Nome: Data:

Sexo: feminino ( ) masculino ( ) CPF:

(*opcional) Caso seja mulher responda:
Tem filhos? Sim ( ) não ( ) Quantos filhos? Qual a idade do filho mais novo?
Data de Nasc. : Idade : Peso: Altura: IMC:
Peso ideal: Peso desejado:
Objetivo:
Indicação:

Tel.: ( ) em@il:
Endereço: CEP:
Bairro: Cidade: Estado:

Profissão: Trabalha quantos dias da semana?

Trabalha quantas horas por dia? Em pé ou sentado?
Que horas dorme? Que horas acorda?
Cochilo durante o dia? Sim ( ) Não ( )
Se sim, que horas e quantas horas de cochilo? _

Faz alguma atividade física? Sim ( ) Não ( )

Se sim, qual atividade?
Quantos dias da semana? Quantas horas por dia? Que horas:
Faz uso de suplementos? Sim ( ) Não ( )
Se sim, quais?
Problemas: Pressão Baixa( ) Pressão Alta( ) Cardíaco( ) Hepático( ) Renal( )
Colesterol( ) Vit.D( ) Diabetes( ) Tireoide( ) Ansiedade( ) Depressão( )
Compulsão Alimentar( ) Obs.:

Faz uso de medicamentos: Sim ( ) Não ( )

Se sim, quais?
Fuma? Sim ( ) Não ( ) Se sim, quantos cigarros por dia?
Consome bebidas alcoólicas? Sim ( ) Não ( ) Se sim, quantos dias por semana?

Alimentos que não gosta:

Alimentos que mais gosta ou não vive sem:
Frutas, legumes e verduras que mais gosta:

Tem intolerância ou alergia a algum alimento? Quais?

Tem intestino preso? Sim ( ) Não ( )
Qual a frequência que vai ao banheiro? (Defecar)
OBS: