Monografia Thiago Francisco de Souza

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
THIAGO FRANCISCO DE SOUZA
FATORES RELACIONADOS À COMUNICAÇÃO NOS ACIDENTES E

INCIDENTES AERONÁUTICOS NO BRASIL NO PERÍODO DE 2010 À
2020
Palhoça
2020

2020
Monografia apresentada ao Curso de

graduação em Ciências Aeronáuticas, da
Universidade do Sul de Santa Catarina,
como requisito parcial para obtenção do
título de Bacharel.
Orientador: Professor Cleo Marcus Garcia, MSc
PALHOÇA
2020

2020
Esta monografia foi julgada adequada à

obtenção do título de Bacharel em
Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua
forma final pelo Curso de Ciências
Aeronáuticas, da Universidade do Sul de
Santa Catarina.
Palhoça, 27 de novembro de 2020
__________________________________________
Professor Cleo Marcus Garcia, MSc
__________________________________________
Professora Patrícia da Silva Meneghel, Drª
“Quando pessoas falam, ouça verdadeiramente o que elas têm
a dizer. A maioria das pessoas nunca faz isso.” (HEMINGWAY,
Ernest)
RESUMO
O objetivo dessa pesquisa foi identificar acidentes e incidentes aeronáuticos onde o

fator contribuinte para as ocorrências tenha sido a falha de comunicação, o espaço
analisado foi o Brasil e o período temporal da análise foi entre 2010 e 2020.
Caracteriza-se como uma pesquisa exploratória com procedimento bibliográfico e
documental por meio de livros, artigos, relatórios, regulamentos e leis, com
abordagem qualitativa e quantitativa. A análise dos dados foi feita por meio da
compilação de relatórios em gráficos e quadros, analisados de acordo com a
fundamentação teórica. Ao finalizar a pesquisa, conclui-se que a falta de treinamento
adequado, excesso de termos técnicos e indisciplina operacional fazem da
comunicação uma grande fonte de contribuição para a ocorrência de acidentes e
incidentes aeronáuticos na aviação comercial, geral e agrícola no Brasil.
Palavras-chave: Comunicação. Fatores Humanos. Acidentes Aeronáuticos.

Segurança de Voo. Indisciplina Operacional.
ABSTRACT
The purpose of this research was to identify aeronautical accidents and incidents
where communication was the main factor that contributed to the occurrences, the
analyzed site was Brazil and the temporal length is between 2010 and 2020. The
research can be defined as exploratory with bibliographic and documental analysis
procedures, through books, articles, reports, regulation, and laws, with a qualitative
and quantitative approaches. The data was analyzed by reports compilation into
graphic representation and tabs, by means of theoretical foundation. As it was
brought to a conclusion, it is possible to understand that the training lack, overusing
of technical terms and operational indiscipline makes communication a considerable
element for aeronautical accidents and incidents in commercial, general, and
agricultural aviation in Brazil.
Keywords: Communication. Human Factors. Aeronautical Accidents. Flight Safety.

Operational Indiscipline.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Elementos de comunicação por Chiavenato ........................................... 18

Figura 2 – Relação de comunicação do piloto com a operação ............................... 19
Figura 3 – Representação do modelo SHELL .......................................................... 23
Figura 4 - Exemplo de comunicação em aeródromo controlado ............................... 46
Figura 5 – Exemplo de METAR ................................................................................ 48
Figura 6 – Exemplo de TAF ..................................................................................... 48
Gráfico 1 - Fatores contribuintes de acidentes/incidentes ........................................ 27

Gráfico 2 – Quantidade de ocorrências por tipo com fator contribuinte
comunicação .......................................................................................... 28
Gráfico 3 – Ruídos de comunicação..........................................................................36
Quadro 1 – Fatores contribuintes divididos por área ................................................ 25

Quadro 2 – Ocorrências x relatórios finais ............................................................... 26
Quadro 3 – Acidentes e incidentes com fator contribuinte comunicação .................. 27
Quadro 4 – Análise dos relatórios finais ................................................................... 29
Quadro 5 – Decodificação do METAR ..................................................................... 42
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE ABREVIATURAS
AIP Aeronautical Information Publication

APP Approach
ATZ Aerodrome Traffic Zone
ATS Air Traffic Service
CTA Control Area

CTR Controlled Traffic Region
FIR Flight Information Region
FL Flight Level
IFR Instrument Flight Rules
TWR Tower
TMA Terminal Manoeuvering Area
UTA Upper Transition Area
VFR Visual Flight Rules
PAPI Precision Approach Path Indicator
ALS Approach Lighting System
VASI Visual Approach Slope Indicator
LISTA DE SIGLAS
COMAER Comando da Aeronáutica
CINDACTA Centro Integrado de Defesa Aérea e Controle de Tráfego Aéreo

DECEA Departamento de Controle do Espaço Aéreo
ROTAER Manual auxiliar de rotas aéreas
SISCEAB Sistema de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro

SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 11
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA .............................................................................. 12
1.2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 12
1.2.1 Objetivo Geral ................................................................................................. 12
1.2.2 Objetivo Específico ......................................................................................... 12
1.3 JUSTIFICATIVA ................................................................................................. 13
1.4 METODOLOGIA ................................................................................................ 15
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ...................................................................... 16
2 REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................... 17
2.1 O PROCESSO DE COMUNICAR ...................................................................... 17
2.2 A COMUNICAÇÃO NA AVIAÇÃO ...................................................................... 18
2.2.1 As Formas de Comunicação na Aviação ......................................................... 19
2.2.1.1 Por voz ......................................................................................................... 19
2.2.1.2 Escrita .......................................................................................................... 20
2.2.1.3 Sinalizações ................................................................................................. 21
2.3 EVOLUÇÃO DA COMUNICAÇÃO NA AVIAÇÃO ............................................... 22
2.4 MODELO SHELL ............................................................................................... 23
2.4 FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES/INCIDENTES
AERONÁUTICOS .................................................................................................... 24
2.4.1 Apresentação dos Relatórios Relacionados à Comunicação........................... 26
3 IDENTIFICAÇÃO DE OCORRÊNCIAS E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ..... 30
3.1 ANÁLISE DOS RELATÓRIOS DO CENIPA ....................................................... 30
3.2 AÇÕES REDUTORAS DOS PROBLEMAS DE COMUNICAÇÃO ...................... 44
3.2.1 A Redução de Jargões, Termos Técnicos e Abreviações ............................... 44
3.2.2 O Treinamento Específico em Comunicação ............................................... 48
3.2.3 O Emprego da Tecnologia ............................................................................ 50
4 CONCLUSÕES ..................................................................................................... 53
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 55
11
1 INTRODUÇÃO
Há de se convir a indispensabilidade da comunicação para o

desenvolvimento em todas as áreas do conhecimento humano, a correta
transmissão de informações é de absoluta necessidade para completar milhares de
tarefas necessárias para o bem estar e progresso humano. A comunicação utiliza de
diversos meios para alcançar o objetivo do transmissor: entregar o conhecimento ao
receptor. Os instrumentos de propagação de informações em meio profissional
devem, ou deveriam, obedecer uma série de formalidades a fim de evitar a criação
de uma progressão geométrica de erros de informações, onde cada receptor
entende algo diferente e passa adiante, multiplicando a cada receptor/transmissor
falhas até chegar ao fim de forma totalmente errônea, o que pode ser até fatal, se
aplicado à aviação. O sistema de navegação aérea talvez seja a área do
conhecimento humano mais sensível a falhas de comunicação, como expõe Monan:
“Provavelmente nenhuma outra atividade seja tão vulnerável ao
desempenho da comunicação como a aviação” (MONAN, apud VIEIRA, 2011).
Por esta razão a análise do impacto desse assunto é tão importante para
se tentar limitar a ocorrência de acidentes e incidentes aeronáuticos onde a
transmissão de informação errada os tenha ocasionado. A análise dos fatores
relacionados à comunicação nos acidentes e incidentes aeronáuticos ocorridos no
Brasil é a base de pesquisa desse trabalho e foi realizada uma análise aprofundada
dos relatórios de investigações do CENIPA afim de localizar os erros de
comunicações que resultaram em ocorrências aeronáuticas desastrosas. A pesquisa
englobou todos os relatórios finais de acidentes e incidentes aeronáuticos do ano de
2010 a 2020 ocorridos no Brasil.
Os relatórios possuem fatores pré-definidos de classificação, que foram
utilizados em um primeiro momento para restringir o universo de dados à amostra
pretendida. Após esta primeira seleção, foi necessário realizar a leitura individual
dos relatórios para averiguar onde ocorreram as falhas de comunicação que se
pretendeu observar. Esta etapa contou com a utilização de softwares de leituras
documentais, visando facilitar a identificação das palavras-chave buscadas, sem
prejuízo da análise crítica que o pesquisador aplicou aos documentos objeto de
análise.
12
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA
Circunscreveu-se a análise dos relatórios finais de acidentes/incidentes

aeronáuticos ocorridos no Brasil entre 2010 e 2020, disponibilizados pelo CENIPA, a
fim de responder às seguintes perguntas: Quais os erros relacionados à
comunicação foram responsáveis pelas ocorrências nesse período? Onde estão as
falhas que precederam os erros de comunicação? O que poderia ser melhorado
para evitar tais erros?
1.2 OBJETIVOS
Analisar os incidentes e acidentes aeronáuticos ocasionados por falhas

de comunicação ocorridos no Brasil de 2010 a 2020, com a abordagem de casos
diversos onde se possa abranger as variadas formas de emissão e recepção de
informações necessárias na operação de uma aeronave.
1.2.1 Objetivo Geral
Identificar os acidentes e incidentes aeronáuticos ocasionados por erros de

comunicação para encontrar onde estão os erros e dificuldades de comunicação que
geraram esses acidentes e incidentes.
1.2.2 Objetivo Específico
a) Identificar os acidentes e incidentes aeronáuticos causados pela comunicação

