Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo

Manual para Preveno das Infeces Hospitalares

So Paulo 2009

Sugesto para citao Dados Internacionais de Catalogao

Cassettari, Valria Chiaratto; Balsamo, Ana Cristina; Silveira, Isa Rodrigues. Manual para preveno das infeces hospitalares 2009. Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2009. 1. Infeco hospitalar/preveno e controle. 2. Antibiticos

permitida a reproduo total ou parcial desta publicao, desde que citada a fonte.

Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo Av. Professor Lineu Prestes, 2565 Cidade Universitria So Paulo SP 05508-000 Telefone: (11) 3091-9240 (CCIH) e-mail: ccih@hu.usp.br www.hu.usp.br

HOSPITAL UNIVERSITRIO DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO

Reitora: Profa. Dra. Suely Vilela

Superintendente: Prof. Dr. Paulo Andrade Lotufo

Presidente da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar: Dr. Fabio Franco

Autoras: Dra. Valria Cassettari Chiaratto Enfa. Ana Cristina Balsamo Enfa. Isa Rodrigues da Silveira

INTRODUO

Atualmente, o desafio do sistema de sade o atendimento a um grande volume de pacientes, paralelamente ao aumento da complexidade das situaes clnicas. Nesse panorama, a adeso dos profissionais s medidas de preveno das complicaes hospitalares um importante diferencial de qualidade. O objetivo deste manual orientar os profissionais de sade sobre as medidas bsicas de preveno das infeces hospitalares atravs de uma padronizao clara e objetiva. Tratam-se de medidas simples, porm essenciais, sendo de execuo obrigatria na rotina de um hospital. Assim, ao facilitar sua execuo, este manual deve contribuir para o contnuo aprimoramento do atendimento hospitalar.

NDICE
PRECAUES E ISOLAMENTO PRECAUES PADRO..................................................................... HIGIENIZAO DAS MOS............................................................... PRECAUES RESPIRATRIAS.......................................................... PRECAUES DE CONTATO............................................................... INDICAES DE PRECAUES RESPIRATRIAS E DE CONTATO........... BACTRIAS MULTIRRESISTENTES...................................................... PACIENTES TRANSFERIDOS DE OUTROS HOSPITAIS............................ BERRIO EXTERNO NORMAS PARA INTERNAO............................ VRUS RESPIRATRIOS EM CRIANAS NORMAS PARA PREVENO..... TUBERCULOSE PULMONAR - NORMAS PARA ISOLAMENTO..................... VARICELA....................................................................................... TTANO: PROFILAXIA APS FERIMENTOS........................................... DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA........................................ VACINAO DE PROFISSIONAIS DE SADE....................................... ACIDENTES OCUPACIONAIS COM MATERIAL BIOLGICO ..................... PROCEDIMENTOS LAVAGEM DAS MOS PARA PROCEDIMENTO CIRRGICO...................... ANTI-SEPSIA DA PELE DO PACIENTE PARA CIRURGIA........................... COLETA DE HEMOCULTURA............................................................... CATETER VENOSO CENTRAL INSERO E CUIDADOS........................ ROTINA DE TROCA DE CATETERES VASCULARES................................. ROTINA DE TROCA DE MATERIAIS UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS.... REPROCESSAMENTO DE ARTIGOS HOSPITALARES............................... DIAGNSTICO DAS INFECES E USO DE ANTIMICROBIANOS ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA................................................ DIAGNSTICO DE ITU ASSOCIADA A SONDAGEM VESICAL................... DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE INFEC. RELACIONADA A CATETER..... ANTIBITICO P/ INFEC. HOSP. NA UTI-NEONATAL E BERRIO............. PNEUMOCOCO DADOS DO HU........................................................ TRATAMENTO DE ITU COMUNITRIA EM ADULTOS............................... SENSIBILIDADE ANTIMICROBIANA DADOS DO HU............................
5

7 8 11 13 14 21 23 24 27 28 30 34 36 38 39

44 45 46 49 53 55 57

63 75 77 79 80 82 83

Precaues e isolamento

PRECAUES PADRO
Aplicar em todas as situaes de atendimento a pacientes, independente de suspeita de doena transmissvel, para prevenir a transmisso de microrganismos inclusive quando a fonte desconhecida. Protegem o profissional, e tambm previnem a transmisso cruzada entre pacientes. HIGIENIZAO DAS MOS Com gua e sabo ou gel alcolico, aps contato com fluidos corpreos, aps manipular materiais e equipamentos contaminados, aps retirar luvas, antes e aps contato com qualquer paciente. Ver captulo a seguir. LUVAS Se houver risco de contato com sangue ou outros fluidos corpreos. Trocar as luvas entre procedimentos no mesmo paciente se houver contato com secrees contaminantes. Calar luvas limpas antes de manipular mucosas ou pele no ntegra. No tocar superfcies com as luvas (ex: telefone, maaneta). Retirar as luvas imediatamente aps o uso, e higienizar as mos. AVENTAL Se houver risco de respingo ou contato da pele ou roupas do profissional com fluidos, secrees ou excrees do paciente (ex: dar banho, aspirar secreo, realizar procedimentos invasivos). Dispensar no hamper aps o uso. No usar o mesmo avental para cuidados a pacientes diferentes. MSCARA, CULOS, PROTETOR FACIAL Sempre que houver exposio da face do profissional a respingos de sangue, saliva, escarro ou outros fludos e secrees de pacientes. O profissional que apresentar infeco das vias areas (ex: gripe, resfriado), deve utilizar mscara cirrgica at a remisso dos sintomas. PREVENO DE ACIDENTES COM PERFUROCORTANTES No reencapar a agulha. No desconectar a agulha da seringa antes do descarte. Disponibilizar caixas de descarte em locais de fcil acesso. DESCONTAMINAO DO AMBIENTE Realizar limpeza concorrente do mobilirio e bancadas a cada planto. Realizar limpeza terminal na alta do paciente. Limpar e desinfetar superfcies sempre que houver presena de sangue ou secrees. ARTIGOS E EQUIPAMENTOS Todos os artigos e equipamentos devem ser submetidos a limpeza e desinfeco ou esterilizao antes de serem usados para outro paciente.
Referncias: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf 7

HIGIENIZAO SIMPLES DAS MOS

INTRODUO A higienizao das mos a principal e mais simples medida para preveno das infeces hospitalares e da multirresistncia bacteriana. Portanto, deve se tornar um hbito incorporado de forma automtica s atividades do profissional de sade. OBJETIVOS Remover sujidade, suor e oleosidade. Remover a flora microbiota transitria da camada mais superficial da pele, evitando a transmisso de infeces dos pacientes para os profissionais e a transmisso cruzada entre os pacientes atravs das mos dos profissionais. MATERIAL 1. gua, sabo lquido e papel toalha, ou 2. Gel alcolico 70%. Para evitar ressecamento e dermatites, contra-indicado higienizar as mos com gua e sabo imediatamente antes ou aps o uso de gel alcolico. INDICAES PARA USO ESPECFICO DE GUA E SABO LQUIDO Sempre que as mos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com fludos corporais. Ao iniciar o turno de trabalho. Antes e aps realizar atos pessoais (ex: alimentar-se, assoar o nariz, ir ao toalete, pentear os cabelos). Antes do preparo de medicamentos. Antes de preparo de alimentos. Tambm podem ser usados gua e sabo nas situaes abaixo descritas para uso de gel alcolico. TCNICA PARA USO DE GUA E SABO LQUIDO Abrir a torneira, molhar as mos e colocar o sabo lquido ( 2 ml) Ensaboar e friccionar as mos durante 40 a 60 segundos, em todas as suas faces, espaos interdigitais, articulaes, unhas e pontas dos dedos. importante estabelecer uma seqncia a ser sempre seguida, assim a lavagem completa das mos ocorre automaticamente. Enxaguar as mos retirando toda a espuma e resduos de sabo. Enxugar as mos com papel toalha. Fechar a torneira com o papel toalha, evitando assim recontaminar as mos.

INDICAES PARA USO DE GEL ALCOLICO Deve ser usado nas situaes a seguir, desde que as mos no estejam visivelmente sujas. Antes e aps qualquer contato com o paciente. Ao mudar de um stio corporal contaminado para outro mais limpo, durante o cuidado ao mesmo paciente (obs: recomenda-se evitar esta situao, procurando manipular primeiro o stio mais limpo e por ltimo o mais contaminado). Antes de calar luvas e aps retir-las. Antes e aps manipular dispositivos invasivos (ex: cateteres vasculares ou urinrios, tubo traqueal). Aps contato com materiais ou equipamentos contaminados. Aps contato com objetos ou superfcies prximos ao paciente (ex: lenis, cama, bomba de infuso, ventilador mecnico). TCNICA PARA USO DE GEL ALCOLICO Aplicar o gel nas mos realizando durante 20 a 30 segundos os mesmos movimentos indicados acima. Esperar secar. DEGERMANTES CONTENDO ANTISSPTICOS Esses degermantes (contendo triclosan, povidine-iodo ou clorexidina) so obrigatrios para higienizao das mos em situaes que exigem reduo mxima da populao bacteriana, como: aps cuidar de paciente portador de bactria multirresistente; realizao de procedimentos invasivos; situaes de surto. No HU-USP utilizado o degermante com triclosan (em substituio ao sabo lquido comum) em todos os dispensadores das pias das unidades de atendimento a pacientes. Degermantes com clorexidina ou povidine-iodo esto disponveis em almotolias.

Referncias: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa. Higienizao das mos em servios de sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Braslia, 2007 Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR Oct 25, 2002; 51(RR16):1-44. Rotter M - Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, Hospital epidemiology and infection control 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2004. P. 1727-1746.

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PRECAUES RESPIRATRIAS
As infeces de transmisso respiratria podem exigir precaues com gotculas ou com aerossis, a depender da doena.

GOTCULAS A transmisso por gotculas ocorre atravs do contato prximo com o paciente. Gotculas de tamanho considerado grande (>5 micras) so eliminadas durante a fala, respirao, tosse, e procedimentos como aspirao. Atingem at um metro de distncia, e rapidamente se depositam no cho, cessando a transmisso. Portanto, a transmisso no ocorre em distncias maiores, nem por perodos prolongados. Exemplos de doenas transmitidas por gotculas: Doena Meningoccica e Rubola.

PRECAUES RESPIRATRIAS PARA GOTCULAS

QUARTO PRIVATIVO Obrigatrio. Pode ser compartilhado entre portadores do mesmo microrganismo. MSCARA Usar mscara cirrgica ao entrar no quarto. A mscara deve ser desprezada na sada do quarto. TRANSPORTE DO PACIENTE Evitar. Quando for necessrio sair do quarto, o paciente dever usar mscara cirrgica. Comunicar o diagnstico do paciente rea para onde ser transportado.

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AEROSSIS A transmisso por aerossis diferente da transmisso por gotculas. Algumas partculas eliminadas durante a respirao, fala ou tosse se ressecam e ficam suspensas no ar, permanecendo durante horas e atingindo ambientes diferentes, inclusive quartos adjacentes, pois so carreadas por correntes de ar. Poucos microrganismos so capazes de sobreviver nessas partculas, podendo ser citados como exemplos: M.tuberculosis, Vrus do Sarampo, Vrus Varicela-Zoster.

PRECAUES RESPIRATRIAS PARA AEROSSIS

QUARTO PRIVATIVO Obrigatrio, com porta fechada e ventilao externa. Preferencialmente deve dispor de sistema de ventilao com presso negativa e filtro de alta eficcia (no momento no disponveis no HU-USP). MSCARA obrigatrio o uso de mscara tipo N95 ao entrar no quarto. Deve ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente aps a sada, podendo ser reaproveitada pelo mesmo profissional enquanto no estiver danificada. TRANSPORTE DO PACIENTE Evitar. Quando for necessrio sair do quarto, o paciente dever usar mscara cirrgica. Comunicar o diagnstico do paciente rea para onde ser transportado.

Referncias: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf

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PRECAUES DE CONTATO
Aplicadas na suspeita ou confirmao de doena ou colonizao por microrganismos transmitidos pelo contato. Para maiores detalhes, consultar tambm os captulos Bactrias Multirresistentes e Indicaes de precaues respiratrias e de contato.

QUARTO PRIVATIVO Recomendado. Pode ser individual, ou compartilhado entre pacientes portadores do mesmo microrganismo. LUVAS Uso obrigatrio para qualquer contato com o paciente ou seu leito. Trocar as luvas entre dois procedimentos diferentes no mesmo paciente. Descartar as luvas no prprio quarto e lavar as mos imediatamente com degermante contendo antissptico (clorexidina ou triclosan). AVENTAL Usar sempre que houver possibilidade de contato das roupas do profissional com o paciente, seu leito ou material contaminado. Se o paciente apresentar diarria, ileostomia, colostomia ou ferida com secreo no contida por curativo, o avental passa a ser obrigatrio ao entrar no quarto. Dispensar o avental no hamper imediatamente aps o uso (no pendurar). TRANSPORTE DO PACIENTE Deve ser evitado. Quando for necessrio o transporte, o profissional dever seguir as precaues de contato durante todo o trajeto. Comunicar o diagnstico do paciente rea para onde ser transportado. ARTIGOS E EQUIPAMENTOS So todos de uso exclusivo para o paciente, incluindo termmetro, estetoscpio e esfigmomanmetro. Devem ser limpos e desinfetados (ou esterilizados) aps a alta.

