Analgesia preemptiva pré-operatória

Prof. Ass. João Abrão

Dep. Ortopedia e Anestesiologia
 • Conceito de preemptividade
Temas que • Vias da dor

serão • Sensibilização periférica

• Sensibilização central
abordados • Medicamentos usados na
analgesia preemptiva
• AINES, COX-2 inibidores,
Gabapentina
Analgesia preemptiva
“Dor é uma experiência desagradável sensória e
emocional com, ou parece associada com, dano tissular
real ou potencial”.

https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698
 Vias aferentes da
dor

DOR
Vias eferentes
modulatórias
Os quatro elementos no processo da DOR
Percepção

- Cetamina

Transmissão

Transdução
Modulação
HISTÓRIA:

Em 1910 George W. Crile- “os analgésicos eram mais efetivos quando administrados antes do procedimento
cirúrgico” 1
Em 1988 Wall – “analgesia antes da incisão cirúrgica ou amputação diminui a dor pós-cirúrgica ou reduz a
incidência de membro fantasma” 2

1- Crile GW. Lancet, 1913;185:7-16.

2- Wall PD. Pain 1993; 52:289-290.
Três princípios críticos para se conseguir analgesia preemptiva:

1- A analgesia tem que ser profunda o suficiente para bloquear toda

nocicepção (qualquer deslize do anestesiologista pode disparar a
sensibilização central)
2- Deve ter extensão suficiente para cobrir toda a área cirúrgica
3- Duradoura o suficiente para ser efetiva durante todo o ato
cirúrgico e talvez até no período pós-operatório

IASP – Clinical updates – June 2005; Vol XIII, No.2

 Extravasamento
de conteúdo
celular

Resposta
inflamatória:
Lesão histamina,
serotonina, sub P,
celular bradicinina,
prostaglandina e
citocinas

Sensibilização
Vasodilatação
periférica
 No corno dorsal:
Impulsos gerados Sensibilização
aumenta
por nociceptores
periféricos
excitabilidade dos central
neurônios espinhais
Transmissão nociceptiva primária na medula espinhal
 Fármacos usados na
analgesia preemptiva
 Percepção

Modulação

Transmissão
Transdução
ANTI-INFLAMATÓRIOS
NÃO HUMORAIS
(AINES)
 Ácido araquidônico

COX-1 COX-2
AINE não
específico

X X
X
Parecoxibe
Homeostase corporal inibidor
• Integridade gástrica
específico de
• Função renal COX-2 • Inflamação
• Agregação plaquetária • Dor

1. Adaptado de Gajraj NM. Anesth Analg. 2003;96:1720-1738.

 Dor

COX-2
Modulação Corno
descendent dorsal
Modulação e Gânglio da
ascendente raiz dorsal

Trato
COX-2
Nervo
espinotalâmico periférico
Trauma
Nociceptores
periféricos

Adaptado de Gottschalk A et al. Am Fam Physician.

2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
 Classificação dos Anti-inflamatórios
Características Exemplos

Grupo 1 Pouco seletivos, inibem tanto a COX-1, quanto a Ibuprofen, diclofenaco, aspirina,
COX-2 (<5X COX-2) priroxicam, naproxeno

Grupo 2 AINES capazes de inibir a COX-1 e COX-2 com Celecoxibe, Meloxicam,

uma seletividade para COX-2 (5 a 50 X mais nimesulide, etodolaco
COX-2)
Grupo 3 AINES que fortemente inibem a COX-2, mas Rofecoxibe, parecoxibe,
fracamente a COX-1 (50X mais COX-2)

Grupo 4 AINES que parecem ser fracos inibidores da Salicilato de Sódio e

COX-1 e COX-2 Nabumetona

Bacchi S, Palumbo P, Sponta A, Coppolino MF. Clinical Pharmacology of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: A Review. Anti-Inflammatory
& Anti-Allergy Agents in Medicinal Chemistry. 2012;11:52-64.
 Inibem a COX-1
e COX-2

Anti-
inflamatórios <
não esteroides Prostaglandinas

inespecíficos
< Inflamação;
vasodilatação,
permeabilidade
capilar, DOR e
FEBRE
COMPLICAÇÕES:
1- Altera a função plaquetária
2- Falência renal
3- Ulceração/sangramento gastrointestinal

OBS.: Não há evidências que eles promovam

analgesia preemptiva...( cetorolaco nos EE.UU)
 Ativação da COX-2 pelo trauma cirúrgico
produz HIPERALGESIA

Anti- AINES-específicos da COX-2 não tem efeitos

gastrointestinais e sobre a função plaquetárias
inflamatórios importantes

específicos da
COX-2
Podem ser usados na analgesia preemptiva

Reduzem a dor pós-operatória e diminuem o

uso de opioides no pós-operatório

Penprase B, Brunetto E, Dahmani E, Forthoffer JJ, Kapoor S. The efficacy of preemptive analgesia for postoperative pain control: a systematic review of the
literature. AORN J. 2015;101(1):94-105 e8.
 GABAPENTINOIDES
•Os gabapentinoides (gabapentina e pregabalina) são novos fármacos
antiepilépticos, também com significativa eficácia no tratamento da dor
neuropática
•Exercem efeito antinociceptivo pela ligação com a subunidade α2-δ do
canal de cálcio sensível à voltagem.
•Têm efeito antialodínico central, os gabapentinoides também inibem a
transmissão da dor.
•Os efeitos adversos comumente relatados para gabapentina são sedação,
tontura e sonolência.

Dauri M, Faria S, Gatti A, et al. Gabapentin and pregabalin for the acute post-operative pain management. A systematic--narrative
review of the recent clinical evidences. Curr Drug Targets. 2009;10:716---33.15.
Conclusão: Gabapentina e pregabalina reduzem a dor e o consume de opioides após a cirurgia e
parecem não ter influência na prevenção de náuseas e vômitos no pós-operatório.
Esta meta-análise sugere que o uso preemptivo da gabapentina pode reduzir significantemente o escore de dor , o
consumo de morfina na primeiras 24 horas e a taxa de incidência de alguns efeitos colaterais após a cirurgia de
coluna.
VAS após 6 horas
VAS após 12 horas
VAS após 24 horas
VAS após 12 horas
 Qual seria a dose
ideal?
• Gabapentina:
• 300 a 600 mg na noite anterior
• 300 mg duas horas antes da cirurgia

• Pregabalina:
• 150 mg na noite anterior
• 150 mg duas horas antes da cirurgia.
Devemos usar os gabapentina ou pregabalina?

Quais as complicações?
 Esta metanálise não
Apesar de diminuir recomentda o uso dos
náuseas e vômitos, produz gabapentinoides no
tonteira e distúrbios manuseio da dor pós-
visuais operatório.
Cetamina
 Mecanismo de ação e propriedades analgésicas da cetamina:

A. Os receptores NMDA (receptor glutamato) têm propriedades excitatórias e estão relacionados com o mecanismo da
anestesia geral, analgesia e neurotoxicidade.
B. Cetamina é um bloqueador não competitivo NMDA da indução da potencialização sináptica
C. Interage com receptores centrais e ao nível da medula assim como receptores de norepinefrina, serotonina,
receptores colinérgicos muscarínicos e canais de cálcio voltagem sensitivos.
D. Inibe a Interleucina-6 e o uptake de catecolaminas
E. Os receptores NMDA tem papel importante na sensibilização da dor, o que justifica a eficácia analgésica da cetamina
F. A Cetamina interage com receptores opioides µ,δ, e k
 A quem administrar a cetamina?
1. Pacientes que se submetem a cirurgia que pode produzir muita dor
2. Pacientes com anemia falciforme, opioide-dependentes ou opioide-tolerantes com dor aguda ou
crônica
3. Pacientes com apneia do sono (para limitar o uso de opioides)
 Como administrar a cetamina?
Um bolus de 0,3 a 0,5 mg/kg, seguido ou não de uma infusão
contínua de 0,1 a 0,2 mg/kg/h dependendo da duração analgésica
requerida para o paciente.

Schwenk ES, Viscusi ER, Buvanendran A, et al. Consensus guidelines on the use of intravenous ketamine infusions for acute pain management
from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of
Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018;43:456–466.
 • Anestesia Regional (bloqueios periféricos)
Outras • Raquianestesia (uso de opioides e clonidina)
técnicas não • Analgesia epidural contínua ou não (caudal,
lombar, torácica)
opioides
• Uso da lidocaína venosa ou para infiltração
usadas na local
analgesia • Bloqueios subfaciais (eretor da espinha,
quadrado lombar, etc)
preemptiva • Sulfato de Magnésio
 MUITO
OBRIGADO
PELA ATENÇÃO