ROTEIRO

DE ANAMNESE
PARA CRIANÇAS
E ADOLESCENTES
 FICHA Data: / /

Nome do paciente:
Idade: anos meses Data de nascimento / /
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Endereço
N° : Complemento Bairro
Cidade Estado País
CEP Telefone fixo ( ) Celular ( )

Escolaridade Atual
Escola Pública ( ) Escola Privada ( )
Nome da Escola

Mora com quem?

Nome do pai Contato: ( )

Escolaridade Profissão
Email:

Nome da mãe Contato: ( )

Escolaridade Profissão
Email:

Outro responsável:
Qual o parentesco? Contato: ( )
Escolaridade Profissão
Email:

Motivo da consulta:
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Concepção:

A criança foi desejada ?

Qual a idade dos pais quando o paciente nasceu?

Existe parentesco entre os pais?

Qual o grau de parentesco?
Quantas gestações a mãe teve antes do nascimento do paciente? Relate na ordem
incluindo idade e sexo e causa da morte se houver: gestações, nascimentos, abortos
naturais, abortos provocados, filhos vivos, filhos mortos.

Fez acompanhamento pré-natal?

Se durante a gestação ocorreram alguns dos problemas que serão descritos a seguir,
relatar com que frequência e em que estágios da gravidez ocorreram:
( ) Sangramento?
( ) Enjôo? Durante quanto tempo?
( ) Vomitou? durante quanto tempo?
( ) Febre?
( ) Ameaça de aborto ou contrações?
( ) Sentia o bebê mexer durante a gestação?
( ) Em que mês da gestação começou a sentir o bebê se mexer?
( ) Intervenção cirúrgica? quando e por que?
( ) Tirou radiografias?
( ) Fez transfusão de sangue?
( ) Levou algum tombo?
( ) Fez uso de medicamentos? quais?
( ) Fez uso de álcool, cigarro (tabaco) e outras drogas?

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Doenças durante a gestação (se ocorreu, especificar o período que ocorreu):
Infecções urinárias Anemia Caxumba
Diabetes Eclâmpsia Herpes
Hipertensão arterial Doença venéria
Meningite Pneumonia Pré- eclâmpsia
Rubéola Sarampo Toxemia
Tuberculose Varíola
Outras:

Quanto tempo durou o trabalho de parto (desde o rompimento da bolsa até o

nascimento)?

O período da gestação durou quantas semanas? ou meses

O parto foi: ( ) Normal ( ) O bebê veio de cabeça? ( ) O bebê veio de nádegas?
( ) O parto foi indizido? por qual motivo

( ) Foi cesariana? por qual motivo?

( ) Usou fórceps? Por qual motivo?

Relatar peso e estatura do bebê ao nascer:

Ocorreu alguma complicação durante o parto? Qual?

O bebê chorou logo que nasceu? ( ) sim ( ) não - Quanto tempo depois?

Ficou roxo? ( ) sim ( ) não – Por quanto tempo?

Ficou vermelho? ( ) sim ( ) não – Por quanto tempo?
O cordão umbilical estava envolto no pescoço do bebê?

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O bebê precisou de oxigênio? Precisou ser colocado em algum aparelho
de respiração ou outro aparelho?

O bebê teve icterícia?

O bebê foi para casa com a mãe ou ficou no hospital? Por que e por quanto tempo?

Qual foi a pontuação na escala de apgar?

O bebê precisou transfusão de sangue? Por quê?

Teve problemas de alimentação? De que tipo?

O bebê teve boa aceitação ao leite materno?

Mamou leite materno por quanto tempo?

O bebê era agitado ou quieto demais, em comparação a outros bebês?

Como era o choro do bebê? Com que frequência chorava, e como era a intensidade
do choro?

Outros relatos:

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Com que idade:
Firmou a cabeça? Sentou-se sozinho? Começou a
engatinhar? Andou? Sorriu pela primeira vez?
Subiu e desceu escada? Começou a alimentar-
se sozinho? Começou a vestir-se sozinho?
Quando falou as primeiras palavras? Quando falou as primeiras
frases? Com que idade falou corretamente? Trocava
letras? Quais?

Falava errado? Como?

Ainda fala? Gaguejou? Quando?

Quando começou a atender quando chamada pelo nome?

Quando começou a compreender o nome de objetos?

Quando começou a usar o banheiro sozinha?
Usou chupeta? Chupou dedo? Até quando?
Roeu unhas? Até quando?
Puxa as próprias orelhas? Morde os lábios?
A criança tem tiques? Quais?

A criança/adolescente dorme bem? Dorme exageradamente ou dorme

pouco?

Tem dificuldade em iniciar o sono ou despertar precoce?

Acorda várias vezes durante a noite?

Pula quando dorme, ou repuxa partes do corpo?

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Baba dormindo? Fala ou grita dormindo?

Mexe muito dormindo, movimenta os braços, levanta as pernas, faz outros

movimentos quando dorme?
Dorme de um lado da cama e acorda do outro lado?
é sonâmbulo?
Range os dentes (bruxismo)? Esbugalha os olhos sem acordar
acorda quando tem pesadelo, mostra-se aflito, demora
dormir novamente? (terror noturno)

Fez xixi na cama? (enurese noturna) Fez até quando?

Dorme em quarto separado dos pais? Acorda a noite e vai para a cama
dos pais ou da mãe e permanece o resto da noite ou é colocado novamente em sua
cama?

Outros relatos:

Apresentou ou apresenta curiosidade sexual?

Como?
Manipula com frequência os órgãos sexuais?
Qual a atitude dos pais?
A criança recebeu orientação em relação à sexualidade?

