento de emergência a fornecer
atendimento eficaz a esses pacientes. Programas de treinamento de intervenção em crises foram
estabelecidos em muitas jurisdições para ajudar as autoridades policiais e outros socorristas a lidar com
essas situações desafiadoras.
Delírio Excitado
delírio excitado (EXD): O delírio excitado (EXD) é uma síndrome caracterizada por agitação e comportamento agressivo. A
uma síndrome caracterizada por síndrome muitas vezes resulta em morte de pacientes, especialmente quando contidos.
excitação do sistema nervoso O paciente apresenta taquicardia, hipertermia e hiperatividade e frequentemente alucina. Esses pacientes
simpático com taquicardia, geralmente são difíceis de lidar, pois podem exibir uma força incrível. As mortes foram atribuídas ao paciente
hipertermia e hipertensão. ser colocado em contenção prona com as mãos atrás das costas e as pernas dobradas para a frente
(“posição de amarrar”), resultando em “asfixia posicional”. No entanto, acredita-se agora que os efeitos dos
Esses pacientes frequentemente alucinam
estimulantes (cocaína, metanfetamina, etc.) levam a arritmias cardíacas e seus sinais refletem a
e ficam muito agitados. Eles estão em
superestimulação do sistema nervoso simpático. Para subjugar esses pacientes com segurança, a polícia
risco de arritmias cardíacas e morte.
geralmente usa armas menos letais, como spray de pimenta ou um Taser. Descontamine os pacientes se
tiverem sido pulverizados com pimenta. O monitoramento cardíaco deve ser aplicado devido à taquicardia,
embora a diaforese possa dificultar a aderência dos eletrodos. As sondas Taser podem ser removidas com
tração direta na maioria dos casos (Figura 21-1).
O manejo desses pacientes pode ser desafiador. Prevenir lesões em você e em outros socorristas é
importante, além de proteger o paciente de mais lesões.
Sedar rapidamente o paciente é a maneira mais eficaz de controlar a situação. Benzodiazepínicos IM e
haloperidol têm sido usados de forma eficaz. Estudos recentes mostraram bons resultados com cetamina
IM. O protocolo local determinará quais agentes podem ser usados. Tome cuidado para evitar ferimentos
com agulha ao lidar com o paciente em dificuldades.
Planeje esse tipo de encontro com o paciente. Primeiro, verifique com sua jurisdição local para determinar
qual protocolo você deve usar ao restringir os pacientes contra a vontade deles.
Muitas jurisdições permitem que os policiais coloquem pessoas sob custódia preventiva se forem uma
ameaça a si mesmos ou a outros. Pacientes com trauma grave que se recusam ou não cooperam com o
atendimento podem ser considerados uma ameaça a si mesmos.
Figura 21-1 Remoção da sonda Taser. (Cortesia Roy Alson, Figura 21-2 Manga Reeves.
PhD, MD, FACEP, FAEMS)
A decisão se um paciente pode recusar cuidados é baseada na capacidade do paciente. Isso varia de acordo capacidade: a capacidade do paciente de
com as jurisdições. Para os prestadores de cuidados de emergência tratarem um paciente, o paciente deve compreender sua situação
consentir com o atendimento. Em muitos lugares, pacientes que não respondem podem ser tratados com base no e tomar uma decisão informada
conceito de consentimento implícito. São situações em que se supõe que uma pessoa sensata gostaria de ser sobre seus cuidados.
atendida e não receber atendimento traz um risco significativo para o paciente. Para que o paciente recuse, ele
deve demonstrar capacidade para fazê-lo. Isso significa que os pacientes não têm alteração do estado mental,
como traumatismo craniano, intoxicação, hipóxia ou hipoglicemia, e que entendem os riscos e possíveis resultados
prejudiciais (até e incluindo a morte) se recusarem o atendimento.
Esta é uma situação muito difícil para os prestadores de cuidados de emergência, porque eles estão lá para
ajudar. A decisão sobre se o paciente tem capacidade deve ser documentada no relatório de atendimento ao
paciente.
Uma vez tomada a decisão de conter o paciente, ela deve ser realizada com cuidado. O processo real de
contenção física do paciente está além do escopo deste curso, e os profissionais de atendimento de emergência
devem receber esse treinamento da agência para a qual trabalham. No nível mais simples, amarrar com segurança
um paciente a uma maca ou maca de ambulância com o uso de um colar cervical e um dispositivo de restrição de
movimento da cabeça pode servir para conter a maioria dos pacientes. Deve-se tomar cuidado para não piorar as
lesões atuais ou infligir novas. Muitas vezes não há uma boa solução para esta situação. Pacientes contidos
podem lutar tanto que a restrição de movimento da coluna (SMR) se torna ineficaz. A luva Reeves é um
equipamento muito eficaz em fornecer restrição e restrição de movimento (Figura 21-2).
Pacientes contidos devem sempre ter um profissional que possa manejar as vias aéreas, caso o paciente vomite.
Mesmo se a SMR for necessária, o paciente pode ser contido na maca da ambulância com a cabeça elevada.
Certifique-se de verificar as extremidades distais às restrições para pulso e função motora e sensorial como parte
de sua avaliação contínua.
As equipes devem planejar e praticar os procedimentos de contenção de pacientes, idealmente em

cooperação com as autoridades locais. A cena do trauma não é o lugar para aprender novas habilidades.
PÉROLAS Reavaliar pacientes contidos com frequência. Os pacientes contidos devem ter um profissional de
Gestão atendimento de emergência com eles durante todo o tempo em que estiverem sob cuidados do EMS e
• Verifique a glicose no dedo estar conectado ao monitor apropriado. Pacientes intoxicados, especialmente aqueles em uso de
e fornecer monitoramento de ECG em estimulantes, correm risco de morte durante o transporte.
todos os pacientes com estado mental
alterado.
A abordagem padrão do ITLS para atendimento ao paciente funcionará bem, mesmo com
pacientes sob a influência de álcool ou drogas. Certifique-se de que a cena é segura,
• Nessa população,
determine o número de feridos e descubra o mecanismo da lesão. Use precauções padrão.
hipotermia, hipotensão e depressão
Muitos pacientes dependentes de drogas e/ou álcool apresentam risco aumentado de
respiratória são comuns e devem
ser infecção por hepatite B, hepatite C e HIV. Siga as Pesquisas Primárias e Secundárias do
tratado agressivamente. Envolva o
ITLS conforme registrado no Capítulo 2. Lembre-se de observar quaisquer mudanças no
centro de controle de envenenamento estado mental que possam estar associadas ao abuso de substâncias.
cedo se a pessoa tomou uma droga Ao realizar a Pesquisa Secundária do ITLS, certifique-se de incluir as áreas específicas que podem
com a qual você não está familiarizado. fornecer pistas sobre o abuso de substâncias. Como em todos os pacientes com trauma, o tratamento
inclui a consideração de oxigênio, uma linha IV, monitoramento cardíaco e monitoramento da saturação
de oxigênio ou dióxido de carbono expirado. Verifique o açúcar no sangue em todos os pacientes com
estado mental alterado.
A Tabela 21-2 lista as categorias de drogas e tratamentos específicos associados ou áreas

que requerem atenção especial quando há suspeita de abuso de substâncias. Uma pesquisa
com adolescentes americanos pelo Instituto Nacional de Abuso de Drogas (NIDA; 2015)
mostra que o uso geral de drogas continua a diminuir nessa faixa etária. No entanto, eles
relataram que a percepção de 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA ou Ecstasy) como
prejudicial está em declínio, e isso pode ser um precursor para um aumento no uso dessa
droga. O NIDA observa um aumento no uso não médico dos narcóticos Vicodin (hidrocodona)
e OxyContin (oxicodona).
Tabela 21-2: Categorias de medicamentos e tratamentos específicos a serem

considerados ou áreas a serem avaliadas de perto
Categoria de medicamento Tratamentos Específicos e Áreas a Avaliar
Álcool Administrar tiamina e glicose IV; use D50W se indicado; observe a

hipotermia.
Anfetaminas/ Monitorar convulsões e disritmias; tratar convulsões com diazepam ou

metanfetamina lorazepam.
Cocaína Monitorar convulsões e disritmias; tratar distúrbios do ritmo. Evite

betabloqueadores, pois podem aumentar a isquemia miocárdica.
Os benzodiazepínicos podem ser úteis para a agitação.
Alucinógenos Dê segurança. Os benzodiazepínicos podem ser úteis para a agitação.
Maconha Dê segurança. Os benzodiazepínicos podem ser úteis para a agitação.
Narcóticos/opiáceos Experimente naloxona*, observe hipotermia, hipotensão e depressão

respiratória ( monitor de CO2).
Sedativos Tente naloxona* e considere flumazenil**, observe hipotermia,

hipotensão e depressão respiratória ( monitor de CO2).
*A naloxona deve ser titulada de acordo com a respiração do paciente. Doses repetidas podem ser indicadas porque o narcótico
pode durar mais que os efeitos da naloxona.
**O uso de flumazenil é controverso. Pode precipitar convulsões em pacientes dependentes de benzodiazepínicos e pode causar
convulsões naqueles que usaram benzodiazepínicos para prevenir convulsões e naqueles pacientes que sofreram overdose de
antidepressivos tricíclicos. Flumazenil deve ser administrado apenas por ordem direta de orientação médica.
A Pesquisa Primária do ITLS mostra um paciente não está confuso demais para recusar cuidados. O paciente
responsivo com uma via aérea em risco. concorda relutantemente em ser avaliado e
A presença de drogas e apetrechos é notada e você transportado. A Pesquisa Secundária do ITLS mostra
está usando luvas e uma máscara para o caso de o pó apenas lacerações superficiais e nenhuma lesão grave,
ser perturbado. O segundo profissional de atendimento provavelmente devido ao uso de cinto de segurança e
de emergência abre as vias aéreas enquanto apoia a presença de airbags. O paciente tenta sair da maca
coluna cervical. várias vezes durante o transporte, mas sempre se
senta quando educadamente, mas com firmeza, é
O paciente começa a despertar do nal oxone
instruído a fazê-lo.
administrado pela polícia. Ele começa a falar e, embora
confuso, afasta o segundo prestador de cuidados de Ele é avaliado no departamento de emergência do
emergência. hospital e tratado por suas feridas superficiais. Uma
Ele ainda não está orientado para pessoa ou lugar, triagem de drogas na urina também mostra a presença
mas afirma que está bem e quer de cannabis, mas nenhuma outra droga.
dirigir para casa. Ele se torna alto e abusivo A equipe do departamento de emergência lhe dá
para o pessoal do EMS e a polícia quando lhe disseram informações sobre álcool e substâncias
que ele não pode dirigir para casa. Você tenta convencê- abuso e opções de tratamento porque esta não é sua
lo de maneira firme da necessidade de primeira visita ao hospital devido ao abuso de
ser avaliada. Apesar do seu comportamento calmo, substâncias. O paciente recebe alta aos cuidados do
ele continua agitado. Um policial agora diz ao paciente pai, que está descontente por ter que buscá-lo no meio
que ele pode ir com a ambulância ou pode ir no carro da noite.
da polícia, mas ele
Resumo
Conhecer os sinais e sintomas do abuso de álcool e drogas permitirá que você reconheça o
paciente que pode estar prejudicado. Avaliar o paciente quanto aos sinais e sintomas
descritos neste capítulo pode ajudá-lo a confirmar suas suspeitas. Determinar que seu
paciente abusou de alguma substância permitirá que você preste atenção a áreas específicas
para mudanças críticas, bem como forneça intervenções que podem ser indicadas para
substâncias individuais. As cinco estratégias de interação para melhorar a cooperação do
paciente são muito importantes quando se lida com o paciente sob a influência de álcool ou
drogas, mas essas estratégias também devem ser usadas com todos os pacientes. Lembre-
se que a segurança do paciente é uma preocupação primordial. Se você precisar conter um
paciente para sua segurança, faça-o de maneira planejada que seja mais sensível às necessidades de seu paciente.
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Glossário
descolamento prematuro da placenta a separação da placenta do envenenamento por monóxido de carbono um tipo de lesão por
parede do útero. inalação da inalação do gás monóxido de carbono incolor,
medidas de precauções no ar que os profissionais de saúde inodoro e insípido. O monóxido de carbono se liga à molécula
podem tomar para proteger a si mesmos e aos pacientes de de hemoglobina e impede a oxigenação das células do corpo.
contrair doenças transmitidas por inalação, incluindo o uso de
um respirador N-95. síndrome da hérnia cerebral uma síndrome crítica na qual o
estado mental alterado um nível diminuído de consciência ou inchaço do cérebro força porções do tecido cerebral para baixo
consciência. através da abertura na base do crânio, comprimindo o tronco
cerebral e causando coma, dilatação das pupilas, paralisia
shunt alveolar qualquer processo que obstrua os alvéolos e impeça
contralateral, pressão arterial elevada e bradicardia.
que o oxigênio atinja os alvéolos e as trocas gasosas adequadas,
resultando em hipoxemia persistente refratária a níveis
crescentes de suplementação. pressão de perfusão cerebral (CPP) o gradiente de pressão
líquida que causa o fluxo sanguíneo através do cérebro.
amputação uma lesão aberta causada pelo corte ou arrancamento
de um membro, parte do corpo ou órgão. lesão química lesão na pele ou outros órgãos do corpo por
exposição a produtos químicos cáusticos ou tóxicos.
medicamento anticoagulante que inibe a coagulação do sangue
cadeira de criança um equipamento de segurança no qual uma
AVPU uma descrição abreviada do nível de consciência do paciente.
criança se senta e que é projetado para proteger uma criança
AVPU significa alerta, responde a estímulos verbais, responde à
em caso de colisão de veículo motorizado. Ele deve caber na
dor e não responde.
criança, e a criança deve estar devidamente presa ao assento
vacina do bacilo Calmette-Guérin (BCG) contra para que seja eficaz.
tuberculose preparada a partir de uma cepa de tuberculose
doença crônica uma doença de longa duração ou recorrente que
bovina que foi enfraquecida; não é comumente usado nos
Estados Unidos. pode estar subjacente ao problema agudo que levou à
necessidade de atendimento de emergência. Sinais e sintomas
Tríade de Beck os três sinais clínicos de tamponamento cardíaco entre a doença crônica e o trauma podem precisar ser distinguidos.
(veias cervicais distendidas, sons cardíacos abafados e
hipotensão). fratura fechada uma ruptura em um osso em que não há ruptura
lesões por explosão lesões comumente produzidas pelos na continuidade da pele sobrejacente.
diferentes mecanismos associados a uma explosão (rajada de
perguntas fechadas perguntas que podem ser respondidas com
ar, estilhaços, queimaduras, etc.).
sim ou não. Esta é muitas vezes a melhor abordagem com
sangue e sangue OPIM ou outros fluidos corporais ou tecidos que pacientes sob a influência de álcool ou drogas devido à sua
podem transportar organismos infecciosos. capacidade limitada de concentração.
trauma contuso produzido pela aplicação de força Comitê de Atendimento Tático de Emergências e Vítimas (C-TECC)
o corpo. adaptação dos princípios do TCCC ao alto nível civil
profundidade da queimadura uma classificação da gravidade das queimaduras ambiente de ameaça.
de acordo com a profundidade da pele queimada. Em ordem de agravamento síndrome compartimental uma condição na qual o aumento da
da lesão: queimaduras superficiais (primeiro grau), queimaduras de pressão tecidual em um compartimento muscular resulta em
espessura parcial (segundo grau) e queimaduras de espessura total (terceiro grau). diminuição do fluxo sanguíneo, levando à hipóxia tecidual e
capacidade a capacidade do paciente de compreender o seu possível comprometimento muscular, nervoso e vascular; pode
sua situação e tomar uma decisão informada sobre seus cuidados. ser permanente se as células morrerem.
compensar a capacidade natural do corpo de se adaptar a uma
capnografia um dispositivo não invasivo que detecta ou mede a série de condições. No paciente idoso pode haver uma
quantidade de dióxido de carbono na respiração expirada de um diminuição, ou mesmo uma ausência, na capacidade de
paciente. compensar o choque ou outras condições.
409
410 GLOSSÁRIO
consentir a concessão de permissão para tratar. Em uma criança, oxigenação por membrana extracorpórea com ECMO ; procedimento
geralmente é dado pelos pais ou responsáveis legais, mas não é no qual o sangue é circulado por uma bomba através de um “pulmão
exigido em uma situação de emergência se nenhum deles estiver presente. artificial” e depois retornado ao corpo
precauções de contato medidas que os profissionais de saúde podem lesão por lesão elétrica pela passagem de corrente elétrica pelo corpo;
adotar para proteger a si mesmos e aos pacientes de contrair pode ser do calor gerado no tecido pela corrente elétrica que passa
doenças transmitidas por contato direto com pacientes ou materiais pelo corpo, arritmias cardíacas da corrente que passa pelo coração
infectados. e queimaduras térmicas pela ignição de roupas.
contragolpe uma lesão no cérebro no lado oposto do
o impacto originário.
golpe uma lesão no cérebro na área de impacto original. resgate de emergência a remoção imediata, sem uso de SMR, de um
paciente de uma situação de risco imediato de vida.
crepitação o som ou a sensação de fragmentos quebrados de osso
triturando uns contra os outros.
endorfinas hormônios secretados no cérebro que ativam os receptores
síndrome de esmagamento uma condição sistêmica que resulta de
opiáceos do corpo e induzem analgésicos.
lesão por esmagamento nos músculos com morte celular. A
liberação de produtos tóxicos, incluindo mioglobina, resulta no equipamento essencial equipamento que é usado ou carregado
desenvolvimento de choque e insuficiência renal aguda e eventual quando a equipe se aproxima do paciente traumatizado. Inclui
morte. A insuficiência renal associada é conhecida como rabdomiólise equipamento de proteção individual; encosto longo e cintas; colar
traumática. cervical rígido; oxigênio e equipamentos de vias aéreas; e caixa de
trauma.
O reflexo de Cushing é um reflexo no qual o corpo responde à PIC
acentuadamente elevada, elevando a pressão arterial diastólica e evisceração a protrusão de órgãos intestinais através
um ferimento.
sistólica, reduzindo a frequência cardíaca e a respiração irregular.
Também chamada de resposta de Cushing, isso acontece no final delírio excitado (EXD) uma síndrome caracterizada por excitação do
da lesão na cabeça. sistema nervoso simpático com taquicardia, hipertermia e
DCAP-BLS abreviação de Deformidades, Contusões, Abrasões, hipertensão. Esses pacientes frequentemente alucinam e ficam
Penetrações, Queimaduras, Lacerações, Inchaço. muito agitados. Eles estão em risco de arritmias cardíacas e morte.
desastre uma emergência que interrompe a função normal da

