PERIODONTIA SISTÊMICA

 É uma área da periodontia onde ficou comprovada a relação de risco das DP com algumas outras
patologias sistêmicas, como por exemplo, diabetes mellitus, infecções pulmonares, eventos
cardiovasculares, parto prematuro e artrite reumatoide.

Ramo emergente da periodontia que enfoca grande quantidade de dados científicos apontando forte associação
entre saúde periodontal e saúde ou doença sistêmica, num relacionamento bi direcional. (WILLIANS e OFFENBACHER, 2000)

Relembrando:

O periodonto é constituído de um periodonto de proteção (gengiva livre e gengiva inserida) e o periodonto de

sustentação (ligamento periodontal, cemento e osso alveolar).

Na saúde vamos ter normalmente uma microbiota aeróbia gram positiva que é comensal e todo nós temos, uma
vez que o biofilme é instalado e não removido pela ação da escovação e do fio dental, essa placa adere ao dente e
inicia o processo inflamatório reversível que é a gengivite.

O agente causador etiológico primário da DP é o biofilme ou placa bacteriana que é amolecido e removido através
da escovação e fio dental. Uma vez que ele fica aderido ao dente e com o passar do tempo o paciente negligencia
a escovação e o fio dental, esse processo adentra no sulco em direção ao ápice e vem destruindo ligamento,
cemento e osso alveolar e passamos a ter a peiodontite. Instalada a periodontite que é um processo inflamatório
onde a microbiota é mais agressiva, passa de microbiota que antes era aeróbia para uma microbiota anaeróbia
mais gram negativa.

 A DP é prevalente em indivíduos com mais de 30 anos comumente difícil o aparecimento precoce da

doença periodontal com exceção da periodontite agressiva que é uma periodontite que nós verificamos
nos pacientes mais jovens, perdas localizadas verticais em regiões de incisivos e 1º molares e quando nós
verificamos a quantidade de biofilme na boca do paciente, não condiz a quantidade da agressão da
doença com a quantidade de placa.

 Paciente diabético que vem relatando na literatura que quando são não controlados a pré disposição a um
aparecimento de DP é de 2 a 3 vezes que um paciente saudável sistemicamente. Uma característica
marcante em pacientes diabéticos descompensado são o aparecimento de abscessos recorrentes, então
temos que estar sempre atentos porque muitas vezes o paciente não sabe que é diabético. Esses pacientes
que chegam até nós com abscessos, tratamos o abscesso e não passa muito tempo, depois de 6 meses
aparece com outro abscesso, devemos suspeitar e perguntar se ele tem feito exames periódicos, se não
fez, devemos sugerir e fazer o encaminhamento.

Desde o início da história e da medicina, ao longo dos séculos, já se registravam a ligação entre periodontite e
doença sistêmica.

No início do século XX, o conceito de que as bactérias e a infecção bucal eram as causas prováveis da maioria das
doenças sistêmicas de uma pessoa tornou-se muito popular. Tratava-se da era da “infecção focal”.
 Nessa época, teve uma relação muito grande do conceito de que doenças periodontais poderiam causar
algumas infecções sistêmicas. A infecção em algum lugar do corpo, como a periodontite, através do fluxo
sanguíneo ele poderia afetar locais e órgãos distantes.

Durante o período de 1920 a 1930 tornou-se popular extrair os dentes como meio de livrar o corpo de bactérias.
Infecções endodônticas, por exemplo, eram relacionadas com a artrite reumatoide. Essa foi a era da infecção
focal.

Acreditava-se que os microrganismos presentes na boca principalmente nos dentes infeccionados, eles poderiam
causar doenças como: artrite, nefrite, reumatismo, meningite, doenças cardiovasculares e outras.

Em 1950, a era da “infecção focal” como causa primária da doença sistêmica finalmente terminou.

Eles viram que tinham pessoas que eram saudáveis, que não tinham doenças bucais e mesmo assim
desenvolviam doenças sistêmicas. Os médicos e dentistas notaram que extrair o dente de uma pessoa não
necessariamente tornava melhor, afastava a doença. Muitos indivíduos saudáveis sem inflamação bucal aparente
desenvolviam também essas doenças.

