TEMAS DE

REUMATOLOGIA CLNICA

O reumatologista revisita a:

Hidroterapia: tcnicas e aplicabilidades nas disfunes reumatolgicas

INTRODUO

Maria Cristina Biasoli

Fisioterapeuta pela FMUSP. Cursos de Especializao em Fisioterapia Respiratria, em Reeducao Postural Global, em Osteopatia, em Ginstica Holstica e em Hidroterapia. Colaboradora do Servio de Reumatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO).

A hidroterapia vem sendo indicada e utilizada por mdicos e fisioterapeutas em programas de reabilitao multidisciplinares, principalmente na rea reumatolgica. Com o seu ressurgimento na dcada passada, houve um grande crescimento e desenvolvimento das tcnicas e tratamentos utilizados no meio aqutico. pertinente a este artigo o esclarecimento e a conscientizao dos profissionais que utilizam as atividades aquticas como parte do processo de reabilitao, quanto aos seguintes tpicos: o histrico, os efeitos fisiolgicos e teraputicos da gua, as tcnicas hidroteraputicas, as adaptaes da piscina e equipamento e a aplicabilidade da hidroterapia nas diversas disfunes e clnicas. Esperamos que este texto traga novas idias e variaes no uso de tcnicas que venham incrementar a utilizao do meio aqutico dentro da reabilitao de pacientes reumatolgicos.
DEFINIO

Christiane Mrcia Cassiano Machado

Fisioterapeuta, especializada em Neurologia e Neurofisiologia pela FMUSP. Mestra em Reabilitao pela UNIFESP/ EPM. Professora da Central TValle - Assessoria e Treinamento em Educao. Coordenadora do Curso de Ps-graduao em Neurologia TVALLE / Universidade taloBrasileira.

8. 9. 10. 11. 12.

A crenoterapia; Saunas; Turbilho; Hidromassagem; Hidrocinesioterapia ou fisioterapia aqutica(1).

HISTRICO

O conceito do uso da gua para fins teraputicos na reabilitao teve vrios nomes como: hidrologia, hidrtica, hidroterapia, hidroginstica, terapia pela gua e exerccios na gua. Atualmente, o termo mais utilizado reabilitao aqutica ou hidroterapia (do grego: hydor, hydatos = gua / therapeia = tratamento). Existem diversas formas de se usar a gua como elemento teraputico. O termo hidroterapia engloba todas elas, mas podem ser diferenciadas algumas formas distintas de utilizao da gua em processos profilticos ou teraputicos, tais como: 1. A hidroterapia por via oral; 2. A balneoterapia; 3. As duchas quentes; frias ou mornas; 4. As compressas midas; 5. A crioterapia; 6. A talassoterapia; 7. A fangoterapia;
78

Atravs de nossa histria a utilizao da gua como meio de cura vem sendo descrita desde a civilizao grega (por volta de 500 a.C.). Escolas de medicina foram criadas prximas as estaes de banho e fontes, desenvolvendo, assim, as tcnicas aquticas e suas utilizaes no tratamento fsico especfico. Hipcrates j utilizava a hidroterapia para pacientes com doenas reumticas, neurolgicas, ictercia, assim como tratamento de imerso para espasmos musculares e doenas articulares (460375 a.C.). J os romanos utilizavam os banhos para higiene e preveno de leses nos atletas. Esses banhos de temperatura variada evoluam desde muito quentes (caldarium) a mornos (tepidarium) at mais frios (frigidarium). Com o tempo, esses banhos deixaram de ser de uso exclusivo dos atletas e se tornaram centros para a sade, higiene, repouso e atividades intelectuais, recreativas e de exerccios, de acesso a coletividade. Em meados de 330 d.C., a finalidade principal dos banhos romaTEMAS DE REUMATOLOGIA CLNICA - VOL. 7 - N 3 - JUNHO DE 2006

TEMAS DE

REUMATOLOGIA CLNICA

nos era curar e tratar doenas reumticas, paralisias e leses. Com o declnio do Imprio Romano, o uso do clebre sistema de banhos caram em runa ao longo de dcadas e por volta do ano 500 d.C. foram extintos. Na idade mdia, com a influncia da religio que considerava o uso das foras fsicas e os banhos de gua um ato pago, teve um declnio ainda maior, persistindo at o sculo XV, quando houve um ligeiro ressurgimento. O uso teraputico da gua, no entanto, comeou a aumentar gradualmente no incio dos anos de 1700, quando um mdico alemo Sigmund Hahn e seus filhos defenderam a utilizao da gua para tratamento de lceras de pernas e outros problemas mdicos. Essa nova conduta mdica passa a chamar-se hidroterapia que, conforme a definio de Wyman e Glazer, consiste na aplicao de gua sob qualquer forma para o tratamento de doenas. Baruch cita a Gr-Bretanha como o lugar de nascimento da hidroterapia cientfica, com a publicao dos primeiros trabalhos em 1697 por Sir John Floyer (An Inquiry into the right use and abuse of hot, cold and temperate buths Uma investigao sobre o uso correto e o abuso dos banhos quentes, frios e temperados). Baruch acreditava que o tratamento de Floyer tenha influenciado os ensinamentos da Heidelberg University, atravs do professor Fridrich Hoffmann, que inclua as doutrinas de Floyer nos seus ensinamentos. Esses ensinamentos foram levados para o Frana e Inglaterra pelo professor Currie, que elaborou vrios trabalhos cientficos sobre a hidroterapia. Embora o trabalho de Currie tenha sido pouco aceito na Inglaterra, o inverso aconteceu na Alemanha. John Wesley, o fundador do metodismo, escreveu um livro em 1747, enfocando a gua como um meio curativo (An easy and natural way of curing most diseases Uma maneira fcil e natural de curar a maioria das doenas). Os banhos de vapor quente, seguidos por banhos frios foram popularizados e se tornaram tradio, na cultura escandinava e na russa, durante muitas geraes. Em meados do sculo XIX o professor austraco Winterwitz (1834-1912) fundou uma escola de hidroterapia e um centro de pesquisa em Viena, onde realizava estudos cientficos que estabeleceram uma base fisiolgica aceitvel para a hidroterapia naquela poca. Seus discpulos, particularmente Kelogg, Brixbaum e Strasser, trouxeram contribuies importantes para o estudo dos efeitos fisiolgicos do calor e frio e sobre os termorreguladores do corpo na aplicao da hidroterapia clnica. Tais pesquisas serviram de impulso na instalao dos banhos de turbilho e exerccios subaquticos que entraram em uso regular s no comeo do sculo XX.
TEMAS DE REUMATOLOGIA CLNICA - VOL. 7 - N 3 - JUNHO DE 2006

