Adolescentes, jovens e profissionAis de sAÚde

Metodologias para a construção de serviços de saúde amigáveis

realização:

Adolescentes, jovens e profissionAis de sAÚde
Metodologias para a construção de serviços de saúde amigáveis

Apoio:

parceiros:

equipe ecos Lena Franco, Osmar de Paula Leite, Sandra Unbehaum, Sylvia Cavasin, Thais Gava, Teo Araujo e Vera Simonetti Assistentes Gabriela Pistelli e Gisele Nascimento equipe administrativa Denize Cardoso e Sandra Pessoa coordenação do manual Sylvia Cavasin e Teo Araujo redação Silvani Arruda coordenação editorial Til projeto gráfico de capa e miolo e diagramação Helena Garcia revisão Lila Zanetti Agradecimentos Fernanda Ferreira, Guillermo Navas e Nara Menezes
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) ECOS – Comunicação em Sexualidade Adolescentes, jovens e profissionais de saúde: metodologias para a construção de serviços de saúde amigáveis / São Paulo: ECOS – Comunicação em Sexualidade, 2010. 132 p. Edição gráfica: I isBn: 978-85-61808-10-5 1. Saúde do adolescente 2. Direitos sexuais e direitos reprodutivos I. Título.
cdd-

endereço Rua Araújo, 124 - Vila Buarque - 2º andar - CEP 01220-020 - São Paulo/SP - Brasil Tel. 11 3255 1238 e-mail ecos@ecos.org.br site:www.ecos.org.br

ecos é uma ONG com mais de vinte anos de atuação consolidada na defesa dos direitos humanos, com ênfase nos direitos sexuais e reprodutivos, em especial de adolescentes e jovens, com a perspectiva de erradicar as discriminações relativas a: gênero, orientação sexual, idade, raça/etnia, existência de deficiências, classe social. Os projetos da entidade incluem temas como a gravidez na adolescência, masculinidade, prevenção de doenças sexualmente transmissíveis – DST e HIV/aids – e participação juvenil.

sumário

9 ApresentAção 11 pArA
começo de conversA

13 módulo 1 - afinando os conceitos Unidade 1 15 De quais adolescentes e jovens estamos falando? Unidade 2 19 De que saúde? Unidade 3 23 Saúde sexual e saúde reprodutiva 37 módulo 2 - serviços amigáveis: definições e instrumentos Unidade 1 39 Escuta qualificada Unidade 2 49 É legal? Unidade 3 53 Instrumentos para a implantação de um serviço de saúde amigável

73 módulo 3 - educação de pares: a grande sacada! Unidade 1 75 Educação de pares: o que é? Unidade 2 81 A metodologia da educação de pares Unidade 3 93 Estratégias de incidência política 109 considerAções 113 referênciAs Anexos anexo 1 117 Marcos legais anexo 2 123 Instrumento de linha de base
finAis

bibliográficAs

Apresentação

Em 2006, a Save the Children do Reino Unido deu início ao seu programa em saúde sexual e reprodutiva e prevenção do HIV, tendo como eixos de ação a redução da vulnerabilidade à infecção pelo HIV e por outras DST e a discussão sobre a gravidez na adolescência, por meio da garantia de acesso a serviços amigáveis para adolescentes em instituições de saúde e educação, com foco nos direitos sexuais e reprodutivos, qualidade da participação, não discriminação e prevenção do abuso sexual e da violência. Esta proposta investiu na construção de um modelo de atenção capaz de responder às demandas e especificidades de adolescentes e jovens que vivem na pobreza ou extrema pobreza em comunidades da periferia de cidades brasileiras, incluindo adolescentes vivendo com HIV ou aids. O projeto teve início em dezembro de 2005 e contou com a participação de seis Unidades Básicas de Saúde, nas cidades de São Paulo (UBS Jardim Icaraí, Brasilândia e Vila Terezinha), Recife (UBS de Passarinho Baixo) e Natal (UBS de África e de Potengi). Em cada uma das três cidades, o projeto Serviços Amigáveis esteve sob a coordenação de uma organização não governamental reconhecida em nível nacional e internacional pelo seu trabalho com a população juvenil nas áreas de sexualidade, direitos sexuais e direitos reprodutivos, prevenção do HIV e da aids e arte-educação. Na cidade de São Paulo, a ONG escolhida foi a ECOS – Comunicação em

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Sexualidade; em Recife, o Instituto Papai; e em Natal, a organização Canto Jovem. A proposta desta publicação é sistematizar as lições aprendidas pela ECOS no decorrer do projeto, enfatizando o direito que adolescentes e jovens têm a uma vida sexual e reprodutiva prazerosa e protegida. Por meio da organização dos diferentes saberes conceituais, de oficinas desenvolvidas e de metodologias de monitoramento e avaliação elaborada, esperamos que esse material possa favorecer a implantação de serviços que sejam mesmo amigáveis aos/às adolescentes e jovens. Boa leitura! Maria Jose da Veiga Coutinho, Diretora da Save the Children - Reino Unido Escritório do Brasil

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para começo de conversa

Você já ouviu falar em serviços de saúde amigáveis para adolescentes e jovens? Será que um serviço desse tipo é viável? Não será muito difícil de implantar? Viável é. Difícil, em termos. É viável porque já existem várias experiências em todo mundo que mostram que estes serviços funcionam, que adolescentes e jovens se aproximam mais deles e os avaliam como adequados. Não é isso o que queremos? As dificuldades para a implantação são de duas ordens: uma técnica e outra mais subjetiva. Porque é preciso investir na formação dos/as profissionais, mudar o estilo e a “cara” dos serviços, reorganizar horários e espaços. Só que mais importante do que tudo isso é mudar a postura de todos/as aqueles/as que fazem parte do serviço. Neste guia, a partir da experiência da ECOS, apresentaremos o passo a passo utilizado para a implantação de serviços amigáveis na cidade de São Paulo. Voltado principalmente para profissionais da rede básica de saúde, o projeto poderá, no entanto, ser adaptado para outras instituições que tenham como proposta contribuir com a promoção da saúde de adolescentes e jovens e estimular a participação juvenil. O guia está dividido em módulos. Cada um deles reflete todo o caminho trilhado pela ECOS nos quatro anos do projeto.

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O módulo 1 traz as conceituações utilizadas ao longo da publicação, necessárias para uma abordagem que garanta os direitos sexuais e reprodutivos dos/as adolescentes e jovens. Já o módulo 2 relata cada um dos passos necessários para efetivar a criação dos serviços amigáveis nas localidades escolhidas pelo projeto. Nesta mesma linha, elenca os principais marcos legais que legitimam a implantação e a implementação de uma proposta nesses moldes. E como avaliar é preciso, são apresentadas propostas desenvolvidas pelo projeto para subsidiar o diagnóstico, o planejamento e a avaliação das atividades. No módulo 3 o foco está na população para a qual todos os esforços foram direcionados. Neste módulo, adolescentes e jovens são vistos como sujeitos principais do processo de tornar os serviços de saúde mais amigáveis. Para isso, são apresentados recursos que podem contribuir para a formação política deles/as de modo que, futuramente, possam incidir na construção de políticas públicas voltadas para esse ciclo de vida. Finalmente, nas considerações finais, são apresentados alguns aspectos relevantes da experiência da equipe da ECOS, as lições aprendidas e recomendações para aqueles/as que gostariam de investir em mudanças tão necessárias para garantir os direitos de adolescentes e jovens a uma vida mais saudável e prazerosa. Ao final de cada um dos três primeiros módulos, há sugestões de oficinas que foram utilizadas ao longo do projeto e que contribuíram para a formação de gestores, profissionais de saúde e adolescentes e jovens. Esperamos que essas técnicas possam servir de inspiração para aqueles que quiserem construir a sua proposta de serviço de saúde amigável. Vamos lá?

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MÓdUlo 1 Afinando os conceitos

Não dá para falar de serviços de saúde amigáveis para adolescentes e jovens sem antes definir exatamente do que estamos falando, não é? Nesta publicação, os serviços amigáveis são entendidos como:
um conjunto de ações integrais que busca garantir e respeitar os direitos sexuais e reprodutivos de adolescentes e jovens, atendendo às suas necessidades, na perspectiva de contribuir com a redução da incidência de doenças sexualmente transmissíveis (DST), com especial atenção para o HIV/aids. Além disso, faz um acompanhamento mais direcionado a casos de gravidez na adolescência.1

Não dá para falar em promoção da saúde sexual e da saúde reprodutiva da população adolescente e jovem sem analisar, objetivamente, alguns conceitos centrais como: saúde, direitos sexuais e direitos reprodutivos. Por esta razão, este módulo discute como se dá a construção das adolescências e juventudes e define alguns conceitos-chave relacionados à saúde, aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos. No final do módulo, estão propostas sugestões de atividades que podem ser utilizadas na discussão de diferentes conceitos e práticas necessários para a implantação de um serviço realmente amigável para adolescentes e jovens.
1- SAVE THE CHILDREN. Metodologias criativas e incidência política em saúde sexual e reprodutiva: a experiência do programa Serviços Amigáveis. SAVE THE CHILDREN: Recife, 2009.

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Módulo 1 - Afinando os conceitos

Unidade 1 De quais adolescentes e jovens estamos falando?

Até bem pouco tempo atrás, a adolescência e a juventude eram compreendidas como fases do desenvolvimento humano que podiam ser delimitadas pela idade cronológica. Esses ciclos da vida eram determinados pela idade nos quais certas mudanças físicas, psicológicas e sociais deveriam acontecer. No entanto, nos últimos anos, vários estudos e pesquisas demonstraram que as características, a duração e os significados sociais atribuídos aos diferentes ciclos de vida são culturais e históricos. Afinal, não foi sempre nem em qualquer lugar ou cultura que se dividiu a vida da maneira como estamos acostumados a fazer nos dias atuais. Por exemplo: na época de nossas bisavós, era comum uma menina se casar e ser mãe com 14 ou 15 anos. A gravidez era algo considerado natural, uma vez que o corpo dela já estava preparado para gestar. Assim, pensar em adolescências e juventudes nos dias de hoje exige uma ampla reflexão a respeito da diversidade de experiências que caracterizam essa fase e sobre o modo singular como cada pessoa vive essas experiências. Não que no passado existisse uma única adolescência ou uma única juventude, mas é que, durante muito tempo, pensou-se nestes ciclos da vida como categorias mais ou menos homogêneas. Atualmente, apesar das várias características comuns, percebemos que a população adolescente e jovem vivencia diferenças importantes, em decorrência da origem e trajetória familiares, da classe social a que pertencem, das relações

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de gênero, da raça/etnia, da diversidade sexual, do estilo de vida, do local onde mora e das comunidades de que faz parte. Portanto, para compreender o que é ser adolescente e ser jovem hoje, é preciso considerar a intersecção desse conjunto de elementos, pois só assim poderemos construir novas propostas voltadas para as reais demandas e necessidades dos/as jovens, e não pelos desejos e expectativas dos adultos.

Adolescência, cultura e sociedade A adolescência e a juventude são momentos muito importantes nas vidas das pessoas e são plenas de possibilidades. A adolescência se caracteriza pela busca da autonomia, pela construção de elementos da identidade, por momentos de inquietação e desejos de experimentação. É ainda vista como um momento de transição entre a infância e a vida adulta. Hoje em dia, a adolescência está marcada, ao mesmo tempo, pelo adiamento do acesso a determinados atributos da maturidade e a ascensão mais precoce a outros. Se de um lado percebe-se o prolongamento da escolarização e do período de viver com a família de origem, por outro, percebe-se que o início da puberdade acontece mais cedo, bem como o da vida sexual. Desse modo, adolescentes e jovens estão às voltas com a construção de um percurso singular. Não dá mais para falar daquela sequência préestabelecida em que se acreditava outrora: deixar a escola, começar a trabalhar, casar, iniciar a vida sexual e ter filhos. No quadro abaixo, é possível perceber que a construção da adolescência e juventude é, também, uma construção histórica.

Um pouco de história A adolescência e a juventude, tal como as entendemos nos dias de hoje, têm origem nos séculos XVII e XVIII. Essa época histórica,

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Módulo 1 - Afinando os conceitos

denominada “modernidade”, coincide com a industrialização e a formação das grandes cidades na Europa. No Brasil, entretanto, o processo de constituição da adolescência e as distinções entre os ciclos de vida − notadamente entre a infância e a vida adulta − ocorreram mais tarde, na virada do século XIX para o século XX. Alguns viajantes que estiveram no Brasil naquela época registraram que os meninos, desde os nove anos, trajavam-se como homens feitos. Até mais ou menos dez anos, o filho do senhor de engenho exercitava-se por meio de diferentes jogos. Os descendentes de europeus, diga-se de passagem, pois a criança escrava começava a trabalhar aos cinco anos de idade nas cozinhas das casas grandes, iniciando, assim, seu treinamento na escravidão. A partir dos 10 e 12 anos, entravam ambos no mundo dos adultos. Quanto às meninas e mulheres das classes favorecidas, era comum casarem-se cedo. A norma ditava que se casassem lá pelos 12 ou 13 anos, mas não era raro que um aristocrata permitisse, infringindo suas próprias leis, que suas filhas se casassem até com oito anos de idade. Em termos da educação, a maioria delas desconhecia a instituição escolar e, mesmo em casa, eram impedidas de ter acesso à escrita e à leitura. Criadas em ambiente rigorosamente patriarcal, elas viviam sob a mais dura tirania dos pais, depois substituída pela tirania dos maridos. Para a menina escrava, a situação era muito pior. A parcela considerada mais valiosa da propriedade do escravocrata era o ventre gerador. Dessa forma, o interesse econômico favorecia o início da vida sexual das meninas muito cedo em função do desejo dos proprietários de possuir o maior número possível de escravos.
Fonte: texto adaptado de REIS, Alberto Olavo Advincula; ZIONI, Fabiola. O lugar do feminino na construção do conceito de adolescência. Rev. Saúde Pública [online]. 1993, vol. 27, n. 6, pp. 472-477. Disponível em www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89101993000600010&lng =en&nrm=iso. Acesso em 18 de junho de 2009.

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No entanto, mesmo com a flexibilização cronológica que propomos nessa publicação, alguns marcos etários, usados como referência para análises demográficas e na definição do público específico de determinadas políticas, são necessários para orientar a elaboração de pesquisas, programas e projetos voltados para a população adolescente e jovem. Vejamos alguns: No documento do Ministério da Saúde, Marco legal: saúde, um direito de adolescentes2, a adolescência é a etapa da vida compreendida entre a infância e a fase adulta, marcada por um complexo processo de crescimento e desenvolvimento biopsicossocial. • O artigo 227 da Constituição de 19883 e o Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA (Lei Federal de 1990)4 determinam que a garantia dos direitos das crianças (do nascimento até os 11 anos) e adolescentes (dos 12 aos 18 anos) é prioridade absoluta das políticas públicas do país e dever da família, da comunidade e do Estado. • A Organização Mundial da Saúde − OMS5 adota a denominação de jovens para o conjunto das pessoas na ampla faixa dos 10 aos 24 anos. No entanto, para efeitos práticos de análise e de proposição de ações, recomenda que se faça uma divisão dessa categoria em três subgrupos: pré-adolescentes (10 a 14 anos); adolescentes (15 a19 anos) e jovens (20 a 24 anos).

2 - Marco legal: saúde, um direito de ddolescentes, disponível em portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/marco_legal.pdf. Acessado em 30/08/2009. 3 - Disponível em www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao. htm. Acessado em 30/08/2009. 4- Disponível em www.planalto.gov.br/ccivil/LEIS/L8069.htm. Acessado em 30/08/2009. 5 - Marco legal: saúde, um direito de adolescentes, disponível em portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/marco_legal.pdf. Acessado em 30/08/2009.

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Módulo 1 - Afinando os conceitos

Unidade 2 De que saúde?

Na unidade passada, percebemos que não existe um conceito único que defina o que é ser adolescente ou jovem. O mesmo acontece com a saúde. Existem vários entendimentos sobre o que significa esta palavra. Algumas definições são mais restritas: assumem a saúde como a ausência de doenças e são mais voltadas para a higiene corporal e o bem-estar físico. Outras, mais amplas, já associam a saúde à qualidade de vida, reforçando a ideia de que o direito à saúde só pode ser efetivado observando-se alguns princípios básicos tais como: • a não discriminação e a não violência; a liberdade de orientação sexual, identidade e expressão de gênero; • liberdade e autonomia de homens e mulheres sobre seu corpo, em qualquer fase da vida; • acesso às informações corretas e em linguagem adequada, à educação formal de boa qualidade, à segurança alimentar e nutricional, a ambientes seguros e saudáveis, à habitação digna, a trabalho e emprego decentes, à segurança e ao desenvolvimento em todas as dimensões.6 Nesta publicação, adotamos essa segunda perspectiva. É preciso considerar que a saúde é gerada nos ambientes em que as pessoas vivem, amam, trabalham, estudam e se divertem. Ou seja, em
6 - EH/UNFPA. Saúde sexual e reprodutiva das mulheres adultas e jovens vivendo com HIV e aids. Disponível em www.unfpa.org.br/Arquivos/saude.pdf. Acessado em 01/09/2009.

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todos os locais em que transcorre a vida e nos quais as condições para a melhoria da saúde devem ser implementadas.

Promoção da saúde O conceito de promoção da saúde foi adotado formalmente, a partir da década de 1980, pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Vários fóruns − nacionais e internacionais − foram realizados para afirmar e debater essa nova forma de olhar a saúde nas diferentes culturas e sociedades. A primeira delas, a Conferência Internacional sobre Promoção de Saúde, foi realizada em Otawa, Canadá, em 1986. No relatório final dessa conferência, com a Carta de Otawa, indicou-se os seguintes campos de ação para a promoção da saúde: • a elaboração e implementação de políticas públicas favoráveis à saúde; • a criação de ambientes favoráveis à saúde; • o fortalecimento da ação comunitária; • o desenvolvimento de habilidades pessoais; • a reorientação dos sistemas e serviços de saúde para a ação preventiva e humanizada. Enfatizou-se, ainda, que a principal tarefa da promoção da saúde
é fazer com que todos os setores reconheçam os impactos de suas políticas e ações sobre a saúde da população, assumindo a relação da saúde com a política, a economia, a educação, o meio ambiente e os fatores sócio-culturais, além, obviamente, dos biológicos e dos comportamentos individuais.7

No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS)8 surgiu em diálogo com o movimento da promoção da saúde, e pauta-se na perspectiva de que:
7- Carta de Otawa. Disponível em www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Ottawa.pdf. Acessado em 14/11/2009. 8 - O SUS é um sistema formado por várias instituições das três esferas de Governo (União, estados e municípios) e pelos serviços privados conveniados ou contratados para a realização de serviços e ações de saúde. É único, porque segue a mesma filosofia de atuação e é organizado de acordo com uma mesma lógica em todo o território nacional.

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Módulo 1 - Afinando os conceitos

• é necessário criar políticas públicas para a promoção da saúde; • a participação social é uma condição central para a construção do sistema e das políticas de saúde; • o setor sanitário não é capaz de responder sozinho à transformação dos determinantes e condicionantes da saúde. Alguns dos princípios fundamentais do SUS nos ajudam a definir o modo como se deve dar a atenção à saúde de adolescentes e jovens, tais como: • Equidade: a atenção à saúde de adolescentes e jovens deve ocorrer de acordo com as diferentes necessidades de cada pessoa ou grupo. A atenção às diferenças e a compensação das desvantagens é um dos critérios para a garantia da igualdade. • Integralidade: o/a adolescente e o/a jovem devem ser considerados/as como um todo, considerando-se o conjunto de suas necessidades de saúde em seu contexto social. O atendimento integral das necessidades de saúde deve ser garantido mediante o acesso a ações de promoção da saúde, prevenção, tratamento e reabilitação. • Universalidade: todos/as adolescentes e jovens, independente de sexo, raça, crença, cor, situação de emprego, classe social ou quaisquer outras características pessoais ou sociais têm direito à saúde e ao acesso aos serviços públicos e gratuitos de saúde. Assim, faz todo o sentido falar sobre os serviços amigáveis para adolescentes e jovens no contexto do Sistema Único de Saúde. Ainda mais quando sabemos que, neste ciclo da vida, a família deixa de ser a principal referência em suas vidas, e que este é o momento de busca por novas referências e possibilidades. Quem melhor do que o/a profissional de saúde para participar deste processo?

