INSTRUMENTO PARA OPERACIONALIZAÇÃO DO PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR

4 momentos PTS

Momentos do Projeto
Ações do Projeto Terapêutico Singular
Terapêutico Singular
Diagnóstico  Identificar:
✓ Aspectos orgânicos, psíquicos e sociais;
✓ Redes de apoio familiar e da comunidade;
✓ Pessoas e outros setores que podem contribuir
com as metas definidas;
✓ Vulnerabilidades e potencialidades.

Definição das metas Traçar metas de curto, médio e longo prazo;

Negociar com a pessoa envolvida e com as quais
possui vínculo;
Divisão de responsabilidades  Definir o papel de cada profissional dentro do
projeto;

Responsabilizar a pessoa pelo seu PTS;

Estabelecer a participação dos familiares e
comunidade;

Definir o profissional de referência para

Reavaliação Identificar resultados alcançados;

Avaliar as estratégias utilizadas;

Definir novos rumos do projeto;

Araçatuba, 23 de fevereiro de 2024.

Identificação dos participantes

 Grupo 9
 Equipe 58, microárea 2
 Endereço da UBS Rua José Cinti Neto, 280
 ACS: Rita de Cássia Mendes Almeida
 Médico: André Sugahara Ferreira
 Alunos:
o Aline Pandolfi Afonso – RA: 213795
o Carolina Marques Beraldo Rente – RA: 213829
o João Pedro Viera Nardo – RA: 213782
o Julia de Almeida Oliveira Rezende – RA: 214026
o Luisa Manuelle Santos Mattos – RA: 213813

Identificação individual

Paciente: Inácia da Silva DN: 29/07/1949 Idade: 74 anos

Diagnósticos médicos: HAS ( ) Diabetes (x) Outros: Ansiedade e Depressão

Hipótese diagnóstica: Alzheimer

Identificação familiar
Quantas pessoas vivem na Residência?
Nome/idade/Parentesco/Escolaridade/ocupação /Renda: Egle Valéria da Silva Oliveira, 50 anos, filha, fundamental

completo, diarista, autônoma.

 Alguns Determinantes sociais processo saúde doença:

Condições de moradia e saneamento:

 A casa possui dois quartos, uma sala, uma cozinha, um banheiro, garagem, quintal
 A casa internamente é revestida e pintada
 Possui saneamento básico adequado
 Mora com a filha que não trabalha para cuidar da mãe e apresenta humor deprimido, realizado escala de Zarit

Escala de Zariti: Grave

Lazer :
 Vai esporadicamente à igreja

Acesso a saúde:
 Vai à UBS quando necessário
 Faz exames de rotina

Educação:
 Ensino fundamental completo

Transporte:
 Depende de transporte público, mas às vezes o vizinho (uber) dá carona.

Hábitos alimentares:
 Hábitos alimentares básicos (arroz, feijão, macarrão, carnes, salada, frutas)
 Biscoito e bolacha água e sal
Atividade física:
 Não tem o costume de praticar atividade física

Carteira de vacinação:
 Carteira de vacianção completa e atualizada

Queixa principal indivíduo e família

 Perda de memória recente, confusão e esquecimento

Resumo situação do indivíduo índice do PTS:

 Paciente possui DM2
 Abaixo do peso adequado
 Faz uso de polivitamínicos

História breve de ações já realizadas (Indivíduos em tratamento, local, especialidades):

 Indivíduo aguarda consulta com especialista para um diagnóstico preciso

Fatores de risco:
 Tabagista 25 maços/ano
 Baixo peso (Peso: 42kg, Altura: 1,52cm, IMC: 18,17)
 Perda de memória

Escore na Escala de Coelho:7 Classificação do risco:( ) R1 ( x ) R2 ( )R3

Genograma e ecomapa do indivíduo índice :

Considerações importantes em relação aos aspectos:


Biológico: Bom desenvolvimento funcional de atividades básicas de vida, apresenta alterações compatíveis com
doença de Alzheimer e demência, como perda de memória recente, desorientada em tempo e espaço, e humor
oscilante.

Psicológico: Apresenta humor deprimido com episódios de depressão

Social: Possui boa relação com filhos, netos e vizinhos. Sente-se disposta

Outros: Necessidade de avaliação de sobrecarga emocional da cuidadora (filha), devido ao estresse psicológico

1 º momento: Diagnósticos (problema identificados:)

 Paciente independente nas atividades de vida diária, porém dependente parcial nas atividades
instrumentais diária, sem autonomia

Escala de Katz: Independente

Escala de Lawton: Dependência parcial

 Desorientada no espaço e tempo.

