MANUAL DE PROCEDIMENTOS: PREVENO E TRATAMENTO DAS INTERCORRNCIAS MAMRIAS NA AMAMENTAO

PROGRAMA ALEITAMENTO MATERNO-SMS SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE NALMA NCLEO DE ALEITAMENTO MATERNO DA EERP-USP SISTEMA NICO DE SADE 1998

REALIZAO: Secretaria Municipal da Sade Programa de Aleitamento Materno -Maria Jos Bistafa Pereira (Enfa.) -Mrcia Cristina Guerreiro dos Reis (Enfa.)

NALMA Ncleo de Aleitamento Materno Depto. Materno Infantil e Sade Pblica EERP-USP -Prof Dra.Antonieta Keiko Kakudo Shimo -Prof Dra.Ana Mrcia Span Nakano

COLABORAO: Banco de Leite do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto HCFMRP-USP -Enfa.Anlia Ribeiro Heck

OBJETIVOS DO MANUAL DE PROCEDIMENTOS

- Auxiliar os profissionais de Sade, na orientao da mulher sobre amamentao, buscando fundamentao cientfica (relacionar aspectos tericos com aspectos prticos);

- Promover o autocuidado com a mama puerperal;

Prevenir e/ou tratar as intercorrncias mamrias: ingurgitamento mamrio, trauma mamilar e mastite;

- Diminuir o desmame precoce devido a essas intercorrncias mamrias;

- Promover o aleitamento materno;

- Divulgar os recursos de que as Unidades Bsicas de Sade da SMS-RP e Banco de Leite do HCFMRP-USP dispem para atender o binmio mefilho.

NDICE

I-Introduo........................................................ II-Anatomia........................................................ III-Fisiologia ..................................................... IV-Processo Fisiolgico da Mama..................... Mamognese.............................................. Lactognese................................................ Lactopoese.................................................. V-Mecanismo da Suco ................................... VI-Intercorrncias Mamrias............................. A) Ingurgitamento Mamrio....................... Classificao ........................................ Procedimentos Recomendados.............. Carter Preventivo................................. Carter Curativo.................................... Procedimentos no Recomendados....... B) Trauma Mamilar..................................... Classificao dos Mamilos.................... Classificao dos Traumas Mamilares . Procedimentos Recomendados.............. Carter Preventivo................................. Carter Curativo.................................... Procedimentos no Recomedados......... C) Mastite.................................................... Classificao.......................................... Procedimentos Recomendados.............. VII-Desmame .................................................... VIII-Como coletar e armazenar o leite materno

05 05 08 09 09 10 10 11 16 16 16 18 18 21 22 25 25 28 31 31 32 35 37 37 38 42 43

PROCEDIMENTOS REALIZADOS NA PREVENO E TRATAMENTO DAS INTERCORRNCIAS MAMRIAS NA AMAMENTAO

I - INTRODUO As nossas aes so embasadas na anatomia da mama, fisiologia da lactao e mecanismo da suco. Faz-se necessrio, mesmo que resumidamente, a apresentao de aspectos anatmicos e fisiolgicos da mama e mecanismo da suco, para melhor compreenso dos conceitos e procedimentos adotados pelo Ncleo de Aleitamento Materno (NALMA) e pelo Programa de Aleitamento Materno da SMS (P.A.M. - SMS) e pelo Banco de Leite do HCFMRP-USP. II - ANATOMIA As mamas so rgos pares que se localizam entre as camadas superficial e profunda da tela subcutnea, o espao retro-mamrio e a fascia que cobre o peitoral maior. Elas apresentam no revestimento cutneo da zona central rea circular, hiperpigmentada, denominada arola, com pequena salincia mediana, a papila ou mamilo. Na arola mamria encontram-se glndulas sudorparas e sebceas que formam pequenos tubrculos que aumentam durante a gestao e so conhecidos como glndulas ou tubrculos de Montgomery. (Figura 1)

Figura 1 - Mama vista de frente

O corpo mamrio suspenso por fascculos conectivos (ligamentos suspensores da mama) fixados a fascia do msculo peitoral maior. As mamas so anexos da pele, pois seu parnquima formado de glndulas cutneas modificadas, especializadas para a produo do leite durante a lactao aps o parto. A artria mamria interna, artrias acrmio-torcica, escapular, mamria externa e torcica superior, que irrigam as mamas, ramificam-se no estroma, terminando em plexos capilares abundantes ao redor dos condutos e alvolos. Dos capilares nascem as veias que acompanham as artrias. Na gravidez, com o aumento da vascularizao, h hiperplasia e hipertrofia dos alvolos e sistemas de excreo. Os vasos linfticos localizam-se na arola, ao redor dos condutos e do tecido conectivo interlobular. As fibras nervosas aferentes inervam os rgos tteis do mamilo e algumas destas fibras seguem o tecido conectivo interlobular, formando plexos finos ao redor dos alvolos. Estruturalmente, a mama constituda de parnquima mamrio e estroma conjuntivo.O parnquima mamrio consiste de cerca de 15 a 20 glndulas alveolares ou lobos, cada qual com seu prprio ducto lactfero, tambm conhecido como ducto excretrio, que se abre, independentemente, na papila mamria que, por sua vez, possui de 15 a 20 orifcios ou poros mamilares. (Figura 2) Os ductos lactferos convergem at a arola, sob a qual se dilatam formando seios lactferos ou ampolas, atuando como reservatrio de leite na lactao. Depois se estreitam abrindo-se na papila com calibre reduzido, cada um cerca de 0,5mm de dimetro. Cada lobo funcional e anatomicamente independente.Os lobos se ramificam repetidamente em condutos de menor calibre, formando os lbulos. Estes so formados por 10 a 100 cinos ou alvolos, agrupados ao redor do ducto coletor. (Figura 2) O estroma representado por tecido de natureza conjuntiva com predominncia de tecido adiposo e fibroso, que envolve cada lobo e o corpo mamrio. (Figura 2)

Figura 2 - Mama vista de frente - Estrutura da mama (parnquima e estroma mamrio)

No epitlio de revestimento dos alvolos, existem elementos especiais com a funo contrtil, clulas mioepiteliais, de origem ectodermica e no muscular. Estas clulas tm forma asteriforme no alvolo e so alongadas nas proximidades do ducto excretor, tendo ntimo contato com os capilares intraalveolares. Sob a ao das clulas mioepiteliais, as paredes alveolares se contraem, expelindo o leite para os canalculos. (Figura 3)

Figura 3 Alvolo

III - FISIOLOGIA O desenvolvimento, tanto do organismo como, especificamente, das mamas, recebe ao de vrios hormnios que agem sinergicamente; entretanto, sero apresentadas resumidamente as aes de alguns hormnios que atuam, tanto no desenvolvimento da mama como no processo da lactao, e, em seguida, as modificaes que ocorrem durante o ciclo gravdico-puerperal (mamognese, lactognese e lactopoese).