comunidade e causa preocupação com a segurança, propriedade e manipulação laríngea externa (ELM) uma manobra para melhorar a
vida de seus cidadãos, mas não pode ser gerenciada com recursos visualização das cordas vocais durante a intubação endotraqueal.
e procedimentos de rotina (Agência Federal de Gerenciamento de Também chamado de BURP (back-up-right pressure).
Emergências dos EUA). Os desastres são melhor definidos pelos
recursos disponíveis; quando a demanda excede os recursos, está tórax instável a fratura de duas ou mais costelas adjacentes em dois
operando em modo de desastre. ou mais locais, causando instabilidade da parede torácica e
doença Uma disfunção no corpo geralmente devido a uma causa movimento paradoxal do “segmento instável” em um paciente com
identificável, produzindo sinais e sintomas específicos. respiração espontânea.
agente anestésico anestésico dissociativo que separa ressuscitação volêmica a reposição do volume intravascular em uma
percepção cerebral de estímulos de tal forma que o usuário se sinta criança hipovolêmica pela infusão de uma solução cristalóide.
desapegado de si mesmo e do ambiente.
violência doméstica abuso físico em casa geralmente exame focado exame utilizado quando há um mecanismo de lesão
do cônjuge ou companheiro. Durante o segundo e terceiro trimestre, focado (localizado) ou uma lesão isolada.
estima-se que 1 em cada 10 mulheres grávidas sofre abuso físico. O exame é limitado à área da lesão.
congelamento por congelamento de tecido intracelular ou extracelular,
precauções contra gotículas medidas que os profissionais de saúde dependendo da velocidade de congelamento; o dano tecidual
podem tomar para proteger a si mesmos e aos pacientes de contrair depende do grau e da profundidade do congelamento; em campo,
doenças transmitidas por gotículas de fluido, como secreções nasais classificados como superficiais (primeiro e segundo grau) ou
ou respiratórias; inclui o uso de máscara, avental e óculos de profundos (terceiro e quarto graus)
proteção. vasoconstrição de frostnip na pele exposta, sem
afogamento insuficiência respiratória como resultado de submersão/ congelamento real ou dano tecidual; geada pode ser vista sobre
imersão em um líquido esta área exposta; a área pode ser reaquecida facilmente no campo
intubação assistida por drogas (DAI) a administração de um agente com uma mão ou axila quente; pode preceder o congelamento
sedativo e paralítico para melhorar a capacidade de intubar um impressão geral uma breve nota da idade/sexo/
paciente. Isso foi anteriormente chamado de intubação de sequência peso, posição e quaisquer lesões óbvias, incluindo sangramento
rápida (RSI). externo com risco de vida.
GLOSSÁRIO 411
Hartford Consensus uma diretriz baseada em consenso que trata estilo interativo seu discurso e linguagem corporal como
com a abordagem médica para incidentes de tiro em massa você interage com um paciente. Um estilo interativo positivo e sem
exaustão pelo calor elevação leve da temperatura corporal associada julgamento facilita a avaliação e as intervenções enquanto diminui o
à perda de líquidos em ambiente quente tempo de cena.
lesões por inalação de calor queimaduras térmicas das vias aéreas pressão intracraniana (PIC) a pressão do cérebro e conteúdo dentro
do crânio.
superiores causadas pela inalação de chamas ou gases quentes. As
vias aéreas inferiores geralmente não são afetadas devido ao abdome intratorácico a parte do abdome localizada sob uma fina
resfriamento eficiente pelas membranas mucosas úmidas. camada de músculo, chamada diafragma, e delimitada pelas costelas
insolação aumento da temperatura corporal com risco de vida devido à inferiores; contém o fígado, vesícula biliar, baço, estômago e cólon
produção excessiva de calor ou incapacidade de perder calor, transverso.
caracterizada por elevação acentuada da temperatura corporal e Avaliação do Paciente do ITLS o processo pelo qual o prestador de
estado mental alterado cuidados de emergência avalia um paciente traumatizado para
choque hemorrágico choque causado por sangue insuficiente dentro determinar as lesões sofridas e o estado fisiológico do paciente;
do sistema vascular. composto pela Pesquisa Primária do ITLS, Exame de Reavaliação
do ITLS e Pesquisa Secundária do ITLS.
agentes hemostáticos agentes químicos ou físicos que ajudam a
interromper a hemorragia facilitando a coagulação do sangue no
local do sangramento. Pesquisa Primária do ITLS uma avaliação para avaliar a segurança da
cena e encontrar lesões imediatas com risco de vida; composto pelo
vírus da hepatite B (HBV) vírus responsável pela hepatite B, transmitido
dimensionamento da cena, avaliação inicial e o levantamento rápido
através do contato com sangue ou fluidos corporais.
do trauma ou o exame focado.
vírus da hepatite C (HCV) vírus que causa a hepatite C. Exame de Reavaliação do ITLS um exame abreviado para determinar
evento de alta energia um mecanismo de lesão em que é provável que alterações na condição do paciente.
tenha havido uma grande liberação de energia cinética descontrolada
Pesquisa Secundária do ITLS um exame abrangente da cabeça aos
transmitida ao paciente, aumentando assim a chance de lesão grave.
pés para encontrar lesões adicionais que podem ter sido perdidas na
vírus da imunodeficiência humana (HIV) um vírus que enfraquece o
luxação articular uma ruptura completa de uma articulação com perda
sistema imunológico, predispondo um paciente a uma ampla gama
total de contato entre as superfícies articulares da articulação.
de infecções incomuns.
hipoventilação o movimento do ar para dentro e para fora
energia cinética (KE) a energia que um objeto tem como resultado de
os pulmões são incapazes de manter o nível de dióxido de carbono
estar em movimento.
abaixo de 45 mmHg.
cifose uma condição causada pelo estreitamento dos discos vertebrais
choque hipovolêmico choque causado por volume insuficiente (sangue
e colapso gradual dos corpos vertebrais torácicos osteoporóticos
ou fluido) dentro do sistema vascular.
frequentemente observados em adultos mais velhos que apresentam
objeto empalado uma lesão na qual um objeto está embutido uma postura curvada em forma de “S” para a coluna.
no tecido corporal.
sistema de comando de incidentes (ICS) a combinação de instalações, fita de comprimento um método de estimar o equipamento de tamanho
equipamentos, pessoal, procedimentos e comunicações operando apropriado e doses de medicamentos para crianças. O método
dentro de uma estrutura organizacional comum, projetada para baseia-se no fato de que o peso de uma criança é proporcional ao
auxiliar no gerenciamento de recursos durante incidentes de seu comprimento.
emergência. É usado para todos os tipos de emergências e é
Técnica LEON para prever quando um paciente será difícil de intubar.
aplicável a incidentes pequenos, grandes e complexos.
LEON significa procurar anatomia anormal, avaliar a regra 3-3-2,
verificar obstruções e mobilidade do pescoço.
índice de suspeita estimativa do médico de que uma doença ou lesão
está presente em um paciente. Um alto índice de suspeita significa
lesão por relâmpago pelos múltiplos efeitos de muito curta duração e
que há uma alta probabilidade de a lesão estar presente. Um baixo
corrente contínua de alta voltagem no corpo. O efeito mais grave é a
índice de suspeita significa que há um baixo risco de lesão.
parada cardíaca e respiratória.
a avaliação inicial inclui uma impressão geral do paciente na

abordagem, seu nível de resposta, estado das vias aéreas, respiração situação de carga e partida refere-se a um paciente crítico que precisa
e circulação para priorizar o paciente e identificar imediatamente as ser transportado o mais rápido possível após a conclusão da pesquisa
condições de risco de vida; parte da pesquisa primária. primária.
complacência pulmonar o “dar” ou elasticidade dos pulmões

412 GLOSSÁRIO
hemotórax maciço a presença de pelo menos 1.000 mL de perda de afogamento não fatal um afogamento em que a pessoa
sangue no espaço pleural da cavidade torácica. sobrevive.
pressão arterial média (PAM) a soma da pressão diastólica fenômeno de no-reflow a incapacidade de restaurar a oxigenação e
pressão arterial mais um terço (pressão arterial sistólica menos a pressão sanguínea para restaurar a perfusão no córtex após um
pressão arterial diastólica). episódio anóxico de 4-6 minutos ou mais.
choque de choque mecânico e cardiogênico produzido por condições ventilação normal o movimento do ar para dentro e para fora dos
que afetam a capacidade do coração de bombear sangue; causada pulmões é capaz de manter o nível de dióxido de carbono entre 35
por um coração danificado (contusão miocárdica) ou por condições e 45 mmHg.
que impedem o enchimento do coração (tamponamento pericárdico, sistemas de retenção de ocupantes embutidos em um veículo
pneumotórax hipertensivo). para evitar que o motorista e os passageiros sejam arremessados
mecanismo de lesão (MOI) o meio pelo qual o pelo interior do veículo ou sejam ejetados do veículo em caso de
paciente foi ferido, como uma queda, colisão de veículo motorizado colisão, como cintos de segurança e airbags.
ou explosão.
mediastino a região anatômica dentro do tórax, localizada entre os fratura pélvica em livro aberto uma fratura pélvica grave na qual a
pulmões, que contém o coração e grandes vasos, traqueia, sínfise é dilacerada e a pelve anterior é “aberta” como um livro. Isso
brônquios principais e esôfago. está frequentemente associado à ruptura de uma ou ambas as
volume minuto o volume de ar inspirado e expirado em 1 minuto. Isso articulações sacroilíacas; uma lesão de alta força.
varia de 5 a 12 litros por minuto.

