ANAMNESE PRÉ COSULTA

Nome completo:
Data de nascimento:
Objetivo:

Hábitos Alimentares

Realiza quantas refeições por dia?

Descreva todas refeições do dia:

Possui alguma alergia alimentar?

Rejeita algum alimento?

Ingere álcool?

Faz refeições fora de casa? Se sim, quais e onde?

Mora com quantas pessoas?

Quem realiza as compras da casa?

Quantas vezes por mês realiza as compras?

Quantos litros de óleo utiliza por mês ?

Quantos kg de sal utiliza por mês ?

 Sono

Descreva a qualidade do seu sono :

Quantas horas de sono?

Horário que costuma dormir?

Horário que costuma acordar?

Atividade Física

Realiza exercício físico? Se sim, quais e seus horários:

Patologia

Possui alguma patologia?

Utiliza algum medicamento?

Possui alergia a corante?