“Biofilme/Placa dental é o fator

etiológico da periodontite”
Verdadeiro, Falso, ou Algo Intermediário?

Opiniões de Experts

Editado por Joao Paulo Steffens

Para uso pessoal e acadêmico
apenas.

Março, 2021
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PREFÁCIO
Bem-vindos e obrigado pelo seu interesse neste texto que reúne opiniões de
especialistas e reflexões sobre a etiologia da periodontite. Embora os especialistas
possam divergir sobre o que vem depois da “Era da Informação” - alguns chamando de
“Era do Reconhecimento” ou “Era da Experiência” - o fato é que os métodos tradicionais
de ensino foram desafiados para sempre. Nossos alunos e colegas profissionais têm
acesso a uma variedade infinita de conceitos, citações, pontos de vista e "fatos
científicos" - alguns dos quais altamente controversos. Se por um lado todos agora têm
voz, por outro, os equívocos, conceitos antigos e ultrapassados e / ou notícias falsas
podem perdurar (não estou dizendo que é o caso aqui, apenas uma verdade geral).
Portanto, o desenvolvimento e o treinamento do pensamento crítico e da busca ativa
por informações atualizadas e cientificamente sólidas devem ser enfatizados em todos
os níveis de ensino. Com isso em mente, solicitamos opiniões de especialistas sobre
uma declaração comumente aceita - e altamente compartilhada nas redes sociais -
sobre a etiologia da periodontite. Enviamos e-mails a 13 especialistas brasileiros e
internacionais com diferentes formações em Microbiologia, Imunologia e Epidemiologia.
Nossa própria equipe (Professores de Periodontia da Universidade Federal do Paraná,
em Curitiba, Brasil) também foi convidada a compartilhar suas reflexões. Foram dadas
instruções para fornecer um breve comentário de um parágrafo, dentro de uma semana,
sobre a seguinte frase: “O biofilme / placa dentária é o fator etiológico da periodontite”.
Os especialistas foram solicitados a serem o mais rigorosos possível com a intenção
original da frase e a considerarem: 1) A presença de biofilme em pacientes saudáveis
e com periodontite; 2) O entendimento atual da periodontite como uma doença
inflamatória multifatorial crônica associada a biofilme disbiótico; e 3) A dificuldade dos
periodontistas/pesquisadores em nomear qualquer outro fator como ‘causa’ da doença,
como deveria acontecer em doenças multifatoriais, ao invés de chamá-los de
‘fatores/indicadores de risco’. Doze respostas foram recebidas em português ou inglês
e traduzidas por software automatizado (Google Translate; com algumas correções para
manter as intenções originais, quando necessário) para evitar viés. Suas visualizações
são mostradas em ordem alfabética (por sobrenome). Nós agradecemos a importante
contribuição e consideração de todos os especialistas, aos quais somos
extremamente gratos.

Dr. Joao Paulo Steffens

Em nome da Equipe @perioufpr (conta do Instagram)
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CONVIDADOS

Dr. Iain CHAPPLE.............................................................................................04

Dra. Ana Paula Vieira COLOMBO...................................................................05
Dra. Magda FERES...........................................................................................06
Dr. Alex Nogueira HAAS..................................................................................07
Dr. Søren JEPSEN…………………………………………………………………..08
Dr. Alpdogan KANTARCI.................................................................................09
Dr. Fábio R. M. LEITE.......................................................................................10
Dra. Reila Tainá MENDES................................................................................11
Dr. Claudio Mendes PANNUTI........................................................................12
Dra. Alessandra Areas e SOUZA....................................................................13
Dr. Joao Paulo STEFFENS..............................................................................14
Dr. Thomas E. VAN DYKE…………………………………………………………15
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Dr. Iain CHAPPLE, Cirurgião-Dentista, Doutor

Faculdade de Odontologia
Professor de Periodontia e Consultor em Odontologia
Restauradora
Coordenador de Pesquisa do Instituto de Ciências Clínicas
Universidade de Birmingham
Birmingham, Reino Unido