Estrgenos provocam, nas mamas, a deposio de gorduras, o desenvolvimento do estroma e o crescimento de um extenso sistema de ductos; so tambm responsveis pela aparncia externa. Na gravidez, provocam o crescimento e a ramificao do sistema de ductos da mama. Promovem tanto a sntese quanto a liberao de prolactina e, em doses farmacolgicas, induzem um aumento rpido de prolactina. Quantidades moderadas de hormnio de crescimento da adenohipfise ou lactognio placentrio humano, so tambm exigidas para que os estrgenos produzam seu efeito nas mamas. Estes dois hormnios causam deposio de protenas nas clulas glandulares, o que constitui um fator essencial para o crescimento mamrio. Progesterona - causa o crescimento dos lbulos, desenvolvendo a caracterstica secretora nas clulas alveolares. Entretanto a progesterona no causa realmente a secreo do leite pelos alvolos, pois o leite s secretado quando a mama preparada recebe estmulo da prolactina. Prolactina - tem o efeito sinrgico com estrgenos e progesterona, no sentido de estimular o desenvolvimento do sistema alveolar da mama. O crescimento dos cinos da glndula mamria, tal como se manifesta no perodo de aleitamento, depende da ao combinada de doses ideais de estrgeno, progesterona e prolactina. Outros hormnios o hormnio da tireide, os corticosterides de supra-renal e a insulina so tambm necessrios para fornecer metabolismo bsico apropriado antes que as mamas se desenvolvam. (Figura 4)

Figura 4 Influncias de mltiplos hormnios na lactao humana

IV - PROCESSO FISIOLGICO DA MAMA: MAMOGNESE: significa o desenvolvimento da mama. Sob influncia hormonal, as mamas sofrem modificaes desde a fase embrionria at a puberal, acentuando-se na fase gravdica, quando ocorrem alteraes quanto ao tamanho, forma, turgescncia e histologicamente, devido ao desenvolvimento de tecido glandular quiescente. Fenmeno de hipertrofia mamria que se inicia logo aps a fecundao. Deve-se ao dos estrgenos sobre os ductos e da progesterona sobre os cinos, provocando hipertrofia e hiperplasia dos mesmos. Ao mesmo tempo que se hipertrofia o aparelho glandular, h neoformao dos capilares arteriais, venosos e linfticos em contato com os cinos. Na fase gravdica ocorre alterao considervel dentro do prprio tecido mamrio, como proliferao do tecido glandular e diferenciao das clulas alveolares que se tornam secretoras. LACTOGNESE: significa o incio da produo lctea, pelos elementos glandulares. Aps a dequitao, o perfil hormonal se altera consideravelmente. Os estrgenos circulantes caem a nveis baixos. Na medida em que caem os nveis hormonais placentrios, a secreo de um complexo de hormnios lactognicos, provenientes da hipfise anterior, aumenta consideravelmente. Ao mesmo tempo o fluxo sanguneo das mamas aumenta, levando mais hormnios e precursores do leite para as clulas alveolares.

Os estrgenos atuam nos cinos, bloqueando, em suas clulas galactforas, os receptores da prolactina, de modo que este hormnio seja incapaz de originar secreo lctea nestas condies. Com a dequitao da placenta e a eliminao do estrgeno, os cinos ficam desbloqueados, sendo estimulados pelo hormnio lactognico. Assim se explica por que durante a gestao no h eliminao de leite e, sim, uma secreo de colostro, produto de ao combinada dos estrgenos e da prolactina em nvel mamrio. A secreo de leite em mulheres grvidas que ainda amamentam se processa pelo mecanismo neurognico. Aps o estabelecimento da lactao, no se requer em grandes quantidades de prolactina circulante, pois, cada vez que a criana amamentada, produz-se uma elevao brusca de prolactina. LACTOPOESE: significa a manuteno da secreo lctea. Depende do mecanismo reflexo, tendo como ponto de partida a suco do mamilo pelo lactente. O estmulo mecnico da suco promove a excitao das terminaes nervosas da arola e mamilo - proprioceptores - e os impulsos nervosos so transmitidos atravs de nervos aferentes somticos do S.N.C., ocorrendo uma resposta aguda dos neurnios neurosecretores, com o aparecimento de trs eventos neuroendcrinos resultantes da suco: liberao de prolactina (produo de leite), de ocitocina (provoca contrao das clulas mioepiteliais e consequente ejeo do leite) e de gonadotrofina (responsvel pela amenorria ps-parto). Portanto, atravs da suco do lactente e esvaziamento da glndula, mantmse em funcionamento o reflexo neuroendcrino e a atividade secretora, pela produo de prolactina e liberao da ocitocina. Quando a presso intra-alveolar diminui, a secreo lctea aumenta. E, tambm com a solicitao repetida ao nvel do mamilo, a depleo renovada dos cinos resulta em maior produo de leite. de grande importncia esta sensibilidade hipotalmica-hipofisria s variaes de presso intra-alveolar, pois permite que a quantidade de leite a ser produzida seja adaptada aos requisitos alimentares do recm-nascido, cuja adaptao ocorre nos primeiros dias de lactao.

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O processo de produo de leite ocorre em dois momentos distintos, incluindo o estgio de secreo do leite, efetuado dentro do lmen alveolar, e o estgio de propulso ou ejeo, pelo qual o leite passa ao longo do sistema tubular ou conduto.

V - MECANISMO DA SUCO Applebaum (1970) descreve a suco, enfocando a movimentao das partes moles da boca. - Os lbios do beb firmam-se na juno mamilo-areolar; os msculos da face contraem-se. (Figura 5A) - A lngua lanada para a frente para apreender o mamilo e a arola. (Figura 5B) - O mamilo toca o palato duro e a lngua se desloca para trs, introduzindo a arola dentro da boca. A presso negativa criada pelas aes da lngua e da musculatura da face contra o mamilo, e o resultado uma verdadeira suco. (Figura 5C) - As gengivas comprimem a arola, lanando o leite para a garganta (Figura 5D) e, a seguir, se reinicia o processo.

Figura 5 - Mecanismo da suco segundo Applebaum (1970).

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Faltin Jr. e col. (1983) esquematizam a dinmica da suco da criana e ressaltam o retrognatismo mandibular. (Figura 10).

Figura 6- Posio da mandbula-maxila do recm-nascido em uma criana de mais ou menos 6-12 meses (Faltin Jr e col. , 1983).

A suco normal ou eficiente desenvolve-se em vrias etapas, o que pode ser observado pela palpao da ATM (articulao tmporo-mandibular), j que as cabeas dos cndilos da mandbula percorrem trajeto antero-posterior ntido. Ressaltam ainda que, ao sugar, a criana faz verdadeira ginstica mandibular, importante para o desenvolvimento da face. Para tal, usa estrutura sseo-muscular que forma a cavidade bucal. (Figura 7).

Figura 7 Esquema de mecanismo de suco, segundo Faltin Jr. e col

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O mecanismo da suco est assim esquematizado (Figura 7): - A criana apreende o mamilo e seus lbios promovem um verdadeiro vedamento perifrico contra a mama; - Em seguida, a criana abaixa a mandbula provocando uma zona de presso negativa intrabucal e succionando o leite do seio lactfero para o mamilo (seta 1); - A mandbula levada para uma posio anterior (protrusa), comprimindo o mamilo (seta 2 e 3); - A partir desta posio, a criana exerce o verdadeiro ato de ordenhamento, mantendo o mamilo comprimido e elevando a mandbula na posio anterior (seta 4).; - O leite coletado na cavidade bucal alcana o palato mole, provocando o reflexo de deglutio; - A partir da, reinicia-se o processo. Ros Escott (1989) diz que o beb tem uma srie de reflexos que o ajudam a extrair eficientemente o leite da mama. Para a maioria, a nica ajuda necessria posicion-lo no peito, de maneira a facilitar a fixao. O resto ele aprende sozinho. Estudos com cine-radiografia e ultra-som mostraram eficientemente a suco do recm-nascido. Informaram que adentram a cavidade bucal 2cm de tecido mamrio, alm do mamilo pressionando com uma teta que chega ao palato mole, estimulando o reflexo de ejeo. Acrescentam que a suco eficiente implica em quatro reflexos: procura, suco, preenso e deglutio. 1- O reflexo de procura tem dois componentes: virar a cabea em direo ao ttil da bochecha ou canto do lbio e ampla abertura da boca pronta para receber o mamilo. Com a boca aberta e com a lngua para baixo e para frente, a me deve aproximar a mama da criana. 2- O reflexo da suco provocado principalmente pelo estmulo do mamilo no cu da boca. O sabor adocicado do leite um estmulo adicional, portanto a expresso de uma gota de leite estmulo. A presso negativa faz do mamilo e do tecido mamrio uma mama alongada, comprimida ritmicamente pela lngua