Em 1952, publicação de um artigo no Journal of the American Medical Association.

Nesse artigo eles falaram que o foco de infecção nos dentes, não seria necessário que removessem esses
dentes para a prevenção das doenças sistêmicas e que a odontologia e a medicina deveriam rever seus conceitos
sobre infecção focal.

 De 1952 até 1986 não tiveram estudos nessa área.

A partir de 1990, estudos afirmaram que a periodontite poderia ser um fator de risco para condições sistêmicas
como doença cardiovascular, nascimento de bebês prematuros com baixo peso, diabetes mellitus, doença pulmonar
e artrite reumatóide.

A medida que essas afirmações mais recentes são confirmadas e esclarecidas, a odontologia tem uma nova
responsabilidade no cuidado de pacientes que possam desenvolver ou ter periodontite. Não são os dentes apenas
que estão em risco.

 O foco passou a não ser mais os dentes em si, mas sim a saúde bucal como fator de risco para outras
condições sistêmicas.

PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA.
(LOESCHE 1994, BECH et al. 1996, 1998, OFFENBACHER 1996, PAGE 1998, GENCO et al. 1999).

Esses autores falaram que as bolsas periodontais contendo biofilme com gram negativos poderiam ter
notável capacidade de inundar a corrente sanguínea com bactérias, produtos bacterianos, lipopolissacarídeos,
citocinas inflamatórias e afetar partes do corpo e outros órgãos através da corrente sanguínea.

 A partir desse momento já tínhamos conhecimento da biologia e patogenia das DP.

 Compreendendo o conceito de risco.

Definição: uma exposição que aumenta a probabilidade de que a doença possa ocorrer.
 PERIODONTITE COMO RISCO PARA ARTRITE REUMATÓIDE (AR)

É uma doença crônica inflamatória de caráter destrutivo, é progressiva, resulta no acúmulo de infiltrado
inflamatório na membrana sinovial e isso pode causar danos à articulação.
É uma doença autoimune, acomete mais o sexo feminino, frequentemente vai estar afetando o ombro,
punho. Por ser progressiva limita do movimento e causa dor.

A liberação de mediadores inflamatórios a partir da DP tem sido relacionada como possível causa de processos de
exacerbação do quadro de AR.

Nesse estudo eles pegaram um grupo de indivíduos que

todos eram portadores de periodontite e trataram a
doença periodontal, no final eles chegarm a conclusão
que os sinais e os sintomas clínicos de artrite reumatoide
foram reduzidos em até 58,8% por conta do tratamento
da DP.

A AR já é uma doença inflamatória crônica somada a

outro fator de risco que é a DP exacerba o caso de sinais
e sintomas da artrite reumatoide.

PERIODONTITE COMO RISCO PARA A DOENÇA CARDÍACA CORONARIANA

Relatos científicos indicam que pessoas com doença periodontal são 2X mais suscetíveis a DC do que aquelas com
gengivas saudáveis.

A infecção periodontal estimula as células do sistema monocítico-fagocítico

no que ela estimula esse sistema, vão citocinas inflamatórias em maior
quantidade via corrente sanguínea e vão favorecer a agregação
plaquetária, acúmulo de células gordurosas nas paredes do vaso e a
formação de placas de ateroma.

Citocinas promovem agregação e adesão plaquetária, acúmulo de

células gordurosas e deposição de colesterol nas paredes dos vasos.

Favorecendo a

ATEROSCLEROSE

Podendo levar a pessoa a

Angina, infarto e AVC

Foi observado que além desse processo

inflamatório e dessa liberação constante de citocinas inflamatórias, bactérias onde o meio
comum delas é a boca, como por exemplo, Pg e Aa, foram encontradas em artérias
coronarianas.

ATEROSCLEROSE – é a formação das lesões fibrolipídicas que aumentam a espessura do vaso, essa agregação ocorre
no endotélio do vaso e obstrui a passagem de sangue.
É uma forma particular de arterioesclerose caracterizada por depósitos ateromatosos e fibrose da camada mais
interna das artérias.
ARTERIOESCLEROSE – doença crônica caracterizada por espessamento e endurecimento da parede arterial com
perda de elasticidade.

