Farmacologia

Guia de Auto - Estudo

Aula 11
Frmacos de Ao Cardaca: Antiarrtmicos e
Antianginosos
Prof. Daniela Rodrigues de Oliveira
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1 - Desenvolver habilidades para a resoluo de problemas prticos (casos clnicos) em
sua atividade profssional, com base na compreenso dos efeitos dos frmacos sobre o
corao, em patologias como insufcincia cardaca e angina.
2 - Relacionar as Fases da Farmacoterapia com a teraputica do paciente em cada caso,
atravs do estudo do mecanismo de ao, reaes adversas, farmacocintica, interaes
medicamentosas, dentre outras.
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O profssional Fisioterapeuta trabalha constantemente com pacientes em Reabilitao
Cardiovascular, sendo essencial uma boa aplicao dos conceitos bsicos da
farmacodinmica e da farmacocintica, para a resoluo de problemas prticos
envolvendo a rea clnica.
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Existe uma classe de substncias que afetam a atividade cardaca, os principais frmacos
considerados so: (i) Agentes antiarrtmicos; (ii) Frmacos que aumentam a fora da
contratibilidade do corao (digoxina); e (iii) frmacos antianginosos. Assim, o objetivo
desta aula a compreenso dos efeitos dos frmacos sobre a atividade cardaca.
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Existem quatro classes de substncias:
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CLASSE I
As substncias da classe I bloqueiam os canais de sdio sensveis voltagem, atravs de
sua ligao a stios de subunidade . So subdivididas em Ia, Ib e Ic.
Classe Ia
Quinidina, procainamida e disopiramida
Estas substncias so utilizadas clinicamente em arritmias ventriculares; preveno da
fbrilao atrial paroxstica recorrente, desencadeada por hiperatividade vagal.
A disopiramida apresenta como eventos adversos viso embaada, ressecamento da
boca, constipao e reteno urinria. A disopiramida exibe inotropismo negativo
maior que o da quinidina, porm tem menos tendncia a causar reaes de
hipersensibilidade.
Classe Ib
Mexiletina, Lidocana, Fenitona
Estas drogas bloqueiam os canais de Na+ durante o desenvolvimento do potencial
de ao em fase zero e exercem efeito facilitatrio sobre os canais de K+ na fase 3 do
potencial de ao cardaco de uma clula cardaca contrtil.
A lidocana administrada na forma de infuso intravenosa no tratamento e na
preveno das arritmias ventriculares logo aps o infarto do miocrdio. A meia-vida
plasmtica de cerca de 2 horas, porm a eliminao do frmaco retardada se houver
reduo de fuxo sangneo heptico, por exemplo, na reduo do dbito cardaco aps
infarto do miocrdio ou com agentes inotrpicos negativos (por exemplo, antagonistas
dos receptores-adrenrgicos. Pode ocorrer acmulo e toxicidade se essa situao no
for prevista e se a taxa de administrao no for reduzida. Os efeitos adversos da
lidocana consistem, principalmente, em manifestaes de suas aes no SNC, incluindo
sonolncia, desorientao e convulses).
A fenitona um anticonvulsivante que exerce aes antiarrtmicas sobre o corao;
todavia; seu uso clnico tornou-se obsoleto.
Classe Ic
Flecainida, Encainida, Profenona
A Flecainida, Encainida e Profenona bloqueiam acentuadamente os canais de Na+

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durante o desenvolvimento do potencial de ao em fase zero, promovendo uma
intensa depresso na propagao do estmulo eltrico pelo corao.
Ambas tm ao longa e mostram-se efcazes na reduo da freqncia dos batimentos
ventriculares ectpicos quando administrados por via oral.
CLASSE II
Representada por drogas que se comportam como antagonistas dos receptores
-adrenrgicos reduzindo a atividade das catecolaminas endgenas sobre estes
receptores.
1) - bloqueadores cardiosseletivos ou preferenciais:
Ex: Carverdiol, Atenolol, Metaprolol, Acebutalol
2) - bloqueadores no-cardiosseletivos ou no-preferenciais
Ex: Propanolol, Nadolol, Pindolol e Oxprenolol.
* Estes antagonistas foram descritos na aula web n 3.
