ANOTAES DE ENFERMAGEM

Prof Marlia Cavalcante

UNICENTRO 2009

PRONTURIO DO PACIENTE

todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistncia. Para uma assistncia de qualidade, o profissional de sade precisa de acesso a informaes:

Corretas; Organizadas; Seguras; Completas; Disponveis.

PRONTURIO DO PACIENTE
Objetivos:

Atender s Legislaes vigentes; Garantir a continuidade da assistncia; Segurana do paciente; Segurana dos profissionais; Ensino e Pesquisa; Auditoria.

ANOTAES DE ENFERMAGEM FINALIDADES

Fornecer informaes sobre a assistncia prestada, Assegurar comunicao entre os membros da equipe de sade, Garantir continuidade das informaes nas 24 horas, Condio indispensvel para compreenso do paciente de modo global.

FUNDAMENTOS LEGAIS DAS ANOTAES DE ENFERMAGEM:

Documento legal de defesa dos profissionais

(autenticidade e significado legal) Refletem todo o empenho e fora de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas aes.

RESOLUO COFEN 311/07 CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

Responsabilidades e deveres (...) Art. 25 - Registrar no Pronturio do Paciente as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar. (...) Art. 41 - Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas necessrias para assegurar a continuidade da assistncia. (...) Art. 54 - Apor o nmero e categoria de inscrio no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exerccio profissional.

RESOLUO COFEN 311/07 CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM

Responsabilidades e deveres (...) Art. 72 - Registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa. Proibies ( ...) Art. 42 - Assinar as aes de enfermagem que no executou, bem como permitir que suas aes sejam assinadas por outro.

ANOTAES DE ENFERMAGEM

ANOTAO

DE

ENFERMAGEM

EVOLUO DE ENFERMAGEM

Anotao Dados brutos

Evoluo Dados analisados Elaborada apenas pelo enfermeiro Referente ao perodo de 24h Dados processados e contextualizados Registra a reflexo e anlise de dados

Elaborada por toda equipe de enfermagem (enfermeira, tcnico e auxiliar de enfermagem)

Referente a um momento Dados pontuais Registra uma observao

Os principais problemas encontrados foram: as anotaes so realizadas por turno e no por horrio; rasuras nas escritas; espaos em branco ao longo do impresso; falta de carimbo e de assinatura. checagem de prescries no ocorre ou realizada de forma incorreta; anotao incompleta de sinais vitais.

Intensificao de educao continuada sobre registros de enfermagem e novos estudos que identifiquem os valores econmicos perdidos, por glosas em contas hospitalares.

REGRAS PARA ELABORAO DAS AE

Certifique se o nome do paciente est correto; Usar caneta azul(diurno) e vermelha(noturno); Devem ser legveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronolgicas;

Quando relatar exatamente a fala do paciente colocar entre aspas ou usar o termo SIC; JAMAIS relatar o que voc no fez; Documentar notificaes ao mdico com o motivo e as orientaes fornecidas por ele;

REGRAS PARA ELABORAO DAS AE

Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificao do profissional ao final de cada registro; No conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaos; Conter observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os j padronizados, de rotina e especficos; Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrncias, sinais e sintomas observados; O profissional de Enfermagem no deve confiar na memria ao registrar a informao e os acontecimentos ocorridos com o paciente, devendo anotar-se os mesmos imediatamente;

REGRAS PARA ELABORAO DAS AE

Devem priorizar a descrio de caractersticas, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), colorao e forma; Relatar em ordem cronolgica,na ordem dos acontecimentos; Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;

REGRAS PARA ELABORAO DAS AE

Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal, bem, bom, aparenta estar, parece estar, pouco, muito, sem queixas; Devem ser referentes aos dados simples, que no requeiram maior aprofundamento cientfico.

No correto, por exemplo, o tcnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame fsico do paciente, como abdome distendido, timpnico; pupilas isocricas, etc., visto que, para a obteno destes dados, necessrio ter realizado o exame fsico prvio, que constitui ao privativa do enfermeiro.

REGRAS PARA ELABORAO DAS AE

Preencha todo espao de cada linha ou passe um trao ao longo do espao que sobrou; Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou chequem coisas que no fizeram; Quando errar,sublinhe e coloque entre parnteses, escreva ERRO imediatamente aps , e escreva o certo em seguida; O uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para obliterar o registro no aceito;

EM RESUMO, AS ANOTAES DE ENFERMAGEM SO OS REGISTROS DE:

Todos os cuidados prestados

incluem as prescries de enfermagem e mdicas cumpridas, alm dos cuidados de rotina, medidas de segurana adotadas, encaminhamentos ou transferncias de setor, entre outros;

Sinais e sintomas

incluem os identificados atravs da simples observao e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e no normotenso, normocrdico, etc;
incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;

Intercorrncias

Respostas dos pacientes s aes realizadas.

