UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

GUILHERME AUGUSTO NUNES BRENHA DE CAMARGO

INFLUÊNCIA DE FATORES INTERNOS E EXTERNOS NA SEGURANÇA DE VOO

Palhoça
2019
 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA
GUILHERME AUGUSTO NUNES BRENHA DE CAMARGO

INFLUÊNCIA DE FATORES INTERNOS E EXTERNOS NA SEGURANÇA DE VOO

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Curso de graduação em
Ciências Aeronáuticas, da Universidade
do Sul de Santa Catarina, como requisito
parcial para elaboração da monografia.

Profa. Orientadora Dra. Conceição Aparecida Kindermann

Palhoça
2019
 3

GUILHERME AUGUSTO NUNES BRENHA DE CAMARGO

INFLUÊNCIA DE FATORES INTERNOS E EXTERNOS NA SEGURANÇA DE VOO

Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado

adequado à obtenção do título de Bacharel em
Ciências Aeronáuticas e aprovado em sua forma
final pelo Curso de Graduação em Ciências
Aeronáuticas da Universidade do Sul de Santa
Catarina.

Palhoça, 11 de junho de 2019.

Profa. Orientadora: Conceição Aparecida Kindermann, Dra.

Universidade do Sul de Santa Catarina

Prof. Avaliador: Cleo Marcus Garcia,

Msc. Universidade do Sul de Santa
Catarina
 3

AGRADECIMENTOS

Primeiramente gostaria de agradecer a Deus por essa oportunidade de

poder estar concluindo mais uma etapa em minha vida. Aos meus pais por estarem
sempre me acompanhando e me incentivando em todos os momentos durante essa
jornada. Gostaria de agradecer a minha namorada pelo imenso apoio e compreensão
em todos os dias.
Não poderia deixar de agradecer a UNISUL e todos os professores que
abdicaram seu tempo para compartilhar seu conhecimento comigo para que eu
conseguisse realizar essa conquista com êxito.
Na vida há os fracassados que nunca tentam, os perdedores que nunca
terminam e os vencedores que nunca desistem.
Obrigado!
 3

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi analisar fatores que são determinantes para que
ocasionem acidentes aeronáuticos e que, consequentemente, afetam na segurança
de voo. Para atingir esse objetivo, foi utilizada a pesquisa descritiva com abordagem
qualitativa. Os acidentes aeronáuticos sempre geraram preocupações no ramo da
aviação. Quando ocorridos causam uma grande fatalidade, logo, deve-se ter um
conhecimento mais amplo e consciente sobre as possíveis causas que podem
ocasioná-los, sobre os órgãos responsáveis que trabalham para solucionar o motivo
de sua ocorrência, além das medidas que devem ser tomadas para precaver este fato.
A partir da análise dos dados, foi possível verificar que os fatores determinantes para
que ocasionem acidentes aeronáuticos e que consequentemente afetam na
segurança de voo podem ser divididos em fator operacional, material e humano,
sendo este último o principal fator, correspondendo cerca de 80% dos casos.

Palavras-Chaves: Acidentes aéreos. Fatores contribuintes. Segurança na aviação.

 6

ABSTRACT

The objective of this work was to analyze the factors that are decisive for the occasions
when the electronic devices on board and, consequently, affect flight safety. For this
purpose, a descriptive research with the qualitative approach was used. Aviation
events have always raised concerns in the aviation industry. When the facts are a
major fatality, the logo must have a broader and more conscious knowledge about the
causes that may occur, what is necessary to solve the problem of its occurrence,
besides the measures that are taken to prevent this fact. From the analysis of the data,
it was possible to verify that the determining factors that cause aeronautical events
and, consequently, flight safety can be divided into operational, human and human
factor, the latter being the main factor, corresponding about 80 % of cases.

Keywords: Air Accidents. Contributing Factors. Aviation Safety.

 6

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 01- Primeiro voo do 14-bis no campo de Bagatelle, em Paris ........................ 11

Figura 02 - Modelo queijo suíço ................................................................................. 25
 6

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 01 - Histórico de acidentes da aviação civil brasileira de 1979 a 2017 ........ 13

Gráfico 02 - Fatores contribuintes ............................................................................. 24
Gráfico 03 - Acidentes nos últimos 10 anos ............................................................... 29
Gráfico 04 - Incidentes graves nos últimos 10 anos ................................................... 29
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANAC - Agência Nacional de Aviação Civil

CENIPA - Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáutico CIAA -
Comissão de Investigação de Acidentes Aeronáuticos
CNPAA - Comissão Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
DECEA - Departamento de Controle do Espaço Aéreo
OACI - Organização da Aviação Civil Internacional
PPSAC - Pequenos Provedores de Serviços de Aviação Civil
SERIPA - Serviços Regionais de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SIPAA - Seção de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SIPAER - Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SGSO - Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional
SPAA - Seção de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SSIPAA - Subseção de Investigação e Prevenção de Acidentes
SGS - Sistema de Gerenciamento da Segurança
 10

SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 11
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA......................................................................... 13
1.2 OBJETIVOS.................................................................................................. 13
1.2.1 Objetivo geral ............................................................................................. 13
1.2.2 Objetivos específicos ................................................................................ 13
1.3 JUSTIFICATIVA............................................................................................ 14
1.4 METODOLOGIA ........................................................................................... 15
1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa ................................................ 15
1.4.2 Materiais e métodos ................................................................................... 15
1.4.3 Procedimentos de coleta de dados .......................................................... 15
1.4.4 Procedimentos de análise dos dados ...................................................... 16
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ................................................................. 16
2. SEGURANÇA DE VOO ................................................................................ 16
2.1 SIPAER ........................................................................................................ 18
2.1.1 Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (CENIPA) ................ 22
2.2 FATORES CONTRIBUINTES....................................................................... 23
2.2.1 Fator humano ............................................................................................. 24
2.2.2 Fator material ............................................................................................. 26
2.2.3 Fator operacional ....................................................................................... 26
2.3 ACIDENTE AERONÁUTICO ........................................................................ 26
2.4 INCIDENTE AERONÁUTICO ....................................................................... 27
2.5 A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES NA AVIAÇÃO NOS ÚLTIMOS 10 ANOS
NO BRASIL.................................................................................................... 28
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................ 31
4. REFERÊNCIAS .............................................................................................. 33
 11

1. INTRODUÇÃO

Há muitos anos, o interesse de voar já estava presente na vida dos seres

humanos. O homem sempre almejou descobrir e desenvolver coisas novas a cada
dia, desde fazer fogo com lenha e pedra até criar algo que conseguisse chegar o mais
próximo possível do céu. E, assim, surgiu a ideia de criar um avião.
Para alcançar esse objetivo, foi preciso unir a imaginação com as
tecnologias disponíveis da época. Com o passar dos anos e com a evolução
tecnológica, foi possível a realização de alguns voos, porém não lograram êxito, foram
sempre mal sucedidos. Entretanto, mesmo não conseguindo e achando ser uma
invenção impossível, nunca desistiram.
Um experiente construtor de dirigíveis brasileiro, em 23 de outubro de 1906,
no campo de Bagattele, em Paris, realizou, pela primeira vez, um voo a bordo em seu
avião, construído com madeiras e coberto com papel de seda, conhecido como “14-
Bis”. A criação contou com ajuda de um motor de 50 cavalos e não recorreu a nenhum
sistema de catapultagem.

Figura 01 – Primeiro voo do 14-bis no campo de Bagatelle, em Paris

Fonte: Google imagens (2019).

A partir desse ano se deu o começo das atividades aéreas, que inicialmente
 12

se dava por atrações e espetáculos para o público, e que posteriormente na 1 Guerra

Mundial, começariam a ser usado em grande escala.
Um grande avanço da tecnologia se deu em razão do início da Segunda
Guerra Mundial, a qual perdurou entre 1939 a 1945, na medida em que foram sendo
utilizados em grandes proporções e com maiores capacidades de transportar
pessoas. (POZZEBOM, 2015).
Após o término da Segunda Guerra Mundial, com o crescente
desenvolvimento da aviação comercial, e consequentemente do transporte aéreo, foi
possível realizar voos, transportando passageiros e mercadorias por todo o mundo.
Por isso, foi essencial criarem regras de segurança, regularidade e eficiência, em
qualquer país, para proporcionar melhores tratamentos aos usuários.
Assim, em 1944, a Convenção de Chicago foi assinada, e em 1946 foi
ratificada pelo Decreto 21.713, a qual constitui a base do sistema de direito
internacional que regula a aviação, sendo composta por 96 artigos, que proporcionam
os padrões e recomendações, bem como desenvolvimento seguro e ordenado. Esta
Convenção é dividida em “Navegação Aérea”, “Organização Internacional da Aviação
Civil”, “Transporte Aéreo Internacional” e disposições finais, conforme ANAC¹.
Desde a criação da Convenção de Chicago até os dias de hoje, a atividade
aérea sofreu numerosas e significativas mudanças. O aperfeiçoamento do avião, tanto
de suas capacidades e tecnologia, quanto dos processos de projeto, fabricação,
certificação e manutenção contribuíram para que os índices de acidentes tivessem
uma redução. (BRASIL, 2017a).
 13

Gráfico 01 – Histórico de acidentes da aviação civil brasileira de 1979 a 2017

1
Disponível em: http://www2.anac.gov.br/segVoo/historico.asp. Acesso em: 30 abr. 2019.
Fonte: ANAC e CENIPA (BRASIL, 2017).

No entanto, acidentes ainda continuam acontecendo e, na busca de

diminuir essas ocorrências, faz-se necessário analisar e estudar de maneira mais
detalhada os dados estatísticos, com o intuito de conhecer melhor a realidade das
ocorrências.

1.1 PROBLEMA DA PESQUISA

Quais fatores são determinantes para que ocasionem acidentes

aeronáuticos e que consequentemente afetam na segurança de voo?

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo geral

O objetivo geral deste trabalho é analisar fatores que são determinantes

para que ocasionem acidentes aeronáuticos e que, consequentemente, afetam na
segurança de voo.