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Módulo 1 - Afinando os conceitos

Unidade 3 Saúde sexual e saúde reprodutiva

Por mais que se fale em sexo em nosso país, pensar que adolescentes e jovens têm o direito a uma vida sexual prazerosa e de escolher se querem ou não ter filhos ainda é motivo de muita discussão e polêmica. Direito de acessar os serviços de saúde desacompanhados e de receber insumos para a prevenção, então, nem se discute. Ainda há algumas famílias, profissionais da educação e da saúde que se posicionam veementemente contra a possibilidade de, por exemplo, as escolas disponibilizarem o preservativo. “Vai estimular o início sexual precoce”, dizem alguns. “As famílias irão nos processar e a Igreja irá nos exorcizar”, dizem outros. Só que, apesar de não existir nenhuma lei ou norma oficial que proíba a disponibilização de preservativos nas escolas e em outros equipamentos sociais e culturais, adolescentes e jovens acabam não tendo seus direitos assegurados. O mesmo acontece, muitas vezes, na área da saúde. Muitas vezes, o lugar em que, teoricamente, os insumos de prevenção (camisinhas masculinas e femininas e gel lubrificante) deveriam estar disponíveis, acaba por submeter os/as adolescentes e os/as jovens que chegam lá a certos constrangimentos, como o excesso de perguntas ou os julgamentos expressados pelos/as profissionais que os/as atendem. Sabemos muito bem que, para se prevenir das DST e do HIV, o preservativo precisa ser utilizado em todas as relações sexuais. Por

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Adolescentes, jovens e profissionais de saúde

esta razão, o acesso a esse recurso precisa ser garantido de forma regular nos locais frequentados por adolescentes e jovens. As unidades de saúde, estruturadas para acolher essa população, podem assumir essa tarefa como parte do atendimento integral à saúde de adolescentes e jovens. Mas, em muitas situações, é necessário que a UBS, em conjunto com as escolas e outros equipamentos sociais existentes na comunidade, se articule no sentido de ampliar o acesso a esse insumo, integrando a disponibilização de preservativos a outras atividades de prevenção. Vale enfatizar, sobretudo, que o uso do preservativo é um dos principais pilares da resposta à aids no Brasil e, até hoje, é o único meio disponível de prevenção com tecnologia comprovada para a proteção tanto das mulheres quanto dos homens. Para a professora Vera Paiva, por exemplo, “é preciso mudar o enfoque e encarar a prevenção como um ‘direito’”.9 Isso significa, inclusive, colocar em prática medidas que facilitem o acesso aos insumos de prevenção. Portanto, não é possível tornar um serviço de saúde amigável sem saber (e acreditar!) que adolescentes e jovens são sujeitos de direitos, inclusive, os sexuais e reprodutivos.

Saúde reprodutiva: o que é? De acordo com o relatório da Conferência Internacional de População e Desenvolvimento (CIPD), a saúde reprodutiva é
um estado de completo bem-estar físico, mental e social em todas as matérias concernentes ao sistema reprodutivo, suas funções e processos, e não a simples ausência de doenças ou enfermidade. A saúde reprodutiva compreende uma vida sexual segura e satisfatória, a capacidade de reproduzir e a liberdade de decidir o número de filhos desejados e o espaçamento entre eles. Para que isso seja possível, homens e mulheres têm direito a informações e ao acesso a métodos eficientes e seguros de regulação da fecundidade. A saúde reprodutiva inclui a atenção à saúde em serviços que dêem à mulher condições
9 - Paiva, Vera; Pupo, Ligia Rivero; Barboza, Renato. O direito à prevenção e os desafios da redução da vulnerabilidade ao HIV no Brasil. Disponível em www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102006000800015. Acessado em 14/11/2009.

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Módulo 1 - Afinando os conceitos

de atravessar a gestação e o parto com segurança e proporcionem aos casais a melhor chance de ter um filho sadio.10

Pode parecer que um conceito como este seja mais do que óbvio, mas, em alguns países do mundo, muitas mulheres ainda não podem escolher, por exemplo, quantos filhos querem ter. Há regiões, ainda, em que os contraceptivos não estão disponíveis e, até mesmo o uso desses métodos pode gerar algum tipo de violência contra elas devido aos valores sociais ou religiosos dominantes. Nesse sentido, foi muito importante a criação do conceito de saúde reprodutiva, pois contribuiu para a criação de condições políticas mais favoráveis ao questionamento das regras sociais que tolhem os direitos humanos, bem como para transformar as práticas sociais que impedem a liberdade de escolha. Só que não basta o Brasil ter assinado este acordo internacional. É necessário que a escola e a Unidade Básica de Saúde concretizem o respeito a esses direitos para a população adolescente e jovem por meio de ações intersetoriais.11 Sabendo disso, é preciso contar com o envolvimento e a participação ativa tanto das mulheres quanto dos homens. Afinal, o conceito de saúde reprodutiva se aplica aos dois sexos. Todavia, em nossa ação cotidiana, muitas vezes reforçamos a ideia de que a contracepção é de responsabilidade das meninas e das mulheres. Ou, então, seja pelos cartazes colados na parede, seja pelo atendimento dos/as profissionais que ficam na recepção, tornamos o espaço do serviço de saúde um local direcionado só para crianças e mulheres grávidas. Esse formato dificulta o acesso dos adolescentes à saúde, uma vez que, culturalmente, o corpo reprodutivo do homem é visto como mais simples que o das mulheres e, por esta e por outras razões, faz com que eles só procurem o serviço de saúde quando já estão em estados emergenciais.
10 - Relatório da Conferência do Cairo (1994). Disponível em www.iwhc.org/storage/iwhc/documents/heraactionsheets_po.pdf. Acessado em 02/11/2009. 11 - “Intersetorialidade” é a articulação entre sujeitos de setores sociais diversos e, portanto, de saberes, poderes e vontades diversos para enfrentar problemas complexos. É uma nova forma de trabalhar, de governar e de construir políticas públicas que pretende possibilitar a superação da fragmentação dos conhecimentos e das estruturas sociais para produzir efeitos mais significativos na saúde da população. Disponível em www.saude.rio.rj.gov.br/cgi/public/cgilua.exe/web/templates/htm/ v2/view.htm?editionsectionid=30&infoid=2516. Acessado em 14/11/2009.

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Saúde sexual: o que é? Na mesma conferência de 1994, em que a maioria dos países chegou a um acordo sobre o que seria a saúde reprodutiva, procurou-se, também, estabelecer um conceito único do que é saúde sexual. Só que, devido a grande polêmica que causou, isso só foi possível mais tarde. De acordo com a psiquiatra Wilza Villela, “o que estava em jogo era a possibilidade de o desfrute sexual ser assumido como um direito das mulheres, mesmo as que não querem reproduzir ou as que têm relações sexuais com outras mulheres”. 12 Só em 1996, foi possível avançar, em âmbito internacional, na elaboração de uma definição de saúde sexual autônoma em relação à definição de saúde reprodutiva. Em um documento assinado pela International Planned Parenthood Federation (IPPF) afirma-se que “a saúde sexual é a capacidade de desfrutar e ter controle sobre a vida sexual e reprodutiva, de acordo com os limites éticos individuais, estando livre de constrangimentos como medo, vergonha, culpa, ideias falsas e preconceitos que inibam o desfrute da atividade sexual”.13 Nessa definição, ter saúde sexual é, também, estar livre de doenças, deficiências e desordens que impeçam o desfrute livre da vida sexual e o exercício das funções reprodutivas. Sem dúvida, a saúde reprodutiva e a saúde sexual têm características específicas e, ao mesmo tempo, vários pontos em comum. Ambas são, atualmente, compreendidas e tratadas no contexto dos direitos humanos e envolvem o direito de controle sobre o próprio corpo e de tomar decisões autônomas em relação à sexualidade e à procriação. Envolvem, também, o respeito à integridade, o consentimento mútuo e a divisão de responsabilidades pelos comportamentos sexuais e suas consequências.

12 - Villela, Wilza. Saúde integral, reprodutiva e sexual da mulher. Disponível em www. mulheres.org.br/documentos/saude_integral.pdf. Acessado em 01/11/2009. 13 - Idem

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Módulo 1 - Afinando os conceitos

Direitos sexuais e direitos reprodutivos Os direitos sexuais e os direitos reprodutivos dizem respeito a muitos aspectos da vida: o poder sobre o próprio corpo, a saúde, a liberdade para a vivência da sexualidade, a maternidade e a paternidade. Dizem respeito, também, à cidadania e aos acordos para a vida em sociedade. Distinguir os direitos sexuais dos direitos reprodutivos é importante para enfatizar que a vivência da sexualidade não é subordinada, nem mesmo necessariamente vinculada, à procriação. Os direitos reprodutivos tratam mais diretamente das situações relacionadas à maternidade e à paternidade. Já os direitos sexuais independem dos projetos de reprodução, embora essas questões estejam intimamente relacionadas. Aliás, os estudos acadêmicos feministas dos anos 1970-80 deram uma contribuição importante para a dissociação entre o exercício da sexualidade e a reprodução, afirmando o direito da mulher ao prazer.

Direitos sexuais Ter uma vida sexual plena é um direito fundamental. Todas as pessoas têm o direito de:

• viver a sexualidade sem medo, vergonha, culpa, falsas crenças e outros impedimentos à livre expressão dos desejos;

• viver a sexualidade independente do estado civil, idade ou
condição física;

• escolher o/a parceiro/a sexual sem discriminações e com
liberdade e autonomia para expressar sua orientação sexual;

• viver a sexualidade de forma livre de violência, discriminação e coerção e com o respeito pleno pela integridade corporal do/a outro/a;

• praticar a sexualidade independentemente de penetração; • insistir sobre a prática do sexo seguro, para prevenir gravidez
não desejada e DSTs, incluindo HIV e aids.

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Adolescentes, jovens e profissionais de saúde

Direitos reprodutivos Os direitos reprodutivos também são compreendidos como direitos humanos básicos e envolvem a responsabilidade de homens e mulheres na tomada de decisões, na maternidade e na paternidade. Todas as pessoas (e todo casal) têm o direito de:

• decidir sobre a reprodução sem sofrer restrições quanto ao
número de filhos e ao intervalo entre seus nascimentos;

• ter acesso à informação e aos meios para decidir e gozar do
mais elevado padrão de saúde sexual e reprodutiva, livre de discriminações, coerções ou violências;

• ter controle sobre o próprio corpo; • ter acesso a métodos contraceptivos que não sejam nocivos
a sua saúde;

• receber atenção adequada durante a gestação, o parto e o
pós-parto.

O Governo brasileiro reconhece que a saúde sexual e a saúde reprodutiva de adolescentes e jovens são direitos que devem ser assegurados para que o exercício da sexualidade seja livre e protegido. No contexto da saúde reprodutiva, isso significa que deve incluir: • orientação, informação, educação, comunicação e serviços de planejamento reprodutivo (métodos contraceptivos e contracepção de emergência); • cuidados pré-natais, parto seguro e cuidados pós-natais – especialmente amamentação e cuidados para a criança e para a mulher; • prevenção e tratamento apropriado da infertilidade; • prevenção do aborto inseguro, incluindo prevenção do aborto e atenção às consequências que poderão advir.

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Módulo 1 - Afinando os conceitos

Contracepção de emergência A maioria dos métodos contraceptivos atua de forma a prevenir a gravidez antes ou durante a relação sexual. A contracepção de emergência (CE), por sua vez, é o único método que pode evitar a gravidez após a relação sexual. Também conhecido como pílula do dia seguinte, tem indicação reservada a situações especiais ou de exceção, com o objetivo de evitar que uma gravidez aconteça após relação sexual que, por alguma razão, foi desprotegida. Entre as principais indicações estão: relação sexual sem uso de método contraceptivo, se o preservativo romper e em caso de violência sexual. Essas situações constituem exemplos de indicação apropriada da contracepção de emergência, na medida em que todas são condições excepcionais.

Princípios éticos e legais O/A profissional de saúde que prescreve um método contraceptivo para uma adolescente ou jovem, incluindo a CE, não fere nenhum princípio ético ou legal. Muito pelo contrário. A Lei n.º 9.263, de 1996, que regulamenta o § 7º do art. 226 da Constituição Federal, determina que o planejamento reprodutivo é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde. Define, ainda, o planejamento reprodutivo como ações preventivas e educativas, com garantia de acesso igualitário a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para a regulação da fecundidade. Vale lembrar que o/a adolescente tem direito à confidencialidade e ao sigilo sobre sua atividade sexual e sobre a prescrição de métodos contraceptivos, segundo os artigos 11, 102 e 103 do Código de Ética Médica e o Estatuto da Criança e do Adolescente.

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Fonte: Adaptado de Marco legal para a promoção e defesa dos direitos dos adolescentes e jovens à contracepção de emergência. Disponível em www.ecos. org.br/download/marcoLegal.doc

Para garantir que os direitos sexuais e direitos reprodutivos dos/as adolescentes e jovens sejam respeitados, é preciso, antes de tudo, conhecê-los e desenvolver estratégias para que, na prática, eles aconteçam a partir das demandas dos/das próprios/as adolescentes e jovens. É necessário, também, desconstruir crenças e posturas moralistas que tendem a minar os direitos de adolescentes e jovens a uma vida prazerosa e saudável. Por isso, é muito importante conhecer os marcos legais que fortalecem a atenção integral à saúde desta população. Falaremos sobre eles no próximo módulo.

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Módulo 1 - Afinando os conceitos

Atividades sugeridas para a capacitação de profissionais da saúde

Atividade 1 - Aquecimento Cole na testa de cada participante uma etiqueta com uma característica considerada própria de um/a adolescente como, por exemplo, irresponsável, agressivo/a, desengonçado/a, emotivo/a, exagerado/a, chato/a, confuso/a, bagunceiro/a, impulsivo/a descontrolado/a, delinquente etc. O/A participante não deve conhecer a sua característica. Peça que os/as participantes circulem pela sala e que, a cada um/a que encontrar, reagir de acordo com a palavra que está fixada na testa do/a outro/a sem revelá-la. Passados alguns minutos, solicite que formem uma roda e que, antes de conhecer sua característica, cada um/a fale sobre como foi tratado/a, como se sentiu e, finalmente, qual a característica que acredita que estava colada em sua testa. Ressalte o caráter determinante que os estereótipos trazem nas interações sociais e as limitações que isso acarreta quando estes rótulos são negativos, e que isso vale para os estereótipos associados aos/às adolescentes e jovens. Explique que, para se trabalhar com as adolescências e juventudes, a primeira condição é ter a capacidade de identificar que essa é uma fase marcada por grandes mudanças. A segunda condição é a capacidade de perceber que, como em qualquer fase da

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vida, há momentos de desamparo. Entretanto, o desamparo pode ser uma abertura para a constituição de algo novo. Só que, para isso, é preciso construir um ambiente que propicie a constituição dessa nova atitude e comportamento. Essa atividade deve durar aproximadamente 20 minutos.

Atividade 2 - Adolescências e suas mudanças Peça aos/às participantes para fecharem os olhos e ficarem em silêncio. Em seguida, proponha, pausadamente, as seguintes questões: Que mudanças aconteceram no meu corpo quando deixei de ser criança? Como me senti nesse momento? Como as pessoas a minha volta reagiram a essas mudanças? Peça para que contem suas lembranças, caso se sintam à vontade. A partir das lembranças relatadas, o grupo deverá refletir se essas situações continuam a ocorrer com os/as adolescentes de hoje. O tempo necessário para aplicar esta atividade é de aproximadamente 45 minutos.

Atividade 3 - Encontros e desencontros Peça para que os/as participantes formem quatro subgrupos. Distribua uma tira com uma situação vivenciada por um/a adolescente e solicite que se coloquem no lugar de um/a profissional da saúde que deverá acolher e aconselhar a pessoa que trouxe essa demanda para a UBS. Tiras
• João tem 12 anos e já ficou com algumas meninas. João tem um grande amigo que se chama Danilo e ultimamente está muito confuso porque não sabe muito bem o que sente por esse amigo. Às vezes, sente vontade de beijá-lo, mas acha isso muito estranho. O que vocês fariam?

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Módulo 1 - Afinando os conceitos

• Wellington, de 11 anos, percebeu que seus peitos estão mudando, os mamilos estão maiores e parece que tem uma pedrinha dentro. Luís, seu primo que mora no interior, disse que ele tinha que apertar esta pedrinha até quebrar para não ficar com os peitos iguais aos de mulher. O que vocês fariam? • Paula tem 13 anos e um namorado/ficante um pouco mais velho. Paula nunca teve relações sexuais, mas as carícias com o namorado/ficante têm ficado cada vez mais quentes. Ela está em dúvida se já está pronta para iniciar a vida sexual, mas acha que ele pode abandoná-la se ela não transar com ele. O que vocês fariam? • Monica é usuária de crack e deseja muito parar de usar. Ela resolve procurar ajuda no serviço de saúde. O que vocês fariam?

Em seguida, peça que preparem uma cena em que o/a profissional de saúde esteja atendendo a situação apresentada pelo/a adolescente. Cada grupo terá 10 minutos para apresentá-la. Abra para a discussão, estimulando a participação de todos/as, a partir das seguintes questões: 1. Como, geralmente, um/a profissional de saúde atende um/a adolescente ou jovem que procura o serviço com essas queixas? Como deveria ser? 2. Como podemos escutar um, adolescente em sua singularidade e responder às demandas que eles/as trazem? 3. Como podemos ajudá-los/as a tomar decisões que os, deixem menos vulneráveis, por exemplo, ao uso do álcool, tabaco e outras drogas? O tempo estimado para essa atividade é de 90 minutos.

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Atividade 4 - O que é? O que é? Divida, inicialmente, o quadro em três colunas e, em plenária, pergunte aos/às participantes o que vem imediatamente à cabeça quando escutam a palavra "saúde". Escreva as palavras geradas pelo grupo na primeira coluna. Em seguida, faça o mesmo com as palavras sexualidade e reprodução, escrevendo-as na segunda e terceira coluna. Ao final, leia todas as definições que surgiram para cada uma das palavras propostas e peça que, a partir das respostas que surgiram, tentem, conjuntamente, elaborar um conceito. Finalize apresentando os conceitos de saúde, saúde sexual e saúde reprodutiva que constam nas unidades 2 e 3 do módulo 1. O tempo previsto para essa atividade é de aproximadamente 30 minutos.

Atividade 5 - Compreendendo o que é gênero14 Divida a turma em grupos do sexo masculino e do sexo feminino (2 turmas de cada, mais ou menos). Solicite que façam uma lista de presentes que poderiam ser dados para os meninos e uma lista de presentes para meninas. Quando terminarem, peça que exponham o trabalho para todo o grupo. Discuta com eles/as os critérios de seleção/escolha de presentes para meninos e meninas. Verifique se houve algum presente escolhido para ambos os sexos e observe se os critérios apresentados pelos grupos são de ordem biológica (natureza) ou social (aprendido). Explore as diferentes situações da vida cotidiana em que as atribuições do ser homem e ser mulher são repassados. Por exemplo, em diversos anúncios dos grandes magazines vemos de um lado uma multiplicidade de acessórios dos super-heróis (Batman, Superman, Homem Aranha etc.) sendo oferecidos aos meninos, estimulando-se neles as qualidades identificadas nestes personagens − vigor físico, força, coragem, poder,
14 - Adaptação da proposta do Curso de Gênero on line – CLAM – MÓDULO II – Gênero; UNIDADE 1: Gênero nas relações sociais elaborado por Elaine Reis Brandão.

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Módulo 1 - Afinando os conceitos

carisma. Por outro lado, para meninas, muitas bonecas e acessórios são inspiradas em princesas de cabelos loiros, às quais são atribuídos valores “femininos” como doçura, beleza, delicadeza etc. A partir disso, explore as diferenças entre o modo como homens e mulheres se relacionam com os serviços de saúde a partir das seguintes perguntas: 1. O que leva as meninas a procurarem os serviços de saúde? Qual é a queixa mais comum? 2. O que leva os meninos a procurarem os serviços de saúde? Qual é a queixa mais frequente? 3. Na opinião de vocês, por que as meninas costumam frequentar mais os serviços do que os meninos? 4. Por que muitos meninos afirmam que só vão aos serviços quando não tem mais jeito? Quais seriam os fatores que dificultariam o acesso dos meninos aos serviços? Encerre explicando que, muitas vezes, adolescentes e jovens sentem que os serviços de saúde não os/as acolhem uma vez que o espaço físico parece destinado só para crianças e mulheres grávidas. Aponte, ainda, para o desconforto que, muitas vezes, os meninos sentem quando chegam às unidades por receio – real ou imaginário – de serem julgados pelos/as profissionais de saúde ou de serem zoados pelos seus pares. O tempo para esta atividade é de aproximadamente 60 minutos.

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MÓdUlo 2 Serviços amigáveis: definições e instrumentos

Nesse módulo, pretendemos definir o que é um serviço amigável para adolescentes e jovens, e apresentar o percurso do projeto desenvolvido pela ECOS em parceria com as três unidades de saúde da região da Brasilândia. Antes de mais nada, vale lembrar que a característica mais importante de um serviço amigável é oferecer espaços para que os/ as adolescentes possam ser acolhidos/as por inteiro nos serviços, com suas questões de saúde e, também, com suas angústias, inseguranças e anseios. Na unidade 1, discutiremos o que significa oferecer uma escuta qualificada para adolescentes e jovens nos serviços de saúde. Já na unidade 2, algumas questões legais foram elencadas, de modo a fornecer subsídios legais que asseguram o direito dos/as adolescentes ao sigilo em relação ao que ele/a vier a comunicar ao/à profissional de saúde, bem como o direito deles/as serem atendidos mesmo sem o acompanhamento de familiares ou de um adulto. Na unidade 3, apresentaremos instrumentos que poderão auxiliar a unidade de saúde a compreender quem são os/as adolescentes de sua área de abrangência, que recursos existem na localidade e quais são as suas vulnerabilidades institucionais e sociais. O primeiro instrumento, o biomapa, permite traçar, em conjunto com os/as próprios/as adolescentes e jovens, um diagnóstico dos principais recursos e das vulnerabilidades da comunidade. O segundo

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Adolescentes, jovens e profissionais de saúde

instrumentos são os grupos focais realizados com adolescentes e profissionais de saúde, que tornam possível identificar as principais questões e necessidades dessa população em relação à saúde e aos direitos sexuais e direitos reprodutivos. Além destes instrumentos, apresentaremos também uma proposta de linha de base desenvolvida ao longo do projeto, que propõe alguns indicadores relativos à qualidade da atenção à saúde dos/as adolescentes. A aplicação desse instrumento periodicamente permite acompanhar a evolução dos indicadores e, consequentemente, fornecer subsídios importantes para avaliar as ações desenvolvidas pelo serviço de saúde.