aeronáutica no período de 2010 a 2020;
b) Analisar as dificuldades encontradas nas comunicações piloto-controlador de
voo, piloto-aeronave, piloto-piloto, piloto-cartas de navegação/boletins
meteorológicos, piloto-sinalização.
c) Associar o Modelo SHELL aos incidentes identificados;
d) Analisar o conteúdo dos cursos de piloto privado e piloto comercial
relacionado a comunicações aeronáuticas e a sua efetividade operacional.
13
1.3 JUSTIFICATIVA
O mercado aéreo nacional passou por significativas mudanças ao longo

da última década, caracterizando-se pelo dinamismo e pelas profundas mudanças
tecnológicas e operacionais que redefiniram o setor de transporte aeronáutico
brasileiro. Segundo dados dos painéis de indicadores do transporte aéreo, da
Agência Nacional de Aviação Civil – ANAC, o número de passageiros transportados
passou de 50,1 milhões em 2008 (ANAC, 2008) para 90,6 milhões em 2017 (ANAC,
2017). No mesmo diapasão, a quantidade de voos em 2008 totalizou 657 mil,
enquanto em 2017 esse número evoluiu para 805 mil.
Estes dados informam não apenas o aumento na demanda e no volume
de operações da aviação civil brasileira, mas também apontam para os desafios
inerentes a um crescimento desse porte em um setor que se destaca pela
necessidade de segurança em suas operações.
Isto posto, é fator essencial para que a segurança operacional
acompanhe o crescimento do mercado, que existam fatores concretos e
identificados a respeito dos pontos contribuintes aos riscos inerentes da operação
aeronáutica.
Assim, esta pesquisa visa contribuir na identificação das falhas de
comunicação - em suas diversas manifestações – que ocasionaram acidentes e
incidentes aéreos identificados pelos órgãos competentes e, dessa forma, dar
suporte informacional às ações de capacitação e qualificação dos profissionais
envolvidos na operação aérea. Percebe-se que os meios de comunicação evoluíram
pouco em comparação à evolução do mercado aeronáutico, sendo ainda utilizado
meios analógicos no processo.
Em texto publicado na página Aviation Safety Reporting System, Robert
Matchette destaca a importância da padronização da comunicação, conforme:
Aviation has enjoyed numerous advances in aerodynamics, power plant

efficiency and reliability, flight deck automation, and navigation systems.
However, ATC/aircraft communications have changed little over the years,
and still exhibit the age-old limitations of natural and human-made
interference that can distort messages, difficulties with language barriers,
and the problems of pronunciation and phraseology. At the same time, the
volume of ground-to-air (ATC/aircraft) communication has increased
dramatically because of the remarkable increase in air traffic. Satellite links
and discrete communication technology promise communications solutions
14
for the future--until then, aviation is forced to deal with the communications
status quo. One of the greatest problems inherent in voice communications
today is the use of non-standard phraseology. (MATCHETTE, 1995)
Este trecho resume a motivação e interesse sobre a matéria, considera os

diversos fatores que incidem na comunicação e as falhas observadas nas operações
aéreas. Parametrizar as ocorrências e entender como o fenômeno se comporta
(falhas nas comunicações ocasionando acidentes/incidentes aéreos) pode ajudar à
proposição de soluções no treinamento dos agentes que compõe o ciclo operacional
das operações aéreas.
Para ilustrar, destaca-se o evento do voo 52 da Avianca, que em 25 de
janeiro de 1990 partiu de Médellin com destino a Nova York. Contudo, devido ao
mau tempo, a aeronave teve que fazer órbitas por algumas vezes antes de alcançar
o destino, no aguardo da melhora do tempo. Com isso o combustível foi esgotando,
a TWR do aeroporto questionou algumas vezes se a aeronave possuía combustível
suficiente, porém o copiloto não informou que já estavam em situação crítica por
falta de combustível, ficaram em órbita por muito mais tempo do que poderia.
Quando foi autorizado pelo controle para entrar no circuito de tráfego do aeródromo,
o combustível permitia apenas uma tentativa de pouso.
No entanto, no momento da aterragem ocorreu windshear, a aeronave
teve que arremeter e entrar no circuito novamente para tentar outro pouso, porém o
combustível se esgotou e a aeronave fez um pouso forçado em uma área com
bastante obstáculos na cidade, resultando na morte de 78 pessoas.
O problema desse voo se deu na comunicação, uma vez que
aparentemente intimidado pelo controle do aeroporto de Nova York o copiloto dava
respostas mitigadas e confiava plenamente no controlador. Quando questionado se
estava bem com o combustível ele respondia “acredito que sim, muito obrigado”.
Nesse caso o discurso mitigado pode ter sido agravado no embate com
os controladores de voo de Nova York - tidos como rudes, arrogantes e autoritários.
(GLADWELL, 2013). O comandante não era fluente em inglês e não entendia o que
o jovem copiloto dizia ao controle.
Na obra Outliers (GLADWELL, 2013), é caracterizado como Discurso
Mitigado quando uma pessoa acuada tenta amenizar aquilo que está sendo dito. No
15
caso citado, a tentativa de amenizar a situação por parte do copiloto é evidente no

que ele disse ao controlador no momento da arremetida:
— Isto é direto para um-oito-zero no aproamento — informa. E, ah, vamos
tentar de novo. — E só então conclui: — Estamos ficando sem combustível, senhor.
De acordo com Gladwell, é como se, num restaurante, alguém dissesse:
— Sim, aceito mais um cafezinho. E, ah, estou me sufocando com um osso
de frango.
Isto posto, pode-se verificar a importância de uma comunicação eficiente
e as possíveis consequências nas falhas observadas neste processo, conforme
ilustra o exemplo acima. Nesta pesquisa, pretende-se explorar as falhas nas
comunicações no contexto dos acidentes e incidentes registrados, consoante o que
será exposto neste projeto.
1.4 METODOLOGIA
Partindo de dados obtidos nos processos de investigação de acidentes e

incidentes aéreos ocorridos no Brasil no período de 2010-2020, este projeto
pretende identificar os principais fatores relacionados à comunicação aeronáutica
que contribuíram para os sinistros. Este mapeamento visa contribuir com os
processos formativos de profissionais que atuam com a comunicação aeronáutica
(pilotos, instrutores, controladores etc.).
A pesquisa foi baseada nos relatórios disponibilizados pelo Centro de
Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA e compreendeu o
recorte temporal de 2010 a 2020. Contudo, esclarecemos que serão citados de
forma sucinta os acidentes anteriores a esse período e que ganharam notoriedade
no mundo, uma vez que também foram responsáveis por gerar interesse no assunto.
Adicionalmente, realizamos pesquisa bibliográfica na literatura
especializada para identificar os fatores que incidem sobre os diversos pontos
destacados de análise, quando consideramos a tipologia de comunicação (verbal,
escrita, luminosa, sinais e rádio).
Esta revisão bibliográfica incluiu – embora não se limitou à – publicações em
revistas especializadas, livros de referência sobre a matéria, manuais operacionais e
legislação aplicada à matéria. Estes diversos elementos permitiram construir uma
16
análise detalhada acerca dos fatores que contribuem nas falhas de comunicação
geradoras de acidentes e incidentes nas operações aéreas.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
O trabalho foi estruturado para chegar aos objetivos propostos, com a

seguinte constituição:
Capítulo 1 - apresenta-se a introdução, onde se encontra o problema da
pesquisa, os objetivos, a justificativa do porquê estudar este tema, a metodologia e
esta organização do trabalho.
Capítulo 2 - é exposto o referencial teórico. Este engloba uma sucinta
descrição do processo humano de comunicação, em seguida é apresentado as
formas de comunicação utilizadas na aviação. Também foi incluída uma breve
história da evolução dos meios de comunicação na aviação e uma sucinta
explicação da aplicação do Modelo SHELL na aeronáutica e a apresentação dos
relatórios finais do CENIPA com o filtro “comunicação”.
Capítulo 3 – é realizada a análise dos relatórios apresentados no capítulo 2,
com o descritivo dos erros que levaram ao acidente/incidente, divididos pelas três
formas de transmissão de informações citadas: voz, escrita e sinalização. Neste
capítulo também é apresentado as dificuldades comunicativas encontradas pelos
pilotos nas operações aéreas e o que poderia ser melhorado a fim de facilitar a
transmissão de informações entre os agentes envolvidos.
17
2 REFERENCIAL TEÓRICO
O estudo foi feito através de relatórios do CENIPA, compilando-os em

planilhas e gráficos, aplicando-se aos casos à base teórica adquirida no curso
superior de Ciências Aeronáuticas. O emprego do Modelo SHELL facilita a
avaliação, pois enfatiza que o fator humano não é exclusivamente responsável pelos
acidentes, mas considera a sua relação com os demais. Aqui essa relação é
denominada de comunicação, uma vez que é a ponte associativa entre os
elementos do sistema.
2.1 O PROCESSO DE COMUNICAR
A Comunicação é o efeito de transmitir e receber informações,

mensagens e conhecimentos, onde os interlocutores têm por objetivo se expressar
de forma inteligível para que o outro capte sua mensagem de maneira clara e
objetiva, à exceção de artistas que podem transmitir mensagens de forma
metafórica, o qual permite valer-se de coloquialismos e figuras de linguagem. A
comunicação profissional, contudo, deve ser realizada de forma clara e se abster de
qualquer informalidade, sobretudo as comunicações aeronáuticas, tipo em que a
interpretação deve ser clara e não gerar ambiguidades, as quais podem ser
catastróficas.
De acordo com (CHIAVENATO, 2009) a comunicação é composta pelos
componentes transmissor, receptor, codificação, canal, decodificação e o ruído,
representados na figura 1. Logo examinar-se-á em qual elemento houve a
deficiência que ocasionou o incidente/acidente, avaliando se partiu do receptor ou
transmissor e averiguar se a origem do problema é cultural, educativa, de
indisciplina operacional ou se está relacionada a uma lacuna no canal ou se
barreiras - denominados por Chiavenato como ruídos - atrapalharam a decodificação
da mensagem.
18
Figura 1 – Elementos de comunicação por Chiavenato
Fonte: Autor (2020)
2.2 A COMUNICAÇÃO NA AVIAÇÃO
O processo de comunicação pode ser definido pelo conjunto dos seguintes