Referncias:
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf

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INDICAES DE PRECAUES RESPIRATRIAS E DE CONTATO

a) Situaes clnicas que requerem precaues empricas
Precaues para: Aerossis Gotculas Condio clnica Exantema vesicular*. Exantema mculo-papular com febre e coriza. Tosse, febre, infiltrado pulmonar em paciente HIV+. Meningite. Petquias e febre. Possibilidade diagnstica Varicela, Herpes Zoster disseminado Rubola, Sarampo Tuberculose D. Meningoccica D. Meningoccica

Tosse persistente paroxstica ou Coqueluche severa durante perodos de ocorrncia de Coqueluche. Diarria aguda infecciosa em paciente incontinente ou em uso de fralda. Diarria em adulto com histria de uso recente de antimicrobiano. Exantema vesicular*. Bronquiolite em lactentes e crianas jovens. Histria de colonizao ou infeco por bactria multi-R. Internao recente em outro hospital ou instituio de longa permanncia. Abscessos ou feridas com drenagem de secreo no contida pelo curativo.
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Contato

Bactrias ou vrus entricos Clostridium difficile

Varicela, Herpes Zoster disseminado VRS, Vrus Parainfluenza, Metapneumovrus Bactria multi-R Bactria multi-R

Staphylococcus/ Streptococcus

*Condio que exige duas categorias de isolamento.

b) Relao das doenas e microrganismos (suspeita ou diagnstico confirmado) e precaues especificamente indicadas. Infeco/Condio/Microrganismo ABSCESSO DRENANTE Drenagem no contida pelo curativo Drenagem contida pelo curativo AIDS ACTINOMICOSE ADENOVRUS Infeco pulmonar em lactente/pr-escolar Tipo de Precauo Contato Padro Padro Padro Perodo Durante a doena

Gotculas + Contato Conjuntivite Contato Gastroenterite em paciente incontinente ou Contato em uso de fraldas AMEBASE Padro ANGINA DE VINCENT Padro ANTRAX: cutneo ou pulmonar Padro ASCARIDASE Padro ASPERGILOSE Padro BACTRIAS MULTIRRESISTENTES Contato (ver captulo Bactrias multirresistentes) BABESIOSE Padro BLASTOMICOSE SULAMERICANA (P. brasiliensis): pulmonar ou cutnea Padro BOTULISMO (Clostridium botulinum) Padro BRONQUIOLITE (Lactente e pr-escolar) Contato VRS / Parainfluenzae / Metapneumovrus Adenovrus Contato + Gotculas BRUCELOSE Padro CANDIDASE (todas as formas) Padro CAXUMBA Gotculas CANCRO MOLE (Chlamydia trachomatis): Conjuntivite, genital e respiratria CISTICERCOSE CITOMEGALOVIROSE Clostridium difficile (Colite associada a uso de antibiticos) Clostridium perfringens Gangrena gasosa ou intoxicao alimentar Clostridium tetanii (Ttano) CLERA COLITE ASSOCIADA A ANTIBITICO por Clostridium difficile CONJUNTIVITE: Bacteriana, gonoccica, C. trachomatis Viral aguda (hemorrgica)
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Durante a doena Durante a doena Durante a doena

At a alta hospitalar

Durante a doena Durante a doena

At 9 dias aps incio da tumefao

Padro Padro Padro Contato Padro Padro Contato Contato Padro Contato

Durante a doena

Durante a doena Durante a doena Durante a doena

Infeco/Condio/Microrganismo COQUELUCHE CREUTZFELDT-JACOB, Doena de CRIPTOCOCOSE DENGUE DERMATOFITOSE/ MICOSE PELE/ TNEA DIARRIA: ver Gastroenterite DIFTERIA: Cutnea Farngea DOENA MO, P E BOCA: ver Enterovirose DONOVANOSE (Granuloma Inguinal) ENCEFALITE: ver agente especfico ENDOMETRITE PUERPERAL ENTEROBASE ENTEROCOLITE NECROTIZANTE ENTEROCOLITE por Clostridium difficile ENTEROVIROSE (Coxsackie ou Echovirus) Adulto Lactente e pr-escolar EPIGLOTITE (Haemophilus influenzae) ERITEMA INFECCIOSO: ver Parvovrus B19 ESCABIOSE ESPOROTRICOSE ESQUISTOSSOMOSE ESTAFILOCOCCIA (Staphylococcus aureus) Pele, ferida e queimadura: com secreo no contida com secreo contida Enterocolite Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda Sndrome da pele escaldada Sndrome do choque txico ESTREPTOCOCCIA- Streptococcus Grupo A Pele, ferida e queimadura: com secreo contida com secreo no contida Endometrite (sepse puerperal) Faringite: lactante e pr-escolar Escarlatina: lactante e pr-escolar Pneumonia: lactante e pr-escolar ESTREPTOCOCCIA Strepto Grupo B ou Grupo no A no B ESTRONGILOIDASE EXANTEMA SBITO (Rosola) FEBRE AMARELA
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Tipo de Precauo Gotculas Padro Padro Padro Padro

Perodo Terap. eficaz 5 dias

Contato Gotculas

Terap. eficaz + 2 culturas negativas em dias diferentes

Padro Padro Padro Padro Contato Padro Contato Gotculas Contato Padro Padro Contato Padro Padro Contato Padro Padro Padro Contato + Gotculas Padro Gotculas Gotculas Gotculas Padro Padro Padro Padro

Durante a doena Durante a doena Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h

Durante a doena

Durante a doena

Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h

Infeco/Condio/Microrganismo FEBRE POR ARRANHADURA DO GATO FEBRE POR MORDEDURA DE RATO FEBRE RECORRENTE FEBRE REUMTICA FEBRE TIFIDE Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda FURUNCULOSE ESTAFILOCCICA: Lactentes e pr-escolares Demais pacientes GASTROENTERITE: Campylobacter, Clera, Criptosporidium Clostridium difficile Escherichia coli (Enterohemorrgica O157:H7 e outras) Se uso de fraldas ou incontinente Giardia lamblia Yersinia enterocolitica Salmonella spp: ver Salmonelose Shigella spp: ver Shigelose Vibrio parahaemolyticus Rotavrus e outros vrus: ver Rotavrus GANGRENA GASOSA GIARDASE GONORRIA GUILLAIN-BARR, Sndrome de HANSENASE HANTAVIROSE Helicobacter pylori HEPATITE VIRAL: Vrus A: Se uso de fraldas ou incontinente Vrus B, vrus C e outros HERPANGINA: ver enterovirose HERPES SIMPLES: Encefalite Mucocutneo recorrente Mucocutneo disseminado ou primrio grave Neonatal

Tipo de Precauo Padro Padro Padro Padro Padro Contato Contato Padro Contato Contato Contato Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Contato (1) Padro

Perodo

Durante a doena Durante a doena Durante a doena Durante a doena Durante a doena

Durante a doena

Padro Padro Contato Contato (2) Padro Contato + Aerossis Padro Padro Padro

At leses virarem crostas At leses virarem crostas At leses virarem crostas

HERPES ZOSTER Localizado em imunocompetente Localizado em imunossuprimido, ou disseminado HIDATIDOSE HISTOPLASMOSE HIV
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Infeco/Condio/Microrganismo IMPETIGO INFECO DE CAVIDADE FECHADA INFECO DE FERIDA CIRRGICA: Com secreo contida Com secreo no contida INFECO DO TRATO URINRIO INFLUENZA: A, B, C INTOXICAO ALIMENTAR por: C. botulium, C. perfringens, C. welchii, Staphylococcus KAWASAKI, Sndrome de LEGIONELOSE LEPTOSPIROSE LISTERIOSE LYME, Doena de LINFOGRANULOMA VENREO MALRIA MELIOIDOSE MENINGITE: Bactrias Gram negativas entricas, em RN Fngica ou Viral H.influenzae (suspeito ou confirmado) Listeria monocytogenes M. tuberculosis N. meningitidis (suspeita ou confirmada) Streptococcus pneumoniae Outras bactrias MENINGOCOCCEMIA MICOBACTERIOSE ATPICA (no TB) MOLUSCO CONTAGIOSO MONONUCLEOSE INFECCIOSA MUCORMICOSE NOCARDIOSE OXIUROS PARVOVRUS B19: Doena crnica em imunossuprimido Crise aplstica transitria ou de clulas vermelhas PEDICULOSE PESTE: Bulbnica Pneumnica

Tipo de Precauo Contato Padro Padro Contato Padro Gotculas Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Padro Gotcula (7) Padro Padro (3) Gotcula (7) Padro Padro Gotculas Padro Padro Padro Padro Padro Padro Gotculas Gotculas Contato Padro Contato

Perodo

Durante a doena Durante a doena

Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 24h

Terap. eficaz 24 h

Durante internao Durante 7 dias Terap. eficaz 24h Terap. eficaz 3 dias

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Infeco/Condio/Microrganismo PNEUMONIA: Adenovrus Outros vrus Adultos Lactentes e pr-escolar Burkholderia cepacia em fibrose cstica (inclui colonizao respiratria) Chlamydia, Legionela spp, S.aureus Fngica Haemophilus influenzae Adultos Crianas de qualquer idade Mycoplasma Neisseria meningitidis Pneumocystis carinii Streptococcus pneumoniae Streptococcus do Grupo A Adultos Lactentes e pr-escolares Outras bactrias no listadas PSITACOSE (ORNITOSE) RAIVA REYE, Sndrome de RIQUETSIOSE ROTAVIRUS e outros vrus causadores de gastroenterite: Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda RUBOLA: Congnita Adquirida SALMONELOSE (inclusive Febre Tifide) Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda SARAMPO SHIGELOSE Paciente continente Paciente incontinente ou uso de fralda SFILIS (qualquer forma) Staphylococcus aureus: ver Estafilococcia TENASE TTANO TIFO endmico e epidmico (no Febre Tifide) TINEA
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Tipo de Precauo Contato + gotculas Padro Contato Padro (4) Padro Padro Padro Gotculas Gotculas Gotculas Padro (5) Padro Padro Gotculas Padro Padro Padro Padro Padro Padro Contato Contato (6) Gotculas Padro Contato Aerossis Padro Contato Padro Padro Padro Padro Padro

Perodo Durante a doena

Durante a doena

Terap. eficaz 24h Durante a doena Terap. eficaz 24h

Terap. eficaz 24h

Durante a doena At 1 ano de idade At 7 dias aps incio do exantema Durante a doena Durante a doena Durante a doena

Infeco/Condio/Microrganismo TOXOPLASMOSE TRACOMA AGUDO TRICOMONASE TRICURASE TRIQUINOSE TUBERCULOSE: Pulmonar (suspeita ou confirmada) Larngea (suspeita ou confirmada) Extra-pulmonar e no larngea TULAREMIA: leso drenando ou pulmonar VARICELA VRUS PARAINFLUENZAE Lactente ou pr-escolar VRUS SINCICIAL RESPIRATRIO Lactente ou pr-escolar ZIGOMICOSE

Tipo de Precauo Padro Padro Padro Padro Padro Aerossis Aerossis Padro Padro Aerossis + contato Contato Contato Padro

Perodo

Terap. eficaz 15 dias + 3 pesquisas BAAR negativas At todas leses virarem crostas Durante a doena Durante a doena

(1) Durao das precaues de contato: durante toda a hospitalizao para crianas < 3 anos; duas semanas aps incio dos sintomas para crianas de 3-14 anos; uma semana para >14 anos. (2) Para recm-nascido assintomtico, porm exposto a infeco materna ativa, nascido por via vaginal ou cesariana, com ruptura de membranas por mais de 4-6 horas: manter precaues de contato at que se obtenham culturas de superfcie negativas, colhidas aps 24-36 horas do nascimento. (3) Investigar tuberculose pulmonar ativa. (4) Evitar que este paciente entre em contato com outros pacientes com fibrose cstica que no sejam colonizados ou infectados por Burkholderia cepacia. (5) Evitar colocar no mesmo quarto com paciente imunossuprimido. (6) Manter precaues at 1 ano de idade (a menos que cultura viral de urina e nasofaringe sejam negativas aps 3 meses de idade). (7) No necessrio completar o esquema profiltico do acompanhante de paciente peditrico com meningite antes de suspender o isolamento.
Referncias: Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Precaues e isolamento. So Paulo; 1999. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf

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BACTRIAS MULTIRRESISTENTES
INTRODUO A infeco hospitalar por bactria multirresistente pode causar ao paciente pior prognstico, internao prolongada, uso de mais antibiticos, entre outras complicaes. Portanto, indicado empenho mximo para preveno da transmisso dessas bactrias entre os pacientes, sendo extremamente importante: higienizar as mos ao atender qualquer paciente; seguir precaues de contato ao atender os portadores de bactrias multirresistentes. Quando a bactria multirresistente est colonizando um nico paciente, as precaues de contato so suficientes para conter a disseminao. Mas s vezes a bactria endmica na unidade, podendo voltar a aparecer em outro paciente algum tempo depois. Isso ocorre porque h diversos reservatrios da bactria que so de difcil identificao (exemplo: outros pacientes). Nesses casos, nosso empenho visa diminuir a incidncia da bactria entre os pacientes, ainda que ela no seja definitivamente eliminada da unidade de internao. BACTRIAS QUE EXIGEM PRECAUES DE CONTATO NO HU O padro de sensibilidade das bactrias varia entre os hospitais, entre as diversas unidades de internao de um mesmo hospital e tambm varia em uma mesma unidade de um momento para outro. A tabela abaixo define as bactrias que indicam precaues de contato em cada rea do HU. Essa definio revista periodicamente pela CCIH. Bactria S.aureus P.aeruginosa A.baumannii Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, E.coli Enterococcus sp. BER, PED, UTI INFANTIL oxacilina-R ceftazidima-R ou ciprofloxacina-R ou imipenem-R ceftazidima-R ESBL ou cefalosporina III-R ou ciprofloxacina-R vancomicina-R CM, CC, UTI-ADULTO vancomicina-R ceftazidima-R ou ciprofloxacina-R ou imipenem-R ceftazidima-R ESBL ou cefalosporina III-R ou ciprofloxacina-R vancomicina-R AC oxacilina-R ceftazidima-R ou ciprofloxacina-R ou imipenem-R ceftazidima-R ESBL ou cefalosporina III-R ou ciprofloxacina-R vancomicina-R

TEMPO DE ISOLAMENTO At a alta do paciente. Por qu? Mesmo pacientes que recebem antibitico permanecem colonizados aps a cura da infeco, podendo transmitir a bactria para outros pacientes atravs das mos dos profissionais.
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O tempo de isolamento pode ser encurtado? Pode, em alguns casos, mas no deve ser tomado como rotina. Caso haja previso de estadia muito prolongada do paciente, o caso dever ser avaliado pela CCIH a fim de verificar possibilidade de suspender o isolamento antes da alta (obs: essa concesso no poder ser feita a portadores de enterococo vancomicina-R). Quais os critrios para encurtar o isolamento? Duas culturas negativas consecutivas, com intervalo de uma semana, em dois materiais: 1. Outro material em que a bactria geralmente encontrada (tabela). 2. O material em que foi inicialmente isolada a bactria. OBS: No realizar com essa finalidade culturas invasivas (ex: hemocultura, lquor, lquidos cavitrios, lavado bronco-alveolar). Quando comear a colher essas culturas, se necessrias? Apenas aps a suspenso dos antibiticos, para os pacientes considerados infectados. No mnimo 3 semanas aps a primeira cultura, para os pacientes que no receberem tratamento para infeco pela bactria multi-R (colonizados). Bactria S.aureus P.aeruginosa A.baumannii Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, E.coli Enterococcus sp.
Referncias: Mayhall Hospital epidemiology and infection control, 3rd Ed. Phyladelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2004. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Precaues e isolamento, 1999.