CLASSE III
Esta classe representada por frmacos que apresentam a capacidade de atuarem
durante a fase 3 do desenvolvimento de um potencial cardaco, bloqueando os canais
de K+, aumentando a durao dos potenciais de ao cardaca com um aumento do
perodo refratrio efetivo das clulas cardacas. Ex: Amiodarona.
A Amiodarona utilizada no tratamento da taquicardia associada sndrome de Wolf-
Parkinson-White (causada por uma anormalidade anatmica da via de conduo, que
pode efetivamente determinar um curto-circuito do nodo atrioventricular). Mostra-
se tambm efcaz numa ampla variedade de taquiarritmias supraventriculares e
ventriculares, porm reservada para pacientes para os quais outros frmacos so
inefcazes ou esto contra-indicados em decorrncia de seus efeitos adversos graves.
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A Fibrose pulmonar, hipo e hipertireoidismo, so eventos adversos descritos com o
uso de amiodarona. Em geral, aparecem em concentraes superiores a 2,5 mg/ml,
com tratamento contnuo e durante um perodo maior que 6 meses. Outros eventos
tambm descritos esto relacionados com bradicardia sinusal assintomtica, em 2% a
5% dos casos podem aparecer arritmias, tosse, febrcula, dor no peito, sensao de falta
de ar, debilidade nos braos e pernas, tremor das mos. Em pessoas de idade avanada,
ataxia e outros efeitos neurotxicos.
Ao associar Amiodarona com outros antiarrtmicos, aumenta o risco de taquiarritmias.
Com anticoagulantes derivados da cumarina inibe o metabolismo e potencia o efeito
anticoagulante destes. Os bloqueadores beta-adrenrgicos ou dos canais do clcio
potenciam bradicardias. A amiodarona aumenta a concentrao srica da digoxina
e outros glicosdeos cardiotnicos, razo pela qual se deve reduzir a dose destes a
50%. A associao com diurticos de ala ou tiazdicos aumenta o risco de arritmias
por hipopotassemia. A amiodarona pode aumentar as concentraes plasmticas de
fenitona, dando lugar a um aumento dos efeitos ou da toxicidade.
CLASSE IV
Representada por bloqueadores de canais de Ca+2 no diidropiridnicos. Ex: Verapamil
e Diltiazem.
O Verapamil o principal frmaco, sendo utilizado para prevenir a recidiva da taquicardia
supraventricular (TSV) paroxstica. Ainda, reduz a freqncia ventricular em pacientes
com fbrilao atrial.
Este frmaco pode ser administrado por via oral ou por preparaes de liberao lenta
para administrao uma vez ao dia. Apresenta meia-vida plasmtica de 6-8 horas e
est sujeito a um metabolismo de primeira passagem. Devendo ser usado com cautela:
(i) na fase aguda de infarto do miocrdio; (ii) em pacientes com insufcincia cardaca
ou disfuno ventricular de qualquer grau, devem ser compensados antes de iniciar o
tratamento com verapamil; (iii) durante a gestao e amamentao; (iv) na insufcincia
heptica ou renal, as doses devem ser ajustadas individualmente; (v) nos pacientes com
reduo da transmisso neuromuscular, deve ser aplicado com cuidado (sndrome

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de Duchenne); e (v) em idosos, pode aumentar a meia-vida como resultado de
funo renal reduzida.
As reaes adversas inerentes a esta droga envolvem: (i) edema perifrico;
(ii) bradicardia de menos de 50 pulsaes por minuto, raras vezes bloqueio A-
V de segundo ou terceiro grau; (iii) palpitaes; e (iv) dor torcica. Tambm
podem aparecer: difculdade respiratria, tosse ou sibilncia (devido a possvel
insufcincia cardaca congestiva ou edema pulmonar), como tambm nuseas,
cefalias, enjos e cansao no habitual, constipao. Rarssimas vezes observam-
se erupes cutneas (reao alrgica), agitao ou debilidade e at desmaios
(hipotenso excessiva).
