Faculdades Integradas de Trs Lagoas

Curso de Enfermagem

Assistncia de Enfermagem na
Verificao dos Sinais Vitais
(SSVV)


Profa. Ma. Larissa Barcelos

Trs Lagoas MS
2013
O que so SSVV??

So a avaliao das funes fisiolgicas ou
bsicas e funcionam como indicadores do
estado de sade e da funo dos sistemas
corpreos
Por que verificar os SSVV??
Meio eficiente e rpido de avaliar condies
fisiolgicas ou identificar a presena de
problemas

Fornece dados bsicos que podem ser
utilizados para determinar intervenes mdicas
e/ou de enfermagem


Quais so os SSVV??
Temperatura corprea

Frequncia cardaca (pulso)

Frequncia respiratria (respirao)

Presso Arterial

*Dor

Quando os SSVV devem ser
mensurados??


Na admisso do paciente

De acordo com a rotina hospitalar ou conforme prescrio
mdica e/ou de enfermagem

Durante a consulta em ambulatrio ou consultrio


Quando os SSVV devem ser
mensurados??


Antes e depois da realizao de procedimentos invasivos ou
na administrao de medicamentos

Sempre que a condio do paciente se alterar

Nos perodos pr, intra e ps-operatrio

Qual a frequncia de avaliao?


No hospital: de 4 a 8 horas

No PSF: a cada visita domiciliar

Clnicas: a cada visita

Em servios ambulatoriais: semanalmente ou mensalmente

Qual a importncia dos
parmetros???

Demonstra estados patolgicos

H variao normal de indivduo para
indivduo




Fatores que alteram os valores
dos SSVV:
Temperatura ambiental

Sono e repouso

Idade

Uso de medicamentos




Fatores que alteram os valores
dos SSVV:
Alimentao

Exerccios fsicos

Fator hormonal

Banhos

Estresse



Dor
Dor
Experincia sensorial e emocional
desagradvel que associada a leses reais
ou potenciais. A dor sempre subjetiva.
Cada indivduo aprende a utilizar este termo
atravs de suas experincias.
(Associao Internacional para o Estudo da Dor)

Dor
No h uma relao direta entre leso tecidual e a dor. O
aspecto de subjetividade deve ser utilizado na
interpretao do fenmeno doloroso.


A expresso da dor varia no somente de um indivduo
para outro, mas tambm de acordo com as diferentes
culturas
Origem da Dor
Cutnea ou superficial

Visceral

Somtica profunda

Irradiante


Origem da Dor
Referida

Fantasma

Psicognica



Durao da Dor
Aguda (at 6 meses)


Crnica ( > 6 meses)


Intratvel


Qualidade da Dor
Intermitente ou constante

Queimante

Latejante



Cortante

Rasgante

Formigante



Avaliao da Intensidade da Dor

Escala linear analgica no visual: constitui-se da
escala, na qual feita a quantificao da intensidade
dolorosa atravs de escores que variam de zero a dez,
sendo essa caracterizada por dor leve, intensa ou muito
intensa

Temperatura Corporal
Regulao da temperatura
Hipotlamo termostato corpreo

Temperatura proveniente do calor produzido
pela atividade metablica, msculos
esquelticos

Produo de calor

Vasoconstrio da pele
Tremor muscular

Perda de calor

Radiao
Conveco
Evaporao
Conduo
Regulao da temperatura
Necessidade de perda de calor impulsos nervosos

vasodilatao perifrica fluxo sanguneo

estimulao glndulas sudorparas sada de calor
(transpirao)
Necessidade de reteno de calor estmulo nervoso

vasoconstrio perifrica fluxo sanguneo local

quantidade de calor transportado e perdido na superfcie
corporal
Fatores que interferem na
temperatura corporal
Idade
Exerccios
Emoes
Fator hormonal
Agasalhos
Banhos




Terminologia
Normotermia ou afebril: temperatura corporal nos valores considerados
fisiologicamente normais

Hipotermia: temperatura abaixo do valor normal. Pele e extremidades
frias, cianose e tremores

Hipertermia: aumento da temperatura corporal. Pele quente e seca,
sede, boca seca, calafrios, dores musculares generalizadas, sensao
de fraqueza, taquicardia, taquipneia, cefaleia, delrios e em alguns casos
convulses