Relatam que as anotaes expressam, principalmente, o cumprimento das prescries mdicas e a execuo das atividades de rotina do servio, com contedos simples, incompletos, fragmentados e repetitivos

ATENO:
O enfermeiro deve adotar estratgias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelncia das Anotaes de Enfermagem, assegurando uma assistncia eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.

A anotao deve servir como instrumento no processo de tomada de deciso e esta pode surgir a partir da anlise das condies do paciente.

IMPLANTAO DE ROTEIRO NORTEADOR E TREINAMENTO

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

ADMISSO: Nome completo do paciente, data e hora da admisso; Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); Presena de acompanhante ou responsvel; Condies de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internao; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao de grades, etc.); Orientaes prestadas.

EXEMPLOS

Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado da me, para tratamento clnico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas: "dor na garanta", dificuldade de deglutio, hipertemia, cefalia, calafrios e "dor na nuca". SSVV: PA=110x80mmhg e T=38. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, no fazer uso de medicaes e no apresentar reaes alrgicas, no ser tabagista, nem estilista, apresentar evacuao e diurese dirios. H mais ou menos seis anos apresentou infeco urinria, sendo realizado apenas tratamento clnico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS e MMII, soluo de continuidade nos lbios, presena de placas na garganta acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar e tumefao dos gnglios. Foi instalado soroterapia no dorso da mo do membro superior esquerdo, encontrando-se em repouso no leito. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO---------------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

PR-OPERATRIO: Procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme prescrio ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensurao de sinais vitais, retirada e guarda de prteses, roupas ntimas, presena e local de dispositivos acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condies de pele, etc.); Tempo de jejum; Orientaes prestadas; Esvaziamento de bexiga; Administrao de pr-anestsico; Encaminhamento/transferncia para o Centro Cirrgico.

EXEMPLOS

Encontra-se em jejum desde as 22:00h, ansiosa, preocupada e tensa. Encaminhada ao banho de asperso, seguido de higiene oral. Oferecido roupas prprias do centro cirrgico. Orientada quanto a retirada de prtese, jias, esmalte e roupa ntimas. Realizado tricotomia na regio pubiana perineal, perianal, clister e administrado pranestsico. Relata ser alrgica a esparadrapo e iodo. Encaminhada ao banheiro para esvaziamento de bexiga. Deixa o setor as 10:00hs em maca, em soroterapia no dorso da mo direita. SSVV: P.A.=130x80mmhg, P=76 bcpm, T=36,2C, R=20 mrpm. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

PS-OPERATRIO: Posicionamento no leito e instalao de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.); Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea, dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso, etc.); Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme prescrio ou rotina institucional; Instalao e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrio ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); Orientaes prestadas; Encaminhamento/transferncia de unidade ou alta hospitalar.

EXEMPLOS

10:55h retornou ao setor em maca, sonolenta, respondendo verbalmente as perguntas feitas, inciso cirrgica supra-pbica com micropore, apresentando pequena quantidade de secreo sanguinolenta em 2 pontos na lateral direita, SSVV: P.A.=110x70mmhg, T=36,8,P=96 bcpm, R=23 mrpm, soroterapia no dorso da mo direita, sem queixa de sensibilidade dolorosa. Posicionada em DD sem travesseiro e aquecida com cobertores devido aos tremores. Orientada e mantida em jejum, apresentou vmitos bilioso em grande quantidade, odor caracterstico, sendo lateralizada a cabea. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO------------------------------------------------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

TRANSFERNCIA DE UNIDADE/SETOR: Motivo da transferncia; Data e horrio; Setor de destino e forma de transporte; Procedimentos/cuidados realizados ( puno de acesso venoso, instalao de oxignio, sinais vitais, etc.); Condies (maca, cadeira de rodas); Queixas.

