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DOR NEUROPTICA

FERNANDO AUGUSTO
CHIUCHETTA
REUMATOLOGIA AMBULATRIO
DA DOR HC - UFPR
DOR
UM ESTADO DE
ALMA.
UMA EXPERINCIA
OPOSTA AO
PRAZER
ARISTTELES
Dor Neuroptica
Definio: IASP
dor iniciada ou causada por uma leso
primria ou disfuno tanto para
doenas do SNP ou SNC
Classificao de sua origem:
Perifrica ou desaferentao (central)
Dor Neuroptica de Origem
Perifrica
Polineuropatia diabtica
Neuralgia ps-herptica
Terapia anti-neoplsica
Neuropatia pela infeco do HIV
Neuropatia por infiltrao tumoral
Ps mastectomia
Distrofia simptico reflexa
Neuralgia trigeminal
Dor Neuroptica de Origem por
Desaferentao
Esclerose mltipla
Injria de cordo espinal
Ps avc
Doena de Parkinson
Epidemiologia
Acredita-se que nos EUA cerca de
3,8 milhes de pessoas sofram de
dor neuroptica (incluindo lombalgia
com neuropatia)
O crescimento da populao idosa
tender a aumentar esta estatstica
pelo crescimento dos eventos
crebro-vasculares
Bennett GJ. Neuropathic pain: an overview. In: Borsook D, ed.
Molecular Neurobiology of Pain. Seattle, Wash: IASP Press; 1997;
109-113.
0 500 1000 1500 2000 2500
Dor lombar*
Neuropatia diabtica
dolorosa
Neuralgia ps-herptica
Dor oncolgica
Sndrome complexa de
dor regional I e II
Dor fantasma
Dor associada ao HIV
Neuralgia do trigmeo
Populao estimada (milhares)
Estados Unidos
Prevalncia da Dor Neuroptica
* considerado que 1 a cada 10 pacientes com dor lombar tenha um componente da
dor neuroptica.
As estimativas so consideradas como conservadoras
Bennett. Acta Anaesthesiol Sin. 1999;37:197-203

Mecanismos Envolvidos na Gnese
Sintomas da Dor Neuroptica
Mecanismos Perifricos:
Leso direta dos axnios
Hiperatividade dos nociceptores aferentes primrio por
meio de descargas ectpicas automticas
Leso ou desaparecimento de fibras nervosas
Aumento na produo de fatores trficos e
neuropeptdeos que leva a hipensensibilidade dos
axnios
Leso de fibras sensitivas
Diminuio de estmulos tteis e proprioceptivos
favorece a entrada de sinais nociceptivos

Mecanismos Envolvidos na Gnese
dos Sintomas da Dor Neuroptica
Mecanismos Centrais:
Sensibilizao central
O aumento da atividade dos nociceptores sensibiliza
neurnios do corno posterior da medula espinal
Disparo espontneo de neurnios do corno posterior
Reorganizao da conectividade sinptica
Desinibio neuronal
Os impulsos excitatrios e inibitrios
descendentes sobre o CPME. Os neurnios do
CPME podem disparar espontaneamente
Espontnea:
Contnua
Paroxstica
Induzida:

Hiperalgesia: Reao desproporcional a estmulos habitualmente
dolorosos
Alodnea: Sensao dolorosa ou desagradvel deflagrada por estmulos
trmicos ou
mecnicos habitualmente no dolorosos
Hiperpatia: reao exagerada ao estmulo no doloroso.

Queixas Apresentadas pelos Pacientes:
Dor intensa
Em queimao ou ardor
Em pontada, facada
Com choques eltricos Parestesias (formigamento)
Manifestao Clnica da Dor Neuroptica
Sndromes Comuns de
Dor Neuroptica
Neuropatia Diabtica
Neuralgia Ps-herptica
Dor oncolgica
Sndrome Complexa de Dor Regional
(Distrofia-Simptico-Reflexa)

Dor Fantasma

Dor Associada ao HIV
Neuralgia do Trigmeo


Macfarlane BV. Pharmacol ther 75 (1) 1-19, 1997
AVALIAO DA DOR
0 10
Sem Dor Dor
Insuportvel
SINAIS
VITAIS
TEMPERATURA
PULSO PRESSO
RESPIRAO
DOR
DOR O 5
o
. SINAL VITAL
Tratamento
Lembre-se: pobre resposta ao uso de
analgsicos tradicionais
Prevenir a progresso em casos
possveis, p.ex: neuropatia
hiperglicmica ou induzida pelo lcool
Restaurar o sono
Manuteno da funo
Melhorar qualidade de vida
Dificuldades no Tratamento
Necessidade de dois ou mais medicamentos para o sucesso
no controle da dor neuroptica.
A variabilidade no tratamento reflexo dos diferentes
mecanismos fisiopatognicos que produzem e mantm a
dor neuroptica.
No existe uma modo racional claro para o uso das
medicaes. A escolha emprica para o regime de
tratamento empregado. Estar atento as modificaes da
dor para a mudana, ou no, do seu regime de tratamento.
(bom senso)
Hansson PT, Dickenson AH. Pharmacological treatment of
peripheral neuropathic pain conditions based on shared
commonalities despite multiple etiologies. Pain.2005;
113:251 -254.[Medline]
Anti-convulsivantes
Gabapentina:
Alvio semelhante ao produzido pelos
antidepressivos tricclicos (ADTc), mas com
efeito mais rpido como monoterapia.
Geralmente necessita altas doses.
(3600mg/dia)
Aumentar a dose aumentar os efeitos
colaterais como sonolncia, tonturas, dor
abdominal, astenia.
Muito segura.
Anti-convulsivantes
Pregabalina:
Membro da famlia gabapentinide.
til na neuropatia diabtica
Efeito teraputico mais rpido que a gabapentina
(<1sem)
Tomada 2 x ao dia
FDA: aprovado para fibromialgia na dose de 300 a
600 mg (2xdia)- melhorou escores de dor,
qualidade de vida / funcional, sono.
Arnold LM, Russell IJ, Duan R, et al. A 14-week randomized, double-blind,
placebo-controlled monotherapy trial of pregabalin (BID) in patients with
fibromyalgia syndrome (FMS) (poster). Presented at the 59th Annual American
Academy of Neurology in Boston Mass; May1-3 , 2007.
Anti-convulsivantes
Carbamazepina:
Uso h dcadas
Neuropatia ps-herptica / neuropatia
diabtica / neuralgia do trigmio.
Oxacarbamazepina: eficcia limitada em
vrios trails clnicos. No usado nos EUA
e limitado uso na Europa monitorar
hiponatremia.
Anti-convulsivantes
Divalproato de Sdio:


Melhora subjetiva na dor neuroptica
ps-herptica.





Kochar DK, Garg P, Bumb RA, Kochar SK. Mehta RD, Beniwal R, et al.
Divalproex sodium in the management of postherpetic neuralgia: a
randomized double blind placebo-controlled study. QJM.2005;
98(1):29 -
Anestsicos Tpicos
Lidocana 5% tpica
Neuropatia ps-herptica
Dor neuropticas regionais localizadas
Aplicao local
segura, fcil administrao, mnimo efeito colateral.
Capsaicina creme eficaz nos pacientes com neuropatia ps-
herptica, tomar cuidado na sua aplicao.


Katz NP, Gammaitoni AR, Davis MW, Dworkin RH, Lidoderm
Patch Study Group. Lidocaine patch 5% reduces pain intensity
and interference with quality of life in patients with
postherpetic neuralgia: an effectiveness trial. Pain Med.
2002;3:324 -332
Gammaitoni AR, Alvarez NA, Galer BS. Safety and tolerability
of the lidocaine patch 5%, a targeted peripheral analgesic: a
review of the literature. J Clin Pharmacol.2003 :43:111 -117
Antidepressivos
ADTc:
Usado na neuropatia diabtica desde 1970
Documentao farta da sua eficcia no controle da
dor.
Limitado uso pelos efeitos colaterais e demora no
efeito analgsico (dias a semanas)
Efeito cardiotxico e anticolinrgicos
Amitriptilina a mais estudada (10 a 25 mg/ ao
deitar)
Para os idosos ela pode ser intolerante
Uso de nortriptilina diminui um poucos os efeitos
indesajveis
Antidepressivos
Os ISRS tm menos efeitos adversos que os
ATDc, mas no controle da dor desapontador.
Podem ser usados amplamentes como
adjuvantes nos pacientes com dor e depresso
quando os ADTc forem contra-indicados.
A venlafaxina e duloxetina so ISRNS e
aprovados pelo FDA para neuropatia ps-
herptica.
Pacientes com dor neuroptica so mais propensos
a terem depresso / dependncia a drogas e
insnia.
O sono interrompido um dos maiores problemas e
o uso e hipnticos , as vezes, bem vinda.
Anti-inflamatrios
Seu uso limitado.
Desencorajado na neuropatia diabtica
pelos efeitos colaterais e na funo
renal.
COX-2 efeitos cardiovasculares.
Analgsicos Opiides

Tm ao mimetizantes sobre os
efeitos fisiolgicos da encefalina e
dimorfinas (endgenas no controle
da dor).

Amplamente usado na dor
neuroptica.
Tramadol
Mecanismo semelhante aos ADTc
Substituto ou adjunto ao uso dos ADTc
(idem codena).
Cada vez mais existem respaudos
documentados para o uso de opiides
na dor no maligna.
Oxicodona
Eficaz para dor neuroptica em doses
altas (mais de 30 a 45 mg ao dia)
Reja et al mostrou que os paciente ao
final do estudo preferiram os opiides
ao uso de ADTc e placebo, na dor
neuroptica ps-herptica.


Raja SN, Haythornthwaite JA, Pappagallo M, Clark MR, Travison TG,
Sabeen S, et al. Opioids versus antidepressants in postherpetic
neuralgia: A randomized, placebo-controlled trial. Neurology.2002;
59:1015 -1021
Teraputica Combinada
Maior sucesso no controle da dor.
Pelos mecanismos causadores de dor
serem diferentes.
Uso de 2 ou mais agentes com diferentes
mecanismos de ao, menor dose da
medicao e aumenta o sinergismo no
controle eficaz da dor.
Gilrom et al: Gabapentina vs/e morfina
a gabapentina aumenta substancialmente
a eficcia da morfina.
Lembre-se
Faa histria de dor procure saber que tipo
dor seu paciente tem.
Se voc estiver prescrevendo 2 medicaes,
estar provavelmente no caminho certo.
Use o bom senso na escolha da medicao a
ser empregada.
No existe uma regra clara para qual
medicamento voc deve usar.
No hesite em trocar ou aumentar a dose da
medicao os mecanismos de origem e
perpetuao de dor so muito variados.
OBRIGADO!