O Verapamil interage com os analgsicos, antiinfamatrios no-esterides (AINE),
estrognios e drogas simpaticomimticas; reduzindo os efeitos anti-hipertensivos
do verapamil, inibindo a sntese renal de prostaglandinas ou por reteno de
lquidos induzida pelos estrognios. O uso simultneo de betabloqueadores
adrenrgicos pode prolongar a conduo sinoatrial e trio-ventricular, o que pode
causar uma hipotenso grave. Junto com nifedipino pode produzir hipotenso
excessiva e, em casos raros, pode aumentar a possibilidade de insufcincia
cardaca congestiva. O verapamil pode inibir o metabolismo de carbamazepina,
ciclosporina, prazosina, quinidina, teoflina ou valproato, o que causa altas
concentraes e toxicidade. A associao com cimetidina pode resultar em
acumulao de verapamil como resultado da inibio do metabolismo de primeira
passagem. Aumenta as concentraes sricas de digoxina. A disopiramida no
pode ser administrada desde 48 horas antes at 24 horas aps a administrao
de verapamil, pois ambos os frmacos possuem propriedades onotrpicas
negativas.

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GLICOSDEOS CARDACOS OU DIGITLICOS
Os digitlicos derivam de plantas da famlia da dedaleira (Digitalis ssp.) e de plantas
relacionadas. Os digitlicos vm sendo empregados amplamente h quase dois
sculos como a principal droga no tratamento da insufcincia cardaca congestiva.
William Withering foi o primeiro a observar, em 1785, a efccia da planta dedaleira
(Digitalis purprea) em certas formas de hidropsia. Em 1799, coube a John Ferrier
sugerir que a ao digitlica se fzesse provavelmente sobre o corao. Somente
a partir de 1910, com as observaes de Wenckebach, que se passou a aceitar o
efeito direto estimulante da digitalis sobre o msculo cardaco.
Exemplos: Digitoxina, Digoxina, Metildigoxina, lanatosdeo.
Os principiais mecanismos de ao dos glicosdios cardacos consistem em
aumento da atividade vagal e inibio da bomba de Na+/K+ ATPase. A Inibio da
bomba Na+/K+ ATPase provoca aumento da concentrao intracelular de sdio,
e, conseqentemente, de clcio intracelular, devido troca do sdio com o clcio,
aumentando a contrao cardaca. Ocorre a diminuio intracelular de potssio e
os efeitos so aumentados pela hipocalemia.
Os digitlicos retardam a conduo AV ao aumentar o tnus vagal atravs de uma
ao sobre o sistema nervoso central, reduzindo a freqncia ventricular, o que
melhora a efcincia de bombeamento do corao devido ao melhor enchimento
ventricular.
A Digitoxina, Digoxina e Metildigoxina so administradas por via oral, em situaes
de urgncia, a digoxina administrada por via endovenosa. Atinge efeito mximo
em duas a trs horas e a meia-vida dos digitlicos de 36 horas em pacientes
com funo renal normal. A digoxina (por via oral com incio de ao de uma
a duas horas e com meia-vida de 32 a 48 horas, em pacientes com funo renal
normal) tem ao mais curta do que a digitoxina, que apresenta a meia-vida de
120 a 216 horas, portanto, torna-se mais seguro o uso ambulatorial da digoxina.
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A metildigoxina tem a meia-vida de 54 a 60 horas e tem as mesmas propriedades
da digoxina, mas com incio de ao mais rpido (cinco a quinze minutos) do que
a digoxina.
Os Digitlicos so utilizados na disfuno sistlica ventricular esquerda severa -
insufcincia cardaca congestiva - fbrilao atrial. Embora sem efeitos benfcos
sobre mortalidade, digoxina deve ser sempre utilizada no tratamento de
insufcincia cardaca crnica em pacientes sintomticos e com ritmo sinusal, no
devendo ser suspensa nos insufcientes cardacos em classes funcionais II e III.
Assim, a digoxina considerada medicamento de referncia dentre os frmacos
inotrpicos.
Pode ocorrer a toxicidade dos digitlicos (que pode estar relacionada a
hipocalemia devido ao uso de diurticos), provocando sintomas como: nuseas,
vmitos, diarria, confuso, extrassistolia ventricular, distrbios visuais (para o
paciente os objetos parecem mais brilhantes do que realmente so e/ou objetos
verdes podem parecer quase brancos), disritmia progressiva, bloqueios AV at
o bloqueio cardaco completo. Em pacientes gestantes devem ser avaliados os
riscos e os benefcios.