Febrcula ou Estado Febril: variaes de temperatura entre 37 a 37,5C


Febre ou pirexia

Aumento anormal da temperatura
Hiperpirexia (hipertermia)
Fase inicial calafrios, mal-estar e tremores
Segunda fase (curso) corpo quente
Terceira fase (arrefecimento) rubor e diaforese

Em geral a hipertermia acompanha processos infecciosos e inflamatrios e
reaes a distrbios emocionais e manifestaes de hipersensibilidade

Temperatura Corporal
Variaes individuais e condies ambientais interferem nos
valores normais estabelecidos para temperatura

Temperatura oral normal = 37C sendo a temperatura axilar
0,6C mais baixa e a temperatura retal 0,6C mais alta

Temperatura axilar: 35,8C 37,0C
Temperatura oral: 35,6C 38C
Temperatura retal: 36,2C 38,5C
Temperatura Corporal
Variao mdia normal

Temperatura axilar: 35,8C 37,0C
Temperatura oral: 35,6C 38C
Temperatura retal: 36,2C 38,5C



Temperatura Corporal
Mdia ideal

Temperatura axilar: 36,5C
Temperatura oral e timpnica: 36,7C 37C
Temperatura retal: 37,5C



Locais para Verificao da Temperatura
corporal
Local Vantagens Desvantagens
Axilar Acesso fcil e seguro

Influenciado facilmente por
temperatura ambiente e corrente
de ar; longo perodo para a
obteno do resultado.
Oral Fcil acesso e colocao;
leitura em menor tempo que
a axilar.
Contra indicada em crianas
pequenas; em afeces ou
cirurgias orais; sofre interferncia
de lquidos e alimentos frios ou
quentes.
Retal Fidedigna dos resultados;
no influenciada por
fatores alimentares e menos
tempo de verificao que os
outros mtodos.
Contra indicado em pacientes
com diarreia ou afeces retais;
risco de traumatismo psicolgico
e danos a mucosa retal; difcil
colocao.
Avaliao da temperatura
Termmetro, constitudo de bulbo e pednculo
O bulbo possui o mercrio, substncia termossensvel
Graduao em valores Centgrados (C) ou Fahrenheit (F)
Procedimento


Lavar as mos
Providenciar o material necessrio
Explicar ao paciente o que ser realizado
Observar se a coluna de mercrio est igual ou inferior a 35C, fazer
manobra para abaix-la se necessrio







Procedimento


Secar a axila se necessrio
Colocar o bulbo do termmetro na axila do paciente e posicionar
o brao sobre o peito, com a mo direcionada para o ombro
oposto







Procedimento


Manter o termmetro por 5 minutos
Retirar, segurando-o pelo lado oposto ao bulbo e proceder a
leitura
Lavar o termmetro com gua e sabo sec-lo, ou limpar com
algodo embebido com lcool, da extremidade para o bulbo
Baixar a coluna de mercrio e guardar o termmetro em local
apropriado
Registrar o valor da temperatura corporal conforme rotina da
unidade







Assistncia de Enfermagem
Hipertermia

Aumentar a ingesto hdrica
Usar roupas leves
Realizar banho morno
Ambiente arejado
Aplicao de compressas frias
Repouso


Hipotermia

Aquecer o paciente com
agasalhos e cobertores
Manter o ambiente
aquecido
Repouso
Ingesto de alimentos
quentes
Frequncia Cardaca



Delimitao palpvel da circulao sangunea
percebida em vrios pontos do corpo. O sangue
circula pelo corpo atravs de um circuito contnuo.
O pulso um indicador do estado circulatrio
(Potter; Perry, 2009)
Frequncia cardaca



Expanso rtmica de uma artria produzida quando
uma massa de sangue forada para seu interior
pela contrao do corao
(Wilkinson; Van Leuven, 2010)
Frequncia cardaca



Toda vez que o sangue lanado do ventrculo esquerdo para
aorta, a presso e o volume ejetado provocam oscilaes
ritmadas em toda a extenso da parede arterial,
evidenciadas quando se comprime moderadamente a
artria contra uma estrutura dura

As paredes arteriais se distendem criando uma onda de
pulsao que progride rapidamente em direo s
terminaes distais das artrias

Frequncia cardaca
Caractersticas do pulso

Frequncia

Lactente: 120 a 160 bpm
Infante: 90 a 140 bpm
Pr-escolar: 80-110 bpm
Escolar e adolescente: 75 a 100 bpm
Adulto: 60 a 100 bpm



