Riscos de Doenças Ocupacionais no Ambiente Hospitalar

15-06-05
Risco de Transmissão Ocupacional

(Hepatites B e C e HIV)
Sinaida Teixeira Martins

Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária www.anvisa.gov.br
Risco Ocupacional
 Risco: probalidade de ocorrência de um evento não

desejado (acidente de trabalho)
 Ocupacional: relacionado aos procedimentos

específicos à profissão desempenhada
Risco Acidente Conseqüência
Danos pessoais
Incapacidade  lesão corporal
 pertubação funcional
para Nacional
Agência trabalho
de Vigilância Sanitária  doençawww.anvisa.gov.br
Riscos de Doença Ocupacional
no ambiente hospitalar
 Estimativa anual de acidentes com AGULHA
Lavanderia, higiene e limpeza 11.700 a 45.300

Auxiliares enfermagem 9.900 a 17.900
Enfermeira 2.800 a 4.300
Profissionais laboratório 800 a 6.500
Médico, dentista e internos 100 a 400
Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Springfield, Va,1990
Agência Nacional
 Estimativa de 600.000 a 800.000 acidentes com

pérfuro-cortantes / ano em hospital – EUA
 Verdadeira incidência é desconhecida
Subnotificação
Agência Nacional
Subnotificação
 Subnotificação
altas taxas: 40 a 95% das exposições envolvendo
material biológico não são notificadas.
média  50% subnotificação.
Jagger J et al. Adv Exposure Prev 1995.
Agência Nacional
Subnotificação
Coutinho AP et al.SHEA/2004
 Evaluation of Under-Reporting of Occupational

Exposure in an University Hospital - PHASE III
Entre as fase 1 e 2: treinamento
Entre fase 2 e 3: informação impressa
Under-reporting Occupational exposure
31%
Phase 3 39%
34%
Phase 2 43%
49%
Phase 1 48,98%
Agência Nacional 0% 20% 40% 60%

 Questões
Hospital de agudo
Hospitais de longa permanência (PQ)
Assistência ambulatorial (clínicas de estética)
Assistência domiciliar (descarte)
Agência Nacional
 Custos com exposições ocupacionais
exames laboratoriais, tempo de trabalho perdido, aconselhamento, medidas
profiláticas pós exposição, acompanhamento, etc
 Custos pós exposição

sem profilaxia p/ HIV: US$ 80 a US$560.
incluindo 28 dias de profilaxia ARV: US$ 1440 a US$2000.
compensação por soroconversão: US$ 1300 milhão.
Custo psicossocial: não estimado.

Health Canada, 2002.
Agência Nacional
Acidentes com pérfuro-cortantes
 CDC: National Surveillance System for Healthcare
Workers - NaSH
236.000 acidentes percutâneos / ano
75% (177.000) = preveníveis
GAO-01-60R Needlestick Prevention. 2000.
 Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH

compensação 439 acidentes percutâneos analisados (1 ano)
74% preveníveis (alteração do comportamento).
Castella A, et. al. J Hosp Infect, 55, 2003
Agência Nacional
ACIDENTES COM MATERIAL BIOLÓGICO
 Hepatite pelo vírus B

6-30 %
 Hepatite pelo vírus C

1,8 % (0-7%)
 HIV
0,3% percutânea
0,09% mucosa Guideline CDC, 2001
Agência Nacional
Hepatite pelo vírus B

 Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte
 HBsAg e HBeAg positivos:
 hepatite clínica: 22 a 31%
 conversão sorológica: 37 a 62%
 Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte

 HBsAg positivo e HBeAg negativo:
 hepatite clínica: 1 a 6%
Guideline CDC, 2001
 conversão sorológica: 23 a 37%
Agência Nacional
Hepatite pelo vírus C
 Após acidentes percutâneos com agulhas com

lúmen: 1,8% (0 a 7%)
 após exposição de mucosas: < 1%
 após acidentes com agulhas sem lúmen (?)

Guideline CDC, MMWR 2001;50(RR-11)
Agência Nacional
HIV
 Após acidentes percutâneos: 0,3%
 após exposição de mucosas: 0,09%
Agência Nacional Guideline CDC, 2001

Hepatite B
 Em profissionais da saúde  Fatores de Risco

3 a 4 vezes maior população
Tipo de exposição
geral
Denes, AE. JAMA, 239: 210-212, 1978. Categoria profissional
 Cirurgiões 13 - 18% Tempo de trabalho
Período de incubação:
Short, LJ. Am. J. Infect. Control, 21: 343-350, 1993.

45 -180 dias
 Dentistas 12 - 27%
CDC. MMWR, 42: maio, 1993.  Meio ambiente
7 dias
Agência Nacional Grady, GF. J. Infect. Dis., 138: 625-638, 1978
Hepatite B
 > 50% formas assintomáticas

 90 - 95% = cura (adultos)
 5 - 10% = forma crônica (adultos)
CIRROSEHEPÁTICA
HEPATOCARCINOMA
Agência Nacional
Hepatite B
 Hepatite B por exposição ocupacional

EUA - 1.000 casos/ano
250 casos = Doença clínica

63 casos = Cronicidade
4 casos = Carcinoma Hepatocelular
17 casos = Óbito por cirrose
1 caso = Óbito por H. fulminante
CDC, 1994
Agência Nacional
Hepatite B
 1.200 casos/ano (1980)

 8.700 casos/ano (1990)
 1.450 casos/ano (1993)
 Queda de 90% na incidência de HBV

nos profissionais
Agência Nacional
Profilaxia para Hepatite B
Vacina
3 doses (1 ml IM-deltóide)
0,1 e 6 meses
Comprovação de “viragem” sorológica após 2
meses da 3ª dose
Intervalos maiores não demandam mais doses
Doses de reforço NÃO são necessárias
Agência Nacional
Vacina Hepatite B
 Triagem sorológica prévia é desnecessária
 Anti-HBsAG pós vacina
Contato com pacientes ou sangue