fratura exposta um osso quebrado em que um pedaço do osso está
Relatório MIST Os militares dos EUA e da OTAN adotaram este
se projetando através da pele sobrejacente.
formato para manter o relatório breve. As letras significam
Mecanismo de lesão/problemas médicos identificados; Lesões pneumotórax aberto acúmulo de ar no espaço pleural secundário a
encontradas; Sinais/Sintomas/Lesões significativas; e Tratamento lesão penetrante apresentando-se como uma ferida torácica aberta
prestado. ou de sucção (>3 cm de diâmetro).
A Doutrina Monro-Kellie afirma que o conteúdo da opiáceo uma droga derivada do ópio, que tem ação analgésica
crânio - cérebro, sangue e LCR - estão em um volume fixo e uma efeitos.
mudança no volume de um é compensada por uma diminuição nos OPIM abreviação de outro material potencialmente infeccioso ao qual
outros dois. um profissional de atendimento de emergência pode ser exposto
Incidente multicasual (MCI) um incidente envolvendo um (exceto sangue).
grande número de pessoas feridas nas quais o sistema EMS é osteoporose uma condição frequentemente observada em adultos
incapaz de gerenciar a situação utilizando os procedimentos do dia- mais velhos em que há perda gradual de cálcio nos ossos com
a-dia. Um MCI pode ser classificado como um desastre, mas nem diminuição da massa e densidade óssea, tornando os ossos mais
todos os desastres são MCIs nem todos os MCIs são desastres. facilmente fraturados.
Também conhecido como um incidente com vítimas em massa.
pulso paradoxal um sinal clínico de tamponamento cardíaco. É um
narcótico uma droga que reduz a consciência e alivia a dor derivada exagero da variação normal da força do pulso durante a fase
do ópio. inspiratória da respiração, na qual a pressão arterial diminui ao
choque neurogênico choque causado por lesão espinhal em que as inspirar e aumenta ao expirar. O paradoxo é que, no caso de
conexões espinhais com as glândulas supra-renais e os vasos tamponamento pericárdico com débito cardíaco diminuído, o pulso
sanguíneos são interrompidas e os vasoconstritores, epinefrina e radial palpado desaparece durante a inspiração. Também chamado
norepinefrina, não são produzidos. Sem os vasoconstritores, os de pulso paradoxal.
vasos sanguíneos dilatam e redistribuem o fluxo sanguíneo para um
volume vascular maior, causando hipovolemia relativa, e o músculo sensação anormal de parestesia ; uma sensação de “formigamento”
cardíaco não pode ser estimulado a se contrair com mais força e ou “queimação”.
rapidez. Fórmula de Parkland uma fórmula para calcular o fluido inicial
ressuscitação do paciente queimado. A fórmula é: necessidade de
lesão neurovascular uma lesão que envolve nervos e vasos líquidos para primeiro de lactato de Ringer ou peso normal de
sanguíneos. Também chamado de comprometimento neurovascular. queima em quilogramas.
alinhamento neutro alinhando o paciente de acordo com a posição via aérea patente uma via aérea aberta.
fisiológica da coluna vertebral. fisiopatologia do envelhecimento o processo de envelhecimento
trauma não acidental (NAT) que é deliberadamente que consiste no declínio gradual da função normal de muitos
infligido a um indivíduo; anteriormente referido como “abuso infantil”. sistemas do corpo, o que pode, em parte, ser responsável pelo
Também chamado de lesão não acidental (NAI). maior risco de lesões na população idosa.
GLOSSÁRIO 413
métodos de contenção do paciente para limitar o movimento e radiação quebra as ligações moleculares dentro da célula e não
mobilidade dos pacientes para evitar que se tornem um perigo pode ser diferenciada das queimaduras térmicas apenas pela
para si ou para os outros. aparência.
trauma penetrante uma lesão produzida quando um objeto penetra desencarceramento rápido a remoção rápida de um paciente de
na pele, criando uma ferida aberta e possivelmente danificando uma posição ou situação perigosa usando SMR modificado.
estruturas mais profundas. intubação de sequência rápida (RSI) um processo no qual a
tamponamento pericárdico a coleta rápida de sangue intubação endotraqueal é realizada em um paciente com alto risco
entre o coração e o pericárdio de uma lesão cardíaca. O sangue de aspiração, fornecendo sedação, paralisia e limitação da
acumulado comprime os ventrículos do coração, impedindo que ventilação manual após a paralisia até que a intubação seja
os ventrículos se encham entre as contrações e fazendo com que concluída.
o débito cardíaco diminua. pesquisa rápida de trauma um breve exame da cabeça aos pés e
peritônio uma membrana serosa fina que reveste a cavidade costas, realizado para identificar lesões com risco de vida.
abdominal e cobre os órgãos do abdome. exame de reavaliação um exame realizado repetidamente de forma
equipamento de proteção individual (EPI) equipamento que um contínua. Seu objetivo é encontrar quaisquer alterações na
profissional de atendimento de emergência usa para proteção condição do paciente.
contra vários perigos que podem estar presentes em uma cena de processo de reabilitação pelo qual o pessoal de resposta em cena
trauma. No mínimo, o EPI envolve o uso de luvas de proteção. No recebe descanso, reposição de fluidos e avaliação médica.
máximo, o EPI é um traje químico e um aparelho respiratório
autônomo.
medicina de avaliação remota (RAM) avaliando um sujeito ferido
Dispositivo de flutuação pessoal PFD . ou membro da equipe sem fazer contato físico.
alterações fisiológicas as alterações normais que ocorrem Conceito de Força-Tarefa de Resgate (RTF) Uma equipe composta
para o corpo de uma mulher à medida que ela progride em sua por EMS e policiais trabalhando juntos para fornecer evacuação e
gravidez. Estes afetam o volume sanguíneo, os sinais vitais e até atendimento imediato às vítimas em um evento de atirador ativo.
a resposta à hipovolemia.
espaço pleural o espaço potencial entre as vísceras abdome retroperitoneal a parte do abdome atrás das porções
e pleura parietal dentro do tórax. Em estados de doença ou lesão, torácica e verdadeira do abdome, separada das demais regiões
esse espaço pode se encher de ar, fluido ou sangue. abdominais por uma fina membrana retroperitonial; inclui os rins,
PMS significa pulsos, função motora e sensação. ureteres, pâncreas, duodeno posterior, cólon ascendente e
descendente, aorta abdominal e veia cava inferior.
profilaxia pós-exposição (PEP) a administração
de medicamentos para prevenir a infecção do agente ao qual a
pessoa foi exposta. desintegração da rabdomiólise (lise) ou dissolução de
músculo. Isso libera grandes quantidades de mioglobina no
morte evitável aquelas condições que resultarão na morte do
sangue, que pode precipitar nos rins, causando insuficiência renal.
paciente antes da chegada ao atendimento definitivo se não forem
abordadas.
regra dos noves um método para estimar a superfície do corpo
lesão cerebral primária o dano imediato ao cérebro
área queimada por uma divisão do corpo em regiões, cada uma
tecido que é o resultado direto de uma força de lesão.
das quais representa aproximadamente 9% da área total da
hipotermia primária uma condição na qual a temperatura corporal superfície, mais 1% para a área genital.
central é inferior a 35°C ou 95°F após exposição ao frio.
SAMPLE history a quantidade mínima de informações necessárias
para um paciente traumatizado; as letras em SAMPLE representam
lesão medular primária lesão da medula espinhal que ocorre no sintomas, alergias, medicamentos, histórico médico anterior,
momento do próprio trauma. Esta lesão resulta do corte, laceração última ingestão oral e eventos anteriores ao incidente.
ou esmagamento do cordão umbilical ou da interrupção do levantamento de cena observações feitas e ações tomadas em uma
fornecimento de sangue.
cena de trauma antes de realmente abordar o paciente. É a etapa
oxímetro de pulso um dispositivo não invasivo para medir a inicial da Pesquisa Primária do ITLS.
saturação de oxigênio do sangue. SCIWORA refere-se a lesões na coluna que não são identificadas
pressão de pulso a pressão que conduz o sangue através do sistema em radiografias simples ou tomografia computadorizada. As letras
vascular. É calculado subtraindo-se a diastólica da pressão arterial representam lesão medular sem anormalidade radiográfica.
sistólica (PAS – PAD = PP). cinto de segurança sinalizar uma contusão ou abrasão no abdômen
lesão por radiação lesão na pele e tecidos pelo efeito da radiação por um cinto subabdominal mal posicionado. Pode ser uma pista
ionizante. A lesão é causada pela para lesão intra-abdominal contundente.
414 GLOSSÁRIO
lesão cerebral secundária uma lesão no cérebro que é o resultado medidas de precauções padrão que cada profissional de saúde
de hipóxia e/ou diminuição da perfusão do tecido cerebral após adota para proteger a si mesmo e seu paciente da exposição a
uma lesão primária. agentes infecciosos; inclui tratar cada paciente e a si mesmo como
se fosse infeccioso. No mínimo, isso envolve o uso de luvas,
colisão secundária quando um objeto não seguro continua a se
mover após o veículo colidir com algo (colisão primária) e o objeto frequentemente requer um protetor facial e, ocasionalmente,
atinge um ocupante (ou ocupante não seguro atinge o interior do requer um avental de proteção.
veículo). esticar um alongamento ou ruptura parcial de um músculo ou mus
culotendinous unit.
hipotermia secundária Baixa temperatura corporal resultante de
doença anterior ou como resultado de síndrome de hipotensão supina a queda na pressão arterial
tratamento. observada quando uma mulher com mais de 20 semanas de
dano de insulto secundário que não é o resultado direto do trauma, gravidez está na posição supina. A hipotensão é causada pelo
mas devido a mudanças induzidas por trauma nos sistemas peso do útero grávido pressionando a veia cava inferior e
corporais; por exemplo, hipóxia piorando lesão cerebral traumática. diminuindo em até 30% o retorno do sangue ao coração.
lesão medular secundária lesão na medula espinhal que ocorre por via aérea supraglótica (SGA) uma via aérea que pode ser inserida
hipotensão, hipóxia generalizada, lesão nos vasos sanguíneos, sem ter que visualizar a laringe. Anteriormente chamado de
inchaço, compressão da medula por hemorragia circundante ou dispositivo de vias aéreas de inserção cega (BIAD).
lesão na medula devido ao movimento de uma coluna vertebral assistência a vítimas de combate tático Também chamado de
danificada e instável. TCCC; diretrizes para o atendimento de vítimas de combate
pneumotórax simples a presença de ar no espaço pleural que faz desenvolvidas pelo Comitê de Atendimento a Vítimas de Combate
com que o pulmão se separe da parede torácica e pode Tático (CoTCCC).
comprometer a mecânica da respiração. EMS tático (TEMS) prestação de serviços médicos de emergência
lesão por inalação de fumaça lesão nos pulmões ou outros órgãos em um ambiente tático, geralmente com altas ameaças e recursos
limitados.
do corpo por inalação de gases tóxicos encontrados na fumaça.
amplitude de controle o número de indivíduos que um supervisor é cavidade temporária o deslocamento temporário máximo
responsável por, geralmente expresso como a proporção de de tecido devido ao choque hidrostático da passagem de uma
supervisores para indivíduos. (Sob o Sistema Nacional de bala.
Gerenciamento de Incidentes dos EUA, um intervalo de controle pneumotórax hipertensivo uma condição na qual o ar vaza
apropriado é entre 1:3 e 1:7.) continuamente do pulmão para o espaço pleural. O ar continua se
acumulando sem saída, resultando em aumento da pressão
armas e táticas especiais (SWAT) Uma equipe de aplicação da lei
designada cujos membros são recrutados, selecionados, treinados, intratorácica no lado afetado e eventual colapso das veias cavas
equipados e designados para resolver incidentes críticos superior e inferior, bem como do pulmão.
envolvendo uma ameaça à segurança pública que, de outra forma,
excederia as capacidades dos socorristas tradicionais de aplicação lesão térmica lesão dos tecidos causada pelo calor da chama,
da lei e/ou investigações unidades. líquidos quentes, gases quentes ou sólidos quentes.
TIC abreviação de Ternura, Instabilidade, Crepitação.
coluna vertebral as 33 vértebras que abrigam e protegem a medula volume corrente a quantidade de ar que é inspirada e expirada
espinhal. durante um ciclo respiratório.
medula espinhal um conduto elétrico composto de feixes específicos ácido tranexâmico (TXA) um análogo sintético do amino
de tratos nervosos. Ele conecta o cérebro aos músculos e órgãos
lisina ácida. Um agente antitrombolítico, funciona bloqueando a
do corpo. ativação do plasminogênio em plasmina, que normalmente quebra
técnicas e equipamentos de restrição de movimento da coluna os coágulos no corpo. Tem sido usado em cirurgia para reduzir a
(SMR) usados principalmente no campo que ajudam a minimizar perda de sangue, particularmente em procedimentos obstétricos,
o movimento da coluna nos casos em que a coluna do paciente ginecológicos e ortopédicos.
não pode ser completamente imobilizada. Demonstrou-se ser eficaz no tratamento de hemorragia de trauma.
torcer uma torção repentina de uma articulação com estiramento ou ruptura
dos ligamentos. parada cardiorrespiratória traumática (PATC) um agrupamento de
medidas de precauções padrão que cada profissional de saúde condições definidas pelo fator precipitante comum do trauma como
adota para proteger a si mesmo e ao paciente da exposição a origem da parada cardíaca.
agentes infecciosos; inclui tratar cada paciente e a si mesmo como tríade da morte uma combinação letal de hipotermia,
se fossem infecciosos. coagulopatia e acidose metabólica.
GLOSSÁRIO 415
triagem para priorizar ou classificar lesões ou feridos, geralmente em indicadores e parâmetros clínicos definidos. É aceitável suspender
quatro categorias: Prioridade 0, 1, 2 e 3 (Preto, Vermelho, Amarelo, a ressuscitação nessas condições.
Verde).
vasoconstrição a constrição (estreitamento) das pequenas artérias
abdome verdadeiro a parte do abdome a partir das costelas inferiores (arteríolas) para manter a pressão sanguínea e a perfusão dos
e incluindo a pelve, mas anterior ao retroperitônio; contém os órgãos vitais.
intestinos grosso e delgado, uma porção do fígado e a bexiga. Em ventilação o movimento de ar ou gases para dentro e para fora
uma mulher, o útero, as trompas de Falópio e os ovários também os pulmões.
fazem parte do abdome verdadeiro.
órgão interno do corpo de entrada ; Plural: vísceras
reter ou encerrar a ressuscitação com base em
pacientes não cooperativos pacientes que se comportam de forma
inadequada e não respondem a solicitações razoáveis e limites pesquisas e diretrizes publicadas, a tentativa de ressuscitar o
impostos a eles para sua própria segurança e a dos cuidadores. paciente em parada cardíaca pode ser retida ou encerrada em
certos casos.
Com base na jurisdição, uma variedade de opções está disponível
para restringir os pacientes contra sua vontade quando necessário balística da ferida o estudo do comportamento do projétil quando
para segurança, avaliação e atendimento do paciente. Uma atinge o alvo e transfere energia para o alvo.
variedade de restrições físicas e químicas podem ser implementadas.
paciente irrecuperável aquele que não tem uma expectativa razoável ferida rastreia o caminho através do tecido feito por um
de ressuscitação e sobrevida com base em projétil.
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Índice
UMA
oxímetros de pulso, 129, 141–142 Dispositivos de vias aéreas de inserção cega (BIADs),
Trauma abdominal trauma espinhal e, 213, 219, 230 aspiração, 125-126, 143
anatomia do abdome, 271 avaliação 123–124, 138 vias aéreas supraglóticas, Lesões cardíacas contusas (BCIs), contusão miocárdica,
de, 273–274 em crianças, 370 125–126, 143–151 trauma torácico e, 177 parada 186-187
cardiorrespiratória traumática e, 316–317, 323 Colisão de corpo
evisceração, cuidados, 273, 275
lesões, tipos de, 271–272 novas tendências solução de problemas durante o monitoramento, de trauma contuso, 29
163–164 ventilação, 117, 128–132 Abuso de definidos, 27 colisão de
no manejo, 275–276 pacientes grávidas e,
álcool. Consulte Pacientes com deficiência Veículos todo- máquina, 28 colisão de
395 dimensionamento da cena, 272 –273
o-terreno (ATV), acidentes, 27 Estado mental alterado, órgãos, 29, 30
ultrassonografia, 59 estabilização, 274–275
379 Membrana alveolocapilar, 118, 129 Amputações, 285– Colisão de corpo, 29
286 Anatomia do abdômen, 271 vias aéreas, 118–121 BOOTS mnemônico, 132
desenvolvimento fetal, 390 cabeça, 251 pele, 328– 329 Lesão
Aborto placenta, 396 coluna e medula espinhal, 206–208 tórax, 173–175 Lesão cerebral anóxica cerebral, 258
cerebral anóxica, 258 Ruptura/ruptura aórtica, 187–188 contusão cerebral, 257
Hipovolemia absoluta, 82-83
Abuso, criança, 256, 347, 355 Aracnóide, 251 Ventilação artificial, 129–130 em crianças, síndrome de hérnia cerebral, 254–255 concussões,
361–363 256–257 lesão axonal difusa, 257 em idosos, 379
Eventos de atiradores ativos, tamanho da cena, 26
Hematoma epidural agudo, 258 lesões, em crianças, 368–369 lesões, primárias e
Hematoma subdural agudo, 259 secundárias, 252–253 lesões, tipos de, 252-253,
pomo de Adão, 119 256-260 hemorragia intracraniana, 258-259 pressão
Síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA), intracraniana, 253-254 fisiopatologia de, 252-255
254 hemorragia subaracnóide, 259-260
Suporte avançado de vida cardíaca (ACLS), 318
Ambulância de Suporte Avançado de Vida (ALS), 23
Fisiopatologia do envelhecimento, 378-380
Airbags, 30-32
Adjuntos de gerenciamento Avaliação da respiração, 50–51 em
de vias aéreas, 124–127 crianças, 360–361
Avaliação. Consulte também Avaliação do paciente Brônquios, 121
anatomia, 118–121
avaliação, 50 máscaras de trauma abdominal, 273-274 de queimaduras, Lesão da árvore brônquica, 188
331-335 de trauma de extremidade, 288 de Fita Broselow, 106
de bolsa, usando, 131–132, 140–141
procedimentos básicos, 137–141 dispositivos traumatismo craniano, 260-265 de trauma espinhal, Balas, lesão tecidual, 34
205-206, 211-212, 216, 234 de trauma torácico, Centros de queimados, 336
de inserção às cegas das vias aéreas, 125–126
queimaduras e, 334 capnografia, 121, 160 –163 175- 177 de parada cardiorrespiratória traumática, Profundidade de queima, 330, 331
Queimaduras
capnometria, 160–163 em crianças, 358, 360
intubação assistida por drogas, 126, 165–169 em comprometimento das vias
319–322
idosos, 378 tubos endotraqueais, ancoragem, 164 aéreas, 334 avaliação de, 331–
tubos endotraqueais, descrição de, 126–127 tubos Assistolia, 321 335 características de várias profundidades de, 330
AVPU, 49, 50 químicas, 340–342 crianças e, 332, 333, 347–348
endotraqueais, colocação de, 158– 160 equipamentos/
kit, 133, 151–152 intubação face a face (método circunferenciais, 336–337, 346 resfriamento, 335
tomahawk), 156, 158 intubação por fibra óptica e vídeo, B classificação de profundidade de, 330, 331
169–170 intubação, 151–170 máscara laríngea, 148–151 Tabelas determinando gravidade de, 330–332 elétrica, 342–
intubação orotraqueal laringoscópica, longo, 215, 238–241 344 flash, 337 ressuscitação com fluido, 335, 346
objetivo de, 219 remover lesões por inalação, 337–339 lesões por raios, 344–
paciente de, 231–232 prender pacientes, 345
243–245 curto, 218
Máscaras de válvula de bolsa (BVM), usando, 131-132,

140–141
153–157 Sinal de batalha, 262 Gráfico de Lund e Browder, 332, 333 manejo
vias aéreas nasofaríngeas, 124, 138–139 vias Tríade de Beck, 88, 185, 318 de, 335–348 menores, 347 administração de
aéreas orofaríngeas, 124–125, 139–140 oxigênio Benzodiazepínicos, 165, 168 medicação para dor, 335–336 pacientes
suplementar, 128 vias aéreas patentes/abertas, 121– Lesões por explosão, 35–36, 189 grávidas e, 396 radiação, 345 pesquisa rápida de
123 colocação de tubos, 158–160 máscara de bolso Cenas de explosão, avaliação de, 25–26 trauma, 334–335 regra dos nove, 331, 332
com oxigênio suplementar, usando, 140 Sangramento, controle. Veja também Agentes
hemostáticos; Torniquetes em crianças, 364
417
418 ÍNDICE
Burns (continuação) Assentos de retenção para crianças, 371–373 Idoso. Consulte Trauma geriátrico
tamanho da cena, 333–334 Doença crônica, 382 Queimaduras/lesão elétrica, 342–344
transporte secundário, 346–347 tipos Avaliação da circulação em Emergência e Torniquete Militar®
de, 328 crianças, 364 em idosos, (EMT), 111
Manobra BURP, 120 378-379 Serviços médicos de emergência (EMS), 26, 37, 39 Resgate
Espectadores, avaliação de, 25 Problemas circulatórios, parada de Emergência definido, 212 traumatismo raquimedular e,
cardiorrespiratória traumática e, 318-319 212, 236–238 Intubação endotraqueal, em crianças, 362–
C
Queimaduras circunferenciais, 336-337, 346 363 tubos endotraqueais (ETTs) ancoragem, 164
Canulação da veia jugular externa, 98 Capacidade, Atendimento de vítimas de emergência tática civil descrição de , 118, 121, 126–127 colocação de, 159–160
405 Refil capilar, 80 Capnografia, 91–92, 121, 160– (C-TECC), 26 Epiderme, 328, 330 Epiglote, 118, 119 Equipamento
163, 323–324 Capnometria, 160–163 Intoxicação por Lesões na clavícula, 298 de vias aéreas, 133 essenciais, 26–27 intubação, 151–152
monóxido de carbono, 337–338 Ligação de Perguntas fechadas, 403 necessários para pacientes com trauma, 46 necessários
carboxihemoglobina, 337 Parada cardíaca. Consulte Fraturas fechadas, 282 para o tratamento de crianças, 356 proteção individual,
Parada cardiorrespiratória traumática (TCPA) Detectores colorimétricos de CO22 , 161 24 Escara, 330, 336–337 Dispositivo detector esofágico
Torniquete de Aplicação de Combate (CAT), 110, (EDD), 159 Combitubo esofágico traqueal, 125 Esôfago, 120
285
Equipamento essencial, 26–27 Detecção de ETCO22, 160–
Combitubo, esôfago traqueal, 125 161 Etomidato, 168 Evisceração
Tamponamento cardíaco, 87–88, 184–186 Comoção do coração, 319
Choque cardiogênico, 80, 82, 88–90 Comunicação
Ressuscitação cardiopulmonar, 397 Carina, 121 com família e crianças, 353–354 com hospital
Cadeiras de carro, 371–372 Cavitação, 272
de recebimento, 284, 342, 346
Celox, 84 Hiperventilação neurogênica central,
Síndrome do compartimento, 287
264 Contusão cerebral, 257 Hérnia cerebral
Compensar, 379
síndrome, 53, 254–255 Pressão de perfusão
Choque compensado, 81, 367
cerebral (CPP), 253 Líquido cefalorraquidiano (LCR), Conformidade, 130-131
207, 251 Coleiras cervicais, 205, 213, 230, 235
Síndrome de compressão, 398
Estabilização da coluna cervical, 49–50 Queimaduras/ Concussões, 256-257
lesões químicas, 340–342 Tórax descompressão Consentimento dos pais, 354–355
abordagem anterior, 195–197 indicações para realização, Contragolpe, 252
194 abordagem lateral, 197–199 pneumotórax aberto,
Golpe, 252
199–200 lesões torácicas. Veja Trauma torácico Abuso Cenas de acidente/resgate, avaliação de, 24–25
infantil, 256, 355 Trauma abdominal infantil, 370 avaliação Crepitação, 288
cuidar, 275
das vias aéreas, 358, 360 ventilação artificial, 361-363 Cricóide, 120
definidos, 273
avaliação de, 355-364 sangramento, controle, 364 Cartilagem cricóide, 120, 121
Delírio excitado (EXD), 404-407
respiração, avaliação de, 360-361 queimaduras, 332, Membrana cricotireóidea, 120, 121
Explosões, 25–26, 35–36
333 . lesões, 368-369 infusão intraóssea, manual, Cenas de crime, avaliação de, 25
Hemorragia externa, 84
103-104 fitas de ressuscitação com base em Lesões por esmagamento, 287-288, 301-302
Veia jugular externa, canulação de, 98
comprimento para estimar o peso das crianças, 106, 107, Síndrome de esmagamento, 287-288
355 Manipulação laríngea externa (ELM), 120
Sinal de Cullen, 273
Extremidades, traumatismo craniano e, 263
Reflexo/resposta de Cushing, 253
Amputações por trauma
Inalação de cianeto, 338
de extremidades, 285–286
D avaliações, 288 lesões na
DCAP-BLS, 57, 58 clavícula, 298 síndrome
“Década de Ação para a Segurança Viária (2.031–2.040)”, 39 compartimental, 287 lesões por
Choque descompensado, 81, 368 esmagamento, 287–288, 301–302

Derme, 328, 330 luxações, 284 lesões no cotovelo, 299–
Diafragma, 92, 174, 175, 199, 271 300 lesões no fêmur, 296 lesões no
Ruptura/rasgo diafragmático, 188 antebraço e punho, 300–301 fraturas, 282–

Lesão axonal difusa, 257 284 lesões nas mãos ou pés, 301 agentes
Intubação orotraqueal de visão direta, 127 hemostáticos, 287, 295 lesões no quadril, 296–
Doença, 27 297 objetos empalados, 287 lesões no joelho,
Deslocamentos, 284 297–298 tratamento de, 288–289 lesões
Choque distributivo (hipovolemia relativa), 82, neurovasculares, 282, 286 feridas abertas,
85–86 284– 285 lesões na pelve, 295-296, 312-313
Violência doméstica, 396 tamanho da cena, 288 lesões no ombro,
Intubação assistida por drogas (DAI), 126, 165–169, 262 Drogas/ 298-299 lesões na coluna, 288, 295
abuso de drogas. Veja também Categorias de pacientes imobilização, 289, 295, 297, 306-311 entorses
prejudicados e tratamentos e avaliação específicos, 406 e distensões, 286 lesões na tíbia e fíbula, 298
mecanismos de lesão, comum, 355, 358 comumente abusados, com sinais e sintomas, 401 efeitos torniquetes, 284-285, 294-295
oxigênio, suplementar, 363 em idosos, 380 Dura mater, 251
consentimento dos pais, 354–355 pesquisa
rápida de trauma, 365–367 choque em,
364, 367–368 trauma espinhal e, 206, 210,
219, 222, 370–371 estabilizando ileso, no
banco do carro, 371-372 sinais vitais, 364 E
Choque precoce, 80
Lesões no cotovelo, 299-300 Dispositivo EZ-IO, 99–102
ÍNDICE 419
F Dispositivo de restrição de movimento da cabeça, 230