EXEMPLOS

9:30hs - apresentou P.A.=250x180mmhg, P=100 bcpm, R=40 mrpm, T=37,5, com queixa de cefalia. Comunicado mdico assistente, sendo administrado as 9h40min, 5 gts de adalat sublingual. Aps 30 minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo comunicado mdico assistente, que solicitou transferncia para UTI as 10:30, foi encaminhado em maca, pela enfermagem, com soroterapia no dorso da mo esquerda, semiconsciente, com SVD, sendo drenado 200 ml de diurese clara com depsito, apresentando P.A.=220x120mmhg, P=80 bcpm, T=37, R=32 mrpm.
Fulano Ac. Enf. UNICENTRO--------------------------------------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

ALTA: Data e horrio; Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); Orientaes prestadas.

Obs.: Importante o registro real do horrio de sada do paciente e se saiu acompanhado.

EXEMPLOS

Recebeu alta hospitalar as 10:30 hs. deixou o setor as 11:00h consciente, deambulando, acompanhado da me, SSVV: T=36; R=15 mrpm; P.A.=110x70 mmhg e P=80 bcpm. Sendo fornecidas orientaes quanto a troca diria do curativo oclusivo, localizado na regio dorsal do p MIE, mantendo sempre limpo e seco, evitar atividades fsicas e exerccios excessivos, fazer uso correto das medicaes prescritas, sendo prescrito inclusive os horrios das doses e retornar ao mdico em sete dias para nova avaliao. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO----------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

BITO: Assistncia prestada durante a constatao; Data e horrio; Identificao do mdico que constatou; Comunicao do bito ao setor responsvel, conforme rotina institucional; Procedimentos ps-morte (higiene, tamponamento, etc.); Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

EXEMPLOS

16h - apresentou P.A. inaudvel, pulso perifrico no palpvel, momentos de apnia. Comunicado mdico plantonista, sendo feito manobras de ressuscitao cardio-respiratria e administrado adrenalina EV, sem efeito satisfatrio. Foi a bito as 16:20h sendo constatado pelo mdico plantonista. Realizado preparo do corpo e encaminhado ao necrotrio. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------------------------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

DIURESE: Ausncia/presena de diurese (se sonda ou balano hdrico, medir em ml); Caractersticas (colorao, odor); Presena de anormalidades (hematria, piria, disria, etc.); Forma da eliminao (espontnea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinrias) EXEMPLO: Apresentou um episdio de mico espontnea, 400ml de diurese amarelo escuro, com depsito, odor ftido, queixando dor ao urinar.

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

EVACUAO: Episdios (nos respectivos horrios); Quantidade (pequena, mdia, grande); Consistncia (pastosa, lquida, semipastosa); Via de eliminao (reto, ostomias); Caractersticas (colorao, odor, consistncia, quantidade); Queixas

EXEMPLO Apresentou dois episdios de evacuao em mdia quantidade, odor caracterstico, semi-pastosa, castanho claro.

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

DIETA: Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossdica, para diabticos, dieta por sonda); Aceitao da dieta (total ou parcial); Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratao, presena de refluxo gstrico); Dieta zero (cirurgia ou exames); Necessidade de auxlio ou no; Recusa indicar o motivo (disfagia, mastigao dolorosa, falta de apetite, nusea, etc.); Sinais e sintomas apresentados.

Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e aps a administrao, conforme prescrio (decbito elevado, lavagem aps administrao da dieta, etc.)

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

MUDANA DE DECBITO: Posio (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda); Medidas de proteo (uso de coxins, etc.); Horrio; Sinais e sintomas observados (alteraes cutneas, etc.). INTERCORRNCIAS: Descrio do fato; Sinais e sintomas observados; Condutas tomadas (comunicado enfermeira, etc.).

EXEMPLOS
DIETA Auxiliado no desjejum com pouca aceitao, apenas tomou parte do caf com leite, no comeu as bolachas. no almoo, aceitou algumas colheradas de sopa. Refere boca amarga, "lngua grossa". MUDANA DE DECBITO Feita mudana de decbito para lateral direita s 8:00h, sendo protegidas regies dorsal dos joelhos e calcneos com travesseiros. As 12:00h foi lateralizado para a esquerda.

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

HIGIENIZAO: Tipo de banho (imerso, asperso, e leito); Data e horrio; Tempo de permanncia no anho de imerso, tolerncia e resistncia do paciente; Asperso (deambulando, cadeira de banho, auxlio); No leito, verificar a ocorrncia de irritao da pele, alergia ao sabo, hiperemia nas proeminncias sseas, realizao de massagem de conforto, movimentao das articulaes, aplicao de soluo para preveno de lceras. Anotar os locais.

