IMPLANTODONTIA

O reconhecimento da Implantodontia como especialidade pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO)

ocorreu logo em seguida, em 1990. A Consolidação das Normas para Procedimentos nos Conselhos de
Odontologia (Resolução CFO nº 63/2005) define Implantodontia como a especialidade que tem como
objetivo a implantação na mandíbula e na maxila, de materiais aloplásticos destinados a suportar
próteses unitárias, parciais ou removíveis e próteses totais.

Tecido Ósseo

O tecido ósseo é formado principalmente de colágeno do tipo l e hidroxiapatita, e quando maduro

(lamelar), pode ser classificado de acordo com a sua organização estrutural cortical (compacto) e
trabecular ou medular (esponjoso). O osso cortical possui aproximadamente cerca de 80% a 90% de
volume calcificado e o trabecular certa de 15% a 25%, assim o osso cortical possui uma maior densidade
e menor porosidade que o osso trabecular. Em direção ao longo eixo do osso cortical encontram-se os
canais de Havers e perpendicular ao longo eixo, os canais de Volkmann, por onde passam vasos e
nervos.

Osso Alveolar

Os processos alveolares são as porções da maxila e mandíbula que suportam as raízes dentárias. O
processo alveolar pode ser dividido em osso alveolar propriamente dito, radiograficamente conhecido
correspondente a lâmina dura, que reveste internamente o alvéolo. Já o osso do processo alveolar (ou
osso de suporte), que é a continuação do osso alveolar a partir da crista óssea alveolar e reveste o
processo alveolar externamente.
Histologicamente, há dois tipos de ossos: o osso trabeculado (esponjoso) e o osso compacto. O osso
alveolar propriamente dito (lâmina dura) é uma modificação do osso compacto, uma vez que contém
fibras perfurantes provenientes do ligamento periodontal. O osso alveolar parece ser mais denso que o
osso do processo alveolar, principalmente nas radiografias. Na realidade não há diferenças no conteúdo
mineral entre eles. A maior densidade radiográfica observada na lâmina dura pode ser atribuída a
disposição mineral ao redor dos feixes de fibras colágenas e a aparente ausência dos canais de nutrição.

colocar imagem de radiografia

Quanto as estruturas microscópicas do osso do processo alveolar, a cortical é exatamente igual a

qualquer osso compacto do corpo humano, contendo canais de Havers e lamelas concêntricas, com
canalículos e lacunas, sendo estas preenchidas por osteócitos. Já a porção de osso trabeculado do
processo alveolar é mais pesada que os outros ossos esponjosos do corpo. Isso se deve ao fato de estar
constantemente submetido aos esforços mastigatórios, atuando como corredor para a dissipação destas
forças. Entre as escoras ósseas que se anastomosam entre a cortical do osso do processo alveolar e o
osso alveolar propriamente dito, há cavidades medulares contendo células osteogênicas, tecido adiposo
e células sanguíneas maduras e imaturas.

Material, desenho e condições da superfície do implante.

 O titânio é considerado o material de eleição para a maioria dos sistemas de implantes e possui
características específicas, como estabilidade, energia de superfície, biocompatibilidade e maleabilidade

A estabilidade se dá pela formação de uma camada estável de óxidos (filme), formada quando do corte
da peça de titânio e sua exposição ao oxigênio do ar ou ainda por fluidos fisiológicos. Esse filme de óxido
formado na superfície do titânio oferece resistência a corrosão e impede a sua degradação. Os eventos
primários após a instalação de um implante, como a interação sanguínea (adesão plaquetária e
fibrinogênio) e outros elementos do corpo, dependem principalmente da superfície do filme do óxido de
titânio (TiO2) (TEXTOR2001).

A energia superficial permite o espalhamento do sangue na superfície (tratada ou não) do implante de

forma homogênea, facilitando a adesão da rede de fibrinas e proliferações celulares
(biocompatibilidade). A superfície do titânio possui capacidade de receber diferentes tratamentos com o
objetivo de melhorar a sua interface aprimorando o resultado da ósseo-integração (CARVALHO. 2015)

Em relação aos processos de modificação da superfície dos implantes, podem ser por adição ou
subtração. O método por adição se dá por meio de revestimento do implante com partículas de titânio
ou hidroxiapatita, conhecido como plasma spray O método de subtração é por remoção superficial da
camada superficial por meios físicos e/ou químicos, como jateamento, modificação por feixe laser e
ataque ácido.
Ainda não existe na literatura uma unanimidade em relação ao melhor tipo de tratamento de
superfície, sendo que a ósseo-integração pode ocorrer tanto em superfícies tratadas ou não, contudo, o
tratamento de superfície parece promover um melhor resultado da ósseo-integração, principalmente no
estágio inicial, acelerando o tempo de cura e permitindo o carregamento antecipado dos implantes,
garantindo assim, maior conforto ao paciente e otimizando o tempo do cirurgião-dentista (SILVA, 2016).