Um dos primeiros norte-americanos a dedicarem seus estudos a hidroterapia foi o dr. Simon Baruch. Realizou seus trabalhos a partir de estudos que fez com o dr. Wintirwitz, na Europa. Publicou livros como O uso da gua na medicina moderna e Princpios e prtica da hidroterapia. Foi o primeiro professor na Columbia University a ensinar a hidroterapia. A partir desta poca, a gua deixa de ser utilizada de uma forma passiva, atravs de banhos de imerso, e comea a ser utilizada de uma forma mais ativa, empregando a propriedade de flutuao para a realizao de exerccios. Em 1898 o conceito de hidroginstica, que implica o uso de exerccios dentro da gua, foi recomendado por von Reyden e Goldwater. Em 1928, o mdico Walter Blount descreveu o uso de um tanque com turbilho ativado por motor que ficou conhecido como tanque de Hubbard. Tal inveno foi criada para a execuo de exerccios pelos pacientes na gua e, por sua vez, trouxe para a Europa grande desenvolvimento de tcnicas de tratamentos aquticos, como o mtodo dos anis de Bad Ragaz e o mtodo Halliwick(2). No Brasil a hidroterapia cientfica teve incio na Santa Casa do Rio de Janeiro com banhos de gua doce e salgada. Na poca, a entrada principal da Santa Casa era banhada pelo mar (em meados de 1922)(3). Atualmente, o contedo de instruo em fisioterapia aqutica nos programas acadmicos de fisioterapia uma prtica cada vez mais freqente, com um ndice de 62% de incluso no currculo de nvel bsico. Embora a reabilitao aqutica venha realizando grandes avanos desde o comeo do sculo XX, preciso intensificar ainda mais a utilizao dessa prtica teraputica pelos profissionais da sade que acreditam nos seus benefcios, estimulando a incorporao da reabilitao aqutica nos programas de tratamento teraputico.
EFEITOS FISIOLGICOS E TERAPUTICOS DA GUA

Os efeitos fisiolgicos na gua aquecida So resultantes do exerccio executado e variam de acordo com as temperaturas da gua, a presso hidrosttica, a durao do tratamento e a intensidade dos exerccios. Outro fator importante que as reaes fisiolgicas podem ser modificadas pelas condies da doena de cada paciente. Muitos efeitos teraputicos benficos obtidos com a imerso na gua aquecida (como o relaxamento, a analgesia, a reduo do impacto e da agresso sobre as articulaes) so associados aos efeitos possveis de se obter com os exerccios realizados quando se exploram as diferentes propriedades fsicas da gua, tais como:
79

TEMAS DE

REUMATOLOGIA CLNICA

Densidade relativa - determina a capacidade de flutuar de um objeto ou corpo. A densidade da gua igual a 1, j a de um corpo humano de 0,93, por isso ele flutua(4); Fora de empuxo ou de flutuao - a fora de sentido oposto ao da gravidade. Ou seja, ao inspirar, o indivduo bia e ao expirar ele afunda, pois com 5% da estrutura corporal acima da gua, o corpo humano flutua(5). Essa propriedade utilizada como resistncia ao movimento, sobrecarga natural, estmulo circulao perifrica, fortalecimento da musculatura respiratria, facilitao do retorno venoso e participante do efeito massageador da gua; Tenso superficial - atua como resistncia ao movimento. Possui valor apenas quando o msculo pequeno ou fraco(4); Presso hidrosttica - a gua, como qualquer lquido, exerce presso no objeto nela imerso. Se o objeto estiver em repouso (relaxamento), a presso exercida em todos os planos ser igual. Se o objeto estiver em movimento e a gua tambm, ver-se- a presso reduzida bem como o empuxo, provocando certo afundamento que, se controlado, parcial. Segundo a lei de Pascal, cada tipo de massa (corpo, lquido, gasoso ou slido) recebe e transmite uma presso determinada, dependendo da profundidade de imerso. Quanto maior a profundidade em que o corpo de encontra, maior ser a presso exercida sobre ele. Isto significa que um indivduo em p na gua sofrer maior presso nos ps. A presso hidrosttica possui efeitos teraputicos, promovendo aumento do dbito cardaco, aumento da presso pleural e aumento da diurese(4); Impacto - ao contrrio dos exerccios no solo, os aquticos so executados em baixa velocidade, diminuindo o impacto, o que faz diminuir tambm os problemas advindos de tal formao, quando em solo(4). Nos diferentes sistemas, os efeitos encontrados so: Sistema termorregulador: a manuteno do calor da gua durante a terapia diminui a sensibilidade da fibra nervosa com rapidez (tato) e a exposio prolongada diminui a dor, atravs da sensibilidade da fibra nervosa lenta(4). Ento, na temperatura de 33C e 36,5C haver: 1. A dilatao dos vasos sangneos, levando ao aumento do suprimento sangneo perifrico e elevao da temperatura muscular, que leva ao aumento do metabolismo da pele e dos msculos e, conseqentemente, ao aumento do metabolismo geral e da freqncia respiratria; 2. O aumento da atividade das glndulas sudorparas e sebceas medida que a temperatura interna elevar-se(6);
80