Trauma na cabeça
Hemorragia interna, 84
Intubação cara a cara (método tomahawk), 156, 158 Hemorragia intracerebral, 260 Hemorragia
anatomia da cabeça, 251 intracraniana, 258–259 Pressão intracraniana
avaliação de, 260–265 lesões (PIC), 53, 253–254 Complicações de infusão
Lesões faciais, 255-260
Falls, 32-33 cerebrais, primárias e secundárias, 252–253 lesões cerebrais, intraóssea (IO), 99 Dispositivo FAST Responder,
idosos e, 377 tipos de, 252–253, 256–260 síndrome de hérnia cerebral, 104–105 indicações e contraindicações, 99 locais
pacientes grávidas e, 396 254–255 em crianças, 368–369 lesões faciais, 255–260 recomendados, 99 função de, 98 usando o
pressão intracraniana, 253–254 manejo de, 265 convulsões, dispositivo EZ-IO, 99–102 Abdome intratorácico,
Família, comunicando-se com, 353-354
Fazendas 265 choque e, 85 lesões no crânio, 256 sinais vitais, 264– 174, 271 Intubação. Ver também Manejo das vias
265 vômitos, 262 aéreas assistido por drogas, 126, 165–169
tamanho da cena, 25
acidentes de trator, 27, 29 endotraqueal, em crianças, 362–363 face a face,
156, 158 fibra óptica e vídeo, 169–170 intubação
FAST (avaliação focada com ultrassonografia no trauma), 59,
276, 396-397 orotraqueal laringoscópica,
Dispositivo intraósseo FAST Responder, 104–105

Federação Internacional de Futebol
Associação (FIFA), 257
Lesões do fêmur, 296 Lesão por inalação de calor, 337-339
Desenvolvimento fetal, 390 Capacetes, trauma e remoção da coluna vertebral,

222–224, 246–248 153–157
Intubação com fibra óptica, 169-170
Lesões da fíbula, 298 Curativo HemCon, 84 preparação para, 151–152
Baú de mangual, 177-179 Controle de sequência rápida, 127 wrap, 152
Queimaduras instantâneas, 337 hemorragia de risco de vida, 107–108 externo, ITLS Primary Survey. Veja
Flashover, 333, 344, 345 84 interno, 84 intracraniano, 258–259 pós- também Avaliação;
Ressuscitação com traumático, 82 subaracnóide, 259–260 Avaliação do paciente
fluidos em pacientes queimados e, descrição de, 23, 44-51
335, 346 canulação da veia jugular externa, 98 em procedimento, 64-69

crianças, 368 definidos, 368 infusão intraóssea, 98–
99 infusão intraóssea usando dispositivo EZ-IO, Choque hemorrágico, 79, 291, 322, 364, 367-368 descrição de, 23, 44, 45, 55, 56
Agentes hemostáticos, 51 procedimento, 71-73
definidos, 84 traumas de Descrição da Pesquisa
99–102 extremidades e uso de, 287, 295 uso de, 112, 113 Secundária ITLS de, 23, 44, 45, 56-59
fitas de ressuscitação baseadas em comprimento para procedimento, 74-76

Hemotórax, maciço, 181-182
estimar o peso das crianças, 106, 107
Exame focado, 23, 44, 45, 51–52 Evento de alta energia, 28 J
Choque de alto espaço (hipovolemia relativa, Luxações articulares, 284
Lesões nos pés, 301
Lesões no antebraço, 300-301 vasodilatador), 82, 85-86, 210, 393 catracas juncionais, 112
Fraturas Lesões no quadril, 296-297
fechadas, 282 Osso hióide, 118 K
extremidades e, 282–284 Hiperventilação, 128, 265 sinal de Kehr, 273
Taxas de hiperventilação, 255 Dispositivo de desencarceramento Kendrick, 218, 236-237,
abertas, 282, 284 costelas, 177,
294
190 crânio, 256 esternais, 190 Hipofaringe, 119
Hipotensão, 81, 82, 252-254 Cetamina, 168
Hipotermia, 258, 335, 379, 406 Energia cinética (KE), 27

Choque hipovolêmico, 80, 82-83, 85-86, 393 Via aérea King LT-D, 125, 143-146
Impacto frontal, 27, 29
Hipoxemia, 316, 317, 394 Lesões no joelho, 297-298
G Hipóxia, 253 Faca ferida, 33
Engasgando, 124 Cifose, 379
Sistema gastrointestinal, em idosos, 380

Impressões gerais, 49 I i-gel supraglótico das vias aéreas, 146–148 eu
Trauma geriátrico Sistema imunológico em idosos, 380 Níveis de lactato, 59, 276
fisiopatologia do envelhecimento, 378–380 pacientes com deficiência. Veja também Drogas/abuso de drogas Máscara laríngea (LMA), 125, 126,
avaliação de, 402-403 delírio 148–151
estado mental alterado, 379 avaliação de,
381–385 definido, 377 quedas, 377 lesão, excitado, 404-407 lidar com Proeminência laríngea, 119, 120
risco de, 381 medicamentos, efeitos de, pacientes não cooperativos, 404 como obter a Intubação orotraqueal laringoscópica,
cooperação do paciente, 403 abuso de substâncias, 153–157
381 traumatismo raquimedular e, 222–224
400-402 Laringoespasmo, 120
transporte, 384–385
Objetos empalados, 190, 287 Laringe, 119-121
Índice de suspeita, 28 Impacto lateral, 27, 29
Lesões por inalação, 337-339, 349 Choque tardio, 80-81
Avaliação inicial, 44, 45, 49-51 Fitas de ressuscitação baseadas em comprimento para
Escala de Coma de Glasgow (GCS), 53, 56, 85, 264, 367
Abertura glótica, 119, 121 Explosão/ estimar o peso das crianças, 106, 107, 355
Glote, 121 explosão de lesão, 35-36 Nível de consciência (LOC)/estado mental,
balas, lesão tecidual, 34 49–50
Período Dourado, 289, 403
padrões, mecanismo de lesão e, 27, 29 Técnica de levantar e deslizar, 231
H Lesões por raios, 344-345
Lesões nas mãos, 301 Estilo interativo, 403 Situação de carga e partida, 54
Tala de tração de lebre, 294, 308-310 Ventilação com pressão positiva intermitente Rolo de toras, 215, 217, 231, 239–241, 296
Incidentes de materiais perigosos, avaliação de, 25 (IPPV), 129-130 Choque de baixo volume (absoluto), 82
420 ÍNDICE
Gráfico de Lund e Browder, 332, 333 Trauma pediátrico. Ver Crianças

O
Complacência pulmonar, 123 Pacientes obesos, traumatismo raquimedular e, 219, 224 Lesões da pelve, 282, 295-296
Pulmões, 121 Choque obstrutivo, 80, 82, 86-88 técnicas de estabilização, 295-296, 312-313
Sistemas de retenção de ocupantes, 30 Ferimentos penetrantes, 174, 395

M Fraturas pélvicas em livro aberto, 295 Explosão/explosão de
Colisão de máquina, 28
Fraturas expostas, 282, 284 trauma penetrante, 35–36
Incidente com vítimas em massa (MCI), 23 definido, 33 balística da ferida,
Pneumotórax aberto, 179-181, 199-200
Hemotórax maciço, 181-182
Feridas abertas, nas extremidades, 284-285 33–34
Eventos de tiro em massa, tamanho da cena, 26
OPIM (outro material potencialmente infeccioso), 24 Tamponamento pericárdico, 87-88, 184, 318
Pressão arterial média (PAM), 253 Peritônio, 273
Colisão de órgãos, 29
Choque mecânico (cardiogênico ou obstrutivo), 81, 82, 86-88
Orlowski, James, 98 Equipamento de proteção individual (EPI), 24
Descrição das vias aéreas orofaríngeas Máscara laríngea farmacologicamente assistida
Mecanismo de lesão (MOI) trauma
(OPA), 124-125 inserção, 139-140 (PALMA), 151
contuso, 27–33 definido, 27
Alterações fisiológicas durante a gravidez, 391-393
trauma penetrante, 33–36
Orofaringe, 118-119
Osteoporose, 379-380 Espaço pleural, 174
Mediastino, 174
Outro material potencialmente infeccioso Vestimenta anti-choque pneumática (PASG), 270
Direção médica, contato, 54-55 Pneumotórax
(OPIM), 24
Manejo das vias aéreas medicamente assistidas
Oxigênio, suplementar, 140 para aberto, 179–181, 199–200
(MAAM). Consulte Intubação assistida por drogas
crianças, 363 simples, 190 tensão, 86–87,
Medicamentos, idosos e efeitos de, 381
182–184
Estado mental
P Máscara de bolso com oxigênio suplementar, usando,
alterado, 81, 379 Pulso paradoxal, 185
140
nível de consciência (LOC)/estado mental, Paralíticos, 167, 168
49–50 Ventilação com pressão positiva, 129-130
Pais
Hemorragia pós-traumática, 82 lesões
Tala de corpo Miller, 218, 243, 245 comunicando com, 353–354
Volume minuto, 128 potencialmente fatais, 27
consentimento de, 354–355 Parestesia,
Gestantes/pacientes grávidas trauma
Relatório MIST, 59, 60 210 Fórmula de Parkland, 346
abdominal, 395 descolamento
Doutrina Monro-Kellie, 251 Deslocamento patelar, 298 Patente/via
prematuro de placenta, 396
Trauma e remoção da aérea aberta, 121–123 Fisiopatologia do
avaliação de, 393–394 queimaduras,
coluna vertebral de capacetes de motocicleta, 222–224, traumatismo craniano, 252–255 de choque,
246–248 396 parada cardíaca, 320, 393
80–81 de lesão na medula espinhal , 210
ressuscitação cardiopulmonar, 397
Colisões de veículos motorizados (MVCs) de trauma torácico, 175 Avaliação do
colisão corporal, 29 características, 27 violência doméstica, 396 quedas, 396
paciente. Consulte também Adjuntos
eventos de alta energia, 28 índices de de avaliação para, 59 vias aéreas, 50
suspeita, 28 lesões, padrões de, 27, 29 respiração, 50–51 de crianças, 355–
Exame FAST, 396–397
colisões de máquinas, 28 sistemas de 364 circulação, 51 componentes de, 45, 65 definidos,
retenção de ocupantes, 30–32 colisões desenvolvimento fetal, 390
44 de idosos, 381–385 exame focado, 23, 44,
de órgãos, 29, 30 pacientes grávidas, hipovolemia, 393 colisões de
45, 51– 52 impressões gerais, 49 regras básicas
395 colisões secundárias, 30 mecanismos veículos motorizados, 395 lesões
para ensino e avaliação, 77 de pacientes com
de segurança do veículo, 30 deficiência, 402–403 inicial, 44, 49–51 ITLS penetrantes, 395 alterações
Primary Survey, 23, 44–51, 64–69 ITLS fisiológicas durante, 391–393 síndrome de
hipotensão supina, 393 transporte, 215, 394
Reavaliação Exam, 23, 44, 45, 55, 56,
tamanho uterino, avaliação de, 395
Ventilação boca-máscara, 131
Ventilação boca a boca, 131 Morte evitável, 36
Incidentes com múltiplas vítimas (MCIs), 23, 26 Lesão cerebral primária, 252-253
Sistema musculoesquelético, em idosos, 379–380 Lesão medular primária, 210
Contusão do miocárdio, 88, 89, 186-187 Prioridades de atendimento ao
Infarto do miocárdio (IM), 89 trauma de vias aéreas, 36,

37 respiração, 36, 37
N circulação, 36, 37 prevenção
Cavidade nasal, 118 71–73 e educação pública, 37, 39 insultos secundários, 36

Descrição das vias aéreas nasofaríngeas Pesquisa Secundária ITLS, 23, 44, 45, 56-59, decisões de triagem de trauma, 37, 38
(NPAs), 124 inserção, 138-139 74–76
nível de consciência (LOC)/estado mental, ABC, 36, 37
49–50 Procedimentos
Nasofaringe, 118
Feridas no pescoço, traumatismo raquimedular e, 225 de pacientes grávidas, 393–394 manejo das vias aéreas, básico, 137–141
Choque neurogênico, 85, 210-211 pesquisa rápida de trauma, 23, 44, 45, 51–53, 69–71 máscaras com bolsa, usando, 140–141 lesões
Função neurológica, em idosos, 379-380 SAMPLE histórico, 53–54 por explosão, manejo de, 189 canulação da
Lesões/comprometimento neurovascular, 281, 286 dimensionamento de cena e 45– veia jugular externa, 98 capnografia, 162–163
Alinhamento neutro, 213 49 decisões de transporte, 54 tamponamento cardíaco, manejo de, 186
A primeira lei do movimento de Newton, 27, 28 Contenção do paciente, 404 queimaduras químicas, remoção da fonte de, 340 –
Lesão não acidental (NAI), 358 Pacientes, tamanho da cena e número determinante 341 descompressão torácica, abordagem anterior,
Trauma não acidental (NAT), 358 de, 26 195–197
Fenômeno sem refluxo, 258 Pedestre versus carro, 27, 29

Ventilação normal, 128 Triângulo de Avaliação Pediátrica, 358
ÍNDICE 421
Choque
descompressão torácica, abordagem lateral, 198–
199 selo torácico para ferida torácica penetrante,
Q
Capnometria qualitativa, 160, 161 cardiogênico, 80, 82, 88-90 em
colocação de, 200 lacerações diafragmáticas, manejo crianças, 364, 367-368
Capnometria quantitativa, 160, 161
de, 188 intubação face a face, 156, 158 tórax Capnografia de forma de onda quantitativa, 160, 161 compensado, 81, 367
instável, manejo de, 179 Gaze de Combate QuikClot® , 84 descompensado, 81, 368 definido,
79 choque distributivo (hipovolemia
R relativa), 82, 85-86 precoce, 80 traumatismo craniano e,

Tala de tração de lebre, traumatismo Olhos de guaxinim, 138, 262-263 85 , 255 hemorrágicos, 79, 291, 322, 364, 367-368 de
craniano 308–310, manejo de, 266–267 agentes Queimaduras/lesão por radiação, 345 alto espaço (hipovolemia relativa,
hemostáticos, via aérea supraglótica 113 i-gel, Desencarceramento
inserção, 147–148 infusão intraóssea em uma criança, rápido definido, 212
manual, 103–104 infusão intraóssea usando dispositivo EZ- traumatismo raquimedular e, 212, 236-238, 239
IO, vasodilatador) choque, 82, 85-86, 210
Via aérea de sequência rápida (RSA), 127
Intubação/indução de sequência rápida (RSI), 127. Consulte hipovolêmico, 80, 393 tardio, 80-81 choque de
99–102 baixo volume (absoluto), 82 manejo, 83-85
também Intubação assistida por drogas Pesquisa
Pesquisa Secundária ITLS, 74-76 rápida de trauma, 23, 44, 51–53, 69–71 Impacto traseiro, mecânico (obstrutivo), 81, 82, 86-88 neurogênico,
Via aérea King LT-D, inserção, 144–146 máscara 27, 29 Reeves manga, 218 , 243, 245, 246, 405 Hipovolemia 85 , 210–211 fisiopatologia, básico, 80–81 em
laríngea, inserção, 148–151 intubação orotraqueal relativa, 82, 85–86 Sistema renal, em idosos, 379 Respiração, pacientes grávidas, 393 sinais e sintomas, 81
laringoscópica, 155–156 72, 74, 128 em idosos, 378 Freqüências respiratórias, normal espinhais, 85–86, 210–211 síndromes, 82–83
versus anormal, 53 Restrições, 404 Fitas de ressuscitação, taquicardia, avaliação de, 81–82 tratamento, 90–92
fitas de ressuscitação com base em comprimento para comprimento- baseado, 106, 107 Ressuscitação, retenção sinais vitais , 264
estimar o peso das crianças, 106, 107 log roll, 242 ou término de, 315-316
hemotórax maciço, manejo de, 182 contusão miocárdica,
manejo de, 187 vias aéreas nasofaríngeas, inserção, 138–
139 pneumotórax aberto, manejo de, 180–181 orofaringe
via aérea, inserção, posicionamento de 139–140 pacientes,
137 técnicas de estabilização pélvica, 295, 312–313
máscara de bolso com oxigênio suplementar, usando, Oclusão de balão endovascular de ressuscitação da aorta Onda de choque, 34
140 possíveis rupturas aórticas, manejo de, 188 exames (REBOA), 92 Lesões no ombro, 298-299
primários, realizando, 64–69 exames de reavaliação, Abdome retroperitoneal, 271 Silos, 25
realizando, 72–73 Rabdomiólise, 344 Pneumotórax simples, 190
Fratura de costela simples, 190
Costelas desequilibradas no Consciência situacional
peito, 177–179 fraturas, 177, 190 recursos adicionais, 27
Rocurônio, 168 equipamentos essenciais, 26–27