"Esta afirmação é, na minha opinião, incorreta e um equívoco comumente

sustentado com base em uma visão simplista da patogênese de uma doença
complexa como a periodontite. Se a placa dentária fosse “O” fator etiológico da
periodontite, então 100% da população teria periodontite. Sabemos, a partir de
estudos epidemiológicos em grande escala, que cerca de 45-50% da população
tem periodontite, não 100%. O estudo clássico de Löe sobre trabalhadores do
chá no Sri Lanka1 relatou, em 1986, que existem aqueles em risco de rápida
progressão (cerca de 8-10%), existem aqueles que são resistentes à periodontite
(cerca de outros 10%) e 80% que progridem devagar. Acredito que o artigo de
Rothman, de 2002, sobre causalidade em doenças complexas,2 se aplica à
periodontite. Aqui, há uma série de causas componentes (fatores de risco) que
devem estar presentes para que a doença se desenvolva, e elas diferem entre
os indivíduos. Aplicado à periodontite, existe um fator de risco comum a todos
os indivíduos, o biofilme dental. Isso deve estar presente para que a periodontite
se desenvolva, mas por si só é insuficiente. O acúmulo de placa precoce
desencadeia inflamação, o que fornece uma fonte de nutrientes para bactérias
patogênicas como a P.g. (neste caso, ferro da hemoglobina). O resultado é uma
disbiose, pois patógenos como P.g. surgem como parte da disbiose e, em
seguida, propagam danos adicionais aos tecidos, muitos dos quais são
mediados pelo hospedeiro devido à inflamação desregulada. Este último pode
ter reguladores genéticos, ambientais e comportamentais (fatores de risco),
explicando por que alguns estão em alto risco e outros são resistentes.”
Referências
1- Löe H, Anerud A, Boysen H, Morrison E. Natural history of periodontal disease in man.
Rapide, moderate and no loss of attachment in Sri Lankan laborers 14 to 46 years of age.
J Clin Periodontol 1986; 13(5):431-45.
2- Rothman KJ. Measuring interactions. In: Rothman KJ (ed). Epidemiology: An
Introduction, pp. 168-180. New York: Oxford University Press, 2002.
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Dra. Ana Paula Vieira COLOMBO, Cirurgiã-Dentista, Doutora

Professora Titular
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro, RJ, Brasil

“Uma das dificuldades mais comuns que nós, profissionais e pacientes, temos de lidar
com certas afirmações nesta época de "fake news" tem a ver com a terminologia. A
comunicação é uma via de mão dupla. E a terminologia usada em um contexto
específico pode enganar conceitos e ideias não tão novos quanto as pessoas acreditam.
Obviamente, os conceitos estabelecidos sempre devem ser desafiados e revisados. No
entanto, muito esforço é colocado em discussões que não nos levam mais longe. Ao ler
esta declaração, o primeiro pensamento que tenho é sobre a definição de um fator
etiológico de uma doença/condição em 2021. Existem muitas interpretações diferentes,
mas gosto de citar este autor Michael Witthöft.1 'Etiologia (consistindo em dois termos
gregos para “origem” e “estudo de”) refere-se ao estudo das causas de uma doença
mental ou física. Como parte da etiologia de uma respectiva doença, apenas as causas
que iniciam diretamente o processo da doença (e, portanto, necessariamente devem
preceder temporariamente o início da doença) são consideradas fatores etiológicos. Os
fatores etiológicos podem, portanto, ser considerados como condições
necessárias para o desenvolvimento de uma doença. A etiologia de uma
determinada condição é definida principalmente não apenas por uma, mas pela
interação de muitas condições diferentes (biológicas, ambientais, etc.).’ Com base
nessa definição, pode-se dizer que a placa/biofilme dental não é O fator etiológico de
periodontite. O antigo conceito de um patógeno para uma doença não se encaixa nesta
classe de doenças multifatoriais. Eu diria que o biofilme dental é um dos principais
fatores etiológicos da periodontite, ou melhor, o biofilme dental disbiótico é o principal
fator etiológico da periodontite. Eu poderia passar dias discutindo sobre a especificidade
e as limitações dos estudos de microbiologia periodontal que forneceram a ideia errada
de que a periodontite é uma doença inflamatória e deve ser tratada como tal. Não
estamos falando de DCV ou diabetes, obesidade e todas essas doenças inflamatórias
que não estão em contato direto com a microbiota! Mesmo essas doenças não
intimamente relacionadas a um biofilme podem ser desencadeadas por bactérias (ou
vírus). Por outro lado, a qualidade e quantidade cumulativas de destruição do tecido
(resposta terapêutica, gravidade, progressão, início da doença) definitivamente
dependerão do hospedeiro. Em vez de desperdiçar nossos cérebros na busca por um
único culpado neste cenário de quem é a causa ou consequência, eu sugeriria que todos
abríssemos nossas mentes e tentássemos entender que não podemos isolar um fator
(causal ou contribuinte) de outro em uma tão complexa relação microbiota-hospedeiro.
Por que insistimos em pensar em doença ou infecção como nos anos 1800? Ainda
acredito que consórcios microbianos específicos que possamos ter adquirido mesmo
quando nascemos se encaixarão ou não em nosso sistema. Além disso, os fatores
moduladores favorecem ou protegem contra um resultado periodontal. O fato de todos
nós termos os mesmos micro-organismos cultiváveis predominantes na placa (até onde
podemos identificar) não significa que eles não possam ser fatores etiológicos da
periodontite. Pensemos fora da caixa!”