FATORES DE RISCO PARA DCV:

 Hipertensão arterial
 Tabagismo
 Nível de colesterol alto
 Diabetes
 Obesidade

PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA: DP x DCV

É baseada na formação dos ateromas que são lipoproteínas de baixa densidade, que vão diminuindo a luz do vaso
endotelial e uma vez a diminuição dessa luz, a presença de DP onde há todo o processo inflamatório (liberação de IL,
prostaglandinas, TNF) essas bactérias orais vão estar junto com esses fatores associando a esse ateroma, podemos
estar associando a questão das proteínas serem reativas.

Alta concentração de colesterol - lipoproteína de baixa dendidade

Ação de bactérias orais no processo de ateroesclerose;
Participação de proteínas de fase aguda – aumentadas na DP.

A liberação de bactérias da cavidade bucal e produtos bacterianos da DP também por via corrente sanguínea, elas
podem chegar até a luz e se associas a esses ateromas.

Os estudos indicam uma forte ligação com as Pg que podem estar auxiliando na agregação plaquetária dessa
forma aumentando as lesões ateroescleróticas e acelerando o processo ateroesclerótico.

A proteína ser reativa é um marcador importante na inflamação sistêmica, porque uma vez se encontra
aumentada a chance de risco de infarto do miocárdio e prognostico ruim para pacientes com angina instável.

 Em 1998, Genco et al. e Socransky et al. estudaram 50 ateromas e encontraram evidência de

microrganismos como Aa, Pg, Pi, Bf, Td

O estado inflamatório e os frequentes episódios de bacteremia em pacientes com má higiene bucal podem
contribuir para a ocorrência de efeitos sistêmicos pró-aterogênicos (Serrano Jr.; Souza, 2006)

Existe uma indicação indireta para tratamento periodontal em cardíacos devido a influencia na diminuição dos
níveis de marcadores de risco para doença cardiovascular, principalmente pela proteína ser reativa e a IL-6.

É sugerido que o paciente que vai passar por algum tipo de procedimento cirúrgico cardíaco que ele passe antes
por uma avaliação de um periodontista para fazer a avaliação. O CD emite um laudo que o paciente está apto e
que tem saúde periodontal.

 Pg e Aa já foram encontradas nas placas ateromatosas das artérias coronarianas. (HARASZTHY et al., 2000)

PERIODONTITE COMO INDICADOR DE RISCO PARA NASCIMENTO PREMATURO.

Parto prematuro é aquele que entre 22º e 30º semana de gestação. A maioria dos partos prematuros
causam nascimentos de bebês com baixo peso, menos de 2,5kg.

Offenbacher e col. em estudo descobriram que mulheres grávidas que tinham DP eram 7x mais vulneráveis a ter um
BPBP.
  Infecções peridontais servem como reservatórios para MO anaeróbios gram negativos, lipopolissacarídios,
endotoxinas e mediadores inflamatórios que são ameaça potencial a unidade fetal-placentária.

A prevalência de crianças nascidas de baixo peso e parto prematuro é muito alto não só no Brasil, mas no mundo.
Isso acaba trazendo várias sequelas e é um problema de saúde pública no Brasil.

A presença de uma DP mais agressiva ela é um indicador de

risco.

Na presença de uma DP, uma DP mais expressiva vai ter o

processo inflamatório instalado, e a liberação de endotoxinas,
principalmente IL-1 beta e prostaglandinas que cai na corrente
sanguínea.

Esses mediadores inflamatórios na corrente sanguínea que

chegam no Bebê via cordão umbilical pode estar interferindo
no nascimento de crianças prematuramente. Segundo a OMS o
parto prematuro é quando ocorre abaixo de 37 semanas de
gestação e recém-nascido de baixo peso com menos de 25000
gramas.

FATORES DE RISCO PARA PARTO PREMATURO:

 Baixo nível sócio econômico

 Raça
 Nascimentos múltiplos
 Abuso de drogas ou álccol
 Infecção sistêmica materna

As citocinas inflamatórias como IL-1, IL-6, TNF são indutores potentes de síntese de prostaglandinas e de trabalho
de parto.