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contra o cu da boca com movimento peristltico. Suco um termo errneo quando se fala da amamentao, embora comumente usado. As aes so mais complexas do que simplesmente sugar um lquido atravs de canudo. 3- Preenso reflexa fsica o nome da abertura e fechamento rtmico da mandbula, em resposta estimulao das gengivas que ocorre quando a boca se fecha sobre a mama. O movimento da mandbula sobre os seios lactferos provoca a remoo efetiva de leite. 4- O reflexo da deglutio ocorre em resposta presena de lquidos ou slidos na parte posterior da lngua, palato mole, faringe e epiglote, e interrompe temporariamente a respirao. Perodos prolongados de suco rtmica aps o terceiro dia de vida, ou seja, aps a apojadura, so coordenados com o ritmo respiratrio, permitindo a propulso do leite para o estmago com uma nica onda peristltica que comea na ponta da lngua. (Figuras 8, 9, 10 e 11A, B, C, D e E)

Figura 8- Beb com boca bem aberta, lngua para baixo e para frente. O mamilo est centrado(Ros Escott,1989).

Figura 9 - Pega Ideal- beb puxa o mamilo e tecido mamrio at o plato mole.A lngua sobre a gengiva inferior, lbios curvados para fora e queixo contra a mama.Mandbulas bem posicionadas sobre seios lactferos e comprimindo-os efetivamente.

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Figura 10 - Pega ruim - o beb abocanhou pouco tecido mamrio, praticamente o mamilo. Lbios apertados e no largamente abertos contra o peito, a lngua atrs da gengiva inferior. A compresso da mandbula drena pouco leite, lngua no trabalha efetivamente.

Figura 11 A, B, C, D, E No incio de cada ciclo de suco a mandbula comprime os seios lactferos (A), drenando uma poro de leite. A lngua inicia seu trabalho pela ponta (B), a onda de compresso move-se para trs, ao longo dela (C,D), comprimindo mamilo e tecido mamrio (E) e deglutindo (Ros Escott, 1989).

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A seguir sero abordadas as intercorrncias mamrias da mama puerperal no processo da lactao, bem como os procedimentos que podem ser adotados auxiliando a me, tanto de forma profiltica, quanto para assisti-la em aspectos curativos.

VI - INTERCORRNCIAS MAMRIAS A) - INGURGITAMENTO MAMRIO Define-se ingurgitamento mamrio como reteno anormal de leite acompanhado de dor na mama, podendo apresentar hipertermia e hiperemia discreta. Geralmente ocorre nos primeiros dias ps-parto (3-5 dias) posteriores ou junto com a apojadura (descida do leite). CLASSIFICAO DO INGURGITAMENTO: -Ingurgitamento lobular: paciente refere dor em pontos esparsos da mama, h estase lctea lobular.(Figura12)

Figura 12 - Ingurgutamento lobular

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- Ingurgitamento lobar: paciente refere dor em uma ou mais regies esparsas da mama, desde a regio areolar at a sua base, h estase lctea lobar. (Figura 13)

Figura 13 - Ingurgitamento lobar

- Ingurgitamento ampolar: me refere dor na regio areolar, associada a presena de edema, geralmente no ultrapassando a borda areolar, h estase lctea na ampola. (Figura 14)

Figura 14 - Ingurgitamento ampolar

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- Ingurgitamento glandular: paciente refere dor em toda a glndula, com aumento moderado da temperatura local, sensao de desconforto devido ao seu peso exagerado; pode estar ou no associado presena de edema; ausncia de vermelhido; ainda pode ser do tipo obstrutivo e no obstrutivo, h estase lctea em toda a glndula mamria. (Figura 15)

Figura 15 - Ingurgitamento glandular

Ingurgitamento glandular no obstrutivo: ocorre drenagem livremente. Ingurgitamento glandular obstrutivo: a drenagem no ocorre ou ocorre com muita dificuldade.

PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS PARA INGURGITAMENTO MAMRIO

1- CARTER PREVENTIVO: Sempre que for possvel oferecer a mama: - Testar a flexibilidade da regio areolar. Caso esta regio esteja flexvel oferecer a mama ao beb. Caso a regio areolar no esteja flexvel, retirar o leite manualmente, at ela se tornar flexvel; a seguir, oferecer a mama ao beb. (Figura 16)

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Figura 16 - Flexibilidade areolar

- Aps amamentar o beb, fazer a auto palpao da mama, a fim de detectar precocemente pontos dolorosos, pois, ocorrendo acmulo de leite, h aumento da presso intra-alveolar, levando dor. (Figura 17)

Figura 17 - Palpao das mamas.

Se, com a palpao, a paciente queixar de dor, implica que est ocorrendo um acmulo de leite, isto , a oferta est sendo maior que a procura; assim, a recomendao a retirada manual do leite at o desaparecimento da dor. (Figura 18)

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Figura 18 - Expresso manual do leite

I - Caso a paciente no detecte pontos dolorosos, indica que est havendo equilbrio entre a produo lctea e a drenagem, portanto a presso intra-alveolar da mama no est aumentada a ponto de provocar dor. Assim, recomenda-se que a me amamente o RN sempre que ele solicitar, garantindo apenas a flexibilidade areolar. II - Quando a produo lctea maior que a drenagem, ocorre estase lctea intra-alveolar e isso implica em aumento da presso levando, conseqentemente, dor. Nesse caso, orientar as seguintes recomendaes: a)- Antes de cada mamada: fazer a retirada manual do leite atravs da expresso da borda areolar, com finalidade de deixar essa regio flexvel, permitindo, assim, que o RN faa uma boa pega, exercendo a fora no ponto correto (seios galactforos) para drenagem do leite e procedendo corretamente a dinmica de suco; b)- Entre e/ou aps as mamadas: fazer auto palpao das mamas, a fim de identificar pontos ou regies dolorosos. Detectando, significa que est ocorrendo aumento da presso intra-alveolar por acmulo de leite, e, portanto, se deve realizar a retirada manual do leite atravs da expresso areolar at o desaparecimento da dor, promovendo o equilbrio entre a produo e a oferta.

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2- CARTER CURATIVO: Nos casos em que h grande desequilbrio entre a produo lctea e a drenagem. indicado para os ingurgitamentos glandulares no obstrutivos e obstrutivos e ampolar. I- Para casos de ingurgitamento glandular no obstrutivo, ou seja, quando h drenagem de leite expresso da borda areolar, apesar de toda a mama estar com excesso de leite, deve-se: a)-amamentar normalmente (desde que tenha flexibilidade areolar); b) proceder retirada manual do leite, atravs da expresso areolar, at o ponto de conforto e desaparecimento da dor; faz-la sistematicamente em vrios perodos do dia, inclusive de madrugada, aps e entre as mamadas, at que se consiga obter o equilbrio entre a oferta e a procura. II Para casos de ingurgitamento glandular obstrutivo (este tipo de ingurgitamento ocorre com pouca frequncia), ou seja, quando no h drenagem lctea aps os movimentos de expresso da borda areolar, deve-se: a) verificar a cada 03 horas se a drenagem se iniciou. Nesse ingurgitamento, ocorre a C.V.L. (Congesto Veno-linftica) precedendo ou concomitante com a apojadura. Havendo congesto, ocorre uma compresso dos alvolos, canalculos e ductos com consequente obstruo. Dessa maneira, devese atentar para a regresso dos sinais e sintomas da C.V.L. (calor, dor); b) a partir do momento que iniciar a drenagem lctea com regresso do processo congestivo, comear a fazer a retirada do leite parcimoniosamente. Na medida em que aumentar o fluxo de leite e diminuir os sintomas da C.V.L., deve-se retirar o leite at o ponto de conforto sistematicamente a cada 03 horas, inclusive noite; c) no se deve retirar o leite residual, (no esgotar a mama) para no estimular o reflexo neurognico, ou seja, com a diminuio da presso intraalveolar, h uma estimulao mecnica, aumentando a produo de leite. A amamentao deve ser iniciada to logo regrida o edema ampolar e haja drenagem de leite com facilidade, pois, estando a arola edemaciada, o RN no conseguir fazer uma boa pega e a me sentir muita dor, podendo traumatizar o mamilo, e o quadro poder piorar. Nesses casos, a retirada manual do leite dever ser feita at que haja equilbrio entre a oferta e a procura; d) fazer uso de analgsicos e antiinflamatrios, mediante prescrio mdica, caso a mulher refira muita dor.