Os digitlicos no devem ser empregados junto com preparados de clcio por
via IV. O pancurnio, a succinilcolina, a efedrina, epinefrina e outros agentes
adrenrgicos como os alcalides de rauwolfa potencializam a ao dos digitlicos.
A administrao conjunta deve ser realizada com precauo para evitar o risco
de arritmias. A ao aditiva com procainamida ou betabloqueadores. Dever
ser evitada a administrao oral simultnea de digitlicos com resinas de
intercmbio inico ou com antidiarricos do tipo dos absorventes intestinais.
Na administrao junto com quinidina pode ocorrer um aumento dos nveis
plasmticos de digitoxina, sendo aconselhvel, portanto, reduzir (no caso de
tratamento combinado) em 50% a dose de manuteno de digoxina e, se possvel,
controlar os nveis plasmticos. Os diurticos tiazdicos, os corticosterides e a
anfotericina-B podem contribuir para a toxicidade digitlica. O uso concomitante

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de espironolactona no infuencia somente a concentrao srica da digitoxina,
como tambm pode interferir no mtodo analtico de valorizao, devendo-se,
neste caso, interpretar com cautela o resultado da determinao da digitoxina.
Pode interferir no efeito anticoagulante da heparina, portanto necessrio o
ajuste da dose quando administrado de forma simultnea.
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Dobutamina
A ao da dobutamina no tratamento da ICC ocorre devido ativao da adenil-
cliclase, responsvel pela produo de AMP cclico, o qual ativa a protena-quinase,
que por sua vez estimula a fosforilao do canal de clcio, aumentando o infuxo
de clcio para o interior da clula muscular cardaca, levando ao aumento da
contrao do miocrdio.
Devido aumentar a conduo atrioventricular, deve ser utilizada com cuidado
na fbrilao atrial. Pode ocorrer tolerncia com o uso prolongado, possui outros
efeitos adversos semelhantes aos da adrenalina.
O uso de frmacos - agonistas no tratamento da insufcincia cardaca deve ser
encorajado apenas em situaes agudas e refratrias (quando no ocorre melhora
signifcativa com digitlicos, diurticos e vasodilatadores) para adequao
hemodinmica a curto prazo, sempre lembrando que a maioria destes frmacos
induz taquiflaxia e no apresenta efeitos benfcos validados sobre desfechos
clnicos.
A via de administrao intravenosa em infuso. No deve ser diluda em soluo
alcalina.
DOPAMINA
Tambm uma catecolamina simpaticomimtica que, em doses pequenas,
aumenta a contratilidade miocrdica, a freqncia e o dbito cardaco. Tem

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sido utilizada na insufcincia cardaca aguda (com as mesmas fnalidades da
dobutamina) e no tratamento da hipotenso aguda que ocorre na sndrome do
choque provocada por infarto agudo do miocrdio, trauma, septicemia, cirurgia
cardaca e insufcincia renal. Em doses baixas, a dopamina age nos receptores
dopaminrgicos do rim aumentando o fuxo sangneo renal e a excreo do
sdio, mas em doses altas provocam a vasoconstrio e a reduo do fuxo
sangneo renal com a conseqente diminuio da excreo urinria.
Administrada por infuso (a meia-vida dois minutos), seu uso tem sido restrito
devido aos efeitos adversos semelhantes aos da dobutamina e possibilidade de
necrose tecidual em conseqncia do extravasamento durante a infuso.
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NITRATOS ORGNICOS
A capacidade dos nitratos orgnicos de aliviar a angina foi descoberta por Lauder
Brunton, em 1867. Os nitratos orgnicos relaxam o msculo liso vascular, levando
a um acentuado relaxamento venoso, com conseqente reduo da presso
venosa central (reduo pr-carga). Em resumo, a ao antiangionosa dos nitratos
envolve:
(i) reduo do consumo de oxignio cardaco, secundria a uma diminuio da
pr-carga e ps-carga cardacas;
(ii) redistribuio do fuxo coronariano para reas de isquemia atravs dos vasos
colaterais;
(iii) alvio do espasmo coronariano.