elementos: fonte, codificação, mensagem, canal, decodificação e receptor. O
conjunto destes elementos - quando relacionados entre si durante a transmissão de
uma mensagem - se transformam no processo de comunicação. (SILVA E PONTES,
2017).
As mensagens podem ser do tipo escrita, falada, gestual, por sinalização
em placas ou luminosas, todas seguindo a mesma lógica do processo. No decorrer
do procedimento diversas barreiras podem dificultar o entendimento da mensagem
pelo receptor e tais dificuldades são denominadas por (CHIAVENATO, 2009) de
ruídos. Para o autor “o ruído é uma perturbação não desejada que distorce, deturpa
ou altera, de forma imprevisível, a mensagem que está sendo transmitida.”.
Na aviação tais perturbações podem ser de vários tipos. Assim,
realizamos uma análise dessas barreiras comunicativas com o piloto da aeronave
como referencial e os demais envolvidos na operação, de acordo com a figura 2.
Utilizar-se-á o modelo SHELL, de Edwards e Hawkins, para associar o tripulante ao
círculo operacional e o estudo será realizado por meio dos relatórios de
incidentes/acidentes analisados pelo CENIPA, com a observação das
19
recomendações desse órgão e sugestões de implementação dos itens considerados

frágeis no âmbito da comunicação aeronáutica.
Figura 2 – Relação de comunicação do piloto com a operação.
AERONAVE
PROCEDIMENTOS PILOTO MEIO
PESSOAS
Fonte: Autor (2020)
2.2.1 As formas de comunicação na aviação
A aviação depende de diversas formas de transmissão de informação,

seja através dos milhares de relatórios, cartas, ou por voz. Todas elas têm um papel
fundamental na operação de uma aeronave.
2.2.1.1 Por voz
A comunicação aeronáutica mais extensivamente analisada em trabalhos

acadêmicos é a comunicação por voz, realizada na maior parte dos casos via rádio
com o controle de tráfego aéreo. Essa forma de contato é amplamente analisada por
que influi significativamente nos erros de interpretação por parte dos receptores,
considerando os ruídos da própria transmissão e aqueles ambientais que estão
presentes na aeronave.
Conforme consta do MCA 100-16, a fraseologia é assim conceituada:
A fraseologia é um procedimento estabelecido com o objetivo de assegurar

a uniformidade das comunicações radiotelefônicas, reduzir ao mínimo o
20
tempo de transmissão das mensagens e proporcionar autorizações claras e

concisas. (BRASIL, 2018)
Neste sentido, percebe-se a importância do conhecimento dos padrões de

comunicação aeronáutico para minimizar equívocos e tornar a comunicação o mais
clara possível. Ainda no referido manual, é destacada importância dos
procedimentos radiotelefônicos:
O principal objetivo das comunicações radiotelefônicas entre pilotos e

controladores de tráfego aéreo ou operadores de estação aeronáutica é o
entendimento mútuo. Conquanto o controlador e o operador necessitem
conhecer claramente as intenções do piloto, antes de prosseguirem na
prestação dos serviços de tráfego aéreo, e o piloto necessite saber
exatamente quais as instruções oriundas do órgão ATS, os contatos
deverão ser os mais breves possíveis. (BRASIL, 2018)
Isto posto, percebe-se a importância e relevância da comunicação por voz

nas operações aéreas e o potencial de gerar acidentes, se não houver uma
comunicação adequada. Este fator foi preponderante na análise que se pretendeu
realizar nesta pesquisa, considerando-se não somente os aspectos técnicos, mas
igualmente os humanos e ambientais.
2.2.1.2 Escrita
Existem aproximadamente duas mil cartas de voo, distribuídas em três

diferentes grupos, conforme (BIANCHINI, 2014).
I. Cartas de aeródromos/TMAS;
II. Cartas de rota/ERC; e
III. Cartas visuais.
No primeiro grupo estão os procedimentos de chegada e saída, sendo
que os maiores aeródromos possuem mais de uma carta. Neste grupo existem as
cartas de saída (SID) e as cartas de chegada (STAR).
Em relação ao segundo grupo, as cartas de rota são utilizadas durante o
voo e incluem os nomes dos fixos, altitudes, direções, frequência de estações e
aeródromos. Estas cartas subdividem-se em cartas de rota superior e inferior.
Por fim, o terceiro grupo compreende as cartas visuais (WAC) e as cartas
de aproximação (IAC), estas últimas possuindo dois tipos: de não precisão e de
precisão.
21
Outros exemplos de comunicação escrita são os manuais operacionais,

os checklists, NOTAM, boletins meteorológicos, planos de voo, leitura dos
instrumentos etc. A miríade de documentos que compreendem este gênero de
comunicação indica um elevado grau de interação entre o componente humano e as
informações escritas, distribuídas em diferentes formas de apresentação.
Assim, resta evidenciada a importância deste tipo de comunicação e a
sua convergência à problemática desta pesquisa, uma vez que incide nas falhas de
comunicação que foram objeto deste estudo.
2.2.1.3 Sinalizações
A comunicação através de sinais compreende uma série de formatações

possíveis, conforme (LENGEL, 2012):
I. Horizontais: pinturas na pista e pátio;
II. Verticais: indicação de pistas, taxiways, aproximação (PAPI, ALS,
VASI);
III. Luminosos: tais como os emitidos por pistolas pela TWR, igualmente
com luz pirotécnica, em locais onde não há contato por rádio;
IV. Sinalizadores humanos de balizamento de aeronave no pátio.
Essencialmente visual, este tipo de comunicação requer reconhecimento
imediato na recepção da mensagem. Sua importância destaca-se pela aparente
ausência de feedback do transmissor (aqui entendido a própria sinalização). A
importância deste feedback foi destacada por:
A comunicação é eficaz quando o receptor entende a mensagem tal como

foi emitida pelo transmissor e sua eficácia pode ser verificada por meio do
feedback transmitido do receptor para o transmissor. (CHIAVENATO, apud
SILVA e PONTES, 2017)
Neste sentido, entende-se que essa forma de comunicação igualmente se

adequa aos propósitos definidos para a pesquisa e considera-se a necessidade de
investigar se há ocorrência de acidentes/incidentes cujo fator determinante possa ter
sido falha de comunicação sinalizadora.
22
2.3 EVOLUÇÃO DA COMUNICAÇÃO NA AVIAÇÃO
A aviação evoluiu de forma extremamente rápida desde que Santos

Dumont alçou voo com o famoso aeroplano 14 Bis, em 12 de novembro de 1906, daí
até o surgimento da primeira linha aérea de passageiros a voar aviões
transcorreram-se apenas 10 anos, fundada no Reino Unido com o nome Aircraft
Transport and Travel.
De 1916 a 2020 o número de aeronaves cruzando os céus do mundo
cresceu de forma espetacular. Atualmente a frota de aeronaves em operação no
mundo ultrapassa 39 mil unidades e aproximadamente 15 mil voos são realizados
simultaneamente. (MORRIS, 2012). A convivência harmoniosa de tantas aeronaves
em voo ao mesmo tempo é possível devido aos avanços tecnológicos nas
comunicações, tais como radares com alcances maiores e mais precisos,
tecnologias de rádio que possibilitaram o direcionamento dos pilotos nos céus,
confecção de cartas de navegação VFR e IFR rigorosas, dentre outras.
A tecnologia facilitou o provimento de informações em tempo real aos
condutores das aeronaves, agilizou o processo operacional, otimizou decolagens,
voos em rota e pousos e tornou o ato de voar mais seguro. Contudo, se o
treinamento não for bem fundamentado ou se questões culturais prejudicarem a
adoção de rotina operacional correta, a tecnologia empregada ficará subutilizada.
Destaca—se também que a ciência deve ser viva e acompanhar as necessidades
daqueles que a utilizam, não apenas treinar os tripulantes para que se adequem a
uma forma de comunicação pouco eficiente, mas elaborar informações que podem
ser entendidas prontamente em situações de estresse e sobrecarga de trabalho. Por
deficiências em pontos semelhantes o voo VARIG RG 254 se acidentou em
setembro de 1989, quando realizava o trecho Marabá – Belém, por um erro na
leitura do plano de voo recém adotado pela companhia, os pilotos “setaram” o rumo
270º ao invés do rumo correto 027º, já que no plano estava grafado 0270.
(KALAZANS, 2011; ZILLE, 2015).
23
2.4 MODELO SHELL
O modelo SHELL é um conceito que estuda os fatores humanos no

âmbito da aviação. Essa teoria analisa a relação entre o ser-humano e a operação
da aeronave, com a abordagem do meio e dos recursos disponíveis do sistema
aeronáutico. O sistema teórico pode também ser utilizado na operação de outros
tipos de máquinas complexas (CAPTAIN DE VERE, S/D).
O modelo SHELL se vale da teoria de que o fator humano é raramente a
única causa de um acidente aeronáutico, mas a sua interação com os outros
componentes são responsáveis pelos sinistros, e a performance do fator humano
está inteiramente interligada ao modo como essa interação ocorre. Para isso, o
modelo avalia todo o contexto em que a tripulação está imersa na operação e como
as relações entre os vários tipos de componentes necessários para voar a aeronave
afeta o desempenho do seu condutor. (WIEGMANN E SHAPPELL, 2003).
A análise dos problemas de comunicação a partir do modelo SHELL é
importante porque, em suma, ele aborda a comunicação entre o piloto e os demais
elementos constitutivos e a interface de relação entre os blocos do modelo é a
comunicação. Esse modelo é composto por quatro membros: Software, Hardware,
Environment e Liveware, onde cada um representa um bloco operacional do sistema
de transporte aéreo. (ICAO, 1993). Posteriormente à criação da teoria por Edwards,
o sistema foi implementado por Hawkins, com a criação do modelo de blocos de
acordo com a figura 1.
Figura 3 – Representação do Modelo SHELL.
Fonte: Autor (2020)

