Diagnóstico e Terapias Analíticas

Introdução

Diferente da clínica médica, a clínica psicanalítica apresenta uma acepção

muito peculiar do diagnóstico. Esse não é realizado de maneira objetiva e direta,
ou seja, de acordo com o conjunto de sintomas definindo imediatamente a
doença ou distúrbio. Como perspectiva clínica, a atuação profissional do
psicanalista, não se vale de roteiros previamente definidos a serem seguidos. Os
roteiros fenomenológicos que orientarão a investigação devem ser estabelecidos
dentro do espaço analítico, a partir da condição de transferência, para determinar
a direção do tratamento. A precipitação em estabelecer o diagnóstico, sob o risco
de rotular o paciente em uma patologia, pode empobrecer, em muito, a escuta,
ao torná-la hipersensível a certas falas do sujeito e/ou surda a outras
(COUTINHO, 2007).

A realização de um diagnóstico é importante para a organização e

orientação de uma proposta de tratamento. A partir daquele define-se as ações
prioritárias deste. Não obstante, é frequente se observar casos, em que a
melhora do quadro clínico não se evidencia. Nestes é comum se verificar que o
tratamento realizado encontra-se inadequado em função de um diagnóstico
equivocado (ARZENO, 1995; CUNHA, 2003; DUARTE, 2013).

Figueiredo e Machado (2000) orientam que para situar o diagnóstico em

psicanálise, o profissional é levado a interrogar o estatuto do inconsciente em
relação à realidade. A psicanálise indica que toda relação do sujeito com o
mundo é mediada pela realidade psíquica. Essa tem no inconsciente sua fonte
primária de reconhecimento da realidade psíquica (entendida como a
internalização mental da realidade factual). Para a promoção do diagnóstico o
analista passa a ser incluído no funcionamento psíquico do sujeito por meio da
transferência. O sujeito endereça ao analista sua fala, ou seja, sua produção
discursiva. A partir da escuta do discurso dos aspectos considerados importantes
pelo sujeito o diagnóstico começa a ser construído (QUINET, 2005).

O diagnóstico pode ser tomado como um mal necessário, ou como um

bem perigoso. Vieira (2001) adverte que, apoiado em um diagnóstico se conhece
o indivíduo, mas se perde o sujeito. Assim, aponta três razões para o uso do
diagnóstico; inicialmente para troca de ideias, ou, apresentação do caso. Uma
segunda considera, também, conhecer o estilo do analisante, onde verifica-se se
sua demanda se adequa a um tratamento psicanalítico. Por fim, caso o estilo
seja adequado, encaminhar o cliente para condução do tratamento.

Segundo Santiago (2011), para que o sintoma represente alguma coisa

para o sujeito, é preciso que o mesmo adquira um sentido (frequentemente de
incomodo ou desprazer) para o analisando. Para promover tal sentido o analista
pode ocupar o lugar de intérprete do sintoma. Entretanto sua oferta não deve
restringir-se a uma nomeação. O analista deve possibilitar ao sujeito Diagnóstico
clínico x diagnóstico em psicanálise: a importância da escuta na construção do
diagnóstico diferencial 52 Revista Bionorte, v. 4, n. 1, fev. 2015. que lhe traz um
sintoma, enquanto uma formação do inconsciente que faz com que o mesmo
tropece, a chance da palavra o levantar. Neste caso, não deveria haver chance
de se apresentar pelo silêncio, que aliena o sujeito e o transforma em pura
determinação.

O diagnóstico clínico, habitualmente, contempla o órgão, ou região

anatômica, afetada, as funções comprometidas e as causas dessas alterações.
As probabilidades de manifestação de determinadas doenças, de acordo com a
faixa etária, estilo de vida (nível de renda, escolaridade e trabalho) e localização
geográfica do paciente, também são levadas em conta. O bom diagnóstico
clínico tem como base a orientação profissional e a postura ética. Nesse sentido,
faz-se mister reconhecer que, anterior ao diagnóstico, existe alguém que sofre,
que está com algum problema. Há algo que incomoda o sujeito, e esse deve ser
indagado para a identificação da verdadeira causa de seu mal estar (ARZENO,
1995).

Para o acolhimento do sujeito, as entrevistas podem ter a função de

oferecer ao sujeito um espaço de escuta. A entrevista psicológica é uma
técnica impreterível e de fundamental importância para a o processo de
diagnóstico psicológico. A partir do campo de entrevista, que se configura em
função da estrutura psicológica particular do entrevistado. Com ela, o psicólogo
poderá ter acesso a alguns aspectos da personalidade do cliente e aos motivos
que o levaram à solicitação da entrevista, através das angústias, ansiedades e
defesas que surgirão na comunicação (ABEL, 2013; SANTIAGO, 1984).

É fundamental que o psicólogo saiba observar, perceber, escutar com

tranquilidade e aproximar-se do paciente cuidadosamente, convidando-o a se
colocar em trabalho. Somente assim, o psicólogo poderá ter acesso às
motivações inconscientes do paciente que se constituem, verdadeiramente,
como responsáveis por suas aflições (CUNHA, 2003).

TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Quando se fala em diagnóstico, reporta-se à utilização de um termo da
área médica. Cabe ao profissional estabelecer um diagnóstico, utilizando-se de
técnicas e instrumentos que permitam um exame direto, observável, objetivando
determinar a natureza da afecção e localizá-la a nível nosológico (ROMARO,
1999).

A necessidade de um nome para a doença, um diagnóstico, constitui o

principal e mais imediato problema do paciente, ele necessita nomear seu
sofrimento. Para isso, a medicina se serve inicialmente do modelo biológico. Em
segundo plano, o médico considera com detalhes a experiência subjetiva de
adoecer que o paciente vive (BRASIL, Marcos, 1996).