Material recomendado Pele e secrees Secreo traqueal, orofaringe Secreo traqueal, orofaringe Culturete retal, secreo traqueal, orofaringe Culturete retal, ou fezes

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PACIENTES TRANSFERIDOS DE OUTRAS INSTITUIES

Pacientes transferidos de outras instituies podem estar colonizados por bactrias multirresistentes que, se forem introduzidas no hospital, podem propiciar transmisso cruzada entre os pacientes e at surtos. Portanto, esto recomendadas no HU-USP as seguintes medidas preventivas: 1. Seguir as recomendaes abaixo para: pacientes institucionalizados acamados; pacientes transferidos de outros hospitais; pacientes provenientes do HU, mas que tenham permanecido por mais de 24h em outro hospital para realizao de exames ou procedimentos. 2. Manter o paciente sob precaues de contato (preferencialmente em quarto privativo) desde a admisso. 3. Colher na admisso culturas de vigilncia dos seguintes materiais: urina pele (umedecer o culturete com soro fisiolgico estril e passar nas regies de intertrigo) secreo traqueal (quando paciente entubado ou traqueostomizado) secreo de orofaringe (quando no entubado) secreo de lceras por presso, de ferida cirrgica e de outras leses visveis na pele culturete retal ou fezes para pesquisa de enterococo vancomicina-R 4. Aps resultados das culturas de vigilncia, manter precaues de contato se forem detectadas bactrias multirresistentes. Caso contrrio, manter apenas precaues padro.

OBSERVAES:

Culturas cuja coleta invasiva (exemplo: hemocultura) so indicadas apenas a critrio clnico, quando existe suspeita de infeco, e no devem ser colhidas com a finalidade de vigilncia. No devem ser trocados cateteres centrais e sondas, a no ser que se verifiquem infeces associadas a esses dispositivos (exemplo: secreo visvel no local de insero do cateter).

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BERRIO EXTERNO NORMAS PARA INTERNAO

Visam prevenir que agentes infecciosos de recm-nascidos externos sejam transmitidos entre pacientes do Berrio. Para fins de controle de infeco, os recm-nascidos externos dividem-se em dois grupos:

1. Recm-nascidos vindos da comunidade

Devem permanecer sob precaues-padro, em quarto privativo destinado a recepo desses pacientes, at se definir o diagnstico que causou a internao. Se identificada doena de transmisso respiratria ou por contato, o recm-nascido dever permanecer sob as precaues especificadas, sendo o quarto privativo obrigatrio para precaues respiratrias, e opcional para precaues de contato. Nos casos em que no haja indicao de precaues especficas, dever ser transferido para quarto destinado aos recm-nascidos vindos da comunidade e submetido a precaues padro. recomendado que os profissionais sejam fixos para cada grupo de pacientes, evitando que um mesmo profissional atenda no mesmo planto recm-nascidos portadores e no portadores de doenas transmissveis.

2. Recm-nascidos que tiveram passagem por outros hospitais

Esto sob risco aumentado de colonizao por bactrias multirresistentes os recmnascidos nas seguintes condies: a) transferidos de outros hospitais para a UTI neonatal, tendo permanecido nesta unidade curto perodo, sendo encaminhados para o Berrio antes do resultado das culturas de vigilncia colhidas na admisso; b) oriundos do prprio HU-USP, mas com permanncia por mais de 24h em outro hospital para realizao de exames ou procedimentos. Esses pacientes devero permanecer em quarto privativo, sob precaues de contato, at se obterem resultados de culturas (urina, fezes, pele, secrees) negativas para bactrias multirresistentes. Aps resultados das culturas, os portadores de bactrias multirresistentes devero permanecer sob precaues de contato, em quarto privativo. Os demais podero ser transferidos para a ala do Berrio anexo maternidade. As normas acima esto resumidas em fluxograma a seguir.

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TABELA 1: Doenas de transmisso RESPIRATRIA mais relevantes em neonatologia.

Adenovrus (respiratria + contato) Estreptococo grupo A (faringite, Escarlatina, pneumonia) * Influenza A, B, C Meningite por Haemophilus influenzae* Meningite por N. meningitidis*, Meningococcemia* Pneumonia por Haemophilus influenzae * Pneumonia por Mycoplasma Rubola adquirida aps nascimento Tuberculose Varicela (respiratria + contato)

*Doenas que exigem precaues apenas nas primeiras 24 horas de tratamento.

TABELA 2: Doenas de transmisso por CONTATO mais relevantes em neonatologia.

Abscesso ou celulite drenante Adenovrus (contato + respiratria) Bactrias multirresistentes Bronquiolite (VRS/Parainfluenza/Influenza/Metapneumovrus) Enterovirose Escabiose* Furunculose estafiloccica Gastroenterite (Campylobacter, Clera, Criptosporidium, Clostridium, E. coli, Salmonella, Shigella, Rotavrus e outros vrus) Impetigo* Pediculose* Pneumonia por vrus Rubola congnita Varicela (contato + respiratria)

*Doenas que exigem precaues apenas nas primeiras 24 horas de tratamento.

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FLUXOGRAMA DE INTERNAES NO BERRIO

26 BERRIO ANEXO MATERNIDADE

OBS: Todo RN com diagnstico de infeco ou colonizao por patgeno transmissvel por via respiratria deve permanecer obrigatoriamente em quarto privativo. Nos casos de transmisso por contato, o quarto privativo preferencial.

VRUS RESPIRATRIOS EM CRIANAS

NORMAS PARA A PREVENO DA TRANSMISSO HOSPITALAR Bronquiolite e pneumonia em lactentes e pr-escolares so freqentemente causadas por vrus respiratrios altamente transmissveis: Vrus Sincicial Respiratrio (VRS), Parainfluenza, Adenovrus, Influenza, Metapneumovrus. As seguintes medidas so preconizadas no HU-USP para preveno da transmisso intra-hospitalar: 1. Colher secreo de orofaringe (preferencialmente no Pronto-Atendimento, antes da internao) para pesquisa de antgenos virais. 2. Na ocasio da internao, informar o diagnstico de bronquiolite para adequado manejo de leitos. 3. Internar em quarto separado dos demais pacientes, sob Precaues de Contato. Podem ser agrupados no mesmo quarto pacientes com mesma suspeita diagnstica (coorte). 4. Preferencialmente destinar profissionais para atendimento exclusivo a esses pacientes, a cada planto. 5. As atividades recreativas devem ser realizadas no leito, com objetos exclusivos para o paciente. 6. Realizar limpeza concorrente da moblia e limpeza e desinfeco dos brinquedos a cada planto. 7. Orientar acompanhantes a no manter contato fsico com as demais crianas internadas. 8. Transferncia imediata para quarto exclusivo, sob Precaues para Gotculas, quando a pesquisa de antgenos virais resultar positiva para Adenovrus ou Influenza. Nos casos de Adenovrus manter tambm as Precaues de Contato. 9. Transferncia para ala comum apenas se a pesquisa resultar negativa para todos os vrus respiratrios testados.

Referncia: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf

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TUBERCULOSE PULMONAR
NORMAS PARA ISOLAMENTO DE CRIANAS E ADULTOS INTERNADOS

Suspeita de Tuberculose: Tosse com expectorao h 3 semanas ou mais, ou Tosse produtiva h menos de 3 semanas porm com outros sintomas compatveis e/ou histria de contato domiciliar, ou Quadro atpico em portador de imunodeficincia (ex: AIDS, Neoplasia, DM, Etilismo)

Precaues com aerossis.

Pesquisa BAAR no escarro ou suco gstrico (3 amostras em dias diferentes)

NEGATIVO

POSITIVO

Suspender isolamento respiratrio.

Manter isolamento por no mnimo 15 dias, e suspender apenas quando obtidas 3 amostras consecutivas de escarro negativas para BAAR.

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NOTAS IMPORTANTES: A) ISOLAMENTO O paciente deve usar mscara cirrgica ao sair do quarto para exames. Funcionrios e visitantes devem usar mscaras N95 para entrar no quarto do paciente em precaues para aerossis. Na impossibilidade de isolamento em quarto privativo, aceitvel que casos bacilferos compartilhem o mesmo quarto, desde que no haja suspeita de multirresistncia. No se permite compartilhamento do mesmo quarto entre paciente bacilfero e paciente apenas com suspeita de Tuberculose.

B) ACOMPANHANTES DE PACIENTES PEDITRICOS Acompanhantes de pacientes peditricos podem permanecer no quarto sem mscara (uma vez que j eram contactantes domiciliares) e podem circular pelo hospital, a no ser que tambm tenham diagnstico de Tuberculose. Durante investigao de Tuberculose em paciente peditrico, recomendvel realizar 3 baciloscopias de escarro do responsvel (em geral pai ou me) se for tossidor, orientando-o a no permanecer como acompanhante at resultado final das baciloscopias. Na impossibilidade de trocar o acompanhante que tossidor, este dever permanecer sob precaues respiratrias junto com a criana, recebendo refeies no quarto, at o resultado das baciloscopias de escarro.

C) GERAIS A internao deve se restringir aos casos em que a situao clnica do paciente no permita investigao e tratamento ambulatoriais. A alta hospitalar independe da negativao da baciloscopia. No se recomendam precaues respiratrias quando em ambiente domiciliar. A notificao do caso de Tuberculose obrigatria, e os contactantes domiciliares devem ser investigados.

Referncias: Ministrio da Sade (Br). Fundao Nacional de Sade. Centro de Referncia Professor Hlio Fraga. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle da Tuberculose. Uma proposta de integrao ensino-servio. 3 ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT; 2002. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Tuberculose: recomendaes para reduo do risco de transmisso em servios de sade, 1998. Grupo Multiprofissional de Diretrizes em Tuberculose Pulmonar Bacilfera. Comisso de Epidemiologia Hospitalar do Hospital So Paulo / UNIFESP-EPM Manual de padronizao: diagnstico, tratamento e preveno de Tuberculose Pulmonar Bacilfera, 2003. Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. AJIC. 1996 aug; 24(4): p. 313-42. Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities. MMWR. 1994 oct; 43 (RR-13): 1-132. 29

VARICELA
A) PREVENO DA TRANSMISSO NO PRONTO-SOCORRO 1. O paciente com suspeita de Varicela deve permanecer o menor tempo possvel na sala de espera, tendo seu atendimento priorizado e permanecendo com mscara cirrgica nesse perodo. 2. Se necessitar de hospitalizao, o paciente deve ficar em quarto privativo, sob precaues de contato e aerossis. A porta deve permanecer fechada, com a placa de identificao. A janela do quarto deve permanecer aberta sempre que possvel. Caso tenha que sair do quarto (ex: para exames), o paciente dever usar mscara cirrgica. 3. Os acompanhantes com histria prvia de Varicela ou vacina podem ficar sem mscara dentro e fora do quarto de isolamento. 4. Acompanhantes que no tenham histria prvia de Varicela ou vacina devem ser considerados possveis portadores e transmissores (uma vez que tiveram contato domiciliar anteriormente), portanto devem seguir as mesmas recomendaes dadas aos pacientes: permanncia no quarto de isolamento (sem mscara) junto com o paciente, utilizando mscara cirrgica se for necessrio circular nas demais reas internas do hospital. 5. Todos os funcionrios e visitantes devero utilizar a mscara tipo respirador (N95) ao entrar no isolamento, independente da situao imunolgica. 6. contra-indicada a permanncia do paciente com Varicela na sala de medicao. Pacientes com Varicela que necessitem de inalao no PS devero ser deslocados para quarto privativo para sua realizao. Outras formas de medicao podem ser fornecidas na sala de medicao, desde que seja priorizado o atendimento ao portador de Varicela, reduzindo seu tempo de permanncia. B) EXPOSIO INTRA-TERO Deve receber profilaxia com imunoglobulina todo recm-nascido cuja me iniciou o quadro de Varicela nos ltimos 5 dias antes ou at 48 horas aps o parto. Administrar VZIG o mais breve possvel. Caso permanea internado, o RN deve ser mantido em isolamento respiratrio at 28 dias de idade. C) VARICELA QUE SE MANIFESTA EM PACIENTE J INTERNADO A Varicela doena altamente contagiosa e com evoluo habitualmente benigna, porm em alguns casos pode cursar com complicaes graves. O perodo de maior transmissibilidade inicia-se dois dias antes do aparecimento das vesculas. Portanto na ocorrncia de um caso de Varicela diagnosticado durante a internao do
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paciente, so necessrias as seguintes medidas para evitar a disseminao na unidade: 1. COM RELAO AO CASO-NDICE Realizar precaues de contato e com aerossis at que todas as leses se transformem em crostas. Em geral esse perodo vai at 6 dias aps o incio das leses, sendo mais prolongado quando h imunossupresso associada. 2. COM RELAO AOS PROFISSIONAIS Identificar se algum profissional suscetvel (no vacinado e sem antecedente de Varicela) esteve com o caso ndice por mais de 1 hora em ambiente fechado. Administrar para esse profissional vacina ou imunoglobulina, segundo critrios abaixo. Se no for possvel afastar esse profissional do atendimento direto a pacientes, ele dever utilizar mscara cirrgica do 8o ao 21o dia aps o contato. Caso apresente erupo, deve ser imediatamente afastado. Vale lembrar que indicada a vacinao rotineira dos profissionais de sade que no tenham antecedente de Varicela, evitando a situao acima descrita. 3. COM RELAO AOS OUTROS PACIENTES DA UNIDADE a. Identificar entre os pacientes aqueles que tiveram contato prolongado (>1 hora) em ambiente fechado com o caso ndice e que so suscetveis (no tiveram a doena nem foram vacinados). Incluem-se os acompanhantes dos pacientes que compartilharam quarto com o caso-ndice (OBS: Conforme orientao do Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo - CVE, pacientes sob ventilao mecnica tambm devem seguir esses mesmos critrios). b. Identificar entre os comunicantes suscetveis aqueles que apresentem imunossupresso, seja por doena (neoplasia, Aids, outras) ou medicamentosa (corticide, quimioterapia, transplantados). c. Proceder vacinao ou administrao de imunoglobulina para os comunicantes suscetveis, conforme critrios abaixo. d. Manter os comunicantes suscetveis sob precaues respiratrias entre o 8o e 21o dias aps o contato com o caso ndice, para os comunicantes imunocompetentes, e entre o 8o e 28o dias aps o contato, para os imunocomprometidos. Os comunicantes podem compartilhar um mesmo quarto, sendo transferido para quarto privativo aquele que apresentar vesculas.