24
Os integrantes do sistema indicam cada processo necessário na

operação de uma aeronave, o contato dos blocos com o centro indica a interface
entre o Liveware (humano) - no caso o operador da aeronave - com os demais
componentes operacionais. Cada integrante está abaixo discriminado.
• Software: são os procedimentos operacionais, as normas e regras

que regulam a aviação, as cartas de navegação, os manuais.
• Hardware: todos os componentes físicos utilizados na aviação, a
aeronave, os radares, os dispositivos de apoio, a aviônica.
• Environment: é o meio onde a operação está inserida, pode ser
considerado o meio-ambiente, a companhia aérea, o ambiente da
aeronave.
• Liveware: no caso aqui representado é o piloto da aeronave, como
o foco da operação do aparelho.
• Liveware: são as pessoas que estão em contato com o piloto do
avião, o controlador de tráfego, a gerência da companhia aérea,
os comissários de bordo, os funcionários de solo.
Neste sentido, considera-se que este modelo permite uma interpretação

adequada dos fatores que serão analisados nesta pesquisa, uma vez que a
comunicação envolve não apenas aspectos técnicos, mas igualmente psicológicos e
ambientais. Desta forma, aplicar-se-á o modelo acima descrito no âmbito da
interpretação dos elementos que contribuíram para os acidentes/incidentes
pesquisados, considerando os elementos integrantes acima descritos.
2.4 FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES/INCIDENTES AERONÁUTICOS
Os relatórios finais do CENIPA são categorizados por diversos fatores, um

deles é o fator contribuinte do acidente, cada relatório pode ter vários fatores como
contribuintes à ocorrência, os quais são divididos em três áreas, conforme o quadro
1. O MCA-3-6 descreve o intuito dessa divisão como segue:
Com a finalidade de organizar o processo de investigação do SIPAER,

permitindo que todos os aspectos envolvidos em uma ocorrência
25
aeronáutica sejam explorados de forma abrangente e pelos profissionais

mais indicados para cada área de atuação, a investigação de ocorrências
aeronáuticas é dividida em três áreas básicas que buscam estudar os
principais “pilares” da atividade aérea; quer sejam: o Homem, o Meio e a
Máquina. (COMAER, 2017)
Vale ressaltar que o fator contribuinte “comunicação” está inserido na

área Fator Humano, porém nas demais áreas também possuem fatores relacionados
à transmissão de informações, como exemplo a “fraseologia da tripulação”, que está
inserida na área Fator Operacional. Foram considerados todos os fatores
contribuintes pertinentes ao tema do trabalho acadêmico, sintetizados em erro de
transmissão de informações.
Quadro 1 – Fatores contribuintes distribuídos por áreas
Fonte: Autor (2020)

26
2.4.1 Apresentação dos Relatórios com Fator Contribuinte Relacionado à

Comunicação
Atualmente, de acordo com o quadro 2, o banco de dados do CENIPA

informa um total de 1412 registros de relatórios finais de ocorrências no período de
01/01/2010 a 16/09/2020, de um total de 5599 ocorrências. Convém destacar que a
quantidade de relatórios finais analisadas são de acidentes/incidentes desse
período, não se tomou os relatórios de acidentes que ocorreram antes desse
intervalo e que tenha o relatório sido publicado dentro do período. A amostra deste
universo é selecionada com a identificação das causas, relacionadas nos relatórios a
partir da identificação da “classificação” e “tipo” das ocorrências registradas. Essa
análise preliminar permitirá identificar as causas para os eventos e assim permite à
pesquisa seleção daquelas que tenham a ocorrência de falhas na comunicação
como elemento significativo na ocorrência do acidente/incidente.
Quadro 2 – ocorrências x relatórios finais de 01/01/2010 à 16/09/2020
Ocorrências 5599 – 100%
Ocorrências com morte 428 – 7,6%
Relatórios Finais 1412 – 25,21%

Fonte: Autor (2020)
Percebe-se pelo gráfico 1, abaixo, que o julgamento de pilotagem é o

maior fator contribuinte de acidentes aeronáuticos no período estudado, e o fator
contribuinte “comunicação”, em destaque, possui 35 ocorrências no período,
contudo cabe analisar posteriormente, em outra oportunidade, quantas dessas
ocorrências que não tiveram o fator “comunicação” inserido pelo CENIPA foram
consequências indiretas de erro de comunicação como precursor do
acidente/incidente, seja de manual mal escrito ou mal interpretado ou de falta de
padronização na instrução etc.
27
Gráfico 1 – Fator contribuinte principal de acidentes/incidentes
Fonte: Painel SIPAER (2020)
São 35 relatórios categorizados pelo CENIPA com o fator contribuinte

comunicação entre 2010 e 2020, conforme o quadro 3, os quais analisados
individualmente retornaram as informações de onde estão localizados os erros de
comunicação nessas ocorrências específicas, e serão avaliados no próximo capítulo.
Quadro 3 – Acidentes e incidentes com fator contribuinte comunicação (continua)
Data Matrícula Classificação Tipo

26/04/2012 PTNUH ACIDENTE COLISÃO COM OBSTÁCULOS
07/07/2015 PRHMA INCIDENTE COLISÃO COM OBSTÁCULOS
01/02/2019 PRBRU INCIDENTE COLISÃO COM OBSTÁCULOS
09/07/2012 PTOQR ACIDENTE COM LANÇAMENTO DE PESSOAS
06/01/2012 PRTKB ACIDENTE COM PESSOAL EM VOO
06/08/2018 PTMXA ACIDENTE COM PESSOAL EM VOO
06/04/2018 PRGGE INCIDENTE DESCOMPREESÃO
12/08/2010 PTLXO ACIDENTE EXCURSÃO DE PISTA
03/05/2014 PPEPV INCIDENTE FALHA DE SISTEMA
28/04/2010 PTWQP ACIDENTE FALHA DO MOTOR EM VOO
17/01/2011 PTGHP ACIDENTE FALHA ESTRUTURAL
12/12/2010 PTWUG ACIDENTE FENÔMENO METEOROLÓGICO
09/04/2018 FAB2345 INCIDENTE INCURSÃO EM PISTA
09/04/2018 PRGTN INCIDENTE INCURSÃO EM PISTA
30/05/2013 PRDJC ACIDENTE OPERAÇÕES NO SOLO
18/12/2013 PTUHX ACIDENTE OUTROS
28
(conclusão)
26/06/2015 PREES ACIDENTE OUTROS

08/02/2012 PTOFD ACIDENTE PANE SECA
12/08/2010 PTLXO ACIDENTE PERDA DE CONTROLE EM SOLO
12/07/2010 PTYBF ACIDENTE PERDA DE CONTROLE EM VOO
07/01/2011 PTHVW ACIDENTE PERDA DE CONTROLE EM VOO
21/08/2012 PPGGR ACIDENTE PERDA DE CONTROLE EM VOO
23/09/2015 PPELA ACIDENTE PERDA DE CONTROLE EM VOO
20/01/2016 PPFIM ACIDENTE PERDA DE CONTROLE EM VOO
20/07/2011 PPHPB ACIDENTE PERDA DE CONTROLE NO SOLO
24/11/2011 PTIZS INCIDENTE PERDA DE CONTROLE NO SOLO
01/02/2014 PTNQQ ACIDENTE PERDA DE CONTROLE NO SOLO
13/06/2015 PPGKX ACIDENTE PERDA DE CONTROLE NO SOLO
23/09/2016 PPGPM ACIDENTE PERDA DE CONTROLE NO SOLO
04/06/2011 PPRTX ACIDENTE PERDE DE CONTROLE EM VOO
11/11/2012 PRMRG ACIDENTE POUSO LONGO
27/10/2013 PRGGY INCIDENTE POUSO LONGO
31/08/2013 PTFJA INCIDENTE VAZAMENTO FLUIDOS
18/07/2010 PTNBE ACIDENTE VOO CONTROLADO TERRENO
15/09/2010 PRDAN ACIDENTE VOO CONTROLADO TERRENO
09/12/2011 PRKLA ACIDENTE VOO CONTROLADO TERRENO
28/07/2012 PRDOC ACIDENTE VOO CONTROLADO TERRENO
Fonte: Autor (2020)
No gráfico 2 pode-se verificar a quantidade de tipos de ocorrências em cada

consequência originada pela falha de comunicação.
Gráfico 2 – Quantidade de tipos de acidente/incidente com fator contribuinte

comunicação.
Perda de Controle
8%
8% Incursão/Excursão de pista
8% Voo controlado contra o

44% terreno
Colisão com obstáculos
12%
Pessoal em voo
20%
Pouso longo
Fonte: Autor (2020)

29
Os demais tipos tiveram uma ocorrência cada, são elas: vazamentos de

fluídos, operações em solo, lançamento de pessoas, falha estrutural, fenômeno
meteorológico, pane seca e ocorrência com pessoal em voo.
30
3 IDENTIFICAÇÃO DE OCORRÊNCIAS E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
3.1 ANÁLISE DOS RELATÓRIOS DO CENIPA
Uma análise individual – esquematizada no quadro 4 – das ocorrências foi

necessária para a determinação em qual elemento da interação houve o erro de
comunicação. A planilha está dividida em 5 colunas: a primeira é a matrícula da
aeronave acidentada; a segunda a deficiência que resultou no acidente/incidente; a
terceira demonstra os possíveis problemas de comunicação que levou à deficiência
operacional (denominado por Chiavenato (2009) como ruídos, são fatores que
interferem na transmissão da mensagem); na quarta encontra-se a consequência,
ou seja, o que o acidente ocasionou em perdas materiais e humanos e a quinta está
uma relação com o modelo SHELL, com a demonstração em qual interface
ocorreram os erros.
Quadro 4 – Análise dos relatórios finais (continua)