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III- Nos casos de ingurgitamento ampolar, deve-se: a) Suspender a lactao na mama comprometida at o desaparecimento completo do edema, pois, estando a arola edemaciada, o RN no conseguir fazer uma boa pega e, conseqentemente, no conseguir aplicar fora adequada nos seios galactforos. b) Fazer retirada manual do leite, atravs da expresso areolar sistemtica, at regresso do quadro.

PROCEDIMENTOS NO RECOMENDADOS PARA O INGURGITAMENTO MAMRIO: Alguns procedimentos encontrados na literatura e adotados por muitos profissionais de sade para as questes de aleitamento materno so extremamente intervencionistas e outros sem embasamento cientfico. Assim, fundamentados na anatomia da mama, na fisiologia da lactao e no mecanismo da suco, NO recomendamos os seguintes procedimentos:

Uso de Ocitocina No ato da suco, ocorre o estmulo sensorial dos proprioceptores do mamilo, que estimularo o hipotlamo atravs da glndula pituitria posterior, a liberar ocitocina.Esta cair na corrente sangunea e far com que as clulas mioepiteliais dos alvolos se contraiam promovendo a ejeo lctea. Desta forma no se justifica medida intervencionista, uma vez que com o estmulo da suco, ocorre naturalmente a liberao de ocitocina pelo organismo. Sabe-se

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que a liberao endgena maior do que a conseguida pela ocitocina sinttica, portanto, no caso de ingurgitamento mamrio (I.M.), quando os alvolos se encontram em estase lctea, s a contrao das clulas mioepiteliais no remove o acmulo de leite, pois os ductos excretores ao longo dos lobos tambm esto cheios. Sabe-se que o leite no interior dos ductos de calibre reduzido comporta-se como lquido plstico, necessitando-se, portanto, exercer movimentao das suas partculas para que este flua. Isto s possvel atravs da aplicao de movimentos na parte externa da mama, ou seja, atravs da retirada manual do mesmo. Aps os ductos estarem desimpedidos, possvel que o leite drene facilmente por ocasio da ejeo lctea. Desta maneira, entendemos que o acmulo de leite (estase lctea) deve ser removido por retirada manual do mesmo, atravs da expresso areolar.

Uso de Calor: Sabe-se que o uso do calor amplamente utilizado porque alivia a dor, aumenta a circulao local, ajuda no metabolismo e reduz o edema. Com a aplicao do calor moderado na pele, ocorre uma vasodilatao, diminuio da viscosidade do sangue, propiciando aumento da velocidade do seu fluxo. O uso de calor na mama provoca tambm a dilatao dos ductos lactferos, o que facilita a drenagem do leite. Contudo, entendemos que, com o aumento da circulao sangunea, h aumento do metabolismo celular, com conseqente aumento da produo do leite, sendo que nesta fase o objetivo conseguir o equilbrio entre a produo e a drenagem. No se conhece o efeito real da ao do calor na eficcia da drenagem X aumento da produo lctea. Pelo exposto acima, no recomendamos o uso do calor.Entretanto, se detectarmos que, para a paciente, esse procedimento relevante, devemos orientar que, aps a aplicao do calor, imprescindvel a retirada manual do leite, atravs da expresso areolar. Devemos tambm alertar quanto aos cuidados para evitar a queimadura, pois a dor provocada pelo ingurgitamento pode alterar a sensibilidade da pele ao calor e, conseqentemente, provocar queimaduras.

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Devemos salientar que o uso do calor por uma hora seguida ocasiona efeito rebote, como resposta do organismo para a homeostase, atravs do sistema nervoso autnomo. Aplicao de Frio: Na literatura, a aplicao do frio recomendada com objetivo de diminuir a produo do leite, atravs da diminuio do metabolismo, provocada por vasoconstrio, dimimuio do fluxo sanguneo, aumento da viscosidade sangunea. Contudo, esse procedimento no recomendado, pois, com a aplicao do frio, h uma constrio dos ductos lactferos, dificultando a drenagem lctea, exacerbando o quadro de ingurgitamento mamrio. O uso prolongado da aplicao do frio tambm causa o efeito rebote. Uso da Bomba Tira Leite: Na literatura, o uso da bomba tira leite recomendado com a finalidade de esvaziar a mama. indispensvel que se faa remoo do excesso de leite durante o quadro de ingurgitamento. Porm no recomendamos que tal procedimento seja feito atravs do uso da bomba tira leite (manual ou eltrica). Em casos especficos de ingurgitamento glandular e ampolar deve ser realizado retirada manual do leite, atravs de expresso areolar, considerando que: 1. No quadro de ingurgitamento h presena de dor na mama, edema, endurecimento, podendo produzir distenso na regio mamilo areolar; 2. A presso negativa exercida pela bomba (manual ou eltrica), no pode ser controlada, podendo ocorrer com esse procedimento trauma na regio mamilo areolar devido a distenso e edema do local; 3. O mecanismo de extrao pela bomba tira leite se faz atravs de presso negativa, enquanto que o mecanismo de extrao manual semelhante ao mecanismo de suco do RN, ou seja, o leite extrado manualmente por expresso da regio areolar; 4. Faz-se uma ressalva ao uso de bomba tira leite de presso intermitente usada no Banco de Leite do H.C.R.P -USP, a qual tem presso negativa controlada, com perodos de relaxamento da regio mamilo-areolar. Nesta Instituio, usada com critrio por profissionais especializados, ou seja, somente na ausncia de traumas mamilares e ausncia de distenso mamiloareolar.

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B) - TRAUMAS MAMILARES Antes de abordarmos os traumas mamilares, ser feita uma rpida reviso anatmica do mamilo. Mamilo ou papila da mama uma proeminncia de forma cilindro-cnica, frequentemente na altura do quarto espao intercostal. Pode ser de colorao castanho claro, castanho escuro, rosa ou negra. abundantemente inervado, contendo diminutas aberturas dos ductos lactferos dos respectivos lobos mamrios. Externamente revestido por um epitlio estratificado, queratinizado. A estrutura do mamilo constituda por fibras circulares e longitudinais, o que permite sua protruso frente a um estmulo, como por exemplo, o ato de suco. Classificao dos mamilos: Mamilo protruso ou normal: - quando se apresenta saliente, bem delimitado e se protrai com facilidade, aps estimulao; na juno mamilo-areolar, forma um ngulo quase reto. (Figura 19A)

Figura 19 A - mamilo protruso

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Mamilo semi-protruso ou subdesenvolvido: quando se apresenta pouco saliente, como se estivesse incorporado regio areolar protraindo-se com dificuldade aps estmulo. No h delimitao precisa entre o mamilo e a arola; na juno mamilo-areolar forma-se um ngulo obtuso. (Figura 19B).