O estudo da doença mental inicia pela observação cuidadosa de suas

manifestações. A mesma passa também pela grande dificuldade de classificar e
definir diferenças específicas, uma vez que o conceito de saúde e normalidade
em psicopatologia não é bem definido. Por isso, há, no processo diagnóstico,
uma relação dialética permanente (DALGALARRONDO, 2008).

Existem sintomas que são comuns para diversas doenças. Essa

similaridade em determinadas síndromes pode gerar confusão. Nesses casos,
há necessidade de um diagnóstico diferencial. Contudo esse não pode ser
apenas normativo, pois servirá para escolher o tratamento mais apropriado à
condição clínica do sujeito/paciente (ADRADOS, 2004). Posto isso, apresenta-
se a definição de diagnóstico em psicanálise. Tal visa expor as diferenças e
similaridades presentes no processo de trabalho do clínico.

DIAGNÓSTICO EM PSICANÁLISE
O diagnóstico estrutural em psicanálise é instrumento essencial à prática
clínica. Ainda que, a experiência cotidiana, não raramente, desafie os
psicanalistas com conjunto de sintomas que parecem não permitir
enquadramento claro em alguma estrutura. Isso faz com que se torne
desnecessário fechar um diagnóstico estrutural precocemente (COUTINHO,
2007).

Em toda prática clínica é usual procurar estabelecer correlações entre a

especificidade dos sintomas e a identificação de um diagnóstico. Entretanto para
a psicanálise a única técnica de investigação reconhecida é a escuta. É no dizer
que algo da estrutura do sujeito é localizável. É com este algo que se conta para
construir o diagnóstico (DOR, 1994).

O diagnóstico diferencial só se coloca em psicanálise como função de

orientação e condução do tratamento. Para tanto, o diagnóstico só pode ser
buscado no registro simbólico, no qual são compostas por meio dos três modos
de negação do Édipo, correspondentes as três estruturas clínicas: neurose,
psicose e perversão (QUINET, 2005). Uma vez que se define um diagnóstico, o
profissional tem a tendência de deixar de se ocupar com os aspectos do paciente
que não se encaixam naquele diagnóstico em especial. Com isso, o clínico passa
a dar uma atenção exagerada às características (muitas vezes sutis) que
parecem confirmar um diagnóstico inicial. A psicoterapia deve ser um processo
no qual o terapeuta tenta conhecer o paciente da maneira mais completa
possível, para se construir o diagnóstico ao longo da análise, norteando as
interpretações e direcionando o tratamento (YALOM, 2006).

Na clínica psicanalítica, o diagnóstico pode ser estabelecido

provisoriamente através das entrevistas preliminares. No entanto, não se pode
deixar de reconhecer que há ambiguidade implícita no processo diagnóstico
dentro da clínica psicanalítica. Por um lado, há necessidade de se estabelecer
um diagnóstico precocemente para decidir quanto à condução da cura, por outro,
salienta que a pertinência do diagnóstico só poderá receber confirmação após
certo tempo de tratamento (ROMARO, 1999).

Embora a análise se inicie com a associação livre, Freud observou que,

dado à diversidade psíquica encontrada nos pacientes e pensando no êxito do
tratamento, o mesmo deve iniciar-se com algumas entrevistas preliminares. Este
período inicial inclui um intervalo temporal de sessões prévias ao início da análise
propriamente dita. As entrevistas preliminares objetivam então, segundo Freud
(1912/1996), transformar a queixa em sintoma, possibilitar o diagnóstico
diferencial, sobretudo entre neurose e psicose, permitir ao analista conhecer o
caso, avaliar se seria apropriado, ou não, tomá-lo em análise, e, por fim,
estabelecer a transferência (instrumento de condução do tratamento).

Nas entrevistas preliminares o analista se põe à escuta, intervém

esperando que algo se dialetize, que um significante remeta a outro significante.
Essas terminam no momento em que houver a instalação da transferência
(FORBES, 1999). Assim, torna-se possível reconhecer distinções, que assumem
o caráter técnico-científico, entre o diagnóstico em psicanálise e o diagnóstico
clínico. O diagnóstico, segundo a clínica, se baseia, essencialmente, nos sinais
e sintomas para a taxionomia das patologias. Para a psicanálise, porém, o
inconsciente possui um determinismo particular que não se aplica as
generalizações. Assim, seu diagnóstico lida com o reconhecimento da estrutura
psíquica, e a partir dessa com o significado dos sintomas como elementos de
desadaptação do sujeito. Isso porque esse modelo é fundamentado em sua
abordagem teórica com a questão do inconsciente que tem um funcionamento
tópico, econômico e dinâmico, e que utiliza como referência certos elementos
estáveis das perspectivas estruturais do sujeito, e em nada determina um
diagnóstico a partir das correlações entre esses elementos, e os efeitos
sintomáticos (PAULO; PIRES, 2013).

CONHECENDO MAIS SOBRE DIAGNÓSTICO PSICANALÍTICO

A psicanálise parece mais próxima da psiquiatria clássica, no que se refere

ao diagnóstico clínico, pois segue uma trilha pode-se dizer mesmo inversa ao da
psiquiatria contemporânea. Nem Freud nem Lacan criam novas categorias
nosológicas. Eles se servem de algumas poucos referentes, herdados da
psiquiatria, utilizando-os de forma bastante geral sem fazer delas propriamente
conceitos psicanalíticos (VIEIRA, 1998, p. 2).

A psicanálise com Freud e depois com Lacan utilizou-se do referencial

supracitado, mas observando na prática clínica as particularidades de cada
sujeito, assim como levando em consideração sua história de vida no processo
de “escolha” da doença, ao passo que define critérios gerais para o diagnóstico
de estrutura, a saber, neurótica, psicótica ou perversa.

O diagnóstico psicanalítico, num certo sentido, é positivo, não se trata de

um processo de “diagnóstico por exclusão” comum na clínica médica, mas ao
contrário é colocado a partir de indicações que nos permite conhecer melhor a
neurose. Encontramos vários relatos de Freud em suas obras, por exemplo, no
caso Dora foi pela ausência de distúrbio de rememoração, um critério importante,
que ele realizou o diagnóstico (CLAVREUL, 1983).