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MEDIDAS PS-EXPOSIO A) VACINAO

Indicao de vacinao Para todos os comunicantes suscetveis imunocompetentes e maiores de 9 meses. Contra-indicaes vacinao Menores de 9 meses; Gestantes; Imunodeficincia congnita ou adquirida; Altas doses de corticide (equivalente a prednisona 2 mg/Kg/dia para crianas, ou 20 mg/dia para adultos, por mais de 2 semanas); Outros tratamentos imunossupressores; Neoplasia malgna. Sobre a vacina Deve ser administrada at 120 horas aps o contato para bloqueio de surto. produto de vrus vivos atenuados. Cada dose corresponde a 0,5 mL e a administrao subcutnea. A eficcia de 90% contra a infeco e de 95% contra as formas graves. Cerca de 25% dos vacinados podem apresentar reao local. Menos de 5% tm erupo cutnea (at 1 ms aps a aplicao) com 2 a 5 vesculas que permanecem por 1 a 2 dias. Nmero de doses Depende da origem da vacina: Varivax (laboratrio Merck) Crianas de 12 meses a 12 anos: dose nica A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas Varilrix (laboratrio GlaxoSmithKline) Crianas de 9 meses a 12 anos: dose nica A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 asemanas Varicela Biken (laboratrio Aventis Pasteur) Dose nica, a partir dos 12 meses de idade Precaues Evitar o uso de salicilatos em crianas at 6 semanas aps a vacinao, devido a associao com Sndrome de Reye. Em relao vacina trplice viral, administrar no mesmo dia ou aguardar no mnimo um ms para sua administrao.

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B)

IMUNOGLOBULINA ESPECFICA CONTRA VARICELA-ZOSTER (VZIG)

Indicaes de imunoglobulina Imunocomprometidos. Gestantes suscetveis, em qualquer idade gestacional. Recm-nascidos com exposio intra-tero. RN prematuro (>28 semanas) com exposio aps o nascimento: s administrar VZIG se a me no tiver antecedente de Varicela. RN prematuro extremo (<28 semanas) com exposio aps o nascimento: administrar mesmo que a me tenha antecedente de Varicela. Sobre a imunoglobulina preparada com soro de pacientes que apresentaram zoster (sendo um hemoderivado) e contm elevado ttulo de anticorpos especficos. administrada por via intramuscular, at 96 horas aps o contato, na dose de 125 UI para cada 10 Kg de peso (mnimo 125 UI; mximo 625 UI). A durao da proteo no bem estabelecida. Portanto se ocorrer nova exposio aps 3 semanas da administrao de VZIG, nova dose deve ser aplicada.

Referncia: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Informe Tcnico: Imunoprofilaxia para Varicela, 2007. ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/imuni/if_varicela04.pdf Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Caxumba e Varicela: orientaes para surtos e epidemias, 2001.

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TTANO: PROFILAXIA APS FERIMENTOS

Histria prvia de imunizao (DPT, dT, TT)
MENOS DE 3 DOSES, OU SEM INFORMAO Aplicar Toxide Tetnico: 3 DOSES OU MAIS S aplicar o toxide tetnico (1 dose) se houver decorrido mais de 10 anos desde a ltima dose.

Em crianas at 6 anos,

aplicar DPT, completando 3 doses. aplicar toxide tetnico (TT) ou dupla (dT), completando 3 doses.

Em indivduos >6 anos,

FERIMENTO LEVE E NO CONTAMINADO

O intervalo entre as doses de 2 meses.

Tipo de ferimento

No aplicar soro antitetnico (SAT) nem imunoglobulina antitetnica (IGAT). Aplicar Toxde Tetnico:

No aplicar soro antitetnico (SAT) nem imunoglobulina antitetnica (IGAT). S aplicar o toxide tetnico (1 dose) se houver decorrido mais de 5 anos desde a ltima dose.

Em crianas at 6 anos,

aplicar DPT, completando 3 doses. aplicar toxide tetnico (TT) ou dupla (dT), completando trs doses.

TODOS OS OUTROS FERIMENTOS (INCLUSIVE PUNCTRIOS)

Em indivduos >6 anos,

O intervalo entre as doses de 2 meses. Aplicar imunoglobulina antitetnica (IGAT) 250 UI intra-muscular, dose nica No aplicar soro antitetnico (SAT) nem imunoglobulina antitetnica (IGAT).

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So focos tetnicos em potencial:

A) B) C) D) E) qualquer ferimento (superficial ou profundo) sujo com poeira, terra, fezes; fratura exposta, com tecidos dilacerados e corpos estranhos; queimadura; mordedura, inclusive de animal peonhento; aborto infectado.

No h indicao de antibitico para profilaxia anti-tetnica, portanto no deve ser administrada penicilina benzatina com essa finalidade.

Referncias: FUNASA Fundao Nacional de Sade Guia de Vigilncia Epidemiolgica, 2000. CDC. Centers for Disease Control and Prevention - VPD Surveillance Manual, 2002.

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DOENAS DE NOTIFICAO COMPULSRIA

obrigatrio por lei comunicar s autoridades de vigilncia sanitria a ocorrncia de determinadas doenas (Lei 6.259/75 e Decreto 78.231/76). No Estado de So Paulo, as Doenas de Notificao Compulsria (DNC) so: Acidente por animal peonhento Botulismo (*) Carbnculo ou antrax (*) Clera (*) Coqueluche Dengue Difteria (*) Doena de Chagas (casos agudos) Doena de Creutzfeldt-Jacob e outras doenas prinicas Doena Meningoccica (*) Meningite por Haemophilus (*) e outras meningites Esquistossomose (**) Eventos adversos ps-vacinao Febre Amarela (*) Febre do Nilo Ocidental (*) Febre Maculosa Febre Tifide (*) Hansenase (**) Hantavirose (*) Hepatites virais Hipertemia Maligna (*) HIV infeco em gestantes, e crianas expostas ao risco de transmisso vertical Influenza Humana surto, agregado de casos ou agregado de bitos Intoxicao por Agrotxicos Leishmaniose Tegumentar Americana Leishmaniose Visceral Leptospirose Malria Peste (*) Poliomielite/ Paralisia flcida aguda (*) Raiva Humana (*) Rubola e Sndrome da Rubola Congnita Sarampo (*) Sfilis Congnita Sfilis em gestante Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) (**) Sndrome febril ctero-hemorrgica aguda (*) Sndrome Respiratria Aguda Grave (*) Surto de qualquer agravo sade (*) Ttano Acidental Ttano Neonatal (*) Tracoma (**) Tularemia (*) Tuberculose (**) Varola (*) Agravos inusitados sade (*)

* notificao imediata ** notificar apenas casos confirmados

A partir das notificaes, os rgos municipais e estaduais de vigilncia epidemiolgica acionam as medidas de interveno, cuja funo principal interromper a cadeia de transmisso (Ex: investigao de TB entre comunicantes domiciliares). No HU, os casos com suspeita ou confirmao de Doenas de Notificao Compulsria so notificados pelo mdico durante o atendimento ao paciente, pois esse o momento mais apropriado para obteno das informaes.
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As fichas de notificao so encaminhadas ao SAME, que comunica imediatamente (via fax) unidade municipal de vigilncia epidemiolgica (UVIS-Butant). A CCIH e o SAME atuam em conjunto, conferindo diariamente os casos notificados no HU. COMO NOTIFICAR ? Preencher duas fichas: 1) FICHA SINAN (Sistema de Informao de Agravos de Notificao) a ficha numerada em vermelho. A parte superior da ficha deve ser preenchida e imediatamente encaminhada ao Servio de Arquivo Mdico e Estatstico (SAME). Se for necessrio exame laboratorial realizado no Instituto Adolfo Lutz, preencher a parte inferior da ficha SINAN, destacar e encaminhar ao Laboratrio do HU junto com o material coletado. Alguns desses exames so: sorologia para Dengue, cultura para Bordetella pertussis em secreo de orofaringe, CIE(contra imunoeletroforese) no lquor. 2) FICHA DE INVESTIGAO EPIDEMIOLGICA especfica para cada doena e contm mais dados sobre o caso. Deve ser preenchida no ato do atendimento com a maior quantidade possvel de dados, e imediatamente encaminhada ao SAME junto com a ficha SINAN. Esses impressos esto disponveis em todas as unidades de atendimento e podem ser solicitados ao auxiliar administrativo ou enfermeiro do setor.

Referncias: Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo - Resoluo SS-20 de 22/02/2006.

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VACINAO DOS PROFISSIONAIS DE SADE

A vacinao protege o prprio profissional e tambm previne a disseminao de doenas no ambiente hospitalar, protegendo tambm os pacientes. Todos os profissionais e estagirios do hospital devem ter sua carteira vacinal atualizada periodicamente. Vacinas indicadas para profissionais e estagirios do HU-USP. Vacina Doses Indicao Observaes SCR Dose Todos os profissionais que Contra-indicada para (Sarampo, nica circulam pelo hospital gestantes e Caxumba, (independente de sua imunodeprimidos. Rubola) funo). dT 3 doses Todos os profissionais que No necessrio reiniciar o (Difteria e + circulam pelo hospital esquema para pessoas que Ttano) Reforo (independente de sua comprovem 1 ou 2 doses. a cada funo). Deve-se apenas completar o 10 anos esquema. Varicela 2 doses Todos os profissionais que Contra-indicada para circulam pelo hospital gestantes e (independente de sua imunodeprimidos. funo) e que no tenham histria prvia de Varicela. Influenza 1 dose Todos os profissionais que (anual) circulam pelo hospital (independente de sua funo). Hepatite B 3 doses Todos os profissionais que tm contato direto com o paciente, ou risco de contato com sangue e secrees de pacientes. -

Referncias: Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and The Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, 2007 http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Grupo de Controle de Infeces Hospitalares. Guia de utilizao de anti-infecciosos e recomendaes para a preveno de infeces hospitalares 2007-2008 Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Programa de vacinao contra a Hepatite B, 2004 http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/imuni/hepa_gr_risco.htm Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Informe Tcnico: Imunoprofilaxia para Varicela, 2007. ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/imuni/if_varicela04.pdf 38

ACIDENTES OCUPACIONAIS COM MATERIAL BIOLGICO

RISCO DE TRANSMISSO Agente HIV HIV HBV HBV HCV Material Sangue Sangue Sangue (fonte AgHBe +) Sangue (fonte AgHBe- e AgHBs+) Sangue Exposio Percutnea Mucosa Percutnea Percutnea Percutnea Risco estimado 0,3% 0,09% 37 a 62% 23 a 37% zero a 7%

Fonte: Ministrio da Sade

MATERIAIS CLNICOS DE RISCO Sangue ou qualquer outro fluido contendo sangue so os materiais de maior risco para transmisso de HIV, VHB e VHC em acidentes ocupacionais. Tambm so considerados potencialmente infectantes: secreo vaginal, smen, lquido peritoneal, lquido pleural, lquido pericrdico, lquido amnitico, lquor, lquido articular, leite materno, saliva (apenas para procedimentos odontolgicos).

CUIDADOS IMEDIATOS COM O FERIMENTO

Lavar com gua e sabo o ferimento ou pele exposta. Lavar as mucosas com gua em abundncia. No espremer o ferimento, pois isso pode aumentar a exposio ao material contaminante.

ATENDIMENTO NO PRONTO SOCORRO 1. Caracterizar com objetividade se o tipo de acidente e o material biolgico envolvido representam risco de transmisso. Se houver risco, solicitar sorologias para o profissional acidentado e para o paciente fonte do acidente (HIV teste rpido, VHB e VHC). No campo hiptese diagnstica informar acidente de trabalho. Entregar para o paciente o Guia para o Acidentado com Prfuro-cortantes, disponvel no PS.

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2. Estabelecer a conduta profiltica para VHB conforme tabela: Profissional exposto Fonte AgHBs+ (ou alto risco no testado)* HBIG e iniciar vacinao HBIG e completar vacinao Sem terapia Fonte AgHBs desconhecido ou no testado e baixo risco Iniciar vacinao Completar vacinao Sem terapia Fonte AgHBs-

No vacinado Com vacinao incompleta Vacinado e anti-HBs+ Vacinado e anti-HBsVacinado e com resposta sorolgica desconhecida

Iniciar vacinao Completar vacinao Sem terapia

HBIG e reiniciar vacinao Testar anti-HBs para definir conduta

Reiniciar vacinao

Reiniciar vacinao

Testar anti-HBs para definir conduta

Testar anti-HBs para definir conduta

*Fontes de alto-risco: pacientes politransfundidos, cirrticos, em hemodilise, HIV positivo, usurios de drogas injetveis, contatos domiciliares e sexuais de portadores do VHB, com histria de DST, provenientes de regies ou instituies de alta endemicidade.

Imunoglobulina hiperimune para VHB (HBIG) Dose nica intra-muscular, administrada o mais precocemente possvel, at no mximo 7 dias aps o acidente. Encaminhar com receita para o Centro de Imunizaes do HC-FMUSP. Endereo: Av. Dr Eneas de Carvalho Aguiar, 155 - Prdio dos Ambulatrios, 4o andar, Sala 8. Fone 3069-6392 Vacinao para VHB Encaminhar UBAS com receita quando profissional USP, ou ao Centro de Imunizaes do HC-FMUSP quando aluno USP.