Figura 19B - mamilo semi-protruso

Mamilo invertido ou umbilicado ou mal formado: quando se apresenta no sentido oposto ao normal (protruso); aps estmulos e exerccios no se exterioriza, conservando-se inalterado, com estmulo da suco pode tornar-se aplanado com a arola, revelando uma pele semelhante a mucosa. (Figura 19C)

Figura 19C - mamilo invertido

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Mamilo pseudo invertido ou pseudo umbilicado: quando se apresenta em sentido oposto ao normal ou protruso; aps estmulos e exerccios, se protrai pobremente, tornando-se temporariamente semelhante ao semi-protruso e voltando, a seguir, posio de inverso; a pele de sua superfcie assemelha-se a mucosa (Figura 19 D).

Figura 19 D- mamilo pseudo-invertido

Mamilo hipertrfico: quando apresenta todas as caractersticas de um mamilo protuso, porm, pelo seu tamanho exagerado, no torna possvel a suco, pois provoca nusea no RN. (Figura 19 E)

Figura 19 E- mamilo hipertrfico

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Trauma Mamilar: Define-se como trauma mamilar como uma soluo de continuidade e/ou alterao do tecido mamilar, causada geralmente pela aplicao de fora inadequada. Classificao do mamilo quanto integridade. Mamilo ntegro: quando apresenta sua estrutura completa, com ausncia de soluo de continuidade. Mamilo fissurado: quando o mamilo apresenta, na sua estrutura anatmica, uma soluo de continuidade, tipo fenda, com comprometimento da epiderme ou da derme, localizando-se na juno mamilo-areolar e/ou na superfcie do mamilo, apresenta-se sempre de formato horizontal ou curvo; geralmente esse tipo de leso ocorre em mamilo protruso (Figura 20 A). Quanto fissura, podemos classific-la em: Fissura pequena: quando no excede 3mm e provoca pouca dor no incio da suco, sendo que, aps as primeiras sugadas, a me refere desaparecimento da dor suco; Fissura mdia: quando no excede 6mm e a me refere demora para o alvio da dor; Fissura grande: quando excede 6mm; geralmente com formato curvo; a me queixa de dor intensa suco, a qual permanece durante toda a mamada, pode apresentar sangramento ou no.

Figura 20 A -mamilo com fissura

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Mamilo com escoriao: quando o mamilo se apresenta com a epiderme levantada, deixando parte da derme descoberta (esfolado); geralmente ocorre em mamilo semi-protruso ou protruso com mamilo apagado, ou seja, quando h excesso de leite nos seios galactforos. Essa leso ocorre no quadrante superior externo do mamilo, porque esta rea onde incide a fora da mandbula no ato da suco. O formato da leso em meia lua pode ser explicado devido ao atrito da gengiva na superfcie do mamilo (Figura 20B)

Figura 20B - mamilo com escoriao

Mamilo com eroso: o mamilo apresenta desgastes do relevo, ou remoo de toda sua epiderme ou derme, ocasionando dor intensa durante o perodo de amamentao. Esta leso prpria de mamilo invertido e pseudo-invertido. Esse trauma ocorre devido sensibilidade da pele do mamilo, que se apresenta mida com caracterstica de mucosa. Com a suco ocorre a retrao do mamilo. A movimentao do mamilo em atrito com a gengiva do RN provoca este trauma. (Figura 20 C)

Figura 20 C - mamilo com eroso.

Mamilo com dilacerao: o mamilo apresenta-se "rasgado" na regio areolar, esse trauma pode ocorrer em qualquer tipo de mamilo e causado por grande presso negativa, exercida pela bomba de leite. (Figura 20 D)

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Figura 20 D - Mamilo com Dilacerao

Mamilo com vesculas: nesse tipo de trauma o RN desenvolve, durante a mamada, a suco no eficiente, provocada por uma zona de presso negativa intra-bucal, sem que haja o reflexo da deglutio. Isso pode ser observado atravs da palpao da articulao temporo-mandibular. Caso no haja movimentao dessa articulao, significa que o RN no est sugando eficientemente, portanto, no est deglutindo e, assim, no ocorrer a oxigenao do mamilo. Um outro indicador da suco no eficiente pode ser observado, colocando-se o dedo sob a mandbula, abaixo do assoalho da boca, onde se percebero movimentos rtmicos e rpidos, exercidos pela musculatura desta regio e da lngua (RN chupetando o mamilo). Esta leso caracterizada pela presena de vesculas inteiras ou rompidas, devido a diminuio da circulao local, com consequente fragilidade capilar; com presena de exudato. (Figura 20 E) Tem, como sintoma, ardor durante toda a mamada, piorando no final e logo aps a amamentao. (Figura 20 E)

Figura 20 E - Mamilo com vesculas

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PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS NOS TRAUMAS MAMILARES Os procedimentos adotados so de carter preventivo e curativo, sendo que o de carter curativo tem como princpio a eliminao do fator causal, ou seja, erro na aplicao da fora da gengiva do RN no mamilo. A fora da gengiva do RN dever ocorrer na regio areolar e no no mamilo.

CARTER PREVENTIVO: PROCEDIMENTO I: O princpio bsico da preveno garantir a flexibilidade areolar. Verifica-se esta flexidade, apreendendo-se toda a arola com as pontas dedos e fazendo movimentos de flexo de toda a regio, antes de oferecer o peito. Estando flexvel, significa que a tenso lctea na regio ampolar est normal, portanto o RN far a aplicao da fora no local correto, ou seja, na regio areolar. (Figura 16) PROCEDIMENTO II: Regio mamilo areolar no flexvel, ou seja, tenso lctea nesta regio est aumentada (oferta > que procura). Recomenda-se: a) Proceder a retirada manual do leite acumulado nesta regio, atravs da expresso areolar at que se consiga a flexibilidade desejada; b) Em seguida colocar o RN para mamar. Nos casos de mamilos semi-protrusos estas recomendaes devem ser observadas com maior rigor. No caso de mamilo do tipo invertido e pseudo-invertido, proceder manobra de exteriorizao do mesmo antes de obter a flexibilidade areolar. Quando o procedimento preventivo, ou seja, flexibilidade areolar, no for orientado ou realizado, ocorrer trauma mamilar.

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CARTER CURATIVO: Quando h presena de traumas mamilares. PROCEDIMENTO I: Fissuras Pequenas e Mdias: Fissura Pequena: - Recomendar: -Verificar a flexibilidade areolar; -Oferecer o peito nos horrios habituais somente aps certificar-se da flexibilidade da regio areolar; -Caso apenas um mamilo esteja fissurado, oferecer primeiro aquele que est ntegro e, a seguir, o outro, pois o RN suga mais vigorosamente a primeira mama oferecida, devido a fome. Caso os dois mamilos estejam fissurados, oferecer primeiro aquele que estiver menos dolorido, pelo motivo exposto acima. Em ambos os casos o tempo de suco no deve passar de 15 minutos em cada mama, com objetivo de no permitir que o RN adormea no peito ou desenvolva a suco no eficiente, mantendo a presso negativa intrabucal, retardando a cicatrizao da fissura. OBS: indicada a suspenso temporria (24 a 48 horas) da amamentao na mama com mamilo fissurado, caso a me refira muita dor. Neste caso, fazer expresso manual do leite, expor a mama ao sol da manh ou da tarde (10 min). Fissura mdia unilateral-bilateral a) Em todas as mamadas oferecer primeiro aquele peito cujo mamilo no est traumatizado; b) Somente oferecer o peito aps obter flexibilidade da regio areolar; c) A mama com mamilo traumatizado dever ser oferecida em horrios alternados e por, no mximo, 10 minutos, a fim de propiciar maior tempo de repouso a este mamilo e favorecer a cicatrizao; d) Fazer retirada manual do leite, se, durante a auto palpao, detectar pontos doloridos. No caso de ocorrer fissura nos dois mamilos oferecer uma nica mama por mamada e de forma alternada. No dever ultrapassar o tempo prximo de 10 minutos. Reavaliar aps 3 dias; havendo melhora da leso e a me referindo

