Qualificação da Entrada de Beneficiários em

Planos de Saúde: Doenças ou Lesões

Preexistentes

Câmara Técnica – 1ª Reunião

Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos

Gerência Geral de Estrutura e Operação de Produtos
 Lei 9656, de 1998.

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e

lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de
que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e
quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual,
cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da
demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou
beneficiário.

Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à

saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente,
até a prova de que trata o caput, na forma da
regulamentação a ser editada pela ANS.
 RN 162, de 2007 - Conceitos

• Doenças ou Lesões Preexistentes

São aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador
ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde (art. 2º, I, da RN 162, de 2007)

• Declaração de Saúde

O beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado

na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o
conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso
contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão
da cobertura ou rescisão unilateral do contrato (art. 5º, da RN 162, de 2007).
 RN 162, de 2007 - Conceitos

• Entrevista qualificada

O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante

entrevista qualificada orientada por um médico (art. 5º da RN 162, de 2007).

• Perícia

Fica caracterizada quando o beneficiário é submetido a qualquer exame ou

procedimento com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à
saúde. Ex: aferição de pressão, exame físico, exame laboratorial, etc.

É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado

qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário (art. 5º, § 4º da RN 162, de
2007).
 RN 162, de 2007 - Conceitos

• Cobertura Parcial Temporária

É aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a
partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência
à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos
cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou
lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante
legal (art. 2º, II da RN 162, de 2007).
Caso a operadora não ofereça cobertura total à doença ou lesão
preexistente declarada, deverá oferecer a CPT, sendo seu oferecimento
obrigatório (art. 6º, § 1º da RN 162, de 2007).
Após os 24 meses, a cobertura assistencial passará a ser integral,
conforme a segmentação contratada e prevista na Lei nº 9656/98 (art.
7º, § 1º, da RN 162, de 2007).
 RN 162, de 2007 - Conceitos

• Agravo
É qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano
privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito
integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente
declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as
condições negociadas e entre a operadora e o beneficiário (art. 2º, III,
da RN 162, de 2007).
É regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições são
estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa ao
percentual/valor do agravo e ao período de sua vigência (art. 7º, § 2º,
da RN 162, de 2007).
O oferecimento do agravo é facultativo como opção à CPT (art. 6º, §
1º, da RN 162, de 2007).
 Processo Administrativo

Ops solicita Abertura de Remete cópia

Início
abertura de Processo doc aos benef.
processo
Indício de
Fraude Análise docs
Análise de ops X benef
Abertura
Termo de
Alegação N
Alegação
Doc. S Procedente?
OK? S
Beneficiário N S
N
concorda? Pode haver
exclusão do
S
plano.
CPT/Agravo Arquivo
Recurso à
DICOL.
FIM
 Pesquisa de Satisfação ANS 2013
Serviço: Julgamento de 1ª instância dos processos de DLP
 Pesquisa de Satisfação ANS 2013
Serviço: Julgamento de 1ª instância dos processos de DLP
Principais reclamações:
• “Registre-se a excessiva demora na análise da ANS,
comprometendo eventuais medidas que a Seguradora poderia
tomar em caso de decisão em seu favor”;
• “A ANS não considera os documentos comprobatórios das
operadoras, as respostas são padronizadas e muitas vezes
indeferem o processo alegando ausência de documentos que estão
anexados aos autos”;
• “Avaliação sem coerência com laudo do médico solicitante”;
• “Todas as provas foram apresentadas e não tivemos êxito”.
 Solicitações de Abertura de Processo

Ano Solicitações Total %

Arquivadas

2010 480 715 67%

2011 426 580 73%
2012 317 465 68%
2013 286 360 79%
Fonte: Sistema DLP – dezembro/2013

Principais motivos para o arquivamento das solicitações:

•Documentação incompleta;
•Não atendimento da forma prevista para apresentação da documentação (com
assinatura, data, em duas cópias legíveis, xerox não pode vir cortada).
 Principais Operadoras Demandantes
(2011 a 2013)
OPERADORA Solicitações Processos Total Eficiência na Participação
Arquivadas Abertos Abertura no total
1 OPERADORA A 248 28 276 10% 20%
2 OPERADORA B 180 86 266 32% 19%
3 OPERADORA C 95 110 205 53% 15%
4 OPERADORA D 96 34 130 26% 9%
5 OPERADORA E 36 20 56 25% 4%
6 OPERADORA F 47 47 0% 3%
7 OPERADORA G 38 8 46 17% 3%
8 OPERADORA H 20 16 36 44% 3%
9 OPERADORA I 31 31 0% 2%
10 OPERADORA J 20 10 30 33% 2%
OUTRAS OPERADORAS (76) 218 64 282 23% 20%
TOTAL 1029 376 1405

Fonte: Sistema DLP – dezembro/2013

As 10 operadoras representam 80% do total de demandas, com uma média de 16,3 solicitações no
período. As demais apresentaram em média 3,7 solicitações.
 Incidência de Abertura dos Processos
(2011 a 2013)