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

Unidade 1 Escuta qualificada

A experiência da ECOS com adolescentes, jovens e profissionais da saúde permitiu problematizar certas concepções cristalizadas que, muitas vezes, não correspondem à realidade. A primeira delas é a ideia de que adolescentes e jovens não frequentam as Unidades Básicas de Saúde. Não é bem assim. Basta consultar os dados do Sistema de Informação a Atenção Básica (SIAB) para saber que eles/as frequentam sim, mas não são identificados como tal. São vistos/as como crianças ou adultos ou, então, chegam ao serviço com uma queixa ou demanda específica e recebem uma atenção pontual. Não são, portanto, vistos/as como sujeitos integrais, que vivenciam uma determinada etapa da vida e que têm necessidades específicas. Outra descoberta foi que, muitas vezes, a unidade de saúde estabelece metas em relação aos/às adolescentes que não levam em conta as necessidades e questões deles/as próprios/as. Por exemplo, algumas unidades organizam grupos de meninas visando diminuir o número de gravidez na adolescência, ou um grupo de jovens para mostrar os males que o álcool, o tabaco e outras drogas fazem à saúde. Essas atividades, por mais bem intencionadas que sejam, muitas vezes visam alcançar metas estabelecidas pelos/as profissionais de saúde e, de certa forma, são impostas para os/as adolescentes. Dizem respeito aos “males” a serem evitados e não às experiências significativas e prazerosas a serem construídas no

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cotidiano. Não é de estranhar, portanto, que poucos/as adolescentes frequentem essas atividades ou que elas não tenham continuidade. Afinal, a maioria dos/as adolescentes e jovens não gosta de ouvir alguém dizendo o que eles/as devem e o que não devem fazer. Aliás, nem os adultos. Finalmente, percebeu-se que a atenção dada aos/às adolescentes costuma se focar exclusivamente nas queixas e sintomas que eles/as trazem. Não que essas queixas e sintomas não devam ser considerados na hora do atendimento, mas, se abrirmos um espaço de escuta e diálogo, certamente outras questões virão. E aí é que está a diferença!
Questões que costumam levar os/as adolescentes aos serviços de saúde: • Sintomas ginecológicos; • Busca por camisinha e orientação sobre outros métodos contraceptivos; • Suspeita de gravidez, pré-natal e maternidade na adolescência; • Questões relacionadas ao crescimento e desenvolvimento; • Dores de cabeça, estômago e relacionadas à postura inadequada; • Acne; • Doenças instaladas; • Ir ao dentista.

Por uma escuta qualificada A Política Nacional de Atenção Básica1 estabelece que a atuação dos serviços de saúde deve considerar as pessoas, inclusive adolescentes e jovens, em sua singularidade, na perspectiva da atenção integral. Define, ainda, como responsabilidade de toda equipe de saúde estabelecer uma escuta qualificada às necessidades dos/as usuários/as em todas as ações, proporcionando atendimento humani1 - Política Nacional de Atenção Básica. Disponível em www.psfunifesp.com.br/pactos_pela_saude.pdf. Acessado em 14/11/2009.

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

zado e viabilizando a criação de um vínculo entre o/a usuário/a e o/a profissional. E, venhamos e convenhamos, não dá para estruturar um serviço de atenção à saúde amigável sem qualificar a escuta aos/às adolescentes que chegam à unidade, não é? Mas, afinal, o que significa qualificar a escuta? Qualificar a escuta é, antes de tudo, aprender a ouvir o/a adolescente como um sujeito integral, com uma história de vida singular, na qual se incluem as dimensões da sexualidade e das relações com a família, com a escola, com os/as amigos/as e com o próprio corpo. É, ainda, detectar a demanda reprimida de adolescentes por métodos contraceptivos e consultas e dar encaminhamentos a queixas que não chegavam a ser comunicadas para os/as profissionais. Na sociedade em que vivemos, o trabalho, a família e a sexualidade são dimensões fundamentais da vida. E é justamente na adolescência que desafios importantes em relação a essas três dimensões se colocam. No caso do trabalho, é usualmente nessa fase da vida que o/a jovem se depara com o fato de que vai ter que começar a pensar sobre a questão profissional e, quem sabe, com a necessidade de fazer escolhas. Em relação à família, a adolescência é um momento em que o pai e/ou a mãe deixam de ser as principais referências, tornando necessário constituir novas referências e possibilidades. Além disso, novas formas de viver e exercer a sexualidade passam a se insinuar de uma maneira muito mais forte do que antes. É importante, pois, levar essas questões em consideração na hora de atender o/a adolescente. Poderíamos identificar três aspectos importantes para se levar em consideração na atenção à saúde de adolescentes e jovens:2 Corpo e saúde É sempre importante investigar a existência de sinais e sintomas clínicos, mas não se limitar a isso. É preciso ouvir o modo
2 - Devemos a definição desses três aspectos a Haraldo César Saletti Filho, médico sanitarista que atua no PSF e que teve importante participação no projeto Serviços Amigáveis.

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como o/a adolescente avalia a sua saúde no momento atual, de quais recursos dispõe para cuidar de si e, não menos importante, qual é a imagem que ele/a tem de seu próprio corpo: acha-se gordo/a, magro/a, alto/a, baixo/a, se gosta ou não de sua aparência. Cotidiano A saúde do/a adolescente ou o adoecimento são produzidos em um determinado contexto, do qual fazem parte a escola, as atividades de lazer, as relações familiares, as relações com namorados/as e amigos/as, a relação com o álcool, tabaco e outras drogas, a exposição ao preconceito e a outras formas de violência.

Projeto para a vida Uma das dimensões que constitui o sentido para a vida é a perspectiva de futuro. A possibilidade ou a impossibilidade de se vislumbrar uma inserção social satisfatória está diretamente relacionada com a saúde e com a produção do adoecimento. Se considerarmos que a saúde não é a mera ausência de sintomas, mas algo muito mais amplo que se produz na relação da pessoa consigo mesma, com os outros e com os seus projetos para o futuro, torna-se necessário perceber a atenção à saúde a partir, também, desses aspectos.

Desafios na atenção à saúde de adolescentes No decorrer dos grupos focais conduzidos pela ECOS, algumas falas significativas dos/as profissionais de saúde surgiram para exemplificar quais são os desafios, e como lidar com eles, na implantação de um serviço amigável. Veja a seguir:
O serviço todo precisaria ser capacitado para oferecer uma escuta qualificada, né? Não basta o/a médico/a, o/a assistente social

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

ou o/a psicólogo/a... todo mundo teria que passar por essa capacitação: o guardinha que fica na entrada, o pessoal da recepção e da enfermagem também. Teríamos que ouvir os/as adolescentes. Fazer fóruns de discussões, bolar umas atividades divertidas como grafites ou confecção de cartazes, ter uns materiais educativos para eles/as na sala de espera.

Estas contribuições nos levam a pensar que, para a estruturação de um serviço amigável, é preciso estabelecer uma distinção entre quais são as demandas que os/as adolescentes trazem às UBSs e quais, de fato, são suas necessidades de saúde. Muitas vezes, eles/as chegam aos serviços buscando a resolução de problemas pontuais e específicos como, por exemplo: cuidar de um ferimento, buscar um medicamento para diminuir os sintomas de uma gripe, fazer um teste de gravidez, tratar um corrimento. Daí é o caso de se perguntar: será mesmo que as necessidades dos/as adolescentes são somente essas? Seguramente, são bem mais amplas. O que acontece é que, talvez, eles/as não achem que questões relativas à imagem corporal, ao cotidiano e aos seus projetos de vida possam ser discutidas naquele espaço e naquele lugar. E, sem uma mudança na forma como se “escuta” os/as adolescentes e jovens, não é possível reorganizar um serviço de saúde de modo que ele seja realmente amigável. Veja a opinião desta jovem que participou de um dos grupos focais:
Você já chega no serviço meio constrangida, daí a moça da recepção nem te olha na cara quando você conta porque está lá. Entendo que ela está sobrecarregada e que tem que preencher a ficha, mas bem que podia ter jovens treinados para receber "amigavelmente" os adolescentes e jovens que aparecem lá na unidade de saúde.

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Adolescentes, jovens e profissionais de saúde

No momento em que novas necessidades de saúde são apresentadas à unidade, é preciso estabelecer novos fluxos internos e externos para atendê-las. Aí é que, de acordo com depoimentos coletados nos grupos focais de profissionais de saúde, a coisa se complica:
A avaliação dos serviços prestados pelas unidades é pautada pela lógica da produtividade, na qual os/as médicos/as e enfermeiros/as têm que cumprir uma cota de consultas mensais e os/as agentes comunitários, uma cota de visitas. Fica difícil, então, oferecer um serviço de qualidade se a avaliação está pautada exclusivamente na quantidade, não é?

Sem dúvida, é muito difícil. Por isso é que não dá para se avaliar um serviço unicamente pelo número de consultas ou pelo número de visitas que ele realiza. Há outros aspectos que precisam ser considerados. Um deles, por exemplo, é a atenção que é dada a população jovem LGBT – lésbicas, gays, bissexuais e transgêneros. Geralmente, elas e eles pouco frequentam os serviços de saúde por sentirem-se constrangidos/as em assumir sua orientação sexual. Receiam ser recriminados/as, censurados/as ou julgados/as. Sabemos que, infelizmente, ainda existe muito preconceito e discriminação baseado em gênero e orientação sexual na nossa sociedade. Nesse sentido, é preciso investir na promoção da equidade na atenção à saúde. Tal equidade é garantida a partir da compreensão e do reconhecimento das vulnerabilidades específicas desses jovens. A erradicação da homofobia e da discriminação sexual é a estratégia vital e estruturante para a garantia do acesso dessa população aos serviços de saúde de qualidade.

Estabelecendo parcerias Se voltarmos à Política Nacional de Atenção Básica, veremos que é fundamental estabelecer parcerias com diferentes segmentos sociais e institucionais, de forma a intervir em situações que trans-

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

cendem a especificidade do setor saúde e que têm efeitos determinantes sobre as condições de vida e saúde dos indivíduos, famílias e comunidades. Mas o que é uma parceria? Em uma linguagem bem simples: parceria é planejar junto às atividades e realizá-las articuladamente. Na experiência da ECOS na Brasilândia, várias parcerias foram estabelecidas com escolas, grupos de jovens e núcleos socioeducativos. Por meio delas, foi possível criar uma verdadeira rede de competências e conhecimentos em que todos foram beneficiados: os/as profissionais de saúde, os/as adolescentes e os/as jovens e a comunidade. Foi possível, ainda, abrir um leque de possibilidades de ações voltadas para a promoção da saúde em diversos espaços da comunidade. No quadro abaixo, um exemplo vivido na prática.

Uma conversa sobre drogas Nos encontros com os/as profissionais de saúde, a questão das drogas apareceu com grande destaque. A discussão sobre o tema centrou-se no relato de casos e situações. Algumas questões foram levantadas ao longo desses encontros: • Para prevenir o uso do álcool, do tabaco e de outras drogas, a estratégia mais eficaz é conseguir que os/as adolescentes e jovens se vinculem a atividades artísticas, culturais e profissionalizantes. Enquanto participam de atividades que conferem sentido à vida, os/as adolescentes tendem a não colocar a droga como única fonte de prazer e satisfação. Em vista disso, percebeu-se a importância de identificar instituições e entidades da região que desenvolvem trabalhos voltados aos/às adolescentes e jovens. Os/As profissionais ficaram sensibilizados/as para a importância de se trabalhar em rede com essas instituições. • Para não sobrecarregar a UBS com demandas que deveriam ser atendidas pelos serviços especializados, é preciso estabelecer

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parceria com os CAPS/AD − Centro de Atenção Psicossocial para o Álcool e outras Drogas. • É preciso ter em mente que o alcance do trabalho na área de prevenção e tratamento do uso de drogas é limitado. São muitos e complexos os aspectos sociais e individuais relacionados ao uso dessas substâncias. • Os/As profissionais das UBSs estão sobrecarregados por demandas e metas a cumprir. A atenção aos/às usuários/as de drogas demanda muito tempo, além de colocar o/a profissional às voltas com frustrações e desgastes. Por isso, discutiu-se sobre a importância de saber dosar o envolvimento com a questão e ter espaços para compartilhar, em equipe, as dificuldades. Com usuários/as dependentes do álcool e de outras drogas, não basta apenas encaminhá-los/as para outros serviços ou instituições, é também preciso acompanhá-los/as nesse encaminhamento. Ao final, concluiu-se que não existe uma receita pronta para se trabalhar com a questão das drogas e que, sozinho, o serviço de saúde não tem condições de reduzir os danos associados ao seu uso. Concluiu-se, também, que era preciso envolver a comunidade nessa discussão e procurar por parcerias nas universidades, nas organizações governamentais e não governamentais.

Mas é sempre bom estar preparado/a. Estabelecer uma parceria exige tempo, paciência e muita conversa. Cada um dos/as parceiros/as presentes em um determinado território − escolas, clubes, centros culturais, instituições de assistência social, organizações socioeducativas, igrejas e associações, por exemplo − tem sua própria agenda, e muitas vezes é complicado envolver a todos e todas na busca por um objetivo comum. É difícil, mas não é impossível. Vale a pena insistir, pois os resultados das parcerias podem ser muito produtivos.

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

A escola como parceira na promoção da saúde sexual e da saúde reprodutiva de adolescentes e jovens A sexualidade, como dimensão que faz parte da vida, deve necessariamente ser discutida na escola. Em vista disso, durante a realização do projeto Serviços Amigáveis, a ECOS sempre procurou fortalecer essa parceria. Identificou-se um desafio específico: trabalhar a questão da sexualidade com os/as alunos/as da faixa etária de 10 a 14 anos que estão no ensino fundamental. Trata-se de uma fase de grandes transformações corporais e muitas dúvidas e inseguranças em relação à sexualidade. Além disso, muitos/as adolescentes iniciam a vida sexual nesse período da vida. Entretanto, há muitas dúvidas sobre como discutir essas questões todas com esses meninos e meninas. Em vista disso, como parte das ações do projeto Serviços Amigáveis, a ECOS elaborou e testou o Guia Educação em Sexualidade: uma proposta de trabalho com garotos e garotas de 10 a 14 anos, com o objetivo de contribuir para que os/as educadores/as levem a discussão sobre sexualidade para a sala de aula, respeitando as especificidades deste ciclo da vida.

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

Unidade 2 É legal?

No Brasil atual, cada vez mais, adolescentes e jovens são focos prioritários das políticas públicas articuladas intersetorialmente. Muito mais do que já foram em outros tempos. Mas, na prática, ainda existem muitas dúvidas sobre os aspectos legais envolvidos no atendimento de adolescentes e jovens nos serviços de saúde, principalmente, àqueles/as com menos de 18 anos de idade. Por exemplo, se pode ou não atender um/a adolescente que chega ao serviço de saúde sem a mãe, o pai ou um adulto. Ou, se a família deve ser informada sobre uma determinada situação relatada pelo/a jovem confidencialmente ao/à profissional de saúde. O Manual de Orientação de Saúde do Adolescente da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia − Febrasgo faz as seguintes recomendações para o atendimento do/a adolescente na rede de saúde: • A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir as ações de atenção à saúde dos/as adolescentes. • Os pais e os responsáveis somente serão informados sobre o conteúdo das consultas com o expresso consentimento do/a adolescente. • Em situações mais complexas, recomenda-se que a equipe de saúde encoraje o/a adolescente a buscar o envolvimento de sua família. Entretanto, os limites devem ser explicitados: o/a adolescente ou jovem deve ser incentivado/a a envolver a família, mas a decisão final é dele/a.

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• Em todas as situações em que se caracterize a necessidade de quebra do sigilo, o/a profissional de saúde deverá expor claramente ao/à adolescente os motivos que justificam essa atitude. Desse modo, só deverá acontecer se for fundamentada no benefício real para a pessoa assistida. No caso de testagem para o HIV, o Ministério da Saúde (1999) elaborou um parecer baseado no Estatuto da Criança e do Adolescente, no Código de Ética Médica, na Convenção Internacional dos Direitos da Criança e na realidade brasileira, no qual, dentre outras recomendações, afirma-se que: • A testagem e entrega dos exames anti-HIV de crianças (0 a 12 anos incompletos) só deve ocorrer com a presença dos pais ou responsáveis. • No caso de adolescentes (12 a 18 anos), após uma avaliação de suas condições de discernimento, fica restrito à sua vontade realizar o teste assim como informar o resultado a outras pessoas. • A equipe de saúde deve orientar o/a adolescente a vir buscar o resultado do teste acompanhado/a por um membro de sua família, ou outro adulto em quem confie, ou, ainda, por algum/a amigo/a, mesmo que menor de idade. O mais importante é que ele/a esteja com alguém próximo, que possa oferecer suporte nesse momento. • É importante oferecer, junto com o teste de HIV, exames ginecológicos e exames para detectar e tratar as DST. De modo geral, não há necessidade de envolver a família ou qualquer outra pessoa nesses procedimentos. Diante de tantas questões, o/a profissional de saúde tem mesmo que se amparar nos códigos de ética e na legislação vigente no país. As bases legais para o atendimento do/a adolescente desacompanhado/a, bem como o dever do/a profissional de saúde em manter o sigilo, são bem contundentes em vários dos documentos apresentados. Entretanto, isso não significa que o/a profissional de saúde possa nortear-se exclusivamente pelo que dizem as leis, decretos e portarias. A legislação confere à equipe de saúde a tarefa de definir certas condutas profissionais, sobretudo quando se trata de uma situação muito grave. Vale ressaltar que as culpas, temores e confusões relacionadas

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

à vivência da sexualidade podem intensificar-se diante de uma atitude não compreensiva por parte do/a profissional de saúde. É por isso que precisamos fazer a diferenciação entre subsídios legais e preceitos morais. Assim, os/as profissionais de saúde poderão ter mais clareza para discernir entre, de um lado, as próprias dificuldades pessoais ou do serviço como um todo ao tratar de temas como sexualidade e uso de drogas com adolescentes e, de outro, os aspectos jurídicos envolvidos na questão. Outro aspecto relevante é o quanto as definições em uma determinada unidade de saúde são estabelecidas coletivamente pela equipe. As confusões entre preceitos morais e questões legais, a insegurança, tudo isso fica intensificado se o/a profissional é obrigado/a a arcar com certas decisões sozinho/a. Muitas vezes, ele/a acaba tomando atitudes para "se livrar do problema", ao invés de conseguir refletir com calma sobre a atitude mais adequada a ser tomada. Daí a importância das decisões serem de responsabilidade da equipe como um todo e não de um/a ou outro/a profissional individualmente. As decisões costumam ser mais acertadas quando a equipe de saúde do serviço as toma coletivamente. Em casos ainda mais difíceis,
torna-se necessário envolver outros atores nessa discussão, desde que não se perca de vista a questão do sigilo. Vara da Infância e da Juventude, Conselho Tutelar, organizações da comunidade que trabalhem com adolescentes, Promotoria da Infância e da Juventude, escolas, associações, outros serviços de saúde, todos podem ser parceiros na busca por soluções que zelem, acima de tudo, pela saúde do adolescente.3

No anexo 1, outros marcos nacionais e internacionais foram listados bem como documentos que referenciam o trabalho com adolescentes e jovens.

3 - Araújo, Teo; Calazans, Gabriela. Prevenção das DST/aids em adolescentes e jovens: brochuras de referência para os profissionais de saúde. São Paulo: Secretaria da Saúde/ Coordenação Estadual de DST/aids, 2007. Disponível em www.crt.saude.sp.gov.br/ resources/crt_aids/pdfs/brochuras.pdf. Acessado em 20/08/ 2009

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

Unidade 3 Instrumentos para a implantação de um serviço de saúde amigável

Quando a ECOS se propôs a desenvolver o projeto Serviços Amigáveis para adolescentes e jovens, o primeiro passo foi escolher a localidade em que as ações seriam promovidas. A escolha recaiu sobre a Brasilândia, um dos distritos paulistanos mais empobrecidos e com maior concentração de afrodescendentes. Dentro da Brasilândia, a ECOS trabalhou em parceria com as Unidades Básicas de Saúde do Jardim Icaraí, Vila Brasilândia e Vila Terezinha.

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Adolescentes, jovens e profissionais de saúde

O próximo passo foi compreender mais profundamente os diferentes aspectos das localidades abrangidas pelas três UBSs. Ter, enfim, um panorama geral das vulnerabilidades e potencialidades dos/as adolescentes e jovens da região, a partir de dados sobre as condições de saúde, educação, meio ambiente, cultura e lazer, contexto socioeconômico, dentre outras. E, para concretizar essa ação, optou-se pela criação de um biomapa!