Referência
1. Witthöft M. Etiology/Pathogenesis. Encyclopedia of Behavioral Medicine. 2013 Ed. DOI:
10.1007/978-1-4419-1005-9_16.
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Dra. Magda FERES, Cirurgiã-Dentista, Mestre e Doutora

Professora Titular
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP, Brazil

“A periodontite é uma doença infecto-inflamatória; e, portanto, as bactérias que

vivem em biofilmes dentais são os principais fatores etiológicos dessa condição.
Nas últimas décadas, estudos de associação, eliminação e em animais foram
capazes de identificar vários patógenos periodontais. Além disso, estudos
microbiológicos robustos reforçaram a importância dos micro-organismos
compatíveis com o hospedeiro na manutenção de um ambiente simbiótico entre
a microbiota e o hospedeiro na cavidade oral. No entanto, como no caso da
maioria das infecções humanas, o início e a progressão da periodontite não
dependem apenas da presença de micro-organismos / perfis microbianos
específicos, mas também de um hospedeiro suscetível e de um ambiente local
alterado (por exemplo, presença de inflamação gengival e bolsas profundas). Os
principais desafios que os pesquisadores ainda enfrentam ao tentar entender os
eventos exatos associados ao aparecimento da periodontite estão relacionados
aos conceitos de “temporalidade” e “dose”. Em outras palavras, a sequência
temporal e o nível mínimo de mudança em cada um desses componentes (ou
seja, composição do biofilme, suscetibilidade do hospedeiro e inflamação local /
sistêmica) necessários para iniciar a doença ainda estão para ser determinados.”
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Dr. Alex Nogueira HAAS, Cirurgião-Dentista, Mestre e Doutor

Professor Associado de Periodontia
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Porto Alegre, RS, Brasil

“Sou fã do conceito de Kenneth Rothman de ‘causa suficiente e causas

componentes’. "Causa suficiente é entendida como um mecanismo causal
completo, um conjunto mínimo de condições e eventos que são suficientes para
que o resultado ocorra.” Nesse sentido, a intuição natural de todas as pessoas
em buscar uma única causa para as doenças é fútil e incorreta. Acho que isso
também se aplica ao biofilme / placa em relação à periodontite. Temos o exemplo
da busca incessante por uma bactéria como causadora da doença, o que nunca
foi comprovado, mas sim um complexo mecanismo microbiológico interagindo
com um hospedeiro que permitirá o desenvolvimento da doença (periodontite).
De acordo com Rothman, "com esta definição de causa, nenhum evento,
condição ou característica específica é suficiente por si só para produzir a
doença". A periodontite não ocorre única e exclusivamente por causa da
presença de biofilme. É necessário que exista um desequilíbrio na resposta
imune-inflamatória do hospedeiro, que também pode ter causas infinitas. Assim,
o biofilme é uma causa necessária para o desenvolvimento da periodontite, mas
não é suficiente de forma exclusiva e individual. Também vale a pena refletir
sobre os fatores de risco, que em muitos casos devem ser considerados
componentes causais, mas sua ausência pode não impedir a ocorrência de uma
doença, como ocorreria na ausência de biofilme; nem sua presença garante a
ocorrência de doença em todos os casos.”
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Dr. Søren JEPSEN, Cirurgião-Dentista, Médico, Mestre e

Doutor
Professor
Departmento de Periodontia, Odontologia Operatória e
Restauradora
Universidade de Bonn
Bonn, Alemanha

"Compartilho o entendimento atual da periodontite como doença inflamatória

multifatorial crônica associada a biofilme / placa disbiótico. Nesse sentido, um
biofilme disbiótico é um dos fatores etiológicos, necessário mas não suficiente,
para causar o início e a progressão da doença. Fatores de estilo de vida, fatores
(epi)genéticos e sistêmicos determinam a resposta imunológica individual com
progressão ou resolução da inflamação.”
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Dr. Alpdogan KANTARCI, Cirurgião-Dentista, Mestre e

Doutor
Membro Sênior da Equipe
The Forsyth Institute
Cambridge, MA, Estados Unidos

“Biofilme dentário e espécies microbianas específicas no ambiente periodontal

estão associados às doenças periodontais. Modelos animais demonstraram que
bactérias humanas podem levar à periodontite experimental. Em humanos, a
causalidade é limitada a estudos experimentais de gengivite. O apoio mais forte
para essa associação é derivado de estudos que visam a eliminação ou redução
de comunidades microbianas e biofilme e levam à restauração da saúde
periodontal. A resposta imune às espécies microbianas leva a uma resposta
inflamatória no periodonto. A inflamação desempenha um papel fundamental na
progressão da doença periodontal e na destruição dos tecidos periodontais.
Assim, enquanto o biofilme dental e micro-organismos específicos iniciam o
processo de periodontite, mecanismos imunoinflamatórios causam a doença
clínica - a resolução da inflamação resulta na restauração da saúde periodontal
e regeneração dos tecidos periodontais. Em resumo, as doenças periodontais
são processos infecto-inflamatórios multifatoriais, onde micro-organismos e
inflamação determinam o início, a taxa, a progressão e a resolução dos
desfechos da doença.”
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Dr. Fábio R. M. LEITE, Cirurgião-Dentista, Mestre e Doutor

Professor Associado
Departamento de Odontologia e Saúde Bucal
Seção de Periodontia
Universidade de Aarhus
Aarhus, Dinamarca

“Aceitar a periodontite como um grupo de sinais e sintomas (uma síndrome

inflamatória) oferece uma estrutura mais precisa para inferência causal. A teoria
da disbiose pode falhar se considerarmos a periodontite um problema
microbiano tratado pela regulação do crescimento de certos patógenos. A
periodontite resulta da interação de muitos componentes causais (incluindo
biofilme), sem significar que os micro-organismos necessariamente
desempenham um papel mais substancial entre as causas. Combinar as causas
de maneiras diferentes pode levar a um desfecho semelhante, e o efeito da
ocorrência concomitante de várias causas é maior do que a soma do efeito de
cada uma delas isoladas. Por isso um pequeno efeito de remoção de biofilme
em alguns casos.”

Referências Sugeridas:
1. Lopez et al. On putative periodontal pathogens: an epidemiological perspective.
Virulence. 2015;6(3):249-57.
2. Hujoel et al. Historical perspectives on theories of periodontal disease etiology.
Periodontol 2000. 2012;58(1):153-60.
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Dra. Reila Tainá MENDES, Cirurgiã-Dentista, Mestre e Doutora

Professora Adjunta de Periodontia
Universidade Federal do Paraná
Curitiba, PR, Brasil

“Por mais de 5 décadas, a literatura periodontal trouxe o conceito de que

‘Biofilme é o fator etiológico da periodontite’. A frase permanece atual, pois se
sabe que, na ausência de um biofilme disbiótico, não há processo inflamatório
clinicamente detectável nos tecidos periodontais. No entanto, deve-se notar que
diferentes organismos respondem de maneiras diferentes ao mesmo desafio
microbiano. Essa observação destaca o fato de que a etiopatogenia da
periodontite não pode ser simplesmente resumida em uma relação linear
‘biofilme-doença’. É necessário levar em consideração a natureza multifatorial
da doença, com fatores e indicadores de risco. Além disso, deve-se considerar
que a disbiose parece ser favorecida por um processo inflamatório já existente.”
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Dr. Claudio Mendes PANNUTI, Cirurgião-Dentista, Mestre e

Doutor
Professor Associado de Periodontia
Universidade de São Paulo
São Paulo, SP, Brasil

“Eu concordo, em parte, com a frase. No entanto, como mencionado, existe

biofilme tanto em pacientes saudáveis quanto em pacientes com periodontite.
Assim, acredito que a afirmação correta seria ‘Biofilme dental disbiótico é o fator
etiológico da periodontite’. Fatores de risco, como tabagismo e diabetes,
aumentam o risco de desenvolvimento de periodontite.”
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Dra. Alessandra Areas e SOUZA, Cirurgiã-Dentista, Mestre e

Doutora
Professora em Colaboração Técnica
Universidade Federal do Paraná
Curitiba, PR, Brasil
Professora Associada de Periodontia
Universidade Federal Fluminense
Nova Friburgo, RJ, Brasil

“Discordo, uma vez que considero o biofilme um fator desencadeador. Conforme

mostrado em pesquisas epidemiológicas anteriores, nem todos com depósitos
de biofilme / cálculo apresentam progressão da doença periodontal. Levando em
consideração os fatores de risco sistêmicos, ambientais e locais, eu diria que
esta é uma pergunta difícil e não pode ser respondida sem considerar esses
múltiplos fatores.”
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Dr. Joao Paulo STEFFENS, Cirurgião-Dentista, Mestre e