Sistema cardiorrespiratrio: haver mudanas, como: 1. Melhora da capacidade aerbica; 2. Melhora nas trocas gasosas; 3. Reeducao respiratria; 4. Aumento no consumo de energia; 5. Auxlio no retorno venoso; 6. Melhoria da irrigao sangnea, resultando na estabilidade da presso arterial e no retardo do aparecimento de varizes(5,6); Sistema nervoso: o calor relativamente brando reduz a sensibilidade das terminaes sensitivas e, medida que os msculos so aquecidos pelo sangue que os atravessa, seu tnus diminui levando ao relaxamento muscular(6); Sistema renal: com a variao do pH e da profundidade na qual o corpo est submerso, h aumento dos fluidos corporais, levando ao aumento da diurese profunda. Isso porque o sangue, ao ser bem distribudo, melhora a circulao venosa e, conseqentemente, a resposta renal e o estmulo ao processo de mico, devendo-se tomar cuidado com pacientes com incontinncia(5); Sistema imunolgico: alguns estudos comprovam que a aplicao intensa e prolongada de calor mido penetra at 3,4 cm, atingindo inclusive camadas superficiais dos msculos. Promove tambm o aumento do nmero de leuccitos, alm da melhora das condies trficas, levando a um quadro geral mais saudvel do paciente(5); Sistema msculo-esqueltico: os exerccios fsicos podem comear nas primeiras fases do tratamento, de modo que os msculos podem ser relaxados e o metabolismo estimulado, ocorrendo: 1. Reduo do espasmo muscular e das dores; 2. Diminuio da fadiga muscular; 3. Melhora da performance geral (trabalho de agonistas e antagonistas igualmente); 4. Recuperao de leses; 5. Melhora do condicionamento fsico; 6. Auxlio no alongamento muscular; 7. Aumento ou manuteno das ADMs; 8. Melhora da resistncia e da fora muscular (trabalho equilibrado)(5).
EFEITOS TERAPUTICOS DA GUA AQUECIDA

Preventivo: 1. Previne deformidades e atrofias; 2. Previne piora do quadro do paciente; 3. Diminui o impacto e a descarga de peso sobre as articulaes (5).
TEMAS DE REUMATOLOGIA CLNICA - VOL. 7 - N 3 - JUNHO DE 2006

TEMAS DE

REUMATOLOGIA CLNICA

Motor: 1. melhora da flexibilidade; 2. Trabalho de coordenao motora global, da agilidade e do ritmo; 3. Diminuio do tnus (diminuindo as referncias fusais); 4. Reeducao dos msculos paralisados; 5. Facilitao do ortostatismo e da marcha; 6. Fortalecimento dos msculos(4,6). Sensorial: 1. Estimula o equilbrio, a noo de esquema corporal, a propriocepo e a noo espacial, j que a gua um meio instvel; 2. Facilita as reaes de endireitamento e equilbrio, visto que no existe pontos de apoio e o paciente obrigado a promover alteraes posturais (flutuao e turbulncia); 3. Diminui os estmulos proprioceptivos medida que aumenta a profundidade, diminuindo a descarga de peso(5).
OS EFEITOS PSICOLGICOS DA GUA AQUECIDA

Bates e Hanson (1998) e Degani (1998) concordam que, como em todo programa de sade, a hidroterapia objetiva o bem-estar social do indivduo. Quando passamos por dificuldades, o organismo tende a se desorganizar e essa desarmonia pode trazer srias conseqncias fsicas e/ou psquicas. O bem-estar, segundo esses autores, no consiste apenas em respostas do corpo, da estrutura fsica, mas, sobretudo, de uma integrao do corpo e da mente para a obteno de resultados ideais, levando a uma perfeita condio de exerccio da cidadania. O tratamento do indivduo atravs da hidroterapia vai muito alm de progressos fsicos. Permite, ainda, a reconstituio da autoconfiana e da auto-estima; a valorizao do corpo no comportamento social; a integrao do homem com o meio; promove descarga de tenso emocional (relaxamento); equilbrio emocional e autocontrole; e age como facilitador da demonstrao de sua criatividade (por meio da autoconfiana)(4,5).
TCNICAS UTILIZADAS NA HIDROTERAPIA

adicionais que foram estabelecidas a partir dos seguintes princpios: Adaptao ambiental: envolve o reconhecimento de duas foras, gravidade e empuxo que, combinados, levam ao movimento rotacional; Restaurao do equilbrio: enfatiza a utilizao de grandes padres de movimento, principalmente com os braos, para mover o corpo em diferentes posturas e ao mesmo tempo, manter o equilbrio; Inibio: a capacidade de criar e manter uma posio ou postura desejada, atravs da inibio de padres posturais patolgicos; Facilitao: a capacidade de criar um movimento que desejamos mentalmente e, control-lo fisicamente, por outros meios sem utilizar a flutuao. Tal aprendizado graduado atravs de um programa de dez pontos, que utiliza a seqncia do desenvolvimento do movimento fsico pelo crtex cerebral. Essas tcnicas tm sido utilizadas para tratar terapeuticamente pacientes peditricos ou adultos com diferentes alteraes de desenvolvimento e disfunes neurolgicas, na Europa e nos Estados Unidos da Amrica do Norte. Bad Ragaz Bad Ragaz uma cidade Sua construda em torno de um spa de gua morna natural, com trs modernas piscinas cobertas. Em 1930 teve incio a utilizao deste spa para exerccios aquticos. Tal tcnica de exerccios se originou na Alemanha pelo dr. Knupfer Ipsen, cujo objetivo era promover a estabilizao do tronco e das extremidades atravs de padres de movimentos bsicos e s vezes resistidos, realizados segundo os planos anatmicos. O paciente posicionado em decbito dorsal, com auxlio de flutuadores ou anis no pescoo, pelve e tornozelos, por isso que a tcnica tambm designada de mtodo dos anis. Em 1967, Bridgt Davis incorporou o mtodo de facilitao neuromuscular proprioceptiva ao mtodo dos anis. Beatice Egger desenvolveu ainda mais esta tcnica, publicando-a em Alemo. Atualmente, o mtodo Bad Raggaz constitudo de tcnicas de movimentos com padres em planos anatmicos e diagonais, com resistncia e estabilizao fornecidos pelo terapeuta. O posicionamento do paciente em decbito dorsal mantido atravs de flutuadores nos seguimentos anatmicos j mencionados anteriormente. A tcnica pode ser utilizada passiva ou ativamente em pacientes ortopdicos, reumticos ou neurolgicos. Os objetivos teraputicos incluem reduo de tnus muscular, pr-treinamento de marcha, estabilizao de tronco, fortalecimento muscular e melhora da amplitude articular.
81