O que é o biomapa? A estratégia do biomapa consiste na elaboração de mapas de uma determinada localidade a partir dos conhecimentos das próprias pessoas que moram nessa localidade. Os mapas elaborados são importantes instrumentos de informação e de planejamento. Várias organizações governamentais e não governamentais utilizam essa prática como ferramenta de planejamento estratégico e participativo. A participação da comunidade na construção do biomapa pode se dar de diferentes maneiras: Participação consultiva − os mapas são criados por especialistas. As pessoas da comunidade acompanham a produção e trocam informações e conhecimentos com estes/as especialistas, mas não participam ativamente na criação das imagens. Participação cooperativa − os mapas são criados em conjunto pelos/as especialistas e pela comunidade, que ajuda na coleta de dados e em sua representação. O/A especialista dirige e orienta o processo. Participação autodirigida − os mapas são criados pela própria comunidade, que toma as decisões sobre quais informações são relevantes, o que deve constar e como assinalar as informações no mapa. Os/As especialistas são apenas consultados/as. Essa última forma de participação permite que os cidadãos e as cidadãs trabalhem em conjunto e favorece a discussão coletiva sobre o futuro da localidade.

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

No início do projeto Serviços Amigáveis, os/as jovens de um grupo local denominado Grupo Juventude, Força e Ação do Icaraí sistematizaram as informações sobre a realidade local, em seus aspectos ambientais, culturais e econômicos. A criação de um instrumento como este fez com que o grupo conhecesse melhor sua comunidade, identificasse as redes de proteção e de atenção à saúde desta população e, principalmente, criasse uma base sólida para a tomada de decisões a respeito da saúde. O desenho de tais cenários contribuiu para a elaboração de ações mais factíveis com a realidade local.

Passos para a elaboração de um biomapa 1. A partir de um mapa cartográfico da região, elabora-se o mapa da comunidade e os principais equipamentos de saúde, educação, cultura e lazer, tais como o Conselho Tutelar, as escolas, as quadras esportivas, o hospital e o salão de festas em que os bailes acontecem. 2. A partir dos interesses individuais – saúde, educação, cultura, lazer – divide-se os/as participantes em subgrupos solicitando que pesquisem a realidade local por meio da internet, jornais locais, depoimentos de moradores/as etc. 3. É feita a identificação de pessoas-chave da comunidade que serão entrevistadas e elabora-se os roteiros das entrevistas com cada um dos atores-chave. Dentre estas pessoas a serem entrevistadas, destacam-se os/as representantes das instituições da comunidade que desenvolvem trabalhos com os/as adolescentes e jovens, tais como, escolas, núcleos socioeducativos, equipamentos de lazer, esporte e cultura, dentre outros. 4. São realizadas as entrevistas com as pessoas-chave, a tabulação dos dados, o desenho do biomapa e a elaboração de um relatório. 5. É feita a divulgação do biomapa produzido para toda a comunidade.
Fonte: adaptado de Mapeando as bases de apoio comunitárias. Instituto Promundo/Ciespi, 2002/2003.

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Grupos focais4 O grupo focal é uma técnica utilizada para a obtenção de opiniões, experiências, sentimentos e percepções sobre um determinado tema. Como tal, pode ser utilizado como um instrumento de diagnóstico e de avaliação. Os grupos focais são compostos por aproximadamente dez pessoas. Estes grupos são formados por participantes que têm características em comum como idade, classe social, experiência de vida, sexo etc. Os/As participantes são incentivados/as pelo/a moderador/a a conversarem entre si sobre o tema proposto. No projeto Serviços Amigáveis essa estratégia foi utilizada para se levantar as diferentes percepções que os/as profissionais da saúde e os/as adolescentes tinham em relação à questão da saúde do/a adolescente e do/a jovem. Com isso, pretendia-se gerar o conhecimento necessário para a construção de um serviço amigável. O uso dessa técnica permitiu identificar o que era mais relevante tanto para os/as profissionais quanto para os/as jovens em matéria de atenção integral e amigável, permitindo alguns insights de como seria possível provocar essas mudanças.
Principais resultados obtidos nos grupos focais com os/as profissionais de saúde sobre a situação dos serviços de saúde naquele momento (2007): a) Metodologias de acolhimento utilizadas para receber os/ as adolescentes: − Não há uma metodologia de acolhimento específica, depende da equipe. − É comum a/o agente de saúde receber os jovens. − Não há privacidade para os/as jovens. b) Quanto ao espaço e aos recursos humanos: − Falta número adequado de técnicos.
4 - Disponível em www.fae.ufmg.br/escplural/grupofocal.htm e sites.ffclrp.usp.br/ paideia/artigos/24/03.doc. Acessado em 29/11/2009.

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

− Falta treinamento específico para trabalhar com os/as adolescentes. − Não há espaço adequado para atividades com os/as jovens. − A comunicação visual não considera a população jovem. c) Sobre os motivos que levam os/as jovens às UBSs: − Curiosidade sobre a vida sexual/sexualidade, especialmente das meninas. − Meninos buscam o serviço principalmente para receber camisinha ou quando estão com algum problema aparente de saúde. A procura por orientação é pequena. Porém, os meninos participam ativamente das atividades em grupo quando estimulados pelas namoradas ou agentes de saúde. − Meninos de 10 a 14 geralmente vão ao serviço para acompanhar a mãe ou a irmã. d) Recomendações dos/as profissionais de saúde para um serviço de atendimento amigável: − Uma recepção "sensível" à população de adolescentes e jovens ou que conte com jovens treinados para receber "amigavelmente" os/as adolescentes e jovens. − Sala espaçosa, multimídia, para atividades com os/as jovens. − Espaço onde seja garantida a privacidade dos/as adolescentes e jovens. − Sala com computadores, onde também pudessem ter acesso a outras informações tais como "bolsa trabalho", "bolsa de estudo", "cursos". − Comunicação visual atrativa para os/as jovens, com cartazes, frases e fotos. e) Recomendações quanto à metodologia de trabalho: − Aprimorar e qualificar a escuta para adolescentes e jovens. − Sensibilizar e capacitar técnicos, desde o/a recepcionista até o/a coordenador/a em temas ligados à juventude, direitos sexuais

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e reprodutivos; sensibilizá-los/as para o projeto Serviço Amigável e para a importância de ter os/as jovens frequentando a UBS. − Realizar grupos de discussão com temáticas de interesse dos/as adolescentes e jovens. − Realizar atividades dinâmicas, participativas e criativas em parceria com adolescentes e jovens. − Promover passeios em parceria com adolescentes e jovens. − Realizar atividades nos diversos espaços da comunidade (ex.: nas escolas). − Nas atividades voltadas para adolescentes, oferecer lanche. − Estimular a participação dos/as adolescentes em conselhos gestores e outros espaços de tomada de decisão da unidade de saúde. − Estabelecer sintonia com a linguagem do/a jovem. − Montar sala adaptada para os/as jovens e suas necessidades com música, grafite, TV, vídeos educativos, inclusive para pessoas com necessidades especiais. f) Desafios a serem enfrentados para a implantação do modelo de atendimento amigável: − Ampliar o envolvimento dos técnicos em geral e da coordenação, em particular nas ações voltadas aos/as adolescentes. − Discutir o projeto Serviço Amigável com toda a unidade. − Obter recursos (é preciso ter previsão orçamentária). − Tornar a temática "adolescência" uma prioridade da política de saúde prevista pelo Ministério da Saúde. − Obter material didático e metodológico para trabalhar com os/as jovens. − Vencer a resistência da família, que acha que os/as jovens perdem tempo e não ganham nada na UBS ao participarem de grupos.

A partir destes resultados, a ECOS organizou uma série de capacitações voltadas para os/as profissionais da saúde nos seguintes temas: • Marcos legais para o atendimento de adolescentes e jovens nos serviços de saúde;

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• Situações desafiadoras para as UBSs na atenção aos/às adolescentes e jovens; • Serviço amigável ao/à adolescente e ao/à jovem; • Metodologias para trabalhar com adolescentes e jovens; • Considerações sobre o aconselhamento com adolescentes; • Grupos com adolescentes: como e para quê? • A perspectiva dos direitos sexuais e direitos reprodutivos na escuta de adolescentes e jovens; • O/A adolescente e seu corpo; • Gênero e diversidades; • Gravidez na adolescência; • Prevenção e uso de drogas; • Violência sexual; • Qualificação da escuta das jovens que vão buscar o teste de gravidez.

O que os/as adolescentes e os/as jovens querem? Também foram realizados grupos focais com adolescentes e jovens. No entanto, no lugar de um roteiro, a proposta foi a de ter, como ponto de partida dos grupos, a narração de uma história fictícia em que os/as participantes iam opinando e sugerindo caminhos para as diferentes situações e impasses dos/as personagens. A história de Mila e Tadeu
• Mila é uma adolescente de 15 anos. Ela namora Tadeu, um jovem que tem 17 anos. Os dois moram há muito tempo no mesmo bairro, ambos estudam de manhã e trabalham à tarde. Há alguns meses eles nem sonhavam em namorar, tinham uma certa implicância um com o outro e sequer sonhavam em sair juntos. Há algumas semanas, numa festa que teve lá no bairro, rolou um clima entre eles. Eles acabaram ficando várias vezes e, recentemente, Tadeu perguntou para Mila se eles estavam namorando. Mila disse que sim.

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A partir dessa história, a moderadora estimulou a discussão sobre as características físicas dos personagens, seus desejos, preferências, seus conhecimentos sobre saúde sexual e saúde reprodutiva e suas opiniões. Após a caracterização dos dois personagens, a moderadora continuou a história contando que:
• Mila está sentindo uma necessidade muito grande de conversar com alguém da UBS. Um dia desses, ela chegou para o Tadeu e perguntou se ele queria ir à UBS com ela.

A seguir, perguntou: qual foi a reação do Tadeu? Os/As adolescentes e jovens participantes dos grupos focais colocaram suas opiniões, sempre com a moderadora problematizando cada uma das situações que antecederam a ida de Mila à UBS até a chegada dela na unidade. Em seguida, a moderadora dirigiu as questões ao modo como a menina foi atendida desde o momento que chegou à unidade até sua saída. Essa forma de conduzir o grupo focal permitiu que os/as adolescentes refletissem sobre as escolhas que o menino e a menina têm diante de si quando iniciam sua vida sexual e sobre situações hipotéticas possíveis de ocorrerem nos serviços de saúde. As conclusões a que chegaram sobre o que achavam da UBS e como gostariam que ela fosse encontram-se no quadro abaixo:

Principais resultados dos grupos focais com adolescentes e jovens a) Quanto à procura pelas UBSs: − Garotas procuram mais o serviço que os rapazes. Buscam informações sobre a primeira vez e métodos contraceptivos. − Os rapazes só procuram a unidade para buscar preservativos, se estiverem doentes ou com algum problema visível no corpo.

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b) Quanto à aparência das UBSs: − Um lugar cheio. − Um lugar que causa apreensão. − Quando chegam lá, não sabem com quem falar. − Lugar em que vão idosos, crianças e jovens grávidas. c) O que sugerem mudar: − Mudaria a cor do posto, mais colorido para chamar a atenção dos/as jovens. − Poderia ter música ambiente. − Poderia ter grupo de apoio para jovens, com programas, encontros, debates sobre assuntos do dia a dia dos/as jovens. − Poderia ter uma sala só para os/as adolescentes/jovens, com computador, revistas que falem sobre doenças, informações sobre saúde, videoclips, DVD de música. d) Atividades sugeridas para acontecer nas UBSs: − Encontros quinzenais para debates de temas variados/ rodas de conversa. − Dinâmica para eles/as não ficarem sentados na sala de espera. − Debates sobre temas atuais.

Como organizar um grupo focal Nos grupos focais, o papel do/a moderador/a é promover a participação de todos/as, manter o foco da discussão e promover a circulação da palavra entre todos/as os/as participantes. Sua posição é a de facilitar o processo de discussão, com vistas a trazer à tona os diversos pontos de vista sobre o tema em discussão. O/A moderador/a baseia-se em um roteiro de discussão previamente organizado. Um bom roteiro é aquele que não só permite um aprofundamento progressivo das discussões, mas que também assegura a fluidez da discussão sem que o/a moderador/a precise intervir muitas vezes.

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Grupo focal: passo a passo − Construir cuidadosamente um roteiro de perguntas. As perguntas abertas promovem debates mais livres, que resultam em descobertas inesperadas. − Estabelecer o rapport. O/A moderador/a esboça o propósito e o formato da reunião para que os/as participantes saibam o que esperar das discussões e ficarem à vontade. Deve ser dito que a entrevista ou discussão é informal e que se espera a participação de todos/as. Nesse momento inicial, é importante explicitar algumas regras para assegurar o bom funcionamento do grupo: 1. fazer um pacto de que as informações fornecidas ali serão sigilosas e que, na divulgação dos resultados, os/as participantes não serão identificados/as; 2. estabelecer que só uma pessoa pode falar de cada vez; 3. propor que sejam evitadas as discussões paralelas, para que todos/as participem; 4. explicitar que todos/as têm o direito de dizer o que pensam. − Registrar a discussão. É preciso convidar uma pessoa para fazer a relatoria. As anotações devem ser bastante completas no que se refere ao conteúdo e comportamento dos/as participantes. − Elaborar um relatório que sintetize as principais discussões.

Linha de base5 Uma das metodologias de avaliação utilizadas pelo projeto Serviços Amigáveis foi a linha de base, que é um instrumento que serve de referência para avaliar os resultados obtidos por um determinado projeto ou programa. O instrumento propõe uma série de indicadores, os quais foram coletados antes do início do projeto, para se
5 - Texto baseado em: Barboza, Renato; Pirotta, Kátia. Saúde sexual e reprodutiva no programa de Serviços Amigáveis aos adolescentes: resultados da linha de base. Disponível em www.isaude.sp.gov.br/smartsitephp/media/isaude/file/bis/bis46-completo-saudesexual.pdf. Acessado em 29/11/2009.

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

obter um diagnóstico inicial da atenção à saúde do/a adolescente nas unidades participantes. Os indicadores também foram coletados no ano subsequente para se avaliar os resultados das ações propostas pelo projeto. O instrumento de linha de base foi aplicado nas unidades de saúde participantes do projeto em São Paulo, Recife e Natal. Construiu-se um instrumento simples, de modo que ele pudesse ser utilizado por: • Gestores/as e equipes técnicas das várias esferas e níveis de atenção do sistema de saúde, para qualificar o processo de trabalho. • Organizações não governamentais, para aprimorar as ações de controle social. • Adolescentes e jovens, como forma de fortalecer as redes de incidência política na área da saúde. O processo de elaboração e aplicação da linha de base foi coletivo e envolveu um grande número de atores e instituições em reuniões, seminários e treinamentos. O instrumento foi construído em consonância com os princípios do Sistema Único de Saúde (universalidade, integralidade e equidade) e se baseou nos seguintes eixos, definidos pela Save the Children para o projeto Serviços Amigáveis: a. mudanças nas condições de vida e saúde dos/as adolescentes; b. mudanças em práticas e políticas; c. participação e cidadania ativa dos/as adolescentes; d. equidade e não discriminação dos/as adolescentes; e. capacidade da sociedade civil em apoiar os direitos das crianças e dos/as adolescentes. O processo de aplicação da linha de base foi uma oportunidade ímpar para a produção de informações sistematizadas, envolvendo ativamente os/as profissionais dos serviços de saúde nas várias fases do processo de trabalho, seja na coleta, na organização ou na análise dos dados. Também possibilitou a reflexão e a apropriação de informações acerca das condições de vida e da situação de saúde dos/as adolescentes, bem como serviu para desmistificar crenças dos/as profissionais sobre esse período da vida. Considerando-se que todas as unidades vinculadas ao programa se organizam segundo a estratégia Saúde da Família, optou-se

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por trabalhar com a base de dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab), o que facilitou a coleta e a sistematização dos dados. Sabe-se que as informações sobre as imunizações não fazem parte da base de dados do Siab, o que dificulta sua atualização periódica. Entretanto, dada a importância epidemiológica das imunizações para o segmento de adolescentes, foi incluído no instrumento um levantamento domiciliar para conhecer a situação vacinal dessa população para hepatite B, sarampo, caxumba, rubéola, difteria e tétano. O levantamento foi realizado pelos/as agentes comunitários de saúde e supervisionado pelos/as enfermeiros/as das unidades. O piloto da linha de base foi realizado entre novembro de 2006 e fevereiro de 2007 e testou 27 indicadores, organizados segundo os eixos referidos. Posteriormente, o instrumento foi readequado e as unidades foram treinadas para sua aplicação em março de 2007. A aplicação final em todas as unidades foi realizada no período de março a maio de 2007, e os dados foram consolidados e analisados em junho do mesmo ano. Também foi realizado um seminário com a participação de todas as instituições para apresentação e discussão dos resultados da linha de base, incorporando-os na elaboração do plano de ação do programa Serviços Amigáveis nos municípios. O instrumento foi reaplicado nas unidades de São Paulo, no ano de 2008, com o objetivo de acompanhar a evolução dos mesmos e avaliar os resultados obtidos a partir da implantação do projeto Serviços Amigáveis. No anexo 2, você encontrará o instrumento proposto pela ECOS para estabelecer a linha de base utilizada em 2007 e 2008.

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

Atividades sugeridas

Atividade 1 - Construção de um serviço amigável para adolescentes e jovens Solicite que formem grupos e distribua uma folha de flip chart por grupo. Peça que respondam as seguintes perguntas: em quais episódios da vida, com quais dúvidas e com quais demandas você espera que os/as adolescentes cheguem até à UBS? Peça também que descrevam como seria uma unidade de saúde amigável para adolescentes e jovens, e que identifiquem o que é necessário garantir para que os/as adolescentes e jovens frequentem o serviço sistematicamente. Quando os grupos terminarem, peça que cada um/a apresente sua construção e aprofunde discutindo quais as similaridades e as diferenças entre os serviços criados. A partir deste levantamento, enumere as condições imprescindíveis para se obter um serviço realmente amigável para esta população.

Atividade 2 - Histórias que acontecem Forme dois grupos e distribua, para o primeiro, a folha com a história de Jonas e Janete e as questões para discussão. Para o segundo, distribua a de Laila e Lúcio.

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Dê-lhes 25 minutos para ler as histórias, discutir as questões e preparar uma apresentação. Jonas e Janete
• Jonas é um jovem de 18 anos, mora em uma zona periférica da cidade, adora música e é apaixonado por sua namorada Janete. Ele trabalha na lanchonete do tio durante o dia e estuda à noite. Ela é educadora de creche no mesmo bairro e pretende fazer um curso de pedagogia no futuro. Jonas namora Janete, eles se curtem muito, fazem planos para o futuro e há mais de um ano têm relações sexuais. Na última vez que transaram, Janete sentiu um cheiro forte quando foi colocar a camisinha no pênis de Jonas. Depois da transa, Janete sugeriu que ele procurasse o serviço de saúde do bairro para saber se estava acontecendo alguma coisa com sua saúde, mas ela não se dispôs a ir com ele.

Questões para discussão em grupo − Jonas foi à UBS sozinho ou acompanhado? Quem foi com ele? Por que Janete não quis ir com ele? − Jonas já conhecia a UBS? Ele sabia a quem se dirigir? − Ao chegar à UBS, o que aconteceu? − Na sua opinião, qual era o problema de Jonas? − Quem atendeu Jonas? − Jonas recebeu orientação sobre sua saúde? Quem o orientou além do/a médico/a? Como foi dada essa orientação? − Jonas viu na UBS alguma coisa que lhe chamasse a atenção? Havia material dirigido para rapazes? Havia algum cartaz? Algum convite? − Como Jonas se sentiu nessa ida à UBS? Ele pretende voltar? − Como a UBS avaliou o atendimento dado a Jonas?

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

Laila e Lúcio
• Laila é uma jovem de 17 anos, cursa o 2º colegial, mora na Brasilândia, adora balada, pagode e samba. Laila namora Lúcio há dois anos e tem intenções de se casar com ele no futuro. Lúcio fez curso de informática, mas ainda não tem um emprego fixo. Isso tem sido motivo de grande conflito entre os dois, pois Lúcio fica nervoso com a instabilidade financeira em que vive. Laila quer fazer curso de moda, e sonha em fazer carreira como estilista, mas não tem recursos para isso. Nos finais de semana, geralmente eles ficam juntos. Tempos atrás, Lúcio não quis mais usar camisinha e eles passaram a praticar o coito interrompido. Laila aceitou, mas não está tranquila, fica insegura na hora da transa e não consegue dizer isso a Lúcio. Tentou falar sobre esse assunto com uma amiga e essa amiga disse que o melhor a fazer era procurar orientação em uma UBS. Na semana passada, Laila decidiu ir ao serviço de saúde em busca de orientação, mas não queria que ninguém soubesse, muito menos Lúcio.