 Avaliação nutricional

MNA: 11,5 pontos - Desnutrição

 Suspeita de Alzheimer, realizado exame MEEM e CDR

MEEM: 14 pontos (Perda cognitiva moderada)

CDR: Demência Leve

  Faz uso de medicação contínua:
o Sinvastatina 40mg 1cp VO após jantar
o Glifage XR 500mg 1cp VO após almoço e jantar
o Colecalciferol 50.000 UI por semana
 Solicitado exames laboratoriais.
 Orientada medidas gerais sobre alimentação, atividade física, cessação do tabagismo, adequação da
casa para evitar acidentes.
 Retorno em 15 dias para avaliação de exames e definição de metas.

2 º momento: Definição de metas curto médio e longo prazo:

 Resultado de exames:
o Hemograma
 Série vermelha
 Hemácia – 4.370.000 mm³
 Hb – 13,7 g/dl
 Ht – 40,2 %
 VCM – 92 fl
 HCM – 31,4 pg
 CHCM – 34,1 g/dl
 RDW – 13 %
 Série Branca
 Leuc. – 3.890 mm³
 Blastos – 0 mm³
 Pró-mielócito – 0 mm²
 Mielócito – 0 mm³
 Metamielócito – 0 mm³
 Bastonetes – 0 mm³
 Segmentados – 2.085 mm³
 Eosinófilos 97 mm³
 Basófilos 16 mm³
 Linf – 1.467 mm³
 Monócitos – 226 mm³
 Plaquetas - 227.000 mm³
o Glicemia
 Glicose em jejum - 83 mg/dl
 Hemoglobina glicada
 GME - 121 mg/dl
 HBSA1c – 5.9%
o Ureia – 19 mg/dl
o Creatinina – 0,70 mg/dl
o Transaminases
 TGO – 22 U/l
 TGP – 17 U/l
o Ácido úrico – 3,2 mg/dl
o Ferro sérico – 161 ug/dl
o Ferritina – 14,7 ng/dl
o Perfil lipídico
 CT – 224 mg/dl
 TG – 75 mg/dl
 HDL – 61 mg/dl
 VLDL – 15 mg/dl
 LDL – 148 mg/dl
o CPK – 164 U/l
o Urina tipo 1
 Análise fisicoquímica
 Volume – 50 ml
 Cor – Amarelo escuro
 Aspecto – Ligeiramente turvo
  pH – 6,0
 Densidade – 1.005
 Urubilinogênio - Negativo
 Glicose - Negativo
 Corpos cetônicos - Negativo
 Bilirribinas - Negativo
 Proteína - Negativo
 Nitrito - Negativo
 Hemoglobina – Negativo
 Sedmentoscopia
 Células epiteliais raras
 Leucócitos – 20 por campo
 Hemácias – 4 por campo
 Filamento de muco - Frequêntes
 Flora bacteriana – Frequêntes
 Cilindros – Ausêntes
 Cristais - Ausentes
o Antibiograma - Cultura negativa
o Eletrólitos
 Cálcio total – 9,1 mg/dl
 Sódio – 144 mmol/L
 Potássio – 3,8 mEq/L
o Lítio sérico – Inferior a 2 mEq/L
o T4 – 0,94 mg/dl
o TSH – 1.810 – uUi/ml
o Vitaminas
 B12 – 237,7 pg/ml
 Vitamina D – 29,7 ng/m

Propostas de Intervenção:

 Curto prazo: Solicitação de exames laboratoriais, executar instrumentos de avaliação multidimensional e iniciar
medicamento para ansiedade, depressão (hemifumarato de quetiapina 25mg) e Alzheimer (bromidrato de
galantamina 16mg)
 Médio prazo:Conforme exames e resultado satisfatório para vitamina D, trocamos o remédio para dose de
manutenção, sendo assim, mantemos colecalciferol 2.000 UI por dia
 Longo prazo: Iniciar acompanhamento e-Multi: psicológo, nutricionista, educador físico

3º momento: Divisão de responsabilidades entre os envolvidos:

 Médico: acompanhamento clínico das patologias apresentadas.
 Auxiliar de enfermagem: verificação de sinais vitais e controle de glicemia.
 Psicólogo: início da terapia cognitiva comportamental.
 Educador físico: fortalecimento muscular para evitar quedas.
 Nutricionista: dieta hiperproteica e hipercalórica.

4º momento: Reavaliações do projeto:

 Até a presente data a paciente ainda aguarda consulta para Neurologista.
 Após a 4ª visita identificamos mudanças no estilo de vida (alimentação, diminuição do tabagismo).
 Retorno à UBS de 6 em 6 meses acompanhamento das doeças de base e exames
laboratoriais de rotina.

Compartilhamento do projeto para indivíduo e/ou família.

Anotar data e considerações importantes em relação ao momento que o PTS foi apresentado ao indivíduo/
familiares: Na quarta e última visita no dia 10 de maio de 2024, foi apresentado o projeto à paciente e sua
filha cuidadora. Foi solicitado a presença dos outros filhos e netos, porém não compareceram. Paciente se
mostrou disposta e receptiva às novas mudanças de rotina apresentadas, assim como aguarda
ansiosamente a consulta com o neurologista,