Mtodo Halliwick O mtodo Halliwick foi desenvolvido, em 1949, na Halliwick School for Girls, em Southgate, Londres. MC Millian, que foi o criador da tcnica, desenvolveu inicialmente uma atividade recreativa que visava dar independncia individual na gua, para pacientes com incapacidade e trein-los a nadar. Com o passar dos anos, ele foi aperfeioando seu mtodo original e adotou tcnicas
TEMAS DE REUMATOLOGIA CLNICA - VOL. 7 - N 3 - JUNHO DE 2006

TEMAS DE

REUMATOLOGIA CLNICA

Mtodo Watsu O Watsu, tambm conhecido como Water Shiatsu, aquashiatsu ou hidroshiatsu, foi criado por Harold Dull, em 1980. Tal tcnica aplica os alongamentos e movimentos do shiatsu zen na gua, incluindo alongamentos passivos, mobilizao de articulaes e hara-trabalho, bem como presso sobre tsubos (acupontos) para equilibrar fluxos de energia atravs dos meridianos (caminhos de energia). H dois tipos de posies no watsu: as posies simples e as complexas. As simples incluem os movimentos bsicos e de livre flutuao. As posies complexas so chamadas beros. O fluxo de transio do watsu consiste em: uma abertura, os movimentos bsicos e trs sesses: 1) bero de cabea; 2) embaixo da perna distante, ombro e quadril; 3) bero da perna prxima e uma concluso. Atravs da organizao Worldwide Aquatic Boby Work Association (Associao Mundial de Trabalho Corporal Aqutico), na Escola de Shiatsu e Massagem, localizada em Harbin Hot Springs, Middletown California EUA, o autor da tcnica, Harold Dull ministra e orienta cursos de watsu e outras tcnicas de trabalho corporal(9). A hidrocinesioterapia A hidrocinesioterapia constitui um conjunto de tcnicas teraputicas fundamentadas no movimento humano. a fisioterapia na gua ou a prtica de exerccios teraputicos em piscinas, associada ou no aos manuseios, manipulaes, hidromassagem e massoterapia, configurada em programas de tratamento especficos para cada paciente. Os mtodos teraputicos especficos para a fisioterapia aqutica que surgiram na Europa e EUA vm auxiliar a recuperao do paciente, como Halliwick (Inglaterra), Bad Ragaz (Sua), Watsu (EUA), Burdenko (Rssia), Osteopatia Aqutica (Frana e Canad), entre outros. Dessa forma, um programa de hidrocinesioterapia adequado a cada paciente pode representar um grande incremento no seu tratamento, obtendo-se os efeitos de melhora em tempo abreviado e com menor risco de intercorrncias, como dor muscular tardia e microleses articulares decorrentes do impacto. Uma avaliao criteriosa do paciente realizada, acrescida de informaes sobre a experincia do paciente com a gua, imerso e domnio ou no de nados. O exame fsico, a anlise dos exames complementares e a avaliao dos movimentos funcionais so indispensveis para se estabelecer os objetivos do tratamento e prognstico idealizado, para ento serem determinados os procedimentos hidrocinesioteraputicos em escala progressiva. A primeira sesso do paciente na gua visa complementar a avaliao convencional, a fim de se ob82

servar sua adaptao e habilidades no meio lquido, densidade corporal e flutuabilidade, bem como o seu comportamento na piscina. As entradas e sadas do paciente na piscina so diferenciadas entre pacientes que deambulam e os que no deambulam, bem como os procedimentos utilizados para a adaptao do indivduo ao meio lquido. Cabe salientar que todo o programa e execuo do tratamento so personalizados, especficos para cada paciente(3).
ADAPTAES DA PISCINA E EQUIPAMENTOS PARA A HIDROTERAPIA

A piscina As piscinas podem ser planejadas para multiuso, sendo maiores (22,3 m de comprimento e 13,5 m de largura) ou para atendimento individualizado, que seria uma piscina tipo tanque (at 3 por 3 m). A temperatura ideal para a piscina maior oscila entre 27 e 29C e para a menor entre 33 e 34C. A rampa que d acesso cadeira de rodas necessria, assim como escadas internas com os degraus baixos e corrimes bilaterais para a segurana do usurio. O banco longo localizado ao lado da escada com hidrojatos posicionados em alturas variadas para massagear os diversos seguimentos corporais (coluna, ombros, joelhos) so utilizados. Os corrimes tambm so colocados ao longo das reas delimitadas pela parede da piscina. Os tipos de elevadores so: hidrulico, eltrico, mecnico e pneumtico e podem ser utilizados para facilitar o acesso do paciente piscina. A profundidade da piscina varia entre 1,05 m e 1,35 m e ideal para grande parte dos tipos de terapia (piscina tipo tanque). Entretanto, a profundidade de 2,10 m pode ser utilizada em piscinas maiores (tipo multiuso) que apresentam um fundo graduado, indo paulatinamente de uma profundidade menor (1,05 m) para uma maior (2,10 m)(10).
TEMAS DE REUMATOLOGIA CLNICA - VOL. 7 - N 3 - JUNHO DE 2006