Regra dos noves, 331, 332 pacientes, número de, 26 segurança
da cena, 24–26 dimensionamento
Tala de tração de Sager, 308, 311 da cena, 23–24 precauções padrão,
choque, hemorragia interna, 85 choque, Segurança S. Veja também cena de precauções 22–23, 24
quando o sangramento foi controlado, 83 imobilização, padrão, 24–26 restrição de movimento da Pele, anatomia de, 328-329
290-291 aspiração das vias aéreas, 138 pneumotórax coluna e paciente, 204 tala de tração Sager, 294, 308, Crânio, 251, 252
hipertensivo, manejo de, 184 311 histórico de AMOSTRA, 53–54 couro cabeludo, 251 fraturas, 256
feridas no couro cabeludo, 255–256 choque e, 255 feridas, Acidentes de veículos pequenos, 27, 29
Tala de tração Thomas (meio anel), 306 torniquete, 255–256 cena tamanho definido, 23 mecanismo de lesão Inalação de fumaça, 338
111 parada cardiorrespiratória traumática, manejo (MOI), 27–36 avaliação do paciente, 45–49 pacientes, Sistema SPARC, 106
de, 321 colocação de tubo, confirmação de, 158–159, 162– número de, 26 segurança da cena, 24–26 precauções Coluna vertebral, 206-208
163 tamponamento da ferida, 108 padrão, 24 etapas de, 24 SCIWORA, 371 macas Scoop, Medula espinhal, 207-208
243– 245, 296 Sinal do cinto de segurança, 273 Lesão Lesão medular sem anormalidade radiográfica
cerebral secundária, 252–253 Colisões secundárias, 30 (SCIWORA), 210
Lesões secundárias, 36 Lesão medular secundária, 210 Líquido espinhal, 207, 251
Equipamento de proteção, traumatismo raquimedular e remoção, Transporte secundário, 346–347 Convulsões, traumatismo Imobilização espinhal, 206, 215
222-224 craniano e, 265 Manobra de Sellick, 120 Função Lesões da coluna vertebral, 208-211, 295
Contusão pulmonar, 189 sensorial, em idosos, 379 Septo, 118, 125, 138, 139 Pranchas de restrição de movimento da
Pulso coluna (SMR), longas, 215, 238–241
distal à lesão, 289 pranchas, remover paciente de, 231–232 pranchas, prender
oxímetros, 129, 141-142 pacientes, 243–245 pranchas, curtas, 218 colar cervical,
paradoxais, 185 de pressão, 80 colocação, 236 crianças e, 206, 210 , 219, 222 em resgates
em fio, 83 em espaço fechado, 219 complicações de, 219 componentes
de, 230 definidos, 203 dispositivos, 205, 217, 218 resgates
Pulso, função motora, sensação (PMS), 55, 289 de emergência e, 212, 236–238 evolução de, 204–206
objetivos de, 230
Oxímetros de pulso, 129
Pulso paradoxal, 88, 185, 318
Pupilas
traumatismo craniano e, 262-263
pacientes com deficiência e, 402
fossa piriforme, 119
422 ÍNDICE
Restrição de movimento espinhal (SMR) (continuação) Medicina tática (XABC), 36, 37 Traumatismo crânio-encefálico (TCE). Veja Cérebro; Cabeça
situações de cabeça e pescoço, 245 indicações para, Cavidade temporária, 34 trauma
204–206, 215, 230, 235 dispositivo de Sensibilidade, instabilidade e crepitação (TIC), 57, 58 Parada cardiorrespiratória traumática (TCPA)
desencarceramento Kendrick, 218, 236–237 rolo de problemas respiratórios e das vias aéreas, 316–317, 323
tora, 215, 217, 231, 239–241 feridas no pescoço e, 225 Pneumotórax hipertensivo, 86-87, 182-184 avaliação de, 319–322 causas de, 317 em crianças, 320
pacientes obesos e, 219, 224 pacientes idosos, 222 Lesão térmica, 338 problemas circulatórios, 318–319 definidos, 315 diretrizes
segurança do paciente e, 204 pacientes pediátricos, Termorregulação, 379 para suspender ou encerrar
220 princípios de, 230-233 pacientes de bruços, Tala de tração Thomas (meia argola), 306
sentados e em pé, 220 equipamentos de proteção, Trauma torácico
remoção, 222-224 desencarceramento rápido e , 212, obstrução das vias aéreas, 177
236–238, 239 dispositivo de extração curto, 236 anatomia do tórax, 173–175 ruptura/ ressuscitação, 315-316
resgates na água, 219–221 Choque espinhal, 86, 208 ruptura aórtica, 187–188 avaliação manejo de, 323-324 em pacientes
Trauma espinhal. Veja também Restrição de movimento de, 175–177 lesões por explosão, grávidas, 320 transporte, 321
espinhal (SMR) 189 tamponamento cardíaco, 184–
186 descompressão torácica, 194– Abdômen verdadeiro, 271
200 em crianças, 369–370 ruptura Turbinados, 118
diafragmática/ laceração, 188
DENTRO
atendimento de emergência de lesões

torácicas, 175–177 tórax instável, 177–179 objetos Ultrassom, portátil, 59, 323
intervenção nas vias aéreas, 213, 219, 230 empalados, 190 hemotórax maciço, 181–182 contusão Pacientes não cooperativos, 404
anatomia da coluna vertebral e medula, 206-208 avaliação miocárdica, 186–187 pneumotórax aberto, 179–181 Paciente irrecuperável, 315-316
de, 205-206, 211-212, 216 em crianças, 206, 210, 219, 222, fisiopatologia, 175 contusão pulmonar, 189 fraturas de Tamanho uterino, avaliação de, 395
370-371 incidência de, 203 avaliação inicial e nível de costelas, 177 pneumotórax simples, 190 fratura de
V
consciência costela simples, 190 fraturas do esterno, 190
Colchão a vácuo, 243
pneumotórax hipertensivo, 182-184 lesão traqueal ou
Vasoconstrição, 81 Vecurônio,
e, 49 da árvore brônquica, 188 asfixia traumática, 190
168 Colisões de veículos.
rolos de toras, 215, 217, 231, 239–241, 296 objetivos de tratamento, 191
Veja colisões de veículos motorizados
mecanismos de rotura, 208–210 movimento,
(MVC)
minimização, 212–215 equipamentos de
Ventilação
proteção, remoção, 222–224 restrições,
artificial, em crianças, 361–363 pressão
complicações de, 219 restrições, indicações
artificial/positiva, 129–130 complacência, 130–
para, 204-206, 215 choque, 85-86, 210-211
131 definida, 117 normal, 128–129, 255 taxas,
imobilização, 289, 295, 297 Procedimento de
255 técnicas, 131–132 parada cardiorrespiratória
imobilização, 290-291 finalidade de, 289 talas de
traumática e, 316–317, 323
tração, 291, 292, 306-311 tipos de, 291-294 quando Tórax, anatomia de, 173-175
usar , 289 Ferramenta de Avaliação de Concussão Pulso fino, 83
Esportiva, 257 Entorses, 286 Precauções padrão Cartilagem tireóidea, 120
definidas, 22–24 medidas de cena e, 24 Lesões no Lesões da tíbia e fíbula, 298
volante, 30–32 Fraturas do esterno, 190 Incisura Lesões na tíbia, 298
Intubação por vídeo, 169-170
esternal, 120, 121 Campanha de conscientização Volume corrente, 123, 128, 129
Entrada, 272
pública “Stop the Bleed” , 39 Straddle slide, 231 Método Tomahawk, 156
Sinais vitais
Strains, 286 Strapping systems, 230 Hemorragia Torniquetes, 51, 90, 93, 110-112 trauma
para crianças, 364
subaracnóidea, 259–260 Abuso de substâncias. Consulte de extremidade e uso de, 284-285,
294–295 traumatismo craniano e, 264–265
Pacientes com deficiência Succinilcolina, 168 Ferimento
choque e, 264
torácico de sucção, 179–181 Via aérea de sucção, Traqueia, 121
Vômitos, traumatismo craniano e, 262
123–124, 138 Síndrome de hipotensão supina, 393 Lesão da árvore traqueal/brônquica, 188
Oxigênio suplementar, 128 para crianças, 363 Vias Anéis traqueais, 121 Dentro
aéreas supraglóticas (SGA), 143–151, 363 Tração, 213

Água, trauma espinhal em, 219-221
Lebre, 294, 308-310
Acidentes com embarcações, 27, 29
Kendrick, 236-237, 294
Levantamento do pára-brisa, 24, 39
Casos, 294, 308, 311
Retenção/término da ressuscitação,
Thomas (meio anel), 306 315–316
Talas de tração, 291, 292
Balística de feridas, 33-34
Acidentes com tratores, 27, 29
Embalagem de ferida, 107-109
Ácido tranexâmico (TXA), 91, 276
Trilha da ferida, 34
Decisões de transporte, 54
Lesões no pulso, 300-301
crianças e, 371–372 idosos
e, 384 pacientes grávidas e, A PARTIR DE
394 secundárias, 339, 346–347 Zona de coagulação, 329

parada cardiorrespiratória traumática Zona de hiperemia, 329
e, 321 Zona de estase, 329
Avaliação do trauma. Veja também Avaliação;
Avaliação do paciente
T
árvore de decisão de tratamento, 64, 67-69
Taquicardia, avaliação de, 81-82 Ruptura aórtica traumática, 187-188
Atendimento a vítimas de combate tático (TCCC), 36 Asfixia traumática, 190
Apêndice
UMA
Katherine West, BSN, MSEd, CIC

Howard Werman, MD, FACEP
Richard N. Nelson, MD, FACEP
(Imagens CandyBox/Shutterstock)
Nota do Editor: Este apêndice está dividido em duas partes. O texto impresso inclui uma revisão de
patógenos transmitidos pelo sangue e os princípios básicos das precauções padrão.
Outras doenças infecciosas e precauções são abordadas na versão online deste
apêndice em www.pearsonhighered.com/bradyresources. Em muitos sistemas EMS, a educação
em relação à prevenção da exposição é obrigatória por regra ou regulamento.
Observe que este apêndice não aborda precauções contra armas biológicas.
O leitor deve consultar as diretrizes publicadas pelo seu órgão de saúde pública.
As referências estão incluídas na versão online deste apêndice (Apêndice A-2).
Objetivos
Termos chave
Após a conclusão bem-sucedida deste apêndice e
bacilo Calmette-Guérin (BCG), p. A-7 da parte on-line, você deverá ser capaz de:
sangue e OPIM, p. A-6 1. Identifique as três doenças virais transmitidas pelo sangue mais comuns
precauções de contato, pág. A-6 (on-line) às quais os prestadores de cuidados de emergência provavelmente
estarão expostos na prestação de cuidados ao paciente.
precauções contra gotículas, p. A-7 (on-line)
2. Descreva as precauções que os prestadores de cuidados de emergência podem
vírus da hepatite B (HBV), p. A-3
tomar para evitar a exposição a sangue e outros materiais
vírus da hepatite C (HCV), p. A-4
potencialmente infecciosos (líquido cefalorraquidiano, líquido sinovial,
vírus da imunodeficiência humana (HIV), p. A-5
líquido amniótico, líquido pericárdico, líquido pleural ou qualquer
profilaxia pós-exposição (PEP), p. A-6 líquido com sangue visível).
precauções padrão, pág. A-6 3. Descreva os procedimentos que os prestadores de cuidados de
emergência devem seguir se forem acidentalmente expostos.
4. Identifique as situações em que um nível mais alto de

equipamentos de proteção individual são necessários, além dos
equipamentos básicos utilizados no atendimento diário ao paciente.
5. Listar vacinas e imunizações recomendadas para
Pessoal EMS.
A-1
A-2 Apêndice A Precauções Padrão
6. Discutir os sinais e sintomas de doenças transmitidas pelo ar e

doenças transmitidas por gotículas e descrever medidas de
proteção para reduzir a possível exposição a elas. (somente versão
online)
7. Discuta organismos multirresistentes e descreva

precauções para o cuidado de pacientes com doenças multirresistentes
e doenças transmitidas pelo ar/gotículas. (somente versão online)
Visão geral
Todas as ocupações carregam algum risco. Para o EMS, os riscos incluem perigos nas estradas, incêndios,
fios elétricos caídos, substâncias tóxicas e problemas de segurança no local. A prestação de cuidados ao
paciente pode representar a possibilidade adicional de exposição a doenças transmitidas pelo sangue.
Felizmente, podem ser tomadas precauções para reduzir significativamente esses riscos. Além disso, se,
apesar do uso de equipamentos de proteção individual, ocorrer uma exposição, o tratamento médico pós-
exposição está disponível para reduzir as chances de adquirir a doença. Além disso, existem vacinas e
imunizações que protegem os funcionários de muitas doenças às quais podem estar expostos. Se protegido
por vacina, o risco de exposição é diminuído. Exposição não significa infecção. A exposição pode ser tratada
ou prevenida.
Uma discussão de todo o espectro de doenças às quais você está potencialmente exposto está além do
escopo deste apêndice. No entanto, os três tipos mais comuns de infecções virais transmitidas pelo sangue
são apropriados para serem discutidos em conjunto com o manejo do trauma porque seus modos de
disseminação são principalmente por sangue contaminado e outros materiais potencialmente infecciosos
(OPIM). Eles são hepatite B (HBV), hepatite C (HBC) e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).
É um equívoco comum que todos os fluidos corporais são potencialmente infecciosos. Os fluidos corporais
que não representam risco para HBV, HCV e HIV são lágrimas, suor, saliva, urina, fezes, vômito, secreções
nasais e escarro, a menos que contenham contaminação sanguínea visível.
Também é importante notar que as secreções vaginais e o sêmen são apenas um risco de transmissão
através do contato sexual. A saliva também oferece proteção contra algumas doenças, como o HIV.
Este apêndice oferece uma revisão dos três tipos mais comuns de infecções virais transmitidas pelo sangue,
além de uma breve revisão (online) das doenças transmitidas pelo ar e por gotículas que podem representar
um risco para os profissionais de atendimento de emergência. Essas doenças transmitidas pelo ar e por
gotículas incluem tuberculose, sarampo, caxumba, rubéola, varicela e gripe. Recentemente, houve um
aumento de casos dessas doenças devido ao declínio da proteção ao longo do tempo e ao movimento de
não vacinar as crianças. Este aumento é atribuído a um declínio nas taxas de vacinação. Por último, uma
breve visão geral das infecções causadas por organismos multirresistentes está disponível on-line para
aumentar a conscientização dos profissionais de atendimento de emergência sobre o risco que essas
infecções apresentam.
Apêndice A Precauções Padrão A-3
Doenças de interesse
A Tabela A-1 lista as doenças infecciosas comuns e suas vias de transmissão.
Doenças Transmitidas pelo Sangue

Hepatite B PÉROLAS
O termo hepatite viral é usado para descrever um grupo de infecções virais envolvendo o fígado. Pelo Um padrão EMS
menos cinco tipos de vírus da hepatite foram descritos: hepatite A, B, C, D e E. As hepatites A e E são Todos os pacientes são potenciais
transmitidas principalmente pelo contato com material fecal contaminado e não são transmitidas pelo portadores de doenças infecciosas. É por
sangue. Eles são mais prevalentes no mundo em desenvolvimento. A hepatite D é transmitida através da isso que as precauções padrão são o
exposição de sangue e fluidos corporais a pacientes já infectados com hepatite B. Devido ao contato padrão EMS para a prática.
frequente com sangue e agulhas, os profissionais de saúde (PS) são considerados em risco de se
infectarem com o vírus da hepatite B. Felizmente, a hepatite B é a única forma de hepatite para a qual
existe uma vacina preventiva eficaz. Hoje nos Estados Unidos há vacinação universal. Programas vírus da hepatite B (HBV): vírus
semelhantes existem em muitos outros países. Os profissionais de saúde recebem a vacina desde 1982, responsável pela hepatite B, transmitido
todos os recém-nascidos desde 1990 e todos os alunos do ensino fundamental, médio e universitário desde pelo contato com sangue ou fluidos
2000. Como resultado, houve uma redução de 95% na infecção por hepatite B adquirida ocupacionalmente corporais.
e uma diminuição em todos os casos nos Estados Unidos.
O vírus da hepatite B é um vírus infeccioso geralmente transmitido pela exposição ao sangue infectado e
também é transmitido sexualmente. É a principal causa de hepatite aguda e crônica, cirrose e câncer de
fígado. Existem três vacinas eficazes disponíveis para prevenir a infecção: Recombivax-B, Engerix-B e uma
nova vacina em série de baixa dose, Heplisav-B.
Após uma infecção aguda, 3-5% dos pacientes com hepatite B tornam-se portadores crônicos do vírus e
permanecem potencialmente infecciosos.
Em 2011, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) relataram que a infecção por hepatite B
em profissionais de saúde adquirida por exposição ocupacional tornou-se um evento raro.
O HBV é transmitido por contato com sangue contaminado ou OPIM, transmissão sexual e contato direto
com um item contaminado e pele não intacta. A infecção geralmente ocorre por picadas de agulha
contaminadas ou por contato sexual. O risco de adquirir infecção por HBV por exposição ocupacional é
apenas um problema para o pessoal que não foi vacinado e que não relatou uma exposição. Nessas
situações, há um risco estimado de 6 a 30% de contrair infecção por HBV, se o paciente-fonte for positivo
para doença ativa.
Tabela A-1: Doenças Infecciosas e Via de Transmissão
Sangue
(inclui fluidos corporais) Aerotransportado Gotícula
HIV Catapora Gripe
Hepatite B Sarampo coqueluche
Hepatite C Tuberculose Rubéola
Raiva Caxumba
Antraz cutâneo Neisseria meningitidis (meningite bacteriana)
Febres hemorrágicas virais (Ebola) Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS)
Ebola
Difteria
Novo vírus da gripe (H1N1)

Se o provedor de EMS não vacinado relatar a exposição, ele ou ela pode ser tratado.
Há também um protocolo de tratamento especial para aqueles que não montaram anteriormente uma
resposta de anticorpos à vacina e tiveram uma exposição.
Além da vacinação, os prestadores de cuidados de emergência podem tomar outras medidas para
diminuir o risco. O uso de dispositivos para minimizar a picada de agulha, conforme exigido pela Lei
de Segurança e Prevenção de Agulhas de 2000, requer o uso de dispositivos seguros ou sem agulha
(Figura A-1). O uso de dispositivos projetados para atender a essa legislação reduziu em mais da
metade o número de acidentes com perfurocortantes desde sua implementação. A infecção também
pode ocorrer pelo contato de secreções sanguinolentas com lesões cutâneas abertas ou superfícies
mucosas, portanto, o uso das precauções padrão é fundamental para evitar a exposição. Testes de
rotina de sangue de doadores para HBV tornam a transmissão de transfusões de sangue muito rara.
Outra forma de proteção é a imunoglobulina da hepatite B (HBIG). Esta preparação contém anticorpos
para o HBV e fornece proteção temporária e passiva contra ele. O HBIG é apenas 70% eficaz e,
quando eficaz, fornece proteção por apenas 4 a 6 meses. O HBIG é usado apenas quando houve
exposição significativa ao HBV em uma pessoa não imunizada e deve ser administrado em conjunto
com a vacina para oferecer cobertura total após a exposição.
Hepatite C
vírus da hepatite C (HCV): vírus O vírus da hepatite C (HCV) é um vírus infeccioso transmitido principalmente pela exposição ao
que causa a hepatite C. sangue infectado. O HCV foi identificado em 1988-1989 e anteriormente era chamado de hepatite não
A, não B. O período de incubação é de 6 a 9 semanas. A infecção pelo HCV tende a ser menos grave
do que o HBV durante a infecção inicial. No entanto, parece haver uma maior probabilidade de se
tornar um portador crônico de HCV após a infecção. Insuficiência hepática e cirrose ocorrem em
20-80% dos portadores crônicos de HCV.
A taxa de incidência de transmissão ocupacional é baixa e geralmente relacionada a uma lesão por
agulha contaminada. Os profissionais de saúde podem adquirir a infecção por meio de agulhas ocas
com agulhas contaminadas se o paciente tiver uma grande quantidade de vírus circulando em seu
sangue. Felizmente, o uso de dispositivos seguros para agulhas levou a uma diminuição significativa
nos ferimentos com materiais perfurocortantes contaminados. A taxa de risco para desenvolver HCV
após uma picada de agulha é de cerca de 1,3%, se a fonte for positiva para HCV com carga viral.
Em 2017, houve mais de 2.000 novos casos de HCV relatados nos Estados Unidos. Observe que
vários desses casos eram de pacientes infectados por profissionais de saúde que tinham a doença,
mas que não seguiram os protocolos de controle de infecção adequadamente ou de forma alguma.
UMA B
Figura A-1 A. Agulhas de segurança e B. Sistema de administração de medicamentos sem agulha. (Fotos cortesia de Stanley Cooper, EMT-P)
Antes de 1992, o HCV era a principal causa de hepatite resultante de transfusões de sangue. Hoje, como resultado
de melhores testes de sangue doado, o HCV não é mais transmitido por essa via. O vírus também parece se
espalhar pelo compartilhamento de agulhas intravenosas, contato sexual, tatuagem e piercing, bem como o HBV.
Atualmente, nenhuma vacina está disponível para proteger contra a infecção pelo HCV. Evidências sugerem que não
há efeito protetor fornecido pela administração de imunoglobulina após a exposição ao HCV. No entanto, agora o
teste rápido de HCV pode ser realizado no paciente de origem. Se a fonte for positiva, o provedor exposto passará
por testes de linha de base e repetirá os testes para o vírus 3 semanas após o evento de exposição. A Administração
de Segurança e Saúde Ocupacional (OSHA) está aplicando as diretrizes pós-exposição do CDC: O teste rápido de
HCV deve ser realizado no paciente de origem após a exposição ao HCV.
Se for descoberto que um paciente contraiu HCV a partir de um evento de exposição, ele receberá 8 a 12 semanas
de tratamento medicamentoso, o que resultou na cura da maioria dos que recebem tratamento. Vários medicamentos
estão disponíveis para tratar o HCV.
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana

A infecção pelo HIV é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Os pacientes com infecção pelo HIV vírus da imunodeficiência humana
têm dificuldade em combater certas infecções devido a um sistema imunológico comprometido. Isso predispõe o (HIV): um vírus que enfraquece
paciente infectado pelo HIV a uma variedade de infecções incomuns geralmente não observadas em pacientes o sistema imunológico, predispondo o
saudáveis de idade semelhante. Eles são chamados de “oportunistas paciente a uma ampla gama de
infecções” e representam um risco para o paciente, mas não para o prestador de cuidados. Um exemplo é infecções.
Pneumocystis jirovecii (anteriormente conhecido como P. carinii) pneumonia (PCP). A maioria dos indivíduos
têm esse fungo leveduriforme em seus pulmões, mas não causa doença porque um sistema imunológico saudável o
impede de causar infecção. A PCP não é transmissível de um paciente infectado para profissionais de saúde com
sistemas imunológicos intactos. Outros exemplos de infecções oportunistas em pacientes com HIV são aquelas
causadas por micobactérias atípicas.
Este é um problema médico para o paciente, mas não representa um risco para o profissional de saúde saudável.
Os pacientes infectados pelo HIV podem apresentar um amplo espectro de manifestações clínicas. Os primeiros
sintomas, como muitas doenças virais, lembram a gripe. Muitos pacientes com infecção pelo HIV são assintomáticos.
Outros pacientes testarão positivo para HIV porque tiveram uma exposição em algum momento, mas não
desenvolveram a doença e, portanto, não podem transmitir a doença a outras pessoas. Pacientes com HIV em
tratamento com medicamentos atuais podem estar livres de vírus circulando em seu sangue e, como tal, não são
capazes de transmitir a infecção. Isso significa que há prevenção por tratamento. Geralmente, após 48 semanas de
tratamento, o paciente está livre do vírus circulante. Cerca de 96% dos pacientes HIV tratados não têm vírus circulante
no sangue. Em outubro de 2017, a comunidade médica concordou com esta pesquisa. Saber que um paciente é HIV
positivo pode não ser informação suficiente para avaliar o risco de infecção. Testar o sangue do paciente de origem
para a carga viral pode ser necessário para determinar o risco de transmissão após uma exposição.
O HIV parece ser transmitido de maneira semelhante ao HBV. Embora o vírus tenha sido cultivado a partir de uma
variedade de fluidos corporais, apenas o sangue foi implicado na transmissão do vírus no local de trabalho. Isso
ocorre porque outros fluidos corporais não carregam partículas virais suficientes para transmitir a doença. Demonstrou-
se que o sêmen e as secreções vaginais transmitem o vírus apenas durante a atividade sexual. Não há evidências
que sugiram que o HIV seja transmitido por contato casual ou por sangue na pele intacta.
A transmissão para profissionais de saúde foi documentada apenas após exposição parenteral acidental (picada de
agulha) ou exposição de membranas mucosas e feridas abertas a grandes quantidades de sangue infectado. Os
dados de risco mensuráveis para exposição ocupacional são de 0,23% para lesões por picada de agulha e 0,09%
para exposição de membrana mucosa. Há um caso documentado de transmissão de sangue infectado em pele não
intacta e envolveu um profissional de saúde com dermatite extensa que nem sempre utilizou as precauções universais
apropriadas.
O HIV parece ser diferente do vírus da hepatite B de duas maneiras. Primeiro, ele não sobrevive fora do corpo. Os
agentes de limpeza germicidas de rotina são eficazes. Em segundo lugar, é transmitido de forma muito menos
eficiente do que o HBV.
Vários grupos foram identificados como tendo um alto risco de infecção pelo HIV. Eles incluem homens
que fazem sexo com homens (HSH), usuários de drogas intravenosas, pacientes que receberam
transfusões de sangue ou produtos de plasma combinado antes de 1992 (como hemofílicos) e contatos
heterossexuais de pessoas HIV-positivas. No entanto, devido à dificuldade em identificar pacientes
sangue e OPIM: sangue ou outros infectados pelo HIV, todos os contatos com sangue e OPIM devem ser considerados uma potencial
fluidos corporais ou tecidos que podem exposição ao HIV. Esse conceito (todo o sangue/OPIM do paciente, exceto o suor, é potencialmente
transportar organismos infecciosos. infeccioso) é o motivo pelo qual as precauções padrão são aplicadas “universamente”.
Atualmente, nenhuma vacina está disponível para proteger contra a infecção pelo HIV. Os regimes de
precauções padrão: passos que
medicamentos antirretrovirais, embora não sejam uma cura, demonstraram prolongar a vida dos
cada profissional de saúde toma para
pacientes com HIV/AIDS por até 50 anos após o diagnóstico. Isso tornaria a infecção pelo HIV hoje uma
proteger a si e ao paciente da exposição doença crônica. Alguns estudos sugeriram que os agentes antirretrovirais podem reduzir o risco de
a agentes infecciosos; inclui tratar cada transmissão do HIV em profissionais de saúde se administrados dentro de 72 horas após uma exposição
paciente e a si mesmo como se fossem a sangue infectado pelo HIV e OPIM que atenda aos critérios do CDC. A decisão de administrar tais
infecciosos. agentes deve ser baseada na natureza da exposição, na probabilidade de o paciente estar infectado
pelo HIV, na duração do tempo após a exposição e na consulta com o profissional de saúde exposto.
Em geral, uma agulha oca de grande calibre que esteve na veia ou artéria do paciente é mais significativa
do que instrumentos sólidos (como um bisturi).
Profilaxia pós-exposição Se a exposição atender aos critérios do CDC para profilaxia pós-exposição (PEP), a PEP deve ser
(PEP): a administração de administrada dentro de 72 horas após a exposição. Este prazo permite aconselhamento adequado. O
medicamentos para prevenir a pessoal exposto precisa ser aconselhado sobre os efeitos colaterais e outras questões envolvendo o
infecção do agente ao qual a pessoa uso dos medicamentos para PEP antes de serem iniciados. O trabalho de laboratório de linha de base
foi exposta. também precisa ser desenhado. Ao realizar o teste rápido de HIV no paciente-fonte, um profissional de
atendimento de emergência pode evitar ser colocado sob medicação desnecessariamente enquanto
aguarda resultados de exames de sangue adicionais na fonte.
O teste rápido de HIV é necessário como parte da investigação pós-exposição. O custo é baixo e o teste
leva cerca de 10 a 20 minutos. Muitas vezes há co-infecção com sífilis, então o teste deve incluir sífilis
se a fonte for HIV positiva. Se forem oferecidos medicamentos para PEP, o médico assistente (na
América do Norte) deve ligar gratuitamente para a linha direta de PEP no número 1-888-448-4911 para
obter uma segunda opinião. Em outras áreas do mundo, os médicos assistentes devem seguir os
protocolos das instalações antes que os medicamentos sejam prescritos. Lembre-se, todo
acompanhamento médico pós-exposição começa com o teste do paciente-fonte, não do prestador de
cuidados de emergência exposto. Um exame de sangue de linha de base só é necessário se o paciente de origem tes
precauções de contato: passos saúde

Doenças Transmissíveis pelo Ar
os profissionais de saúde podem tomar Tuberculose
para proteger a si mesmos e aos A tuberculose (TB) é uma infecção bacteriana causada por uma bactéria, Mycobacterium tuber culosis,
pacientes de contrair doenças transmitidas que é transmitida de uma pessoa infectada para pessoas suscetíveis através do ar, especialmente pela
por contato direto com pacientes ou materiais tosse ou espirro. Esta não é uma doença altamente transmissível.
infectados.
Contrair tuberculose requer contato direto prolongado, como em uma situação de convivência familiar.
Apenas pessoas com infecção ativa do pulmão ou da garganta espalham a tuberculose.
De 1985 a 1993, a incidência de tuberculose ativa aumentou significativamente para mais de 25.000
casos nos Estados Unidos. Foi o resultado de um aumento de casos entre pessoas infectadas pelo HIV
PÉROLAS e um aumento na imigração de pessoas de áreas onde a infecção da tuberculose é endêmica (Ásia,
Tuberculose
América Latina, Caribe e África). Por causa de melhores medidas de saúde pública, a tuberculose vem
Se o paciente apresentar tosse diminuindo nos últimos anos.
persistente e outros sintomas sugestivos Os casos diminuíram mais de 84% de 1997 a 2009 e outros 2,9% entre 2016 e 2017.
de tuberculose, coloque uma máscara
De fato, o número de casos em 2017 foi o menor já registrado nos Estados Unidos.
cirúrgica no paciente, não em você. Você
também deve usar máscara, especialmente Os fatores de risco para tuberculose incluem moradores de rua, certas populações imigrantes (Ásia,
se o paciente precisar de oxigênio e não África), pacientes em risco de infecção pelo HIV e pessoas que vivem em ambientes congregados
puder usar máscara. A máscara apropriada (instalações correcionais, asilos, abrigos para sem-teto). Em uma perspectiva global,
para profissionais de atendimento de houve um esforço para eliminar a doença até 2015. No entanto, essa meta não foi alcançada devido a
emergência é um respirador N-95. guerras em países onde a doença é mais prevalente, escassez de medicamentos e escassez de
soluções de teste. Isso é responsabilidade do Serviço de Imigração e Alfândega dos EUA (ICE).
Somente pacientes com doença ativa podem transmitir TB. Os sintomas clássicos incluem uma tosse precauções de gotículas: passos de saúde
produtiva que dura mais de 3 semanas em conjunto com dois ou mais dos seguintes: dor no peito, tosse os profissionais de saúde podem
com expectoração com sangue, fraqueza ou fadiga, perda de peso inexplicável, perda de apetite, febre, tomar para proteger a si e aos
calafrios, suores noturnos , ou rouquidão. pacientes de contrair doenças
transmitidas por gotículas de fluidos,
Desde 1995, o CDC recomenda a colocação de uma máscara cirúrgica em qualquer paciente com suspeita como secreções nasais ou
de TB. O CDC recomenda que, ao tratar pacientes com TB ativa ou suspeita de TB, os profissionais de respiratórias; inclui o uso de máscara,
atendimento de emergência devem usar uma máscara cirúrgica se o paciente não puder usar uma e usar o avental e óculos de proteção.
exaustor na parte traseira do veículo. (Observe que os EUA
As diretrizes da OHSA ainda recomendam uma máscara N-95.) Os profissionais de saúde devem receber bacilo de Calmette e
testes cutâneos de tuberculina antes do emprego e periodicamente com base no risco do departamento Guérin (BCG): vacina contra a
avaliação.
tuberculose preparada a partir de uma
O tratamento da tuberculose inclui agentes antibióticos. Um teste cutâneo de TB positivo (TST) significa cepa de tuberculose bovina que
que a pessoa foi exposta/infectada com TB (infecção por TB), mas não indica necessariamente doença foi enfraquecido; não é comumente
ativa. TB doença é o termo para a doença ativa. Se houver um teste cutâneo positivo, mas nenhuma usado nos Estados Unidos.
indicação de TB ativa, a isoniazida (INH) ou a rifampicina podem ser administradas por um curto período
de tratamento, geralmente uma vez por semana durante 12 semanas. A antibioticoterapia mais extensa e
prolongada é necessária se a TB ativa for confirmada. Atualmente, existem exames de sangue para TB que PÉROLAS
são mais precisos do que o teste cutâneo. O CDC aconselha esta forma de teste para profissionais de Notificação de Prestadores
saúde. de Cuidados de Emergência Expostos
A tuberculose multirresistente é uma forma mais grave da doença e significa que o organismo se tornou O Ryan White Comprehensive AIDS
resistente a dois dos antibióticos de primeira linha. Medicamentos adicionais estão disponíveis para tratar Resources Emergency Act, US Public
a TB convencional e multirresistente. Law 101-381, exige a inclusão de
Fora dos Estados Unidos, o bacilo de Calmette et Guérin (BCG) é uma vacina usada para prevenir a todos os funcionários de resposta a
emergências—
tuberculose. Em partes da Europa e da Ásia, a vacinação universal com BCG é o padrão. A proteção
bombeiros, emergência médica
oferecida pela vacina não é vitalícia e a eficácia relatada na prevenção da infecção por TB tem variado.
técnicos, paramédicos, policiais
Deve-se notar que, se vacinado com BCG, uma pessoa sempre terá um teste positivo se receber um teste e voluntários - no processo de
de derivado de proteína purificada (PPD). Mesmo se vacinado com BCG, um profissional de atendimento notificação médica pós-exposição no
de emergência deve utilizar EPI apropriado (máscara cirúrgica), exaustor ou colocar o aquecedor ou ar caso de exposição a uma doença
condicionado na posição de não recirculação, e precauções padrão ao cuidar de um paciente com suspeita transmissível transmitida pelo sangue
de TB. ou pelo ar.
Procedimento
considerações gerais
1. Ter conhecimento sobre a infecção por hepatite B, hepatite C e 3. Lave as mãos de rotina antes e depois de qualquer contato com
HIV. Compreender suas etiologias, sinais e sintomas, vias de o paciente. Lave as mãos o mais rápido possível após a
transmissão e epidemiologia (relações dos vários fatores que exposição a sangue ou OPIM. Lave as mãos após a remoção
determinam a frequência e distribuição de uma doença). da luva. Espuma ou gel à base de álcool é melhor para uso em
campo. Os prestadores de cuidados de emergência não devem
ter unhas artificiais ou extensões porque podem ser difíceis de
2. Se você tem em seu próprio corpo aberto ou chorando limpar e podem prender materiais potencialmente infecciosos.
lesões, tome precauções especiais para evitar a exposição As infecções fúngicas são frequentemente associadas a essas
dessas áreas ao sangue e OPIM (ver Tabela A-2). As lesões unhas e podem ser transmitidas a um paciente.
devem ser cobertas com um banimento. Isso também se aplica 4. Torne-se imunizado contra o vírus da hepatite B, varicela,
a novas tatuagens. Se as lesões não puderem ser protegidas sarampo, caxumba e rubéola se você não estiver protegido pela
adequadamente, coloque-se em restrição de trabalho. Evite imunidade adquirida. Obtenha seu reforço Tdap.
procedimentos invasivos, outras atividades diretas de
atendimento ao paciente e manuseio de equipamentos usados 5. Relate qualquer evento de exposição ao seu responsável pelo
para atendimento ao paciente. controle de infecção (DICO).
(contínuo )
Tabela A-2: Equipamento de Proteção Individual Recomendado para Proteção do Trabalhador contra HIV e
Transmissão do HBV em ambientes pré-hospitalares*
Tarefa ou Atividade Luvas descartáveis Vestido mascarar Óculos de Proteção
Controle de sangramento com Sim Sim Sim Sim
sangue jorrando
Controle de sangramento com Sim Não Não Não
sangramento mínimo
Parto de emergência Sim Sim Sim Sim
Tiragem de sangue Sim Não Não Não
Iniciando a linha IV Sim Não Não Não
Intubação ET ou uso de BIAD Sim Não Não, a menos que seja provável que respingos Não, a menos que seja provável que
respingos
Aspiração oral/nasal, limpeza Sim Não Não, a menos que seja provável que respingos Não, a menos que seja provável que
manual das vias aéreas respingos
Manuseio e limpeza de Sim Não, a menos que seja provável Não Não
instrumentos com microbiota que haja sujidade
contaminação
Medindo a pressão arterial Não Não Não Não
Temperatura de medição Não Não Não Não
Dando uma injeção Não Não Não Não
* Das Diretrizes do CDC para Pessoal de Segurança Pública e Diretrizes da OSHA.