Questões para discussão em grupo − Laila foi sozinha ou acompanhada à UBS? Por que ela não queria ir com Lúcio? Por que ela não queria que ninguém soubesse? − Laila conhecia a UBS? Ele sabia a quem se dirigir? − Ao chegar à UBS, o que aconteceu? − Quem atendeu Laila? − Laila recebeu orientação sobre sua saúde? Que tipo de orientação? Quem a orientou? Como foi dada essa orientação? − Laila viu na UBS alguma coisa que lhe chamasse a atenção? Havia material dirigido para jovens mulheres? Havia algum cartaz? Algum convite? − Como Laila se sentiu nessa ida à UBS? Ela pretende voltar? − Como a UBS avaliou o atendimento dado à Laila? O tempo estimado para essa atividade é de 70 minutos.

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Adolescentes, jovens e profissionais de saúde

Atividade 3 - Quem faz o quê? Com antecedência, providencie cartões com o nome das diferentes categorias profissionais que participarão da atividade (agente comunitário de saúde, auxiliares de enfermagem, médico/a, enfermeiro/a, psicólogo/a, assistente social etc.). Solicite que se dividam por categoria profissional, coloque os cartões em uma sacola fosca e peça que cada grupo retire um cartão de uma categoria profissional. Caso sorteiem um cartão com o nome da própria categoria profissional, peça que retirem outro. Em seguida, cada grupo deverá responder a seguinte questão de acordo com o cartão retirado: Qual é o papel dos/as ___________ na atenção à saúde sexual e à saúde reprodutiva dos/as adolescentes? Em seguida, solicite que cada grupo debata a questão e, ao final, apresentem suas conclusões. Os demais grupos farão os acréscimos ou modificações que julgarem necessários. O tempo para essa atividade é de aproximadamente 60 minutos.

Atividade 4 - O caso de Márcia Explique que a proposta é discutir uma situação em que, ficticiamente, Márcia, uma adolescente de 13 anos, se envolveu. O caso de Márcia
• Márcia tem 13 anos, está na sexta série e adora sair com as amigas. No feriado de Tiradentes, Márcia, as amigas e alguns garotos foram fazer um passeio em um sítio, perto de São Paulo. Em meio a brincadeiras na água, banhos de cachoeira, lanche coletivo rolou um clima entre Márcia e Eduardo, um rapaz de 16 anos da oitava série. Márcia nem achava esse rapaz tão bonito e interessante, mas de repente ele se aproximou tanto dela, falou coisas tão bonitas de se ouvir, que Márcia resolveu ficar com ele nesse passeio. Teve um momento em que os dois se afastaram da turma e foram

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

espiar um casebre abandonado. Eduardo falava coisas engraçadas, mostrou um lado divertido, que Márcia até então desconhecia e, além do mais, dizia que ela era muito atraente e que ele não ia resistir beijá-la, tocá-la, sentir seu perfume... Márcia, de certa forma, estava com muita vontade de ficar com alguém, pois era uma das poucas da turma que ainda não tinha ficado. As carícias entre os dois foram ficando mais íntimas até que Eduardo tentou penetrá-la, mas acabou ejaculando antes disso. Márcia, ao mesmo tempo em que se sentia valorizada por estar sendo desejada, se assustou um pouco com toda essa situação e quis logo voltar para junto dos/das amigos/as. No dia seguinte, Márcia estava inquieta, não queria falar com ninguém, estava insegura, pois tinha ouvido falar que, mesmo sem penetração, a menina pode engravidar! Eduardo procurou-a na escola, disse que tinha adorado os momentos que passaram juntos, que estava gostando dela e queria algo mais, um namoro mesmo... Márcia gostou da ideia e, antevendo o que poderia acontecer, pensou em procurar alguém mais experiente para conversar. Lembrou que uma amiga tinha ido ao serviço de saúde para pegar preservativo e resolveu ir até lá para ver se conseguiria conversar com alguém.

Aprofunde a discussão a partir das seguintes questões 1. A partir de que idade um/a profissional de saúde pode atender um/a adolescente que acessa o serviço quando desacompanhado/a de um adulto? 2. O que deve fazer um/a profissional quando chega aos serviços um/a adolescente de 13 anos pedindo preservativos? 3. E se fosse uma menina de 13 anos que já tem vida sexual ativa e que demanda por contraceptivos orais? 4. Com quais instrumentos legais um/a profissional poderia se amparar caso sofresse ameaça de algum tipo de sanção por ter fornecido insumos de prevenção ou de contracepção para um/a adolescente com menos de 14 anos?

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Adolescentes, jovens e profissionais de saúde

Encerre enfatizando que a Constituição Brasileira e o Estatuto da Criança e do Adolescente alçaram os adolescentes à categoria de sujeitos de direitos, inclusive os sexuais e reprodutivos. Ressalte que a exigência da presença de um responsável para realizar o atendimento do/a adolescente pode ser caracterizado como lesão a seus direitos fundamentais e que um/a adolescente que procurar a Unidade Básica de Saúde tem o direito de ser atendido sozinho/a. No entanto, a equipe poderá negociar com ele/a a presença dos pais ou responsáveis, se for o caso. Reforce que, de acordo com a Lei 12015, considera-se estupro de vulnerável ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 anos, seja menina ou menino. Desse modo, deve-se estar especialmente atento a situações de violência sexual. O tempo previsto para essa atividade é de aproximadamente 45 minutos.

Atividade 5 - Diversidade sexual Pegue três folhas de papel sulfite ou cartolina. Na primeira folha, escreva a palavra CONCORDO; na segunda, DISCORDO; e na terceira, a expressão TENHO DÚVIDAS. Afixe as três folhas nas paredes, uma bem separada das outras. Peça que os/as participantes se levantem e diga-lhes que você lerá uma afirmação relacionada a questão da diversidade sexual. Explique que depois de ler a afirmação, eles/as deverão se dirigir a um dos lugares da sala em que estão afixados os cartazes, ou seja, quem concordar deve se locomover até o cartaz escrito CONCORDO e assim por diante. Afirmações: − Uma pessoa pode escolher se quer ser homossexual, bissexual ou heterossexual. − A maior parte das mulheres que se tornam lésbicas é porque foram abusadas por um homem na infância.

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Módulo 2 - Serviços amigáveis: definições e instrumentos

− Um gay que queira se curar de sua homossexualidade deve procurar um/a psicólogo/a ou um líder religioso. Quando todos/as estiverem posicionados/as junto ao cartaz ao qual se dirigiram, peça-lhes que justifiquem sua posição. Estimule os três grupos a falar o por quê de escolherem aquela posição. Após a breve discussão, leia uma nova afirmação e repita o procedimento até terminar as frases. Explique que: • A concepção de diversidade sexual se refere ao reconhecimento das diferentes possibilidades de expressão da sexualidade ao longo da existência dos seres humanos. • Ninguém escolhe ser homossexual, bissexual e heterossexual. A orientação sexual é o sentimento de atração afetiva ou sexual que temos por uma ou várias pessoas. Os seres humanos podem legitimamente se interessar sexualmente pelo sexo oposto, pelo mesmo sexo ou ainda por ambos os sexos. • A orientação sexual se estabelece a partir de um processo dinâmico e complexo, que envolve aspectos individuais, culturais e sociais. Por isso, ninguém se torna homo, hetero ou bissexual porque sofre um abuso sexual, e também nenhum/a profissional nem religião têm o poder de transformar um/a homossexual, por exemplo, em heterossexual. Para encerrar, peça que voltem a seus lugares e abra para o debate, perguntando como se dá a relação entre o serviço de saúde em que trabalham e a população LGBT. Informe que, no Brasil, o movimento LGBT tem conseguido uma série de conquistas como, por exemplo, a Lei 10.948/2001, no Estado de São Paulo, que estabelece punições para a discriminação contra homossexuais, bissexuais e transgêneros. Informe, também, que uma resolução do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) garante a travestis e transexuais o direito de serem chamados pelo nome social, e não por aquele que consta no registro civil, durante os atendimentos médicos dirigidos a essa população.

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Adolescentes, jovens e profissionais de saúde

Para um aprofundamento da discussão sobre a questão da diversidade sexual na adolescência e na juventude, recomendamos a leitura do Manual diversidade sexual na escola: uma metodologia de trabalho com adolescentes e jovens. (São Paulo: Ecos/Corsa, 2008) O tempo estimado para essa atividade é de aproximadamente 40 minutos.

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MÓdUlo 3 Educação de pares: a grande sacada!

Que não dá para pensar em uma proposta de serviços amigáveis para adolescentes e jovens sem promover a vinculação e a participação dos/as jovens, isso já sabemos. Também, por meio de diferentes experiências exitosas, temos certeza de que a prevenção e a promoção da saúde são mais eficazes quando elas e eles participam desde a fase de concepção do projeto até a avaliação das ações e de seus impactos. O grande desafio, entretanto, é o como envolver adolescentes e jovens nesta parceria. Exemplos de boas práticas nesse quesito não faltam. No Brasil, e em todo o mundo, já existem várias experiências de projetos de educação de pares, delineados a partir do estabelecimento não só de um diálogo entre a geração jovem e a adulta como, também, do desenvolvimento de ações compartilhadas e em corresponsabilidade. Práticas como esta vão bem além de intervenções pontuais. São, também, bons exemplos de incidência social e política na defesa da cidadania e dos direitos humanos. Neste módulo, vamos contar um pouco o passo a passo das ações desenvolvidas em conjunto com os/as adolescentes e jovens do Grupo Juventude, Força e Ação do Icaraí. Ações estas voltadas para a formação de pessoas mais autônomas e comprometidas com a construção de um mundo solidário e igualitário.

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Módulo 3 - Educação de pares: a grande sacada!

Unidade 1 Educação de pares: o que é?

Como o próprio nome sugere, a educação de pares é um processo de ensino e aprendizagem em que os/a próprios/as adolescentes e jovens atuam em conjunto com seus pares. Esse termo tem origem no vocábulo inglês peer educator e comumente é utilizado quando uma pessoa fica responsável por desenvolver ações educativas voltadas para o grupo do qual faz parte. Em um modelo de aprendizagem nestes moldes, adolescentes e jovens são preparados/as para coordenar atividades de discussão com pessoas de sua idade. Essa estratégia, aliás, é bastante utilizada em ações relacionadas aos temas da saúde sexual e da saúde reprodutiva, visando fomentar discussões sobre sexualidade e sobre a prevenção das DST, do HIV e da aids. Ancorada na constatação de que os/as adolescentes e jovens costumam compartilhar com seus/suas amigos/as e colegas dúvidas, inquietação e vivências, acredita-se que, na educação de pares, a comunicação aconteça de maneira muito mais franca e apropriada. Mesmo que essa atuação tenha como ponto de partida o próprio serviço de saúde, essas atividades poderão ser desenvolvidas também nas escolas, na rua, em praças e em outros espaços de socialização, sejam eles formais ou informais.

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Por que trabalhar com essa perspectiva As razões para se optar pela educação de pares como estratégia para a construção de um serviço amigável são muitas. A primeira delas, e a mais óbvia, é que adolescentes e jovens cotidianamente já conversam com seus pares sobre diferentes assuntos, incluindo sexualidade, saúde reprodutiva, DST e HIV/aids. A segunda, é que elas e eles têm como base a comunidade onde vivem e, portanto, conhecem a realidade dos/as outros/as adolescentes e jovens. Isso favorece a organização de atividades mais próximas à cultura local. A educação de pares é um bom exemplo de estratégia que gera oportunidades de participação e empoderamento dos/das adolescentes e jovens. Cabe à equipe de saúde apoiá-los/as na organização dessas atividades fornecendo materiais, esclarecendo as dúvidas e ajudando na obtenção de recursos. Ao longo desta publicação, já assinalamos várias vezes que a participação dos/as adolescentes é condição sine qua non para a criação de uma proposta dessa natureza. Só que isto não significa que a presença de um adulto é dispensável. Muito pelo contrário. Pela sua bagagem e acúmulo de experiências, um adulto – sensível às necessidades de adolescentes, obviamente – é imprescindível para fortalecer o vínculo entre os/as adolescentes e jovens e o serviço de saúde. A despeito de algumas tensões que possam surgir nessa relação entre gerações, como acontece em qualquer parceria, é preciso combinar, e recombinar, quais são as responsabilidades e as atribuições de cada um dos atores envolvidos na proposta.

Passo a passo para a implantação de uma proposta de educação de pares 1. Estabelecer contatos com os/as adolescentes da comunidade que participam dos grêmios das escolas, de grupos juvenis de hiphop ou de igrejas.

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2. Constituir um grupo de jovens educadores/as que se responsabilizarão por realizar atividades com outros/as jovens na unidade de saúde e em outros espaços da comunidade. 3. Oferecer encontros de formação para os/as educadores de pares de modo que eles/as possam aprender a conduzir oficinas e se apropriar das temáticas relacionadas à sexualidade. 4. Definir, junto com o grupo de jovens, um planejamento das atividades que serão realizadas por eles/as. 5. Garantir que os/as educadores/as de pares tenham reuniões periódicas com os/as profissionais de saúde da unidade para conversar e refletir sobre as ações desenvolvidas, assim como avaliar e rever os rumos do projeto.

Quem são e o que fazem os/as educador/as de pares O/A educador/a de pares tem como tarefa favorecer certas discussões com outras pessoas, possibilitar que todos e todas coloquem suas opiniões e respeitem a dos/as demais integrantes de um dado grupo. Portanto, não é a pessoa que sabe tudo, mas é a pessoa que facilita processos coletivos para a construção de novos conhecimentos e saberes por meio da reflexão, do questionamento, da discussão e dos consensos. Também é a pessoa responsável por elaborar uma programação de temas a serem discutidos, escolher as oficinas que serão trabalhadas e criar uma articulação entre a sequência dos temas dos vários encontros. Como ninguém nasce com habilidades de comunicação e reflexão, é preciso estar atento a algumas competências para se tornar um/a educador/a de pares: – ser capaz de estabelecer vínculos, respeitar os valores dos/as outros/as e administrar conflitos; – cumprir os compromissos assumidos e os horários; – promover a mobilização de pessoas; – saber trabalhar coletivamente;

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– saber valorizar as experiências dos/as outros/as, sejam jovens ou adultos; – ser capaz de reconhecer os próprios preconceitos e não emitir juízos de valor; – estar atento/a ao ambiente onde ocorre a ação, às suas mudanças e aos fatores que contribuíram para isso; – saber negociar. Essas habilidades são adquiridas a partir do conhecimento apropriado dos temas e da experiência acumulada. Tendo isso em mente, certamente estas e outras habilidades serão desenvolvidas.

Atribuições do/a educador/a de pares 1. Conduzir os encontros com os/as outros/as jovens (seja uma oficina, uma simples reunião, um evento cultural ou outro). 2. Propor acordos coletivos a serem combinados com cada grupo. 3. No caso de oficina, o/a facilitador/a deve se responsabilizar pela metodologia. 4. Organizar o tempo, cuidar dos preparativos, conferir as condições de trabalho e, fundamentalmente, se responsabilizar pela condução das atividades com o foco nos objetivos. 5. Ajudar a administrar algum possível conflito no grupo. 6. Assegurar, em cada atividade, a construção de uma fala coletiva, aproveitando as diversas opiniões que aparecerem. 7. Fazer uma síntese do trabalho, indicando os itens discutidos, as reflexões que aconteceram e as ideias centrais às quais o grupo chegou. 8. Cuidar para que todos/as tenham oportunidade de se expressar. 9. Participar de encontros e reuniões com as equipes das escolas e serviços de saúde.

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Qualquer adolescente ou jovem pode ser um/a educador/a de pares. Basta querer, ter acesso a novos conhecimentos, gostar de trabalhar com grupos e, principalmente, saber ouvir. Aliás, escutar ativamente o/a outro/a é fundamental, pois exige concentração, respeito, ausência de julgamento e aceitação de valores e conceitos de vida diferentes dos seus. Vale ressaltar que é preciso partir das expectativas que os/as adolescentes e jovens trazem. Afinal, nossa visão de adulto tende a focar apenas o futuro, mas a vida acontece no presente, e eles/as querem ter o direito de viver o aqui e o agora.

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Unidade 2 A metodologia da educação de pares

Oficinas, rodas de conversa, Teatro Fórum, eventos pontuais e, até mesmo, estratégias de incidência social e política são algumas das opções metodológicas que possibilitam a construção de novos conhecimentos sobre as situações do cotidiano. Mais do que passar informações, a metodologia de educação de pares favorece a desconstrução de ideias preconceituosas e atitudes discriminatórias associadas às diversidades sexuais, aos gêneros, à cor da pele, raça, etnia ou cultura, à vida com HIV/aids, às pessoas com necessidades especiais, dentre outras.

Importante! No caso de adolescentes e jovens com necessidades especiais, sabemos que ainda existem muitos preconceitos em torno da vida afetiva e sexual dessas pessoas. Muita gente acredita que são assexuados ou que eles/as têm a sexualidade “exacerbada”. Essa crença é dirigida principalmente aos/às adolescentes e jovens com deficiência intelectual. No entanto, exceto naqueles casos onde há comprometimento severo das habilidades e competências dos/as adolescentes,

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o desenvolvimento sexual se dá do mesmo modo que qualquer outro/a. E é responsabilidade tanto dos/as profissionais quanto dos/as educadores/as de pares facilitarem a inclusão destes/as adolescentes e jovens nas atividades. O princípio da inclusão tem que estar muito bem discutido e acordado entre àqueles/as que coordenam e facilitam as ações.

Como fazer? Abaixo, algumas metodologias utilizadas pelos/as educadores/as de pares foram elencadas e, a partir da criatividade de cada um/a, poderão ser reprocessadas e utilizadas.

Rodas de conversa Técnica elaborada pelo chileno Rodrigo Veras1. Tem como principal objetivo proporcionar um espaço aberto ao diálogo, no qual a participação das pessoas é estimulada e o respeito às diferenças garantido. Voltada prioritariamente para grupos de pessoas com características e/ou objetivos comuns, as rodas de conversa procuram estabelecer o diálogo e a troca de informações como forma de se buscar soluções para um determinado problema que atinge a todos/as. Essa técnica parte do princípio de que todas as comunidades e grupos sociais têm potencialidades para melhorar sua qualidade de vida e que todas as pessoas que participam dessa conversa poderão contribuir trazendo sua história, seus conhecimentos e experiências adquiridas ao longo de sua existência.

1 - VERAS, Rodrigo. Roda de conversa: o que você acha de falar sobre sexo? Disponível em www.ecos.org.br/download/seliganapegada2.pdf. Acessado em 14/11/2009.

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As rodas de conversa se dividem em três momentos: 1. Problematização Etapa da roda em que as pessoas do grupo vão falar das suas vidas, das suas experiências e trocar ideias sobre um determinado tema. Também podem levantar dúvidas e questionamentos. O/A animador/a (aquele/a que dinamiza a roda) conduz a conversa, e o/a monitor/a (aquele/a que vai tirar as dúvidas e falar sobre as informações mais técnicas sobre o tema discutido) quase não fala, só observa! 2. Troca de informações Nessa etapa da roda o/a monitor/a responde as dúvidas trazidas pelo grupo no primeiro momento. 3. Reflexão para ação Nessa etapa da roda, a ideia é que o grupo escolha um tema já discutido para ser aprofundado, e depois pense em uma forma de expressar artisticamente o que foi discutido, seja por meio de música, teatro, cartazes, dança, poema, os quais devem ser apresentados para o grupo.
Fonte: Juventude em cena. Disponível em www.saudebrasilnet.com.br/ aids/trabalhos/018a.pdf

Oficinas São atividades semiestruturadas baseadas em técnicas de trabalho em grupo. Realizar oficinas exige o estudo do tema a ser abordado, o planejamento e a organização prévia das tarefas e materiais. Uma oficina tem três momentos distintos: − a abertura, com uma atividade de aquecimento e integração do grupo; − o desenvolvimento do tema, com o uso de uma dinâmica que

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favoreça a discussão. Nos manuais e guias para o trabalho com adolescentes e jovens, você pode encontrar muitos exemplos de dinâmicas que podem ser adaptadas para o trabalho com diferentes temas; − o encerramento, momento no qual se faz a síntese das principais conclusões (que não precisam ser únicas ou homogêneas) e a avaliação do trabalho realizado pelo grupo. Vale lembrar que uma oficina não é uma receita pronta e que o mais importante é usar a criatividade e ampliar as possibilidades. É, na verdade uma “obra em construção” que pode, e deve, ser adaptada e melhorada pelos/as próprios/as educadores/as de pares, conforme os objetivos específicos de cada ação e conforme a realidade local. É interessante, inclusive, que os/as educadores/as de pares busquem em sua cultura músicas, textos literários ou outras formas de criação artística que abordem os temas propostos, para contemplar a pluralidade cultural de nosso país.

Materiais interessantes Hoje, com a internet, é possível encontrar nos sites de busca uma variedade de materiais úteis, com diversas propostas de oficinas. Os manuais do Programa H: trabalhando com homens jovens e do Programa M: trabalhando com mulheres jovens, organizados pelo Instituto Promundo, ECOS, Instituto Papai e Salud y Género estão disponíveis para baixar sem custo algum no seguinte endereço eletrônico: www.promundo.org.br/352. No site da ECOS (ecos.org.br) e do Instituto Papai (papai.org. br) é possível encontrar vários materiais com ideias de oficinas e textos para aprofundamento.