1.2.2 Objetivos específicos

• Discorrer sobre segurança de voo;

• Pesquisar sobre fatores humanos;
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• Discorrer sobre ocorrência de acidentes na aviação nos últimos 10 anos;

• Identificar organizações responsáveis pela segurança de voo;

1.3 JUSTIFICATIVA

Após o voo do 14-Bis, as aeronaves deram um salto em sua tecnologia,

com relação ao seu desempenho, a sua confiabilidade e ao nível de automação, em
decorrência das lições aprendidas com os acidentes aéreos. Junto com a melhoria
das aeronaves a área aeronáutica teve um crescimento significativo que fez com que
o desenvolvimento tecnológico proporcionasse um aumento da segurança e melhoria
do serviço aéreo.
Sendo assim, a segurança no voo se tornou um tema bastante discutido
nos últimos tempos, pois as consequências de um acidente aeronáutico são, muitas
vezes, imprevisíveis e afetam diversas áreas da empresa, órgãos envolvidos e a
sociedade.
Uma empresa para que possa passar credibilidade ao seu cliente, deve se
ter um ambiente seguro de trabalho, fazendo com que os clientes se sintam
confortáveis e confiantes quanto ao trabalho da empresa.
A principal razão da escolha do tema é compreender as ocorrências dos
acidentes, esclarecendo os motivos que justificam tais acontecimentos e as possíveis
providências a serem tomadas para tentar amenizá-las.
De acordo com o especialista em prevenção de acidentes aéreos e diretor
da Air Safety Assessoria Aeronáutica, Luiz Alberto Bohrer, “a queda de um avião não
pode ser atribuída a apenas uma causa, mas a uma série de circunstâncias que leva
ao desastre aéreo”. (EXAME, 2016).
Sendo assim, com esta pesquisa, pretende-se ajudar o público em geral
a entender como fatores contribuintes, por exemplo, fator humano, fator material,
fator operacional entre outros podem de alguma maneira colocar em risco a
segurança de voo.
 15

1.4 METODOLOGIA

1.4.1 Natureza da pesquisa e tipo de pesquisa

A presente pesquisa constitui-se de caráter descritiva, apresentando uma

abordagem qualitativa.
Segundo Silveira e Córdova (2009), “os pesquisadores que utilizam os
métodos qualitativos buscam explicar o porquê das coisas, exprimindo o que convém
ser feito, mas não quantificam os valores e as trocas simbólicas nem se submetem à
prova de fatos, pois os dados analisados são não-métricos (suscitados e de interação)
e se valem de diferentes abordagens."

1.4.2 Materiais e métodos

Serão analisados os materiais:

Bibliográficos: livros relacionados com a segurança de voo e os fatores
contribuintes que ocasionam acidentes e incidentes aeronáuticos.
Documentais: documentos sobre os acidentes e incidentes aeronáuticos,
relatórios do CENIPA, documentos da ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil) e
da OACI (Organização da Aviação Civil Internacional), Código Brasileiro de
Aeronáutica, Instruções do Comando da Aeronáutica e DECEA (Departamento de
Controle do Espaço Aéreo).

1.4.3 Procedimentos de coleta de dados

O procedimento para coleta de dados caracteriza-se como bibliográfico e

documental. Foram efetuadas buscas de informações bibliográficas em livros, artigos,

estudos científicos, entre outros, que testem, definam e comprovem os conceitos

para a tomada de decisão em todas as fases da pesquisa.
A referida pesquisa bibliográfica foi realizada a partir do levantamento de
referências teóricas já analisadas, e publicadas por meios escritos e eletrônicos, como
livros, artigos científicos, páginas de web sites, bem como documentos referentes às
regulamentações em vigor pela agência reguladora – Agência Nacional de Aviação
Civil (ANAC) e Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
 16

(CENIPA).

1.4.4 Procedimentos de análise dos dados

O estudo tece como procedimento de coleta e análise de dados o registro,

leitura, interpretação, mensuração e transcrição de dados de livros, jornais, periódicos,
teses, legislações específicas, sites de internet, bem como publicações especializadas
que auxiliaram no entendimento das conclusões, após analisar os dados por meio do
referencial teórico.

1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO

Este trabalho foi organizado da seguinte maneira:

No capítulo 1, encontra-se a introdução, problematização, os objetivos, a
justificativa e a metodologia.
A seguir no capítulo 2, encontra-se a fundamentação teórica, onde se
explica sobre a segurança de voo, SIPAER, CENIPA, os fatores contribuintes, quais
sejam humano, material, operacional, a diferença entre acidente e incidente
aeronáutico e analise de acidentes aeronáuticos nos últimos 10 anos.
No capítulo 3, apresentam-se as considerações finais e, por fim, as
referências bibliográficas.

2 SEGURANÇA DE VOO

A segurança de voo depende de uma atitude preventiva, considerando três

elementos: o homem, a aeronave e o ambiente. Nenhum acidente ocorre devido a
apenas um único fator, e sim por diversos fatores contribuintes, que geram acidentes
ou incidente aeronáuticos, os quais serão explicados a seguir.
A segurança de voo é de extrema importância para todos os envolvidos da
aviação. Por isso, deve ser tratada com muita cautela, pois um acidente aéreo, fatal
ou não, torna-se um acontecimento que é marcado para o resto da vida. Logo, quando
se trata de uma vida alheia correndo risco, a empresa tem que redobrar sua atenção
quanto à manutenção, principalmente preventivamente, e investir em melhorias
contínuas e novas tecnologias para evitar falhas ou qualquer tipo de problema durante
 17