Quem promoveu a orientação?

Se adolescente, já menstruou? ( ) sim ( ) não. Tem algum sintoma como cólicas,
enxaqueca ou outros. Quais:

Outros relatos:

História Médica

A criança já teve alguma destas doenças? ( ) Menigite ( ) Encefalite ( ) Sarampo

( ) Rubéola ( ) Coqueluche ( ) Pneumonia ( ) outas

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Especificar qual a idade da criança quando tais doenças ocorreram e qual a reação à
doença:

A criança já sofreu ou sofre:

Frequentes infecções de ouvido? Apresenta problemas auditivos?

Problemas visuais?
Algum tipo de alergia?

A criança/adolescente sofreu traumatismo craniano?

Outro tipo de traumatismo?
Episódio de perda de consciência?
Sente dores de cabeça? ( ) Sim ( ) Não

A dor de cabeça tem início por algum motivo específico?

Em qual parte do dia é mais comum a cabeça doer?

Alguns dos sintomas relacionados abaixo ocorrem junto à dor de cabeça?

Vômitos? ( ) Sim ( ) Não Alterações do humor? ( ) Sim ( ) Não Hipersensibilidade
a luz (fotofobia)? ( ) Sim ( ) Não Hipersensibilidade a sons? ( ) Sim ( ) Não
Alterações visuais?

começaram?

Qual a frequência?

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Tem algum fator desencadeante?

O que a criança sente antes das crises?

Qual dos sintomas relacionados abaixo ocorre durante as crises:

Alucinações visuais? ( ) sim ( ) Não
Auditivas? ( ) sim ( ) Não
Olfativas? ( ) sim ( ) Não
Contrações musculares? ( ) sim ( )
Não parada respiratória? ( ) sim ( ) Não
Alteração da coloração da pele? ( ) sim ( ) Não
Ferimentos? ( ) sim ( ) Não
Crises de irritabilidade e agressividade? ( ) sim ( ) Não
Outras alterações que não foram relacionadas?

Após as crises ocorre perda de memória? ( ) sim ( ) Não

Sonolência? ( ) sim ( ) Não
Torpeza/desiquilíbrio? ( ) sim ( ) Não
etc

A criança tem problema de coração? ( ) sim ( ) Não

Hipertensão arterial? ( ) sim ( ) Não
Algum transtorno do sistema digestivo? ( ) sim ( ) Não
Distúrbio do apetite? ( ) sim ( ) Não
Diarréias? ( ) sim ( ) Não
Úlceras? ( ) sim ( ) Não
Gazes? ( ) sim ( ) Não
Vômitos? ( ) sim ( ) Não
Ou outros:

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Sistema uro -genital:
Incontinência urinária? ( ) sim ( ) Não
Dores ao urinar? ( ) sim ( ) Não
Retenção de urina? ( ) sim ( ) Não
Outros:

Sistema endócrino:
Diabetes? ( ) sim ( ) Não
Hipoglicemia? ( ) sim ( ) Não
Hipotireoidismo? ( ) sim ( ) Não
hipertireoidismo? ( ) sim ( ) Não
Outros:

Outros tratamentos em andamento ou já ministrados:

Neurologista – parecer:

Nome e telefone:
Psiquiatra - parecer :

Nome e telefone:
Psicólogo - parecer:

Nome e telefone:
Fonaudiólogo – parecer:

Nome e telefone:
Outros:

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 História de doença na família:

Relatar se algum membro da família (filhos, pais, avós, tios ou primos) da parte da
mãe e da parte do pai, sofre alguma das doenças relacionadas abaixo: hipertensão
arterial; doenças renais; problemas respiratórios; diabetes; distúrbios psiquiátricos;
algum caso de suicídio na família; crises convulsivas; distúrbios neurológicos;
problemas de tireóide; alcoolismo; outras drogas; distúrbios de aprendizagem ou
outros distúrbios.

Ambiente familiar e social:

Descrever como é o relacionamento do paciente com o pai: .

Com a mãe:

Com irmãos:

Com outros familiares:

Os Pais vivem juntos?

Como é o relacionamento dos pais?

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Qual é a religião dos pais?
O paciente frequenta a igreja?
O paciente já presenciou alguma agressão verbal ou física entre os pais ou entre
pessoas significativas para ela?

Como o paciente se relaciona com as pessoas de seu convívio social?

Evita contato social? ( ) sim ( ) Não

Evita contato social com pessoas do sexo oposto? ( ) sim ( ) Não
Evita contato social com pessoas do mesmo sexo? ( ) sim ( ) Não
Possue uma boa interação com as pessoas de seu meio social? ( ) sim ( ) Não
Evita grupos de pessoas? ( ) sim ( ) Não
Atua de forma agressia com os demais? ( ) sim ( ) Não
É submisso às demais pessoas? ( ) sim ( ) Não
outros - descrever:

Quais as ocupações do paciente? Descreva um dia completo da vida do paciente?

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A quais atividades o paciente parece dedicar mais atenção?

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 Escolaridade:

Escolaridade atual:
A criança/adolescente gosta de ir à escola?

Os pais estudam com a criança?

Apresenta problemas com:

Leitura? Aritmética? Ortografia?
Ajustamento social? Outros problemas escolares? Descreva um resumo
da história escolar do paciente:

Já se submeteu a testes psicológicos ou neuropsicológicos?

Faz uso frequente de alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual (is)?

Dosagem Frequência/quantas vezes ao dia

Há quanto tempo faz uso?

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Observações e impressão geral:

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