Fonte: Estudo GEPIN – março/2014

 Estatística de Processos
(2010 a 2013)

Fonte: Sistema DLP – março/2014

 Estatística de Processos
(2010 a 2013)

Fonte: Sistema DLP – março/2014

 Estatística de Processos
(2010 a 2013)

Fonte: Sistema DLP – março/2014

Estatística de Processos
(2010 a 2013)
 Elevado Índice de Improcedência

Ano Análise de
Mérito Total Total de % de % de Arquivado Total
Em
passível de processos processos IMPRO sem Geral
andamento
análise analisados analisados análise
PRO IMPRO
(a) (e) (f) (g) (h) (j)
(b) (c) (d) (c/f) (b+c+d+i)
(b+c+d) (b+c) (f/e) (i)

2010 13 161 0 174 174 100% 93% 61 235

2011 1 131 0 132 132 100% 99% 22 154
2012 1 94 49 144 95 66% 99% 4 148
2013 0 14 59 73 14 19% 100% 1 74
Fonte: Sistema DLP – dezembro/2013
 Análise do Mérito da Alegação

A IMPROCEDÊNCIA da alegação fica configurada a partir dos seguintes critérios

gerais:

 DS não possui pergunta referente à DLP alegada.

 Beneficiário informou peso e altura compatíveis com IMC de obesidade ou
obesidade mórbida.
 Laudo de exame ou relatório médico, que não comprova o diagnóstico da DLP
alegada.
 Relatório médico sem definição clara de um diagnóstico nem um relato
consubstanciado, demonstrando que o beneficiário sabia ser portador ou sofredor
da DLP alegada.
 Relatório médico apresentando somente o tempo de evolução da patologia, sem a
data de diagnóstico.
 Laudo de exame ou relatório médico que comprova o diagnóstico da doença ou
lesão alegada, mas com data posterior à assinatura ou adesão contratual.
 Solicitação de exames para fins de diagnóstico - Ex: solicitação de ressonância
magnética com “Hipótese Diagnóstica (HD): hérnia de disco”.
 Análise do Mérito da Alegação

A PROCEDÊNCIA da alegação fica configurada a partir dos seguintes critérios gerais:

 Laudo/Relatório de médico que acompanha/acompanhava o beneficiário,

comprovando que este faz acompanhamento periódico para a patologia alegada.

 Laudo de exame realizado anteriormente à assinatura do contrato,

ACOMPANHADO, de laudo/relatório médico explicitando o diagnóstico da
doença.

 Beneficiário em sua defesa, à ANS ou à operadora, afirma ser portador da doença

ou lesão alegada. Verificar se a defesa é tempestiva!

 Auditoria Médica: caso haja um relato bem fundamentado e de forma

qualificada. Ex: Se no relato do médico perito/auditor houver relato de
diagnóstico efetuado, contendo assinatura do beneficiário ou responsável.
 Doenças ou Lesões Preexistentes
Questões para Discussão

1 – Deve haver diferenciação no ingresso de beneficiários em plano

individual ou coletivo até 30 vidas?

2 – Como a Administradora de Benefícios pode colaborar para a

qualificação do ingresso do beneficiário no plano?

- orientar o consumidor na contratação do plano?

- reduzir o nível de reclamação?

 Doenças ou Lesões Preexistentes
Questões para Discussão

3 - Que ações podem ser adotadas para identificar as doenças ou lesões

que o consumidor saiba se portador no ato da contratação?

• Orientação?

• Perícia
Pode haver?
Quando?
Quais os limites?
Qual a população-alvo?
O beneficiário pode ser negar a fazer a perícia?
 Doenças ou Lesões Preexistentes
Questões para Discussão

4 - Que coberturas devem ser suspensas durante a aplicação da CPT?

• Cirurgias?

• Procedimentos relacionados ao órgão afetado ou à doença?

Ex: aplicação de CPT para qualquer problema oftalmológico em
decorrência de astigmatismo.

5 – Qual o impacto assumido pela operadora na cobertura da cirurgia

bariátrica?
 Doenças ou Lesões Preexistentes
Questões para Discussão

6 - Qual seria o prazo razoável para se identificar uma eventual fraude

por parte do beneficiário?

Um beneficiário que sabe estar doente e adere ao plano visando uma

utilização rápida, aguardaria quanto tempo para solicitar um
procedimento?

7 - Que documentos podem comprovar que o beneficiário sabia ser

portador da doença ou lesão no momento da contratação ou do
ingresso no plano de saúde?
 Câmara Técnica – 1ª Reunião

Próximos passos:

•Envio de contribuições até 02/05/2014.

•Próxima reunião: 05/06/2014.

– Exposição das contribuições recebidas;
– Apresentação oral dos participantes (inscrição até
02/05/2014).
Câmara Técnica – 1ª Reunião

Obrigado!

GEMOP/GGEOP/DIPRO