HISTÓRICO SOCIOECONÔMICO – CULTURAL

Nome:
Data de Nascimento: Naturalidade:
Nível de instrução
Fundamental ( ) médio ( ) Superior ( ) Pós graduação
Completo? ( ) Sim não ( ) ainda estuda? ( ) sim ( ) não
Estado civil: ( ) Solteiro ( ) casado ( ) amasiado ( ) viúvo ( ) Separado
Endereço:
Bairro:
Tem acesso a saneamento básico (água tratada, esgoto, coleta de lixo ) ?
( ) Sim ( ) Não
Mora com quantas pessoas: Quantas trabalham:
Profissão: ocupação:
Profissão e/ou ocupação das pessoas que moram com você ( profissão
ou pensionista, aposentado, desempregado ) :
Horário de trabalho: hrs ás hrs
Meio de locomoção para o trabalho:
Horas de sono:
Possui religião? ( ) Sim ( ) não Exige mudanças de hábitos ( ) sim ( ) Não
Atividade física: Frequência: Duração:
Atividade de lazer: Frequência: Duração:
Já foi ao nutricionista alguma vez? ( ) Sim ( ) Não