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3. Estabelecer a conduta profiltica para HIV conforme a categoria de exposio (CE) verificada no fluxograma e a situao da fonte (tabela):

Exposio de mucosa ou pele previamente lesada

Exposio de pele ntegra Sem indicao de profilaxia ps exposio

Exposio percutnea prfuro-cortante

Pequeno (poucas gotas, curta durao)

Grande (muitas gotas ou longa durao)

Menos grave (agulha slida, arranho)

Mais grave (agulha oca, ferimento profundo, sangue visvel, ou proced. vascular)

CE 1

CE 2

CE 2

CE 3

Categoria de exposio CE 1 CE 2 CE 3

Fonte HIV-

Fonte HIV+ e carga viral baixa, CD4 alto Sem profilaxia, ou considerar AZT/3TC AZT/3TC AZT/3TC + Lopinavir/Ritonavir

Sem profilaxia Sem profilaxia Sem profilaxia

Fonte HIV+ e carga viral alta, CD4 baixo (ou CV e CD4 desconhecidos) AZT/3TC

Fonte do acidente desconhecida ou sorologia indisponvel Sem profilaxia* AZT/3TC + Sem Lopinavir/Ritonavir profilaxia* AZT/3TC + Sem Lopinavir/Ritonavir profilaxia*

*Nos casos em que a fonte for desconhecida porm de alto risco (ex: ferimento com prfuro-cortante jogado no lixo de quarto onde h pacientes sabidamente HIV+) deve ser considerada a realizao de profilaxia com antirretrovirais.

Dosagem e tempo de uso profiltico dos antirretrovirais

AZT/3TC 300/150mg 1 comprimido VO 12/12h por 4 semanas Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) 200/50mg 2 caps VO 12/12h por 4 semanas

4. Profilaxia para VHC: no h vacina ou quimioprofilaxia disponveis. A conduta diante de acidente com fonte reconhecidamente positiva para VHC o seguimento sorolgico.
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5. Encaminhamento ambulatorial: todos os acidentados no HU-USP devero ser encaminhados para seguimento ambulatorial com Dr. Flvio Luengo Gimenez.

Referncias: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Recomendaes para profilaxia de Hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico, 2008 Disponvel em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/outros/hepa08_profhepaB.pdf Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Centro de Vigilncia Epidemiolgica. Acompanhamento sorolgico ps exposio ocupacional a material biolgico Hepatite B. Disponvel em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/outros/hepab_fluxoacom.pdf Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e Hepatites B e C, 2004.

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Procedimentos

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LAVAGEM E ANTI-SEPSIA DAS MOS PARA PROCEDIMENTO CIRRGICO

Aplicar para todos os profissionais antes da realizao de qualquer procedimento cirrgico, independente do grau de contaminao do campo operatrio. 1. Manter as unhas aparadas e sem esmalte colorido. Retirar anis, alianas, pulseiras e relgio. 2. Utilizar escovas descartveis e com cerdas macias. 3. Utilizar antissptico degermante (povidine-iodo ou clorexidina). 4. Durante 5 minutos friccionar com a escova todas as faces das mos: espaos interdigitais, articulaes, ponta dos dedos, unhas, leitos subungueais e antebrao. Caso a cirurgia no seja contaminada, a escovao antes da cirurgia subsequente pode durar menos tempo (2 a 5 minutos). 5. Enxaguar as mos em gua corrente (das pontas dos dedos para o antebrao) e sec-las com compressa estril.

Referncias: Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for hand hygiene in health-care settings. MMWR Oct 25, 2002; 51(RR16):1-44. Rotter ML. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, Hospital epidemiology and infection control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. P. 1727-46.

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PARA PROCEDIMENTO CIRRGICO

A maior parte das infeces do stio cirrgico devida a microrganismos provenientes do prprio paciente. A profilaxia com antibiticos no capaz de prevenir a infeco se no houver cuidados adequados para minimizar a presena de bactrias no campo operatrio. Portanto, a correta limpeza e anti-sepsia da pele so obrigatrias antes de qualquer procedimento cirrgico. O tamanho da rea da pele a ser preparada deve prever possveis extenses da inciso, novas incises e instalao de drenos. 1) Limpeza

ANTI-SEPSIA DA PELE DO PACIENTE

Remover a contaminao mais grosseira da pele com soluo degermante de

povidine ou clorexidina. Enxaguar a seguir com compressa embebida em gua estril ou soro fisiolgico. 2) Anti-sepsia

Usar soluo anti-sptica alcolica do mesmo princpio ativo (povidine ou

clorexidina) utilizado na limpeza com degermante. Friccionar a pele com movimentos circulares, em sentido centrfugo (do centro para a periferia). No remover o antissptico. Deixar secar espontaneamente antes de realizar a inciso. Para anti-sepsia de mucosas, usar soluo anti-sptica aquosa, realizando duas aplicaes. Se for usado povidine aquoso, aguardar dois minutos para secagem antes de iniciar a cirurgia.

Referncias: Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Preveno da infeco de stio cirrgico, 2 ed. So Paulo; 2001. Wong ES. Surgical site infections. In: Mayhall CG. Hospital epidemiology and infection control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2004: 287-310.

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COLETA DE HEMOCULTURA
A sensibilidade, especificidade e interpretao do resultado da hemocultura dependem da correta indicao clnica, do volume de sangue colhido e da tcnica de assepsia durante a coleta. A) NMERO DE AMOSTRAS Recomendam-se 2 a 3 coletas de hemocultura, com as quais se detectam cerca de 95% dos episdios de bacteremia. Vrios frascos colhidos no mesmo momento e local de puno representam apenas uma coleta de hemocultura, portanto no devem ser obtidos na mesma puno mais que 2 bales de hemocultura (um aerbio e um anaerbio). O frasco de anaerbio desnecessrio quando no se suspeita de infeco por esse agente. Para recm-nascidos so recomendadas duas coletas. B) MOMENTO DA COLETA O melhor momento para coleta na ascenso da temperatura, antes de introduzir antibitico. Se no for possvel colher na ascenso, colher durante ou logo aps o pico febril. Bacteremia contnua (ex: endocardite): obter 2 ou 3 pares de frascos com intervalos de 20 a 30 minutos. Bacteremia interminente (ex: meningite, pneumonia, osteomielite, artrite infecciosa): mais difcil aguardar que ocorram 2 ou 3 episdios de bacteremia antes da introduo da antibioticoterapia, sendo aceitvel obter 2 ou 3 pares simultneos (ou com intervalo de 5 minutos), mas colhidos de punes diferentes. Bacteremia de origem indeterminada: 2 ou 3 amostras, de punes venosas diferentes. Se aps 24 horas de cultivo no apresentarem crescimento bacteriano, colher mais duas amostras. C) VOLUME DE SANGUE Deve ser colhido o maior volume possvel indicado no frasco (quanto maior o volume, maior a chance de positivao). Para crianas necessrio menor volume de sangue. Crianas De 0,5 a 3ml por frasco Adultos De 8 a 10ml por frasco O meio de cultura deve conter 0,025% a 0,05% polianetol sulfonato de sdio (SPS). O SPS um anticoagulante que inibe a atividade bactericida do soro, inibe a fagocitose e inativa o complemento, aumentando a positividade do exame.
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D) TCNICA DE COLETA Sempre lavar as mos antes do procedimento, e utilizar luvas no estreis. Desinfetar a rolha do frasco de hemocultura com lcool 70%. Garrotear o membro do paciente e localizar a veia. Limpar o local com lcool 70%, com movimentos circulares de dentro para fora. Ainda com movimentos concntricos a partir do local da puno, fazer a antisepsia da pele com povidine alcolico a 10% e esperar secar espontaneamente (1 a 2 minutos). Em crianas at 2 anos, usar clorexidina alcolica 2%. 5. Puncionar a veia sem colocar a mo no local. Se a palpao for necessria, desinfetar antes o dedo da luva com lcool 70%. 6. Colocar o sangue coletado nos frascos indicados e identificados. No trocar a agulha para colocar o sangue nos frascos. 7. Aps a coleta, retirar o povidine da pele do paciente com lcool, para evitar irritao. E) HEMOCULTURA COLHIDA DE CATETER CENTRAL Pode ser realizada como alternativa quando houver dificuldade de mandar ponta do cateter suspeito para cultura (por exemplo, em recm-nascidos). Porm importante lembrar que no h consenso na literatura sobre o valor diagnstico da hemocultura de cateter para pacientes com cateter de curta permanncia. A hemocultura colhida de cateter no tem nenhum valor diagnstico se colhida isoladamente, portanto deve ser sempre pareada com hemocultura perifrica, colhida no mesmo momento. sugerido o diagnstico de infeco da corrente sangunea relacionada a cateter quando ambas as amostras positivarem para o mesmo agente, com crescimento na hemocultura de cateter pelo menos 120 minutos antes do crescimento observado na perifrica. COLETA 1. Desinfetar com lcool 70% a extremidade do cateter antes de realizar a coleta. 2. Colher no mesmo momento uma hemocultura perifrica com igual volume de sangue, pois a interpretao depender da comparao entre o tempo de positivao das duas amostras. 3. Identificar adequadamente a amostra perifrica e a do cateter. 1. 2. 3. 4.

Referncias: Isemberg HD. - Clinical microbiology procedures handbook 2nd ed, 2004. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Manual de Microbiologia Clnica aplicada ao controle de infeco hospitalar, 2 ed, 2004. Grady NPO, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMWR. 2002;51 (RR-10): 1-29 ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - Manual de procedimentos bsicos em Microbiologia Clnica para o controle de infeco hospitalar, 2001. 47

Rijnders BJ et al. Difference in time to positivity of hub-blood versus nonhub-blood cultures is not useful for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients. Crit Care Med 2001;29(7):1399-403. Blot F et al. Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet 1999;354:1071-7 Blot F et al. Earlier positivity of central-venous versus peripheral-blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis. J Clin Microbiol 1998;36(1):105-9.

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CATETER VENOSO CENTRAL EM ADULTOS E CRIANAS: INSERO E CUIDADOS

No HU/USP o cateter central mais utilizado para adultos o intracath, de implante no cirrgico, e entre pacientes peditricos o cateter central de insero perifrica (PICC). As infeces hospitalares associadas a esses tipos de cateter devem-se, em sua maior parte, progresso de microrganismos da pele pelo tnel de insero, causando infeco da corrente sangnea, que ocorre freqentemente na ausncia de sinais inflamatrios na pele do paciente. A infeco da corrente sangunea relacionada a cateter tambm pode ocorrer devido a penetrao de bactrias no lmen do cateter atravs dos dispositivos de conexo, embora essa forma seja mais freqente nos cateteres de longa permanncia (implantados cirurgicamente). Seguem-se as orientaes para preveno dessas formas de contaminao. Os cuidados destinados especificamente aos cateteres de longa permanncia no so abordados neste captulo. A) INDICAO 1. O cateter central deve ser utilizado apenas se o acesso perifrico no for possvel, ou se for insuficiente. 2. Evitar uso desnecessrio de cateteres de mltiplos lmens. B) INSTALAO 1. Material necessrio: 2 mscaras, 2 gorros, 2 aventais estreis, 2 pares de luva estril, 4 campos cirrgicos estreis; 1 cateter (kit); degermante antissptico (povidine iodo ou clorexidina); soluo anti-sptica: povidine-iodo alcolico 10%, ou clorexidina alcolica 0,5%, ou lcool 70%; bandeja contendo: lidocana 2%, 1 pacote com porta-agulha, 1 pacote de curativo (contendo 1 tesoura, 1 pina dente de rato, 1 Kocher), 1 seringa 20ml, 1 seringa 5ml, 2 agulhas 30x7, 1 fio mononylon 4-0 agulhado, gaze, fita adesiva, 1 SF 250ml montado com equipo macrogotas. 2. A escolha do local segue a seguinte ordem de preferncia: subclvia ou jugular (evitar jugular quando h traqueostomia), femoral, umbilical (para RN), flebotomia em membros superiores. 3. Limpar a sujeira mais grosseira do local de insero do cateter no paciente com degermante antissptico (clorexidina ou povidine-iodo), removendo o excesso com gaze. 4. Lavar todas as superfcies das mos com degermante antissptico (clorexidina, triclosan ou povidine-iodo). Escovao no necessria.
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5. Utilizar paramentao completa (gorro, mscara, avental longo estril e luvas estreis). Caso o procedimento seja realizado por interno, o mdico assistente que o orienta tambm deve se paramentar. 6. Fazer anti-sepsia cutnea ampla e centrfuga na regio de insero. Utilizar pina e gaze umedecida com soluo anti-sptica (povidine-iodo alcolico 10%, ou clorexidina alcolica 0,5%, ou lcool 70%). Deixar secar espontaneamente (se usar povidine-iodo, esperar no mnimo 2 minutos para secagem). 7. Realizar o procedimento sob tcnica assptica, cobrindo toda a superfcie corprea do paciente com campos estreis grandes (no usar campo fenestrado). 8. Aps o procedimento, ocluir o local de insero com curativo simples de gaze estril. Curativo transparente poroso pode ser colocado aps 24 horas da insero, se no houver extravasamento de sangue. OBS: Para troca de cateter com fio guia, seguir as mesmas recomendaes de antisepsia e paramentao descritas nos itens 2 a 8 acima. C) MANUTENO 1. No molhar o curativo no banho. 2. Troca de curativo: Trocar sempre que estiver mido, sujo ou solto. Recomendamos em nossa instituio a troca a cada 24 horas, aps o banho, para os curativos com gaze, e a cada 7 dias para os curativos transparentes. Para pacientes peditricos com alto risco de deslocamento do cateter, o intervalo entre curativos flexvel, sendo entretanto recomendvel trocar o curativo a cada sete dias, se possvel. Lavar as mos antes de trocar o curativo. Em nossa instituio recomendamos utilizar pacote de curativo, com pinas, ou ento calar luvas estreis, a fim de garantir tcnica assptica. Realizar inspeo e anti-sepsia do local de insero a cada troca. Limpar o local com antissptico (povidine-iodo aquoso ou clorexidina alcolica) e ocluir com gaze estril. Em caso de ocluso com curativo transparente poroso evitar o povidine, pois dificulta visualizao de hiperemia. 3. Fazer antissepsia do dispositivo de conexo (torneirinha ou Polifix) com lcool 70% antes de qualquer manipulao (ex: administrar medicamento). 4. Trocar equipos conforme prazos recomendados no captulo Rotina de troca de equipamento utilizado em procedimentos invasivos. 5. Administrar NPP por cateter de lmen nico, exclusivo para esse fim. Se utilizado cateter de mltiplos lmens, reservar para NPP a via mais longa (distal). 6. Sacar o cateter se apresentar secreo ou sinais flogsticos no local de insero, e mandar ponta para cultura. Na suspeita de infeco sem sinais flogsticos, trocar cateter com fio guia e mandar a ponta para cultura. Se a cultura for positiva (>15 UFC), sacar o cateter e obter novo acesso, em outro local.