Enfermeiros

Médicos

Flebotomistas
 Dentistas

Técnicos

Estudantes
Agência Nacional
Imunoglobulina
 Paciente Fonte HBsAg POSITIVO ou desconhecido com
risco (paciente em hemodiálise, com cirrose, HIV+ usuários

de droga e politransfundidos)
 Até 72 horas após exposição
 dose 0,06 ml/Kg
 Alto custo
Agência Nacional
Situações indicadas para imunoglobulina
 PAS não vacinado, ou vacinação incompleta
 PAS vacinado sem resposta adequada (Anti HBs < 10 UI)
 PAS vacinado mas desconhece resposta
Agência Nacional
Vacinação de Hepatite B
DURAÇÃO DA RESPOSTA
anti-HBs
 inicial = 94%
 pico de 6 meses
 15 anos de follou-up = 66%

McMahon BJ et al. Hepatology 2000; 32:379A
Agência Nacional
Vacinação de Hepatite B
 Após 12 anos do esquema vacinal
Declínio em 60%
 Desnecessário reforços periódicos ou triagem
sorológica (população normal)
 Triagem pós-vacinação é indicada em PAS com
atividade assistencial e contato

com sangue
Agência Nacional
Situação do profissional Paciente Fonte HBsAg + Paciente Fonte HBsAg Paciente Fonte HBsAg
de saúde exposto ou desconhecido com desconhecido sem negativo
risco risco
Não vacinado 01 dose de HBIG e Iniciar esquema vacinal Iniciar esquema

ou vacinação iniciar esquema vacinal ou completar vacinação vacinal ou completar
incompleta ou completar vacinação vacinação
Vacinado com resposta Não imunizar Não imunizar Não imunizar

adequada
Anti-HBs > ou igual 10
Vacinado sem resposta 01 dose de HBIG e Revacinar Revacinar
adequada revacinar
Anti-HBs < 10
Vacinado com resposta Fazer anti-HBs* com Fazer anti-HBs com Fazer Anti-HBs
não conhecida resposta adequada não resposta adequada não
imunizar sem resposta imunizar sem resposta
Não imunizar
adequada : 01 dose de adequada : revacinar
HBIG e revacinar
* Na impossibilidade de fazer o teste Anti-HBs rapidamente, tratar o profissional acidentado com 01 dose de
HBIGg + 01 dose de vacina contra a Hepatite B. Manual Biossegurança/MS, 2003
Agência Nacional
Hepatite C
 Transmissão ambiental
 identificado em 1989
 ANTI-HCV em 70 a
90% Hepatites NA/NB
 Período de incubação: 6
-7 semanas
Guideline CDC, 1998
Agência Nacional
Hepatite C
 Prevalência
Vacina ?????
60 a 90% usuários de
drogas e hemofílicos Imunoglobulinas ??
20% pacientes em
Hemodiálise Interferon ???
10% pacientes DST (não
usuários de drogas)
0,5 a 2% em doadores de
sangue Guideline CDC, 1998
Agência Nacional
Hepatite C
 Infecção aguda < 25% apresentam sintomas
30 a 70% evoluem para forma crônica
CIRROSE HEPÁTICA
HEPATOCARCINOMA
Agência Nacional
Hepatite C
 44 pacientes com infecção aguda, sintomática, por VHC
 Ensaio clínico:
tratamento com interferon alfa-2b (5 milhões de unidades /dia -
SC por 4 semanas; a seguir 3 x por semana, por 20 semanas)
 Níveis indetectáveis de RNA do VHC  43 pacts
Jaeckel E et al. New Engl J Med 345 (20): 1452-1457, 2001
Agência Nacional
Profilaxia para Hepatite C
A única medida eficaz
?
para eliminação do
risco de infecção pelo
vírus da hepatite C
é prevenir a ocorrência
do acidente
Agência Nacional
HIV - Fatores de risco potenciais
 Acidente  Paciente
tipo de Mbiológico envolvido estágio terminal
carga viral alta
lesão profunda
uso de drogas
agulha calibrosa e oca antiretrovirais
quantidade de sangue
inoculado
dispositivo visivelmente
 PAS
contaminado com sangue início tardio da
e/ou ter sido utilizado em quimioprofilaxia
procedimento vascular
Cardo DM et al. N Engl J Med 1997; 337:1485-90
Agência Nacional
HIV
 Até 30 de junho de 1999 - USA
427.795 casos de AIDS
21.760 casos em PAS ( 5,1%)
Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.
Agência Nacional
Casos documentados de soroconversão HIV
por exposição ocupacional USA - 1999.
 Enfermeiras 23
 Técnicos em venopunção 19
 Médico (clínico) 06
 Técnico de laboratório 01
 Técnico cirúrgico 02
 Atendente 01
 Limpeza 01
 Terapeuta resp 01
 Técnico de diálise 01
Total 55
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.
www.anvisa.gov.br
Casos documentados e suspeitos de
aquisição de HIV por PAS
País Casos Documentados Casos Suspeitos Total
EUA (CDC)* 57 138 195
Outros países 42 43 85
Total 99 181 280
MMWR. Centers for Disease Control and Prevention, 2001

* Ann N. Do, MD. ICHE,2003
Agência Nacional
Casos documentados e suspeitos de
aquisição de HIV por PAS Ann N. Do, MD.ICHE,2003
35
17
138
Agência Nacional
Profilaxia para HIV
 Até 02 horas pós exposição,  risco em 81%
 Anti-retrovirais durante 04 semanas
02 inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa
AZT 03 (300mg) comprimidos 08/08 h + 3TC 01 (150mg) comprimido 12/12 h
Biovir (AZT + 3TC) 01 cp 12/12h
01 inibidor de protease
Indinavir 02 (800mg) cápsulas 08/08 h
Nelfinavir 03 (750mg) cápsulas 08/08 h
Agência Nacional
Risco de infecção ocupacional pelo HIV, HBV e
HCV e materiais biológicos envolvidos:
Risco de HIV HBV HCV
infecção
Percutâneo 0,2 - 0,5% 6 - 40% 3 - 10%