TEMAS DE

REUMATOLOGIA CLNICA

O vestirio Uma instalao bem planejada concede at 1,8 m de vestirio por pessoa. Pia, toalete, tomadas para secadores de cabelo, balces, bancos e armrios so considerados comodidades mnimas. O piso indicado para estas reas o texturizado e ou antiderrapante. Tapetes de nilon de alta densidade tambm podem ser colocados(10). Sala mecnica e qumica da piscina Tal sala contm a bomba de circulao de gua, filtros, controladores qumicos, sistema de vcuo, sistema desinfetante, aquecedor de gua e substncias qumicas, assim como sistema de ventilao adequado. A gua morna da piscina ou spa exige um controle do equilbrio qumico correto. Os nveis de colorao, assim como a colorao mineral, os pontos de quebra e a espumao devem ser monitorados e registrados por um operador de piscina constantemente(10). O piso ao redor da piscina ou deque O piso ao redor da piscina ou deque construdo de material antiderrapante (coeficiente de atrito mido acima de 0,70 cm em referncia aos ps descalos), devendo ser livre de obstculos para prtica e procedimento de evacuao de emergncia(10). Consideraes de segurana para a piscina As marcas de segurana interna na piscina, assim como ao redor devem ser colocadas para comunicar os riscos aos usurios. H quatro tipos de aviso de risco: 1) riscos comportamentais: no comer, no utilizar a piscina alm do horrio permitido, no mergulhar ou saltar; 2) perigos fsicos: gua turva, superfcie do deque molhada ou escorregadia, profundidade maior etc.; 3) perigos qumicos: como armazenar produtos qumicos de limpeza; 4) riscos ambientais: como fios eltricos ou de energia, equipamento de comunicao, rdio ou outros elementos. A iluminao no deque da piscina tambm faz parte das consideraes de segurana e deve ter uma intensidade mnima de 100 ps-vela(10). Equipamentos de exerccio para hidroterapia Os equipamentos utilizados para a hidroterapia oferecem suporte para a flutuao ou aumentam a intensidade de um exerccio ou adicionam variedade a um programa tornando-o mais agradvel e diversificado. Os equipamentos de auxlio flutuao geram um ambiente aqutico mais confortvel e seguro para o paciente. Eles so utilizados para obter posio correta do corpo, fornecer estabilidade, promover meio de trao, graduar foras compressivas, assistir movimentos e aumentar a resistncia do movimento.
TEMAS DE REUMATOLOGIA CLNICA - VOL. 7 - N 3 - JUNHO DE 2006

Os equipamentos para exerccios aquticos que intensificam a resistncia normalmente so elaborados em cima de um aumento da rea de superfcie que puxada ou empurrada atravs da gua. A quantidade de resistncia determinada por trs fatores: o tamanho da pea e o espao na gua que a pea ocupa, proporcionando um arrasto maior ou menor; a forma que o objeto apresenta na gua, variando a respectiva aerodinmica; e a velocidade do movimento da pea na gua. Os equipamentos mais utilizados de uma forma geral so: esteiras rolantes, equipamentos de acesso piscina, equipamentos de flutuao, pesos, equipamentos de resistncia baseado em arrasto, aquatoner, hidrotone, sistemas de amarrao, estaes de exerccios submersas, brinquedos e equipamentos recreativos, equipamentos de segurana, vesturio aqutico e aparelhos de medio(11).
APLICAES GERAIS DA HIDROTERAPIA

Indicaes Os efeitos teraputicos gerais so: 1. Alvio de dor; 2. Alvio do espasmo muscular; 3. Relaxamento; 4. Aumento da circulao sangnea; 5. Melhora das condies da pele; 6. Manuteno e/ou aumento das amplitudes de movimento (ADMs); 7. Reeducao dos msculos paralisados; 8. Melhora da fora muscular (desenvolvimento de fora e resistncia muscular); 9. Melhora da atividade funcional da marcha; 10. Melhora das condies psicolgicas do paciente; e 11. Mxima independncia funcional(6). Dentre os resultados de pesquisas publicadas h efeitos teraputicos da hidroterapia j comprovados por evidncia cientfica, dentre os quais se destacam os benefcios como aumento da amplitude de movimento, diminuio da tenso muscular, relaxamento, analgesia, melhora na circulao, absoro do exudato inflamatrio e debridamento de leses, bem como incremento na fora e resistncia muscular, alm de equilbrio e propriocepo. Afirmam que o espasmo muscular pode ser reduzido pelo calor da gua, auxiliando na reduo da espasticidade. Os autores sustentam ainda que a imerso na gua provoca reduo do tnus muscular, enquanto que a dor pode ser reduzida por ambos os estmulos trmicos. Alm disso, a imerso na gua facilita a mobilidade articular, relacionada reduo do peso corporal (3).
83