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D) COLETA DE PONTA PARA CULTURA INDICAES 1. Presena de secreo ou sinais inflamatrios no local de insero. Sacar o cateter, encaminhar para cultura e obter acesso em outro local. 2. Instabilidade hemodinmica e suspeita de bacteremia associada a cateter. Sacar o cateter, encaminhar para cultura e obter acesso em outro local. 3. Febre de origem indeterminada associada a quadro clnico de moderado a grave. Considerando que em mais de 70% das suspeitas de bacteremia o cateter no o foco de infeco, recomenda-se trocar o cateter com fio guia e mandar a ponta para cultura. Colher hemocultura de veia perifrica na mesma ocasio. Se a cultura de ponta de cateter mostrar crescimento >15 UFC, deve-se remover o cateter trocado e obter acesso em outro local.

Coleta de hemocultura atravs do cateter pode ser realizada para pacientes com dificuldade de obter novo acesso central, porm s tem valor para diagnstico se for colhida pareada com hemocultura perifrica. Identificar nas amostras o local de coleta. A interpretao dos resultados depender do tempo de positivao de ambas as amostras (ver captulo Coleta de Hemocultura). Somente encaminhar a ponta para cultura quando o cateter for sacado por suspeita de infeco. No enviar ponta para cultura como rotina para qualquer cateter retirado. A especificidade do exame na ausncia de quadro clnico muito baixa, induzindo a falsas interpretaes.

TCNICA DE COLETA 1. Antes de retirar o cateter, fazer antissepsia do local de insero com lcool 70% para evitar a contaminao da ponta do cateter com a microbiota cutnea; 2. Realizar o procedimento sob tcnica assptica, com campo fenestrado cobrindo a superfcie corprea ao redor do local de insero do cateter; 3. Cortar aproximadamente 5 cm da extremidade do cateter que estava inserida no paciente, colocando em tubo estril. Se o cateter for de artria pulmonar (Swan-Ganz), obter tambm a ponta do introdutor; 4. Encaminhar imediatamente ao laboratrio de microbiologia. OBS: caso seja repassado novo cateter com fio guia, seguir as normas de antissepsia e paramentao descritas no tem B (INSTALAO).

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Referncias: Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Manual de Microbiologia Clnica aplicada ao controle de infeco hospitalar, 2 ed, 2004. Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for prevention of intravascular catheter-related infections. 2002. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Diagnstico e preveno de infeco hospitalar em neonatologia, 2002. Infectious Diseases Society of America, Society for Healthcare Epidemiology of America, and Society of Critical Care Medicine Guidelines for the management of intravascular catheterrelated infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:222-42. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar - APECIH. Infeco relacionada ao uso de cateteres vasculares, 1999.

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ROTINA DE TROCA DE CATETERES VASCULARES

Tipo de cateter
Intracath

Tempo de permanncia

Observao

Sem troca programada. Percutneo (PICC- Sem troca Cateter central de programada. insero perifrica) Intracath com acesso por flebotomia Cateter venoso central para hemodilise Cateter venoso central de implante cirrgico Cateter de Swan Ganz Cateter umbilical Em adultos, 4 a 5 dias. Em crianas, na suspeita de complicao. Sem troca programada. Sem troca programada. 7 dias Arterial: 5 dias. Venoso: 14 dias. 5 dias

Quando no locado em posio central, h aumento do risco de complicaes, inclusive flebite. Apresenta freqentes complicaes, portanto esse tipo de acesso deve ser evitado.

Cateter arterial perifrico

Cateter venoso perifrico em adultos (jelco ou Intima) Cateter venoso perifrico em crianas

72 a 96 horas

O risco de infeco aumenta a partir do 5o dia. Remover e no repor se identificada infeco, insuficincia vascular ou trombose. Trocar tambm transdutor. No colher sangue por esse acesso. A troca desse tipo de cateter no resolvida na literatura. Quando inserido em situao de emergncia, com quebra de tcnica assptica, remover em at 48 horas.

Trocar o cateter apenas se ocorrer complicao, como flebite.

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Referncias: Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for prevention of intravascular catheter-related infections, 2002. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar - APECIH. Diagnstico e preveno de infeco hospitalar em neonatologia, 2002. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Infeco relacionada ao uso de cateteres vasculares - 3 edio revisada e ampliada, 2005. Racadio JM Pediatric peripherally inserted catheters: complication rates related to tip location. Pediatrics 2001;107(2):E28. Shimandle RB Safety of peripheral intravenous catheters in children. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:736-40.

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ROTINA DE TROCA DE MATERIAIS UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS

Material EQUIPO (macrogotas, microgotas, bureta), Polifix, PVC, torneirinha EQUIPO para bomba de infuso de medicamentos no lipdicos EQUIPO para bomba de infuso de dieta enteral EQUIPO para administrao de solues lipdicas ou hemoderivados EQUIPO para administrao de propofol no Centro Cirrgico EQUIPO para administrao intermitente de medicamentos (ex: antibiticos) UMIDIFICADOR + extenso umidificador + mscara Venturi CIRCUITO DO VENTILADOR Intervalo de troca 72 horas 72 horas 72 horas Aps cada infuso Infundir emulses lipdicas em at 12h, e NPP em at 24h a partir da instalao. Observao Trocar em intervalo menor se houver sujeira visvel. Trocar em intervalo menor se houver sujeira visvel.

6 horas Manter rotina atual de questo no cada unidade, sendo resolvida na literatura. aceitvel trocar a cada dose, bem como a cada 72 h ou menos. Na alta do paciente Trocar a cada 96 h o equipo e frasco de gua destilada do umidificador do ventilador mecnico. A cada 7 dias se Verificar estiver com copo de rotineiramente a nebulizao. presena de sujeira Trocar apenas entre visvel no circuito e no pacientes se estiver copo de nebulizao, com condensador reduzindo o intervalo higroscpico. de troca sempre que necessrio. 24 horas

CONDENSADOR HIGROSCPICO (narizinho) INALADOR/ NEBULIZADOR (extenso, mscara)

24 horas

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Material
SISTEMA DE ASPIRAO (frasco de vidro + extenso plstica ou frasco descartvel + extenso plstica) SISTEMA TRACH CARE SONDA VESICAL DE DEMORA com sistema coletor fechado COLETOR DE SACOLA PLSTICA SISTEMA COLETOR DE DRENAGEM DE TRAX

Intervalo de troca
72 horas

Observao
Esse intervalo pode ser estendido.

24 horas 30 dias Intervalo determinado pelo fabricante, devido a desgaste do material.

Ao final de cada planto Sem troca Mensurar e esvaziar o frasco quando necessrio, reutilizando para o mesmo paciente, desde que seguida tcnica assptica e utilizada gua estril ou soro fisiolgico para refazer o selo dgua.

Referncias: Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guideline for preventing health-care-associated pneumonia, 2003. Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guideline for prevention of intravascular catheter-related infections, 2002. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Preveno de infeco do trato urinrio hospitalar, 2000. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Infeco relacionada ao uso de cateteres vasculares - 3 edio revisada e ampliada, 2005. Cook D. Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia. Evidence from randomized trials. JAMA 1998;279(10):781-87.

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REPROCESSAMENTO DE ARTIGOS MDICOHOSPITALARES

Todo material processado deve ser submetido a limpeza rigorosa antes da desinfeco ou esterilizao. O processo de desinfeco pode ocorrer na prpria unidade ou preferencialmente na Central de Material e Esterilizao.

Desinfeco: eliminao de microrganismos patognicos, exceto os esporos. Esterilizao: a completa eliminao ou destruio de todas as formas de vida
microbiana.

Classificao de Spaulding Artigos Crticos Semi-crticos No crticos Definio Entram em contato com tecido estril ou sistema vascular Entram em contato com membrana mucosa ou pele no ntegra Entram em contato com pele ntegra Processo Esterilizao Desinfeco Desinfeco ou Limpeza

Recomenda-se o enxge de artigos semi-crticos com gua estril, para prevenir contaminao com microrganismos que podem estar presentes na gua comum (como a Legionella e algumas micobactrias no tuberculosas). Entretanto, para artigos com menor risco de transmitir esses agentes, como endoscpios de via digestiva, mscaras de nebulizao, inaladores, entre outros, pode-se proceder o enxge com gua da torneira (importante verificar sempre as condies de controle da gua limpeza e clorao peridica das caixas dgua).

DESINFETANTES QUMICOS
LCOOL 70%: fazer frico no mnimo 3 vezes, atingindo todas as superfcies. Se for necessria a imerso, manter por 10 minutos. Tem ao sobre bactrias, vrus e fungos. HIPOCLORITO DE SDIO 1% OU 0,5%: manter o artigo totalmente imerso na soluo por 30 minutos, enxaguar abundantemente com gua da torneira e secar com compressa limpa ou ar comprimido. Tem ao sobre bactrias, vrus, fungos, micobactrias e esporos.
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CIDO PERACTICO 0,2%: manter o artigo totalmente imerso na soluo por 10 minutos, enxaguar abundantemente com gua da torneira e secar com compressa limpa ou ar comprimido. Tem ao sobre bactrias, vrus, fungos, micobactrias e esporos. GLUTARALDEDO 2%: manter o artigo totalmente imerso na soluo por 30 minutos, enxaguar abundantemente e secar com compressa limpa ou ar comprimido. Tem ao sobre bactrias, vrus, fungos, micobactrias e esporos.

FLUXOGRAMA DO PROCEDIMENTO P/ DESINFECO QUMICA

Artigo a ser utilizado

desmontar lavar com gua e sabo ou detergente enzimtico secar

* Limpeza

* Imerso na soluo desinfetante

- contar o tempo aps imerso de todos os artigos - imergir totalmente e preencher os lumens

* Enxge rigoroso e secagem - embalagem limpa - anotar a data do processamento

Acondicionamento

*Usar Equipamento de Proteo Individual (EPI)

Qualquer instrumental cirrgico que no pertena ao HU dever seguir o fluxograma de esterilizao, mesmo que j tenha sido submetido a esse processo em outra instituio, conforme estabelecido no Regimento do Centro Cirrgico.

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FLUXOGRAMA DO PROCEDIMENTO PARA ESTERILIZAO

Artigo a ser utilizado

* Limpeza

desmontar lavar com gua e sabo ou detergente enzimtico secar

Acondicionar em embalagem apropriada

- grau cirrgico - tecido no tecido (TNT) ou tecido

* Usar Equipamento de Proteo Individual (EPI)

Encaminhar ao CME

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Recomendaes para o reprocessamento de artigos no HU-USP. Artigo Amb Processo Desinfeco Mtodo Partes de borracha: hipoclorito ou termodesinfeco. Partes metlicas: glutaraldedo ou termodesinfeco.

Adaptador de fluxo de CO2 Amnioscpio Broncoscpio Cabo de fibra ptica Circuito de ventilador Cistoscpio Concentrador de O2 da venturi Endoscpio flexvel Espirmetro Frasco de aspirao de vias areas Inalador Instrumental cirrgico Lmina, lmpada e cabo de laringoscpio Mangueira de CO2

ou Esterilizao xido de etileno ou autoclave a vapor Esterilizao Autoclave cido peractico Glutaraldedo Autoclave a vapor xido de etileno ou autoclave a vapor Esterilizao Autoclave a vapor Esterilizao xido de etileno Desinfeco Desinfeco Glutaraldedo Frico com lcool no uso entre os pacientes; Glutaraldedo ao final da programao do dia Esterilizao Autoclave a vapor Desinfeco Desinfeco Esterilizao Esterilizao

Desinfeco Hipoclorito ou termodesinfeco Esterilizao Autoclave a vapor ou xido de etileno Desinfeco Frico com lcool Esterilizao xido de etileno ou autoclave a vapor

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Artigo
Mscara de nebulizao Mscara Venturi e concentrador de O2 Nebulizador pticas Pistola para bipsia Retoscpio Sensor de temperatura Dixtal Transdutor transesofgico Transdutor transvaginal Transdutor fluxo de CO2 Traquia para espirometria Traquia (espao morto) Tubetes anestsicos Vlvula exalatria Umidificador Vacumetro Ventilmetro
Referncias:

Processo

Mtodo

Esterilizao xido de etileno ou autoclave a vapor Esterilizao xido de etileno Esterilizao Esterilizao Limpeza Esterilizao Desinfeco Desinfeco Desinfeco xido de etileno Autoclave a vapor gua e sabo xido de etileno Frico com lcool Glutaraldedo ou cido peractico Glutaraldedo ou cido peractico

Esterilizao xido de etileno Desinfeco Termodesinfeco

Desinfeco Termodesinfeco ou Esterilizao xido de etileno Desinfeco lcool: imerso por 60 minutos (recomendao do fabricante) Esterilizao xido de etileno Esterilizao xido de etileno Desinfeco lcool: imerso por 10 minutos da parte plstica (inferior tampa) Desinfeco Frico com lcool

Basso M, Giunta APN. Limpeza e desinfeco de artigos mdico-hospitalares. In: Limpeza e desinfeco de artigos e reas hospitalares e anti-sepsia. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar, 2004. Santos AAM, Verotti MP, Sanmartin J, Mesiano ERAB. Importncia do lcool no controle de infeces em servios de sade. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/controle_alcool.pdf Pedrosa TMG, Macedo RM. Esterilizao qumica lquida e mtodos de desinfeco. In: Couto RC, Pedrosa TMG, Nogueira JM. Infeco Hospitalar Epidemiologia e controle. So Paulo: MEDSI; 1999. p.299-311. Rutala WA. APIC Guideline for selection and use of disinfectants. AJIC. 1996 aug; 24 (4): 313-42. 61

Diagnstico das Infeces e Uso de antimicrobianos

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ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA
A antibioticoprofilaxia reduz a carga bacteriana no campo operatrio contaminado, mas sua ao no substitui as demais medidas de preveno. Alm disso, a antibioticoprofilaxia relaciona-se com desenvolvimento de resistncia antimicrobiana, portanto seu uso deve ser sempre tecnicamente justificado. Contaminao da cirurgia LIMPA Indicao

Antibitico e dose Cefazolina 1g EV na induo anestsica. Repetir 3/3 h at o final da cirurgia. Na cesrea de alto risco, administrar o antibitico imediatamente aps clampear o cordo. Cefazolina 1g EV na induo anestsica. Repetir a cada 3 horas at o final da cirurgia. Para cirurgias do esfago e do intestino distal (leo, apndice, clon), usar cefoxitina 1g EV na induo anestsica, e repetir a cada 4 horas at o final da cirurgia. Cirurgias do clon: fazer sempre preparo mecnico. Descontaminao c/ neomicina+metronidaz ol VO na vspera opcional.