Freud em sua investigação da histeria traça uma diferença do diagnóstico

médico, onde o importante é o corpo da representação, simbólico e não o corpo
anátomo-patológico (PRISZKULNIK, 2000). Para a psicanálise, estabelecer um
diagnóstico é importante para a orientação do tratamento, mas não é a única
“peça” em ação, o seu trabalho clínico consiste em permitir o aparecimento do
sujeito a partir do exercício da regra fundamental da psicanálise (FREUD, 1913;
1976).

Nessa acepção o diagnóstico é estrutural, ou seja, se constitui e vai

depender da história de vida, da subjetividade do ser, e não somente do que se
apresenta como sintomático, articula com a perspectiva no qual o psicanalista
procede a “estabelecer precocemente um diagnóstico para decidir quanto à cura,
enquanto pertinência do diagnóstico só receberá confirmação após certo
tempo”(DOR, 1991, p. 13).

A clínica psicanalítica, portanto tem sua especificidade no tocante ao

diagnóstico clínico. Temos que a clínica psicanalítica tem uma acepção muito
peculiar do que seja o diagnóstico. Ele não é realizado de maneira objetiva, ou
seja, a pessoa tem tais sintomas, então, tem tal doença ou distúrbio. Ele não
aponta simples e diretamente a interpretação analítica a ser feita, ou seja, o
diagnóstico (tal doença) não dá, prontamente, sustentação para a atuação do
profissional (tal medicamento, p.ex.).

Ele não se vale de roteiros, previamente estabelecidos, a serem seguidos.

Deve ser estabelecido, dentro do espaço analítico e na transferência, para
determinar a direção do tratamento. O diagnóstico deve ser preliminar, pois é
quase impossível defini-lo (fechá-lo) sem um certo tempo de análise
(tratamento). Essa é uma peculiaridade da clínica psicanalítica, já que ela não se
vale de coordenadas externas, de noções de valor geral e de previsões, itens
que são exigidos pela pesquisa objetiva do método científico (PRISZKULNIK,
2000, p. 8).

Os pacientes procuram ajuda através de seus sintomas, que podem ser

de ordem física, familiar, sexual, profissional, etc. Para a Psicanálise, o sintoma
não é algo que precisa ser abolido, extirpado até como no campo médico, mas
sim apreendido na trama de sua elaboração inconsciente. O procedimento para
a investigação dos processos inconscientes tem como modelo a interpretação
de sonhos, atos falhos, esquecimentos, chistes, que busca nestes um sentido,
mostrando a importância da linguagem e servindo de paradigma para a
apreensão do sintoma.

O sintoma, ele é posto em suspenso e o sujeito delegado a um devir. Para

se obter uma determinação de diagnóstico no campo da psicanálise se torna
impossível pela razão da própria estrutura do sujeito, sendo que “a única técnica
de que o analista dispõe é a escuta”(DOR, 1991, p. 14), base fundante de seu
trabalho e estratégia chave para o direcionamento do tratamento.

Portanto o objetivo, então, não é diretamente eliminar o sintoma, aliviar

rapidamente o mal-estar, corrigir possíveis deficiências, porque ele tem um
sentido rigorosamente subjetivo e é portador de uma verdade que precisa ser
revelada ou desvendada. A cura do sintoma virá como um desdobramento do
próprio processo analítico (PRISZKULNIK, 2000, p. 7).

O DIAGNÓSTICO EM FREUD
A importância do diagnóstico em Freud é patente na bem-humorada
história de um médico da sua cidade natal, que diagnosticava sempre os
pacientes como enfeitiçados. Diagnóstico que era recebido por todos, para
surpresa de Freud, com contentamento (Freud, 1933/1997, Conf. 34).

Constata-se que o objetivo principal de Freud quanto ao diagnóstico é

distinguir, com objetivo de selecionar para empreender uma psicanálise, casos
que, em sua opinião, poderiam ser beneficiados por esse método de tratamento.
Seleção que implica critérios referentes ao quadro clínico, mas também ao
caráter do candidato ao tratamento.

Preocupação que já está presente desde o tempo do método catártico,

quando este era considerado procedimento terapêutico específico para histeria.
Entretanto, são patentes as dificuldades encontradas por Freud quanto ao
diagnóstico, já presentes nos Estudos sobre a histeria (1893-1895/1997), onde
coloca que para a indicação do tratamento catártico, era preciso que fossem
estabelecidos critérios diagnósticos, isto é, a definição das características que
diferenciariam a histeria das outras neuroses. Características que não se
resumiriam aos sintomas, mesmo que os levando em consideração, mas
também à etiologia destes. Ou seja, diagnóstico não apenas baseado nos
sintomas (diagnóstico sintomático), mas principalmente na etiologia (diagnóstico
etiológico).

No entanto, nessa tarefa constata que é muito difícil obter uma visão clara
de um caso de neurose antes de tê-lo submetido a uma análise minuciosa – uma
análise que, na verdade, só pode ser efetuada pelo uso do método de Breuer;
mas a decisão sobre o diagnóstico e a forma de terapia a ser adotada tem de ser
tomada antes de se chegar a qualquer conhecimento assim minucioso do caso.
(Breuer & Freud, 1893-1895/1997, Cap. 4, Parte 1).