Os nitratos orgnicos so metabolizados com liberao de NO (xido ntrico). Em
concentraes alcanadas durante o seu uso teraputico, o metabolismo envolve
uma etapa enzimtica e, possivelmente, uma reao com grupo sulfdrila (-SH) nos
tecidos. O NO ativa a guanilato ciclase solvel, aumentando a formao de cGMP,
que ativa a protena quinase G e resulta numa cascata de efeitos no msculo liso,
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culminando na desfosforilao das cadeias leves de miosina e seqestro do Ca
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intracelular, com conseqente relaxamento.
Os principais efeitos adversos dos nitratos constituem uma conseqncia direta
de suas principais aes farmacolgicas e incluem hipotenso postural e cefalia.
Raramente, a superdosagem pode causar metomeglobinemia.
O trinitrato de gliceril rapidamente inativado por metabolismo heptico, sendo
bem absorvido por via oral (comprimido ou spray sublingual) produzindo efeitos
dentro de poucos minutos.
O mononitrato de isossorbida tem ao mais prolongada do que o frmaco
descrito anteriormente, porm apresenta aes farmacolgicas semelhantes.
deglutido em lugar de ser administrado por via sublingual, sendo administrado
duas vezes ao dia.
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Certamente agora voc tem um panorama introdutrio dos Frmacos Antiarrtmicos
e Antianginosos. Resolva os seguintes casos clnicos farmacolgicos.
1 caso:
J.C.C., 52 anos, feminina, viva, lavadeira, procedente do Rio de Janeiro. H 12
anos hospitalizou-se, quando foi diagnosticado um quadro de hipertenso arterial
secundria a pielonefrite crnica. Apesar de orientada, a paciente abandonou o
tratamento to logo deixou o hospital. H 4 anos comeou apresentar dispnia
ao realizar um trabalho mais pesado. Sendo medicada na oportunidade com um
diurtico.
H um ms retornou ao ambulatrio queixando-se de dispnia e muito cansada
at mesmo para pequenos esforos. A paciente relatou tambm que no dormia
satisfatoriamente porque a falta de ar aumentava e para amenizar dormia com 3
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travesseiros.
Foi medicada com digitoxina 0,25mg/dia e furosemida 40 mg 2 vezes ao dia.
Passados 20 dias, a paciente foi reinternada com queixas de dispnia intensa,
palpitaes, anorexia e fraqueza generalizada. No exame fsico foram obtidos os
seguintes dados: PA = 120/100mmHg e F.C. = 132 bpm.
Paciente apresentava-se dispnica, confuso mental, adinmica, emagrecida,
desidratada, reserva alcalina baixa e hipopotassmica. Viso xantocrmica e
diarria.
O diagnstico foi de hipertenso secundria a pielonefrite crnica, insufcincia
renal, insufcincia cardaca e taquicardia ventricular. Intoxicao digitlica.
Pergunta-se:
1. Descreva o mecanismo de ao da digoxina.
2. Qual dos sinais descritos fala da intoxicao digitlica.
3. Descreva quais erros cometidos na medicao feita h um ms determinaram
a ocorrncia de intoxicao digitlica.
4. Explique o mecanismo envolvido na taquicardia ventricular.
5. Que medida podemos sugerir no caso.
2 Caso:
Paciente do sexo masculino, 50 anos de idade. Chegou clnica de reabilitao
cardiovascular aps infarto agudo do miocrdio, alm de um histrico clnico de
angina estvel. A terapia medicamentosa deste paciente baseava-se em: (i) nitrato
de isorsobida: 40 mg/dia; (ii) aspirina: 2 comprimidos ao dia; (iii) Propanolol: 20mg
3 vezes ao dia. Pergunta-se:
1. Descreva o mecanismo de ao do nitrato de isorsobida.
2. Por que o mdico prescreveu tambm propanolol e aspirina?
3. Durante o trabalho de reabilitao quais cuidados devem ser tomados com
este paciente.
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RANG, HD; DALE, MM. Farmacologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2003
SILVA, Penildon. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
GOODMAN & GILMAN, Goodman & Gilman. As bases farmacolgicas da
teraputica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.