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melhora da dor, adotar os procedimentos para fissuras pequenas. Continuar reavaliando, sistematicamente, e s indicar a amamentao num ritmo normal, quando ocorrer a cicatrizaco completa, ou seja, a mulher no sentir nenhuma dor durante a amamentao, lembrando que essa volta deve ser gradativa. A mulher deve proceder a auto palpao e, caso detecte dor, fazer retirada manual do leite at o ponto de conforto. Caso no ocorra melhora, deve ser indicado procedimento para fissuras grandes. PROCEDIMENTO II - Fissura grande - eroso - escoriao. No caso em que um dos traumas acima for unilateral, deve-se: a) Amamentar normalmente a criana na mama em que o mamilo est ntegro; b) amamentao deve ser suspensa temporariamente, por 48 a 72 horas, na mama com o mamilo traumatizado. Lembrar que, de toda mama que est com o aleitamento suspenso temporariamente, deve ser retirado sistematicamente o leite atravs de expresso areolar. O leite coletado deve ser oferecido ao RN como complementao das mamadas, se necessrio. Estando o trauma cicatrizado, retornar a amamentao gradativamente. Recomenda-se: a) No primeiro dia amamentar apenas trs vezes ao dia e por um tempo mximo de 5 minutos; b) A partir do segundo dia, se a me no sentir dor, amamentar de trs em trs horas, conservando o tempo de 5 minutos; c) A partir do 3 dia, se a evoluo continuar satisfatria, aumentar o tempo para 7 minutos. Em caso de trauma no cicatrizar durante esse perodo, prorrogar a suspenso por mais 24 a 48 horas. Decorrido mais esse perodo, reavaliar novamente a situao. Estando cicatrizado, seguir orientao peridica (volta gradativa ao aleitamento no peito). Em caso de trauma bilateral, a amamentao deve ser suspensa temporariamente em ambas as mamas e os passos a serem seguidos devem ser os mesmos do trauma unilateral. Lembrar que deve ser feita a retirada manual do leite. O leite deve ser oferecido ao RN, evitando ao mximo o uso de bicos de borracha. Deve ser aconselhado me que o mamilo receba aerao, exposio ao sol, antes das 10 e aps as 16 horas, para que haja acelerao do processo de cicatrizao, evitar o uso de protetor de mama, soutiens de nylon, lycra (recomendar de malha, de preferncia o soutien prprio para amamentao, pois poder deix-lo aberto para aerar).

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PROCEDIMENTO III - Vescula: Este trauma, como vimos anteriormente, causado pela suco no eficiente que o RN desenvolve, no possibilitando a oxigenao do mamilo. As medidas deste procedimento visam eliminar a suco no eficiente. Consistem em: a) Aumentar gradativamente o intervalo entre as mamadas para elevar o nvel de fome do RN. Uma vez faminto, ele ser obrigado a extrair maior volume de leite, que s conseguir se sugar eficientemente; b) No oferecer outros lquidos ao RN, principalmente lquidos aucarados; c) Se o RN desenvolver a suco no eficiente, a mamada deve ser interrompida; isto pode ser detectado pela me, palpando a A.T.M. do RN, a qual no se movimenta; d) A mamada no deve exceder 10 minutos, pois considera-se que esse tempo seja suficiente para que o RN se sacie (suco eficiente); lembrar que a regio mamilo areolar deve estar sempre flexvel antes das mamadas. PROCEDIMENTO IV - Dilacerao: Considerando que o fator causal deste trauma o uso de "bomba tira leite", recomenda-se: a) suspenso da bomba tira leite; b) usar os procedimentos expostos para fissuras pequenas. OBS.: No se pode afirmar que sempre que se usa bomba tira leite haver dilacerao. Existem os fatores predisponentes para isto, como: a) O ingurgitamento mamrio; b) Trauma mamilar prvio; c) Mamilo e arola despigmentados; d) Edema na regio mamilo areolar.

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No ingurgitamento mamrio, o uso da bomba totalmente contra indicado, pois, estando a mama ingurgitada, a tenso areolar estar aumentada, levando ocorrncia da dilacerao, pela presso negativa exacerbada da bomba tira leite, e pela inabilidade de quem a usa. Se a paciente apresentar trauma mamilar prvio, a presso negativa exercida pela bomba tira leite acentua a evoluo do mesmo devido ao esticamento da pele, rompendo a epiderme e/ou derme ou aumentando os traumas j existentes.

PROCEDIMENTOS NO RECOMENDADOS NA PREVENO E/OU TRATAMENTO DE TRAUMAS MAMILARES

Uso de cremes e/ou frico do mamilo no pr-natal: No perodo de gravidez, ocorrem modificaes na pele da regio mamiloareolar, tornando-a mais escura e resistente, devido ao dos estrgenos. Na arola encontramos glndulas sudorparas e sebceas, que se hipertrofiam durante a gravidez (Tubrculos de Montgomery), que tm como funo a proteo e defesa da regio mamilo areolar, atravs da formao de uma membrana hidrolipdica. Na prtica, observa-se que muitas mulheres fazem uso intenso de emolientes, lubrificantes e/ou frico da regio mamilo-areolar, com toalha ou buchas vegetais, com o intuito de amaci-la, e prepar-la para amamentao. Estes procedimentos provocam a despigmentao da regio mamilo areolar e remoo da camada hidrolipdica. Ocorre tambm diminuio de espessura natural, tornando-a mais susceptvel ocorrncia de traumas mamilares durante a amamentao. Portanto, considerando que h um preparo naturalmente fisiolgico da mama para lactao, no h indicao em interferir nesse processo.

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Uso de pomadas: O fator causal da maioria dos traumas mamilares a aplicao inadequada de fora no ato da suco, ou seja, o RN no faz a pega adequada devido a no flexibilidade da regio mamilo-areolar. Na presena de trauma mamilar comum encontrar a indicao do uso de pomadas cicatrizantes e/ou cauterizao para tratar a consequncia e no o fator causal. Enquanto no for eliminado o fator causal, o trauma permanecer. O uso de pomadas danoso por conservar os mamilos midos, mantendo o trauma. Outro motivo por que contra-indicamos as pomadas, que estas geralmente so oleosas e tornam a regio mamilo-areolar escorregadia, dificultando a pega pelo RN. Isso leva a me a proceder limpeza frequente da regio com uso de gua e sabo, que, por sua vez, resseca a pele tornando-a mais sensvel a traumas. Uso de Nitrato de Prata 5%: Cauterizao de traumas mamilares com nitrato de prata, lquido ou em basto, foi largamente usado no passado como mostra a literatura cientfica; ainda hoje, encontramos servios de sade que o utilizam, como rotina, sem nenhum embasamento cientfico. Sabe-se que o uso de nitrato de prata provoca uma destruio de tecido (queimadura qumica), necessitando, portanto, de um perodo para que esta regio cauterizada se reepitelize. Porm, com a amamentao isto no possvel, pois h remoo contnua do tecido que est se reepitelizando. Mesmo que ocorra suspenso temporria da amamentao, o tempo de cicatrizao maior, pois provoca uma queimadura sobre o trauma pr-existente no momento, portanto h o aumento da rea traumatizada. Em caso de uso do nitrato de prata lquido, h tambm o risco de ser aplicado alm da rea traumatizada, ocorrendo destruio do tecido sadio. Pelos motivos acima citados, no recomendamos o uso de nitrato de prata para cauterizar traumas mamilares, mesmo porque este produto no remove o fator causal.