Situação que permanecerá no método psicanalítico, tal como no método

catártico, em que o método de diagnóstico é também o método de tratamento,
pois ambos se caracterizam pela investigação da etiologia, ou seja, pela busca
do conhecimento das determinantes dos sintomas. Diferentemente do que em
geral ocorre no campo médico, onde diagnóstico e procedimento terapêutico se
dão em momentos distintos, sendo que a definição do diagnóstico (método)
precede e indica a intervenção mais adequada (técnica).
 Investigação, pesquisa da origem dos sintomas, que no método catártico
se dava pelo uso da sugestão hipnótica, no método da pressão pela sugestão e
no método psicanalítico pela adoção da regra fundamental da associação livre
(freie Assoziation). Com a etiologia sendo pensada por Freud desde os
“Estudos”, como defesa (Abwer) psíquica, a partir da concepção de
representações antitéticas (Kontrastvorstellung ) (Breuer & Freud, 1895/1999, p.
148), até a concepção de resistência (Widerstand), cuja importância, a partir do
caso de Elisabeth, é evidenciada pelo método da pressão (Breuer & Freud, 1893-
1895/1997, Caso 5).

Resistência à reprodução de lembranças, que Freud vai considerar

estando também na origem da amnésia histérica, como defesa: Uma nova
compreensão pareceu abrir-se ante meus olhos quando me ocorreu que esta
sem dúvida deveria ser a mesma força psíquica que desempenhara um papel na
geração do sintoma histérico e que, na época, impedira que a representação
patogênica se tornasse consciente. (Breuer & Freud, 1893-1895/1997, Cap. 4,
Parte 2).

Defesa psíquica que vai se constituir como base da teoria etiológica de

Freud, que, em suas três modalidades, recalque (Verdrängung), denegação
(Verneinung) e recusa (Verleugnung), está no fundamento das neuroses,
perversões e psicoses, em conexão com a experiência individual ─ mesmo que
sempre supondo poder estar participando também a constituição. Concepção de
defesa cujo primeiro aparecimento em texto publicado ocorre em “As
neuropsicoses de defesa” (1894/1997), onde é proposta na etiologia das
conversões e fobias (o que nomeia então como histeria de defesa), das
representações obsessivas e da confusão alucinatória (psicose).

Quanto à técnica, enquanto no tratamento catártico, sob hipnose,

predominava a comunicação ao paciente ou a sugestão para o esquecimento
das reminiscências que emergiam, com vista a modificações no funcionamento
psíquico, no psicanalítico vai prevalecer a arte da interpretação e da construção.

Frente às dificuldades na definição de um diagnóstico prévio ao

tratamento, para selecionar os casos de histeria, que poderiam ser tratados pelo
método catártico, Freud adota o diagnóstico provisório, que se baseava nos
sintomas típicos da histeria. Entretanto, veio a aplicar o tratamento também a
outros quadros, como os obsessivos, obtendo resultados terapêuticos e
ampliando com isso o âmbito do método (Breuer & Freud, 1893-1895/1997, Cap.
4, Parte 1).

Já no método psicanalítico, é adotado o tratamento provisório ou

experimental, por uma ou duas semanas, constituindo-se como “uma
“sondagem”, a fim de conhecer o caso e decidir se ele é apropriado para a
psicanálise.” (Freud, 1913/1997). Quando busca distinguir se é um caso de
neurose ou psicose.

Ou seja, enquanto no método catártico, a princípio, o objetivo primordial

do diagnóstico era selecionar os casos de histeria, no método psicanalítico é
diferenciar as neuroses das psicoses, com objetivo de poupar tempo e dinheiro
do paciente, como também preservar o crédito do método psicanalítico, não
recebendo casos que seriam intratáveis (Freud, 1913/1997).

Excluindo, além das psicoses, o que nomeia como “condições narcísicas”,

como nessa passagem:

Já sabem os senhores que o campo de aplicação da terapia analítica

se situa nas neuroses de transferência – fobias, histeria, neurose obsessiva – e, além disso,
anormalidades de caráter que se desenvolveram em lugar dessas doenças. Tudo o que difere
destas, as condições narcísicas e psicóticas, é inevitável [inadequado] em grau maior ou menor.
Seria inteiramente legítimo acautelar-nos dos insucessos, excluindo cuidadosamente esses
casos. Tal precaução levaria a uma grande melhora nas estatísticas da análise. Todavia, aqui há
uma armadilha. Nossos diagnósticos são feitos após os eventos... Não podemos julgar o paciente
que vem para tratamento (ou, igualmente, o candidato que vem para formação), senão depois
de havê-lo estudado analiticamente por algumas semanas ou meses. De fato, estamos
comprando nabos em saco. O paciente traz consigo aspectos doentios indefinidos e gerais que
não comportam um diagnóstico conclusivo. (Freud, 1933/1997, Conf. 34).

Entretanto, além dessa indicação do tratamento para as neuroses (como

também em Freud, 1926/1997), em vários momentos de seu trabalho afirma
não descartar a possibilidade de se alcançar resultados também com psicoses,
em decorrência da ampliação do conhecimento (Freud, 1924/1997, Parte 4) e
de modificações no método psicanalítico (Freud, 1905/1997). Possibilidade que
também se apresenta nas aproximações que faz entre o sonho e a psicose,
concebendo o sonho como uma psicose breve, útil, e que cede à função normal
(Freud, 1940/1997, Capítulo 4; Freud, 1900/1997, Cap. 7, Parte C).
 Porém, predomina no texto freudiano a presença das dificuldades para o
tratamento das psicoses, no que diz respeito à transferência (tal como em Freud,
1933/1997, Conf. 34).

Quanto aos critérios diagnósticos, podemos verificar em seus relatos

clínicos que, para a elaboração da hipótese diagnóstica estrutural, Freud se
baseia principalmente nos sintomas típicos, mas também no modo do sujeito se
posicionar frente ao sintoma. Como fica bastante explícito no caso de Elisabeth
em sua belle indifférence em relação aos seus sofrimentos e a manifestação de
afeto incongruente com o sintoma nos músculos das pernas (Breuer & Freud,
18931895/1997, Caso 5).

No entanto, além da estrutura psíquica, outros critérios também são

considerados para a aceitação de um candidato a tratamento. No método
catártico, distinguir a presença de fatores orgânicos em causa, além de outras
capacidades no paciente, tais como inteligência e confiança (Breuer & Freud,
1893-1895/1997, Cap. 4, Parte 1).