Matrícula Deficiência Ruídos Consequência Erro na
interação
Tipo: com pessoal em voo
PT-MXA • Manual da Se manual não 1 Tripulante ferido Liveware-liveware
companhia foi ignorado: Liveware-software
ignorado ou não avaliação
recordado; prematura da
• Não foi realizado mensagem ou
call out; problema de
• Houve comando codificação.
duplo. Se ignorado:
desinteresse,
experiência
anterior de já
ter feito algo
semelhante
com feedback
positivo
Ruptura de
31
(continua)
CRM.
PR-TKB • Manual ICA 100- Se manual não 1 Passageiro ferido Liveware-liveware
12 (Fraseologia ignorado: Liveware-software
Padrão) ignorado avaliação Liveware-hardware
pela tripulação ou prematura da Liveware-
não recordado; mensagem ou environment
• Omissão de problema de
transmissão de codificação.
informações pelo Se ignorado:
controlador; desinteresse
• Manual de por parte do
operação receptor.
ignorado: não Experiência
houve briefing anterior de já
pré-decolagem; ter feito algo
• Limites da carta semelhante
de aproximação com feedback
ignorada; positivo
• Tripulação Ruptura de
ignorou CRM.
informação do
controlador;
Tipo: perda de controle em voo/solo

PP-GPM • Manual Desinteresse, Aeronave danificada Liveware-liveware
operacional foi ruptura de Liveware-software
ignorado pela CRM, excesso Liveware-hardware
tripulação ao de segurança
insistir em por parte do
continuar com o receptor.
pouso numa Experiências
aproximação anteriores de
desestabilizada; já ter feito algo
• Falta de semelhante
comunicação com feedback
entre os positivo.
tripulantes. Diferença de
status entre
tripulantes.
PP-FIM • Falha na Desinteresse, 2 Tripulantes Liveware-liveware
explicação da experiência gravemente feridos; Liveware-software
32
(continua)
manobra ao anterior com 1 Pessoa em solo Liveware-hardware
piloto-aluno; feedback levemente ferida
• Não foi efetuado positivo,
briefing das diferença de
manobras de status entre
voo; tripulantes,
• Manual do curso ruptura de
incompleto; CRM,
• Falha no problema na
processo de decodificação
treinamento; da mensagem
• Fichas de (treinamento
missões ineficiente),
incompletas. indisciplina.
PP-ELA • Cultura de Experiências 2 Tripulantes e 2 Liveware-liveware

informalidade na anteriores com passageiros Liveware-software
instituição; feedback faleceram; 2 casas Liveware-hardware
• Quebra de positivo, destelhadas; 1 carro
protocolo ruptura de danificado; linha
operacional; CRM, elétrica da rua
• Ausência de diferença de danificada
gerenciamento status entre os
de cabine; tripulantes.
• Possível
informalidade na
realização do
voo.
PP-GKX • Não houve Experiência Aeronave danificada Liveware-liveware
briefing pré-voo; anterior com Liveware-software
• Houve feedback Liveware-hardware
desentendimento positivo,
à bordo entre os diferença de
tripulantes; status entre os
• O manual de tripulantes,
operações foi desinteresse.
ignorado ou não
recordado;
• Não houve
briefing sobre o
procedimento de
33
(continua)
aterrisagem;
• Informalidade nas
instruções;
• Fichas de
desempenho do
piloto-aluno não
preenchidas.
PT-NQQ • Deficiência no Decodificação Aeronave danificada Liveware-liveware
treinamento de da mensagem. Liveware-software
fonia;
• Dificuldade na
comunicação
com o controle
de tráfego.
PP-GGR • Falta de Ausência da Instrutor faleceu, Liveware-liveware
informações mensagem, aeronave muito Liveware-software
quanto ao ruptura de danificada e piloto- Liveware-
procedimento CRM. aluno lesionado. environment
padrão de pane
simulada nos
manuais do
aeroclube e no
MCA 58-3.
• Informalidade e
falta de
padronização na
instrução.
PT-IZS • Ausência de Desinteresse, Aeronave danificada. Liveware-liveware
briefing e experiência
debriefing no voo anterior com
de cheque pré- feedback
solo positivo.
PP-HPB • Instrutor assumiu Diferença de Aeronave danificada. Liveware-liveware
o controle da status entre os
aeronave na tripulantes,
corrida de ausência da
decolagem sem mensagem.
informar ao Ruptura de
aluno, portanto CRM.
ambos tentaram
34
(continua)
corrigir o eixo de
decolagem, o
que foi aplicado
comandos em
excesso,
provocando o
capotamento.
PP-RTX • Instrutor assumiu Diferença de Aeronave danificada. Liveware-liveware
os comandos status entre os Pilotos sofreram Liveware-software
sem comunicar o tripulantes, lesões.
aluno, este ficou ausência da
confuso quanto mensagem.
quem estava no Desinteresse
comando, uma ou
vez que não decodificação
houve callout; errônea do
• Foi realizada manual.
manobra em Ruptura de
discordância com CRM.
o manual de
manobras da
escola.
PT-HVW • Houve dúvida Diferença de Aeronave danificada. Liveware-liveware
entre os pilotos status entre os Liveware-software
de quem estava tripulantes,
com o comando ausência da
da aeronave, o mensagem.
que atrasou uma Ruptura de
manobra de CRM.
retomada do eixo
da aeronave.
PT-LXO • Houve falha nos Diferença de Aeronave danificada Liveware-liveware
geradores, porém status entre os Liveware-software
devido a falta de tripulantes, Liveware-hardware
padronização de ausência da
comunicação mensagem.
entre os pilotos, a Ruptura de
ausência de CRM.
realização de Decodificação
checklists e da mensagem.
35
(continua)
procedimentos Experiência
do tipo scan— anterior com
flow (enuncia e feedback
confere), não se positivo.
sabe ao certo se
os procedimentos
foram realizados
mesmo, ou se
foram ignorados
o que pode ter
dificultado a
verificação do
problema antes
de ocasionar o
acidente.
PT-YBF • Falta de Ausência da Aeronave danificada Liveware-liveware
padronização na mensagem Liveware-hardware
mensagem de Liveware-software
“entrega” dos
comandos da
aeronave para o
outro tripulante.
Tipo: colisão com obstáculos/solo

PR-BRU • Um dos pilotos Diferença de Aeronave danificada Liveware-liveware
realizou uma status entre os Liveware-hardware
manobra sem tripulantes,
comunicação ao ausência da
outro, que mensagem.
poderia ter
assessorado e
evitado o
incidente de
colisão com a
cerca.
PR-HMA • O Operador de Diferença de Aeronave levemente Liveware-liveware
Equipamentos status entre os danificada Liveware-hardware
Especiais (OEE) tripulantes, Liveware-software
não orientou o ausência da
Piloto da forma informação.
que este achasse Ruptura de
36
(continua)
correto e abortou CRM.
a primeira
tentativa de
aterragem;
• Na segunda
tentativa o OEE
nada falou, e o
Piloto prosseguiu
baseado apenas
em suas
habilidades;
• O co-piloto nada
falou à respeito
do Piloto está
tentando pousar
sem auxílio de
manobra.
PT-NUH • Instrutora ignorou Diferença de Instrutora e aluno Liveware-liveware
os avisos de mal status entre os faleceram; Liveware-
tempo e decidiu tripulantes, Aeronave totalmente environment
continuar com o desinteresse, danificada.
voo. experiência
anterior com
feedback
positivo.
PT-NBE • O Piloto decolou Ausência da Piloto e passageiro Liveware-liveware
sem entrar em mensagem e faleceram; Liveware-software
contato com o desinteresse. Aeronave destruída. Liveware-hardware
APP, que seria Liveware-
obrigatório pelas environment
normas do
aeródromo de
partida;
• Não houve
comunicação
bilateral entre o
piloto e o ATS,
que poderia ter
informado sobre
as condições
37
(continua)
meteorológicas
em rota.
PR-DAN • O piloto aceitou Emoções Aeronave destruída, 1 Liveware-liveware
fazer um voo (medo de piloto e 3 passageiros Liveware-hardware
VFR em recusar a faleceram.
condições de ordem)
pouca
visibilidade, pois
o proprietário da
aeronave o
obrigava.
PR-DOC • A tripulação Desinteresse, 2 pilotos e 6 Liveware-liveware
prosseguiu com o ausência da passageiros Liveware-software
pouso, mesmo mensagem, faleceram, a Liveware-hardware
sem as experiência aeronave pegou fogo Liveware-
condições anterior com ao colidir com o chão environment
mínimas para feedback e ficou destruída.
operação de voo positivo,
IFR; diferença de
• A tripulação não status entre
informou à rádio tripulantes,
local que estava ruptura de
passando pelo CRM.
Minimum
Descent Altitude
(MDA), o que
seria padrão de
comunicação em
descida;
• A tripulação
passou pelo MDA
em altitude
inferior à
explicitada na
carta de
aproximação do
aeródromo;
• A tripulação agiu
diferente do que
haviam
38
(continua)
programado no
Briefing, que
seria fazer
órbitas até a
névoa dissipar;
• A tripulação
ignorou o manual
(ICA 100-12 –
Regras do Ar e
Tráfego Aéreo),
que determina
que o pouso
deve ser
abortado caso
não faça contato
visual com pista
ao cruzar o MDA;
• O copiloto não
questionou as
atitudes do
comandante;
• A tripulação
ignorou os
alertas da
aeronave de
aproximação com
o solo.
PR-KLA • Piloto estava Desinteresse, 1 piloto faleceu e a Liveware-software
voando VFR sem emocional. aeronave ficou Liveware-
as condições destruída environment
mínimas
operacionais
para esse tipo de
voo.
• Piloto ignorou as
informações
recebidas de mal
tempo e seguiu
com o voo.
Tipo: incursão em pista e pouso longo
39
(continua)
PR-GTN/ • A copiloto do Ausência da Não houve perdas Liveware-liveware
FAB2345 FAB2345 mensagem, humanas e materiais. Liveware-
confundiu o ruído do environment
designativo da ambiente (era
taxiway C com G, noite e
devido a dificultou a
semelhança das visualização
letras; das placas de
• O Controlador taxiway).
não utilizou a
fraseologia
padrão ao não
condicionar a
mudança de
frequência da
torre para o
controle solo ao
livramento da
pista;
• A tripulação do
FAB2345 agiu
diferente ao
briefing que
haviam realizado,
que seria livrar a
pista por uma
taxiway, e após o
pouso pediram
autorização para
livramento em 3
taxiways
diferentes.
PR-GGY • A tripulação Ruídos do Não houve perdas Liveware-liveware
seguiu para ambiente humanas e materiais. Liveware-software
pouso em uma (sinalização Liveware-
pista interditada, deficitária e environment
pois não documento
enxergaram as confuso da
marcas na pista; companhia),
• O comandante ruptura de
40
(continua)
assumiu as CRM,
tarefas da cabine diferença de
que cabiam ao status entre os
copiloto; tripulantes,
• O NOTAM não foi desinteresse
verificado com (análise
atenção pela superficial do
tripulação; NOTAM)
• As informações
de voo fornecidas
pela companhia
eram confusas;
PR-MRG • As etapas do Desinteresse, 2 pilotos lesionados Liveware-liveware
checklist para a experiência Liveware-software
configuração de anterior com
pouso da feedback
aeronave foram positivo,
ignoradas pela diferença de
tripulação; status entre a
• O manual de tripulação.
operações da Ruptura de
própria CRM
companhia foi
ignorado pelo
comandante.
Tipo: pane seca e falha de motor em voo