Alternativas Cefalotina 1g EV a cada 2 horas Clindamicina 600mg EV a cada 6 horas SMT-TMP 800mg/160mg EV a cada 8 horas

Colocao de prtese ou enxerto; Cir.arteriais, Risco ortopdicas, excepcional em histerectomia, caso de infeco ooforectomia, (ex: cirurgia tireide, cardaca); etc. Histerectomia; Cesrea de alto risco infeccioso. POTENCIALMENTE Todos os casos, CONTAMINADA exceto naquelas cirurgias contaminadas em OU que o paciente j CONTAMINADA recebe tratamento antimicrobiano. Apndice, clon, esfago, prostatectomia, pneumectomia, etc.

Alternativas cefazolina: ver acima. Alternativas cefoxitina: Clindamicina 600mg EV a cada 6 horas + gentamicina 80mg EV a cada 8 horas ou

INFECTADA

Ampicilina 2g EV a cada 4 horas + gentamicina 80mg EV a cada 8 horas + metronidazol 500mg EV a cada 8 horas No indicada profilaxia, pois nesses casos realizado tratamento antimicrobiano.

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DVIDAS FREQUENTES EM ANTIBIOTICOPROFILAXIA A) Classificao da cirurgia segundo grau de contaminao

LIMPA: Stio cirrgico no infectado, no inflamado, sem penetrao nos tratos respiratrio, digestivo, genital e urinrio. POTENCIALMENTE CONTAMINADA: Cirurgia com abordagem de tratos respiratrio, alimentar, genital ou urinrio sob condies controladas e sem contaminao no usual. Especificamente as cirurgias envolvendo esfago, intestino grosso com preparo adequado, trato biliar, vagina e orofaringe incluem-se nesta categoria, desde que sem evidncia de infeco j instalada, ou de quebra de tcnica. CONTAMINADA: Feridas traumticas recentes e abertas. Alm destas, as cirurgias com quebra importante da tcnica (por exemplo, massagem cardaca aberta) ou transbordamento grosseiro de contedo gastrointestinal. Tambm se inclui nesta categoria a manipulao de via biliar ou geniturinria diante de bile ou urina infectada. SUJA-INFECTADA: Feridas traumticas antigas, com tecido desvitalizado, ou envolvendo infeco clinicamente detectada, ou perfurao de vscera com exposio superior a 3 horas, se envolver estmago e duodeno, ou menos tempo se envolver vscera contaminada (ex: clon, esfago). Esta definio sugere que os organismos causadores da infeco psoperatria estiveram presentes no campo operatrio antes da cirurgia. B) Detalhamento das indicaes de antibioticoprofilaxia

Obrigatria, com indicao baseada em alto grau de evidncia em pelo menos um estudo randomizado controlado (categoria AI): Cirurgias do esfago, delgado, apndice, clon. Cirurgias gstricas diante de neoplasia gstrica malgna, lcera gstrica, sangramento, obstruo, hipocloridria. Cirurgia de trato biliar em paciente >60 anos, inflamao recente, litase de coldoco, ictercia ou cirurgia biliar prvia. Cirurgia de cabea e pescoo com acesso farngeo.
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Cirurgia vascular arterial. Cirurgia ortopdica com fixadores. Implante de prteses (vasculares, ortopdicas, telas em hrnias...) Histerectomia. Cesrea com risco infeccioso aumentado (DPP, placenta prvia, cesrea de emergncia, diabetes descompensado, obesidade mrbida, doena hipertensiva etc). Craniotomia. Cirurgia cardaca com esternotomia mediana. Uso opcional, tendo indicao baseada em moderado grau de evidncia (categorias BI a BIII): Cirurgias da mama e hrnia (sem prtese). Outras cirurgias limpas quando a situao clinica indica risco infeccioso aumentado (ASA>2 ou expectativa de tempo de cirurgia prolongado). Cirurgia de trato biliar no obstrudo. lcera duodenal. Cirurgias urolgicas. C) Incio e durao

A antibioticoprofilaxia deve ser realizada no intra-operatrio, sendo a primeira dose administrada na induo anestsica. importante no atrasar a primeira dose, pois a profilaxia comprometida quando no h nvel tissular adequado do antibitico no momento da inciso. O uso prolongado de antimicrobiano mostrou-se desnecessrio conforme se realizaram estudos com perodos cada vez mais curtos. Na pendncia de novos estudos, algumas excees permanecem com indicao de prolongamento da profilaxia: Implante de prtese em cirurgia cardaca, ou torcica, ou ortopdica: 48 h. Cirurgia vascular arterial abaixo da aorta abdominal: 48 h. Cirurgia cardaca ou torcica sem implante de prtese: 24 h. Cirurgia de esfago ou clon: 24 h. Nos casos de prolongamento da profilaxia, as doses so: cefazolina: 1g EV 8/8h cefoxitina: 1g EV 6/6h
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D)

Uso de antibitico tpico

Indicado apenas para cirurgias oftlmicas. E) Laparoscopia, artroscopia, broncoscopia

No h indicao de antibitico profiltico. F) Endoscopia

Na Colangiografia Retrgrada Endoscpica, administrar cefazolina 1g EV. Nos demais procedimentos, realizar antibioticoprofilaxia apenas para os pacientes com valvulopatia ou prtese valvar, administrando cefazolina 1g EV no procedimento endoscpico alto, ou cefoxitina 1g EV quando a via de acesso for retal. G) Situaes freqentes no HU

CIRURGIAS DE HRNIA 1. Com colocao de tela: cefazolina 1g EV na induo anestsica, repetindo a dose a cada 3h at o final da cirugia. 2. Sem colocao de tela: realizar profilaxia com cefazolina (1g EV na induo anestsica, repetindo a dose a cada 3h) apenas se idade>60 anos, ou diabetes, neoplasia, imunossupresso, obesidade (IMC>30), ou previso de tempo de cirurgia > 2 horas. 3. Sem tela e sem os fatores de risco listados acima: no realizar antibioticoprofilaxia. APENDICECTOMIA 1. Apendicite edematosa e ulcero-flegmonosa: cefoxitina 1g EV na induo anestsica, repetindo a cada 4h at o final da cirugia. 2. Apendicite gangrenosa, sem comprometimento loco-regional: iniciar cefoxitina conforme descrito acima, repetindo 1g EV 6/6h no psoperatrio at completar 24 horas do antibitico.

72

3. Apendicite perfurada, ou presena de abscesso: iniciar o quanto antes tratamento com gentamicina 240mg EV 1X/dia + metronidazol 500mg EV 8/8h por no mnimo cinco dias, suspendendo os antibiticos quando o paciente estiver h 72 horas sem sinais infecciosos (febre e leucocitose). Associar ampicilina 2g EV 6/6h apenas se houver evidncia de infeco por enterococo (coleo abdominal ou hemocultura com presena de gram+), ou desenvolvimento de nova coleo/peritonite no ps-operatrio. Alternativa gentamicina nos casos de risco aumentado de insuficincia renal: ceftriaxona 1g EV 12/12h aps primeira dose de 2g. Alternativa para continuao ambulatorial do tratamento: cloranfenicol 500mg VO 6/6 h at completar 5 dias. COLECISTECTOMIA 1. Colecistectomia em paciente <60 anos e sem colecistite aguda, nem trato biliar obstrudo: no realizar antibioticoprofilaxia. 2. Colecistectomia em paciente >60 anos, ou com inflamao recente, ou litase de coldoco, ictercia, cirurgia biliar prvia: cefazolina 1g EV na induo anestsica, repetindo a dose a cada 3h at o final da cirugia. Se houver colangite, indicado tratamento. PROCEDIMENTOS UROLGICOS SEM MANIPULAO INTESTINAL Na cirurgia urolgica eletiva, sempre colher urocultura e, se positiva, erradicar sempre que possvel a bacteriria no pr-operatrio, com antibioticoterapia oral guiada pelo antibiograma. Se for realizado procedimento com urocultura positiva, indicado tratamento de ITU. 1. Prostatectomia trans-uretral: cefazolina 1g EV na induo anestsica, repetindo a dose a cada 3h at o final da cirugia. 2. Nefrectomia: cefazolina 1g EV na induo anestsica, repetindo a dose a cada 3h at o final da cirugia. 3. Bipsia prosttica trans-retal: cefoxitina 1g EV na induo anestsica.

73

Referncias: Bratzler DW, Houck PM et al. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004 Jun;38:1706-15. GCIHHCFMUSP Guia de utilizao de anti-infecciosos e recomendaes para a preveno de infeces hospitalares 2007-2008 Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999 Apr;27(2):97-132. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL et alii. Quality standards for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. The Quality Standards Subcommittee of the Clinical Affairs Committee of the Infectious Diseases Society of America. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15(3):182-8. Wittman DH, Schein M. Let us shorten antibiotic prophylaxis and therapy in surgery. Am J Surg 1996;172(6A):26S-32S. Wong E. Surgical site infections. In: Mayhall - Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed, 2004, Lippincott Williams&Wilkins. Associao Paulista de Estudos e Controle de Infeco Hospitalar APECIH. Preveno da infeco do stio cirrgico. So Paulo; 2001.

74

DIAGNSTICO DE ITU ASSOCIADA A SONDA VESICAL

Febre (2o pico), leucocitose com desvio sem outra causa aparente

Investigar foco sem iniciar ATB

NO

Instabilidade hemodinmica neste momento?

SIM

Investigar foco e iniciar ATB largo espectro

Leucocitria 10.000 ?
NO SIM

Desconsiderar ITU e persistir na investigao do foco

NO

Urocultura 100.000 UFC (ou 10.000 p/ levedura) ?

SIM

NO

Outro foco detectado aps resultados preliminares?

SIM

Instabilidade hemodinmica neste momento?

NO

SIM

Tratar direcionado p/ a urocultura (14dias)

Tratar direcionado para o outro foco

Tratar direcionado para a urocultura e para o outro foco

INDICAES DE TROCA DE SONDA: Aps 30 dias de uso (recomendao do fabricante, por desgaste do material). Obstruo da drenagem (no tentar lavagem). Piria macroscpica. Tratamento de ITU fngica. Para nova coleta, confirmatria, de Urina I/Urocultura.

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Referncias: Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections, 2002 MAYHALL Hospital epidemiology and infection control, 3rd ed., 2004. MANDELL Principles and practice of infectious diseases, 6th ed., 2005.

76

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DE INFECES RELACIONADAS A CATETER CENTRAL

Suspeita de infeco, foco indefinido

Sinal inflamatrio na insero? NO Investigar foco sem iniciar ATB. Coleta do cateter pode aguardar resultado preliminar de outros exames e pode ser feita troca com fio guia.

NO

Instabilidade hemodinmica?

SIM

SIM Sacar o cateter e encaminhar para cultura junto com 2 HMC perifricas. Sacar o cateter e encaminhar ponta p/ cultura com outros exames de rastreamento p/ infeco, inclusive 2 HMC. No trocar com fio guia. Iniciar ATB emprico incluindo vancomicina.

Manter em observao sem ATB. S tratar se persistncia do quadro infeccioso ou HMC+ SIM
Cultura do cateter >15UFC? Sacar o cateter trocado e obter outro acesso. Persistncia do quadro infeccioso?

SIM
Identificado outro foco? Obtidos cateter e HMC com mesmo agente?

SIM

NO

SIM

NO

NO
Tratar a infeco relacionada a cateter conforme antibiograma

NO
Manter ATB largo espectro, ou direcionar p/ outro foco detectado

Desconsiderar infeco relacionada a cateter

Considerar j tratada a infeco do local do cateter

Tratar direcionado p/ o outro foco detectado

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TRATAMENTO: 1) Cateter >15 UFC e hemocultura positiva para o mesmo agente: tratar por at 7 dias aps remisso da febre. Para Staphylococcus coagulase negativa, tratar por 5 a 7 dias no total. 2) Cateter >15 UFC ou sinais inflamatrios locais, com hemocultura negativa e sem sinais sistmicos de infeco: sacar cateter e manter observao. 3) Cateter >15 UFC com hemocultura negativa, porm com sinais sistmicos de infeco, sem outro foco: tratar por 7 dias com base no antibiograma.

Referncias: Centers for Disease Control and Prevention CDC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2002. MAYHALL Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed., 2004. MANDELL Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., 2005. GCIHHCFMUSP Guia de utilizao de anti-infecciosos e recomendaes para a preveno de infeces hospitalares 2007-2008

78

USO DE ANTIBITICO PARA INFECO HOSPITALAR NA UTI-NEONATAL E BERRIO

A equipe de neonatologistas do HU adotou a sensibilidade dos patgenos mais frequentes em crianas no HU como orientao para tratamento das infeces hospitalares adquiridas nesta instituio. Antimicrobianos de segunda e terceira escolha so indicados conforme isolamento da bactria e antibiograma.
AGENTE SUSPEITO E.coli 1 ESCOLHA amicacina ou gentamicina 2 ESCOLHA 3 ESCOLHA

cefalosporina de 3 gerao (se presena de meningite ou funo renal alterada) Klebsiella spp amicacina cefalosporina de imipenem ou 3 gerao meropenem se Klebsiella ESBL Enterobacter spp amicacina cefalosporina de imipenem ou 3 gerao meropenem Pseudomonas gentamicina cefalosporina de aeruginosa 3 gerao (ceftazidima) Acinetobacter spp gentamicina ou cefalosporina de imipenem ou amicacina 3 gerao meropenem Citrobacter spp gentamicina cefalosporina de imipenem ou 3 gerao meropenem Enterococcus spp ampicilina ou vancomicina penicilina (associar (associar gentamicina se gentamicina se infeco sistmica) infeco sistmica) S.aureus oxacilina vancomicina Staphylococcus sp vancomicina coagulase negativa Candida sp anfotericina B ou fluconazol (no usar fluconazol para Candida glabrata ou krusei)
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PNEUMOCOCO DADOS DO HU
A reduo da sensibilidade do pneumococo atualmente observada em diversos pases, inclusive o Brasil, sendo importante a monitorao da sensibilidade em nvel local. A sensibilidade do pneumococo realizada por tcnica manual, sendo no HU utilizado o e-test. Foram analisados isolados de 112 pacientes com doena pneumoccica. Os materiais cultivados e faixa etria dos pacientes esto especificados na tabela abaixo.
Pacientes com isolados de pneumococo, segundo faixa etria e material cultivado. HU-USP, 2005-2006 material sangue LCR lquido pleural lavado brnquico lquido asctico LCR + lquido pleural total <2 anos 32 3 1 1 37 2-5 anos 12 2 1 15 6-14 anos 4 2 6 15-64 anos 25 4 6 3 2 40 65 anos e mais 10 4 14 total 83 11 11 4 2 1 112 (%) (74) (10) (10) (4) (2) (1) (100)

A sensibilidade a penicilina foi menor na faixa etria peditrica, fenmeno possivelmente relacionado presso do uso ambulatorial freqente de derivados orais da penicilina.