Teatro Fórum Concebido pelo teatrólogo Augusto Boal, o Teatro do Oprimido ou Teatro Fórum é uma proposta de caráter político-cultural que

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utiliza as técnicas de dramaturgia para favorecer a compreensão e a busca de alternativas para problemas pessoais e comunitários. Possibilita, ainda, a reflexão sobre as relações de poder, explorando histórias entre opressor/a e oprimido/a. Tendo como base fatos reais ou fictícios, é criada uma cena no qual personagens entram em conflito, na defesa de seus desejos e interesses. Neste confronto, o/a oprimido/a fracassa e o público é convidado, pelo curinga (o facilitador do Teatro do Oprimido) e pelo coro (formado por integrantes do grupo), a entrar em cena, substituir o/a protagonista (o/a oprimido/a) e buscar alternativas para o problema encenado. O curinga convida a plateia a expor suas dúvidas e participar do encaminhamento de cada situação encenada. Esta técnica possibilita resultados interessantes para o trabalho de comunicação entre adolescentes, pois, ao mesmo tempo em que estimula a participação, informa e acolhe.

Educação a partir de recursos expressivos Em um trabalho que envolve manifestações artísticas, geralmente circula muita emoção entre as pessoas. Assim, o desenho, a escultura, a apresentação de músicas, filmes de longa-metragem e demais mídias facilitam a problematização de temas relativos à saúde sexual e à saúde reprodutiva. No caso de se optar por filmes ou leituras, é importante elaborar um roteiro inicial para se debater as emoções e/ou situações que surgiram. Ao fim do encontro, é interessante que o/a educador/a de pares combine com o grupo qual será o próximo tema a ser debatido e as sugestões de como trabalhá-lo de uma forma mais lúdica. Formação de redes digitais Esta é mais uma boa prática de inserção na realidade virtual contemporânea, além de contribuir para a formação de mais jovens no exercício de trabalhar com redes. É recomendável que se

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pense na criação de um “espaço jovem”, para que a educação de pares viabilize também o acesso regular à mídia informatizada e à internet. Os/as jovens educadores/as com experiência no uso dessa mídia poderiam orientar pesquisas na web de assuntos que interessem a juventude local.

Eventos pontuais Trata-se de algo que acontece sem uma frequência fixa e que, de preferência, deve ocorrer em um espaço público em que os/as passantes possam parar para ver o que está acontecendo. É um momento de sair da rotina por meio de atividades elaboradas pelo próprio grupo de adolescentes e jovens ou por um grupo convidado. Pode ser um festival de arte e cultura, pode ser uma projeção de filme com debate, pode ser uma apresentação musical, de dança ou de teatro ou um campeonato de futebol. Os eventos são uma oportunidade bastante privilegiada de atingir um número maior de pessoas.

Gincana solidária e cultural É uma atividade que, mesmo tendo entre suas características a disputa, pode ser utilizada como forma de estimular a cooperação entre indivíduos e grupos. Nesse caso, recomenda-se que se dê ênfase ao cumprimento das tarefas e do que se possa aprender com elas. O caráter das tarefas deve ser sempre pedagógico e solidário, tomando-se o cuidado de se estabelecer uma comissão julgadora comprometida com o tema e atenta aos objetivos propostos. Por exemplo: a gincana pode focar o tema de prevenção das DST/aids. Nesse caso, o objetivo dessa atividade é, principalmente, formar uma cultura de proteção e de solidariedade. Uma comissão formada por adolescentes, jovens e profissionais da UBS elabora as tarefas e seus respectivos critérios de julgamento. Por fim, escolhese um prêmio que seja de interesse coletivo.

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Intervenção na comunidade É uma ação de maior alcance e impacto, que pode ter diferentes objetivos: uma pesquisa sobre a situação do bairro, a sensibilização da comunidade, um diálogo mais sistemático com a Unidade Básica de Saúde e outras instituições, um mutirão de trabalho, uma feira de saúde, dentre outras.

Elaboração e divulgação de material informativo Criar materiais de informação para a sala de recepção da UBS voltados para adolescentes e jovens, além de ser uma atividade interessante, pode melhorar a comunicação visual, tornando o serviço mais amigável. Produção de cartazes, panfletos, campanhas, faixas informativas, jornais, boletins, mensagens nas rádios comunitárias: são várias as possibilidades. Há alguns materiais produzidos por movimentos sociais e por órgãos públicos, como os materiais distribuídos pelos Ministérios da Saúde e da Educação, pelas secretarias estaduais e municipais de saúde e educação, dentre outros, que poderão ser utilizados na UBS.

Audiovisuais Apresentar um filme é sempre uma boa ideia, pois, além de trazer situações que podem ter sido vivenciadas pelos/as adolescentes e jovens, permite que eles/as desenvolvam a crítica e coloquem suas opiniões e percepção sem constrangimentos. Vale reforçar, no entanto, que um filme, por si só, não traz respostas para as inquietações dos/as participantes. O ideal é pensar em uma atividade em que esse material se encaixe. Alguns cuidados para se trabalhar com esses materiais são: − assistir ao filme antes; − levantar as questões que são abordadas e que podem dar margem a discussões;

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− fazer um roteiro de perguntas que poderá ser utilizado para estimular a discussão; − fechar a discussão retomando as principais informações que foram abordadas no filme e as principais conclusões que surgiram durante o debate. Estes mesmos procedimentos são recomendados para o uso pedagógico de músicas, poemas, textos literários etc.

Sugestões de vídeos educativos X-salada e pão com ovo Duração: 20 minutos Ano de realização: 2005 Apresenta diversas situações que propiciam o debate a respeito dos direitos dos/as adolescentes que a maioria das pessoas desconhece. Uma garota vai ao posto de saúde buscar preservativo. A mãe adolescente quer amamentar o filho durante as aulas. Um casal discute a hora certa e o momento de transar. Amigos em um bar observam um casal de homossexuais que chega de mãos dadas. Esses e outros trechos foram encenados e depois mostrados para adolescentes, que falaram o que sentiram ao assisti-los e discutiram suas reações e as de seus/suas colegas. www.ecos.org.br Artigo 2º Duração: 16 minutos Ano de realização: 1994 Dois adolescentes descobrem que a violência está presente nas situações mais corriqueiras do dia a dia. O vídeo enfatiza a necessidade de difusão e debate da Declaração Universal dos Direitos Humanos e, em especial, do seu artigo 2º que diz: “Todos têm capacidade para gozar de seus direitos e liberdades, sem qualquer tipo de distinção”. www.ecos.org.br

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Pulando o muro Duração: 20 minutos Ano de realização: 2009 Um pai é chamado na escola porque sua filha foi pega no maior amasso com um garoto no murinho da escola. Esse é o mote para se falar do diálogo, nem sempre fácil, entre escola, família e adolescentes/jovens sobre sexualidade. www.ecos.org.br Era uma vez outra família Duração: 20 minutos Ano de realização: 2007 Desenho animado sem palavras, que apresenta a história de uma família e os desafios cotidianos que pais, cuidadores/as e responsáveis enfrentam na criação e educação dos/as filhos/as. O objetivo é problematizar as crenças, opiniões e atitudes das pessoas adultas em relação ao castigo físico e humilhante, convidando a olhar a criança como um sujeito de direitos e a valorizar o estabelecimento de relações apoiadas no respeito e no diálogo. Pode ser acessado gratuitamente em www.youtube.com/watch? v=Pdi6SVY3UTk Medo de quê? Duração:18 minutos Ano de realização: 2005 Conta a história de um garoto que descobre que deseja rapazes. Esse desenho animado sem falas é um convite à reflexão sobre os medos que interferem na vivência da sexualidade e um incentivo à busca de uma sociedade mais plural e solidária. Pode ser acessado gratuitamente em www.youtube.com/watch? v=eQSIOWvFYU8

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Era uma vez outra Maria Duração: 18 minutos Ano de realização: 2005 Vídeo educativo que apresenta experiências comuns na vida de mulheres jovens e aborda assuntos como saúde sexual e reprodutiva, violência, gravidez, maternidade e trabalho. Pode ser usado com mulheres e homens jovens ou com profissionais de saúde e educação que buscam novas formas para discutir a saúde e autonomia das mulheres jovens. Pode ser acessado gratuitamente em www.youtube.com/watch? v=YzikHycQcmE Minha vida de João Duração: 23 minutos Ano de realização: 2001 Desenho animado, sem palavras, que conta a história de João, mostrando os desafios que ele enfrenta ao longo de seu processo de crescimento para tornar-se homem em nossa sociedade: o machismo, a violência familiar, a homofobia, as dúvidas em relação à sexualidade, a primeira experiência sexual, a gravidez da namorada, uma doença sexualmente transmissível e a paternidade. Pode ser acessado gratuitamente em www.youtube.com/watch? v=JzG4re-Ja0I Bonezinho Vermelho Duração: 30 minutos Ano de realização: 2003 O namoro da adolescente Gabriela (Bonezinho Vermelho) e Tavinho é contado por seu irmão, Mauro. O filme mostra as inseguranças e indecisões do casal sobre a vida afetiva e sexual. O clímax se dá com a gravidez de Gabriela e as mudanças que ocorrem para ela, seu namorado e sua família. www.ecos.org.br

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Estou grávido! Com a voz, o jovem pai. Duração: 15 minutos Ano de realização: 2003 Apresenta a vivência da paternidade entre rapazes cujas companheiras estão grávidas. Compõe-se de um conjunto de relatos de dez pais adolescentes e jovens residentes em Recife, São Paulo e Rio de Janeiro. É destinado a trabalhos com homens e mulheres jovens que desconhecem o universo da gravidez na adolescência na perspectiva do pai. Facilita o debate sobre esse tema em grupos de rapazes, moças e grupos mistos, em escolas, unidades de saúde, empresas etc. Pode ser acessado gratuitamente em http://br.youtube.com/ watch?v=DKiX4UmfWVE (parte 1) e http://br.youtube.com/watch?v=L8gAjroVX0c (parte 2) Quesito cor e Promovendo a equidade na atenção à saúde Duração: 15 minutos em média Ano de realização: 2005 Produzidos pelo Programa de Combate ao Racismo Institucional (PCRI-Saúde), esses materiais já foram exibidos em canais abertos e fechados de TV e vêm sendo utilizados por organizações do movimento social e serviços públicos que discutem a importância do combate ao racismo e da promoção da saúde da população negra. Podem ser acessados gratuitamente em Vídeo Promovendo a Equidade na Atenção à Saúde – video.pnud.org.br/videos/racismo/ promoven_256.wmv Vídeo Quesito Cor – video.pnud.org.br/videos/racismo/quesitor_256.wmv

Enfim, existem várias opções para desenvolver ações cotidianas sobre os temas relacionados à saúde sexual e saúde reprodutiva e aos direitos dos/as jovens. Por outro lado, ainda existe muita polêmica sobre esses temas. Então, tem hora que será preciso ousar, ou seja, provocar e confrontar ideias. Somente a partir do debate

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e do conhecimento das diferenças de opinião, é possível reavaliar criticamente os conceitos, preconceitos, crenças e lendas urbanas que estão na base das atitudes e comportamentos relacionados à sexualidade e à saúde reprodutiva. Trabalhar situações concretas que emergem no cotidiano e que afetam de alguma forma a vida dos/as adolescentes e jovens é um bom ponto de partida para estimular, inclusive, o envolvimento das famílias e dos/as profissionais da saúde e da educação, especialmente se for possível organizar atividades lúdicas tais como as que sugerimos nessa unidade.

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Unidade 3 Estratégias de incidência política

Apesar de também fazer parte do processo de formação de educadores/as de pares, pela sua importância e complexidade, a incidência política mereceu, nesta publicação, uma unidade à parte. O objetivo da formação nessa temática é, antes de tudo, fortalecer as capacidades dos/as adolescentes e jovens de influenciar os programas e políticas públicas relacionados à saúde e aos direitos sexuais e direitos reprodutivos das pessoas neste ciclo da vida.

Incidência política e controle social na área dos Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Por incidência política entende-se
o conjunto de ações de natureza política, distintas e articuladas, que são efetivadas em determinadas situações, em defesa de direitos coletivos e com a intenção de provocar mudanças de posição/opinião, aliança e adesão a proposições de movimentos sociais.2

A incidência política sustenta-se em métodos argumentativos e ações de sensibilização, de construção de alianças e de negociações
2 - Disponível em www.sst.sc.gov.br/. Acessado em 02/11/2009.

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com os poderes do Estado e da sociedade. Suas ações são formuladas com o objetivo de acompanhar o cumprimento de determinadas leis já existentes e de propor a formulação de novas. Já o controle social ou controle cidadão está mais voltado para o acompanhamento e a fiscalização de políticas públicas implementadas pelos diversos níveis de Governo (federal, estadual e municipal), principalmente no que tange à aplicação dos recursos públicos. Veja um exemplo no quadro abaixo:

Controle social no SUS O controle social no SUS está garantido pela Constituição da República de 1988 pela lei nº 8080/90 e principalmente na lei nº 8142/90. É exercido mediante a participação da sociedade organizada nas conferências e Conselhos de Saúde. Conferências de Saúde – Eventos públicos, de caráter periódico, cuja principal função é a definição das diretrizes gerais da política de saúde. Organizadas pelos Conselhos municipais, estaduais e nacional de Saúde, são os fóruns em que usuárias/os, trabalhadores/as de saúde, Governo, prestadores/as de serviços e outros discutem os grandes temas da saúde, tais como gestão, financiamento e recursos humanos. É nesse espaço de participação e controle social que são deliberados os caminhos para o avanço e a consolidação do SUS. Conselhos de Saúde − Órgãos formuladores e fiscalizadores das políticas de saúde, que possibilitam o exercício democrático, a ampliação da capacidade de decisão, a gestão partilhada e a responsabilização coletiva pela consolidação do SUS. A instituição legal dos Conselhos, nos âmbitos nacional, estadual e municipal, define que sua composição e representação seja paritária, incluindo usuárias/os e Governo, profissionais de saúde e prestadores/as de serviço. Nos Conselhos, os atos são deliberativos e o Governo assume papel de membro integrante em conjunto com os demais segmentos sociais.

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Existem, ainda, outros canais de participação da sociedade civil, especialmente no monitoramento das ações, a exemplo dos Conselhos Gestores de Serviço, Conselhos Distritais, Comitês de Mortalidade Materna, Comitês de Monitoramento do Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal.
Fonte: Conselho Nacional de Saúde: conselho.saude.gov.br

Em se pensando em adolescentes e jovens, já existem no Brasil vários grupos que realizam atividades de controle social de forma contínua, com resultados bastante eficazes. A rede Sou de Atitude é um exemplo. A articulação se espalha por 14 estados brasileiros e integra jovens em ações coletivas e troca virtual de experiências.3

Monitoramento de políticas públicas Com a promulgação da Constituição Federal em 1988, adotouse no Brasil uma perspectiva de democracia representativa e participativa, incorporando a participação da comunidade na gestão das políticas públicas. Neste contexto, ações voltadas para a criação e o aperfeiçoamento de políticas públicas voltadas para a saúde sexual e saúde reprodutiva de adolescentes e jovens vêm sendo, progressivamente, implementadas e monitoradas. De forma distinta de outras interpretações que tratavam as políticas públicas como etapas estanques e sucessivas de formulação, implementação e avaliação de decisões previamente tomadas, a abordagem do controle social considera as políticas públicas como um processo contínuo de decisões, que se alteram permanentemente, sobretudo, porque há a participação da sociedade na
3 - Em 2008, a experiência de monitoramento de políticas da rede Sou de Atitude foi sistematizada e compôs o Guia de atitude, publicação que partilha as experiências da rede, bem como orienta outros/as adolescentes e jovens a participarem politicamente. O guia está disponível em www.soudeatitude.org.br/formacao/index.php

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formulação deste planejamento. Dessa forma, o monitoramento e a avaliação passam a ser partes constitutivas do processo de construção e reconstrução de uma política pública.4

Monitorar é olhar para a realidade Por: Carol Garcia e Mônica Santana Você sabe o que é monitorar? Ao menos já ouviu falar? Para algumas pessoas, monitorar é simplesmente expor algo que te inquieta. Para outros indivíduos, fiscalizar os gastos públicos e sugerir melhorias também é monitoramento, como no caso de Emilia Teixeira, representante da Articulação em Políticas Públicas – APP: “Quando a gente procura saber quanto é que está sendo gasto na execução das políticas públicas, a gente consegue visualizar o destino dos nossos impostos até mesmo para propor melhorias”. Monitorar significa realizar um acompanhamento periódico das ações, programas e políticas públicas, buscando conhecê-las e melhorá-las. Com o monitoramento, é possível identificar os avanços e desafios de cada política e participar, propondo mudanças.
Fonte: soudeatitude.org.br/formacao/conteudo.php?ID=163

No projeto Serviços Amigáveis, coordenado pela ECOS, inicialmente, o Grupo Juventude, Força e Ação do Icaraí se propôs a monitorar as políticas públicas em HIV/aids nas três Unidades Básicas de Saúde contempladas pelo projeto (UBS Icaraí, UBS Terezinha, UBS Brasilândia).5 A realização do monitoramento se deu por meio de visitas periódicas às unidades, de entrevistas realizadas com os/as funcionários/as e usuários/as e da observação da dinâmica do serviço. O principal interesse do Grupo foi averiguar se os serviços
4 - Adaptado de Controle social. Disponível em www.tvebrasil.com.br/salto/boletins 2001/cont/cont0.htm. Acessado em 15/11/2009. 5 - Estas UBSs estão localizadas na comunidade onde os/as jovens residem.

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promovem ações na área da saúde sexual e saúde reprodutiva voltadas especificamente para a população jovem, como estas ações são realizadas, com que frequência e como se dá o processo de distribuição de preservativos. Com as informações obtidas nas visitas, os/as jovens produziram relatórios que eram enviados à rede Sou de Atitude, da qual também faziam parte para divulgação e discussão.

Formação em incidência social e política6 Para muita gente, a palavra política até assusta. Assim, antes de começar qualquer atividade de formação, o primeiro passo é desmistificar o significado deste termo. Na formação desenvolvida pela Save the Children e pela ECOS, procurou-se desenvolver, em conjunto com os/as adolescentes e jovens, um entendimento da política enquanto processo de negociação e tomada de decisões que ocorre corriqueiramente em várias dimensões da nossa vida social. Do mesmo modo, explorou-se diversos entendimentos de democracia que o grupo apresentava e discutiu-se os modos como as diversas visões de democracia podem orientar práticas de incidência social e política. O projeto tinha como objetivo incidir politicamente na construção de propostas de promoção da saúde na região da Brasilândia. Com o objetivo de avaliar as dificuldades e possibilidades de atuação nessa região, partiu-se para a elaboração de um mapa de poder, em conjunto com o grupo de jovens. O mapa de poder é um instrumento muito utilizado como forma de identificar pessoas e organizações que possam ser apoiadores/as, neutros/as ou opositores/as em relação a uma determinada causa ou projeto. A elaboração desse mapa permite, ainda, explicitar os obstáculos para a efetivação de uma determinada proposta.

6 - Adaptado de SAVE THE CHILDREN-UK. Abriendo caminos para la niñez: incidência política, um factor clave.

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Passo a passo para a elaboração do mapa de poder na Brasilândia Fase 1 – Identificação dos atores Inicialmente, fez-se um exercício para a identificação dos atores políticos que, de alguma forma, influenciam ou tomam decisões sobre a saúde sexual e a saúde reprodutiva de adolescentes e jovens. Uma vez identificados, classificou-se estes atores a partir das seguintes especificações: Aliados: são os que simpatizam e estão a favor da proposta; os que apoiam, apoiaram ou podem vir a apoiar as atividades de interesse do grupo em uma determinada problemática. Opositores: são aqueles atores que representam uma barreira aos objetivos do projeto; não devem ser considerados inimigos, posto que posteriormente podem vir a se tornar aliados. Indiferentes ou neutros: aqueles que não têm uma opinião formada no assunto, ou aqueles cuja posição desconhecemos. Poderão ser objeto de nossa investigação, pois são potenciais aliados. Esta classificação visa facilitar a visualização de quem são, o grau de comprometimento que estes atores têm em relação às políticas de saúde sexual e saúde reprodutiva para adolescentes e jovens e, ainda, ampliar o entendimento que se tem do complexo conjunto de atores que definem as políticas públicas. Veja o exemplo abaixo:

Ator Social

Aliado Opositor Neutro

Observações*

Associação de bairro Vereador com muitos votos no bairro ONG Flor do Agreste Diretor da UBS do bairro Escola Flor do Campo Associação de Moradores Igreja Flor do Cerrado

Apoiou ações de prevenção no Dia Mundial de luta contra a aids no ano passado. É contrário a disponibilização de preservativos nas escolas. Desenvolve projetos na comunidade e defende os direitos sexuais e os direitos reprodutivos de adolescentes e jovens. Tem facilitado o acesso de adolescentes e jovens aos serviços e disponibiliza insumos de prevenção. Não se posiciona a favor nem contra. Os temas de saúde sexual só são abordados nas aulas de Ciências e Biologia e quando atrelados ao currículo. Apesar de não se posicionar, abre espaço para a comunicação jovem na rádio comunitária. Promove rodas de conversa sobre cidadania e ética.