- Em 1985, foi proposta por Lekholm e Zarb, uma classificação, que avalia a proporção relativa do osso
cortical e trabecular.

• Tipo 1: osso compacto homogéneo;

• Tipo 2: osso com uma camada fina de osso compacto à volta de um núcleo de osso trabecular denso;

• Tipo 3: osso com uma camada fina de osso cortical à volta de osso trabecular denso, com resistência
favorável;
• Tipo 4: osso com uma camada fina de osso cortical, com um núcleo de osso trabecular de baixa
densidade.

Ossos tipo 1, 2, 3e4

respectivamente.

O osso do tipo 2 é considerado por muitos autores o tipo de osso ideal para a colocação de implantes,
devido a espessura considerável do osso cortical que permite uma boa estabilidade primária e o osso
trabecular que possui maior vascularização, comparado ao tipo 1
 O tipo de osso 2 é mais característico na região anterior da mandíbula (66%), seguida da região
posterior (50%). Na maxila, o osso do tipo 3, é considerado o mais prevalente na região anterior (65%),
seguida da região posterior (50%).

Processo de ósseo-integração

A ósseo-integração, como o próprio termo indica, é a integração, de maneira estável e funcional, entre
o osso — da mandíbula ou maxilar — e uma superfície de titânio. No processo, o titânio não é rejeitado
pelo organismo, pois as células ósseas acabam “envolvendo” a superfície desse material, incorporando-a
a sua estrutura, o que permite ao implante ficar fixo. Desse modo, substitui exatamente a raiz
dentária que, posteriormente, vai receber a prótese. Dessa maneira, a ósseo-integração é considerada
o sucesso da instalação do implante dentário, pois, se ela não ocorrer, esse dispositivo não é mais viável.
Nesse caso, ele tem que ser descartado e é preciso que o paciente espere o tempo de cicatrização ou,
dependendo do caso, no mesmo ato, um novo implante precisa ser instalado.

No Brasil, a era da ósseo-integração começou apenas em 1987 quando o Cirurgião-Dentista Júlio Cézar
Sá Ferreira usou a técnica de Bränemark pela primeira vez no país.

A formação do coágulo sanguíneo após o preparo cirúrgico na interface osso-implante e sua retenção
na superfície do implante é considerado um pré-requisito para a ósseo-integração. Após a instalação do
implante, células osteogênicas (mesenquimais), através de uma rede de fibrina migram em direção a
superfície do implante, colonizando-o rapidamente, essas células diferenciam-se em odontoblastos, que
irão produzir uma matriz orgânica óssea, que posteriormente irá se calcificar. A diferenciação e o
desenvolvimento dos osteoblastos pelas células osteogênicas são dependentes da liberação de fatores
de crescimento osteoindutores e osteopromotores (GF), como: proteínas ósseas morfogenéticas (BMP)
fatores de crescimento semelhantes a insulina (IGF), fatores de crescimento derivados de plaquetas
(PDGF) e fatores de crescimento de fibroblastos (FGF). A matriz orgânica óssea é constituída
principalmente de colágeno do tipo I (85%), colágeno tipo III e V (5%). O restante são proteínas não
colágenas.

Após a mineralização/calcificação da matriz óssea, regulada por proteínas e enzimas, principalmente a

fosfatase alcalina, os odontoblastos ficam presos à matriz, amadurecendo-se em osteócitos. Assim o
novo osso é formado rapidamente, apresentando um espaço medular mais amplo, permitindo a fixação
biológica do implante garantindo a ancoragem tecidual.

Uma vez que ocorreu a formação óssea inicial, sob o estimulo de carga no implante, ocorrerá a
remodelação óssea e o osso neoformado vai sendo gradativamente substituído por osso lamelar
(maduro), com maior resistência as forças mastigatórias.

Em quanto tempo ocorre a ósseo-integração do implante?

Atualmente, a resposta para essa questão é: depende. Em 1960, o pesquisador Brånemark preconizava
o tempo de espera de 4 a 6 meses — sendo 4 meses para os implantes instalados em mandíbula e 6
para os instalados no maxilar.

Com a tecnologia empregada nessa área, devido aos estudos e aos avanços de tratamento de superfície
dos implantes, esse tempo foi reduzido para 28 e 22 dias. Isso acontece porque existem formas de
acelerar o processo de ósseo-integração dos implantes. Por exemplo, é possível estimular a sinalização
celular, agilizando esse fenômeno.