PT-OFD • A tripulação Diferença de Não houve perdas Liveware-liveware
decidiu prosseguir status da humanas. A aeronave Liveware-software
com o voo sem tripulação. sofreu graves avarias
escala para Experiência pois ficou submersa.
abastecimento; anterior com
• O liquídometro feedback
não estava positivo.
marcando a
quantidade de
combustível
corretamente;
• Manual de
procedimento de
abandono da
41
(continua)
aeronave foi
ignorado;
• O copiloto não
questionou a
atitude do
comandante em
continuar com o
voo direto.
Tipo: com lançamento de pessoas
PT-OQR • Não houve Experiência 1 paraquedista Liveware-liveware
briefing pré-salto anterior com faleceu e 2 ficaram
dos feedback feridos
paraquedistas, a positivo.
fim de informar as
intenções de
mergulho da
aeronave junto
com estes.
Tipo: fenômeno meteorológico

PT-WUG • Não foram Experiência Aeronave destruída Liveware-liveware
realizados briefing anterior com Liveware-hardware
pela tripulação feedback Liveware-software
antes do pouso; positivo, Liveware-
• O comandante diferença de environment
decidiu seguir status entre a
com o pouso tripulação.
mesmo com as
condições
meteorológicas
adversas;
• A tripulação não
reagiu à
informação da
aeronave de que
estavam muito
próximos ao solo;
• Não foi realizado
callouts dos
checklists.
Tipo: despressurização
42
(continua)
PR-GGE • Comandante Diferença de Não houve perdas Liveware-liveware
efetuou a status entre os materiais e humanas. Liveware-software
configuração do tripulantes. Liveware-hardware
sistema de Manual foi
pressurização, ignorado
sendo que no (Desinteresse).
manual determina Ruptura de
que tal tarefa é do CRM.
copiloto;
• Comandante
efetuou a
configuração “de
cabeça”, sem
seguir o padrão
estabelecido em
manual;
• O copiloto não
questionou a
ruptura da divisão
de tarefas
cometido pelo
comandante.
Tipo: operação em solo

PR-DJC • Comandante Desinteresse, 1 passageiro ferido. Liveware-liveware
desembarcou da experiência Aeronave danificada. Liveware-software
aeronave para anterior com
auxiliar no feedback
desembarca dos positivo.
passageiros e Ausência de
deixou o motor informação.
ligado, sem
nenhuma
supervisão,
contrariando os
manuais;
• Comandante não
realizou briefing
com passageiros
sobre o
desembarque, e
43
(conclusão)
passageira ao
descer se apoio
em comando da
aeronave, tirando-
a do idle.
Tipo: outros
PP-EPV • Aeronave tocou o Ruptura de Aeronave danificada. Liveware-liveware
solo 120 metros CRM.
antes da
cabeceira da
pista;
• Pilotos fizeram o
briefing antes do
pouso de
emergência,
porém na hora da
aproximação final
os pilotos
tomaram ações
em separado,
sem comunicar
um ao outro.
Fonte: Autor (2020)
De acordo com o quadro anterior, o gráfico 3, abaixo, foi elaborado a fim

de quantificar os possíveis ruídos de comunicação mais presentes.
Gráfico 3 – Ruídos de comunicação
Fonte: Autor (2020)

44
A análise demonstra que o ruído “decodificação da mensagem” está entre

os mais baixos dentre todos os ruídos, o que é interessante, uma vez que demonstra
que entender a mensagem de forma errada não é um problema com frequência tão
alta como deixar de transmitir a mensagem, que apresentou muitas ocorrências no
ruído “ausência da mensagem”.
O ruído “diferença de status tripulantes” e “desinteresse” apresentaram
muitas ocorrências, o primeiro se pode notar quando há um receio de falar do
tripulante de menor status a bordo, ou até mesmo do piloto de maior status a bordo
de tomar decisões sem comunicar o outro. Já o segundo é notado quando a
informação é corretamente passada e decodificada de forma certa pelo receptor,
porém este simplesmente ignora. O desinteresse pode estar associado também à
diferença de status entre os tripulantes, que não acatam o que o piloto menos
experiente ou de menor hierarquia diz.
Pôde-se notar que nos voos de instrução, onde não há um controle tão
estrito das ações dos tripulantes e muitas vezes é permeado por um ambiente de
informalidade, o ruído denominado desinteresse é mais comum.
3.2 AÇÕES REDUTORAS DOS PROBLEMAS DE COMUNICAÇÃO
3.2.1 A Redução de Jargões, Termos Técnicos e Abreviações
Todas as profissões técnicas possuem jargões relacionados à suas

atividades, porém em alguns casos nota-se o excesso da utilização de termos
técnicos e abreviações que em situações de estresse durante o voo muitas vezes
são esquecidos ou passam despercebidos, a análise que o comandante Richie
Lengel apresenta sobre os excessos de tecnicidade nas normas da FAA, expõe de
forma esclarecedora a dificuldade encontrada por pilotos para o entendimento claro
das informações.
Sometimes I wish I could take them out back...to bring them back to reality.
More complicated words do not necessarily mean fewer accidents, but they
certainly ensure more violations if you are not perfectly in tune with the
current set of commandments and the most current interpretations
(LENGEL, 2017)
45
O comandante Lengel é um aviador com 11 mil horas de voo, e ainda

sente dificuldades com os excessos de termos técnicos empregados pelo órgão que
deveria facilitar a transmissão da informação aos pilotos. O erro de interpretação de
informações é considerável na aviação, porque além do excesso de termos alguns
dos envolvidos na operação ainda tentam rebuscar a mensagem transmitida para
ostentar ao outro domínio de conhecimento técnico, o que dificulta a transmissão da
mensagem em momentos críticos do voo.
Falar rápido as orientações - e considerando que a maioria destas é
transmitida através de temos técnicos e números - é comum entre os controladores
de tráfego aéreo, com essa atitude eles ganham mais tempo, porém foi constatado
em observações realizadas com áudios entre pilotos e controladores que os erros de
cotejamento aumentam drasticamente quando o controlador expressa a informação
de forma acelerada. (PRINZO; HENDRIX, 2006)
Controladores de tráfego brasileiro também encontram problemas quando
aeronaves estrangeiras estão voando em espaço aéreo brasileiro, especialmente
com aquelas aeronaves provenientes de países cuja língua mãe é o inglês. A
dificuldade em comunicação com essas aeronaves se dá porque os pilotos falam de
forma acelerada a língua que possuem maior domínio e esperam que o controlador
seja fluente.
O lado oposto também ocorre, de acordo com Alfred Hendrix e Veronika
Prinzo, analistas do FAA, os pilotos estrangeiros voando em território estadunidense
comunicam menos com o controle e requisitam menos informações, não porque
tenham entendido claramente as instruções iniciais, mas para evitar contato com o
controle e possível situação embaraçosa. (HENDRIX; PRINZO, 2008)
A carga de informações transmitidas pelo controle em momentos críticos
do voo também pode ser um problema para o entendimento da informação, na figura
4 encontra-se uma transcrição de comunicação padrão entre aeronave e controle no
momento em que este está na corrida e decolagem, com a necessidade de
realização simultânea da checagem de instrumentos da aeronave através de
checklists, entender a informação e cotejar o controlador, e ainda inserir as
informações passadas por este nos instrumentos da aeronave.
46
Figura 4 – Exemplo de comunicação em aeródromo controlado durante o processo

de decolagem de aeronave de instrução
VBO para a Torre: Torre Porto Alegre, victor bravo oscar no ponto de
espera da pista uno uno.
Procedimentos sendo realizados pelo piloto: checklist pré-decolagem.
Torre para o VBO: victor bravo oscar, alinhe e mantenha na uno uno.
VBO para a Torre: victor bravo oscar, alinha e mantém na uno uno.
Procedimentos sendo realizados pelo piloto: ajuste de altímetro, ajuste de

transponder.
Torre para o VBE: victor bravo eco, aguarde ponto de espera da uno uno
Torre para o VBO: victor bravo oscar, autorizada a decolagem na pista uno
uno, vento uno dois zero graus à cinco nós, ajuste de altímetro uno zero uno
zero.
VBO para a Torre: victor bravo oscar autorizada a decolagem na pista uno
uno, vento uno dois zero graus à cinco nós, ajuste de altímetro uno zero uno
zero.
Procedimentos sendo realizados pelo piloto: corrida de decolagem, com