o voo, pouso e decolagem. Consequentemente e em razão disso, a empresa terá

como feedback a satisfação do passageiro e aumento relevante em seu rendimento.
(CELESTINO, 2019).
A ausência de segurança durante voo acarretará um custo muito maior para
a companhia do que o preço pago pela sua existência e pela sua manutenção e
inspeção, a qual é realizada diariamente, com a finalidade de sempre proporcionar
melhores condições aos usuários.
No ano de 1944, a cidade de Chicago se tornou o centro das atenções, pelo
motivo de estarem debatendo sobre novas inovações no transporte aéreo, visando a
melhoria do mesmo, a fim de estabelecer regras gerais que proporcionassem ao
usuário, em qualquer país, segurança, regularidade e eficiência.
Sendo assim, representes de 52 nações reuniram-se, em dezembro de
1944, na Conferência Internacional de Aviação Civil de Chicago, para elaborar a
chamada “Convenção de Chicago”. Na mesma data, foi estabelecida a Organização
de Aviação Civil Internacional – OACI. (BRASIL, 2016). E, dessa forma, surgiam os
padrões e as recomendações que proporcionariam, entre outros resultados, um
desenvolvimento seguro e ordenado da aviação internacional.
A OACI adotou normas internacionais e práticas, fundamentadas no artigo
37 da Convenção de Chicago, as quais foram recomendadas no âmbito da aviação
civil internacional e designados como “Anexos à Convenção”. Estes compõem
especificações de características físicas, configuração, performance, procedimentos.
No Brasil, esta convenção foi estabelecida em 1946, através do decreto
21.713, obrigando assim, os estados contratantes a colaborar com o intuito de
englobar uma maior uniformidade possível em seus regulamentos, sempre que isto
trouxer vantagens para a atividade.
Em detrimento disso, a OACI emitiu documentos, os quais estabeleciam
práticas e padrões sobre assuntos que compõem a aviação civil, sendo a maior parte
deles com o objetivo de estabelecer níveis mínimos de segurança. Tais documentos
foram chamados de “anexos”. (BRASIL, 2007).
O Código Brasileiro de Aeronáutica (CBAer), Lei 7.565, de 19 de dezembro
de 1986, em seu artigo 25, “[...] estabelece que a infraestrutura aeronáutica é também
destinada a promover a segurança, a regularidade e a eficiência da aviação civil.”
Em 2005, a agência reguladora ANAC – Agência Nacional de Aviação Civil
– tornou-se encarregada de propiciar a segurança, a regularidade, bem como a
 18

eficiência, em todos os aspectos da aviação civil brasileira. Além disso, estimula a

concorrência e melhoria da prestação dos serviços, atesta o grau de confiança e o
atendimento a requisitos estabelecimentos em regulamentos internacionais. (ANAC,
2007).
No Brasil, referido assunto está sobre a responsabilidade do Departamento
de Controle do Espaço Aéreo (DECEA) do Comando da Aeronáutica. O anexo 13 da
Convenção de Chicago dá diretrizes para a atuação dos organismos encarregados
das investigações de acidentes em casa país. Este anexo dá direção para o sistema
de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos, tendo como órgão
responsável o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (CENIPA) do
Comando da Aeronáutica.
Em 2006, a OACI formou, para reduzir o risco da ocorrência de incidentes
ou acidentes aeronáuticos, um comitê, conhecido como Manual do SGS (Sistema de
Gerenciamento da Segurança), para a criação de um sistema de gerenciamento, a
qual fosse implementado dentro das organizações de aviação, tendo como foco a
manutenção da garantia da segurança operacional, por meio de processos
documentados e sistematizados, que identificam perigos e avaliam seus riscos.
(CAYE, 2016).
Baseando neste manual, em 2009, a ANAC emitiu a Resolução nº 106,
para o cumprimento do Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional, como
guia aos Pequenos Provedores de Serviços de Aviação Civil (PPSAC). (CAYE, 2016).

2.1 SIPAER

O Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes e Incidentes

aeronáuticos (SIPAER) – tem por competência planejar, coordenar, controlar e
executar as atividades de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos, e é
constituído pelos seguintes órgãos e elementos:
CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes. Órgão central
do SIPAER. Tem sua constituição e atribuições definidas em regulamento e regimento
interno próprio.
CIAA – Comissão de Investigação de Acidentes Aeronáuticos. (Investiga
acidente aeronáutico).
CNPAA – Comissão Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.
 19

Entidade Interministerial, integrado por representantes de diversos ministérios e de

todos os segmentos da aviação civil.
SIPAA – Seção de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.
Pertence à estrutura das Organizações Militares que tenham aeronave orgânica ou
unidade aérea sediada e dos SERAC.
SPAA – Seção de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Pertencente à
estrutura dos Comandos Aéreos Regionais, Diretorias e Forças Aéreas.
SSIPAA – Subseção de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos. Pertencente à estrutura dos Grupos de Aviação e Esquadrões Aéreos
sediados em Organizações Militares quando houver subordinação administrativa ou
operacional.
A Filosofia da Prevenção de Acidentes, ou Filosofia do SIPAER, como é
mais comumente conhecida no Brasil é sustentada por oito princípios básicos que têm
a experiência vivida como sua origem e, por isso, imutáveis em sua essência, apesar
de sua aplicação estar em constante evolução. São princípios da Filosofia SIPAER,
conforme o volume único “Noções Básicas de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos”
(BRASIL, 2013):

1- “Todos os acidentes podem e devem ser evitados”. (BRASIL, 2013, p. 6).

Os acidentes ocorrem por deficiências baseadas em três fatores básicos, tais quais
humano, material e operacional. Ao identificá-los, serão analisados para, assim,
tomarem medidas adequadas para neutralizá-los.