Também participam na seleção considerações de ordem pessoal por parte do

terapeuta, na forma de aprovação e interesse pelo paciente, pois como diz Freud:

Não consigo me imaginar sondando o mecanismo psíquico de uma

histeria de alguém que me causasse a impressão de ser vulgar e repelente e que, num
conhecimento mais íntimo, não fosse capaz de despertar solidariedade humana. (Breuer &
Freud, 1893-1895/1997, Cap. 4, Parte 1).

No método psicanalítico, Freud relaciona outros critérios referentes às

qualidades exigidas ao candidato a paciente. Além da caracterização do quadro
como neurose, é preciso verificar se possui boa formação e caráter, se buscou
tratamento pelo seu sofrimento e não em obediência a alguém, idade até cerca
de 50 anos e que não haja urgência quanto a risco de vida, tal como na anorexia
histérica. Esboçando a possibilidade do tratamento de psicoses por meio de
alterações no método (Freud, 1905/1997). Critérios de seleção que haviam sido
colocados de forma mais concisa um ano antes (Freud, 1904/1997).
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: SINTOMA TÍPICO E SINTOMA
INDIVIDUAL
Freud expõe que a psicanálise leva em conta a forma do sintoma, mas
valoriza principalmente o conteúdo deste, supondo que o conteúdo diz respeito
à experiência do sujeito, isto é, que o sintoma tem sentido (Freud, 1916-17/1997,
Conf. 17). Pressuposto que define o propósito de uma psicanálise como
desvendar o sentido do sintoma (Freud, 1916-17/1997, Conf. 18), que engloba
suas origens e seus objetivos: Temos incluído duas coisas como “sentido” de um
sintoma: o seu “e onde” e seu “para quê” ou sua “finalidade” – ou seja, as
impressões e experiências das quais surgiu e as intenções a que serve. Assim,
o “de onde” de um sintoma se reduz a impressões que vieram do exterior, que
uma vez foram necessariamente conscientes e podem, a partir daí, ter-se
tornado inconscientes através do esquecimento. O “para quê” de um sintoma,
seu propósito, no entanto, é invariavelmente um processo endopsíquico, que
possivelmente teria sido consciente, no início, mas pode igualmente não ter sido
jamais consciente e ter permanecido no inconsciente desde o início. (Freud,
1916-17/1997, Conf. 18).

Entretanto nos defrontamos com sintomas típicos e sintomas individuais.

Os individuais são os que mais possibilitam conexões com a experiência. Pois
os típicos são “quase os mesmos em todos os casos, as distinções individuais
neles desaparecem, ou pelo menos diminuem, de tal forma, que é difícil pô-los
em conexão com a experiência individual dos pacientes e relacioná-los a
situações particulares que vivenciaram”. Por outro lado, “quanto mais individual
for a forma dos sintomas, mais motivos teremos para esperar que seremos
capazes de estabelecer esta conexão”. Conexão que será estabelecida pela
“interpretação histórica dos sintomas”. (Freud, 1916-17/1997, Conf. 17).

No entanto, mesmo nos sintomas típicos, está presente a experiência

individual, como, por exemplo, no caso das fobias da histeria de angústia: Com
um background semelhante, diferentes pacientes, não obstante, exibem suas
exigências individuais – manhas, como se costuma dizer – que, em alguns casos,
se contradizem abertamente umas às outras. Um paciente evita apenas ruas
estreitas, e um outro, somente ruas largas; um consegue sair somente se houver
poucas pessoas na rua, ao passo que um outro apenas sai se existem muitas.
(Freud, 1916-17/1997, Conf. 17).

Portanto, a hipótese diagnóstica é baseada nos sintomas típicos, mas o

tratamento psicanalítico se apoia principalmente nos sintomas individuais e no
que pode haver de individual nos sintomas típicos. Seguindo essa linha de
raciocínio, penso que podemos chegar à conclusão de que para Freud tem mais
importância no tratamento o sintoma individual que o típico. Ou seja, a hipótese
diagnóstica não tem importância decisiva para o curso do tratamento, visto que
se pode intervir principalmente nos sintomas individuais e no que há de individual
no típico, na busca de seus sentidos conectados às experiências do sujeito.

É a presença da antinomia entre o universal (nomotético) e o particular

(ideográfico). A classificação nosográfica que busca abranger todos os casos e
o tratamento de cada caso em sua singularidade. Sendo que na psicanálise mais
importância tem o particular. O diagnóstico fica tendo por principal função
distinguir os casos que mais se adequariam a essa modalidade de tratamento,
seja pelo quadro como também pelas características da pessoa, a princípio como
hipótese, sem nenhuma garantia prévia da sua validade.

Mesmo a distinção das neuroses, histeria, histeria de angústia e

obsessiva, não seria de grande ajuda na prática, pois remete ao geral, quando,
no tratamento, acessível é o individual, aquilo que possibilita a interpretação
histórica, fazendo conexões do sintoma com a vida do sujeito. O que é universal
escaparia à possibilidade de análise, e, por isso, de resolução. Ou seja, a
estrutura, o modo típico de funcionamento, permaneceria.

A questão que fica em aberto para Freud é a da origem dos sintomas

típicos, mais numerosos que os individuais. Que ele propõe estar em conexão
com a experiência do que é comum aos seres humanos, como também a
possibilidade de ser decorrente da alteração do psiquismo devida ao quadro.
Algo que, em sua opinião, estaria para além do alcance da análise, ao menos no
momento em que escreve esse texto, a uma distância de mais de vinte anos dos
Estudos sobre a histeria (1893-1895/1997).
 DIAGNÓSTICO EM LACAN
O objetivo de Lacan quanto ao diagnóstico diz respeito fundamentalmente,
como em Freud, ao julgamento da adequação do candidato ao tratamento, ou
seja, ao método psicanalítico. Nesse juízo, entram em causa, da mesma maneira
que em Freud, questões referentes ao funcionamento psíquico e ao caráter do
candidato.