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Este conjunto de atores pode incluir, ainda, ministérios, secretarias de estado ou de municípios, organizações não governamentais, autoridades locais, estruturas do Governo local, agências internacionais, dentre outras.

Fase 2 – Elaboração do mapa do poder Uma vez identificados os atores, pode-se partir para o mapa7 propriamente dito:

A FAVOR

NEUTRO

CONTRA

ONG

Os/as adolescentes e jovens do Grupo Juventude, Força e Ação do Icaraí avaliaram que a experiência da construção do mapa propiciou vários questionamentos acerca do projeto e da avaliação de estratégias. Assim, além de uma atividade de identificação de atores políticos e de possíveis colaboradores, a atividade do mapa do poder se mostrou bastante eficiente para avaliar e planejar novas atividades.
7 - "Mapa do poder", adaptado de Manoel Leonardo Santos. Formação em advocacy e incidência política para os jovens. Save the Children: 2006 (mimeo).

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Fase 3 – Plano de ação A terceira fase é a da elaboração de um plano de ação. Este instrumento permite organizar o que se pretende fazer, mas é passível de modificação em função das conjunturas. O quadro abaixo pode facilitar a visualização do planejamento das atividades do projeto:

objetivos

para quê? Que objetivos pretendem alcançar? O que é preciso acontecer para atingir os objetivos?

Atividades

como: Como deve acontecer e que método você vai usar?

recursos

com o quê? Quais recursos são necessários (dinheiro, pessoas, etc.)?

responsáveis

Quem deve participar? por que devem participar? Qual é o objetivo?

cronograma

Quando vai acontecer?

Nesse formato, para se atingir cada um dos objetivos, são definidas as atividades necessárias. Os recursos se referem a todos os elementos necessários para realizar a atividade. Podem ser humanos (horas de trabalho dos/as integrantes ou pessoas que apoiam a proposta); materiais (elementos físicos que tornam possível a realização da atividade) e financeiros (dinheiro necessário para a obtenção de recursos materiais e humanos que o grupo não possui

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e que são vitais para desenvolver a atividade). Finalmente, é preciso dimensionar os responsáveis pela atividade e o prazo para ela ser executada, isto é, o cronograma. A incidência política, aqui entendida como prática permanente e articulada com objetivos políticos específicos, coloca os/as adolescentes e jovens dentro do contexto de consolidação da democracia, um modelo que precisa ser construído e sustentado cotidianamente. Embora reconheçamos que esta faixa etária tem direitos sexuais e direitos reprodutivos, ainda nos deparamos com grandes injustiças e gritantes situações de desrespeito a estes direitos. Por isso, a necessidade de monitorar as políticas públicas e de garantir que não haja retrocessos. No caso da saúde, é necessário garantir que a atenção à saúde sexual e à saúde reprodutiva de adolescentes e jovens em uma perspectiva mais amigável esteja acessível a todas e todos. Para isso, muito podem contribuir as ações de controle social e incidência política.

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Atividades sugeridas para a formação de educadores/as de pares

Atividade 1 - Buscando os nossos direitos Divida os/as participantes em grupos de 4 ou 5 pessoas e distribua um dos casos para cada grupo. Peça que leiam a história e que reflitam, primeiramente, sobre quais foram as causas que levaram àquela situação. Em seguida, os/as participantes deverão discutir quais seriam as estratégias necessárias para se resolver o problema. Lembre-os/as que, na elaboração dessas estratégias, será necessário envolver o poder público. Peça para que cada grupo eleja um relator ou relatora para apresentar seu caso e as discussões que o grupo fez sobre ele. Depois das apresentações, analise e sugira mudanças, adequações e acréscimos em cada caso apresentado. Destaque os equipamentos sociais responsáveis para lidar com as situações apresentadas. O tempo estimado para essa atividade é de 90 minutos. Caso 1
• Deisi foi à unidade de saúde pedir a pílula do dia seguinte, mas não conseguiu nem chegar ao/à profissional de saúde, pois, já na recepção, lhe falaram que ofereciam esse método para adolescentes. Deisi ficou indignada com a postura do/a profissional e quer denunciar a unidade por não prestar um serviço que lhe é de direito.

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Caso 2
• Edson foi tratar uma DST na unidade de saúde e a mãe dele ficou sabendo por meio de um/a dos/as profissionais que trabalham no posto.

Caso 3
• Yara e Lena foram suspensas das aulas por uma semana, pois foram flagradas se beijando no pátio na hora do recreio.

Caso 4
• Um grupo de alunos/as da escola Flor do Campo montou um projeto de prevenção das DST e HIV/aids na escola. Elaboraram uma proposta de debates, oficinas, campanhas e disponibilização de preservativos para os/as colegas do Ensino Médio. Ao apresentá-lo à direção da escola, o/a diretor/a comunicou-lhes que não permitiria a implementação do projeto, pois além de estimular as “crianças” a transarem precocemente, a escola não era lugar para distribuir preservativos.

Atividade 2 - Incidência política Em plenária, pergunte aos/às participantes quais as primeiras palavras que lhes vêm à cabeça quando escutam a palavra “política”. Escreva as palavras no quadro (uma embaixo da outra) e peça que atribuam os seguintes valores a elas: + (positivo), ± (neutro) ou – (negativo). Explique que, nos dias de hoje, a palavra política está, muitas vezes, associada à corrupção e/ou gastos indevidos do dinheiro público. No entanto, todos/as nós fazemos “política” o tempo todo, pois, na verdade, política é um processo permanente de

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negociação entre pessoas e instituições, com diferentes interesses e entendimentos sobre os diversos aspectos da vida em sociedade. Explique, também, que no Brasil de hoje vivemos em uma democracia e que, apesar deste conceito ser entendido muitas vezes como ter direito a voto, a democracia é muito mais do que isso. A democracia está ligada ao exercício da cidadania e da participação política permanente. O tempo estimado para essa atividade é de 30 minutos

Atividade 3 - A construção do mapa de poder Peça que os/as participantes se dividam em 2 grupos e solicite que façam uma lista com todas as pessoas e instituições que, de uma forma ou de outra, têm a ver com a promoção do acesso de adolescentes e jovens ao preservativo nas escolas, nos serviços de saúde e em outros espaços da comunidade. Por exemplo, diretor/a da escola, serviço de saúde, Conselho Tutelar, Igreja, pessoas importantes na comunidade etc. Uma vez listadas essas instituições e pessoas importantes, peça que os/as adolescentes e jovens classifiquem cada um/a deles/as como: Aliados/as: são os/as que simpatizam e estão a favor da proposta; os/as que apoiam, apoiaram ou podem vir a apoiar as atividades de interesse do grupo nesta problemática. Opositores/as: aqueles atores que representam uma barreira aos objetivos do projeto; não devem ser considerados/as inimigos/as, posto que posteriormente podem vir a se tornar aliados/as. Neutros/as: aqueles/as que não têm uma opinião formada no assunto, ou aqueles/as cuja posição desconhecemos (devem ser objeto de nossa investigação pois são potenciais aliados/as). Conforme forem falando, separe-os/as no quadro a partir do seguinte esquema: Apoiadores/as Neutros/as Opositores/as

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Feita a divisão, proponha que: O grupo 1 pense em argumentos convincentes para que os/as neutros/as apoiem a proposta. O grupo 2 pense em argumentos convincentes para que os/as opositores/as se tornem mais flexíveis. Aprofunde a discussão explorando as seguintes questões: – Como foi fazer esse exercício? – Na vida real, que tipo de negociações vocês costumam fazer com seus pais, professores/as e amigos/as? Encerre explicando que a realização do mapa tem por objetivo compreender a dinâmica das motivações dos sistemas e atores sobre os quais desejamos exercer influência. Nos dias de hoje, as organizações jovens enfrentam o desafio de se fazerem mais visíveis e adquirir maior reconhecimento público. Desta maneira, estarão em melhores condições de estabelecer relações mais igualitárias com os outros atores da sociedade e ter maiores capacidades para exigir seus direitos. A participação ativa dos/as jovens em organizações sociais constitui um grande passo na geração de mudanças em favor das meninas e dos meninos. Essa atividade demanda um tempo para pesquisa e para a construção do mapa. Pode, inclusive, ser dividida em duas partes, gastando-se cerca de 1 hora para cada atividade.

Atividade 4 - Trabalhando em rede Peça que os/as participantes formem um círculo, sentados no chão. Segure o rolo de barbante e explique que vai jogá-lo para um/a participante. Explique que a pessoa que receber o rolo deverá enrolar o dedo no fio, de um modo que ele fique esticado. Depois disso, deverá escolher outra pessoa, dizer o nome dela e atirar o rolo. Essa pessoa deverá enrolar o dedo no fio e assim sucessivamente, formando uma espécie de teia. Solicite que o grupo levante o dedo

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em que o fio está preso de modo que todos visualizem a teia que foi construída. Peça que, com cuidado, todos/as se levantem, retirem o fio do dedo e depositem a teia no chão, sem que ela perca a forma. Peça que voltem a se sentar e discuta como foi fazer esse exercício e o que significa formar uma rede. Explique que uma rede é um sistema de organização de pessoas e/ou instituições que se reúnem em torno de um objetivo ou tema comum. Deve ter como princípio uma postura democrática e participativa, de modo que as pessoas colaborem entre si sem competir por liderança ou por poder. As redes se sustentam pela vontade e afinidade de seus integrantes, caracterizando-se como um significativo recurso para a organização comunitária, tanto em termos das relações pessoais quanto para a transformação social. Estar em rede significa realizar conjuntamente ações concretas. Essa estratégia ajuda as instituições e comunidades a chegarem mais rapidamente a seus objetivos. Esta atividade tem a duração aproximada de 45 minutos.

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Considerações finais

No projeto Serviços Amigáveis, desenvolvido pela ECOS, com apoio da Save the Children - Reino Unido, deparamo-nos com uma série de desafios e aprendizados. Nessas considerações finais, é isto que gostaríamos de compartilhar com todos/as aqueles/as que estejam comprometidos/as com a melhoria da atenção à saúde de adolescentes e jovens. O cerne para a implantação de um serviço amigável é a convergência entre a disponibilidade e o interesse da instituição de saúde e a participação ativa e construtiva de adolescentes e jovens na criação de um novo olhar sobre a promoção da saúde.

Desafio 1 - Formação de profissionais amigáveis Muitas vezes, as/os profissionais de saúde relatam, com toda razão, que a falta de tempo os/as impede de aprofundar o estudo e as discussões sobre temas como, por exemplo, sexualidade, gênero e diversidades. Também, afirmam se sentir inseguros/as para utilizar metodologias mais inovadoras. Por isso, muitas vezes, eles/as acabam por reproduzir, nas interações com adolescentes e jovens, o tradicional modelo de comunicação unidirecional. Neste projeto, aprendemos que, para assumir o papel de referência na comunidade como modelo de serviço amigável, as uni-

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dades de saúde necessitam reorganizar, na medida do possível, o processo de trabalho, o que requer a reflexão conjunta de toda a equipe. Precisam, também, de disponibilidade interna para se aproximar dos/as adolescentes e jovens e, principalmente, desenvolver uma escuta ativa em relação as suas necessidades. Para que isso ocorra, torna-se necessário garantir a existência de espaços de reflexão e interlocução para os/as profissionais, de modo que algumas inseguranças, resistências ou mesmo condutas menos flexíveis possam ser discutidas e problematizadas.

Desafio 2 - Monitoramento e linha de base A linha de base, sugerida nesta publicação, pode ser útil na constituição de um serviço amigável. Trata-se de uma metodologia simples, que possibilita que a unidade obtenha uma série histórica para acompanhar, ano a ano, seus dados referentes à atenção à saúde de adolescentes e jovens. Contribui, ainda, para dar visibilidade às ações das unidades de saúde e para que sejam elaborados planos de ação cada vez mais adequados às necessidades identificadas.

Desafio 3 - Utilização de metodologias inovadoras A utilização de metodologias mais lúdicas, tais como oficinas, rodas de conversa, apresentações de peças de teatro interativo, construção de grafites temáticos, utilização de vídeos, músicas, filmes de longa-metragem e demais mídias podem ser recursos importantes para promover a aproximação entre unidades de saúde e adolescentes e para fomentar a discussão sobre a vida e sobre a saúde. Conforme apresentado nos módulos anteriores, várias dessas metodologias foram utilizadas ao longo do projeto, inclusive em atividades de educação de pares. Ciente de que o computador e os recursos multimídia fazem cada vez mais parte do universo de adolescentes e jovens, a ECOS testou, ao longo do projeto e em parceria com as UBS D. Pedro I

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Considerações finais

(São José dos Campos - SP), UBS Vila Terezinha (São Paulo - SP) e UBS São Luiz (Embu - SP), a estratégia de implantar terminais multimídia em unidades de saúde. Nesses terminais, foi instalado um programa multimídia1 que tem como personagens quatro jovens educadores/as virtuais (Pedro, Marcos, Amanda e Priscila), os/as quais dão orientações, dicas e sugestões a respeito de problemas e questões comuns da adolescência. A partir da experiência, percebeu-se que essa estratégia contribui para a difusão de muitas informações sobre a saúde. Além disso, por utilizar uma lógica provocativa que ao mesmo tempo informa e instiga a formulação de perguntas, percebeu-se que o programa incentiva o diálogo com os/as profissionais de saúde.

Desafio 4 - Formação dos/as jovens em incidência política Uma das grandes preocupações da ECOS desde o início do projeto foi oferecer aos/às adolescentes e jovens instrumentos de incidência política. No decorrer do projeto, o grupo passou por quatro formações em incidência política organizadas pela ECOS e Save the Children. Participaram, também, de duas oficinas sobre juventude e mídia: direitos sexuais e diretos reprodutivos, em parceria com o Instituto Patrícia Galvão. A partir, disso, os/as jovens puderam atuar em Conselhos, fóruns, comissões parlamentares, redes e encontros juvenis com interface direta ou indireta com a saúde da população jovem. A realização de oficinas sobre incidência política a partir de uma abordagem centrada em oficinas, rodas de conversa e ações de arte-educação fez com que os/as adolescentes e jovens se percebessem como sujeitos de direito e motivados para promover e defender as causas relacionadas à saúde sexual e à saúde reprodutiva.

1 - O programa foi elaborado a partir do projeto Bate-Papo, desenvolvido pelo Centro de Saúde Escola Samuel Pessoa da Faculdade de Medicina da USP com apoio da Opas, da Faculdade de Saúde Pública da USP e da Coordenadoria de Saúde do Butantã (Prefeitura de São Paulo).

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Desafio 5 - Gestão do projeto Para avançar na implantação de um serviço amigável, é preciso ter ousadia para inventar novas formas de planejar, executar e avaliar as ações de promoção da saúde e identificar parcerias estratégicas para o enfrentamento do problema. Isso significa trabalhar intersetorialmente e em parceria com organizações da sociedade civil, incorporando saberes e experiências de diferentes áreas. Dentre os principais aspectos políticos e institucionais do período de vigência do projeto Serviços Amigáveis, destaca-se a rotatividade dos/as profissionais de saúde e gestores/as das UBSs e das outras instâncias governamentais. A mudança de gestão sempre acarreta um período de reajuste, uma readequação do cronograma e muitas vezes a renegociação do próprio projeto. A institucionalização do projeto é uma meta a ser perseguida, pois nela está a garantia de sustentabilidade e de continuidade das ações.

Desafio 6 - Proposição de ações de advocacy Desde o início do projeto Serviços Amigáveis, a ECOS se empenhou em promover e participar de ações de advocacy pela garantia dos diretos sexuais e dos direitos reprodutivos de adolescentes e jovens. A realização de seminários, debates e fóruns em diferentes instâncias proporcionou a consolidação de uma pauta política na defesa dos direitos sexuais e dos diretos reprodutivos de adolescentes e jovens, tanto no que se refere à área da saúde como à área da educação. Esse desafio persiste, mas muito se tem avançado em prol da intersetorialidade educação-saúde. No ano de 2009, a ECOS organizou um grupo de discussão com especialistas de universidades, das agências do sistema ONU, de organizações não governamentais e com representantes governamentais das áreas de saúde e de educação, para discutir a constituição de uma política pública relacionada à educação para a sexualidade que vise contribuir para a formação de professores/as nas questões relacionadas à sexualidade e para a consolidação dessa temática na educação básica.

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Referências bibliográficas

ARAUJO, Teo; CALAZANS, Gabriela. Prevenção das DST/aids em adolescentes e jovens: brochuras de referência para os profissionais de saúde. São Paulo: Secretaria da Saúde/ Coordenação Estadual de DST/aids, 2007. AYRES, José Ricardo C. M. (Coord.) Adolescentes e jovens vivendo com HIV e aids: cuidado e promoção da saúde no cotidiano da equipe multidisciplinar. São Paulo: Enhancing Care Iniciative, 2004. BARBOZA, Renato; PIROTTA, Kátia C. M. Indicadores para o monitoramento da saúde sexual e reprodutiva de adolescentes na rede de atenção básica: a definição de linha de base para programas de Serviços Amigáveis. São Paulo: Boletim do Instituto de Saúde, nº 40, dezembro 2006. BRASIL. "Marco legal: saúde, um direito de adolescentes". Disponível em portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/marco_legal.pdf. Acessado em 30/08/2009. _______. Ministério da Saúde. Saúde integral de adolescentes e jovens: orientações para a organização de serviços de saúde. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2005.

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BRASIL. Ministério da Saúde. Guia para a formação de profissionais de saúde e educação: saúde e prevenção nas escolas. Brasília, 2006. _______. "Política Nacional de Atenção Básica". Disponível em www.psfunifesp.com.br/pactos_pela_saude.pdf. Acessado em 14/11/2009. CARREIRA, Denise; PANDJIARJIAN, Valéria. Vem pra roda! Vem pra rede – guia de apoio à construção de redes de serviços para o enfrentamento da violência contra a mulher. São Paulo: Rede Mulher de Educação, 2003. ECOS. Manual sexo sem vergonha: uma metodologia de trabalho com educação sexual. São Paulo, 2001. ______. Educação em sexualidade: uma proposta de trabalho com garotos e garotas de 10 a 14 anos. São Paulo, s/d. ECOS & CORSA. Diversidade sexual na escola: uma metodologia de trabalho com adolescentes e jovens. São Paulo, 2008. ECOS & SAVE THE CHILDREN UK. Serviço amigável ao adolescente e jovem: diálogos possíveis entre jovens e profissionais da saúde: relatório final do desenvolvimento e aplicação da linha de base. Junho de 2007 (mimeo). EH/UNFPA. "Saúde sexual e reprodutiva das mulheres adultas e jovens vivendo com HIV e aids". Disponível em www.unfpa.org.br/ Arquivos/saude.pdf. Acessado em 01/09/2009. IBASE & POLIS. Diálogo nacional para uma política pública de juventude. Rio de Janeiro: Ibase; São Paulo: Polis, 2006. INSTITUTO DE SAÚDE/SES/SP. Documentos sobre metodologia da linha de base (mimeo).

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Referências bibliográficas

INSTITUTO PAPAI. Documentos do projeto Serviços Amigáveis (mimeo). INSTITUTO PROMUNDO & CIESPI. Cuidar sem violência, todo mundo pode. Rio de Janeiro: Promundo / Ciespi, 2003. INSTITUTO PROMUNDO / ECOS / INSTITUTO PAPAI / SALUD Y GÊNERO. Caderno sexualidade e saúde reprodutiva. São Paulo: Instituto Promundo / ECOS / Instituto Papai / Salud y Género, 2001. INTERNATIONAL WOMEN’S HEALTH COALITION. "Relatório da Conferência do Cairo" (1994). Disponível em www.iwhc.org/ storage/iwhc/documents/heraactionsheets_po.pdf. Acessado em 02/11/2009. PAIVA, Vera; PUPO, Ligia R.; BARBOZA, Renato. "O direito à prevenção e os desafios da redução da vulnerabilidade ao HIV no Brasil". Disponível em www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext &pid=S0034-89102006000800015. Acessado em 14/11/2009. REDES JÓVENES. Una estrategia para convencer los/as lideres jóvenes y la promoción y defensa de políticas públicas – Advocacy. Lima: Red Nacional de Educación, Salud Sexual y Desarrollo para Jóvenes, 2000. REDE SOU DE ATITUDE. "Participação x apatia política". Disponível em www.soudeatitude.org.br/edelei/participacao. Acessado em maio de 2007. SAVE THE CHILDREN. Serviços amigáveis em saúde sexual e reprodutiva: elementos para a construção de uma proposta. Julho, 2006 (mimeo). ________________. Trabalhando por mudanças na educação: um manual para planejar o trabalho de advocacy. Londres: Save the Children, 2002.

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SAVE THE CHILDREN. Metodologias criativas e incidência política em Saúde Sexual e Reprodutiva: a experiência do Programa Serviços Amigáveis. SAVE THE CHILDREN: Recife, 2009. SAVE THE CHILDREN-UK. Abriendo caminos para la niñez: incidência política, um factor clave. (mimeo). VILLELA, Wilza. Saúde integral, reprodutiva e sexual da mulher". Disponível em www.mulheres.org.br/documentos/saude_integral.pdf. Acessado em 01/11/2009. SANTOS. Manoel L. Formação em advocacy e incidência política para os jovens. Save the Children: 2006 (mimeo).