Volume

Ausente: o pulso no pode ser sentido
Normal: facilmente palpvel, no fraco nem irregular
Intermitente ou cheio: facilmente sentido com pouca presso e no
perdido com facilidade
Fraco ou filiforme: difcil palpao e pode ser facilmente perdido
durante a verificao

Caractersticas do pulso

Ritmo

Normal ou rtmico: batimentos em condies normais e intervalos
regulares
Arrtmico: batimento irregular
Bradicrdico: frequncia abaixo do normal (60 bpm)
Taquicrdico: frequncia acima do normal (100 bpm)

Caractersticas do pulso
Fatores que influenciam a
frequncia da pulsao
Exerccio
Dor aguda e ansiedade
Febre, calor
Drogas
Hemorragia
Alteraes posturais
Terminologia
Normocardia: frequncia cardaca normal (60-100 bpm)
Bradicardia: frequncia cardaca abaixo do normal (< 60
bpm)
Taquicardia: frequncia cardaca acima do normal (> 100b
pm)
Taquisfigmia: pulso fino e taquicrdico
Bradisfigmia: pulso fino e bradicrdico


Cartida
Femoral
Braquial
Radial
Pediosa

Procedimento
Lavar as mos
Informar ao paciente o que ser realizado
Coloc-lo sentado ou deitado, em posio confortvel, com
o brao apoiado e a palma da mo voltada para baixo
Com os trs dedos mdios da mo, localizar a artria radial
na face interna do punho, do lado do polegar
Quando sentir a artria, pressionar levemente contra o osso
(rdio) e contar os batimentos por um minuto
Registrar, anotar e comunicar anormalidades

Frequncia Respiratria
Mecanismo que o corpo utiliza para trocar gases entre a
atmosfera e o sangue e entre o sangue e as clulas. Este
mecanismo envolve ventilao, difuso e perfuso
(Potter; Perry, 2009)






Frequncia respiratria
Constitui uma das funes vitais do organismo

Tronco Enceflico: sede do controle da respirao






Frequncia respiratria
Frequncia
Lactente: 30 a 60 mpm
Crianas: 20 a 32 mpm
Adolescentes: 16 a 19 mpm
Adulto: 12 a 20 mrpm

Amplitude
Superficiais
Normais
Profundos

Caractersticas da respirao
Ritmo

Normal: regular e ininterrupta
Irregular
Caractersticas da respirao
Fatores que influenciam a
respirao
Estresse
Idade
Exerccio
Drogas
Posio corporal

Terminologia

Bradipneia: frequncia respiratria abaixo do normal
Taquipneia: frequncia respiratria acima do normal
Dispneia: dificuldade respiratria
Ortopneia: respirao facilitada em posio vertical



Terminologia

Apneia: parada respiratria
Respirao de Cheyne Stokes: aumento gradual na
profundidade, seguido por decrscimo gradual na
profundidade das respiraes e aps, segue-se um perodo
de apneia



Terminologia

Respirao de Kussmaul: anormalmente profunda, regular e
de alta frequncia
Respirao de Biot: anormalmente superficial para duas ou
trs respiraes seguidas de um perodo irregular de apneia



Procedimento
Realizado apenas visualmente ou colocando-se a mo
sobre o trax
Se o paciente estiver em atividade, esperar 5 a 10 minutos
Coloc-lo em posio confortvel
Certificar que o trax do paciente esteja visvel
Preparar equipamentos necessrios: relgio com marcador
de segundos, caneta, e formulrio de registro


Procedimento
Observar o ciclo respiratrio completo
Observar a amplitude respiratria
Observar o ritmo
Contar o nmero de movimentos durante um minuto
Registrar o dado obtido e comunicar anormalidades


Presso Arterial Sistmica
(PAS)
Presso Arterial Sistmica (PAS)
Fora exercida sobre a parede de uma artria
pelo sangue pulsante sob a presso do
corao
(Potter; Perry, 2009)


Reflete a tenso que o sangue exerce nas paredes das artrias

A unidade padro para a medio da PAS a de milmetros de
mercrio (mmHg)

A medida da presso arterial compreende a verificao da
presso mxima ou sistlica e a presso mnima ou
diastlica


Presso Arterial Sistmica (PAS)

A presso sistlica a maior fora exercida pelo batimento
cardaco e a diastlica a menor