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- Limpeza dos Mamilos: No adotamos este procedimento, uma vez que, aps trabalho cientfico realizado, se concluiu que: a) Do ponto de vista microbiolgico no houve diferena significativa entre as purperas que adotaram a limpeza e as que assim no procederam; b) O corpo humano, com seus recursos naturais, reduz sensivelmente o nmero de bactrias dos mamilos, desde que sua ao no seja bloqueada por agentes externos; c) As maiores glndulas sudorparas do corpo esto na arola; d) O suor e o sebo tm propriedades bactericidas; e) Esse procedimento pode debilitar a pele quando a sua integridade e resistncia se fizerem necessrias no ato da suco. C) MASTITE Define-se como mastite um processo infeccioso localizado, geralmente unilateral. Apresenta dor contnua, que aumenta palpao, aumento de temperatura (local e corporal), edema e hiperemia na regio comprometida. Pode ser acompanhada de mal estar geral. Ocorre geralmente entre a 2 e 3 semana ps-parto, iniciando-se na borda areolar caminhando para a base da mama. Classificao Mastite Parenquimatosa: o agente etiolgico penetra pelos poros mamilares, podendo atingir um ou mais lobos, apresentando os sinais de mastite na rea comprometida. Mastite Intersticial: a porta de entrada do agente etiolgico geralmente o trauma mamilar, comprometendo a estrutura conjuntiva e gordurosa (interstcio ou estroma).

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Segundo a regio comprometida, a mastite pode ser classificada em: Mastite Ampolar: comprometimento de parte da arola ou de toda ela; Mastite Lobar: comprometimento de um lobo mamrio, ou seja, regio da mama que vai da borda areolar at a base da mama; Mastite Glandular: h comprometimento de toda a glndula mamria e de incidncia rara; Abscesso Mamrio: quando ocorre no local infeccionado um abscesso com ponto de flutuao, que evolui, geralmente, para a drenagem externa (espontnea ou cirrgica).

PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS NOS CASOS DE MASTITE

I - Carter Preventivo: Quando os procedimentos preventivos para o ingurgitamento mamrio e traumas mamilares so adotados, a incidncia de mastite diminui acentuadamente. II - Carter Curativo: A- Nos casos de mastite inicial, sem eliminao de pus pelos poros mamilares e sem presena de traumas mamilares: A mama, geralmente, apresenta-se com hiperemia, hipertermia e dor local. Pode haver temperatura corporal elevada. Recomenda-se: 1) Avaliao mdica; 2) Amamentar normalmente, sempre iniciando pela mama comprometida;

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3) Aps as mamadas, fazer retirada manual sistemtica do leite da mama comprometida at remoo do leite residual, na tentativa de promover a lavagem dos ductos. Este procedimento deve ser realizado a cada 03 horas, inclusive noite, caso a criana no mame. Deve ser mantido at o desaparecimento do quadro clnico. OBS: 1) No havendo regresso do quadro em 24 horas e, principalmente, se houver trauma mamilar, deve-se suspeitar de mastite intersticial e, portanto, haver necessidade de uso de medicamentos (conforme avaliao e prescrio mdica).Com o processo infeccioso localizado no interstcio, a drenagem do leite atravs da expresso areolar no atinge o objetivo de remoo do agente infeccioso, pois no encontra porta de sada, e o quadro no regride. 2) A temperatura corporal elevada (febre acima de 38C) no contraindica a amamentao. B- Nos casos de mastite com eliminao de pus pelos poros mamilares: A- A mama pode apresentar, alm dos sinais da mastite inicial, endurecimento ou tumorao. A recomendao teraputica deve ser: 1) Avaliao mdica; 2) Suspender temporariamente a lactao na mama comprometida. Esta deciso est norteada pelos seguintes fatores: - Repulsa da me: o pus tido como um produto repugnante; o medo de causar danos ao RN (transmisso de infeco ao mesmo); - Repulsa do RN: acredita-se que ocorra modificao do sabor e odor no leite, com a presena do pus; - Dor: o prprio processo infeccioso caracterizado pela dor e dependendo do limiar de dor da paciente, justifica ou no a suspenso temporria da lactao. 3) Amamentar o RN normalmente na mama no comprometida; 4) Com a suspenso da lactao, orientar a me a proceder retirada manual do leite na mama comprometida; 5) Indicar complementao no caso de necessidade. A complementao deve ser feita com L.N.O. (Leite Natural Ordenhado). Alertar a famlia quanto transmissibilidade de doenas pelo leite materno; portanto, recomendar o uso de leite de banco de leite. Este leite deve ser oferecido ao RN de preferncia em conta-gotas, colherinha, seringa ou copinho dependendo da habilidade da me, evitando ou alternando o bico de borracha. Alertar que o uso do bico de borracha determina uma dinmica de suco
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diferente da suco desenvolvida na mama, podendo confundir o beb. OBS: Esta conduta deve ser tomada sempre que houver necessidade de suspenso da lactao; 6) Se necessrio, fazer uso de antiinflamatrio, analgsico e antibitico, mediante avaliao e prescrio mdica, considerando o estgio clnico do processo instalado; 7) Voltar a amamentar na mama comprometida, aps eliminar o fator impeditivo. 8) Manter a retirada manual do leite at que haja regresso do quadro clnico; 9) Se possvel, colher amostra do leite para cultura bacteriolgica e antibiograma antes do incio da antibioticoterapia, com objetivo de ajudar, se necessrio, numa outra indicao do antibitico ou mesmo para contribuir em estudos epidemiolgicos. C- Nos casos de mastite abscedada: A mama apresenta processo infeccioso localizado, com rea de tumorao, com a presena de pus e muita dor local. Recomenda-se: 1) Avaliao mdica; 2) Suspender temporariamente a lactao, sendo que esta conduta deve ser tomada segundo a localizao do abscesso, isto , se o mesmo ocorrer na regio areolar, a amamentao materna fica impossibilitada, devido dor e prpria evoluo do abcesso, comprometendo o tecido mamrio (tumor - leso fibrose). Esta regio estando endurecida pelo tumor e posteriormente pela fibrose, impede que o RN a abocanhe corretamente, devido ao comprometimento da flexibilidade areolar. No caso de o abscesso estar localizado acima da borda areolar, suspender a amamentao temporariamente, considerando os fatores impeditivos do procedimento anterior (mastite com eliminao de pus); 3) Amamentar normalmente o RN na mama normal; 4) No caso de suspenso da lactao na mama comprometida, retirar o leite manualmente a cada 3 horas, com bastante cautela, para no disseminar o processo infeccioso, pois no caso de a expresso ser vigorosa, pode provocar ruptura do tecido e ocorrer extravasamento do processo infeccioso, bem como exacerbar a dor. No caso de haver a suspenso temporria da amamentao, aps cada mamada fazer a retirada do leite residual; 5) Fazer uso de antibitico, antiinflamatrio e analgsico, somente mediante prescrio mdica;
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6) Acompanhar a evoluo do caso, observando a presena de ponto de flutuao para drenagem espontnea, ou ento, se necessrio, encaminhar para drenagem cirrgica. Lembrar ainda que, com esses procedimentos (antibioticoterapia + retirada sistemtica do leite), a evoluo pode ser a reabsoro do abscesso. Na presena de secreo purulenta, colher material para cultura bacteriolgica e antibiograma antes de iniciar a antibioticoterapia, com objetivo de ajudar, se necessrio, numa outra indicao de antibitico ou mesmo para contribuir em estudos epidemiolgicos. Ocorrendo a drenagem do abscesso (espontnea ou cirrgica), a mulher deve ser orientada a procurar o servio de sade para curativos dirios. Estes devem ser feitos conforme orientao mdica e de forma sistemtica, para que o local seja bem tratado, no sentido de remover os restos de pus, para evitar a formao de novos abscessos. Com a involuo do abscesso, reiniciar a lactao, observando: a)- Presena de fluxo lcteo; b)- Ausncia ou diminuio da dor; c)- Ausncia de pus; d)- Presena de fibrose no caso de o abcesso ter ocorrido na regio areolar, pois pode dificultar a suco do RN, impedindo que o mesmo faa uma pega correta e exera a aplicao da fora adequada nos seios galactforos, favorecendo at a rejeio daquela mama; e)- Avaliar a aceitao da me em retornar a amamentar naquela mama, uma vez que o processo pode ter sido extremamente traumtico e, psicologicamente, ela no tenha condies de aleitar. No caso desta deciso, o profissional deve procurar compreend-la e orient-la na alimentao artificial; f)- No caso de desmame devido a mastite, realiz-lo aps cura do processo infeccioso, principalmente se houver necessidade de enfaixamento das mamas.