verificação de velocidade de parâmetros de motor.
Torre para o VBE: victor bravo eco, alinhe e mantenha na uno uno.
Fonte: Aeroclube do Rio Grande do Sul, Fraseologia de Tráfego Aéreo (2019) com adaptações
Torre para o VBO: victor bravo oscar, após decolagem curve a direita, proa
do Beira Rio, chame o controle na frequência uno dois zero decimal uno
zero. Para aeronaves de pequeno porte, com apenas um piloto em voo, a carga
de informações pode ser excessiva durante esses momentos críticos do voo, e se o
Procedimentos sendo realizados pelo piloto: decolagem, com verificação de
controlador as transmite
velocidade, parâmetros de forma
de motor muito
e inserção aceleradadesérios
da frequência rádio. desentendimentos podem
ocorrer. Por outro lado, as aeronaves comerciais de grande porte, apesar de terem 2
VBO para a Torre: victor bravo oscar curvar a direita após decolagem com
pilotos, possuem
proa do Beira umao controle
Rio, chamar carga node trabalho
uno dois decimalnos momentos
uno zero. críticos do voo
extremamente elevada. A carga de trabalho na cabine da aeronave
concomitantemente com a recepção de informações do controle é um problema
analisado pela EUROCONTROL (2006), esse órgão faz a recomendação de que
todas as informações referentes ao voo informadas pelos órgãos de controle e pelas
próprias companhias aéreas sejam realizadas antes do início do táxi, para evitar
distrações.
47
Foi inserido no quadro a comunicação com uma aeronave de matrícula

semelhante à aeronave foco, para ilustrar que, facilmente, pode haver uma confusão
e uma aeronave acatar as instruções como se fossem para si. Essa semelhança
entre códigos de chamada ocasionaram em muitas incursões em pista, de acordo
com estudo realizado, onde um piloto aceitou a autorização de outro. (CARDOSI;
YOST, 2001). Para aumentar o problema, é comum na aviação abreviar os códigos
de chamados das aeronaves, é cultural, atitude que aumenta a insegurança pois
facilita a confusão. (FLIGHT SAFETY FOUNDATION, 2004). Na figura 4 tanto o
controlador quanto os pilotos abreviaram a matrícula da aeronave, onde se lê “VBO”
e “VBE” foram omitidas as duas primeiras letras da matrícula da aeronave. Apesar
do MCA 100-16, manual de fraseologia padrão do DECEA, indicar que deve ser
utilizado a matrícula completa da aeronave, é comum os aeroclubes incluírem nos
seus manuais internos a abreviação das matrículas das aeronaves, ensinando aos
pilotos-alunos a manterem a cultura arriscada de abreviações. Foram analisados
manuais de 20 aeroclubes brasileiros, e todos eles incluem de forma abreviada a
matrícula da aeronave nas lições de fraseologia, um deles, inclusive, utiliza a gíria
“girar base” como padrão, para indicar que a aeronave está ingressando na perna
base da pista de pouso. A utilização de gírias é condenada pelo DECEA, conforme
descrito no manual:
Em todas as comunicações, deverá ser observada, a todo momento, a

maior disciplina, utilizando-se a fraseologia adequada, evitando-se a
transmissão de mensagens diferentes das especificadas, tais como: bom
dia, boa viagem, feliz natal etc. (MCA 100—6, 2016)
A comunicação com excessos de informações técnicas, jargões e

abreviações, contudo, não se limita somente à comunicação oral entre os envolvidos
na operação da aeronave. As mensagens escritas são repletas de termos técnicos,
o que dificulta a análise quando várias outras atividades devem ser desempenhadas,
é o caso dos boletins meteorológicos que o piloto deve analisar antes do voo. Na
figura 5 encontra-se um exemplo do METAR (Meteorological Aerodrome Report), e
na figura 6 o exemplo de um TAF (Terminal Area Forecast).
O volume das informações que chegam aos pilotos, procedentes do ATC,
aeronave, boletins, meio ambiente, tráfego, checklists, podem desestabilizar o fator
48
humano (piloto) que se encontra no centro do processo operativo. O modelo SHELL

descreve que esses componentes envoltos devem estar em equilíbrio para evitar
uma desestabilização do sistema, descrito:
The other components of the system must be carefully matched to humans

if stresses in the system are to be avoided. The SHELL model is useful in
visualizing the…interfaces between the various components of the aviation
system. (ICAO, SMM, 2012)
Figura 5 – Exemplo de METAR

METAR SBGL 131000Z 31015G27KT 280V350 4000 1800N R10/P2000 +TSRA
FEW005 FEW010CB SCT018 BKN025 10/03 Q0995 REDZ WS R10 W12/H75=
Fonte: Autor (2020)
Figura 6 – Exemplo de TAF

TAF SBPA 130530Z 1312/1412 31015G27KT 8000 SHRA BKN025 TX28/1318Z
TN20/1409Z BECMG 1400/1402 4000 BKN010 TEMPO 1406/1408 TSRA
Fonte: Autor (2020)
Os boletins meteorológicos podem ser uma armadilha para o piloto que

não tem muita experiência, a análise das abreviações devem ser feitas
cuidadosamente a fim de evitar uma condição meteorológica insatisfatória ao voo.
De 2010 a 2020 houve 111 acidentes/incidentes no Brasil devido a condições
meteorológicas, os quais levaram 47 pessoas à óbito. (SIPAER, 2020) Os relatórios
não deixam claro se os acidentes ocorreram por erro de leitura dos boletins
meteorológicos ou se o piloto apenas ignorou e seguiu ciente das condições ruins,
porém vale destacar esses boletins pelo excesso de abreviações que eles possuem,
e que facilmente levam à interpretação errada. O METAR mencionado poderia estar
divulgado de forma clara e concisa como segue no quadro 5.
Quadro 5 – Decodificação do METAR

Local SBGL – Rio de Janeiro Antônio Carlos Jobim International Airport
Observation time Sunday, 13, 2020 10:00 AM UTC
Winds Direction: Northwest – 310º
Variable: 280º to 350º
49
Speed: 15 Knots
Gusting to: 27 Knots
Visibility 2.5 miles
Present Weather Heavy thunderstorm with rain
Sky condition Ceiling: 2.500 feet broken clouds
Cloud layer: few 500 feet
few with cumulonimbus 1.000 feet
scattered 1.800 feet
broken 2.500 feet
Temperature 50º F
Dewpoint 37º F
Altimeter 29.38-inch HG
Derived measurements Relative humidity: 62 %
Wind chill: 44º F
Density altitude: 139 feet
Fonte: Autor (2020)
3.2.2 O Treinamento Específico em Comunicação
Os cursos de Piloto Privado (PP) e Piloto Comercial (PC) de aeronaves

são regidos pelos manuais disponibilizados pela ANAC (Agência Nacional de
Aviação Civil), os quais descrevem as missões práticas e o conteúdo programático
da instrução teórica. Em ambos os manuais o treinamento em comunicação não é
foco de nenhum tema, apenas são inseridos em recomendações.
O MCA 58-3, o manual do curso de PP-A, possui o subtópico
“radiocomunicação de baixa frequência”, o qual tem por objetivo alcançado pelo
aluno a descrição dos princípios básicos de comunicação e a identificação de um
transceptor VHF. (ANAC, 2004).
No manual de Piloto Comercial, o termo “fraseologia” é citado diversas
vezes, porém são recomendações feitas às escolas de aviação para que treinem a
fonia com os alunos antes dos voos, através de fitas de áudio e simulações (DAC,
1990). Por experiência deste autor, que cursou parte do curso de Piloto Comercial
em um tradicional aeroclube, tal treinamento prévio em fonia nunca foi efetuado,
prática que algumas vezes até os instrutores apresentavam dificuldades, se
abstendo da fraseologia e comunicando de forma informal.
50
Por esse motivo, o treinamento em comunicação se torna tão necessário

no meio da aviação, especialmente nos primórdios do treinamento do aviador, a fim
de adquirir uma cultura e habilidades ao longo da carreira. O que se nota
atualmente, através das análises de relatórios de acidentes, é um ambiente
extremamente informal de treinamento, onde a indisciplina e a falta de comunicação
interpessoal (relação liveware-liveware) imperam, especialmente em aeroclubes.
De acordo com Santos e Vieira a implantação nas escolas de aviação do
Treinamento das Habilidades de Comunicações (THC) é mandatório pois “oferece
aos futuros profissionais oportunidades de identificar ameaças e riscos ocasionados
pelas demandas das situações interpessoais” (SANTOS; VIEIRA, 2011). As
especialistas apontam a necessidade da comunicação eficaz e assertiva para
reduzir e até mitigar acidentes oriundos dos problemas de comunicação.
A análise dos relatórios finais do CENIPA, realizados no subtópico 3.1,
demonstra que a falta de interesse e engajamento do profissional em realizar uma
comunicação eficaz e objetiva está muito relacionado à experiência anterior do
profissional de fazer sempre daquela forma e funcionar, porém após diversas vezes
com a atitude errônea houve um momento que se provocou um acidente, essa
questão cultural é uma razão do por quê o treinamento em comunicação deve ser
incluído com urgência desde o início da carreira dos envolvidos na aviação.
As profissionais Santos e Vieira listam em seu artigo sobre Treinamento
das Habilidades de Comunicações (THC), as principais consequências geradas pela
falta de habilidade na comunicação, as quais podem facilmente incorrer em
acidentes. Um dos pontos citados é a ruptura no CRM (Crew Resource
Management), recurso que deveria unir os membros da tripulação e acaba por
segregá-los, o que causa rivalidade.
De fato, a análise dos relatórios do subtópico 3.1 demonstrou que o ruído
de comunicação que se denominou “diferença de status entre os tripulantes” foi
responsável por alguns dos acidentes/incidentes analisados. E dentro desse fator de
análise, percebeu-se que o desinteresse em realizar os callouts, descrito por
(VIECZOREK, 2016) como “respostas dadas pelo outro piloto, que asseguram que
ele está atento ao que está acontecendo”, por parte do tripulante de maior hierarquia
à bordo ocasionou alguns dos acidentes, o que demonstra uma total falta ou ruptura
com a filosofia dos treinamentos de CRM.
51
A implantação de tal treinamento de CRM concomitante o THC nos cursos