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

CUIDADOS COM O COURO CABELUDO: Horrio do xampu ou tratamento realizado; Condies do couro cabeludo e dos cabelos; Material utilizado. HIGIENE NTIMA: Motivo da higiene ntima; Aspecto do aparelho genital; Presena de secreo, edema, hiperemia. HIGIENE ORAL: Presena de prtese total/parcial (caso seja necessrio sua retirada, identificar e entregar ao responsvel da famlia ou do hospital); Condies da higiene (fez s, auxiliado ou realizado pelo profissional); Sinais e sintomas observados (hiperemia, leses, condio da arcada dentria, etc.).

EXEMPLO DE RELATRIO DE HIGIENIZAO

Realizado banho de leito , com gua e sabonete; aplicado soluo para preveno de escaras na regio dorsal e de atrito sseo; realizado exerccios passivos de flexo e extenso dos joelhos, falanges das mos, cotovelos; rotao, pronao e supinao das articulaes das mos e dos ps; massagem de retorno venoso nas panturrilhas dos MMII. Apresentou alergia, com irritao da pele, na regio interna das coxas, passado pasta d'gua. Feita higiene ntima, lavagem do couro cabeludo o qual encontra-se seborrico e cabelos ressecados, usado xampu e gua, sendo secos e penteados; higiene oral com soluo de bicarbonato de sdio, encontra-se com mucosa oral ressecada, sangramento gengival, lngua saburrosa e halitose; retirada prtese dentria superior sendo feita limpeza com bicarbonato de sdio, empacotada e entregue a sua esposa; lubrificao dos lbios com soro fisiolgico. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO-

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

CURATIVO: Local da leso; Data e horrio; Sinais e sintomas observados (presena de secreo, colorao, odor, quantidade, etc.); Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presena de dreno, etc.); Material prescrito e utilizado.

DRENO: Local e tipo; Aspecto e quantidade de lquido drenado; Sinais e sintomas observados.

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

ACESSO VENOSO PERIFRICO: Local da insero; Data e horrio; Dispositivo utilizado; Motivos de troca ou retirada; Sinais e sintomas observados e possveis intercorrncias (transfixao, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). DOR: Localizao e caractersticas; Intensidade (contnua ou intermitente); Providncias adotadas (comunicado enfermeira, etc.)

EXEMPLOS
ACESSO VENOSO PERIFRICO Realizada puno venosa no dorso da mo esquerda, com jelco n 22, conforme prescrio de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrio mdica. Fulano Ac.
Enf. UNICENTRO---------------------------------------------------

DOR Refere dor intensa na regio supra pbica que se irradia para a regio do hipocndrio direito. Realizada medidas de conforto, mudana de decbito, dilogo com o paciente, no havendo melhora, foi comunicado o mdico plantonista e administrado medicao analgsica prescrita do item 5 s 14:00h. Fulano Ac.
Enf. UNICENTRO---------------------------------------------------------

ROTEIRO O QUE ANOTAR?

ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS:

Item(ns) da prescrio medicamentosa administrada(s);

Se injetvel, tambm registrar o local onde foi administrado. No esquecer de fazer referncia se do lado esquerdo ou direto;
Anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso; No caso de no administrar o medicamento, apontar o motivo.

RELATRIO DE FINAL DE PLANTO

EXEMPLOS

7:00h as 13:00h - realizado banho no leito, higiene oral com soluo de cepacol, retirada prtese dentria, identificado e entregue a esposa. Apresenta regio sacro-coccgea e gltea hiperemiada, sendo aplicada soluo preventiva de escara nas regies de atrito sseo. Colocado em decbito lateral esquerdo s 8:00h e direito s 12:00h. mantido em dieta zero, soroterapia na subclvia direita 45 gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal a 31de oxignio/minuto, em colcho de gua. Feito curativo na rea de deiscncia cirrgica, apresentando-se com bordas hiperemiadas, sendo aplicado pasta d'gua; tecido de vascularizao e granulao no interior, com pequena quantidade de secreo amarelada , utilizado soro fisiolgico para limpeza. Protegido com compressas e ataduras. Encontra-se aptico, pouco comunicativo, preocupado com sua recuperao. Oferecido apoio psicolgico procurando anim-lo. Apresentou 300ml de diurese alaranjada com depsito, odor forte pelo coletor urinrio, no houve evacuao. Aguarda ultrasonografia abdominal e infuso de plasma. Fulano Ac. Enf. UNICENTRO-------------------------------

CONSIDERAES FINAIS

Os Registros de Enfermagem so itens fundamentais para a comprovao da aplicao de uma assistncia baseada em princpios tcnicos cientficos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma cincia, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.