Mucosa 0,09% Não medido Não medido
Pele não Não medido Não medido Não medido
íntegra
MB mais Sangue Sangue Sangue
envolvido
MB Urina, Urina, fezes Urina, fezes,
improváveis de fezes, saliva
oferecer risco saliva
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária São Paulo, 1998.
www.anvisa.gov.br
Fonte Tipo de exposição Densidade Quimioprofilaxia Regime antiretroviral
Percutânea + Grave Recomendado ZDV+ 3TC+ IP

- Grave Recomendado ZDV+ 3TC
HIV + assintomático
carga viral baixa Membrana
mucosa ou pele Grande volume Reco
mendado ZDV+ 3TC
íntegra
Pequeno volume Recomendado ZDV+ 3TC
Percutânea + Grave Recomendado ZDV+ 3TC+ IP

HIV + sintomático, - Grave Recomendado ZDV+ 3TC+ IP
AIDS, ou carga viral
elevada Membrana Grande volume Recomendado ZDV+ 3TC+ IP
mucosa ou pele
íntegra Pequeno volume Recomendado ZDV+ 3TC
Fonte ou sorologia
anti-HIV Percutânea
desconhecidas Em geral não se
Membrana mucosa recomenda
ou pele íntegra
HIV negativo
Percutânea
Em geral não se
Membrana mucosa recomenda
ou pele íntegra Manual Biossegurança/MS, 2003
Agência Nacional
Situação Atual no Brasil
• Portaria Interministerial MPAS/MS nº 11 de 14 de julho

de 1995:
Programa Integrado de Assistência ao Acidentado do Trabalho (PIAT)
• Portaria Interministerial MPAS/MS nº 14 de 13 de

fevereiro de 1996:
Responsabilidade do Ministério da Previdência e Assistência
Social/MPAS no sentido de prover assistência adequada ao trabalhador
acometido de doença profissional ou vítima de acidente do trabalho;
Agência Nacional
Novo Algoritmo para o Diagnóstico Sorológico da Infecção
pelo HIV
PORTARIA Nº 59 MS/GM, DE 28 DE JANEIRO DE 2003
Edição Número 22 de 30/01/2003:
• Implantar um programa que tem por objetivo o controle da

qualidade analítica do diagnóstico laboratorial da infecção pelo
HIV;
• Definir e normatizar a sub-rede de laboratórios do Programa
Nacional de DST e Aids, que realizam testes sorológicos para a
detecção de anticorpos anti-HIV, integrante da Rede Nacional de
Laboratórios Clínicos, em conformidade com a Portaria No 15, de
03 de janeiro de 2002;
Agência Nacional
Manual de condutas:
condutas
 Exposição ocupacional a material biológico MS/99:
 Controle de Infecções e prática odontológica em tempos de
Aids MS/00
 Recomendações para Terapia ARV em Adultos e
Adolescentes MS/01;
 Testes rápidos: considerações gerais para seu uso com
ênfase na indicação de terapia anti-retroviral em situações de
urgência
Agência Nacional
 A quem compete a Responsabilidade de

notificar?
 Laudos laboratoriais morosos
 Disponibilização de profiláticos?
Agência Nacional
 DADOS NACIONAIS DE NOTIFICAÇÃO:
– ESTADO DE SÃO PAULO – SINABIO- 2002

• CRT/AIDS;
– ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RISCO BIOLÓGICO

(BIO);
Agência Nacional
DADOS DO SINABIO
Dezembro de 1999 a agosto de 2002
SINABIO - 3513 notificações de acidentes
ocupacionais com exposição a fluidos biológicos
• 124 municípios:
• 20% de todos os municípios do Estado (lembramos que

esses acidentes ainda não são de notificação compulsória
no Estado de São Paulo).
• 80% dos acidentes notificados ocorreram em

funcionárias do sexo feminino;
• Faixa etária - 1269 (36%) profissionais tinham entre 20

e 29 anos;
Agência Nacional
DADOS DO SINABIO
1742 acidentes notificados:
• 49,6% auxiliares de enfermagem

• 8,3% funcionários da limpeza
• 7,0% médicos
• 4,9% técnicos de enfermagem
• 3,5% enfermeiros
Agência Nacional
CASOS NOTIFICADOS PELO RISCO BIOLÓGICO
www.riscobiológico.org
Agência Nacional
Agência Nacional
Agência Nacional
Agência Nacional
Agência Nacional
Caso documentado de soroconversão
HIV por exposição ocupacional - BRASIL
 Julho de 1999 - Investigação Epidemiológica

PAS - um auxiliar de enfermagem
14/10/1994
punção venosa
auxiliando o colega no procedimento
cateter perfurou acidentalmente o antebraço
paciente: diagnóstico clínico/laboratorial de AIDS
( Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002)
Agência Nacional
 Foi realizado teste de HIV - 17/10/1994

Resultado: negativo
único parceiro sexual - HIV negativo
PAS - não tomou medicamento profilático
Brasil não havia padronização
Santos NJS, Monteiro ALC, Ruiz EAC. Brazilian Journal of Infectious Diseases, 6 (3): 140-141, 2002.
Agência Nacional
 Em novembro /1994 - PAS

febre e linfadenopatia cervical
diagnóstico definitivo não havia confirmado
paciente AIDS (estágio avançado) - óbito
Agência Nacional
 29 de dezembro /1994 - PAS
teste HIV - resultado negativo
 11 de janeiro /1995 - PAS

teste HIV - resultado positivo (ELISA)
 27 de abril /1996 - PAS

Western Blot - resultado positivo
PAS: liberado de suas atividades - junho
Agência Nacional
 27 de setembro /1996 - PAS
caso foi definido como AIDS

CD4= 72
candidíase oroesofageana
perda de peso importante
anemia
tosse persistente
linfadenopatia
Agência Nacional
 10 de agosto /1997 - PAS

caso foi relatado não como exposição ocupacional
 Investigação do caso: agosto /1998

autores e profissionais do programa DST/AIDS
1° caso de contaminação de HIV por exposição ocupacional
Agência Nacional
Comissão de Biossegurança-MS
Cômite Técnico Nacional de Biossegurança
 MS
 FUNASA
 SAS
 ANVISA
 FIOCRUZ
 MT
I WorkShop de Biossegurança Brasília/12/03
Agência Nacional
Norma técnica, resolução, legislação
– Obrigatoriedade de notificação
– Convênio com laboratórios para agilidade nos
resultados
– Elaboração de Manual de Risco Ocupacional e
BIOSSEGURANÇA
– Folders explicativos
Programa de informação gratuito

– Monitoramento das instituições notificadoras
Agência Nacional
Avaliação do nível do anti-HBS em Profissionais de Saúde
Vacinados Contra Hepatite B com seguimento
por mais de 10 anos.
(Kazuhiko Nakao et al.Vaccine 21 (25-26); 2003: 3789-3794)
 Avaliaram os níveis séricos de anti-HBs

 104 PAS após 3 doses de reforço de vacina contra hepatite B
 80 PAS com anti-HBs negativo em um período médio de

2,4 anos após a vacinação primária
 24 casos - não houve resposta à vacinação
 Níveis protetores de anti-HBs (>= 10 mIU/ml)

 após 1 mês do booster em 96% dos casos
 após 10 anos da vacinação de reforço
 64% PAS persistiam com níveis séricos >= 10 mIU/ml
 Conclusão: Não recomenda a vacinação de reforço para

PAS
Agência Nacional
Profissionais da saúde e aids: um estudo diferencial
frente a ocorrência de acidente ocupacional com
material biológico potencialmente contaminado
(Rissi, MRR.. Tese de Mestrado, Ribeirão Preto, 2001)
 PAS  por força de seu trabalho  expostos ao risco de

acidente com material biológico potencialmente
contaminado
 Objetivo: compreender aspectos psicológicos implícitos na

prática de PAS que cuidaram de pacientes portadores do
HIV/Aids  questionário
– PAS que nunca haviam se acidentado
– PAS passaram pela experiência de acidente ocupacional
 50 PAS  Unidade de Tratamento de Doenças Infecciosas

do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto - USP
Agência Nacional
Resultados
 PAS que atenderam pacientes portadores do

HIV/Aids
 exercem suas atividades motivados pela necessidade de auto-
realização
 reconhecem as demandas biológicas, psicológicas e sociais
 valorizam sua atuação quando são capazes de atender às
necessidades emocionais destes pacientes
 valorizam também o papel do paciente no tratamento
 PAS que nunca se acidentaram

 prevaleceu a crença de que o paciente se arrepende de ter se
exposto ao HIV
 aqueles que já se acidentaram esta crença não ficou bem
caracterizada
Agência Nacional
Resultados
 Todos os profissionais
– acidente ocupacional  acarreta complicações na vida
pessoal
– relação aos aspectos técnicos  associam a pressa à
possibilidade de ocorrência do acidente
 Todos PAS  estão disponíveis para atender tanto as

necessidades clínicas, quanto as necessidades
emocionais dos pacientes portadores do HIV/Aids, o
que toma este atendimento diferenciado e propício ao
vínculo que estes doentes precisam construir com a
vida
Agência Nacional
Transmissão de uma cepa do HIV com resistência
para um PAS pós-exposição ocupacional
(Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM, 2002) – CDC
 Funcionário da limpeza de 35 anos de idade que sofreu

uma lesão grave com dispositivo que estava no lixo e
vinha do quarto de um paciente infectado pelo HIV
 O paciente fonte apresentava no momento do acidente

uma contagem de células CD4 igual a 69 céls/ml e CV
de 750.000 cópias/ml
 Em uso de SQV e EFV, porém já havia utilizado AZT,

3TC, ddI, d4T, IDV, RTV e NFV nos últimos 18 meses
Infect Control Hosp Epidemiol. 2002 Jun;23(6):345-8.
Agência Nacional
Transmissão de uma cepa do HIV com resistência
para um PAS pós-exposição ocupacional
(Beltrami EM, Luo CC, de la Torre N, Cardo DM , 2002) – CDC
 Antes de completar 2 horas de ocorrência do acidente

o PAS já havia recebido AZT e 3TC, porém após o
conhecimento dos ARV utilizados previamente pelo
paciente fonte, o esquema foi trocado para d4T, ddI e
NVP (Nevirapina).
 O ddI não foi tolerado e o esquema seguiu apenas com

2 drogas (d4T e NVP).
 O exame de genotipagem do paciente fonte mostrou

resistência a NVP e ao EFV, ou seja, efetivamente o
PAS tinha apenas o d4T.
Agência Nacional
DESCARTE E COLETORES
 48 caixas avaliadas
 outubro de 1999 (5 dias)
 Fechamento adequado - 62,7% dos casos
37,5% (3740 agulhas) - reencapadas
21,6% das agulhas conectadas à seringa
45% das agulhas não-conectadas à seringa
35% (6533 objetos) - não eram perfurocortantes
Silva CC et al - ABIH 2000
Agência Nacional
Programa de Atendimento de
Acidentes Ocupacional com Material
Biológico em PAS – HSP/UNIFESP
Programa:1992
3745 acidentes
Agência Nacional
PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE
ACIDENTES DO HSP/UNIFESP
 Realiza prevenção e profilaxia

 “Pager” 24 horas/dia, 7 dias/semana
 Formulário específico - código
 Testes sorológicos
funcionários
pacientes
 Indicação de profilaxia
Agência Nacional
UniversidadeFederaldeSãoP aulo–E scolaP aulistadeMedicina
HospitalSãoPaulo–P rogramadeA tendimentoaosA cidentescomM aterialBiológico
FLUXOGRAMADEACIDENTESCOMMATERIALBIOLÓGICO
Funcionário,residenteoualunoacidentou-se*
 C uidadoslocaisim ediatos:
com unicarchefia/docente lavarexaustivam entealesão
 c/água+sabão,sem ucosa
com unicarC C IH(atendim ento24hs)** lavarc/águaouSF0,9%
 
Fonteconhecida
(colher10mldesangue-tuboseco
Fontedesconhecida
c/nom eeRHdopacientefonte)

atendim entonaC CIH

avaliaçãodoacidenteecondutaim ediatapeloprofissionalcapacitado

acom panhamentoam bulatorialsenecessário

notificar(ComunicadodeA cidentedeT rabalho)aoSE SMTeaoD epartam entoPessoal
*Osacidentescomm aterialbiológicosãoconsideradosem ergênciamédica,devemsernotificadosimediatamente.
**C omissãode C ontrole de InfecçãoH ospitalar (CCIH )-R :Napoleãode Barros, 69020 andar - tel. 5576-4463ou
Agência Nacional
5571-8935(2aa6adas08as17h) bip.3444-4545cod.185080(apósas17h,finaisdesem anaeferiados)
PROGRAMA DE NOTIFICAÇÃO DE
ACIDENTES DO HSP/UNIFESP
 Período
junho de 1992 a dezembro de 2004
Profissionais do Hospital São Paulo (HSP)
3745 acidentes notificados
Nursing, 1994,(1): 48-50
Agência Nacional
Exposição a sangue e secreções
origem do acidente
Mucosa Outras
11% 1%
Percutânea
88%
Agência Nacional
origem do acidente
Outros
Lâmina 10%
8%
Agulha
82%
Agência Nacional
Exposição a sangue e secreções: etiologia
dos acidentes
transportando outros
reencapando 4% 1% durante uso
12% 45%
local
descarte
impróprio
8%
30%
Agência Nacional
perfil sorológico da fonte
Anti-HIV +
18%
Anti-HCV +
9%
HBsAG+
7%
Desconhecido
66%
Agência Nacional
Exposição a sangue e secreções: imunização
dos profissionais em relação à hepatite B
Não
43%
Sim
57%
Agência Nacional
UNIFESP
Comissão de Epidemiologia Hospitalar

Laboratório de Retrovirologia
Universidade Federal de São Paulo
Hospital São Paulo
ANÁLISE DA RESISTÊNCIA GENOTÍPICA DO HIV-1 AOS ANTI-

RETROVIRAIS EM PACIENTES INFECTADOS QUE ATUAM COMO FONTE
PROPRIAMENTE DITA OU POTENCIAL DE ACIDENTES OCUPACIONAIS
EM PROFISSIONAIS DA ÁREA DE SAÚDE.
Fabiane El-Far
Tese de Mestrado - 2002
Agência Nacional
 Local: Enfermaria de Doenças Infecciosas e
Parasitárias do Hospital São Paulo - Escola
Paulista de Medicina – UNIFESP
Pacientes fonte
Período 1: abril de 2000 a 2001
População 1: pacientes fonte de acidente

ocupacional pérfuro-cortante envolvendo
sangue
Agência Nacional
Paciente Potencialmente Fonte
Período 1’: setembro a novembro de 2000
População 1’: pacientes potencialmente

fonte de acidente ocupacional
Agência Nacional
Critérios de inclusão
Todos os pacientes portadores do HIV-1/AIDS, maiores de 18 anos,
internados na enfermaria do Hospital São Paulo, que atuavam como
fonte potencial de acidentes ocupacionais com material biológico, ou
já eram paciente fonte de acidente percutâneo com indicação de
quimioprofilaxia com medicamento anti-retroviral
Critérios de exclusão
Pacientes sem diagnóstico definitivo para HIV ou ausência de exame
laboratorial confirmatório, menores de 18 anos, pacientes em coma
ou sem condições de entender o estudo e assinar o termo de
consentimento
Preenchimento da Ficha de Dados do Paciente

Fonte HIV +
Agência Nacional
Etiqueta
FICHA DE DADOS DO PACIENTE FONTE HIV POSITIVO
Data da coleta do sangue __/__/__ hora_______

Data da entrada no laboratório __/__/__ hora_______
Nome: _______________________________ sexo: (1) masculino
RG do hospital: _________ Idade: ___ anos (2)feminino
Há quanto tempo tem HIV/AIDS: ___ meses
È virgem de tratamento: (1) sim (2) não
Se não há quanto tempo faz uso de ARV: ____ meses
Quais ARV já usou:
(1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir
(7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV
(13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r
Quais ARV esta tomando agora:
(1) AZT (2) ddI (3) ddC (4) d4T (5) 3TC (6) adefovir
(7) ABC (8) NVP (9) DLV (10) EFV (11) SQV (12) IDV
(13) RTV (14) NFV (15) APV (16) LPV/r
Há quanto tempo já esta fazendo uso do esquema atual: ___ meses
Último CD4: ______ de ___/___/___ e Carga Viral: _________ de ___/___/___
Já apresentou alguma doença oportunista associada ao HIV?
(1) Tuberculose (2) Neurotoxoplasmose (3) Neurocriptococose (4) HTLV (5) Herpes simples (6) Linfoma (7) CMV (8)
Pneumocistose (9) Herpes zoster (10) Sarcoma de Kaposi
(11) Micobacteriose atípica (12) Infecção fúngica (13) Candidose esofagiana
(14) outras __________________________________________________________________
Motivo da internação: ________________________________________________________
Grupo de risco: ______________________________________________________________
Agência Nacional
2 tubos 5 ml de sangue: CD4, CV e genotipagem
CD4 – citometria de fluxo
CV – NASBA (< 80 cópias/ml)
Genotipagem – extração do DNA proviral e

análise da região da transcriptase e protease
Banco de dados Beta Test – Universidade de

Stanford
Agência Nacional
Ficha de Dados do Profissional da Saúde:
– iniciais, idade, setor de trabalho, local onde ocorreu o
acidente, hora, tempo até a notificação, características
do acidente, tipo de fluido envolvido, gravidade,
conduta.
Todos os profissionais da saúde que sofreram

acidente receberam esquema expandido com 3
drogas e foram acompanhados por 6 meses.
Agência Nacional
RESULTADOS
Agência Nacional
371 casos de acidentes em 1 ano
194 sorolo gia 60 72 45

negativa para sorologia positiva fonte desconhecid a estado im une
HIV, HBV, HCV não defin id o
40 casos 11 casos 3 casos 3 casos 3 casos

HIV HCV HBV HIV + HCV HIV + HBV
Agência Nacional
46 pacientes fonte de acidentes com sorologia
positiva para o HIV  12,3% de prevalência
nesta população
46 – 27 casos (exclusão) = 19 casos para

análise genotípica
Exclusão: 6  co-infecção,
6  RN
6  pele íntegra,
4  óbito
5  não consentiram = 27 casos
Agência Nacional
Profissionais da Saúde (19 casos)
Características dos Acidentes
63% sexo feminino;

29 anos em média;
31,5% enfermeiras;
31,5% médicos residentes;
26% médicos;
58% unidades de internação (37% clínicas);
31,5% centro cirúrgico.
Agência Nacional
47% demoram 2 e 48 para notificar o acidente e

42% notificaram em < 2horas;
68% auto acidente;
73% exposição a sangue e 26% fluidos
contendo sangue;
100% pérfuro-cortante (68% agulhas).
Agência Nacional
Todos receberam esquema expandido por 28

dias com AZT + 3TC + NFV ou IDV
Todos os casos foram acompanhados por 6

meses e não houve soroconversão
Agência Nacional
Pacientes fonte potencial de acidente
No período de 01 de setembro a 31 de outubro

de 2000, foram coletadas amostras de
sangue, seqüenciais, de pacientes HIV
positivos internados
Não eram fonte de acidente
26 pacientes
Agência Nacional
Total de amostras para análise genotípica
4 6 a m ostra s
e ncam inha das
pa ra
genotipa ge m
1 9 a m o s tra s d e 2 7 a m o s tra s d e
p a c ie n te s p a c ie n te s
fo n te d e p o te n c ia lm e tn e
a c id e n te s fo n te d e a c id e n te s
1 a m o s tra 1 a m o s tra
a g e n o tip a g e m a g e n o tip a g e m
n ã o fo i p o s s íve l n ã o fo i p o s s íve l
= 44 analisados
1 8 a m o s tra s 2 6 a m o s tra s
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
n o to ta l n o to ta l
www.anvisa.gov.br
Características Resultados
Sexo 24 homens - 20 mulheres
Idade 35,8 anos em média
Tempo do diagnóstico do HIV até a 38 meses em média
coleta do sangue para análise
genotípica
CD4 132,5 células/ml em média

CV 547.664 cópias/ml em média
Pacientes expostos a algum ARV* 28 (63%)

previamente
Pacientes que não tiveram exposição 16 (36%)

prévia aos ARV*
Tempo de uso de ARV* nos 28 4 meses em média

pacientes já expostos
Agência Nacional
Pacientes que apresentavam algum tipo 18 (41%) no total
de resistência aos ARV* 2 naive
16 já expostos a ARV
Resistência ao AZT 11 (5)
Resistência ao 3TC 7 (3)
Resistência ao IDV 3 (2)
Resistência ao NFV 5 (2)
Pacientes que apresentaram resistência 4 (3)

ao AZT + 3TC
Dos 18 pacientes com resistência - 16 (89%) casos eram a pelo

Agência
menos Nacional
1 das drogas propostas pelo MS
Total de pacientes com mutações na transcriptase reversa e na protease
levando a resistência completa ou parcial aos anti-retrovirais
10
8
6
4
2
0
Resistência Parcial Resistência Completa
Agência Nacional
Total de pacientes analisados no estudo com mutações tanto na
transcriptase reversa como na protease que ocasionavam resistência
aos anti-retrovirais indicados pelo Ministério da Saúde do Brasil para
quimioprofilaxia do acidentes ocupacionais.
12
10
8
Acidentes
6
Resistência
4
0
AZT 3TC NFV IDV Biovir
Agência Nacional
Dos 44 casos analisados:
Resistência ao AZT  11 casos (25%)
Resistência ao 3TC  7 casos (16%)
Resistência ao NFV  5 casos (11,3%)
Resistência ao IDV  3 casos (6,8%)
Agência Nacional
Dos 44 casos analisados:
Nenhum paciente apresentou resistência as 3

drogas do esquema expandido ao mesmo
tempo
4 pacientes apresentavam resistência a

associação AZT +3TC
16 pacientes (36,3%) apresentavam resistência

a pelo menos 1 das 4 drogas propostas
Agência Nacional
DISCUSSÃO e CONCLUSÕES
Considerar que a prescrição da quimioprofilaxia

deve ser realizada caso a caso sempre que houver
suspeita de resistência a algum ARV pelo paciente
fonte.
Pacientes com uso prévio de ARV, carga viral alta e

CD4 baixo devem ser considerados de risco para
resistência aos ARV
Agência Nacional
Considerar a prescrição de um esquema ARV com

drogas novas ou pouco utilizadas;
Somar a possibilidade de resistência às

características do acidente como gravidade e volume;
Consultar um especialista nestes casos se disponível,

mas nunca retardar o início da quimioprofilaxia.
Agência Nacional
Já existe a documentação da transmissão de

cepas do HIV resistentes aos anti-retrovirais.
2000 e 2001- São Francisco (EUA) - 13,2% de

resistência primária aos IRTNN e 7,7% aos IP.
Grant et al - JAMA 2002;288(2):181-8
Agência Nacional
QUAIS SERIAM AS MEDIDAS
FUTURAS CABÍVEIS ??????
Ter em mãos uma ficha específica para o

atendimento destes casos;
Orientar sobre possÍveis eventos adversos ou

intolerância – evitar a interrupção.
Agência Nacional
11 pacientes apresentavam
resistência ao AZT, 7 ao
3TC, 3 ao IDV e 5 ao NFV;
Dos 44 casos: 4 pacientes

apresentaram resistência ao
AZT e 3TC;
Para 18 pacientes, o
esquema proposto pelo
Ministério da Saúde seria
inadequado.
Agência Nacional
O mapeamento do perfil de sensibilidade
dos anti-retrovirais nestes pacientes, um
melhor questionamento sobre o tratamento
anti-retroviral prévio e atual do paciente fonte
envolvido no acidente ocupacional é de
fundamental importância na determinação das
diretrizes no uso racional da quimioprofilaxia
após exposição.
Agência Nacional
Abandono de Seguimento de Acidentes com
Exposição a Fluidos Biológicos: Análise de Fatores
de Risco e do Impacto de dois Métodos de
Convocação.
Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo - SP
Instituto de Infectologia Emílio Ribas é um hospital terciário de 250

leitos.
1986 - Programa de atendimento de acidentes ocupacionais com

exposição a fluidos biológicos.
10/ 1999 - Programa Estadual DST/ AIDS
Avaliação dos dados de acidentes internos e externos, ocorridos no

ano de 2000 e atendidos pelo nosso ambulatório, visando estabelecer
fatores de risco para o abandono de seguimento do acidente.
Avaliação do resultado de duas diferentes estratégias de convocação

de funcionários faltosos: telefonema e envio de carta convocatória.
Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.
Agência Nacional
RESULTADOS
326 acidentes → ano 2000
146 (45%) abandonaram o seguimento.
Não houve correlação:
– abandono e o município de residência do acidentado
– o fato de o acidentado já ter sofrido um acidente previamente
– o tipo de hospital de origem do acidentado (privado x público)
– o fato de o acidente ter ocorrido no nosso hospital
– o tempo de trabalho do funcionário na função atual
– o tipo de acidente (percutâneo x não-percutâneo)
– o fato de o acidente ser decorrente de um procedimento vascular
– o fato de haver sangue visível na agulha
– abandono e o acidente ter ocorrido com uma fonte conhecida
• fonte ser portadora do vírus HIV ou ter AIDS ou
• portadora do vírus HBV;
• abandono e o código de exposição do acidente (CDC, 1998).
Agência Nacional
RESULTADOS
Análises em relação ao funcionário ser previamente vacinado com

três doses de vacina contra hepatite B, ao fato de ele usar
medicações regularmente, ter antecedentes psiquiátricos, ter sido
medicado com anti-retrovirais ou de ter apresentado efeitos
colaterais aos mesmos, mas nenhuma relação pode ser
estabelecida.
Varkulja GF et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.
Agência Nacional
RESULTADOS
Acidentados: Risco de abandonar o seguimento
Sexo masculino > sexo feminino (OR: 2,46;IC95% 1,37-4,43; p=0,001)
Médicos tiveram uma chance maior (OR:2,31; IC95% 1,14-4,72; p< 0,01)
Profissionais da área da enfermagem foram mais aderentes ao seguimento

que outros profissionais (OR: 0,56; IC95% 0,35-0,88; p=0,008).
Pacientes com abandono → 125 foram aleatoriamente convocados por

telefone, carta ou ambos.
37 retomaram o seguimento (recuperação de 30% dos faltosos).
Convocação por telefone recuperou proporcionalmente mais faltosos que a

convocação por carta (OR: 45,5; IC95% 12,09-187,31; p<0,0001).
Agência Nacional
RESULTADOS
Conclusão: Novas análise, incluindo realização de questionário

para pacientes faltosos, deverão ser realizadas em breve para
tentarmos compreender melhor os motivos do abandono do
seguimento entre profissionais acidentados.
Estratégia de convocação de faltosos deverá ser mantida,

principalmente por telefone e para profissionais com acidentes mais
graves e/ou com exposição a fontes soropositivas para HIV, HBV ou
HCV.
Agência Nacional
SUICÍDIO APÓS ACIDENTE OCUPACIONAL DE BAIXO RISCO
COM EXPOSIÇÃO A FLUIDOS BIOLÓGICOS – RELATO DE CASO
Instituto de Infectologia Emílio Ribas – São Paulo - SP
A ocorrência de acidentes ocupacionais está ligada a transtorno

agudo do stress, porém pouca importância é dada, em geral, a
existência deste tipo de ocorrência. Acidentes ocupacionais com
exposição a fluidos biológicos podem gerar um quadro de
desequilíbrio mental em pessoas com quadro psiquiátrico prévio.
OBJETIVOS –
Descrever um caso de suicídio de uma jovem estudante de
enfermagem após exposição de baixo risco a material de paciente
HIV +.
OLIVEIRA JR F.I. et al. VIII Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Curitiba, 4 a 7 setembro de 2002.
Agência Nacional
RELATO DE CASO –
Estudante de curso de técnico de enfermagem de 21 anos foi

atendida no PS em 01/00
41 horas após ter sofrido exposição de pele não íntegra a secreção

piosanguinolenta de paciente com AIDS (CD4= 173; CV-HIV=5800).
O acidente ocorreu enquanto realizava curativo na escara do

paciente fonte, tendo havido exposição de região peri-ungueal, a
qual apresentava lesões.
Foi medicada com AZT+3TC e recebeu HBIg pois, embora

houvesse recebido 03 doses de vacina contra hepatite B,
desconhecia seu título de Anti-HBs.
Agência Nacional
RELATO DE CASO –
Os exames iniciais revelaram que a funcionária tinha sorologia

positiva para HCV, sorologia anti-HIV negativa e anti-HBs > 1000
(porém recebera HBIg antes da coleta do exame).
Em sua 2ª consulta, foi solicitada nova coleta de sorologia anti-HCV

e explicado que o primeiro resultado era provisório.
 paciente estava bastante tranqüila.
Cerca de um mês após a 2ª consulta, fomos procurados pelo irmão

da funcionária que relatou-nos que a mesma se suicidara em 02/00,
se jogando de um viaduto que passa sobre uma avenida da cidade
de São Paulo.
Agência Nacional
RELATO DE CASO
Na investigação → funcionária → quadro de
depressão em 1999.
Após o acidente → deixou de comer, passou a

dormir mal e não conversava com os seus familiares;
falava sempre que se mataria se adquirisse o vírus
da AIDS.
Não foi encontrada qualquer carta que explicasse os

motivos de seu suicídio.
Agência Nacional
CONCLUSÕES
“A exacerbação de quadros psiquiátricos prévios pode se
seguir a situações de intenso stress.
Desde a ocorrência desta fatalidade, passamos a pesquisar a

existência de antecedentes psiquiátricos para todos os
funcionários atendidos em nosso serviço de acompanhamento
de funcionários acidentados com exposição a fluidos biológicos.
Aos pacientes que referem antecedentes psiquiátricos é

reforçada a nossa disponibilidade em atendê-los por telefone
ou pessoalmente, mesmo fora do dia de sua consulta.
Não soubemos de outros casos de suicídio em indivíduos

atendidos em nosso ambulatório.”
Agência Nacional
Agência Nacional
Alvarado-Ramy et al. Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:97-104.
Agência Nacional
Costs and Benefits of Measures to Prevent
Needlestick Injuries in a University Hospital
14
Educação
12
Containers
(per 1000 Need) %
10
Injury Incidence
Agulhas Seguras
8
6
4
2
0
1990 1996
US$ 4,000 prevenção por acidente Roudot Thoraval et al. Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20(9):614-617.
Agência Nacional
concluindo....
Condutas após Acidente com Material

Biológico
 Tranqüilizar o profissional de saúde
 Cuidados com área da lesão

Imediatamente após acidente, lavar o local com água e sabão
ou soluções anti-sépticas
Exposição em mucosas - lavar com soro fisiológico
Não realizar a expressão do local -  exposição ao Material

infectante
Agência Nacional
concluindo....
Condutas após Acidente com Material

Biológico
 Identificar paciente-fonte
testes de realização rápida
 Avaliação do risco do acidente
 Adotar sexo seguro após o acidente
 Comunicar a chefia do Serviço - para a realização do

CAT (comunicação de acidente de trabalho)
Agência Nacional
Algumas Recomendações para
Prevenção de Acidentes
 CDC - Guia para Precauções Padrão

– EPIs (luva, avental, máscara e óculos de proteção)
 Nunca reencape agulhas!!!
Henderson DK. Infect Control Hosp Epidemiol, 2004
Agência Nacional
 Respeite as marcações existentes na caixa

para descarte de material pérfuro-cortante
Agência Nacional
 Nunca despreze material pérfuro-cortante

em sacos de lixo
Lembre-se que a atenção ajuda a prevenir acidentes
Agência Nacional
 Disponibilizar artigos hospitalares com

desenho seguro
 Visando a segurança dos PAS
InterLink SSA - Clave
Agência Nacional
 Programas de educação
 Implementação: Programas de Biossegurança
 Vigilância contínua
 Estudar fatores comportamentais dos PAS para
implementar educação
Agência Nacional
Informação
Com permissão Comissão

Agência de Epidemiologia Hospitalar –
Nacional
UNIFESP - HSP
Agência Nacional
Agência Nacional
Agência Nacional
Medidas Governamentais:
Legislações
 Nacional
Portaria n.º 37 (06.12.2002)
Determinações para empregadores e trabalhadores.
– EPI fornecimento ou reposição.
– Recipiente apropriado para o descarte de pérfuro-cortantes:
localização, preenchimento, etc.
– Treinamento.
– Vacinação - recomendação MS.
– O trabalhador que utilizar objetos pérfuro-cortantes deve ser
responsável pelo seu descarte.
– É vedado o reencape de agulhas.
– CAT.
Agência Nacional
Agradecimentos
Comissão de Epidemiologia Hospitalar – HSP/UNIFESP
www.riscobiologico.org
CRT
Instituto Emílio Ribas - SP
Agência Nacional

Riscos de Doenças Ocupacionais no Ambiente Hospitalar

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Riscos de Doenças Ocupacionais no Ambiente Hospitalar

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15-06-05

Risco de Transmissão Ocupacional

Sinaida Teixeira Martins

 Risco: probalidade de ocorrência de um evento não

 Ocupacional: relacionado aos procedimentos

Risco Acidente Conseqüência

 Estimativa anual de acidentes com AGULHA

Lavanderia, higiene e limpeza 11.700 a 45.300

Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Springfield, Va,1990

 Estimativa de 600.000 a 800.000 acidentes com

 Verdadeira incidência é desconhecida

Jagger J et al. Adv Exposure Prev 1995.

 Evaluation of Under-Reporting of Occupational

Agência Nacional 0% 20% 40% 60%

Hospitais de longa permanência (PQ)

Assistência ambulatorial (clínicas de estética)

Assistência domiciliar (descarte)

 Custos pós exposição

Custo psicossocial: não estimado.

 Italian Study on Occupational Exposure to HIV - SIROH

 Hepatite pelo vírus B

 Hepatite pelo vírus C

Hepatite pelo vírus B

 Acidentes pérfuro-cortantes com paciente-fonte

Hepatite pelo vírus C

 Após acidentes percutâneos com agulhas com

 após exposição de mucosas: < 1%

 após acidentes com agulhas sem lúmen (?)

 Após acidentes percutâneos: 0,3%

 após exposição de mucosas: 0,09%

Agência Nacional Guideline CDC, 2001

 Em profissionais da saúde  Fatores de Risco

 > 50% formas assintomáticas

 Hepatite B por exposição ocupacional

250 casos = Doença clínica

 1.200 casos/ano (1980)

 Queda de 90% na incidência de HBV

 Paciente Fonte HBsAg POSITIVO ou desconhecido com

risco (paciente em hemodiálise, com cirrose, HIV+ usuários

 PAS não vacinado, ou vacinação incompleta

 PAS vacinado sem resposta adequada (Anti HBs < 10 UI)

 PAS vacinado mas desconhece resposta

 15 anos de follou-up = 66%

 Desnecessário reforços periódicos ou triagem

sorológica (população normal)

 Triagem pós-vacinação é indicada em PAS com

atividade assistencial e contato

Não vacinado 01 dose de HBIG e Iniciar esquema vacinal Iniciar esquema

Vacinado com resposta Não imunizar Não imunizar Não imunizar

 Infecção aguda < 25% apresentam sintomas

30 a 70% evoluem para forma crônica

 44 pacientes com infecção aguda, sintomática, por VHC

 Níveis indetectáveis de RNA do VHC  43 pacts

Jaeckel E et al. New Engl J Med 345 (20): 1452-1457, 2001

A única medida eficaz

 Até 30 de junho de 1999 - USA

427.795 casos de AIDS

21.760 casos em PAS ( 5,1%)

Cardo, DM. N. Engl. J. Med., 337 (21): 1485-1490, 1997 Nov.

País Casos Documentados Casos Suspeitos Total

EUA (CDC)* 57 138 195

Total 99 181 280

MMWR. Centers for Disease Control and Prevention, 2001

Data da coleta do sangue // hora_____