A prostaglandina entra em uma produção maior quando a grávida está no período de ter o bebê, quando
ela é liberada anterior a esse período, ela estimulada em maior quantidade vai atuar na contração uterina.
Se ela atuar na contração uterina antes da semana de gestação completar, ela vai levar ao parto
prematuro.

O nascimento de bebês prematuros de baixo peso representa aproximadamente 10% dos nascimentos anuais em
países industrializados e é responsável por 2/3 do total da mortalidade infantil.

É importante a prevenção da DP, do controle de biofilme para reduzirmos os efeitos adversos que podem se
encontrar durante a gravidez.

Alguns estudos intervencionais têm sugerido que o tratamento periodontal não cirúrgico durante a gravidez pode
reduzir a incidência de prematuridades (JEFFCOAT MK et al., 2003; LOPEZ NJ et al., 2002).

Se a mulher está no período de gestação e é portadora de doença periodontal, atuar no tratamento vai contribuir
mais do que deixar de atender.

 O tratamento periodontal pode reduzir os resultados adversos na gravidez;

 Gestantes com DP devem ser tratadas no 2º trimestre da gravidez – porque é o período que fazemos
raspagens subgengivais, procedimentos mais invasivos;
  A ausência de infecções e bacteremias na gestante é fundamental para o bom desenvolvimento do feto e
bem estar da mulher.

PERIODONTITE COMO RISCO PARA COMPLICAÇÕES DIABÉTICAS

DIABETES : processo patológico multifatorial que envolve fatores genéticos, ambientais e comportamentais. Afeta
mais de 5% da população.

Diabetes:

 Condição crônica marcada por defeitos no metabolismo da glicose.

 Classificação: Tipo 1 e Tipo 2

Sintomas clássicos: Maniestações orais

 Polidípsia diminuição do fluxo salivar

 Poliúria múltiplos abscessos periodontais
 Polifagia destruição rápida de osso alveolar
 Fadiga cicatrização mais lenta
 Perda de peso

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Ocasionada pela destruição da célula beta do pâncreas, em geral por decorrência de doença autoimune, levando a
deficiência absoluta de insulina.

 Necessita de insulina exógena

 Afeta qualquer idade

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Provocado por um estado de resistência à ação da insulina associado a uma relativa deficiência de sua secreção.

 Aparece após um período de tempo

 O paciente consegue controlar através da dieta, não precisando de fazer uso de insulina.

O Diabetes afeta cerca de 9% da população no Brasil, o que corresponde a 6,2% da população adulta. As mulheres
apresentaram maior proporção da doença do que os homens (5,4 milhões de mulheres contra 3,6 milhões de
homens). (Pesquisa do Ministério da Saúde, 2015)

 A presença de periodontite pode aumentar o risco de complicações diabéticas, principalmente o controle

glicêmico.

Estudos mostram que pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 com bom ou moderado controle metabólico,
quando portadores de periodontite severa, há um aumento no risco de deficiência do controle glicêmico.

Toxinas bacterianas, como LPS, podem aumentar a resistência à insulina, provocando aumento da glicose
circulante, resultando em episódios de hiperglicemia (CANADIAN DENTAL HYGIENISTS ASSOCIATION, 2004; MEALEY e OCAMPO, 2007).

 Alves et al. (2007) destacam a presença dos produtos de glicosilação avançada, relacionandoos à diminuição
e ineficiência dos neutrófilos, aumento da destruição dos tecidos conjuntivo e ósseo, danos vasculares e
produção elevada de mediadores inflamatórios.
 MECANISMO DE INTERAÇÕES ENTRE DIABETES E PERIODONTO:

1. Mudança no meio ambiente subgengival:

No diabético ocorre uma alteração da microbiota subgengival, mais prevalente gram negativas anaeróbias, onde vai
ter alterações na composição do fluido gengival .

2. Homeostasia tecidual e cicatrização de ferida:

São verificados nesses indivíduos, diminuição na produção de colágeno, um aumento na atividade de

metaloproteínase da matriz e um acúmulo de produtos glicolisados finais, com isso tem uma diminuição na
renovação tecidual.