TEMAS DE

REUMATOLOGIA CLNICA

Contra-indicaes H algumas contra-indicaes absolutas, como feridas infectadas, infeces de pele e gastrointestinais, sintomas agudos de trombose venosa profunda, doena sistmica e tratamento radioterpico em andamento. Alguns processos micticos e fngicos graves tambm requerem afastamento do paciente de ambientes midos. Processos infecciosos e inflamatrios agudos da regio da face e pescoo, como inflamaes dentrias, amigdalites, faringites, otites, sinusites e rinites, costumam apresentar piora com a imerso, por isso devem representar contra-indicao(3). Alguns cuidados so importantes tais como: ao entrar na piscina, os vasos cutneos se constringem momentaneamente, causando um aumento da resistncia perifrica e aumento momentneo da presso arterial. Mas durante a imerso, as arterolas se dilatam, ocorrendo uma diminuio da resistncia perifrica e, por essa razo, queda da presso arterial. Logo, quanto maior a temperatura da gua, menor deve ser o tempo de exposio(5,6). J os problemas cardacos graves, alm de hipo ou hipertenso descontrolada, devem ser acompanhados com cuidado, bem como insuficincias respiratrias e epilepsia ou uso de vlvulas intracranianas. Alm disso, incontinncias urinria e fecal merecem ateno especial. Problemas como nuseas, vertigem, doenas renais, hemofilia, diabetes, diminuio importante da capacidade vital e deficincia tireoidia, alm de tratamento radioterpico recente, devem ser discutidos com o mdico, para estudar a indicao. Pacientes com fobia gua devem ter um acompanhamento criterioso, enquanto que pacientes com aparelhos de surdez no devem utiliz-lo na piscina. Nem mesmo pacientes com HIV positivo no so excludos, mas devem ser tratados no final do expediente da piscina, para que a gua circule o suficiente antes que outros pacientes sejam tratados(3). Existem as contra-indicaes gerais, como: Febre; Ferida aberta; Erupo cutnea contagiosa; Doena infecciosa; Doena cardiovascular grave; Histria de convulses no controladas; Uso de bolsa ou cateter de colostomia; Menstruao sem proteo interna; Tubos de traqueostomia, gastrostomia e/ou nasogstricos; Controle orofacial diminudo; Hipotenso ou hipertenso grave; Resistncia gravemente limitada(12).
84

APLICAO DA HIDROTERAPIA NAS DISFUNES REUMATOLGICAS

A fisioterapia aqutica oferece uma gama de benefcios e resultados adicionais aos fornecidos pelos exerccios e tcnicas terrestres, tanto a curto quanto a longo prazo. Por combinar componentes e vantagens de numerosas teorias e tcnicas de exerccios, vem sendo amplamente utilizada no meio mdico. A expanso e aceitao dessa tcnica de reabilitao resultam da resposta positiva dos pacientes e da alta taxa de sucesso quanto a resultados e, s vezes, o nico meio que permite a movimentao do paciente com doena reumtica. Normalmente, a equipe mdica avalia o paciente e estabelece programas e diretrizes com procedimentos variados para acomodar as necessidades individuais e modificar as rotinas estruturadas do paciente. O mdico realiza uma avaliao fsica e encaminha para o fisioterapeuta que ir completar esta avaliao e projetar um programa de exerccios que se adeque s necessidades individuais e, ao mesmo tempo, monitorar a cada sesso os nveis de fadiga e dor, entusiasmo, motivao e ganhos funcionais do paciente. Reavaliaes so realizadas periodicamente para determinar e graduar o nvel de recuperao e traar novos objetivos para evoluir as habilidades do meio aqutico para o uso de tais habilidades tambm ao sol.
OBJETIVOS DA HIDROTERAPIA NOS PACIENTES REUMTICOS EM GERAL

Nas doenas reumatolgicas grande parte das complicaes ocorrem nas articulaes. As leses articulares primrias especficas da doena ou a disfuno ortopdica secundria ao esforo anormal sobre estruturas frgeis do corpo podem resultar em disfunes do tronco, extremidades superiores e inferiores, alterando a biomecnica da postura, marcha e amplitude de movimento ativo (p. ex.: deformidades articulares, fraqueza muscular, tendinite, capsulite adesiva, subluxao, busite etc.)(6). A dor nas articulaes afetadas conduz tenso e ao espasmo em certos grupos musculares que atuam sobre elas direta ou indiretamente. Na piscina, o calor da gua que circunda a articulao alivia a dor e relaxa a musculatura periarticular. A flutuao tambm proporciona a diminuio da tenso sobre articulaes. A limitao da movimentao, assim como a rigidez articular so reduzidas devido ao alvio da dor e a sustentao das articulaes pela flutuao, durante a movimentao(6). A fraqueza da musculatura periarticular de uma ou mais articulaes afetadas, assim como outros problemas como a frouxido ligamentar, alteraes do funcionamento biomecnico e/ou manifestaes extra-arTEMAS DE REUMATOLOGIA CLNICA - VOL. 7 - N 3 - JUNHO DE 2006

TEMAS DE

REUMATOLOGIA CLNICA

Tabela 1 - Objetivos do tratamento hidroteraputico dos pacientes reumticos(6) Alvio da dor e do espasmo muscular. Manuteno ou restaurao da fora muscular em torno das articulaes dolorosas. Reduo da deformidade e aumento da amplitude de movimentao em todas as articulaes afetadas. Manuteno da amplitude de movimentao e fora muscular das articulaes no afetadas. Restaurao da confiana e reeducao da funo.

ticulares so trabalhadas atravs de exerccios(6). A princpio, a flutuao pode ser utilizada como auxilio do exerccio e gradualmente ser reduzida para dar maior resistncia ao movimento(6). Tanto a deformidade articular quanto a alterao postural podem ser corrigidas ou reduzidas devido a tepidez da gua que auxilia os msculos a se relaxarem(6). A capacidade funcional restabelecida gradativamente com a melhora da atividade muscular e articular do paciente, edificando a sua confiana e capacidade de realizar movimentos tambm fora da gua(6). Os objetivos do tratamento hidroteraputico dos pacientes reumticos esto na Tabela 1. A rotina teraputica dos pacientes pode incluir a hidrocinesioterapia que constituda de: 1. Exerccios isolados de membros superiores, membros inferiores e tronco para fortalecimento e ganho de amplitude de movimento; 2. Exerccios de alongamento para aumentar a flexibilidade; 3. Treinamento deambulativo para reeducao da marcha, propriocepo e iniciao de sustentao do peso; 4. Tcnicas de posicionamento usadas para diminuir a dor; 5. Trabalho de condicionamento geral; 6. Padres complexos de movimentos para coordenao, equilbrio, agilidade e simulao de habilidades atlticas ou de trabalho(12). Existem tambm tcnicas especficas de exerccios usadas em combinao e adaptadas aos pacientes individualmente. Cada tcnica contribui de alguma maneira para a estabilizao apropriada das articulaes, recuperando os padres de movimentos sinrgicos normais. Podemos utilizar a tcnica de Bad Ragaz ou mtodo dos anis, a tcnica de Watsu e outras j explicadas anteriormente.
PATOLOGIAS REUMTICAS MAIS FREQENTES E SEUS RESPECTIVOS TRATAMENTOS HIDROTERAPUTICOS