2- “Todo acidente resulta de uma sequência de eventos e nunca de uma

causa isolada”. (BRASIL, 2013, p. 7).
Os acidentes aeronáuticos são sempre o resultado da combinação de vários riscos
diferentes, os chamados "fatores contribuintes", os quais estão sempre interligados.
Quando analisados isoladamente, pode-se pensar que é até insignificante. Entretanto,
esse elo é composto por outra corrente de acontecimentos que o induziam.

3- “Todo acidente tem um precedente”. (BRASIL, 2013, p. 7).

Os acidentes de hoje não se constituem de uma completa “novidade”. Comparando
com as características de acidentes passados, verifica-se que os fatores contribuintes
são basicamente os mesmos. Os acidentes se repetem no presente e repetirão no
 20

futuro se a medida preventiva não for plenamente eficaz.

4- “Prevenção de acidentes é uma tarefa que requer mobilização geral”.

(BRASIL, 2013, p. 7).
A prevenção de acidentes somente produzirá efeitos almejados e alcançar seus
objetivos se houver mobilização geral, ou seja, todos, terão que se esforçar
integralmente e ao mesmo tempo, conscientizando-se e tratando a segurança como
algo inerente.

5- “O propósito da prevenção de acidentes não é restringir a atividade aérea;

ao contrário, estimular seu desenvolvimento com segurança”. (BRASIL, 2013, p. 8).
Com o aumento dos índices de segurança, a prevenção de acidentes acaba por
estimular e incrementar a atividade aérea em todas as suas categorias, não apenas
restringir a uma em específico.

6- “Os comandantes, diretores e chefes são os principais responsáveis pelas

medidas de segurança”. (BRASIL, 2013, p. 8).
Geralmente, os cargos de comandantes, diretores e chefes são ocupados por pilotos
mais antigos, os quais não possuem formação adequada em segurança de voo ou por
administradores que desconhecem o assunto. Sendo assim, fazer com que essas
pessoas se engajem na segurança de voo e invistam em prevenção acaba sendo uma
das maiores dificuldades.

7- “Em prevenção de acidentes não há segredos nem bandeira”. (BRASIL, 2013, p.

8).
Infelizmente, ainda hoje existem empresas que tratam das informações relacionadas
com a segurança de voo como algo sigiloso e desestimular a troca de informações e
um bom relacionamento entre os seus setores de segurança de voo. Portanto,
compartilhar informações exclusivas, visando o bem comum, é um trabalho nobre.

8- “Acusações e punições agem diretamente contra os interesses da prevenção

de acidentes”. (BRASIL, 2013, p. 8).
A investigação técnica de segurança de voo é conduzida como uma ação, cuja
finalidade é, exclusivamente, a prevenção de acidentes. Em razão disso, não há intuito
 21

de estabelecer o culpado, sendo, esta, função policial e jurídica. Logo, deve ser
analisada de forma independente das ações específicas da segurança de voo.

A Lei 7.565 de 1986, em seu artigo 88-A, afirma que a investigação SIPAER

“[...] englobará práticas, técnicas, processos, procedimentos e métodos

empregados para a identificação de atos, condições ou circunstâncias que,
isolada ou conjuntamente, representem risco à integridade de pessoas,
aeronaves e outros bens, unicamente em proveito da prevenção de acidentes
aeronáuticos, incidentes aeronáuticos e ocorrências de solo”.

Além disso, o § 1º do mesmo disposto, afirma que “considerará fatos,

hipóteses e precedentes conhecidos na identificação dos possíveis fatores
contribuintes para a ocorrência ou o agravamento das consequências de acidentes
aeronáuticos, incidentes aeronáuticos e ocorrências de solo”.
O artigo 88-I da Lei explicita as fontes do SIPAER, que são as gravações
das comunicações entre os órgãos de controle de tráfego aéreo e suas transcrições,
gravações das conversas na cabine de pilotagem e suas transcrições, dados dos
sistemas de notificação voluntária de ocorrências, gravações das comunicações entre
a aeronave e os órgãos de controle de tráfego aéreo e suas transcrições, gravações
dos dados de voo e os gráficos e parâmetros deles extraídos ou transcritos ou
extraídos e transcritos, dados dos sistemas automáticos e manuais de coleta de dados
e demais registros usados nas atividades, incluindo os de investigação. (BRASIL,
1986).
Para a utilização de alguma fonte como prova, nos casos permitidos por
esta Lei, o juiz decidirá após oitiva do representante judicial da autoridade SIPAER,
que deverá se pronunciar no prazo de 72 horas. (BRASIL, 1986).
De acordo com o artigo 88-B da Lei 7.565, “a investigação de um
determinado acidente, incidente aeronáutico ou ocorrência de solo deverá
desenvolver-se de forma independente de quaisquer outras investigações sobre o
mesmo evento, sendo vedada a participação nestas de qualquer pessoa que esteja
participando ou tenha participado da primeira”. (BRASIL, 1986).
Por fim, o artigo 88-D, afirma que “se no curso da investigação, houver
indícios de crime, deverá ser comunicada a autoridade policial competente”. (BRASIL,
1986).
 22

2.1.1 Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (CENIPA)