de piloto é de substancial importância para a criação da cultura de que todos estão
na mesma aeronave e perderão a vida em caso de acidente, que liderança efetiva é
diferente de arrogância e que habilidade em comunicação pode e deve ser
aprendida e desenvolvida ao longo da carreira.
3.2.3 O Emprego da Tecnologia
A comunicação através de radiofonia e milhares de manuais e papéis

estão, vagarosamente, sendo substituídas por tecnologias que reduzem a carga de
trabalho do piloto e dos controladores de tráfego.
Manter uma operação crescente de aeronaves através de comunicação
radiofônica provavelmente será impossível em alguns anos, uma vez que esse
processo está passível de falhas nas quatro interações do modelo SHELL, pois
necessita de boa comunicação interpessoal entre locutor e receptor (liveware-
liveware), treinamentos de fraseologia acertados (liveware-software), bom domínio
do equipamento e inclusão correta de dados (liveware-hardware), e por fim, o
ambiente deve ser favorável para o bom entendimento da mensagem, o que é
dificultado pelos vários ruídos ambientais (liveware-environment).
Com base nessa previsão de dificuldades que serão encontradas com o
aumento expressivo de tráfego aéreo em alguns anos, e para não limitar a
quantidade de aeronaves voando ao mesmo tempo, o sistema CPDCL (Controller
Pilot Datalink Communications) está sendo implantado. De acordo com a descrição
do DECEA:
Tecnologia que permite o envio de mensagens de texto pré-formatadas e é

uma alternativa às comunicações de voz, atualmente existentes, para
operações de controle do espaço aéreo. A CPDLC surge como um meio
adicional para as comunicações entre pilotos e controladores. (DECEA,
2018)
O CPDLC é utilizado pelo DECEA desde 2009 sobre o atlântico, a

aplicação do sistema sobre o território continental irá facilitar a troca de informações
52
entre as aeronaves e os controladores, o que reduz consideravelmente os erros de

mal entendimento ou de não entrega da mensagem, conforme justifica o DECEA:
A boa comunicação pressupõe que o emissor consiga passar a informação

de forma eficaz ao destinatário da mensagem, o que muitas vezes pode ser
um desafio, especialmente quando se trata de comunicações aeronáuticas
baseadas em VHF, com modulação analógica. Ruído, interferências e a
baixa intensidade do sinal podem dificultar a compreensão da mensagem.
(DECEA, 2018)
A implantação de tablets em substituição aos manuais, checklists e cartas

impressas está ajudando muito na redução da carga de trabalho da tripulação
técnica também, a realização de checklists em tablets dificulta que itens sejam
esquecidos, uma vez que o piloto marca o que está sendo realizado no momento. A
localização de procedimentos em manuais digitais também é um fator positivo na
segurança de voo, com maior agilidade encontra-se o procedimento padrão a se
realizar em caso de emergências.
53
4 CONCLUSÕES
O trabalho teve como objetivo identificar os erros de comunicação que

favoreceram a ocorrência de acidentes e incidentes aeronáuticos, para tal análise foi
realizado o recorte temporal de 2010 a 2020, e os materiais utilizados foram os
relatórios finais de acidentes do CENIPA e bibliografia que abordou o tema.
No decorrer do trabalho foi constatado a importância do fator
comunicação no desempenho da atividade aeronáutica, e através da análise do
material constatou-se o quão a má comunicação influência, direta e indireta, na
segurança de voo. A divisão dos relatórios finais para inspeção em tipos de
ocorrências demonstrou que tal falha na transmissão de informações pode ocasionar
acidentes em diversas categorias diferentes, as quais muitas vezes não são
relacionadas ao erro da comunicação. Tal apuração remete aos questionamentos
do problema da pesquisa: quais os erros relacionados à comunicação foram
responsáveis pelas ocorrências nesse período? Onde estão as falhas que
precederam os erros de comunicação? Para conseguir tais respostas direcionou-se
o trabalho ao objetivo geral deste: analisar os acidentes e incidentes aeronáuticos
ocasionados por erros de comunicação, para encontrar onde estão os erros e
dificuldades de comunicação que geraram esses acidentes e incidentes.
No decorrer do estudo foi apresentado o modelo SHELL e a
implementação deste sistema nos acidentes e incidentes, tal elaboração permitiu
chegar à conclusão de que os acidentes nunca ocorrem por erro em apenas uma
interação, ou seja, a interrelação humana não é a única culpada pelas ocorrências,
mas um erro em diversos setores do processo levam à catástrofe, e a
desestabilização de um pode provocar uma perturbação na outra, como preconiza o
modelo SHELL.
Ao refletir sobre os ruídos de comunicação que levaram aos acidentes no
período analisado, chega-se à conclusão da importância em incluir conteúdos que
desenvolva nos aviadores a cultura de manter a disciplina quando estiver no
desempenho de suas funções. O CRM possui esse objetivo, porém não é
amplamente utilizado nas fases iniciais de instrução, e a implementação nesse
programa de uma disciplina que desenvolva a habilidade de comunicação seria de
enorme valia para a segurança de voo.
54
Tomando o universo de acidentes e incidentes aeronáuticos que não

possuem o fator contribuinte comunicação nos relatórios questiona-se quantos
dessas ocorrências tiveram a comunicação relacionada de forma indireta no
acidente? Assim, sugere-se que sejam feitas pesquisas posteriormente para a
investigação mais à fundo da dinâmica destes acidentes, para determinar quais
possuíram falhas na transmissão de mensagens como motivos indiretos, desde
pessoal em terra até em voo.
55
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documentação: referências: elaboração. Rio de Janeiro, 2002.
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IG-025. Brasília: Ministério da Defesa. 2019.

A-132. Brasília: Ministério da Defesa. 2018.






56







A - 510. Brasília: Ministério da Defesa. 2018.





57








A-533. Brasília: Ministério da Defesa. 2015


A-071. Brasília: Ministério da Defesa. 2012


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ZILLE, N., MORAES I. W . Voo sem volta: a epopeia do voo RG254.1ª Ed. Rio de
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Monografia Thiago Francisco de Souza

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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

THIAGO FRANCISCO DE SOUZA

FATORES RELACIONADOS À COMUNICAÇÃO NOS ACIDENTES E

FATORES RELACIONADOS À COMUNICAÇÃO NOS ACIDENTES E

Monografia apresentada ao Curso de

Orientador: Professor Cleo Marcus Garcia, MSc

FATORES RELACIONADOS À COMUNICAÇÃO NOS ACIDENTES E

Esta monografia foi julgada adequada à

Palhoça, 27 de novembro de 2020

O objetivo dessa pesquisa foi identificar acidentes e incidentes aeronáuticos onde o

Palavras-chave: Comunicação. Fatores Humanos. Acidentes Aeronáuticos.

Keywords: Communication. Human Factors. Aeronautical Accidents. Flight Safety.

Figura 1 – Elementos de comunicação por Chiavenato ........................................... 18

Gráfico 1 - Fatores contribuintes de acidentes/incidentes ........................................ 27

Quadro 1 – Fatores contribuintes divididos por área ................................................ 25

AIP Aeronautical Information Publication

CTA Control Area

COMAER Comando da Aeronáutica

CINDACTA Centro Integrado de Defesa Aérea e Controle de Tráfego Aéreo

SISCEAB Sistema de Controle do Espaço Aéreo Brasileiro

Há de se convir a indispensabilidade da comunicação para o

1.1 PROBLEMA DA PESQUISA

Circunscreveu-se a análise dos relatórios finais de acidentes/incidentes

Analisar os incidentes e acidentes aeronáuticos ocasionados por falhas

1.2.1 Objetivo Geral

Identificar os acidentes e incidentes aeronáuticos ocasionados por erros de

1.2.2 Objetivo Específico

a) Identificar os acidentes e incidentes aeronáuticos causados pela comunicação

O mercado aéreo nacional passou por significativas mudanças ao longo

Aviation has enjoyed numerous advances in aerodynamics, power plant

Este trecho resume a motivação e interesse sobre a matéria, considera os

caso citado, a tentativa de amenizar a situação por parte do copiloto é evidente no

Partindo de dados obtidos nos processos de investigação de acidentes e

1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO

O trabalho foi estruturado para chegar aos objetivos propostos, com a

O estudo foi feito através de relatórios do CENIPA, compilando-os em

2.1 O PROCESSO DE COMUNICAR

A Comunicação é o efeito de transmitir e receber informações,

Figura 1 – Elementos de comunicação por Chiavenato

Fonte: Autor (2020)

2.2 A COMUNICAÇÃO NA AVIAÇÃO

O processo de comunicação pode ser definido pelo conjunto dos seguintes

recomendações desse órgão e sugestões de implementação dos itens considerados

Figura 2 – Relação de comunicação do piloto com a operação.

PROCEDIMENTOS PILOTO MEIO

Fonte: Autor (2020)

2.2.1 As formas de comunicação na aviação

A aviação depende de diversas formas de transmissão de informação,

2.2.1.1 Por voz

A comunicação aeronáutica mais extensivamente analisada em trabalhos

A fraseologia é um procedimento estabelecido com o objetivo de assegurar

tempo de transmissão das mensagens e proporcionar autorizações claras e

Neste sentido, percebe-se a importância do conhecimento dos padrões de

O principal objetivo das comunicações radiotelefônicas entre pilotos e

Isto posto, percebe-se a importância e relevância da comunicação por voz

Existem aproximadamente duas mil cartas de voo, distribuídas em três

Outros exemplos de comunicação escrita são os manuais operacionais,

A comunicação através de sinais compreende uma série de formatações

A comunicação é eficaz quando o receptor entende a mensagem tal como

Neste sentido, entende-se que essa forma de comunicação igualmente se

2.3 EVOLUÇÃO DA COMUNICAÇÃO NA AVIAÇÃO

A aviação evoluiu de forma extremamente rápida desde que Santos

2.4 MODELO SHELL

O modelo SHELL é um conceito que estuda os fatores humanos no