das por subluxaes das facetas articulares, prolapsos discais e alteraes posturais. Todos os processos desgenerativos levam a modificao da descarga de peso sobre a coluna e, conseqentemente, deformao da superfcie ssea e o aparecimento de ostefitos. Nesses casos, a reabilitao aqutica minimiza os efeitos da gravidade, proporcionando a diminuio da dor durante os exerccios ativos, aumenta a mobilidade e a fora muscular do tronco, com menor potencial de leso do anel fibroso discal e sobrecargas vertebrais(12). Osteoartrite/osteoartrose A osteoartrite um processo induzido nas articulaes por influncias mecnicas, metablicas e genticas, causando perda de cartilagem e hipertrofia ssea. A perda progressiva da cartilagem articular e a recuperao inadequada levam a formao de ostefitos durante a remodelao ssea subcondral. Com a instalao lenta e progressiva da doena os sintomas de dor articular, rigidez, limitao de movimento, crepitao, edema e graus variveis de inflamao surgem de maneira insindiosa(13). Os pacientes com alteraes degenerativas das articulaes das mos, ps, coluna, quadril e/ou joelhos freqente so encaminhados hidroterapia devido aos benefcios da flutuao como: auxilio ao movimento, sustentao da articulao para possibilitar o movimento livre e, finalmente, a resistncia ao movimento. Na osteoartrite tambm ocorrem deformidades articulares que levam a desequilbrios compensatrios em outras articulaes e msculos (p.ex:. o encurtamento aparente de uma perna causada por uma deformidade da articulao coxofemoral em flexo, aduo e rotao lateral pode levar uma alterao escolitica lombar compensatria). Portanto, o objetivo no tratamento da osteoartrite visa o alvio da dor e espasmos musculares, o fortalecimento dos msculos periarticulares, a mobilizao de outras articulaes envolvidas, o aumento da amplitude de movimento da articulao afetada e melhora do padro da marcha(6). Osteoporose A osteoporose uma enfermidade crnica, multifatorial, relacionada perda progressiva de massa ssea,
85

Disfunes da coluna vertebral Os tratamentos e disfunes da coluna vertebral secundrios s doenas reumticas em geral so causaTEMAS DE REUMATOLOGIA CLNICA - VOL. 7 - N 3 - JUNHO DE 2006

TEMAS DE

REUMATOLOGIA CLNICA

geralmente de progresso assintomtica at a ocorrncia de fraturas. um estado de insuficincia ou de falncia ssea que surge com o envelhecimento, principalmente em mulheres a partir da sexta dcada. Os principais fatores de risco so histria familiar, hipoestrogenismo, nuliparidade, sedentarismo, imobilizao prolongada, baixa massa muscular em mulheres brancas ou asiticas, dieta pobre em clcio, tabagismo, uso crnico de costicoterides, anticonvulsivantes, heparina e outros(14). Na vigncia de uma osteoporose mais grave com mltiplas fraturas e dor ssea, a reabilitao aqutica oferece mtodos com tcnicas mais suaves, destinadas a aliviar a dor, aumentar a amplitude de movimento e proporcionar eventual fortalecimento. Aps a fase aguda do quadro, ou seja, quando os locais de fraturas ou trincas estiverem bem consolidados, os movimentos mais vigorosos e exerccios mais intensos gerados pela resistncia da gua podem ser iniciados, assim como uma combinao de exerccios de sustentao parcial e completa de peso que provm esforos mecnicos necessrios para estimular a formao de massa ssea e minimizar a progresso da doena(12). Fibromialgia uma sndrome dolorosa caracterizada por dor difusa, com envolvimento crnico de mltiplos msculos. Os pacientes apresentam vrios sintomas como dor muscular difusa, pontos dolorosos, dor articular, rigidez matinal, cefleia, parestesia, formigamento, ansiedade, cibras, depresso, irritao, alteraes de memria, alterao da concentrao, fadiga, insnia, sono no restaurador, nistagmo, sensao de edema e intolerncia ao calor e frio(13). De difcil tratamento, a fibromialgia tem sido um desafio profissional para muitos pesquisadores e clnicos. Poucas modalidades de tratamento tiveram sucesso para controlar os sintomas(12). Os pacientes necessitam de mltiplas abordagens teraputicas, como associao de farmacoterpicos (analgsicos, antidepressivos etc.), fisioterapia, hidroterapia, acupuntura, psicoterapia e mudana do estilo de vida, para que haja a recuperao da atividade funcional e de trabalho, melhora da sade mental, do distrbio do sono, das alteraes de humor e da fadiga. A reabilitao aqutica oferece tratamento para melhorar o condicionamento fsico geral, alvio da dor, melhora dos padres do sono atravs de esforo fsico, relaxamento e melhora postural. O relaxamento obtido a partir do exerccio e o suporte fornecido pela gua melhoram os sintomas de dor e rigidez. Tal tratamento exige um compromisso a longo prazo, supervisionado dentro de um programa de reabilitao(12).
86