É possível, tal como propõe Leite (2000, p. 35), a clínica de Lacan ser
distinguida em dois modelos: primeiramente, um modelo estrutural, onde
continua presente a nosografia freudiana composta por Neurose, Perversão e
Psicose, e, posteriormente, um modelo borromeano em que as estruturas são
subordinadas ao modo de enlaçamento dos registros Real, Simbólico e
Imaginário, as três dimensões da experiência que comparecem no termo
abreviado R.S.I.

Na primeira clínica de Lacan continua presente a importância da

diferenciação estrutural a ser feita entre neurose e psicose, relacionadas à
função paterna, principalmente para evitar a eclosão de uma psicose ainda não
manifesta. Pois constata que “acontece de tomarmos pré-psicóticos em análise,
e nós sabemos o que isso dá ─ isso dá psicóticos” (Lacan, 1955-1956/1981, p.
285, tradução nossa). Porém Lacan encoraja a não recuar diante da psicose já
manifesta (Lacan, 1977, Questions et réponses), como também a não se
intimidar pelo perigo de “delirar com o doente” (Lacan, 1959/1966, p. 574,
tradução nossa).

O método adotado para o diagnóstico é o das entrevistas preliminares,

quando se busca chegar a uma hipótese quanto à possibilidade da instalação do
sujeito suposto saber, ou seja, a posição em que será colocado o analista.

No entanto, mesmo com a adoção das entrevistas preliminares, é

importante estar alerta, desde o primeiro momento, para o não
desencadeamento de uma psicose. Digo isso a partir de uma experiência que
tive no início de meu trabalho clínico, quando recebi para tratamento um jovem,
então com cerca de 20 anos, que surtou durante a primeira entrevista. Fato que
me surpreendeu e pelo qual me repreendi longamente.
 Na primeira clínica lacaniana, estrutural, o critério para a distinção entre
neurose, perversão e psicose, continua sendo feita em função dos efeitos
produzidos pelas defesas à angústia de castração. Isto é, o sintoma, que, no
entanto, tem valor não somente pela forma, mas, como solução de compromisso,
revelar a posição do sujeito ao desejo e à angústia (Lacan, 1962-1963/2004, p.
324), que resultam na posição do sujeito ao sintoma. Defesas características a
cada estrutura (Lacan, 1938/2001, p. 71) e nomeadas por Freud como recalque
(Verdrängung), negação (Verneinung) e rejeição (Verwerfung), sendo esta última
ressaltada na psicose e nomeada como forclusion por Lacan (1955-1956/1981,
pp. 94-102). Defesas que cristalizam estruturas psíquicas, isto é, modos de ser.
A distinção entre neurose e psicose é feita pela presença ou não da função
paterna, ou seja, o destino do Nom-du-Père (Lacan, 1957-1958/1998).

Na segunda clínica de Lacan, qualificada de borromeana por alguns de

seus comentadores, as estruturas se definem “em relação à posição relativa do
Simbólico, do Imaginário e do Real” (Lacan, 1978/1982, p. 3, tradução nossa),
entrelaçados em um nó borromeano (Lacan, 1974-1975). A perspectiva que
prevalece é a de que o falante é “consequência da relação entre Imaginário,
Simbólico e Real” (Leite, 2000, p. 36) . Para Alves (2000), as estruturas “mantém
um valor de orientação para o analista”, mas perdem “o caráter definitivo de
classificação”, em razão da “multiplicação de referências identificatórias da
atualidade” (p. 2). Na perspectiva de Leite (2000), diferentemente da clínica
estrutural, categorial, do sim ou não, na borromeana há continuidade, pois o
critério está na amarração do nó, que pode estar mais ou menos adequado, ou
mesmo o nó pode não ser borromeano (p. 35). Em suas derradeiras elaborações,
Lacan (19751976/2005) introduz um quarto nó na amarração das três dimensões
R.S.I., que vai nomear como sinthome (pp. 19-20).

No entanto, a questão que é comum e decisiva à primeira e à segunda

clínica de Lacan, como também em Freud, é a possibilidade de transferência.
Isto é, de que aquele que ocupa o lugar de analista possa ser investido do que
Lacan nomeia como sujeito suposto saber.

Para Lacan, o critério inicial para a aceitação em tratamento é uma

verdadeira demanda de ser livrado de um sintoma, algo que pulse e possa levar
a um esforço de análise. Ou seja, é preciso que haja sofrimento, algo mais que
a demanda de “se conhecer”, que levava Lacan a conduzir o candidato porta fora
de seu gabinete (Lacan, 1975, para. 13). Mas o sintoma não é suficiente para a
entrada em análise, pois é preciso que o sujeito, após dirigir a questão ao
analista, passe a questionar a si mesmo. Portanto é fundamental a posição do
sujeito frente ao sintoma, isto é, que se implique em relação ao próprio
sofrimento, para que seja tratável pela psicanálise, ou seja, é condição
necessária para uma análise que se constitua o sintoma psicanalítico, tal como
propõe Lacan (1962-1963/2004, pp. 324326).

Essa proposta de Lacan é relacionada por Miller (1982/1989) aos registros

R.S.I., em três tempos. Primeiramente, é “o tempo em que o sintoma, como não
reconhecido, se identificava com a realidade cotidiana” (p. 12) . Isto é, quando o
sintoma não é percebido como tal, isto é, não incomoda, não é fonte de
sofrimento, por haver identificação, indiferenciação, ao sintoma, que Miller
adjetiva então como imaginário. O segundo tempo diz respeito à quebra da
continuidade, momento de estranhamento de si, do unheimliche. Emergência do
sintoma como alteridade, gerando espanto e incompreensão, falta de sentido,
sintoma como enigma, momento da divisão do sujeito, como coloca
Wachsberger (1989, p. 29). Quando o sintoma é qualificado por Miller como real,
porquanto ainda não simbolizado. O terceiro tempo é o momento da demanda
de saber do sintoma ao analista, da busca de sentido ao sintoma. Tempo em que
o sintoma é qualificado como simbólico.