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos –

CENIPA – foi criado a partir do Decreto nº 69.565, em 1971, como órgão central do
Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, conhecido como
SIPAER. Ele é responsável pelas atividades de investigação de acidentes
aeronáuticos da aviação civil e da Força Aérea Brasileira. Tais investigações são
baseadas no Anexo 13 da Convenção Internacional de Aviação Civil da OACI.
[2018?a].
A criação deste órgão foi o marco para o surgimento de uma nova filosofia
no país: a palavra “inquérito” foi substituída e as investigações realizadas tinham
como único propósito promover a prevenção dos acidentes aeronáuticos, conforme
as normas internacionais.
Tal órgão atua por meio de sete Serviços Regionais de Investigação e
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SERIPA), com o objetivo de suavizar os riscos
e possibilitar a prevenção de acidentes aeronáuticos, resguardando os recursos
humanos e materiais. Este serviço realiza seminários, apresenta palestras e cursos
para divulgar sobre os programas de prevenção, bem como conscientiza profissionais
a respeito dos benefícios e o quão essencial é a segurança no voo. [2018?b].
Segundo CENIPA (apud LIRA, p. 10),
As atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos devem ser planejadas
e executadas observando os seguintes fundamentos:
• Todas as missões podem ser cumpridas sem sacrifício da segurança de
voo;
• A finalidade da segurança de voo é garantir o cumprimento da missão de
uma organização através da manutenção da sua capacidade operacional;
• Todos os acidentes podem ser evitados, para tanto, efetivas ações
precisam ser adotadas antes que seja atingido o ponto de irreversibilidade do
acidente aeronáutico;
• Para que a prevenção de acidentes produza benefícios almejados, faz-
se necessário uma mobilização geral em torno do mesmo objetivo.

Para um melhor entendimento de todos, ao longo dos anos, o CENIPA

disponibiliza, em seu cronograma, cursos voltados a formar e desenvolver pessoas,
palestras de segurança de voo, investigação de acidentes aeronáuticos entre outros.
Algo de extrema importância, pois a formação e qualificação destas pessoas contribui
ainda mais no processo de investigação e prevenção de acidentes, e na diminuição
de índices dos mesmos.
Falar em segurança de voo, é muito difícil não lembrar do órgão que tem
 23

o trabalho de promover a prevenção e investigação de acidentes aeronáuticos. O

CENIPA tem como objetivo antecipar acidentes através da análise de fatos e realizar
conclusões sobre o mesmo, para que possa esclarecer os fatores que contribuíram
para que o acidente ocorresse, e as medidas e recomendações necessárias afim de
evitar novas ocorrências.

2.2 FATORES CONTRIBUINTES

A investigação de acidentes aeronáuticos é o processo realizado com a

finalidade de prevenir novos acidentes, compreendendo a reunião, o estudo de
informações e o resultado, incluindo a identificação dos fatores contribuintes. O
SIPAER estuda os fatores contribuintes e não as causas do acidente, pois esta última
se refere a um fator predominante.
A SIPAER adota uma série de fatores contribuintes, cuja poder de
influenciar a ocorrência do acidente é o mesmo. Logo, ela não elege um fator como
o principal.
 24

Gráfico 02 - Fatores Contribuintes

Fonte: (BRASIL, 2015)

Ao analisar o gráfico acima, nota-se que existem diversos fatores que

contribuem para a ocorrência de um acidente. O que mais se destacou foi o
julgamento de pilotagem, com 13,23%, seguido da supervisão gerencial, com 10,55%.
Percebe-se que a influência do meio ambiente é o fator contribuinte com
a menor porcentagem dos itens listados para a existência de um acidente.
Conforme ICA 63-7 (BRASIL, 2017b), fatores contribuintes se evitados ou
ausentes podem reduzir a probabilidade de uma ocorrência aeronáutica ou amenizar
a severidade das consequências de tal ocorrência. “A identificação do fator
contribuinte não implica uma presunção de culpa, ou responsabilidade civil ou
criminal’’.

2.2.1 Fator humano

O fator humano trata-se da otimização do bem-estar e performance global,

envolvendo etapas de atividades dos sistemas de projeto, manutenção e operação,
 25

o qual contribui para adequação do ambiente de trabalho às características,

habilidades e limitações das pessoas, observado seu desempenho tanto eficiente,
como eficaz e seguro. É conjunto de ciências, que estuda os elementos contributivos
da relação interativa do indivíduo em um meio com os sistemas que o cercam e que
são determinantes, em sua dinâmica, eficiência e eficácia. (BRASIL, 2005).
As falhas humanas são produzidas e estimuladas em razão de uma
estrutura de trabalho imprópria e por aspectos organizacionais. Elas requerem
explicações, assim como seu destaque, e por isso identificá-las é o início para se
encontrar soluções. Para mitigar sua recorrência, é essencial compreender o contexto
que a provocou. Assim, a falha humana é uma consequência, não uma causa.
O problema do erro humano pode ser visto pela forma de abordagem da
pessoa, como também pela abordagem do sistema, e cada um teu seu modelo de
causalidade que dão origem a diversas filosofias de gerenciamento. (REASON, 1990).
James T. Reason propôs o modelo do queijo suíço, o qual dispõe que
sempre existirá possibilidade de ocorrência do erro, independentemente do número
de barreiras e redundâncias impostar para driblar uma falha, pois o homem não é
perfeito e suas barreiras nunca serão totalmente à prova de falha. Em razão disso, há
muitas ações ou omissões que contribuem no acidente aeronáutico. (REASON, 1990).
Figura 02 - Modelo queijo suíço

Fonte: Reason (1990).