Além disso, é preciso considerar alguns fatores que vão interferir no tempo da ósseo-integração, como:

 a área em que o implante está sendo instalado;

 se é uma área enxertada ou reconstruída;
 se a região é muito ou pouco vascularizada;
 o implante que será utilizado;
 o tipo de tratamento de superfície desse implante.

Quais fatores favorecem ou dificultam esse processo?

A ósseo-integração pode não ocorrer da mesma maneira em todos os casos, visto que existem pontos
que podem favorecer ou dificultar o processo. Desse modo, o implantodontista precisa avaliar alguns
fatores, como:

 característica do paciente — em pessoas mais jovens, saudáveis e sem nenhuma parafunção, a

ósseo-integração pode ter mais sucesso quando comparada a um paciente com mais idade,
com algum problema no metabolismo ósseo, fumante ou com alterações sistêmicas;
 quantidade ou qualidade do osso — uma área que já apresenta ou apresentou alguma lesão,
tem defeito ósseo ou é pouco vascularizada pode dificultar o processo;
 desenho e superfície do implante — a microgeometria da peça (rugosidade com que essa
superfície é trabalhada) e a nanogeometria (nanoescala em que conseguimos transformar a
superfície do titânio em uma superfície bioativa) podem favorecer a ósseo-integração.

Cuidados essenciais para o sucesso da ósseo-integração:

O planejamento cirúrgico desse tratamento é essencial para ter êxito no processo de ósseo-integração
do implante dentário. Então, é preciso que o especialista analise:

 quantidade e qualidade do osso;

 condição sistêmica do paciente;
 se precisa de enxertia ou não;
 tipo de prótese que será utilizada.

Há ainda a questão cirúrgica, em que o leito deve estar bem preparado, ter a vascularização adequada,
além de garantir a estabilidade primária desse implante (o torque com o qual é instalado). Isso é
importante para que não sofra micro movimentos maiores que o necessário, a fim de não ocorrer
fibrose.

Remodelação Óssea
 A remodelação óssea é de fundamental importância para a estabilidade secundária do implante em
longo prazo e inicialmente são influenciados principalmente pela estabilidade biomecânica do implante
no local de cicatrização.

O remodelamento permite a substituição do osso imaturo em osso lamelar e envolve os processos de

reabsorção e formação (aposição) óssea, objetivando uma maturação e consequente melhoria de
qualidade do tecido. A atividade de formação do tecido ósseo está sempre associada a reabsorção
óssea, iniciada pelos osteoclástos (reabsorvem osso), que após a sua ativação ocasiona a reabsorção
óssea e com a ativação dos osteoblastos (formam tecido ósseo) ocorre a formação de um novo tecido
ósseo.

O ciclo de remodelamento ósseo inicia-se com o recrutamento dos pré-osteoclastos (origem

hematopoiética) para o local de reabsorção e diferenciam-se em osteoclastos ativos e iniciam a
reabsorção com a secreção de enzimas ácidas e hidrolíticas degradando os componentes orgânicos e
inorgânicos da matriz óssea, formando uma lacuna de reabsorção. Após a apoptose sofrida pelos
osteoclácitos, ocorre os recrutamentos dos pré-osteoblastos (origem mesenquimal), estimulados pela
presença do fator de crescimento transformador beta (TGF-b) e das proteínas morfogenéticas ósseas
(BMP's), liberados no processo de reabsorção. Os pré-osteoblastos diferenciam-se em osteoblastos e
ocupam a lacuna de reabsorção secretando matriz orgânica óssea que posteriormente será
mineralizada. Após a mineralização da matriz óssea, os osteoblastos ficam aprisionados e diferenciam se
em osteócitos.

Estabilidade Primária e Secundária

A ausência de mobilidade do implante logo após a sua instalação obtida pela macro retenção mecânica
entre a interface do implante e o leito receptor é conhecida como estabilidade primária. E é dependente
da quantidade ou qualidade óssea, do desenho do implante e a técnica cirúrgica. É um pré-requisito
para o processo ósseo-integração e pode ser avaliada clinicamente no momento da instalação do
implante pelo torque de inserção, teste de percussão ou pela análise de frequência de ressonância
(AFR). A avaliação pelo torque de inserção é possível realizar somente na fase de instalação do implante
e a AFR em todas as fases do tratamento.

Uma vez atingida a estabilidade primária, com a ósseo-integração deverá ocorrer a estabilidade
secundária a partir do contato da superfície do implante com o osso neoformado, sem crescimento ou
desenvolvimento de tecido fibroso na interface osso-implante. Assim a estabilidade secundária é obtida
após a reparação e remodelamento ósseo em resposta ao trauma cirúrgico.