3. Mudança na resposta inflamatória do hospedeiro:

Diminuição na quimiotaxia das nossas 1ª células de defesa, aderência dos LPM com uma resposta elevada de
citocinas pró inflamatórias e esse estress oxidante tecidual aumentado.

CONCLUSÃO:

 É importante sempre na anamnese, o paciente relatando ser diabético, perguntar quando foi a ultima vez
que ele fez aferição da glicose para podermos indicar alguns tipos de tratamento.

 Pacientes que estão muito descompensados devemos evitar fazer procedimentos mais invasivos seja
cirúrgico ou uma raspagem subgengival.

 O CD deve aguardar o período de convalescência, esse tempo maior porque temos toda uma resposta
alterada das 1ª células de defesa que são os neutrófilos e uma cicatrização mais lenta, então a formação do
epitélio juncional longo é mais devagar do que a de um paciente controlado.

 Vamos raspar subgengival a aguardar um período de aproximadamente 5 a 6 meses para podermos

reavaliar, ressondar, e uma ver tendo a diminuição da profundidade à sondagem, ele entra na terapia de
suporte com períodos menores de retorno, isso é fundamental tanto no fumante quanto no paciente
diabético.

PERIODONTITE COMO RISCO PARA INFECÇÕES PULMONARES

A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar causada por diferentes agentes etiológicos, incluindo
bactérias, vírus e fungos, podendo causar morbidade e mortalidade.

 A pneumonia bacteriana é a forma mais comum, podendo ser classificada em: pneumonia adquirida na
comunidade ou pneumonia nosocomial que é a pneumonia adquirida no hospital.

Infecções respiratórias inferiores foram classificadas como a 3ª causa mais comum de morte em todo o mundo em
1990, e a DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) ficou em 6ª posição. (SCANNAPIECO,1990).

É uma das principais causas de mortes nos hospitais. O paciente quando entra em um estado mais grave
ou entra e desenvolve uma infecção pulmonar dentro de um hospital ele passa a ser um paciente em quadro grave.
Se o paciente precisa de um respirador artificial ou se ele é entubado, as infecções no trato respiratório superior
podem ser transmitidas para o trato respiratório inferior.

Por conta disso precisamos entender que quando estamos conseguindo prevenir o paciente das infecções
periodontais, no momento em que ele é hospitalizado e que precisa ficar em um respirador artificial, ele vai estar
prevenindo o agravamento dessas doenças respiratórias inferiores.
  A doença pulmonar obstrutiva crônica é causada pela obstrução do fluxo de ar devido ao excesso de
produção de escarro resultante de uma bronquite crônica, um enfisema pulmonar.

Em um paciente com 28 dentes e periodontite avançada em todos os dentes, a área de infecção na superfície
subgengival pode ser, grosso modo, semelhante a área da superfície representada pelas duas mãos.

O biofilme dentário pode servir como um reservatório para patógenos respiratórios, contribuindo para o
desenvolvimento de doenças respiratórias, especialmente em pacientes de alto risco e pobre higiene bucal.

Infecções respiratórias como a

pneumonia e a doença pulmonar
obstrutiva crônica envolve a aspiração de
bactérias oriundas da orofaringe para o
trato respiratório inferior, o fracasso do
hospedeiro em eliminar essas bactérias, esses patógenos, resulta na proliferação podendo causar infecções e
destruição dos tecidos.

 As bactérias periodontais podem de forma crítica alcançar o trato respiratório inferior causando uma
pneumonia por aspiração. Os pacientes que estão hospitalizados, principalmente os que estão entubados
são pacientes que a higiene bucal está comprometida porque não está conseguindo escovar os dentes,
passar o fio, o Maximo que consegue é fazer uma higienização com uma gaze e clorexidina.

PESQUISAS TÊM SUGERIDO QUE AS DPS PODEM ESTAR ASSOCIADAS A DRS PELOS SEGUINTES MOTIVOS:

 Patógenos orais (Aa, Pg aspirados)

 Enzimas (proteases)
 Produção excessiva de citocinas

A sociedade deve estar ciente de que uma boca saudável é importante para: