Prevenção e Controle da Dor

“Amenizar a dor é obra divina”

Hipócrates

Ada Lavor
Priorizar sempre a prevenção e o controle de dor
Caráter inflamatório Aguda - curta duração
Crônica - prolongada

Intervenção cirúrgica odontológica ------ gera respostas

inflamatórias agudas.

Essas reações se caracterizam pela presença de dor, que pode

ser acompanhada por edema (inchaço) e limitação da função
mastigatória.

Exemplo:
Exodontias simples – resposta inflamatória é autolimitada analgésicos
Exodontias mais complexas - traumatismo tecidual e mais intenso, gerando
respostas inflamatorias caracterizadas por hiperalgesia persistente e edema

Analgesicos de ação periferica ou central associados a antiinflamtórios

O TEMPLO DA INFLAMAÇÃO
 MECANISMOS DA DOR INFLAMATÓRIA
• NOCICEPTORES: São receptores sensoriais que
enviam sinais que causam a percepção da dor
Não captam sinais normais, só os de dor
• Têm alto limiar de excitabilidade
É decorrente de dois eventos bioquímicos:
 Maior entrada de íons cálcio nos nociceptores;
 Estimulação da adenilato ciclase no tecido
neuronal, que propicia o aumento dos níveis de
AMPc (monofosfato de adenosina cíclico).
Como consequência, são gerados impulsos
nervosos que chegam ao sistema nervoso central
(SNC), amplificando e mantendo a sensação
dolorosa.
 PROSTAGLANDINAS e os LEUCOTRIENOS
(produtos do metabolismo
do acido araquidonico)

Tornam os nociceptores mais permeáveis a

entrada de ions cálcio.
Esse evento da inicio a sensibilização
dos nociceptores, tornando-os suscetíveis ao
menor estimulo.1

Portanto, para entender parte dos

mecanismos da dor inflamatória, e seu
controle farmacológico, e preciso relembrar de
onde provem o acido araquidônico e como e
metabolizado.
 Ativação enzima
fosfolipase A²

Atua nos fosfolipídeos das

mb das céls envolvidas no
processo inflamatório.

Ácido araquidônico sofre a

ação de 2 outros sistemas
enzimaticos, o sist. da
cicloxigenase e o da 5-
lipoxigenase

Em função do tipo celular envolvido,

e dependendo da ação enzimática da
COX-1 ou da COX-2, o acido
araquidônico ira produzir metabolitos
ativos com efeitos diferentes
 células injuriadas do local
inflamado irão produzir
prostaglandinas, que
aumentam a
permeabilidade vascular
gerando edema

as células endoteliais, que

revestem as paredes dos
capilares sanguineos, irão gerar
prostaciclina;

as plaquetas, por
sua vez, irao liberar
tromboxanas.
 COX-1 COX-2
 Está presente em pequenas quantidades nos
 Encontrada em grandes quantidades tecidos. Sua concentração e drasticamente
nas plaquetas, nos rins e na mucosa gástrica, na aumentada em ate 80 vezes apos um estimulo
forma de enzima constitutiva (ou seja, sempre inflamatório, dai ser chamada de cicloxigenase
presente); pro-inflamatoria
 Estão envolvidas com processos fisiológicos,
como a proteção da mucosa gástrica, a regulação
da função renal e a agregação plaquetária;
 Pela ação da COX-1 as prostaglandinas são
formadas em condições de normalidade Via 5-lipoxigenase (LOX)

 envolvido no processo de hiperalgesia, sendo tb

considerado como um dos mais potentes agentes
quimiotaticos p/ neutrófilos;
• atrai os neutrófilos e outras celulas de defesa para o sitio
inflamado, as quais se encarregam de fagocitar e
neutralizar corpos estranhos ao organismo
 Regimes analgésicos para uso na clínica odontológica

• Analgesia preemptiva - tem início antes do estímulo nocivo; fármacos que previnem a
hiperalgesia, que pode ser complementada pelo uso de anestésicos locais de longa duração

• Analgesia preventiva – Medicação prescrita imediatamente após a lesão tecidual, porém antes
do início da sensação dolorosa

• Analgesia perioperatória - é iniciado antes da lesão tecidual e mantido no período pós-

operatório imediato. A justificativa para isso é de que os mediadores pró-inflamatórios devem
manter-se inibidos por um tempo mais prolongado
 QUANDO E COMO EMPREGAR OS AINES

 Indicados para o controle da dor

agudade intensidade moderada a
severa, no período pos-operatorio de
intervencoes odontologicas eletivas,
como a exodontia de inclusos, as
cirurgias periodontais, a colocacao de
implantes multiplos, os procedimentos
de enxertias osseas

 O regime mais eficaz com os AINEs

e o de analgesia preventiva,
 Úteis no controle da dor já instalada,
introduzido imediatamente apos a
decorrente de processos inflamatórios
lesão tecidual, porem antes do inicio
agudos (p. ex., pericementites), como
da sensação dolorosa.
complemento dos procedimentos de ordem
local (remoção da causa)
CLASSIFICAÇÃO DOS ANALGÉSICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS

FÁRMACOS QUE INIBEM A SÍNTESE DA CICLOXIGENASE (COX)

ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES (OU AINES),

A potência anti-inflamatoria dos AINEs varia de acordo com sua meia-vida plasmatica e com a dose
empregada

A substancia-padrao do grupo e o acido acetilsalicílico (AAS), que tem atividade analgesica e antitermica
quando empregado nas doses de 500- 650 mg, em adultos. Para se obter uma acao anti-inflamatoria,
são necessários 4-5 g diarios. Ao contrario, em pequenas doses (40-100 mg), o AAS inibe a
agregacao plaquetaria, sendo muito empregado n prevencao ou reincidencia de fenomenos
tromboembolicos, em portadores de doencas do sistema cardiovascular.
 Duração do tratamento: AINEs

A dor decorrente de Duração do

procedimentos tratamento
odontológicos com os AINEs deve
ser estabelecida por
cirúrgicos eletivos
um periodo maximo
24 h de 48 a 72 h.

EDEMA INFLAMATORIO
Place description
ATINGE SEU APICE APÓS 36 H here
DO PROCEDIMENTO
 AINEs: precauções e contraindicações
A ação analgésica e anti-inflamatória dos inibidores seletivos da COX-2 nao e superior
aquela apresentada pelos inibidores não seletivos (que atuam na COX-1 e na COX-2).

. O uso dos coxibes (celecoxibe e etoricoxibe, no Brasil) deve ser considerado

exclusivamente para pacientes com risco aumentado de sangramento
gastrintestinal, mas sem risco simultâneo de doenca cardiovascular.

.Facilities 1
Não ha estudos que demonstrem a segurança da utilizacao dos inibidores seletivos da
COX- 2 em pacientes < 18 anos.
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. Na prescrição de qualquer inibidor da COX-2, deve-se usar a menor dose efetiva pelo
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menor tempo necessário de tratamento. minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco
laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
. E contraindicado o uso de inibidores seletivos da COX-2 em pacientes que fazem uso
contínuo de antiagregantes plaquetários, como a aspirina ou o clopidogrel.
 AINEs: precauções e contraindicações
O uso concomitante de piroxicam, ibuprofeno (e provavelmente outros AINEs) com
a varfarina, um anticoagulante, pode potencializar o efeito anticoagulante desta e
provocar hemorragia.

. O uso concomitante dos AINEs com certos anti-hipertensivos pode precipitar uma
elevação brusca da pressao arterial sanguinea.
Facilities 1
. Deve-se evitar a prescricao dos inibidores da COX a pacientes com historia de
infarto do miocardio, angina ou stents nasLorem
arterias coronarias,
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aumentado de trombose, especialmente em idosos.
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. Todos os AINEs podem causar retencao de sodio e agua, diminuicao da taxa de
laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
filtração glomerular e aumento da pressao arterial sanguinea, particularmente em
idosos
 Paracetamol

Além do ASS e dos AINEs, o paracetamol tb é classificado como um inibidor

da cicloxigenase, apesar de quase não apresentar atividade anti-inflamatória (é um
fraco inibidor da COX-1 e da COX-2

Analgésico em procedimentos odontológicos em que há expectativa ou presença de

dor de intensidade leve a moderada, não interferindo na produção de edema.
Fármacos que inibem a ação da fosfolipase A2

CORTICOSTEROIDES –
Ação inibitória da enzima fosfolipase A2 (“o disparo do gatilho”)
Inativação da Fosfolipase A² AÇÃO DOS CORTICÓIDES

Reduz a disponibilidade do ác. aracdônico

Corticóide – atravessa a Mb - Receptor

Migra p/ o interior do núcleo da cél- alvo

Maioria dos efeitos

anti-inflamatórios
somente e evidenciada
apos ~ 1 a 2 h.
 Uso dos corticosteroides na clínica odontológica
• São indicados para prevenir a hiperalgesia e controlar o edema inflamatório;
• Exodontia de inclusos, as cirurgias periodontais, a colocacao de implantes multiplos, as
enxertos
• Posologia (adultos): 4 a 8 mg, administrada 1 h antes do inicio da intervenção
• (crianças): Intervencoes mais invasivas, solução oral “gotas” de betametasona (0,5 mg/mL),
obedecendo a regra pratica de 1 gota/kg/peso corporal, em dose unica, 1 h antes do
procedimento.
DEXAMETASONA OU A BETAMETASONA

Maior potencia anti-inflamatória e

duração de ação, o que
permite muitas vezes seu
emprego em dose única ou por
tempo muito restrito.
PREEMPTIVA X PREVENTIVO X PERIOPERATÓRIO

ANDRADE, E.D. Farmacologia, anestesiologia e terapêutica em odontologia. São Paulo: Artes Médicas
  Corticosteroides x AINEs

Quando empregados em dose única pré-operatória ou por tempo restrito:

 Não produzem efeitos adversos clinicamente significativos

 Nao interferem nos mecanismos de hemostasia, ao contrario de alguns AINEs, que

pela acao antiagregante plaquetaria aumentam o risco de hemorragia pos-operatória

 Os corticosteroides sao mais seguros para seremempregados em gestantes ou

lactantes, bem como em pacientes hipertensos, diabeticos, nefropatas ou
hepatopatas, com a doença controlada

Não mostram tanta eficácia como na prevenção

da hiperalgesia.
 Dor já instalada!

• farmacos que deprimem diretamente a atividade dos nociceptores

Dipirona
Diclofenaco
Ibuprofeno (em doses menores (200 mg, em adultos) tem acao analgesica
similar a da dipirona, sem praticamente exercer atividade anti-inflamatoria.
 Precaução e contraindicações dos corticosteroides

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS AO USO DOS CORTICOSTEROIDES

• Pacientes portadores de doenças fúngicas sistêmicas;

• Herpes simples ocular;
• Doenças psicóticas;
• Tuberculose ativa;
• Historia de alergia aos fármacos deste grupo
interferencia dos corticosteroides na homeostasia
do eixo hipotalamo-hipofise-adrenal (HHA).

Os maiores niveis plasmaticosde cortisol no

homem são observados por volta das 8 h, e os
menores no inicio do período da noite

Preferencialmente para o inicio do período da manhã,

 ANALGÉSICOS Paracetamol

Dipirona
• Uso por periodos curtos, em ~ 24 a 48 h, uma vez que o objetivo e controlar a dor aguda de
baixa intensidade

• O uso da dipirona deve ser evitado nos 3 primeiros meses e nas ultimas 6 semanas da
gestacao e, mesmo fora desses periodos, somente administrar em gestantes em casos de
extrema necessidade;

• Contraindicada para pacientes com hipersensibilidade aos derivados da pirazolona, pelo risco
de alergia cruzada, ou para portadores de doencas metabolicas como a porfiria hepatica ou a
deficiencia congenita daglicose-6-fosfato-desidrogenase

• evitada em pacientes com historia de anemia ou leucopenia, embora o risco de agranulocitose e

anemia aplastica atribuível a dipirona seja, quando muito, de 1 caso por
• 1.000.000
Dipirona ANALGÉSICOS

Paracetamol
• Analgesico seguro para uso em gestantes e lactantes.

• .Pode causar danos ao figado.

• .Evitar o uso concomitante do paracetamol com alcool etílico ou outras substancias com
potencial hepatotoxico, como o estolato de eritromicina

• Contraindicado para pacientes fazendo uso continuo da varfarina sodica, pelo risco de

aumentar o efeito anticoagulante e provocar hemorragia.

• Contraindicado para pacientes com historia de alergia ao medicamento ou de alergia aos

sulfitos, se empregada a solução oral “gotas” de paracetamol, que contem metabissulfito de

sódio em sua composição.
 Considerações sobre o uso do:

 Contraindicado para pacientes com historia de gastrite ou ulcera péptica,

hipertensão arterial ou doença renal.

 Evitar em pacientes com historia de hipersensibilidade ao acido

acetilsalicílico, pelo risco potencial de alergia cruzada.
 Analgésicos de ação centra ( opióides fracos)

• No Brasil, estão disponíveis para uso clinico a CODEÍNA (comercializada em associação

com o paracetamol);
• TRAMADOL - potencia analgésica 5 a 10 vezes menor do que a morfina ; Seu inicio de acao
ocorre, em geral, 1 h apos a administracao de uma dose de 50 mg
• Ambos indicados no tratamento de dores moderadas a intensas, que não respondem ao
tratamento com outros analgésicos;

EFEITOS ADVERSOS: Náuseas e constipação intestinal, vômito, alterações

de humor, sonolência e depressão respiratória, limitam a utilização da
codeína e do tramadol em larga escala na clínica odontológica
Nomes genéricos, doses e intervalos usuais, para adultos
Thank You