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Este questionário foi criado pelo setor de saúde ocupacional com o objetivo de
detectar de forma precoce sinais e sintomas que podem desencadear alguma doença.
Responda sim ou não para eada pergunta, de acordo com seus últimos 30 dias.

NOME

FUNÇÃO:

DATA DE NIASCIMENTO IDADE : 47

PERGUNTAS
'l-Sente-se triste na maioria dos dias? Sim
b{-
2- Diminuiu o interesse de realizar atividades que antes gostava de fazer?
Slm nI,&

3- Acorda cansado? Sim üÁ

4- E sedentário? Sirn üÉ
I
5- Sente dores de cabeça frequente? Sim rüde
6-Tem boa relação com seus colegas de trabalho? +h Não

7- Sente-se agitado, nervoso, irritado com situações que antes não sentia?

Sim
F"
8-Sente tremores nas mãos? Sim ry"
9- Sente o coração muito acelerado em situações diferentes da rotina?

Sim Não

1 O-Apresenta esquecimento? Sirn Itü{o

'11-Apresenta dificuldade de realizar as atividades diária? Sim
i'»ú-
12*Apresenta dificuldade para dormir? Sim

13-Apresenta pensamentos negativos? Sim

/r
Ttde

Ndà
14-Chora com mais frequência comparado o que é de costurne?
t
Sim
ryfft
15- Apresenta algum problema na família que está te preocupando?

S!rn
M
Declaro que as informações são verdadeiras.

DAr^: íq ffi l,p üâ,*\ ASSINATU

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