A presso sistlica representa a intensidade da contrao
ventricular, e a diastlica, o grau de resistncia perifrica
(relaxamento ventricular)


Presso Arterial Sistmica (PAS)
A presso arterial depende:
Dbito cardaco: quantidade de sangue ejetado do
ventrculo esquerdo para o leito vascular em um minuto

Resistncia vascular perifrica: determinada pelo lmen
(calibre), pela elasticidade dos vasos e pela viscosidade
sangunea

Viscosidade do sangue: decorre das protenas e elementos
figurados do sangue
Fatores que influenciam os
valores da PA
Ansiedade
Dor
Estresse emocional
Medicamentos
Hormnios
Algumas patologias
Classificao
tima
Normal
Limtrofe
Hipertenso Estgio I
Hipertenso Estgio II
Hipertenso Estgio III
Hipertenso Sistlica isolada
PAS (mmHg)
< 120
< 130
130-139
140-159
160-179
180
140
PAD (mmHg)
< 80
< 85
85-89
90-99
100-109
110
< 90
O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabelece o estgio do quadro
hipertensivo. Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em
categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.
Classificao da PA (>18 anos)
Hipertenso: presso arterial elevada
Hipotenso: presso arterial abaixo do normal
Normotenso: presso arterial dentro dos
parmetros normais

Terminologia
Membros superiores: artria braquial




Membros inferiores: artria popltea

Locais para verificao da PA
Equipamento para verificao da
PA
Esfigmomanmetro:




Estetoscpio:
Esfigmomanmetro



Equipamento para verificao da
PA
Outros Equipamentos
Verificao da Presso Arterial
Deve ser realizada em toda avaliao de sade por mdicos das
diferentes especialidades e demais profissionais da rea de
sade
O mtodo mais utilizado para medida da PA na prtica clnica o
indireto, com tcnica auscultatria e esfigmomanmetro de
coluna de mercrio ou aneroide, ambos calibrados
Todos aparelhos devem ser testados e devidamente calibrados
a cada seis meses
Na primeira avaliao, as medidas devem ser obtidas em
ambos os membros superiores e, em caso de diferena,
utiliza-se sempre o brao com maior valor de presso para
as medidas subsequentes
Em cada consulta, devero ser realizadas pelo menos trs
medidas, com intervalo de um minuto entre elas, sendo a
mdia das duas ltimas considerada a presso arterial do
indivduo
Verificao da Presso Arterial
Caso as presses sistlicas e/ou diastlicas obtidas apresentem
diferena maior que 4 mm Hg entre elas, devero ser realizadas
novas medidas at que se obtenham medidas com diferena inferior
ou igual a 4 mm Hg, utilizando-se a mdia das duas ltimas medidas
como a presso arterial do indivduo
A posio recomendada a sentada. A medida nas posies
ortosttica e supina deve ser feita pelo menos na primeira avaliao
em todos os indivduos e em todas as avaliaes em idosos,
diabticos, portadores de desautonomia, alcoolistas e/ou em uso de
anti-hipertensivos
Verificao da Presso Arterial

Sons de Korotkoff
Efeito e Hipertenso do Avental Branco -
SHIMADA et al.1990
MANCIA et al. (Alerting reaction and rise in blood pressure during
measurement by physician and nurse. Hypertension, 9:209-215,1987)

As mudanas ocorridas na presso arterial na
presena do mdico e da enfermeira, sendo mais
altas quando verificadas pelos mdicos

Efeito e Hipertenso do Avental Branco
Mtodos
Direto - Oxford
Indireto
- Contnuo
- Fotopletismografia - dedo
- Intermitente
- Auscultatrio
Instrumentos
Esfigmomanmetro oscilomtrico
Esfigmomanmetro oscilomtrico-
Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial (MAPA)
Instrumentos
Aferio do esfigmomanmetro aneride atravs do
esfigmomanmetro de coluna de mercrio
Aferio do Manmetro Aneride
Erros...
iNSTRUMENTO
iNDIVDUO OBSERVADOR
AMBIENTE
Dgitos finais zero/pares

Posiciona/ adequado da
escala de valores

Presso excessiva do
diafragma sobre a
artria
Inflao excessiva
Deflao muito rpida
Mos e equipamentos
excessivamente frios
Interao
OBSERVADOR
Erros...
Indagar sobre ingesto de
drogas que possam vir a
interferir com os mecanismos
de regulao da PAS

EVITAR: fumo, alimentao,
lcool, caf conversar, dor,
tenso , ansiedade durante o
procedimento, bexiga cheia
Indivduo
Erros...
Brao ao nvel
do corao

Repouso 05 -
10m

Indivduo
Erros...
Posio
Sentada
Decbito lateral esquerdo para
gestantes
Palma da mo para cima
Cotovelo ligeiramente fletido
Em p
Ambiente
Erros...