Entretanto, mesmo no caso do sintoma simbólico, Wachsberger (1989)

ressalta a importância de se certificar da possibilidade de constituição do sujeito
suposto saber, diferenciando a “crença no Outro como depositário de um saber”,
da “queixa a propósito de uma falha de saber concernente a um distúrbio de
aparecimento ou agravamento recente” (p. 28). Situação do “Eu gostaria de me
conhecer melhor”, quando o sujeito apenas “solicita ao analista uma pontinha de
saber que lhe falta para dominar a insuficiência que ele reputa passageira”,
diferente daquela em que se impõe a questão “Quem eu sou” (p. 28).

Portanto, encontramos o diagnóstico, na clínica lacaniana, sendo

realizado pelo método das entrevistas preliminares, tendo por critérios os
mecanismos de defesa e as modalidades de nó entre Real, Imaginário e
Simbólico, com o objetivo principal de evitar quadros de psicose ainda não
eclodida. Também levando em conta, como decisivo para o tratamento, a
possibilidade da instalação da transferência ao sujeito suposto saber, verificada
pela posição do sujeito frente ao sintoma.

O DIAGNÓSTICO EM JUNG
Para Jung, o inconsciente, o que nos é desconhecido, não apenas carrega
o que é reprimido, mas traz em si, o campo das potencialidades a serem
utilizadas pelo indivíduo.

Considerando essa visão, terapeuta e cliente se associam, trabalham em

conjunto na busca de novas perspectivas ao processo da pessoa. Assim esse
descobrir é para uma vida e não se restringe apenas à situação do encontro
analítico. A busca não é do que está errado, do patológico, mas constitui em
perceber como a psique está trabalhando e quais as possibilidades novas para
seu desenvolvimento. Diagnosticar é, então, encontrar a descrição da situação
atual e as possibilidades a serem trabalhadas na correção do processo no
sentido de tornálo mais criativo, porque utilizam-se potencialidades ainda não
vividas.

Quanto ao uso de teste nesta forma de diagnosticar, presume-se que este

tipo de instrumento tem, como na Medicina, o papel do laboratório ajudando a
classificação diagnóstica e facilitando o encaminhamento a um determinado tipo
de tratamento. Esse processo pode até parecer antagônico quanto a uma
Psicologia que busca o envolvimento intuitivo com o outro como sua fonte mais
rica de conhecimento, mas é necessário, para tanto salientar dois aspectos
importantes:

• treinamento de uma visão intuitiva tem, no material dos testes, um

instrumento bastante rico. Ao indicar características da pessoa, os testes
auxiliam no caminhar frente ao campo psíquico desenvolvendo um olhar
mais discriminativo;
• olhando a situação do diagnóstico como a busca de parâmetros que
auxilia na compreensão do processo e da dinâmica psíquica, os testes
indicam caminhos e fornecem pistas para elaborar essa mesma dinâmica.
 Entretanto os testes não devem ser considerados substitutos do
conhecimento só possível ao psicólogo, nem devem ser instrumentos de um
conhecer sem envolvimento. Essas são ideias antigas de um modelo tradicional
de Medicina, e que nada tem a ver com a proposta junguiana.

O contato direto psicoterapeuta-cliente é condição "sine qua non", mas

requer do terapeuta um contato consigo mesmo bastante intenso e honesto.
Esse aprendizado pode ser facilitado por meio de um material intermediário que
vá auxiliando o terapeuta a reconhecer aquilo que pertence ao processo da
pessoa e o que pertence a seu próprio processo. Visto com essa atitude, os
testes não apresentam a total verdade ou saber, mas são utilizados na
experiência entre terapeuta e cliente como facilitadores às descobertas que vão
ali se processar.

Usando de uma analogia, pode-se dizer que terapeuta no método dialético

age como uma parteira que intensifica um processo que é fundamentalmente da
pessoa. E nenhuma técnica pode substituir esse contato, ou qualquer
instrumento - desenhos, testes, caixa lúdica - auxilia a penetrar no campo
psíquico. Esses materiais são ferramentas a subsidiarem um contato entre
terapeuta e cliente mas, jamais, substituí-lo.

A dialética se processa na relação entre as duas pessoas envolvidas e

dentro de cada um separadamente. Nesse sentido, os testes fornecem
elementos que auxiliam o terapeuta a formular uma descrição da pessoa a sua
frente.

A pessoa deve ser olhada em todos os seus aspectos: intelectuais,

emocionais e físicos. O corpo é uma experiência que deve ser ouvida pelo
terapeuta, tanto quanto seus sonhos, suas fantasias e suas palavras.

Os sintomas apresentados são considerados como fontes de informação

a respeito das vivências do indivíduo e não apenas em seu aspecto patológico.

Surge, então, a busca do significado simbólico na exploração do

background que está facilitando a ocorrência do sintoma. O método de que é
utilizado é a ampliação, isto é, o alargamento dos parâmetros ao confrontar com
uma situação. Ao definir, utilizar apenas o conhecimento racional estabelece-se
o que algo é, e o separa daquilo que não é. Na ampliação, se confronta a mente
com os paradoxos e tensões, revela-se complexidades, busca-se contradições,
aproximando cada vez mais, a linguagem do que se sabe (consciente) daquilo
que não se sabe

(inconsciente).

O significado não é resultado da interpretação, não é algo que atribui-se

aos sonhos e eventos trazidos pela pessoa. O significado precede a
interpretação, é algo extraído e já presente no sonho ou no evento. O significado
é o que torna cada experiência rica de possibilidades a serem desenvolvidas. O
terapeuta pode extrair esse significado "desnudando e reduzindo os fatos a
princípios fundamentais, e tornando os eventos prenhes de significado, por
intermédio da ampliação." (Hillman, 1993, p. 170).