Ademais, os fatores humanos podem ser divididos em aspecto fisiológico

e psicológico. Este se refere ao conjunto de variáveis físicas e fisiológicas que tem
capacidade de poder interferir no desempenho da pessoa envolvida na sua atividade.
Já naquele primeiro, é o conjunto de variáveis psicológicas, em nível individual,
 26

psicossocial e organizacional que também tem capacidade de interferir no

desempenho da pessoa envolvida. (LIRA, 2015).
O principal fator contributivo dos acidentes aéreos é o fator humano de
aproximadamente 80%, o qual corresponde a uma má decisão ou julgamento, bem
como um simples erro. Com base nesse percentual, em sua maior parte, as
capacidades técnicas do piloto não garantem que encare a situação hostil para ele,
podendo ser até um simples vento durante o pouso. Há de se aprender a avaliar seus
limites pessoais, principalmente não os ultrapassar. (AEROMAGIA, 2013, apud
NOGUEIRA, 2013).

2.2.2 Fator material

Existem três tipos de fatores materiais, conforme Lira (2015), entre eles
está a deficiência de projeto, que se refere à participação da aeronave, além da
inadequação do material, luzes, controles e instrumentos, em razão do tamanho,
instauração e posicionamento. Outro tipo de fator material é a deficiência de
fabricação, devido ao material utilizado, bem como sua montagem e seu manejo.
E, por último, a deficiência com relação ao manuseio do material, em
decorrência à falha prematura do manuseio, armazenagem e aplicação sob condições
indevidas até a sua atuação, causando divergências em seu quadro de execução
disposto no projeto.

2.2.3 Fator operacional

Pode-se dizer que o fator operacional é a área de abordagem da

segurança de voo, a qual se refere com o desempenho do homem nas atividades
relacionadas com o voo. São eles: condições meteorológicas adversas, deficiência na
infraestrutura, na instrução e manutenção, bem como aplicação dos comandos e
coordenação de cabine. (BIANCHINI, 2014).

2.3 ACIDENTE AERONÁUTICO

Os acidentes aeronáuticos são ocorrências ligadas ao exercício da

aeronave, desde o embarque dos passageiros para a realização do voo até o
desembarque da última pessoa, e durante o voo, algumas situações das situações
 27

descritas a seguir (BRASIL, 2015).

a) Caso a pessoa seja lesionada ou caso venha a falecer, por algum
contato direto com a aeronave, tendo como exceção as lesões de causas naturais,
ou causadas por terceiros, ou pessoas embarcadas clandestinamente e se
acomodadas em aéreas restritas e impróprias;
b) ocorrer danos ou falhas na aeronave prejudicando a resistência da sua
estrutura, sua performance e qualidades do voo, exigindo, assim, a substituição de
elementos essenciais ou reparação na parte impactada, com exceção nos erros ou
lesão do motor ou nas hélices, antenas, carenagens do trem, asa, freios, pequenas
perfurações no revestimento da aeronave;
c) por fim, casos em que haja o paradeiro da aeronave ou o local para o
seu acesso seja completamente inviável.

2.4 INCIDENTE AERONÁUTICO

Incidente aeronáutico é uma ocorrência anormal, diferente de um acidente,

que tem relação com a operação da aeronave, quando há o propósito de se realizar
um voo, entretanto que afetou ou que pode afetar a segurança. Pode ser uma
ocorrência realizada tanto em solo, quanto durante o voo. Se difere de um acidente
na medida em que se dão suas consequências. (CEAB, 2018).
Pode-se destacar alguns tipos de incidentes aeronáuticos, são eles: colisão
com pássaros ou com outra aeronave no solo, descompressão não intencional ou
explosiva, estouro de pneu, fogo ou fumaça, mesmo utilizando extintores de incêndio,
no compartimento tanto de passageiros, como carga ou motor, uso de emergência
de oxigênio pelos tripulantes, quando houver falha estrutural da aeronave, a
desintegração do motor durante o voo, uma quase colisão que precisou de uma
manobra perigosa, decolagem ou pouso interrompidos em decorrência da pista estar
fechada ou por estar sendo ocupada por outra aeronave.
É também considerado um incidente aeronáutico quando houver falha de
sistemas ou no sistema de navegação, causando danos e falta de controle da
operação, quando a aeronave estiver com pouco combustível, utilização da aeronave
fora do seu envelope de voo em razão das condições meteorológicas hostis e
tripulação mal capacitada. Ademais, ultrapassagem da cabeceira oposta, saída da
pista pelas laterais e pouso antes da pista podem também ser considerados incidentes
 28

aeronáuticos.
Sendo assim, o intuito deste capítulo foi poder explicar um pouco sobre os
principais órgãos responsáveis que investigam e previnem acidentes aeronáuticos, e
que sempre estão analisando causas no âmbito de diminuir o índice dos mesmos.
Foi explicado sobre os fatores que mais contribuem para a sua ocorrência
e o entendimento sobre os riscos que cada um pode causar durante operações. No
caso de uma ocorrência aeronáutica, foi diferenciado o que pode ser considerado um
acidente aeronáutico ou incidente.
Concluiu-se que é devido ao fator humano que tais fatos ocorrem, mas que
independente disso, deve se manter atenção em todos os outros possíveis fatores que
podem vir a ocasionar um acidente.

