HOSPITAL REGIONAL PIEMONTE DO PARAGUAÇU – FICHA DE ACOLHIMENTO

ACOLHIMENTO PSICOLÓGICO HOSPITALAR

Setor: PSICOLOGIA
Número do Leito: __________ Data da triagem:______/______/__________
Enfermaria: _____________

I - DADOS PESSOAIS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome: _____________________________________________________________________________________
Nome Social: ________________________________________________________________________________
Data de nascimento: _______/_______/__________ Idade: ___________
Cor: ________________
Sexo: ( ) F ( ) M Outros:_____________________
Estado civil: __________________________________________
RG: _______________________________ CPF: ________________________________
Cartão do SUS: ______________________________________________________________________________
Profissão: __________________________________________________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Membros da Família: _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

II - INTERNAÇÃO E DIAGNÓSTICO:
Motivo da Internação: ________________________________________________________________________

Diagnóstico Clínico: □cardiologia □pneumologia □neurologia □urologia □ginecologia □dermatologia

Clínica geral □otorrinolaringologia □ortopedia □gastrologia □nefrologia □oncologia
□oftalmologia □obstetrícia □neonatologia □Pediatria □outra:________________

III – LIMITAÇÕES:
Patologia Limitante: □Sim □Não – Se SIM, assinalar limitação: □auditiva □visual □motora □fala
□outra:______________

IV – ACOMPANHAMENTO DURANTE A HOSPITALIZAÇÃO:

Acompanhante no quarto: □Sim □Não – Se SIM, quem: □pais □cônjuge □outros:_________________
Nome: _______________________________________________________________ Idade: ________
Endereço: __________________________________________________________________________
Telefone: ( ) _____________________________ Celular: ( )_______________________________
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V – ASPECTOS EMOCIONAIS E COGNITIVOS:

Alteração no nível de consciência ....................... □Sim □Não
Choro frequente .................................................. □Sim □Não
Queixa-se de tristeza/solidão .............................. □Sim □Não
Transtorno emocional evidente .......................... □Sim □Não
Pensamento Organizado ..................................... □Sim □Não
Linguagem coerente/ organizada ....................... □Sim □Não
Linguagem fluente .............................................. □Sim □Não
Atenção preservada ............................................ □Sim □Não
Orientação auto/alopsíquica preservada .............□Sim □Não
Memória preservada ........................................... □Sim □Não
Expressão de afeto condizente ............................ □Sim □Não
Adequação do sono ............................................. □Sim □Não
Abuso de: □Álcool □Drogas □Outros: ______________________________________

VI – COM RELAÇÃO A EQUIPE DE SAÚDE E INTERNAÇÃO:

Recusa/resistência ao cuidado ou tratamento .............................. □Sim □Não
Adaptação a internação .............................................................. □Sim □Não

VII – PROCEDIMENTO ADOTADO:

□Encaminhamento para avaliação
□Finalização do processo
□Outro:_____________________________________________

VIII – SOMENTE EM CASO DE ENCAMINHAMENTO PARA AVALIAÇÃO:

Sugestão de procedimento/avaliação:
□Procedimento padrão □Escalas Beck
□Mini-mental □Outros:_______________________________

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(Assinatura e carimbo do Profissional)
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PROTOCOLO 3 - ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO HOSPITALAR

I – IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _____________________________________________________________________________
Sexo: ( ) F ( ) M ( ) Outro: _______________________________ Idade: _________________
Número do Leito: ______ Enfermaria: ______ Atend. prestado a: ( ) Paciente ( ) Acompanhante

II – SÍNTESE DOS ACOMPANHAMENTOS:

Acompanhamento 1 - Data: _____/______/________
Síntese:_____________________________________________________________________________
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Acompanhamento 2 - Data: _____/______/________
Síntese:_____________________________________________________________________________
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Acompanhamento 3 - Data: _____/______/________
Síntese:_____________________________________________________________________________
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Acompanhamento 4 - Data: _____/______/________
Síntese:_____________________________________________________________________________
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Acompanhamento 5 - Data: _____/______/________

Síntese:_____________________________________________________________________________
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III – PROCEDIMENTO ADOTADO:

□Proceder ao acompanhamento de familiares/acompanhantes
□Proceder a visitas esporádicas ao paciente
□Finalização do processo (assinalar abaixo o motivo da finalização do processo)
□Encerramento do procedimento da equipe de psicologia hospitalar
□Recusa do paciente
□Alta médica
□Outro procedimento a ser adotado: ____________________________________________________
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Em caso de maios número de acompanhamentos ao paciente/acompanhante, usar verso.
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