Na visão da Psicologia Analítica, o significado é extraído a partir do

desconhecido. Questões são levantadas não no sentido de se obter respostas
definitivas, ao contrário, elas eliciam um processo que leva a novas questões na
busca de novas possibilidades a serem configuradas. Nesse sentido, o
diagnóstico não significa um fechamento, uma certeza, mas um levantamento de
questões vitais a serem processadas no desenvolvimento da pessoa e no
levantamento das condições necessárias para que esse desenvolvimento possa
se constituir.

A ampliação nos conduz a um olhar simbólico sobre a realidade externa

ou interna. À medida que caminhamos pelos fatos, vamos obtendo mais
conhecimento a respeito dos padrões básicos que norteiam a nossa vida, e
vamos adquirindo uma compreensão cada vez maior a respeito das dores que
carregamos e das barreiras que estabelecemos ao nosso próprio
desenvolvimento.

A partir daí, o re-conhecimento da psique pessoal nos conduz à

perspectiva universal e coletiva, abrindo novas portas à compreensão do
indivíduo.

"A individualidade da alma não se baseia em fatos acidentais de

criação e circunstâncias, porém, mais provavelmente, na habilidade de cada um de nós descobrir
sua vocação particular, da qual esses acidentes formam parte e à qual devem estar
relacionados." (Hillman, 1993, p. 172). A perspectiva do processo é esse encontro e
conciliação entre o pessoal e o universal. Ao terapeuta não cabe diagnosticar e
curar, no modelo tradicional, mas de restabelecer o contato do indivíduo com sua
própria função no mundo, possibilitando-lhe novas formas de viver e de morrer.

A proposta que a Psicologia Analítica faz é da "compreensão do nível

pessoal da psique à luz do conhecimento do nível impessoal. Isto propicia aquele
não envolvimento a partir de dentro, um tipo de pensamento simbólico que é
completamente diferente de ter um pé fora sustentado por um pedestal médico."
(Hillman, 1993, p. 174).

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: A ANÁLISE DO PARTICULAR

Para além dos tipos de sintoma, está a estrutura. “que os tipos clínicos
são marcados pela estrutura, eis quem pode já se escrever ainda que não sem
hesitação” (Lacan, 1973/2001, p. 557, tradução nossa). Mas o diagnóstico
estrutural não é suficiente e decisivo para a prática, pois “o que emerge da
mesma estrutura, não tem forçosamente o mesmo sentido. É nisso que não há
análise que do particular: não é absolutamente de um sentido único que procede
uma mesma estrutura” (p. 557, tradução nossa). Assim, “os sujeitos de um tipo
são, portanto, sem utilidade para os outros do mesmo tipo” (p. 557, tradução
nossa). Ou seja, como diz Freud, há que se tomar cada caso como se fosse o
primeiro, colocando em suspensão todo o conhecimento prévio. É a condição
que possibilita a escuta do particular. Como exposto acima, o que Freud nomeia
como análise do individual (Freud, 1916-17/1997, Conf. 17). Pois, como também
ressalta Lacan, em uma psicanálise se busca dispor ao analisante “o sentido de
seus sintomas” (Lacan, 1973/2001, p. 556, tradução nossa). Isto é, o sentido dos
sintomas daquele sujeito em particular.

Na epistemologia da psicanálise, não há possibilidade da universalização

das interpretações, como também da previsão e, com isso, do controle. Pois
além da impossibilidade de aplicação do conhecimento de um analisante a outro,
não há condições para a previsão em um mesmo analisante.

“Não é porque o sentido de suas interpretações tem efeitos que os

analistas estão no verdadeiro, já que mesmo sendo ela justa, seus
efeitos são incalculáveis. Ela testemunha nenhum saber, pois a
 tomando em sua definição clássica, o saber se assegura de uma
possível previsão” (Lacan, 1973/2001, p. 558, tradução nossa).
A psicanálise é uma ciência do particular, uma “experiência do particular”
(Lacan, 1953-1954/1975, p. 29, tradução nossa).

A questão do particular na análise é retomada por Alves (2000), buscando

avançar para o singular. “Particularidade é algo distinto entre uma série de
elementos, enquanto a singularidade se define a partir de si” (Alves, 2000, p. 3).
Exemplifica o particular, com alguém que faça uma tatuagem, pois mesmo que
inédita, é uma particularidade na série de outros que também fizeram tatuagem.
A partir disso, defende a proposta de que na análise deve-se buscar o singular,
sendo que “o singular é o intransferível, por vezes inexplicável” (Alves, 2000, p.
4).

O analisando se entrega a uma pesquisa para encontrar e suportar seu

singular, imiscuído entre algumas particularidades. Sua fala é o discurso da série;
suas queixas, o senso comum. Ao longo de sua experiência analítica, elementos
se destacam, singulares. A análise caminha para a apreensão dos elementos
que não podemos explicar ou justificar. “Identificação ao sintoma”, suportar o
mais irredutível de si a aprender a viver com isso, a partir disso. (Alves, 2000, p.
4).

Essa seria a via para não cair em um estéril diagnóstico classificatório, ou

seja, “o diagnóstico deve buscar a exceção”, pois mesmo o diagnóstico do
particular inseriria o “sujeito na série” (Alves, 2000, p. 4).

Em perspectiva diversa, Quinet (1991), ressalta a importância em

psicanálise do diagnóstico diferencial no que diz respeito à direção da análise,
ou seja, “o diagnóstico só tem sentido se servir para a condução da análise” (p.
23). Condução que se refere à transferência, “dado que o analista será
convocado a ocupar na transferência o lugar do Outro do sujeito a quem são
dirigidas suas demandas” (p. 28). Entretanto, alerta para o fato de que a posição
do analista deve ser a de ignorância, mas “ignorância douta”, termo de Nicolau
di Cusa (Séc. XV), definido como um saber que conhece seus limites (p. 31).
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