Calmo






Temperatura agradvel
AMBIENTE
Instrumentos
Erros...
fundamental que estejam calibrados

recomenda-se calibrao semestral (Mion et
al.1998)

Estudos tem evidenciado as ms condies
de uso dos equipamentos

Bailey et al. Arch. Intern. Med.151:1409-1412,
1991.
Burke et al. Br.Med J 285: 469-471, 1982.
Conceio et al. Br. Med.J. 1: 886-888,1976.
Instrumentos
Erros...
Brasil 60% aneroides e 21% coluna Hg
descalibrados Mion Jr & Pierin Am. J.
Hypertension 9:106A, 1996.
Instrumentos
Erros...
Observar periodicamente sistemas de
vlvulas (vazamentos) e tubos de borrachas
(integridade)
Procedimento
Interao com o cliente
Explicar o procedimento
Certificar-se de que o indivduo : no est com a bexiga
cheia, no praticou exerccios fsicos antes da verificao,
no ingeriu bebidas alcolicas, caf, no fumou h 30 min.
Estabelecer um perodo de repouso de 5 a 10 minutos
Procedimento
Localizar as artrias por palpao
Popltea
Pediosa
Cubital
Procedimento
Determinar a posio:
A) Sentado

Tronco elevado, recostado e relaxado no encosto da cadeira, as
pernas relaxadas e no cruzadas, com o brao ao nvel do
corao. A escala do manmetro deve estar visvel aos olhos.
Procedimento
Determinar a posio:
B) Deitado
Membros Superiores

Manter-se relaxado, decbito dorsal, brao ao nvel
do corao, com abertura 45 graus . A escala do
manmetro deve estar visvel aos olhos. Luz
adequada.

Procedimento

Determinar a posio:
B) Deitado
Membros Inferiores (coxa)

Procurar manter-se relaxado, decbito ventral ou
dorsal, perna ao nvel do corao. A escala do
manmetro deve manter-se visvel aos olhos. Local
com luminosidade adequada
Procedimento

Determinar a posio:
B) Deitado
Membros Inferiores (perna)

Procurar manter-se relaxado, decbito ventral ou
dorsal, perna ao nvel do corao. A escala do
manmetro deve manter-se visvel aos olhos.
Local com luminosidade adequada
Procedimento

Determinar a posio:
C) Em p

Procurar manter-se relaxado, brao ao nvel do corao.
Abertura de 45 graus, manter a escala do manmetro
visvel aos olhos. Luz adequada
Procedimento

Centralizar o meio da bolsa do manguito sobre a artria
Procedimento
Colocar o manguito acima do local da ausculta
Procedimento
Determinar a PAS- Palpatria
Palpar a artria do local de escolha a ser verificada a PA, inflar o
manguito at desaparecimento do pulso para estimao do nvel
da PAS - Palpatria. Desinsulflar o manguito, aguardar 30
segundos e reinsulfl-lo acrescentando 30 mm Hg ao valor da
PAS
Procedimento
Utilizao do estetoscpio


Coloc-lo nos ouvidos c/ olivas p/frente


Posicionar a campnula sobre a artria (cubital, popltea , pediosa)
anteriormente definida e localizada atravs da palpao, evitar
compresso excessiva, solicitar que o indivduo no converse durante
a verificao da PA. Inflar rapidamente o manguito e desinsulflar
lentamente de 2 a 4 mm Hg/seg. Determinar a PAS e a PAD em
mmHg
Procedimento
Anotao

Registrar valores PAS / PAD
Posio do paciente
Largura do manguito
Membro em que foi realizado o procedimento
Registrar valores segundo escala do esfigmomanmetro de
2/2 mmHg.
Aguardar de 1 a 2 minutos para realizar novamente o
procedimento...
Procedimento
NUNCA ESQUEA DE ANOTAR OS SSVV
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC
Sociedade Brasileira de Hipertenso - SBH
Sociedade Brasileira de Nefrologia - SBN