2.5 A OCORRÊNCIA DE ACIDENTES NA AVIAÇÃO NOS ÚLTIMOS 10 ANOS

NO BRASIL

Ao longo dos últimos 10 anos, a aviação aérea evoluiu muito, porém as

chances de ocorrer um acidente aeronáutico ainda são grandes, em razão dos
inúmeros fatores que contribuem para isso. Apesar de ser uma grande fatalidade um
acidente, muitas lições são aprendidas para que possamos evitar essa tragédia em
outras ocasiões.
Durante anos, houve o aperfeiçoamento das capacidades e tecnologias do
avião, processamento de projetos, fabricação, manutenção, atividades de
investigação e prevenção, entre outros, com o intuito de reduzir significativamente o
número de acidentes. (BRASIL, 2018).
De acordo com estatísticas do CENIPA, entre 2008 a 2017 ocorreram 1187
acidentes e 513 incidentes de natureza grave, quanto ao tipo de aeronave, na aviação
civil brasileira. (BRASIL, 2018).
 29

Gráfico 03 – Acidentes nos últimos 10 anos

Fonte: (BRASIL, 2018).

Ao analisar o gráfico acima, conclui-se que em média ocorreram 119

acidentes por ano. O maior número de acidentes ocorreu no ano de 2012, e o menor
no ano de 2008.

Gráfico 04 – Incidentes graves nos últimos 10 anos

Fonte: (BRASIL, 2018).

Já o gráfico acima mostra os incidentes graves nos últimos 10 anos,

concluindo-se que a maior quantidade de incidentes graves foi no ano de 2014 e o
menor índice foi em 2008.
 30

Ainda analisando estatísticas do CENIPA sobre o percentual de acidentes

entre 2008 e 2017, categorizados pelo tipo de ocorrência, é possível perceber que os
tipos mais comuns, representando 53% dos acidentes, foram a falha do motor em voo,
a perda de controle no solo e a perda de controle em voo. Em paralelo, nos incidentes
graves foi perda de controle no solo, com trem de pouso, falha do motor em voo,
representando 54,6%. (BRASIL, 2018).
Portanto, pode-se perceber que mesmo havendo grotesco
aperfeiçoamento, tanto nas aeronaves, quanto em seu processamento, tecnologia, o
índice “zero” de acidentes não foi atingido. Sendo assim, a busca desse objetivo faz-
se necessário analisar de forma mais aprofundada tais dados estatísticos para melhor
compreensão da realidade.
 31

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta pesquisa teve como objetivo analisar os fatores que são

determinantes para que ocasionem acidentes aeronáuticos e que,
consequentemente, afetam a segurança de voo. A metodologia usada para atingir tal
objetivo foi a pesquisa descritiva, baseando-se em dados de estatísticas, livros,
monografias entre outros.
Começamos apresentando a evolução da aviação, desde o primeiro voo no
14-Bis em Bagatelle, em Paris, por Santos Dummond até atualmente. Detalhamos
sobre a segurança de voo e quão essencial é ter conhecimento a respeito para que
possamos prevenir e mitigar a ocorrência de acidentes novamente.
Vimos que a segurança de voo é essencial para todos os envolvidos da
aviação, pois se trata de uma vida alheia correndo risco. Em razão disso, a empresa
tem que que redobrar sua atenção quanto à manutenção e investir em melhorias
contínuas e novas tecnologias para se evitar problemas durante o voo, pouso ou
decolagem.
A ausência de gastos com a manutenção acarreta um custo muito maior
para a empresa aérea do que o gasto que eventualmente teria com a ocorrência de
um acidente. Colocando na balança, vale muito mais gastar com a manutenção,
propiciando melhores condições aos passageiros, do que com a reparação dos danos.
Pesquisou-se sobre os fatores que contribuem para a ocorrência de
acidentes que são: os fatores materiais, operacionais e humanos. Os fatores materiais
se relacionam com a deficiência do projeto da aeronave, deficiência de produção e
deficiência laboral do material.
Já o fator operacional se relaciona com o desempenho do homem nas
atividades relacionadas com o voo.
Por fim, o principal fator contributivo de aproximadamente 80% dos
acidentes aéreos é o fator humano, que corresponde a uma má decisão ou
julgamento, até mesmo um simples erro. Analisando esse fator e sabendo que o ser
humano não é perfeito, cometendo falhas, é um fator que contribui muito para os
acidentes. Em razão da imperfeição do homem, mesmo que haja inúmeras barreiras
para evitar que aconteça alguma falha, ainda há chance de se ocorrer um acidente.

A ANAC é uma agência reguladora federal cuja responsabilidade é

 32

normatizar e fiscalizar a atividade de aviação civil no Brasil, tanto nos aspectos

econômicos quanto na segurança técnica. Uma entidade fora desenvolvida para se
tornar responsável pela investigação e prevenção de acidentes, sendo denominada
como SIPAER, e outra reconhecida para dar estatísticas acerca do problema no Brasil,
conhecida como CENIPA. Elas são as principais responsáveis para tratar dos
acidentes aeronáuticos, buscando sempre achar uma solução para evitar tais fatos.
Esta pesquisa é uma forma de propagar aprendizado para a sociedade,
pois quando se trata de segurança de voo é de suma importância ter um conhecimento
sobre os fatores que podem afetá-la, causando algum dano a seus usuários. Além
disso, agrega-se crescimento acadêmico, profissional e pessoal.
Conclui-se que é uma missão muito difícil acabar com os acidentes
aeronáuticos, pois sua causa é um conjunto de fatores que se complementam entre
si, não podendo ser analisada isoladamente.
Pode-se sugerir para estudos futuros pesquisas mais aprofundadas sobre
o uso da tecnologia adequada voltada para a segurança de voo, e assim mitigar os
acidentes na aviação.
 33

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