Sndromes espondilticas As sndromes espondilticas ou espondiloartropatias soronegativas correspondem a um grupo de enfermidades que compartilham desordens multissistmicas. Alm de envolvimentos osteoartculo-musculares, como o processo inflamatrio da coluna vertebral, das articulaes perifricas e dos tecidos periarticulares (em especial as nteses), ainda ocorrem manifestaes extra-articulares como a uvete anterior, leses mucocutneas, fibrose pulmonar, anormalidades do arco artico e distrbios de conduo. So consideradas espondiloatropatias: a espondilite anquilosante, a sndrome de Reiter e outras artrites reativas como a artropatia psoritica, a enteroartropatia, a sndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteomielite), entre outras(15). O processo de tais doenas desencadeiam desvios posturais (flexo de tronco), fibrose e ossificao das cpsulas articulares e tecidos moles periarticulares e, tambm, diminuio da capacidade pulmonar (doenas restritivas). A hidroterapia pode atuar na correo postural e coordenao da respirao diafragmtica, assim como a reduo da dor, do espasmo muscular e manuteno da mobilidade das articulaes da cintura escapular, coluna cervical, torcica, lombar e quadris(12). Artrite reumatide A artrite reumatide (AR) uma doena auto-imune de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite simtrica, que leva deformidade e destruio das articulaes em virtude da eroso ssea e da cartilagem. Em geral a AR acomete duas vezes mais as mulheres que os homens, atingindo grandes e pequenas articulaes em associao com manifestaes sistmicas como: rigidez matinal, fadiga, perda de peso e incapacidade para a realizao de suas atividades tanto na vida diria como profissionais(16). Os objetivos da hidroterapia nesta doena seriam: alvio da dor e do espasmo muscular, manuteno ou restaurao da fora muscular em torno das articulaes dolorosas, reduo de deformidades e aumento da amplitude de movimentao em todas as articulaes afetadas, restaurao da confiana e reeducao da funo perdida(6).
INDICAES DA HIDROTERAPIA PARA PACIENTES REUMTICOS EM GERAL

A fisioterapia aqutica pode oferecer grandes benefcios atravs de um programa de exerccio a quase todas as pessoas que queiram participar. A Tabela 2 mostra as indicaes especficas para o paciente reumtico.
TEMAS DE REUMATOLOGIA CLNICA - VOL. 7 - N 3 - JUNHO DE 2006

TEMAS DE

REUMATOLOGIA CLNICA

Tabela 2 - Indicao da hidroterapia para pacientes reumticos(12) Auto nvel de dor Desvios de marcha Mobilidade diminuda Contraturas musculares Fraqueza muscular Coordenao limitada Transferncia de peso inadequada Diminuio de resistncia muscular Flexibilidade diminuda Disfunes posturais Propriocepo deficiente

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Moor, FB, Peterson, Sc, Manwell, EM, Noble, MF, Muench, G. Manual de Hidroterapia e Massagem. 2 edio. Casa Publicadora Brasileira. Santo Andr. 1980. 227 pginas. 2. Irion JM. Panorama histrico de reabilitao. In: Ruoti RG, Morris DM , Cole AJ. Reabilitao Aqutica. 1 edio. So Paulo, Ed. Manole, 2000, p.3-14. 3. www.pucrs.br/reabil/fisio-aqua.php - Hidroterapia, Hidrocinesioterapia ou Fisioterapia Aqutica: Uma Opo Inteligente. 4. Bates, A. e Hanson,N. Exerccios Aquticos. Ed. Manole, pags. 7-9 e 21-32, 1998. 5. Degani, A.M. Hidroterapia: os efeitos fsicos, fisiolgicos e teraputicos da gua. Fisioterapia em Movimento 11(1): 93-105, 1998. 6. Skinner, A. T. e Thomson, A. M. Duffield - Exerccios na gua. 3 edio. Ed. Manole, 1985. 7. Cunningham. Mtodo Halliwick. In: Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao Aqutica. 1 edio, So Paulo, Ed. Manole , 2000, p. 337-366. 8. Garrett G. Mtodo dos anis de Bad Ragaz. In: Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao Aqutica. 1 edio. So Paulo, Ed. Manole, 2000, p 319-322. 9. Dull H. Watsu. In: Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao Aqutica. 1 edio. So Paulo, Ed. Manole, 2000, p. 367-388. 10. Moschetti M. Projeto de instalaes. In: Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao Aqutica. 1 edio, So Paulo , Ed. Manole, 2000, p. 391-410. 11. Fuller CS. Equipamento de exerccio no ambiente aqutico. In: Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao Aqutica. So Paulo, Ed. Manole, 2000, P 431-443. 12. Mcneal R. Reabilitao aqutica de pacientes com doenas reumticas. In: Ruoti RG, Morris DM, Cole AJ. Reabilitao Aqutica. 1 edio, Brasil, So Paulo, 2000, p.215-225. 13. Issy, AM, Sakato, RK. Dor msculo-esqueltica. Revista Brasileira de Medicina 62:72-79, 2005. 14. Azevedo, E, Couto, RAL, Chahade, WH. Elementos diagnsticos da osteoporose. Temas de Reumatologia Clnica 1(1):13-17, 2000. 15. Lima, SMMAL, Fernandes, JMC, Betting, CGG et al. Espondiloartropatias soronegativas. Temas de Reumatologia Clnica 1 (3):66-73, 2000. 16. Laurindo, IMM, Pinheiro, GRC, Ximenes, AC et al. Diagnstico e tratamento da artrite reumatide. Temas de Reumatologia Clnica 4(4): 116-121, 2003.

RESUMO

A hidroterapia vem sendo indicada e utilizada por mdicos e fisioterapeutas em programas multidisciplinares de reabilitao, principalmente na rea reumatolgica. Com o seu ressurgimento na dcada passada, houve um grande desenvolvimento cientfico das tcnicas e tratamentos aquticos, permitindo uma ampla abordagem e atuao com os pacientes neste meio. Os princpios bsicos para a utilizao da hidroterapia nas diversas disfunes e clnicas sero abordados neste artigo, assim como os efeitos fisiolgicos e teraputicos da gua, as tcnicas hidroteraputicas, as adaptaes da piscina e equipamentos, com o intuito de incrementar a utilizao do meio aqutico dentro da reabilitao de pacientes reumatolgicos.

TEMAS DE REUMATOLOGIA CLNICA - VOL. 7 - N 3 - JUNHO DE 2006

87