Apêndice
B
Analgesia e
Controle da Dor
para o Paciente Traumatizado
Roy L. Alson, PhD, MD, FAEMS
Nota do Editor: Este apêndice é baseado em uma palestra desenvolvida pelo capítulo da Alemanha
do ITLS.
Objetivos
Termos chave
Após a conclusão bem-sucedida deste apêndice,
anestésico dissociativo, p. B-5 você deverá ser capaz de:
endorfinas, pág. B-2 1. Descreva os benefícios para o paciente do controle
narcótico, pág. B-2 dor no campo.
opiáceos, p. B-4 2. Discutir indicações, contraindicações e possíveis

complicações do uso de analgésicos.
3. Liste quando usar agentes específicos para controle da dor.
Nota: As doses fornecidas neste capítulo são apenas diretrizes e atuais

no momento da publicação. Os provedores devem consultar o controle
médico local para a dosagem definitiva e diretrizes para
administração.
B-1
B-2 Apêndice B Analgesia e Controle da Dor para o Paciente Traumatizado
Visão geral
Lesões traumáticas doem. O alívio da dor é uma das coisas que os pacientes feridos desejam e
proporcionar esse alívio faz parte do bom atendimento ao trauma. Por muitos anos, o EMS operou sob
a falsa suposição de que, ao administrar analgésicos, os profissionais de atendimento de emergência
“mascarariam” as lesões, dificultando a identificação das lesões e prejudicando os pacientes. Felizmente,
esse dogma tem se mostrado errado. Além disso, com o aumento da dependência de opiáceos em
muitos países, muitos profissionais de saúde têm relutado em usar analgésicos devido à falsa
preocupação de pacientes dependentes.
O controle da dor aumenta o conforto do paciente, reduz a ansiedade e torna mais fácil para o
prestador de cuidados de emergência fornecer atendimento de qualidade ao paciente. Este apêndice
revisa brevemente a fisiologia da dor e as técnicas e medicamentos que os profissionais de emergência
podem usar para controlá-la. Esta discussão é limitada ao controle da dor maior após o trauma, não ao
controle da dor para lesões menores. Assim, medicamentos orais e de venda livre não são cobertos.
Os provedores devem sempre consultar o controle médico local e os protocolos antes de iniciar qualquer terapia.
Fisiologia da Dor
A resposta do corpo a estímulos dolorosos é complexa. A percepção da dor é mediada por células
nervosas (neurônios) e sinais transmitidos ao cérebro. Os anestésicos locais, como a lidocaína,
atuam nesse nível para bloquear a percepção da dor e a transmissão dos impulsos nervosos.
Também podemos controlar a dor alterando sua percepção no cérebro.
endorfinas: hormônios secretados Em resposta à dor, o corpo libera endorfinas, um grupo de hormônios que agem para bloquear a
no cérebro que ativam o percepção da dor do corpo, ligando-se aos receptores opiáceos no cérebro. Narcóticos opiáceos
receptores opiáceos do corpo e induzem também se ligam a esses mesmos receptores opiáceos e, portanto, diminuem a percepção da dor.
analgésicos. Os sinais de dor são levados ao cérebro por dois tipos de fibras nervosas. As fibras rápidas
transportam sinais da pele e das extremidades e permitem que o corpo mova reflexivamente partes
narcótico: uma droga que reduz do corpo quando há um estímulo nocivo. As fibras lentas, que tendem a inervar os órgãos internos,
a consciência e alivia a dor produzem uma dor mais difusa e dolorida. Um exemplo desses dois tipos de fibras é visto com apendicite.
derivada do ópio. Logo no início, à medida que o apêndice fica inflamado, os pacientes tendem a se queixar de uma
dor abdominal incômoda e dolorida. Uma vez que o apêndice inflamado toca o peritônio parietal, a dor
torna-se muito localizada, classicamente no quadrante inferior direito.
Farmacologia do Controle da Dor para o

Ambiente pré-hospitalar
A medicação para dor ideal para uso por prestadores de cuidados de emergência deve ser de início
rápido e fácil de administrar, com poucos efeitos colaterais e duração de ação curta a moderada.
Não existe tal agente perfeito, embora vários medicamentos disponíveis tenham muitas dessas
características desejáveis. Nossas discussões serão limitadas aos medicamentos parenterais, pois
muitos medicamentos orais têm uma duração de início muito longa para serem usadas na maioria
das situações de EMS. Esteja ciente de que muitas equipes médicas militares e de desastres, que
geralmente têm tempos de transporte de pacientes muito mais longos, utilizam medicamentos orais
para dor, devido à facilidade de administração.
A discussão a seguir considera analgésicos opiáceos e não opiáceos, bem como intervenções não
farmacológicas que podem auxiliar no controle da dor no ambiente de campo.
Avaliação da Dor
A intensidade da dor é muito subjetiva. Lembre-se de que a resposta de um paciente à dor pode ser
fortemente influenciada por experiências anteriores, fatores culturais, presença de substâncias
intoxicantes e seu comportamento. Deve-se perguntar sobre a natureza da dor usando o mnemônico
OPQRST (ver Tabela B-1).
Avalie a gravidade da dor pedindo ao paciente para quantificar a dor em uma escala de 0 a 10,
sendo 0 “sem dor” e 10 “a pior dor que você pode imaginar” (veja a Figura B-1).
O nível de dor relatado pelo paciente deve ser registrado no registro de chamada da ambulância.
Apêndice B Analgesia e Controle da Dor para o Paciente Traumatizado B-3
Tabela B-1: Mnemônico OPQRST
O Início da dor, rápido ou lento?
P Fatores que provocam ou atenuam a dor
Q Qualidade da dor
R Radiação da dor
S Gravidade da dor
T Tempo da dor
ESCALA DE DOR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não Suave Moderado Forte Muito severo Pior Dor

Dor Dor Dor Dor Dor Possível
Escala de classificação analógica visual
Sem dor Pior dor
Instruções: Peça ao paciente para indicar em uma linha de 10 cm onde

está a dor em relação aos dois extremos. Meça em centímetros do lado
esquerdo até a marca para obter a classificação.
Instruções: Peça ao paciente para indicar na escala a gravidade da dor, sendo

10 considerado a pior dor imaginável.
Escala de classificação de cores
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem dor Leve Desconforto Aflitivo Horrível Excruciante
Escala Numérica de Avaliação
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Não Suave Moderado Forte Muito Pior

dor dor dor dor forte possível
dor dor
Figura B-1 Exemplos de escalas de dor visual e analógica que podem ajudar a quantificar o nível de dor que o paciente relata. (Topo: EgudinKa/Shutterstock)
Tabela B-2: Métodos não farmacológicos para controle da dor
As ações de apoio incluem—
• A empatia também pode reduzir a ansiedade do paciente
• A distração pode ajudar o paciente a se concentrar em outra coisa em vez da dor
• Colocar o paciente em posição de conforto pode reduzir a dor do paciente; por exemplo, ajudar um paciente com
dor abdominal dobrar os joelhos
• As fraturas com talas reduzem o movimento doloroso das extremidades ósseas
• Aplicação de gelo em lesões nas extremidades
• Evite a hipotermia mantendo o paciente aquecido e seco
• Remova a fonte da dor
Métodos não farmacológicos para

Controle da Dor
Os métodos não farmacológicos podem ser administrados por qualquer nível de cuidador e podem ser
iniciados rapidamente. Eles devem ser usados para todos os pacientes, independentemente do nível
de dor, e funcionarão em conjunto com qualquer tratamento farmacológico fornecido. Todas são boas
habilidades básicas de atendimento ao paciente. Mesmo que seu paciente não esteja alerta, converse
com ele e aconselhe-o sobre o que você está fazendo. Isso é especialmente importante se você estiver
se preparando para realizar um procedimento que pode causar dor, como iniciar uma linha intravenosa
(IV) ou intraóssea (IO) ou mover um membro fraturado. Para pacientes com lesões nas extremidades,
o gelo é uma terapia eficaz. A Tabela B-2 lista alguns métodos não farmacológicos de controle da dor.
Tratamento Farmacológico da Dor

Várias opções para o manejo farmacológico da dor estão disponíveis. A escolha é guiada pela condição
do paciente e quais habilidades do provedor são permitidas nos protocolos locais.
Analgésicos Inalados
O óxido nitroso (N2O) é um gás orgânico que tem sido usado como anestésico desde o início do século
XIX. Comumente conhecido como “gás hilariante”, a maioria das pessoas conhece o N2O
devido ao seu uso por dentistas. Tem um início e surgimento rápidos. Como o N2O pode preencher os
espaços contendo gás (intestino, etc.), ele não deve ser usado em situações como
pneumotórax ou obstrução intestinal. A hipóxia é a principal complicação do seu uso, podendo também
ter efeitos teratogênicos. Assim, deve ser evitado o uso em espaço confinado, como uma ambulância,
sem sistema scavenger para remover o N2O que vazou.
Os sistemas de entrega para uso EMS são autoadministrados pelo paciente. O sistema está configurado
para fornecer uma mistura 50/50 de N2O e oxigênio. Se o fluxo de oxigênio cair, o sistema será
desligado. O ajuste não é ajustável pelo operador. O paciente segura a máscara sobre o rosto e usa a
medicação até obter alívio da dor ou adormecer, soltando a máscara do rosto. Este tipo de sistema tem
sido usado por muitos sistemas EMS com sucesso nos últimos 25 anos.
Analgésicos narcóticos
opiáceo: uma droga derivada Os opiáceos, derivados da papoula do ópio (Papaver somniferum), têm sido usados para controlar a
do ópio, que tem efeitos analgésicos. dor há milhares de anos. Eles são eficazes no bloqueio da percepção da dor no cérebro, bem como na
indução de euforia e depressão do SNC. Os opióides modernos são derivações semi-sintéticas do
alcalóide opiáceo básico.
Como classe, opiáceos e opióides podem causar a liberação de histamina, mas o impacto pode ser
variável (Baldo e Pham 2012). Os opiáceos também são conhecidos por causar hipotensão
após a administração, portanto, seu uso em pacientes com trauma que são hipotensos pode ser problemático.
A administração excessiva de opiáceos pode resultar em depressão respiratória, mas isso pode ser revertido
com Naloxona.
Os opiáceos podem ser administrados por várias vias – PO, PR, IN, IM, SQ e IV – e têm um rápido início de
ação. Morfina e fentanil são dois dos medicamentos mais usados em EMS.
Morfina
• Início da ação: 6 5 minutos IV, 10–20 minutos IM
• Efeitos de pico: 20 minutos
• Duração: 6 horas
• Dose IV típica: 2,5–10,0 mg (0,1 mg/kg até a dose de adulto para pediatria)
Fentanil
• Início de ação: IV imediato, 5 a 10 minutos IM
• Efeitos de pico: 3–5 minutos
• Duração: 30–60 minutos
• Dose IV típica: 25–100 mcg Adulto ou 1 mcg/kg até a dosagem de adulto para pediatria
Analgésicos Não Narcóticos

O cetorolaco é um medicamento anti-inflamatório não esteróide (AINE) usado para o alívio da dor a curto
prazo. Como todos os AINEs, pode causar inibição plaquetária, por isso não é um agente ideal para uso em
pacientes com trauma. É, no entanto, muito útil para o controle da dor em pacientes com cólica ureteral.
• Início da ação: 6 30 minutos IV, 30 minutos IM

• Efeitos de pico: 45–60 minutos
• Duração: 4–6 horas
• Dose IV típica: 30 mg
A injeção de acetaminofeno é um analgésico e antipirético que também é usado para aliviar a dor leve a
moderada ou reduzir a febre. Também é usado em conjunto com opióides para pacientes com dor mais
intensa. No entanto, os custos mais elevados deste medicamento limitam o uso para muitas agências.
A cetamina é um anestésico dissociativo, relacionado à fenciclidina (PCP), uma droga ilegal de rua que anestésico dissociativo:
causa alucinações e agitação. Em baixas doses a cetamina tem efeitos analgésicos sem causar dissociação. agente anestésico que separa o cérebro
Em doses mais altas, causa anestesia sem deprimir as respirações, tornando-o útil para indução durante a percepção de estímulos de tal forma que o
intubação assistida por drogas. A cetamina também é útil para sedação de pacientes agitados, incluindo usuário se sinta desapegado de si mesmo e do
aqueles com delírio excitado, uma condição que pode ser causada pelo uso de drogas estimulantes. Reações meio Ambiente.
de emergência (agitação e combatividade) podem ocorrer após o uso de cetamina; benzodiazepínicos podem
ajudar com isso. O aumento da pressão intracraniana há muito relatado após a administração de cetamina
não provou ser clinicamente significativo em comparação com o impacto da hipóxia na lesão cerebral
traumática (ver Capítulo 12).
A cetamina pode ser administrada IM, IN, IO ou IV; doses usuais incluem:
• Controle da dor, adulto: 0,2 mg/kg IV ou IO adulto ou 0,5 mg/kg IN; dose máxima 25 mg; pode repetir em
10 minutos até a dose máxima de 50 mg
• Controle da dor, pediátrico: mesma dosagem do adulto, com dose máxima de 25 mg; poderia
repetir em 10 minutos com dosagem máxima de 0,4 mg/kg
• Sedação, adulto: 4 mg/kg IM para delírio excitado; pode repetir em 5 minutos
A Figura B-2 mostra um exemplo de protocolo de gerenciamento de dor EMS.

Figura B-2 Exemplo de protocolo de gerenciamento de dor EMS, condado de San Diego, Califórnia.
Baldo, BA, e NH Pham. 2012. “Propriedades de liberação de histamina e alergênicas de analgésicos
opióides: resolvendo os dois.” Anestesia e Terapia Intensiva 40, nº. 2: 216-35.
Heightman, AJ 2018. “Examinando quando fornecer controle da dor para pacientes.” Acesso em 15
de fevereiro de 2019.
http://www.jems.com/articles/print/volume-41/issue-11/departments-columns/from-the editor/
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Persson, J. 2013. 2013. “Ketamina no tratamento da dor”. CNS Neuroscience and Therapeutics 19:
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Phrampus, P. e P. Paris. 2016. “Um guia para o manejo da dor pré-hospitalar.” Acesse 15 de fevereiro
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management.html?c=1.
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Apêndice
C
Incidentes e Triagem de
Múltiplas Vítimas

Roy Alson, PhD, MD, FAEMS
David Maatman, NRP John T.
Stevens, NRP Jere F. Baldwin,
MD, FACEP, FAAFP
Objetivos
Termos chave
Após a conclusão bem-sucedida deste apêndice,
desastre, pág. C-3 você deverá ser capaz de:
sistema de comando de incidentes (ICS), p. C-2 1. Compare e contraste as definições dos termos
incidente com múltiplas vítimas (MCI), p. C-2 incidente de desastre e multicasualidade.
amplitude de controle, pág. C-3 2. Defina o termo amplitude de controle.
triagem, pág. C-3 3. Descreva o esquema de triagem SALT.
4. Classifique os pacientes com base na necessidade prioritária de tratamento.
C-1
C-2 Apêndice C Incidentes e Triagem com Várias Vítimas
O papel do SME
Não é incomum que o SME tenha mais de um paciente em uma cena de trauma.
No entanto, a maioria dos procedimentos operacionais do dia-a-dia são projetados para um único paciente.
incidente. Segurança, organização e comunicação são primordiais em todas as atividades do SGA.
Ao se deparar com vários pacientes, essa necessidade é ainda maior. É essencial que os componentes
(segurança, organização e comunicação) sejam eficazes e que todas as entidades do sistema de emergência
trabalhem a partir do mesmo plano.
Uma maneira eficaz e eficiente de obter essa unidade é fazer com que o EMS opere como uma ramificação
sistema de comando de do sistema de comando de incidentes (ICS). Os componentes funcionais primários do ramo médico incluem
incidentes (ICS): a combinação de instalações,
o diretor médico, triagem, tratamento, transporte e encenação.
equipamentos, pessoal, procedimentos (Mesmo com um incidente de um único paciente, esses cinco componentes existem, mas geralmente uma
e comunicações operacionais pessoa é responsável pelas funções de todos os componentes.) Um diretor médico pode ser responsável pelo
atendimento ao paciente (líder da equipe), as lesões são triadas (avaliação prioritária ), o tratamento é
dentro de uma estrutura organizacional
fornecido para o paciente, uma decisão de transporte que inclui o destino e o modo de transporte é tomada e
comum, projetada para auxiliar na
a implantação de veículos no local é determinada a partir de um ponto de segurança, entrada e saída
gestão de recursos durante incidentes
(encenação).
de emergência. É usado para todos
Ter a função do ramo médico como parte do ICS fornece ao EMS resultados confiáveis e reprodutíveis quando
os tipos de emergências e é aplicável
confrontados com incidentes com múltiplas vítimas (MCIs).
a incidentes pequenos, grandes e
Assim como os outros componentes de um ICS, o ramo médico deve ser simples o suficiente para novos
complexos.
usuários, mas expansível o suficiente para fornecer a estrutura necessária para gerenciar grandes incidentes.
Incidente com múltiplas

vítimas (MCI): um incidente
envolvendo um grande número de
Sistema de Comando de Incidentes
Embora originalmente desenvolvido para auxiliar na resposta a incêndios florestais, o ICS foi rapidamente
pessoas feridas em que o sistema EMS
reconhecido como um sistema que poderia ajudar os respondentes de segurança pública a fornecer
é incapaz de gerenciar a situação
gerenciamento de incidentes eficaz e coordenado para uma ampla gama de situações. Nos Estados Unidos,
utilizando os procedimentos do dia-a-dia.
evoluiu para o Sistema de Comando de Incidentes do Sistema Nacional de Gerenciamento de Incidentes
Um MCI pode ser classificado como um
(NIMS ICS). O NIMS ICS foi desenvolvido, sob o Departamento de Segurança Interna (DHS) Federal
desastre, mas nem todos os desastres são MCIs nem são
Emergency Management Agency (FEMA). Informações adicionais sobre o NIMS podem ser encontradas
todos os desastres de MCIs.
online em www.fema.gov/
NIMS. Sistemas semelhantes são usados em outras partes do mundo; por exemplo, o Reino Unido tem o
Major Incident Management System (MIMS) (Hodgetts e Porter 2013). É essencial que os profissionais de
atendimento de emergência estejam familiarizados e pratiquem o uso do sistema de comando e controle
usado por sua agência.
Estrutura Básica de Comando de Incidentes com