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ANEXOS

ANEXO 1 - Marcos legais

Marcos legais e documentos de referência O Brasil participou da formulação e é signatário de diversas convenções, tratados, acordos e normas internacionais que estabelecem os direitos sexuais e os direitos reprodutivos. Além disso, há alguns marcos da legislação brasileira que estão diretamente relacionados com os direitos sexuais e os direitos reprodutivos de adolescentes e jovens. Vamos conhecer alguns deles?

internacionais Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948)1 A comunidade internacional, por intermédio da Organização das Nações Unidas, vem firmando uma série de convenções para o estabelecimento de estatutos comuns que garantam a não violação de direitos considerados básicos à vida digna, os chamados Direitos Humanos. Essa declaração estabelece que todos os seres humanos
1 - www.mj.gov.br/sedh/ct/legis_intern/ddh_bib_inter_universal.htm

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nascem livres e iguais em dignidade e direitos, coloca os homens e as mulheres como centro da história, definindo-os/as por sua humanidade e não mais por sua classe social. Os direitos à vida, à alimentação, à saúde, à moradia e à educação estão entre os Direitos Humanos. O direito de exercer sua sexualidade e o de escolher se quer ou não ter filhos/as também compõem esse conjunto.

Convenção sobre os Direitos da Criança − 19902 Foi adotada em 20/11/1989 na Assembleia Geral das Nações Unidas e ratificada pelo Brasil em 26/1/1990. Uma de suas características mais importantes foi o fato de assumir, pela primeira vez, o valor intrínseco da criança e do/a adolescente como seres humanos (e não como futuros/as cidadãos/ãs). Essa convenção demarca uma mudança fundamental na concepção de “criança” e “adolescente”, no âmbito do direito internacional: supera-se a visão de que a criança e o/a adolescente são objetos passivos da intervenção da família, do Estado e da sociedade. As crianças e os/as adolescentes passam a ser reconhecidos/as como pessoas em desenvolvimento e como sujeitos sociais portadores/as de direitos.

Conferência Mundial de Direitos Humanos, Viena − 19933 Os direitos das mulheres e das meninas são reconhecidos, pela primeira vez, como parte integrante e indivisível dos Direitos Humanos. Em seu item 18, a Declaração de Viena define que: “os Direitos Humanos das mulheres e das meninas são inalienáveis e constituem parte integral e indivisível dos Direitos Humanos universais. A plena participação das mulheres, em condições de igualdade, na vida política, civil, econômica, social e cultural nos níveis nacional, regional e internacional, e a erradicação de todas as formas de discriminação, com base no sexo, são objetivos prioritários da
2 - www2.mre.gov.br/dai/crianca.htm 3 - www.pge.sp.gov.br/centrodeestudos/bibliotecavirtual/instrumentos/viena.htm

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Anexos

comunidade internacional”. Não assegurar esses direitos, portanto, passa a ser uma violação dos Direitos Humanos universais. Ganha proeminência, como expressão dessas violações, o problema da violência contra as mulheres, as crianças e os/as adolescentes.

IV Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento, Cairo − 19944 Nessa conferência, foram consolidadas as noções de saúde sexual e saúde reprodutiva. A partir dessas noções, foi estabelecida uma série de acordos e metas traçadas na Plataforma de Ação do Cairo, que orientam a implementação de políticas públicas em todos os países signatários, dentre eles o Brasil. Antigas reivindicações políticas dos movimentos de mulheres de todo o mundo − como a autonomia para a tomada de decisões sobre a vida sexual e reprodutiva e as plenas condições para o seu exercício, de maneira livre e segura − são incluídas entre os direitos fundamentais a serem assegurados pelos Estados. Um dos marcos importantes da Plataforma do Cairo é a inclusão dos adolescentes e jovens do sexo masculino nas políticas voltadas para a saúde sexual e a saúde reprodutiva.

IV Conferência Internacional sobre a Mulher, Pequim − 19955 Nessa conferência ocorre um avanço na definição dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos como Direitos Humanos, cuja garantia é necessária para a conquista da igualdade de gênero. Dáse maior visibilidade aos direitos sexuais, que passam a ser definidos de maneira autônoma em relação aos direitos reprodutivos. Já não se sustenta mais a antiga visão, segundo a qual os direitos relativos à vivência da sexualidade só são legítimos quando associados à reprodução! No entanto, até hoje, avançou-se muito mais no campo dos direitos reprodutivos do que no dos direitos sexuais.
4 - www.unfpa.org.br/Arquivos/conferencia.pdf 5 - www.evirt.com.br/mulher/cap23.htm

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nacionais A partir de 1988, com a promulgação da nova Constituição Brasileira, uma série de princípios e diretrizes foram traçados em forma de planos, programas, acordos, tratados e pactos. Abaixo, resumidamente, descrevemos aqueles que fornecem subsídios para a área da saúde sexual e da saúde reprodutiva de adolescentes e jovens.

Constituição da República Federativa do Brasil (1988)6 Estabelece direitos e garantias fundamentais para todos os cidadãos e todas as cidadãs brasileiros/as. De fato, é mais conhecida como Constituição Cidadã, em função dos importantes avanços que estabelece na legislação, dentre eles: a igualdade de direitos entre homens e mulheres, a universalidade do direito à saúde e o dever do Estado em assegurar esse direito. A Constituição Federal de 1988 representa o marco jurídico da transição democrática e da institucionalização dos direitos humanos no país. A partir de sua promulgação, tem início um amplo reordenamento jurídico e institucional de todos os setores (educação, saúde, trabalho e assistência social) para sua adequação aos novos parâmetros democráticos constitucionais e internacionais: pela primeira vez na história do país, o sistema de saúde passa a ser universal, é promulgada uma nova Lei de Diretrizes e Bases da Educação e aprova-se o Estatuto da Criança e do Adolescente. Nossas leis tornam-se muito mais avançadas do que nossas práticas sociais e, por isso, vivemos ainda hoje o grande desafio de transformar a legislação em realidade.

6 - www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao.htm

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Anexos

Declaração dos Direitos Fundamentais da Pessoa Portadora do Vírus da Aids − 19897 Documento elaborado e aprovado no Encontro Nacional de Organizações Não Governamentais que trabalham com aids (Enong), realizado na cidade de Porto Alegre. Registra as prioridades e apresenta um conjunto de princípios que devem ser assistidos para a garantia dos direitos das pessoas que vivem com HIV e aids.

Estatuto da Criança e do Adolescente − Lei n.º 8.069/19908 Dentre os principais avanços da Constituição Federal Brasileira, destaca-se a aprovação do ECA, o qual dá cumprimento aos compromissos assumidos na Convenção Internacional sobre os Direitos da Criança, aprovada pela Assembleia Geral das Nações Unidas em 1989. O Estatuto prevê, expressamente, que a condição de pessoa em desenvolvimento não retira da criança e do/a adolescente o direito à inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral, abrangendo a identidade, a autonomia, os valores e as ideias, o direito de opinião e expressão, assim como os direitos de buscar refúgio, auxílio e orientação.

Política Nacional da Juventude − 20059 A Política Nacional de Juventude foi instituída por meio da medida provisória 238, assinada pelo Presidente da República em 1º de fevereiro de 2005, já aprovada pelo Congresso Nacional e transformada em lei. A Política Nacional da Juventude é norteada por duas noções fundamentais: gerar oportunidades e assegurar os direitos da população jovem. O Pró-Jovem, o Conselho e a Secretaria da Juventude integram a Política Nacional de Juventude.
7 - www.aids.gov.br/data/Pages/LUMIS1DDA0360PTBRIE.htm 8 - www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8069.htm 9 - www.presidencia.gov.br/estrutura_presidencia/sec_geral/.arquivos/conjuve/

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Marco Legal: Saúde, um Direito de Adolescentes − 200510 Com base na legislação, reafirma, dentre outros, os direitos de adolescentes e jovens ao atendimento na rede básica de saúde, mesmo sem a presença de pais ou responsáveis, e o direito ao sigilo em relação às informações comunicadas aos/às profissionais de saúde.

Política Nacional de Promoção dos Direitos Sexuais e Reprodutivos − 2005 Elaborada pelo Governo Federal, tem três eixos principais de ação voltados ao planejamento reprodutivo: a ampliação da oferta de métodos anticoncepcionais reversíveis (não-cirúrgicos), a melhoria do acesso à esterilização cirúrgica voluntária e a introdução de reprodução humana assistida no SUS.

Marco Teórico e Referencial: Saúde Sexual e Saúde Reprodutiva de Adolescentes e Jovens − 200611 Oferece subsídios teórico-políticos, normativos e programáticos, que orientam a implementação de ações voltadas à saúde sexual e à saúde reprodutiva de adolescentes e jovens. Destina-se, especialmente, aos/às gestores/as do setor saúde e de outros setores que atuam na proteção, na promoção e na defesa dos direitos de adolescentes e jovens.

Política Nacional de Saúde Integral da População Negra − 200612 Aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) em novembro de 2006, a política tem como objetivo promover a saúde inte10 - portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/marco_legal.pdf 11 - portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/marco_teorico_referencial.pdf 12- bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_populacao_negra.pdf

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Anexos

gral da população negra, priorizando a redução das desigualdades étnico-raciais, o enfrentamento do racismo e da discriminação nas instituições e nos serviços do SUS.

ANEXO 2 - Instrumento de linha de base

Eixo 1 - Mudanças nas condições de vida e saúde de adolescentes 1.1 - Dados populacionais e de acesso aos serviços 1) Número de famílias vivendo na área de abrangência da UBS _______ SIAB (FICHA A) 2) Número total de pessoas vivendo na área de abrangência da UBS _____ SIAB (FICHA A) 3) Número total de adolescentes vivendo na área de abrangência da UBS a) Nº adolescentes do sexo masculino na faixa etária de 10 a 14 anos ____ b) Nº adolescentes do sexo masculino na faixa etária de 15 a 19 anos ____ c) Nº adolescentes do sexo feminino na faixa etária de 10 a 14 anos _____ d) Nº adolescentes do sexo feminino na faixa etária de 15 a 19 anos _____ SIAB (FICHA A) 4) Número total de consultas para adolescentes realizadas pela UBS nos últimos 12 meses a) Nº de consultas para adolescentes na faixa etária de 10 a 14 anos _____ b) Nº de consultas para adolescentes na faixa etária de 15 a 19 anos _____ Considerar período de 12 meses SIAB (FICHA D) 5) Cobertura de consultas para adolescentes na UBS (número de consultas/ total de adolescentes) a) na faixa etária de 10 a 14 anos _________ b) na faixa etária de 15 a 19 anos _________

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Adolescentes, jovens e profissionais de saúde

Considerar período de 12 meses Número de consultas para adolescentes na faixa etária: SIAB (FICHA D) Total de adolescentes na faixa etária: SIAB (FICHA A) 6) Cobertura de consultas para adolescentes na UBS, excluindo os retornos de pré-natal das adolescentes [Do total de consultas para adolescentes (SIAB - ficha D) subtrair os retornos de pré-natal de adolescentes grávidas (SIS pré-natal) e dividir o resultado da subtração pelo total de adolescentes da área de abrangência] a) na faixa etária de 10 a 14 anos _________ b) na faixa etária de 15 a 19 anos _________ Número de consultas para adolescentes na faixa etária: SIAB (FICHA D) Número de retornos de pré-natal na faixa etária: SIS pré-natal Total de adolescentes na faixa etária: SIAB (FICHA A) 7) Percentual de adolescentes que frequentam a escola ou que já concluíram o ensino médio (número de adolescentes entrevistados/as para o preenchimento da planilha de vacinas que frequenta a escola ou que relataram já ter concluído o ensino médio / número total de adolescentes entrevistados/as para o preenchimento da planilha de vacinas) a) na faixa etária de 10 a 14 anos _________ b) na faixa etária de 15 a 19 anos _________ Quadro de vacinas preenchido nas visitas domiciliares (incluir campo para informar aqueles/as que já concluíram o ensino médio) 8) Dados referentes à vacinação (número de adolescentes entrevistados/as para o preenchimento da planilha de vacinas que foi vacinado/a / número total de adolescentes entrevistados/as para o preenchimento da planilha de vacinas) a) Cobertura vacinal na faixa etária de 10 a 14 anos HB _________ DT _________ SCR ________

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Anexos

b) Cobertura vacinal na faixa etária de 15 a 19 anos HB _________ DT _________ SCR ________ 1.2 - Dados de saúde sexual e reprodutiva 9) Número total de mulheres grávidas no momento atual _________ SIAB (Ficha B) 10) Número de adolescentes grávidas no momento a) Nº de adolescentes grávidas na faixa etária de 10 a 14 anos _________ b) Nº de adolescentes grávidas na faixa etária de 15 a 19 anos _________ SIAB (Ficha B) 11) Percentual de adolescentes grávidas / total de grávidas a) Percentual de adolescentes grávidas na faixa etária de 10 a 14 anos _____ b) Percentual de adolescentes grávidas na faixa etária de 15 a 19 anos _____ SIAB (Ficha B) 12) Número de adolescentes gestantes que iniciaram o pré-natal até o quarto mês a) Nº de adolescentes grávidas na faixa etária de 10 a 14 anos que iniciaram o pré-natal até o 4° mês e percentual sobre o total de grávidas dessa faixa etária _________ b) Nº de adolescentes grávidas na faixa etária de 15 a 19 anos que iniciaram o pré-natal até o 4° mês e percentual sobre o total de grávidas dessa faixa etária _________ 13.a) Número de testes anti-HIV, excluindo as segundas e terceiras testagens realizadas com as gestantes durante o pré-natal a) Nº de testes em adolescentes do sexo masculino de 10 a 14 anos ______ b) Nº de testes em adolescentes do sexo masculino de 15 a 19 anos ______ c) Nº de testes em adolescentes do sexo feminino de 10 a 14 anos _______ d) Nº de testes em adolescentes do sexo feminino de 15 a 19 anos _______

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Adolescentes, jovens e profissionais de saúde

13.b) Número de testes de VDRL, excluindo as segundas e terceiras testagens realizadas com as gestantes durante o pré-natal a) Nº de testes em adolescentes do sexo masculino de 10 a 14 anos _____ b) Nº de testes em adolescentes do sexo masculino de 15 a 19 anos _____ c) Nº de testes em adolescentes do sexo feminino de 10 a 14 anos ______ d) Nº de testes em adolescentes do sexo feminino de 15 a 19 anos ______ 13.c) Número de testes de anti-HbsAg, excluindo as segundas e terceiras testagens realizadas com as gestantes durante o pré-natal a) Nº de testes em adolescentes do sexo masculino de 10 a 14 anos _____ b) Nº de testes em adolescentes do sexo masculino de 15 a 19 anos _____ c) Nº de testes em adolescentes do sexo feminino de10 a 14 anos _______ d) Nº de testes em adolescentes do sexo feminino de 15 a 19 anos ______ 14) Na unidade, há livre-dispensação de preservativos para adolescentes? ( ) Sim ( ) Não

De que forma é feita a dispensação de preservativos para adolescentes que frequentam a unidade? ( ) Display ( ) Livre-retirada no balcão da farmácia ou da recepção ( ) Retirada mediante solicitação na farmácia ( ) Retirada durante as consultas ( ) Retirada mediante apresentação de “receita” ( ) Retirada nas atividades de “acolhimento / porta de entrada” ( ) Outros __________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 15) Na unidade, há dispensação de contracepção de emergência para adolescentes? ( ) Sim ( ) Não Descreva como é feita essa dispensação _______________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

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Anexos

16) Na unidade, há dispensação de outros métodos contraceptivos para adolescentes? ( ) Sim ( ) Não

Eixo 2 - Mudanças em práticas e políticas 2.1 - Processo de trabalho (considerar o momento atual) 17) Atualmente, há um plano de ação formulado / formalizado para população adolescente? Considerar se existe um grupo ou trabalho com adolescentes, com atividades agendadas, organizadas e sistematizadas. Esse grupo deve ter reconhecimento das equipes e ser uma referência para a unidade. Trata-se de uma ação estruturada, com pessoas capacitadas, metas ou objetivos definidos e com uma metodologia de trabalho. Sim ( ) Não ( ) a) O plano foi uma: ( ) iniciativa individual ( ) iniciativa coletiva b) Toda a equipe foi sensibilizada? Sim ( ) Não ( )

18) Equipe de saúde da família - Nº equipes _________ a) Falta de profissionais? Sim ( ) Não ( ) b) Em caso afirmativo, em qual categoria? _______________________________ c) Nº profissionais ausentes/categoria _________ 19) Aperfeiçoamento da equipe para atenção à população adolescente Sim ( ) Não ( ) a) número de capacitações no último ano _________ b) período da última capacitação _________ (mês/ano) c) Indique a carga horária _________ d) A capacitação foi para toda a equipe? Sim ( ) Não ( ) e) Em caso negativo, quais categorias foram capacitadas? _______________ f) Qual(is) as instituição(ões) responsável(is) pelas capacitações no último ano? _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________

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Adolescentes, jovens e profissionais de saúde

20) Estrutura física da UBS a) Há espaço de convivência para adolescentes? Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) b) Há espaço para realização de grupos com adolescentes? c) Esses espaços são suficientes? d) Esses espaços são adequados?

21) Há conselho gestor na UBS? Sim ( ) Não ( ) a) Nº reuniões ocorridas neste ano _________ b) Nº conselheiros/as participantes no momento _________ c) Nº conselheiros/as desistentes até o momento _________ 22) Parcerias externas para ações com adolescentes (incluir parcerias com ONG, OG e estabelecimentos comerciais da região) Sim ( ) Não ( ) Parcerias estabelecidas com __________________________________________ ____________________________________________________________________ 23) Projetos do Fundo Municipal da Criança e do Adolescente na área da UBS Sim ( ) R$ _________ Não ( ) Nº de projetos _________

2.3 - Parcerias para ações voltadas aos/às adolescentes da área da UBS 24) Ações intersetoriais Sim ( ) Não ( ) a) Qual(is) a(s) OG(s)? _______________________________________________ b) Quantos projetos estão em execução? _________ c) Quantas ações pontuais estão sendo realizadas? _________

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Anexos

Descreva os projetos e as ações _______________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 25) Ações com ONGs Sim ( ) Não ( ) - Qual(is) a(s) ONG(s) envolvida(s)?____________________________________ - Quantos projetos estão em execução? _________ - Quantas ações pontuais estão sendo realizadas? _________ Descreva os projetos e as ações _______________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 26) Interlocução com conselhos tutelares Sim ( ) Não ( ) Descreva como tem se dado essa articulação ___________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Eixo 3 - Participação e cidadania ativa dos/as adolescentes 27) Participação de adolescentes no conselho gestor da UBS Sim( ) Não( ) a) Nº adolescentes conselheiros/as _________ b) Nº adolescentes ouvintes _________ c) Há representação de adolescentes no conselho gestor da UBS? Sim ( ) Não ( )

28) Participação de adolescentes na definição de ações da UBS Sim ( ) Não ( ) a) Nº adolescentes participantes _________

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Adolescentes, jovens e profissionais de saúde

29) Participação de adolescentes nas ações da UBS Sim ( ) Não ( ) a) Nº de multiplicadores/as / promotores/as de saúde atuantes _________ b) Nº ações realizadas _________ c) Tipos de ações realizadas __________________________________________ d) Nº de grupos realizados por adolescentes multiplicadores na UBS ______ e) Nº de grupos realizados por adolescentes multiplicadores fora da UBS ___ f) Nº de campanhas realizadas junto com adolescentes multiplicadores ____ Descreva as ações ___________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Eixo 4 - Equidade e não-discriminação dos/as adolescentes 30) Estratégias de captação de adolescentes Sim ( ) Não ( ) ( ) Divulgação interna (cartazes, boca a boca) ( ) Visita domiciliar ( ) Contato com escolas ( ) Contato com instituições próximas (igreja, centro de juventude) ( ) Divulgação em rádios ( ) Internet ( ) Outras___________________________ Descreva as principais estratégias utilizadas ___________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 31) Ações para adolescentes mais vulneráveis: Sim ( ) Não ( ) ( ) Adolescentes HIV+ ( ) Adolescentes vítimas de violência sexual ( ) Adolescentes vítimas de violência doméstica

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Anexos

( ) Adolescentes em situação de rua ( ) Adolescentes deficientes ( ) Adolescentes usuários/as de drogas ( ) Adolescentes homossexuais ( ) Adolescentes em situação de prostituição ( ) Adolescentes pais ( ) Adolescentes grávidas de 10 a 14 anos ( ) Adolescentes cumprindo medida socioeducativa Descreva as ações ___________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Eixo 5 - Capacidade da sociedade civil e das instituições para apoiar os direitos das crianças e dos adolescentes 32) Redes e fóruns voltados para o apoio aos Direitos Humanos dos/as adolescentes atuantes na área de abrangência da UBS Sim ( ) Não ( ) a) Nº de redes atuantes na região _________ b) Nº de fóruns atuantes na região ________ Indique quais redes e fóruns atuantes na área de abrangência da UBS você tem conhecimento __________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

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fontes: família Stone papel: pólen 80 g/m² data: 00/0000 tiragem: 0.000 impressão: nonononon