Sensibilidade dos isolados de pneumococo a penicilina segundo faixa etria. HU-USP, 2005-2006 S faixa etria <15 anos 15 anos e mais n (%) 25 (43) 43 (80) I n (%) 18 (31) 7 (13) R n (%) 15 (26) 4 (7) total n (%) 58 (100) 54 (100)

S=sensvel (MIC 0,06g/mL) I=sensibilidade intermediria (0,12 MIC 0,1g/mL) R=resistente (MIC 2 g/mL)

80

Para pneumococos sensveis ou com sensibilidade intermediria a penicilina, a prpria penicilina e seus derivados orais (amoxicilina e ampicilina) so o tratamento de escolha nos casos de pneumonia, otite e infeces das vias areas superiores. J nos casos de meningite, a penicilina e ampicilina no devem ser utilizadas se houver sensibilidade intermediria, sendo indicado o tratamento com ceftriaxona ou cefotaxima. Por esse motivo, a partir de 2008 o antibiograma para pneumococo passar a indicar dois padres sensibilidade a penicilina separados, um para casos de meningite e outro para as demais infeces por pneumococo. Segue abaixo a sensibilidade atual dos pneumococos aos demais antimicrobianos.
Sensibilidade dos isolados de pneumococo aos demais antimicrobianos, segundo faixa etria. HU-USP, 2005-2006 <15 anos (n=58 pacientes) antimicrobiano testados (%) ceftriaxona clindamicina cloranfenicol eritromicina levofloxacina tetraciclina STX-TMP vancomicina
Referncias: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: Eighteenth Information Supplement. Vol 28 no 1 p66-67, 2008. Musher DM. Streptococcus pneumoniae. In: Mandell Principles and practice of infectious diseases, 6th ed., 2005. Scheld WM. Acute Meningitis. In: Mandell Principles and practice of infectious diseases, 6th ed., 2005.

15 anos e mais (n=54 pacientes) % (100) (100) (100) (100) (100) (81) (33) (100) testados (%) 28 49 52 54 45 48 51 33 (52) (91) (96) (100) (83) (89) (94) (61) S 28 48 52 52 40 43 31 33 % (100) (98) (100) (96) (89) (90) (61) (100)

S 29 58 57 58 52 42 19 36

29 58 57 58 52 52 57 36

(50) (100) (98) (100) (90) (90) (98) (62)

81

TRATAMENTO DE INFECO URINRIA COMUNITRIA EM ADULTOS

A padronizao abaixo estabelece a terapia inicial emprica conforme o padro de sensibilidade das bactrias isoladas em uroculturas de pacientes externos (PS e ambulatrio) do HU em 2005 e 2006. A) Infeco do trato urinrio baixo: norfloxacina 3-5 dias ou cido nalidxico 3-5 dias ou nitrofurantona 3-5 dias. Opo para gestantes: cefalexina. B) Infeco do trato urinrio alto no complicada. ciprofloxacina 7-14 dias. ceftriaxona 7-14 dias. Indicada para gestantes e pacientes >65 anos com um dos fatores abaixo, relacionados a maior risco de resistncia a ciprofloxacina: a. morador de casa de repouso; b. internao hospitalar recente; c. uso recente de quinolonas. C) Infeco do trato urinrio alto complicada por condies que aumentam o risco de falha teraputica, tais como: anormalidade anatmica do trato urinrio, diabetes, sonda vesical de demora ou recente instrumentao do trato urinrio. Ciprofloxacina 14 dias a primeira opo para pacientes <65 anos sem evidncia microbiolgica de resistncia, j que pode ser continuada por via oral com tima biodisponibilidade. Ceftriaxona 14 dias. Indicada para pacientes 65 anos. O melhor critrio para o ajuste do antibitico o microbiolgico. Portanto, sempre checar culturas prvias do paciente, e colher urocultura antes do incio do antibitico para todos os casos pielonefrite e tambm nos casos de ITU baixo em idosos ou portadores de outros fatores de morbidade, como DM e alteraes anatmicas do trato urinrio. Substituir o antibitico para o de menor espectro assim que obtiver o antibiograma. Lembrar que sulfametoxazol-trimetoprim excelente opo inclusive para pielonefrite, desde que haja antibiograma demonstrando sensibilidade.
82

Percentual de sensibilidade* das bactrias isoladas em UROCULTURAS de pacientes EXTERNOS. HU-USP, 2005-2006
sulfametoxazol/trimetoprim 58 76 85 68 86 86 86 84 64 71 77 73 81 3 47 amoxicilina/c. clavulnico piperacilina/tazobactam

nitrofurantona

ciprofloxacina

c. nalidxico

n % agente E. coli 758 (69) 97 Proteus spp 180 (16) 99 Klebsiella pneumoniae 53 (5) 96 outros 112 (10) total 1103 (100) <15 anos E. coli 2381 (73) 93 Staphylococcus sp dnase ( - ) 238 (7) Proteus spp 145 (4) 96 Klebsiella pneumoniae 138 (4) 89 Enterobacter spp 96 (3) 86 Citrobacter spp 58 (2) 88 outros 185 (6) total 3241 (100) 15-64 anos E. coli 799 (57) 76 Proteus spp 95 (7) 68 Klebsiella pneumoniae 86 (6) 79 Enterococcus faecalis 81 (6) Citrobacter spp 56 (4) 64 Staphylococcus sp dnase ( - ) 53 (4) Enterobacter spp 42 (3) 76 Pseudomonas aeruginosa 36 (3) Morganella morganii 32 (2) S. aureus 26 (2) outros 105 (7) total 1411 (100) 65 anos e mais * Analisados os antimicrobianos testados em pelo menos 90% dos isolados. faixa etria

76 91 89

37 66 0

77 88 83

100 99 100 100 98 100

96 97 98

99 1 72

99 100 100

87 91 92 3 48

56 81 0 0 7

88 95 82 2 67

100 99 96 89 93

95 95 99 91 90 90

97 94 98 96 93 93

99 100 1 59 49 97

95 99 91 91 90

11 -

5 -

100 -

98 96 71 97 -

81 88 89 25 12 -

55 60 0 2 0 0 3 -

80 81 67 32 7 0 0 -

95 90 78 79 -

75 -

99 95 94 82 78 -

80 78 83 69 64 62 79 67 47 50

94 91 92 86 72 88 56 66 46

97 100 2 64 100 100 98 98 56 81 100 100

80 78 81 65 78 -

47 38

88 25 19

92 -

98 100 100

vancomicina -

norfloxacina

gentamicina

penicilina G

ceftazidima

ceftriaxona

ampicilina

amicacina

imipenem

cefalotina

cefepima

oxacilina

Percentual de sensibilidade das bactrias isoladas de pacientes PEDITRICOS INTERNADOS. HU-USP, 2005-2006
sulfametoxazol/trimetoprim amoxicilina/c. clavulnico ticarcilina/c. clavulnico gentamicina 500 (sinerg.)

piperacilina/tazobactam

ampicilina/sulbactam

nitrofurantona

ciprofloxacina

c. nalidxico

clindamicina

agente n (%) Staphylococcus sp dnase ( - ) 38 (36) Klebsiella pneumoniae 11 (10) - 100 - 73 91 82 S. aureus 8 (8) outros streptococcus (no viridans) 7 (7) Enterobacter spp 6 (6) - 83 - 50 50 Pseudomonas aeruginosa 6 (6) - 100 0 100 Acinetobacter baumannii 4 (4) - 50 - 100 0 Burkholderia cepacia 4 (4) Streptococcus viridans 4 (4) E. coli 3 (3) - 100 - 33 100 67 Enterococcus spp 3 (3) Alcaligenes spp 2 (2) - 100 0 Serratia spp 2 (2) - 100 0 100 outros 7 (7) SANGUE1 total 105 (100) E. coli 27 (29) 100 - 48 - 52 Klebsiella pneumoniae 23 (25) 91 - 70 - 43 Enterobacter spp 14 (15) 100 7 7 Enterococcus faecalis 8 (9) Proteus spp 4 (4) 75 - 75 - 75 Serratia spp 4 (4) 100 100 0 0 Klebsiella oxytoca 3 (3) 100 - 100 - 67 outros 9 (10) 2 total 92 (100) URINA 1. Analisados os antimicrobianos testados em 100% dos isolados em sangue. 2. Analisados os antimicrobianos testados em pelo menos 90% dos isolados em urina.

material

91 83 100 50 100 100

91 67 0 0 100 100

91 67 100 50 75 100 100

66 100 88 100 100 100 100 100 100

63 100 100 100 -

37 88 86 100 -

26 91 - 100 100 - 100 100 - 100 100 - 100 75 - 50 50 - 75 100 - 100 - 100 - 100 - 100 100 - 100 -

16 8 - 76 - 100 - 91 75 0 - 88 - 86 - 71 - 50 - 50 83 - 100 0 - 75 - 75 25 - 75 - 100 - 100 - 100 67 - 67 - 67 - 100 - 100 - 100 100

100 100 100 100 -

75 -

93 87 79 100 100

100 100 100 88 100 100 100

85 91 100 - 88 100 100 - 100 100 -

96 70 43 100 0 0 67

100 100 100 100 100 100

88 -

13 -

44 91 100 - 88 100 100 100 -

84

vancomicina

norfloxacina

gentamicina

eritromicina

penicilina G

meropenem

ceftazidima

ceftriaxona

tetraciclina

cefotaxima

aztreonam

amicacina

imipenem

cefalotina

cefepima

oxacilina

Percentual de sensibilidade das bactrias isoladas de pacientes ADULTOS INTERNADOS. HU-USP, 2005-2006
sulfametoxazol/trimetoprim 83 18 44 93 100 100 67 amoxicilina/c. clavulnico ticarcilina/c. clavulnico gentamicina 500 (sinerg.) piperacilina/tazobactam

ampicilina/sulbactam

nitrofurantona

ciprofloxacina

levofloxacina

c. nalidxico

clindamicina

material

agente n (%) 54 (26) S. aureus (13) Staphylococcus sp dnase ( - ) 28 18 (9) - 83 - 39 67 Enterobacter spp 17 (8) - 18 - 88 0 Acinetobacter baumannii 16 (8) - 100 - 25 94 E. coli 16 (8) - 50 0 38 Pseudomonas aeruginosa 14 (7) - 93 - 71 86 Klebsiella pneumoniae 9 (4) Enterococcus spp 6 (3) Streptococcus pneumoniae 5 (2) - 100 0 100 Serratia spp 4 (2) - 100 - 100 100 Citrobacter spp 4 (2) Streptococcus viridans 3 (1) - 67 - 33 67 Morganella morganii outros 15 (7) SANGUE1 total 209 (100) 114 (30) 76 99 72 E. coli 54 (14) Enterococcus faecalis 31 (8) 81 - 87 Klebsiella pneumoniae 30 (8) - 83 - 67 Pseudomonas aeruginosa 24 (6) 64 0 Enterobacter spp 19 (5) Staphylococcus sp dnase ( - ) 15 (4) - 27 - 79 0 Acinetobacter baumannii 13 (3) S. aureus 12 (3) 50 - 17 Citrobacter spp 12 (3) 75 100 58 Proteus spp 12 (3) Enterococcus faecium 10 (3) - 89 Morganella morganii outros 28 (7) total 374 (100) URINA2 1. Analisados os antimicrobianos testados em 100% dos isolados em sangue. 2. Analisados os antimicrobianos testados em pelo menos 90% dos isolados em

6 0 69 0 79 0 50 0

78 24 100 88 86 100 100 100

67 0 94 6 86 100 100 33

67 12 94 69 86 100 100 67

44 44 37 46 54 54 29 46 78 - 83 - 100 18 - 71 88 - 94 - 100 44 - 50 - 63 93 - 86 - 100 56 - 78 - 100 - 100 100 - 100 - 100 100 - 100 - 100 - 100 100 33 - 33 - 100 -

100 100 89 -

39 4 - 63 29 14 - 82 - 67 - 94 - 44 - 100 - 67 - 67 - 67 - 100 - 100 - 75 - 100 - 33

100 100 89 100 -

74 71 0 0 0 25 67 0

94 - 96 76 - 86 - 100 - 58 - 61 - 87 84 - 87 87 14 77 - 77 - 79 - 93 - 55 58 - 75 - 21 37 26 32 13 0 13 - 13 - 33 - 87 - 54 54 54 54 - 58 50 - 75 100 - 100 75 - 83 - 100 0 - 100 78 - 60 - 60 - 100

71 -

94 98 58 41 100 100 100 0 17 -

78 - 62 - 67 - 26 - 96 81 - 77 - 83 - 76 3 59 - 75 - 11 0 - 74 - 100 - 20 - 14 40 - 54 0 - 77 - 100 42 - 58 75 - 67 0 - 83 - 58 - 70 -

urina.

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vancomicina

norfloxacina

gentamicina

eritromicina

penicilina G

meropenem

ceftazidima

ceftriaxona

tetraciclina

cefotaxima

aztreonam

amicacina

imipenem

cefalotina

cefepima

oxacilina

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