Principais Funções Identificadas
As cinco principais funções que são centrais para o sistema de comando de incidentes são Comando,
Operações, Planejamento, Logística e Administração/Finanças. Em qualquer operação, independentemente
do tamanho, essas funções devem ser endereçadas para
gerenciar o evento.
Os componentes típicos na cena da seção de operações de um ICS são Comando, Supressão de Incêndio,
Resgate/Remoção, Aplicação da Lei e Médico (Figura C-1).
A flexibilidade estruturada do ICS e sistemas relacionados permite que os sistemas se adaptem a todos os
tipos de incidentes de emergência: incêndio, resgate, aplicação da lei e multicasualidade
incidentes. Devido ao design modular, a estrutura de tais sistemas pode ser expandida ou comprimida,
dependendo das mudanças nas condições de um incidente. Deve ser dotado de pessoal e operado por
pessoal qualificado de uma agência de serviço de emergência.
Se um sistema de comando de incidentes no local não for estabelecido imediatamente, os socorristas tomarão
ações independentes, que frequentemente entrarão em conflito entre si.
Essas ações independentes (freelancing) podem ser perigosas e perturbadoras em um ambiente que exige
organização e responsabilidade. Sem organização e responsabilidade, o caos ocorrerá e muitas pessoas
tentarão comandar o incidente. Se você não controlar a situação, a situação controlará você.
Apêndice C Incidentes e Triagem com Várias Vítimas C-3
Comandante do Incidente (IC)
PIO (Diretor de Informação Pública)
Oficial de ligação
Oficial de segurança
Operações Planejamento Logística Finança /

Administração
Figura C-1 Estrutura básica de comando de incidentes com as principais funções identificadas. (Baseado em Los Angeles
Corpo de Bombeiros - Seção de Preparação para Desastres, 2005. https://from chemm.nlm.nih.gov/)
Observe que o comandante do incidente (CI) está supervisionando diretamente apenas quatro chefes de seção.
Isso reflete o princípio da amplitude de controle. Outros componentes-chave do ICS incluem: amplitude de controle: o número
de indivíduos pelos quais um
• Unidade de Comando—o pessoal se reporta a apenas um supervisor.
supervisor é responsável, geralmente
• Gestão por Objetivo—Os objetivos para o incidente são estabelecidos pelo CI.
expresso como a proporção de
• Modular e Flexível—O sistema pode expandir e contrair conforme necessário e se adapta a todos
supervisores para indivíduos. (Sob os EUA
tipos de eventos.
Sistema Nacional de Gerenciamento
• Terminologia comum - Todos os respondentes e agências estão usando os mesmos termos, que
de Incidentes, uma amplitude de
elimina a confusão.
controle apropriada é entre 1:3 e 1:7.)
Triagem
Triagem é o processo de triagem de pacientes para otimizar o atendimento. Isso é algo que o EMS faz todos
os dias. Identificamos o paciente mais crítico e direcionamos nossos recursos para fazer tudo o que podemos
por esse paciente. Quando as demandas do sistema excedem os recursos disponíveis, os provedores devem PÉROLAS
mudar seu foco para um modo de “desastre” . Um exemplo é um incidente com múltiplas vítimas (MCI) em Base Científica para Triagem
que há mais vítimas do que recursos para prestar cuidados. Em vez de fazer tudo o que pudermos pelo paciente Não há estudos que demonstrem a
individual, o foco muda para o “grupo”. O objetivo é fazer o: superioridade de qualquer sistema
de triagem.
Maior bem para o maior número

triagem: para priorizar ou classificar
Os provedores agora devem levar em consideração não apenas a gravidade da lesão ou doença, mas também
lesões ou feridos, geralmente em quatro
a capacidade de sobrevivência com base nos recursos disponíveis. Como exemplo, em um paciente que tem
categorias: Prioridade 0, 1, 2 e 3 (Preto,
90% da área de superfície corporal queimada, o fluido que o ressuscita de acordo com a Fórmula Parkland
Vermelho, Amarelo, Verde).
poderia usar todos os fluidos disponíveis no local. Como resultado, outro paciente que está em choque leve
pode acabar em choque moderado a grave por não ter fluidos de ressuscitação disponíveis. Esse paciente,
durante um CCL, seria classificado como expectante. desastre: uma emergência que
interrompe a função normal da
Lembre-se que a triagem é um processo dinâmico. À medida que mais recursos chegam ao local ou mais
comunidade e causa preocupação
pacientes são encontrados, a alocação de pacientes para as classes de triagem mudará. O provedor na função
de oficial de triagem deve ser experiente e capaz de realizar a avaliação rapidamente. Além disso, a triagem para a segurança, propriedade e vida
de seus cidadãos, mas não pode ser
realizada no local pode ser muito diferente da triagem realizada no hospital, devido novamente à mudança de
recursos e aos efeitos das intervenções realizadas. gerenciados com recursos e
procedimentos de rotina (Agência
Numerosos esquemas de triagem e sistemas de marcação foram desenvolvidos e usados - com vários graus Federal de Gerenciamento de Emergências dos EUA).
de sucesso. Um dos desafios é que diferentes agências de EMS podem usar tags ou sistemas diferentes, o que Os desastres são melhor definidos
pode levar a confusão ao fornecer ajuda mútua. pelos recursos disponíveis; quando a
Todos os esquemas usam princípios semelhantes para determinar a prioridade de um paciente. Os princípios demanda excede os recursos, está
primários usados são a avaliação da respiração, perfusão e nível de operando em modo de desastre.
consciência (obedece aos comandos). O START (Simple Triage and Rapid Treatment),
JumpSTART (versão pediátrica do START), Triage Sieve (Reino Unido) e SMART Triage (Reino
Unido) analisam essas funções básicas e fornecem limites quantitativos para determinar a
classificação. SALT (Classificar, Avaliar, Intervenções salvadoras e Tratamento/transporte) usa
uma abordagem mais qualitativa.
Os pacientes são classificados com base na gravidade das lesões:
• Prioridade 0—Falecido. Etiqueta preta; morto; todos os sinais vitais ausentes.

• Prioridade 1—Imediata. Vermelho marcado; condição crítica, instável, mas recuperável (carga
e ir).
• Prioridade 2—Atrasado. Amarelo marcado; estado grave, potencialmente instável.
• Prioridade 3—Mínima. Verde marcado; condição estável, ferimentos leves, “andar
ferido.”
Alguns sistemas adicionam uma categoria adicional:
• Prioridade 4—Expectativa. Cinza marcado; condição crítica, instável, mas improvável de

sobreviver com os recursos existentes. Os pacientes classificados como Expectantes têm
sinais vitais, mas provavelmente morrerão sem consumir grandes recursos para atendimento.
PÉROLAS A categoria de expectantes pretende ser flexível e dinâmica, dependendo dos recursos
Conhecimento e Prática disponíveis, acesso aos pacientes, tempo de tratamento e nível de treinamento do profissional.
com Triagem Melhoram
atuação
Triagem de SAL
Os provedores devem estar familiarizados
Desenvolvido como um documento de consenso pelos Centros de Controle e Prevenção de
com o sistema utilizado por sua agência e
praticar o uso do sistema de triagem
Doenças, o SALT foi desenvolvido para permitir que os provedores identifiquem rapidamente
regularmente.
quem precisa de tratamento imediato (Figuras C-2 e C-3). Baseia-se no conceito de que a
triagem no local é diferente daquela realizada em um ponto de coleta de vítimas ou local de recebimento.
Andar
Avaliar 3º
Passo 1 – Ordenar: Onda / Movimento Intencional

Classificação global Avaliar 2º
Ainda/Ameaça Óbvia à Vida

Avaliar 1º
Passo 2 – Avalie:
Avaliação Individual
LSI:
• Controlar hemorragia importante • Obedece a comandos ou faz
• Via aérea aberta (se criança) movimentos intencionais? Menor
Sim Tudo Sim
considerar 2 respirações de resgate Respirando • Tem Pulso Periférico? Lesões Mínimo
Sim
• Descompressão torácica • Não está em dificuldade respiratória? só?
• Antídotos de injetores automáticos • A hemorragia maior está controlada?
Não Não
Qualquer Não
Morto Atrasado
Provavelmente sobreviverá dado Sim
recursos atuais
Imediato
Não
Expectante
Figura C-2 Critérios Fundamentais Uniformes do Modelo: Triagem SALT. (Baseado em FICEMS, 2014. Implementação Nacional dos Critérios Fundamentais
Uniformes Modelo para Triagem de Incidentes com Vítimas em Massa de www.ems.gov)

INICIAR Triagem de Adultos
Capaz Sim
MENOR TRIAGEM SECUNDÁRIA
de andar?
Não
Não Respiração
Respiração
Posição das vias aéreas IMEDIATO
espontânea espontânea
APNÉIA
Categorias de Triagem
Sim EXPECTANTE
EXPECTANTE Cor da etiqueta de triagem preta
• É improvável que a vítima sobreviva dada a gravidade

das lesões, nível de atendimento disponível ou ambos
> 30
Respiratório • Cuidados paliativos e alívio da dor devem ser
IMEDIATO
Avaliar
fornecidos
IMEDIATO Cor vermelha da etiqueta de triagem
<30
• A vítima pode ser ajudada por intervenção e
transporte imediatos • Requer atenção médica
em poucos minutos para sobrevivência (até 60) •
Inclui comprometimentos para a saúde do
paciente
Pulso radial ausente
Perfusão IMEDIATO Via Aérea, Respiração, Circulação
ou enchimento capilar > 2 seg
ATRASADO Cor da etiqueta de triagem amarela
Pulso radial ou enchimento • O transporte da vítima pode ser atrasado •

presente capilar < 2 seg Inclui lesões graves e potencialmente fatais, mas
não se espera que o status se deteriore
significativamente ao longo de várias horas
Não obedece aos

comandos MENOR Cor da etiqueta de triagem verde
Estado
IMEDIATO
mental
• Vítima com ferimentos relativamente leves • É
improvável que o status se deteriore ao longo dos dias •
Pode ser capaz de ajudar nos próprios cuidados:
Obedece aos comandos “Caminhando Ferido”
ATRASADO
Figura C-3 Critérios Fundamentais Uniformes do Modelo: Triagem SALT.
A triagem de campo, também chamada de triagem primária, concentra-se na identificação de pacientes críticos
(com ameaças de vida imediatas) e que precisam de intervenção imediata.
O SALT começa com os primeiros socorristas, um dos quais deve assumir o papel de oficial de triagem (TO). Para
determinar rapidamente quem não está doente, o TO usa um alto-falante para instruir qualquer pessoa que possa
ouvir as instruções a caminhar até um local identificado pelos socorristas. Qualquer pessoa capaz de caminhar até
o local requer perfusão e SNC intactos e não é crítica. Com este primeiro passo, o TO removeu todos os pacientes
estáveis, ou Green.
Como muitos pacientes têm lesões que os impedem de andar, o TO pede agora aos restantes que
possam ouvir o comando que levantem as mãos. Novamente, para realizar esta tarefa, esses
pacientes devem ter perfusão intacta. O TO agora começa a avaliar aqueles que não responderam a
nenhum dos comandos.
A segunda etapa é a avaliação individual, que é imediatamente seguida por intervenções que salvam
vidas. Esta avaliação é realmente baseada na pesquisa primária.
Controle o sangramento exsanguinante com torniquetes. Abra a via aérea. Se não estiver respirando,
o paciente é falecido, exceto em pacientes pediátricos, onde o profissional pode administrar duas
respirações de resgate (JumpSTART).
Consulte a Figura C-2 para obter as etapas para classificar as classes de triagem no SALT. Lembre-
se que a sobrevivência baseada nos recursos disponíveis entra em cena. Algumas agências utilizam
algoritmos de triagem START ou semelhantes neste momento. A etapa final é priorizar os pacientes
para transporte, novamente com base nos recursos disponíveis.
Existem vários sistemas de marcação no mercado, cada um com vantagens e desvantagens (Figura
C-4). Os provedores devem estar familiarizados com o sistema usado por sua agência. Uma boa
maneira de desenvolver a familiaridade e manter o conforto com o uso de etiquetas é usá-las um dia
por mês em pacientes que são transportados. Isso também permite que as instalações de recebimento
mantenham o conforto com seu uso.
As prioridades de qualquer incidente, não importa quão pequeno ou grande, devem ser segurança,
organização e atendimento ao paciente. Para prestar o cuidado ao paciente mais eficaz e eficiente,
deve-se abordá-lo de forma segura e organizada. A prática regular melhora a eficiência e reduz a
supertriagem e a subtriagem.
Figura C-4 Exemplos de sistemas de marcação de triagem.

Cone, DC, J. Serra, K. Burns, DS MacMillan, L. Kurland e C. Van Gelder. 2009. “Teste piloto do sistema de
triagem de vítimas em massa SALT.” Pronto Atendimento Pré-Hospitalar 13, nº. 4: 536-40.
Hodgetts, T. e C. Porter. 2013. Sistema de gerenciamento de incidentes graves. Hoboken, NJ: Wiley.
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Lerner, EB, D. Cone, ES Weinstein, RB Schwartz, PL Coule, M. Cronin, IS Wedmore, EM Bulger, DA Mulligan,
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Romig, LE A ferramenta de triagem JumpSTART Pediátrica MCI e outros recursos pediátricos de emergência e
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Sasser SM, RC Hunt, M. Faul, D. Sugerman, WS Pearson, T. Dulski, MM Wald, GJ Jurkovich, CD Newgard, EB
Lerner, et al. 2012. “Diretrizes para triagem de campo de pacientes feridos: Recomendações do Painel Nacional
de Especialistas em Triagem de Campo, 2011.” Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade: Recomendações
e Relatórios 61, nº. RR01 (janeiro): 1–20.
INICIAR serviços de suporte. START triage: A corrida contra o tempo. Acessado em 22 de julho de 2010. http://
www.start-triage. com.

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Dr. John Campbell

Dr. Campbell deixa um legado de dedicação infalível e excelência no

A International Trauma Life Support continuará avançando na missão

SEÇÃO 1 Informações Essenciais Levantamento Secundário ITLS—Informações Críticas 74

Precauções Padrão 24 CAPÍTULO 4 Controle de Hemorragia e Choque 78

Segurança de Cena 24 Visão geral do capítulo 79

Número total de pacientes 26 Apresentação do Caso 79

Equipamentos Essenciais e Recursos Adicionais 26 Fisiopatologia do Choque 80

Mecanismo de Lesão 27 Avaliação da Taquicardia 81

Trauma Contuso 27 As Síndromes de Choque 82

Trauma Penetrante 33 Gestão 83

Prioridades de Atendimento ao Trauma 36 Situações Especiais no Choque Hipovolêmico 85

Decisões de Triagem de Trauma 37 Choque Obstrutivo 86

Prevenção e Educação Pública 37 Choque Cardiogênico 88

Pensamento atual no tratamento do choque 90

Pesquisa Primária do ITLS 46 Infusão intraóssea 98

Aumentar o tamanho da cena 46 Indicações 99

Avaliação Inicial 49 Contra-indicações 99

Pesquisa Rápida de Trauma ou Exame Focado 51 Sites recomendados 99

Exame de Reavaliação ITLS 55 Complicações Potenciais 99

Pesquisa Secundária ITLS 56 Dispositivo intraósseo FAST Responder™ 104

Transferência de Cuidados 59 Controle de Hemorragia com Risco de Vida 107

Aplicação de catracas 110

Aumentar o tamanho da cena 64 CAPÍTULO 6 Gerenciamento de Via Aérea 116

Pesquisa Rápida de Trauma 69 Apresentação do Caso 117

Exame de Reavaliação do ITLS - Informações Críticas 72 Anatomia e Fisiologia 118

Mudanças Subjetivas 72 Nasofaringe 118

Laringe 119 Lágrimas Diafragmáticas 188

Os Pulmões 121 Lesões por Explosão 189

A Via Aérea Patenteada 121 Outras Lesões Torácicas 190

Adjuntos de Via Aérea 124 Pneumotórax Simples 190

Oxigênio Suplementar 128 Fraturas do esterno 190

Ventilação 128 Fratura de Costela Simples 190

Visão Geral do Capítulo 173 A Coluna Espinhal Normal e Medula 206

Anatomia 173 Lesão da Coluna Vertebral 208

Fisiopatologia 175 Mecanismos de Lesão Contusa da Coluna Vertebral 210

Obstrução das Vias Aéreas 177 Choque Neurogênico 210

Pneumotórax Aberto 179 Avaliação de Possível Lesão Espinhal 211

Tamponamento Cardíaco 184 Minimizando o Movimento da Coluna 212

Contusão do Miocárdio 186 Restrição do Movimento Espinhal no Trauma

Ruptura Aórtica Traumática 187 Paciente 215

Lesão de árvore traqueal ou brônquica 188 O Rolo de Registro 215

Dispositivos de Restrição de Movimento Espinhal 217 Lesões nas Extremidades 282

Complicações da Restrição do Movimento Espinhal 219 Fraturas 282

Intervenção nas Vias Aéreas 219 Deslocamentos 284

Princípios do SMR 230 Entorses e distensões 286

Aplicando SMR 233 Objetos Empalados 287

Pacientes que requerem SMR 233 Síndrome do Compartimento 287

Resgate de Emergência e Resgate Rápido 236 Avaliação e Gestão 288

SMR com o Long Backboard 238 Tamanho da Cena e Histórico 288

Anatomia da Cabeça 251 Talas de Tração 306

Fisiopatologia do Traumatismo Craniano 252 Técnicas de Estabilização Pélvica 312

Síndrome de Herniação Cerebral 254 Apresentação do Caso 315

Lesões na Cabeça 255 O Paciente Irrecuperável 315

Lesões Faciais 255 Via Aérea e Problemas Respiratórios 316

Ferimentos no Couro Cabeludo 255 Problemas Circulatórios 318

Lesões Crânio 256 Abordagem do Paciente Traumatizado em Cardiologia