VII - DESMAME
O desmame representa muitas vezes, uma deciso difcil para a me. Determinantes de diversas naturezas impossibilitam mulher amamentar. Os de ordem biolgica so, por exemplo: perda do RN, morte fetal, uso de medicaes incompatveis com o aleitamento materno, mes portadores do vrus HIV, ou com AIDS em atividade. Situaes de ordem scio-econmica tambm determinam a interrupo da amamentao, como por exemplo, nos casos de necessidade de a me se
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ausentar por longos perodos do dia, por dificuldades de relacionamento no convvio familiar, situaes que levam a me ao stress, insegurana, depresso, e outras. Seja qual for o motivo da deciso do desmame, tem sido possvel apreender o quanto isso mobiliza sentimentos na me, tornando um perodo carregado de muito sofrimento. Gostaramos de deixar registrado para reflexo dos profissionais, que realizam o atendimento me, que esteja em situao de decidir o desmame, que lembrem o quanto esta deciso revestida de dificuldade. Portanto, a nossa atuao precisa ir alm dos procedimentos tcnicos. Precisamos ouvir, dar oportunidade s mes de colocarem suas angstias, ansiedades e ajud-las nesse sentido. Alertamos que o processo do desmame pode ser feito de forma progressiva, ou seja, retirando gradativamente as mamadas. Recomendamos que se retire primeiramente a mamada do meio perodo da manh, depois a do meio da tarde, deixando por ltimo a mamada da noite e da manh respectivamente, j que no perodo de sono, h um aumento na produo de leite.

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Nas situaes em que o processo de lactao deva ser interrompido rapidamente, recomendamos: 1) Avaliao e prescrio mdica, se necessrio; 2) Proceder ao esvaziamento das mamas, atravs da expresso manual, sendo que o profissional que est atendendo deve estar fazendo o uso de EPI (luva, culos e avental de manga); 3) Aps o esvaziamento (o mximo que conseguir retirar), proceder ao enfaixamento das mamas, utilizando faixa crepe, de 15 a 20cm de largura, de forma a comprimir a mama e os alvolos, para reduzir o espao intra-alveolar, contribuindo para a reduo da produo lctea; 4) Orientar a purpera a manter o uso do soutien sobre a faixa; 5) Orientar a purpera a permanecer com a faixa, o dia inteiro, trocando somente aps o banho; 6) Esclarecer purpera que a faixa s dever ser removida caso ela apresente dor nas mamas. Nesse caso, ela deve retirar a faixa, proceder a expresso manual, retirando o leite at o momento em que sentir que dor desapareceu, enfaixando novamente; 7) O enfaixamento, geralmente, permanece por volta de 2 a 3 dias, at que a purpera refira ausncia de dor e diminuio da produo de leite; 8) Orientar a purpera a no retirar leite, caso no sinta dor espontnea ou palpao nas mamas.

VIII COMO COLETAR E ARMAZENAR O LEITE MATERNO

1. Pegar um vidro com tampa plstica (do tipo maionese ou caf solvel) e um copo de vidro; 2. Retirar o papelo da tampa plstica; 3. Lavar o vidro, tampa e copo com gua e sabo; 4. Ferver o vidro, a tampa e o copo por 20 minutos. No seque, s escorra. Coloque a data no vidro; 5. Lavar bem as mos at o cotovelo e escove as unhas (que devem ser curtas) com gua e sabo. Seque em toalha individual; 6. Procurar um local tranquilo, limpo e longe de animais; 7. Iniciar a coleta com massagens circulares nas mamas, com as pontas dos dedos. Desprezar as primeiras gotas; 8. Segurar o copo prximo mama;
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9. Fazer a expresso manual do leite: colocar os dedos onde termina a arola (parte escura ao redor do bico) apertar e soltar com cuidado at o leite sair; 10. Despejar o leite no frasco esterilizado e guardar no congelador da geladeira ou no freezer; 11. Todas as vezes que retirar o leite, colocar sobre o que j estiver no congelador.

NOTA 1: O leite colhido poder ser mantido em geladeira por 24 horas. Quando guardado no congelador da geladeira ou no freezer, o prazo de validade de 15 dias (o frasco deve estar sempre bem fechado).

NOTA 2: O Banco de Leite poder pasteurizar o leite para uso prprio ( o prazo de validade de 06 meses).

NOTA 3: Caso a me queira doar o excedente de leite materno, dever entrar em contato com o Banco de Leite do HC, onde receber todas as informaes e instrues necessrias.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1- APPLEBAUM, R.M.: Tcnicas Modernas para o xito da amamentao. Liga do Leite Materno do Brasil, Rio de Janeiro, 1970, 31p (publicao avulsa). 2- BRASIL: Ministrio da Sade, Recomendaes tcnicas para o funcionamento de bancos de leite humano. Braslia, 3 edio atualizada, 1998, 48p. 3- ESCOTT, R: Positioning, Attachment and milk transfer. Breastfeeding Review, May, 1989. 4- FALTIN JR, K.; MACHADO, C.R.; RAMANZZINI, W.A; SANTANA, V. P. PARENTI FILHO, C. & KESSNER, C. A.: Importncia da amamentao natural no desenvolvimento da face. Ver inst Odont Paulista objetivo. 1(1): 3-5, jan-jun 1983. 5- SHIMO, A.K.K.: Mama puerperal: aspectos preventivos e curativos do ingurgitamento mamrio. Ribeiro Preto, Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP, 1983, 163p (dissertao de mestrado). 6- VINHA, V.H.P; SHIMO, A.K.K.; NANTES, M.G.; SAKAY, Y.T.: Como cuidar dos peitos aps o parto. Edio Especial - SUDS SP, 1989. 7- VINHA, V.H.P.: Projeto aleitamento materno auto cuidado com a mama puerperal. So Paulo, Sarvier/Fapesp, 1994, 185p.

ILUSTRAO: Todas as fotos, figuras e esquemas foram retiradas das referncias bibliogrficas n 1, 3, 4, 5, 6 e 7.

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TELEFONES PARA CONTATO:

Programa de Aleitamento Materno da Secretaria Municipal da Sade de Ribeiro Preto. Fone: (016) 3995-9329/ 3995-9330/ 3995-9331 FAX: (016) 3995-9332 E-MAIL: programa@ceterp.com.br

Ncleo de Aleitamento Materno da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto-USP. Fone: (016) 602.3391/602.3405

Banco de Leite do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. Fone: (016) 602.1220/610.2649

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