Doutor
Professor Adjunto de Periodontia
Universidade Federal do Paraná
Curitiba, PR, Brasil

"Discutir causalidade não é uma tarefa fácil. Na minha opinião, a afirmação é

imprecisa e incorreta. É imprecisa porque uma condição que está
universalmente presente em humanos (ou seja, placa dentária / biofilme) não
deve ser considerada uma causa de doença. Detalhes devem ser adicionados à
descrição do biofilme antes de se considerar se a afirmação é verdadeira ou falsa
(por exemplo, especificar a espécie bacteriana, se biofilme “maduro”, quantidade
e / ou qualidade do biofilme, etc.). Além disso, o artigo ‘O’ torna a frase incorreta,
uma vez que sugere que se trata de uma doença de causa única. De acordo com
o Workshop da AAP / EFP para Classificação de Doenças Periodontais, a
periodontite é uma condição inflamatória crônica multifatorial. Esse conceito
implica que a etiologia envolve a interação de duas ou mais causas componentes
para suficientemente causar a doença. Essas causas componentes
provavelmente incluem fatores locais, genéticos, adquiridos e ambientais que
podem influenciar a comunidade microbiana e / ou modificar ou ditar a resposta
imune-inflamatória do hospedeiro. No entanto, a implicação de causalidade para
cada um desses fatores requer mais investigação epidemiológica e ampla
discussão. Além disso, o tema - assim como a doença - é complexo devido à
possibilidade de existirem múltiplas causas suficientes para a periodontite.
Embora se admita que faltam estudos prospectivos bem desenhados, parece ser
comumente aceito que a disbiose microbiana no biofilme participa da etiologia
da periodontite. Portanto, para que a frase proposta seja correta (ou pelo menos
mais aceitável), deve-se modificá-la para: 'Disbiose no biofilme dental é um fator
etiológico (ou uma causa componente) da periodontite'.”
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Dr. Thomas E. VAN DYKE, Cirurgião-Dentista, Doutor

Membro Sênior da Equipe
Vice-Presidente de Pesquisa Clínica e Translacional
The Forsyth Institute
Cambridge, MA, Estados Unidos
Professor de Medicina Oral, Infecção e Imunidade
Faculdade de Odontologia da Universidade de Harvard
Boston, MA, Estados Unidos

"Sim, parece que as bactérias são a etiologia da periodontite na interpretação

mais estrita da palavra. No entanto, a patogênese é inflamatória / imune. Todos
têm bactérias na boca, mas nem todos são suscetíveis à periodontite. Além
disso, em indivíduos suscetíveis, aprendemos nos últimos 70 anos que não
podemos remover bactérias suficientes para realmente protegê-los de doenças
recorrentes. Pode-se argumentar que o biofilme não é o alvo do tratamento, uma
vez que a patogênese é inflamatória. Se você quer tratar a doença, tem que
interromper a patogênese e controlar a resposta inflamatória / imunológica. Em
essência, temos atacado o problema do lado errado todos esses anos. A prova
de princípio em humanos está na literatura há 40 anos. Sabemos que podemos
retardar a progressão da doença com medicamentos anti-inflamatórios, mas não
podemos usar esses medicamentos cronicamente devido aos seus graves
efeitos colaterais. Portanto, atualmente temos que tentar controlar o biofilme.
Dados mais recentes em animais e agora em estudos de Fase 1 em humanos
mostram que o controle da inflamação com agonistas de resolução da
inflamação (lipoxinas e resolvinas) pode controlar a progressão da periodontite
sem efeitos colaterais. Embora esses compostos ainda não estejam disponíveis
para uso em humanos, eles demonstram o importante princípio de que a
inflamação é o alvo terapêutico. Por exemplo, é uma observação importante que
o controle da inflamação com essas moléculas (mas não com drogas anti-
inflamatórias) reverte a disbiose do microbioma, sugerindo que é o meio
inflamatório local que conduz a disbiose do microbioma. Em resumo, reduzir
nossa compreensão da periodontite a uma simples afirmação de que as
bactérias são a etiologia perde a dinâmica multifatorial da patogênese da
doença. Levar toda a cascata de eventos em consideração para o tratamento da
periodontite sugere que visar a bactéria não é a resposta para o tratamento. Ter
como alvo a inflamação para controlar a infecção parece ser a resposta.”